DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

3

Pembiayaan pelayanan kesehatan penyakitkronis dan Katastropik Era JKNdi Rumah Sakit

Prof. Dr. dr. Fachmi Idris, M.KesDirektur Utama BPJS Kesehatan

Disampaikan pada SEMINAR NASIONAL PERSI dan PALEMBANG HOSPITAL EXPO“Produktivitas dan Efisiensi Pengelolaan RS di Era JKN dan MEA”Palembang, 27 Juli 2017

5

OUTLINE

1. Overview Program JKN

2. Pembiayaan Kesehatan Penyakit Kronis & Katastopik

3. Kebijakan Pembiayaan Penyakit Kronis & Katastropik

4. Harapan

Overview Program JKN

6

JKN-KIS (UU no 40/2004 & UU no 24/2011)

Sebelum JKN-KIS Sesudah JKN-KIS Mulai 2014 dst...GOTONG ROYONG MENUJU SEHAT

UUD 45- Pasal 28Hsemua Penduduk

IndonesiaHak

1 Orang Demam Berdarah80 Orang Sehat Menyumbang Iuran

Menanggung Sendiri Semua Biaya

Kepastian Mendapat Pengobatan

Prinsip asuransi sosial danprinsip ekuitas Tidak Mampu = Iuran dibayar Pemerintah Mampu = Iuran dibayar Sendiri

Menjamin manfaat pemeliharaankesehatan dan perlindungandalam memenuhi kebutuhandasar kesehatan

7

Pemerintah Telah Mencanangkan Peta JalanMenuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun

2019

8*) Per 30 Juni 2017 jumlah peserta JKN : 178.384.288 jiwa.

Hampir 70% dari penduduk

Indonesia

*

2017

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan(+ upaya promotif dan preventif):

Menjaga masyarakat agar tetap produktif

secara sosial dan ekonomis

Tahun 2014 (Laporan Auditan)

Tahun 2015 (Laporan Auditan)

Tahun 2016 (Laporan Auditan)

Kunjungan di FKTP (Puskesmas/Dokter Praktik Perorangan/ Klinik Pratama)

66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta

Kunjungan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit

21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta

Kasus Rawat Inap Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta

TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA*

Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta

Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta

Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta

9*)Bila ditambah angka rujukan sebesar 15,1 Juta, maka total pemanfaatan JKN-KIS

adalah 192,9 Juta.

BIAYA MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN

4257

69

87*

0

20

40

60

80

100

Year 2014 Year 2015 Year 2016 Est. Year 2017

Total Biaya pelayan Kesehatan dalam 3 tahunTotal Biaya pelayan Kesehatan dalam 3 tahunRp. 168 T

Dalam 3 tahun 132 T dibayarkan di FKRTL dan 34 T di FKTP

Perkembangan Fasilitas Kesehatan Bekerjasama

11

Juni 2017Jumlah FKRTL 2.156( 54 % RS

Swasta)

Juni 2017Jumlah FKTP 22.514

12

BPJS Kesehatan

FaskesPrimer

Kontak, RNS, PeerReview,

RBK ,FK

FaskesRujukanFK, Kasus,

UC

Outcome• CSI

PSI• Indek

Kualitas faskes

• WTA• Keluhan

PESERTA

Amanah

Kend

ali M

utu

dan

Biay

a

Strategic Purchasing

ASURANSI KESEHATAN

SOSIAL

• Pelkes sesuai kebutuhan medik

• Bermutu sesuai standar

• Dilakukan oleh orang, tempat dan waktu yang tepat

• Pelaksanaan efektif dan efisien

PPU PBPU BPPerformance Based

Performance Based Payment

ProsesIndikator Kualitas

OutputUR

InputKredensialing/

Rekredensialing

ProsesKBK

OutputUR

InputKredensialing/

Rekredensialing

Demand

Supply

• RBK: Rujukan Berbasis Kompetensi• RNS: Rujukan Non Spesialistik• FK: Faskes Kerjasama

Juni 17

Pelayanan Obat

Pembiayaan Kesehatan Penyakit Kronis dan Katastopik

13

Penyakit Katastropik yang berasal dari ‘catastropic’ yang berarti bencana ataumalapetaka merupakan penyakit yang berbiaya tinggi dan secara komplikasidapat terjadi ancaman jiwa yang membahayakan jiwa.

