revascularizacion miocardica, rvm, puentes aortocoronarios, bypass, miocardial revascularization;...
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Presentación sobre generalidades, resultados y algunos aspectos técnicos sobre la Revascularización Miocardica (Bypass)TRANSCRIPT
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Dr. Mario E. Espinosa González
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• 1951. Vineberg y Miller.
AMI a Miocardio.
• 1954. Murray.
AMI a vasos coronarios.
• 1957. Sones y Shirley.
Arteriografía coronaria
• 1964. V. Kolesov.
AMII a DA.
• 1967. Favaloro y Effler; Garrett y DeBakey.
VSRKirklin & Barratt-Boyes. Cardiac Surgery. 4th Ed. Elsevier Saunders. 2013. Vol. 1. Parte II. Cap. 7. Pags 353 – 428.
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• 1968-72. Flemma, Johnson y Lepley.
RVM secuencial; AMI bilateral
• 1980. Mirhoseini
RVM con laser
• 1999. Sistema da Vinci
Kirklin & Barratt-Boyes. Cardiac Surgery. 4th Ed. Elsevier Saunders. 2013. Vol. 1. Parte II. Cap. 7. Pags 353 - 428
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• Cardiopatía Isquémica
500,00 muertes/año
↑ Prevalencia
Tratamiento médico; PCI.
• RVM
Angina o Isquemia severas
+ vasos afectados
Disfunción del VI
Cohn, Lawrence H. Cardiac Surgery in the Adult. 3ª Ed. McGraw Hill Medical. 2008. Cap. 20. Pags 551 – 572.
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Farooq V, Serruys et. al. The Negative Impact of Incomplete Angiographic Revascularization on Clinical
Outcomes and Its Association With Total Occlusions in the SYNTAX Trial. J Am Coll Cardiol 2012 Dec
13(12)5372-7.
• Procedimiento más estudiado de la historia.
• Objetivos:
Puentear todas las estenosis severas en todos los troncos
arteriales coronarios y ramas de 1 mm.
Mejorar el la sintomatología y la calidad de vida.
Mejorar el flujo coronario de reserva
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Revascularización Miocárdica Completa
Anatómica
Incondicional Vasos Estenóticos
CondicionalArterias principales; vasos
estenóticos; calibre
Numérica Vasos Estenóticos = Anastomosis
Funcional Territorios isquémicos
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Resultados
Supervivencia 1 año: 97%; 5 años: 92%; 10 años: 81%; 15 años: 66%
Déficit Neurológico 5 – 6% Tipo 1: 3.1%; Tipo 2: 3%
Mediastinitis 1 – 4%
Falla Renal 7.7% Diálisis: 1.3% (63%)
Muerte súbita 15%
Angina recurrente 3 meses (RVM
incompleta)
3 años (progresión; estrechamiento de
injertos)
IAM 2.5 – 5% Mayor riesgo: 4 años
Medicamentos Menor uso de vasodilatadores y ß-bloqueadores
Función Ventricular Mejoría en la FEVI, capacidad al ejercicio en dos semanas.
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• BARI, EAST, CABRI, RITA
Mortalidad: 3%, 3.4%, 13% a 1, 2.5 y 5 años.
Cirugía urgente
Edad
Género Femenino
Cirugía previa
Disfunción VI
Enfermedad TCI
Extensión EAC
IAM reciente
DM2, ERT, EVC, EPOC, FA, Anemia
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• Considerar:
Estenosis coronaria
> 50%
Isquemia
FFR 0.75 - 0.8
Alivio de síntomas
European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003
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European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003
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European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003
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European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003
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2013 ACCF/AHA. Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary.
Circulation. 2013;127:529-555
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2013 ACCF/AHA. Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary.
Circulation. 2013;127:529-555
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2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS. Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With
Stable Ischemic Heart Disease: Executive Summary. Circulation. 2012;126:3097-3137;
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2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS. Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With
Stable Ischemic Heart Disease: Executive Summary. Circulation. 2012;126:3097-3137;
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2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS. Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With
Stable Ischemic Heart Disease: Executive Summary. Circulation. 2012;126:3097-3137;
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2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS. Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With
Stable Ischemic Heart Disease: Executive Summary. Circulation. 2012;126:3097-3137;
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• Arteria Mamaria Interna
15 – 26 2 cm.