Terdapat 8 (delapan) penyakit yang menjadi fokus Penyakit Katastropik dalamPenyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) antara lain :

1. Jantung2. Gagal Ginjal3. Kanker4. Stroke5. Sirosis Hepatis6. Thalasemia7. Leukemia8. Hemofilia

Catatan: Pemilihan diagnosis Katastrofik menggunakan pengalaman PT Askes 14

PEMBIAYAAN JKN UNTUK PENYAKIT KATASTROPIK

Sumber : Data BOA bulan Pelayanan Januari 2014 – Juni 201715

Rp Rp Rp37,32 % 32,41 % 24,81 %

Jumlah Biaya Pelayanan KesehatanPenyakit Katastropik dari total biaya

pelkes rujukan

REALISASI BIAYA OBAT KRONIS (PRB, KRONIS FKRTL) & OBAT KEMOTERAPI TAHUN 2014 – 2016

* dwh 7 Maret 2017 (DATOBATMPKR)

Jumlah Obat Jumlah Kasus Biaya Jumlah Obat Jumlah Kasus Biaya Jumlah Obat Jumlah Kasus BiayaKemoterapi 11,206 192,825 273,008,964,742 16,109 631,802 919,561,738,850 12,213 595,025 721,611,628,488 Non Kemoterapi 73,597 6,248,478 418,233,735,863 81,522 20,077,220 1,171,582,648,853 53,689 18,201,583 1,108,663,296,158 Grand Total 84,803 6,441,303 691,242,700,605 97,631 20,709,022 2,091,144,387,703 65,902 18,796,608 1,830,274,924,647

Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016Jenis Klaim Obat

Catatan: Data klaim obat tahun 2016 belum N-1;

Total kasus yang mendapatkan obat kemoterapi adalah 3,17% dari total kasus yang mendapatkan obat luar paket; Dengan total Biaya obat

kemoterapi 40% dari total biaya obat Luar Paket

16

PENINGKATAN JUMLAH PASIEN DAN PEMBIAYAAN PENYAKIT KARDIOVASKULAR DI ERA JKN

135 Health People Fund

28.948

40.396

48.342

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

2014 2015 2016

2014; 1.229.741

2015; 1.670.302

2016; 1.881.866

1.000.0001.100.0001.200.0001.300.0001.400.0001.500.0001.600.0001.700.0001.800.0001.900.0002.000.000

2014 2015 2016

Mill

ions

Rata rata biaya satu Pasien Kardiovaskulersetahun Rp. 40.632.776

Butuh 1.593 Peserta Sehat untuk MembiayaiPelayanan Kesehatan 1 orang dengan PenyakitKardiovaskular dalam satu tahun

Peningkatan Jumlah Pasien baru 9.697 per tahun

Butuh 15.447.321 Peserta Sehat untukMembiayai Pelayanan Kesehatan PenambahanPasien Baru dengan Penyakit Kardiovaskulardalam satu tahun

17

Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis :

1. Diabetes mellitus

2. Hipertensi

3. Jantung

4. Asma

5. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

6. Epilepsy

7. Skizofren

8. Stroke

9. Sindroma Lupus Eritematosus

Wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil, disertaidengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

18

10 Obat Kronis Berbiaya TerbesarTahun 2014 - 2016

•*Sumber Data * dwh 7 Maret 2017 (DATOBATMPKR)

No. Nama Generik Obat Jumlah Obat Jumlah Kasus Biaya (Rp)1 Kandesartan 19,323,023 797,550 97,333,933,901 2 Analog Insulin Mix Acting 670,108 209,519 92,694,942,184 3 Analog Insulin Rapid Acting 830,543 261,205 91,581,667,872 4 Telmisartan 10,126,111 408,671 77,950,341,732 5 Analog Insulin Long Acting 529,816 324,903 56,730,821,435 6 Valsartan 21,010,579 862,491 54,350,985,250 7 Nifedipin 6,730,461 257,848 28,689,524,552 8 Top Up Hemofilia 3,024 2,827 26,279,858,100 9 Vinorelbine 20,292 4,634 24,953,787,426 10 Clopidogrel 5,174,272 219,854 22,636,567,663

Tahun 2014

Tahun 2016

Tahun 2015

Obat kronis berbiayaterbesar didominasi

oleh obat-obatDiabetes dan

Hipertensi

19

Kebijakan Pembiayaan Penyakit Kronis dan Katastropik

20

PESERTA

PENCEGAHAN KOMPLIKASI

PENCEGAHAN KOMPLIKASI

MANAJEMEN TERAPI

MANAJEMEN TERAPI

SAKIT SEHAT

TETAP SEHAT

KONSEP GATE KEEPERKONSEP GATE KEEPER

MANAJEMEN KASUSMANAJEMEN KASUS

PROGRAM RUJUK BALIK

PROLANIS

PROMOTIF &

PREVENTIF

STATUS KESEHATAN

PEMBIAYAAN EFEKTIF EFISIEN

SUITAINABILITAS JKN

21

TANTANGAN SISTEM PEMBAYARAN PENYAKIT KATASTROFIK

22

Penyakit Katastrofik merupakanPenyakit Katastrofik merupakanpenyakit berbiaya besar, dan

potensi pasien dirawat kembalicukup besar

Cream skimming and hospital transfers in a mixed public-private system

Terence C. Cheng∗ , John Haisken-DeNew, Jongsay Yong

Driven by the profit motive, private hospitals have an incentive to traiennsferpatients with severe or complex conditions to public hospitals. Moreover, dual-practice doctors who work in both public and private hospitals have an incentive totransfer less severe and complex patients from the public to private hospitals, wheredoctors are able to charge higher fees than in the public sector.

Profit motive: rujukan swasta ke RS Pemerintah pasien yang dengan sev level lebihtinggi.

Profit motive oleh dokter yang bekerja di kedua tempat: rujukan pemerintah ke Swasta pasien dengan Sev level lebih rendah karena dokter mendapat penghasilan lebihtinggi di RS swasta

Rujukan dari swasta ke pemerintah ALOS dan UC lebih tinggi dibandingkan denganpasien yang dirujuk dari RS swasta ke RS swasta

The practice of cream skimming by private hospitals implies that public hospitals willbe saddled with difficult and high-cost patients, who are adding strain on anincreasingly limited budget.

Cream skimming penyakit berbiaya mahal oleh satu RS akan berakibat padameningkatnya beban RS lainnya.

Sumber:Social Science Medical Jiurnal,Edisi 132, page 156-164, May 2015 electronic publication on march 19, 2015

23

Faskes Primer

Kapitasi Non-Kapitasi

Obat PenyakitKronis

FaskesLanjutan

INA CBGNon INA-CBG

Ambulan Obat Tertentu Alkes tertentu

1. Perubahan Mindset dari Fee fo Service INA CBG’s2. Implementasi Remunerasi3. Komitmen implementasi Clinical Pathway4. Meningkatkan Kualitas Dokumentasi (Rekam Medis)5. Meningkatkan kompetensi Koder Rumah Sakit

TANTANGAN RUMAH SAKIT PADA SISTEM PEMBAYARAN INA CBG

KEBERHASILAN IMPLEMENTASI

PEMBAYARAN INA CBG TERGANTUNG SISTEM

MANAJEMEN RS

Sistem PembayaranProgram JKN

Selama Indikasi MedisPenjaminan penyakitkatastrofik diberikankepada peserta JKN

Mengelola Konsep PembayaranINA-CBG

Permenkes No 76 Thn 2016

Peningkatan koordinasi antarsemua komponen RS

Efisiensi penggunaan sumberdaya

Dokumentasi dan data keuangan lengkap

Cara pandang holistik terhadap

pendapatan RS

Cara pandang holistik terhadapsemua kasus dan total

pendapatan RS

25

Best Practice Sharing Implementasi Pembayaran INACBG

di Salah Satu RS Tipe C

100 TT 160 TT

26Sumber: RS Anisa Tanggerang

Harapan

27

Penanganan secara terpisah antarasatu dokter dengan lainnya

Penanganan dalam satu tim

FKTP

PRB

Pelayanan kesehatan lebih efektif dan efisienKontinuitas & koordinasi pelayanan antar

seluruh tenaga KesehatanKeuntungan Managemen RS lebih baik

Readmisi

Biaya tidak efisienPemberian Obat berulangMeningkatkan Potensi Readmisi

Harapan Penanganan Pasien Katastrofik

FKRTL

PelayananKesehatan yang

BERMUTU

Berorientasipada Patient

Safety+ what’s

next..?

Telah dilakukan penandatangananKeputusan Bersama pada tgl 19 Juli2017 antara :

Jaga independensi ProfesiKedokteran

Patuhi nilai-nilai dalam KodeEtik Kedokteran

Bentengi diri agar tidakterlibat dalam tindakankecurangan

What should we do..?

MUTU LAYANAN SEBAGAI PRIORITAS UTAMA DALAM PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN

Cegah: Sengaja Berbuat Curang untukMendapatkan Keuntungan Finansial

Semangat Pencegahan

ManagemenFKRTL

Terima Kasih

Kartu Indonesia SehatDengan Gotong Royong, Semua Tertolong

@BPJSKesehatanRIFanpage:BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan@bpjskesehatan_ri

www.bpjs-kesehatan.go.id

Utilisasi Obat-Obat KankerTargeted Therapy

Nama Generik Jumlah Kasus Jumlah Obat Jumlah BiayaBevacizumab 1,262 4,538 20,819,360,930 Trastuzumab 1,244 1,239 20,284,551,087 Imatinib Mesylate 912 93,599 13,622,065,863 Cetuximab 768 3,598 11,876,008,579 Rituximab 822 2,072 8,649,435,581 Gefitinib 1,002 20,812 7,068,115,660 Nilotinib 170 15,118 2,366,189,806 Lapatinib Ditosylate 190 22,025 1,509,790,440 Grand Total 6,370 163,001 86,195,517,946

Nama Generik Jumlah Kasus Jumlah Obat Jumlah BiayaTrastuzumab 7,736 7,776 92,021,642,741 Cetuximab 4,100 21,812 57,663,381,581 Bevacizumab 4,206 14,938 53,622,872,073 Rituximab 4,043 17,652 37,053,591,420 Imatinib Mesylate 7,271 788,312 34,400,737,130 Gefitinib 4,299 96,764 28,545,392,000 Nilotinib 2,222 188,283 20,406,474,933 Lapatinib Ditosylate 1,439 169,364 11,602,993,020 Grand Total 35,316 1,304,901 335,317,084,898

Nama Generik Jumlah Kasus Jumlah Obat Jumlah BiayaTrastuzumab 5,404 5,539 54,299,565,553 Bevacizumab 4,781 16,588 53,121,222,834 Rituximab 6,555 14,936 44,361,121,462 Cetuximab 3,046 15,739 38,327,435,895 Imatinib Mesylate 8,830 922,217 32,452,716,603 Gefitinib 4,481 107,505 31,713,985,800 Nilotinib 2,832 243,069 20,503,349,869 Lapatinib Ditosylate 2,199 265,040 19,240,581,900 Erlotinib 620 16,485 4,871,925,900 Grand Total 38,748 1,607,117 298,891,905,816

20162016

20152015

20142014 1. Trastuzumab masihmenduduki posisi 2 besarobat kanker Targeted Therapy berbiaya mahal.

2. Di Tahun 2016, Jumlah kasusyang mendapatkan obatTrastuzumab di tahun 2016 menurun kemungkinankarena:

a. Belum semua klaimobat N-1; atau

b. Pasien sudah mencapaiperesepan maksimal 8 kali pemberian; atau

c. Banyak pasien yang resisten terhadappemberianTrastuzumab danberalih menggunakanLapatinib. Hal initerlihat meningkatnyajumlah kasus yang mendapatkan Lapatinib

31