Intima no fenestrada
Escaso músculo liso en capa media
Producción de ON y Prostaciclina
Respuesta a Milrinona, Nitroglicerina
Norepinefrina no la afecta
Remodelamiento
Cohn, Lawrence H. Cardiac Surgery in the Adult. 3ª Ed. McGraw Hill Medical. 2008. Cap. 20. Pags 551 – 572.
10.5 3.2 mm
20 6.7 mm
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•Estudio BARI
1 año: 98%
4 años: 91%
15 años: 88%
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• Arteria Radial
1970. Carpentier.
18 – 22 cm
Intima fenestrada
Vasoespasmo
NTG
9 meses: 93%
5 años: 95% jovenes; 86% ancianos.
Falla: lesiones no severas; CD
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• Gastroepiploica
1980. Pim y Suma.
Conducto secundario
Obtención laboriosa
Complicaciones abdominales
1 año: 91%
5 años: 80%
10 años: 62%
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• Vena Safena Reversa
Fácil obtención
Resistente al espasmo
Responde a ASA e Hipolipemiantes
48 hrs. menores complicaciones
Estudio BARI
1 año: 87%
4 años: 83%
15 años 32%
Cohn, Lawrence H. Cardiac Surgery in the Adult. 3ª Ed. McGraw Hill Medical. 2008. Cap. 20. Pags 551 – 572.
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Recomendaciones:
• > 70 años + Enfermedad multivaso
• EPOC
• Enfermedad renal c/s diálisis
• Antecedentes de ATI y/o Alto riesgo de EVC
• FEVI baja
• Ateroesclerosis Aortica
• Pacientes inmunosuprimidos
• Rechazo a transfusiones.
Http://www.chicagoheartsurgery.com/opcab.html
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No se recomienda:
• CMG importante
• Enfermedad Valvular asociada
• Pacientes con bloqueos cardiacos
Http://www.chicagoheartsurgery.com/opcab.html
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Jonathan Afialo, Mandana Rasti, Samuel M. Ohayon, et. al. Hospital General
SMBD- Jewish, Montreal, Canada.
European Heart Journal (2012) 33,1257-1267
Objetivo: Realizar una revisión sistemática de la evidencia contemporanea sobre
OPCAB vs CCAB.
Materiales y Métodos: Revisión en Medline, Embase, librería Cochrane y
PubMed, utilizando los parametros: off-pump, cardiopulmonary bypass,
randomized, clinical trial.
Inclusion: Estudios aleatorizados de OPCAB y CCAB por esternotomía media.
Exclusión: Intervención cardiaca concomitante a RVM. Intervenciones medicas
sobre uno u otro grupo.
Análisis estadístico con sistema STATA 1.
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Se obtuvieron 475 estudios relevantes, de los cuales se utilizaron 59 estudios aleatorizados.
Se obtuvo 8961 pacientes, de los cuales 4461 tuvieron OPCAB y 4500 CCAB.
• Edad media: 63.4 3.8 años
• Género femenino: 16% 8%
• Cifra Media de injertos: OPCAB 2.8 0.6; CCAB 3 0.6
• Mortalidad PO: OPCAB 1.6%; CCAB 1.9%
• EVC PO: OPCAB 1.4%; CCAB 2.1%
• IAM PO: OPCAB 3.4%, CCAB 3.9%
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Ann Thorac Surg 2011;92:48–58.
Objetivo: Comparar la efectividad y seguridad de diferentes técnicas de obtención de la
arteria mamaria interna.
Materiales y Métodos: Búsqueda en Medline, EMBASE y Cochrane.
Resultados: se eligieron 33 estudios realizados entre 1966 y 2010.
Esqueletización: Incremento en longitud, mejor calibre y capacidad de flujo en el injerto.
Menor riesgo relativo de infección esternal. Menores índices de dolor.
En poblaciones de Alto riesgo: menos eventos cardiacos adversos y menor mortalidad.
Conclusiones: La esqueletización da mejor calidad al injerto; produce menos
complicaciones postoperatorias; es benéfica en poblaciones de alto riesgo.
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Ann Cardiothorac Surg 2013;2(4):390-400
Objetivo: Actualizar un metaanálisis de los estudios que comparan BIMA vs LIMA y
valorar diferencias en supervivencia a largo plazo.
Materiales y Métodos: Búsqueda electrónica de estudios comprendidos de 1972 a 2012,
que tuvieran al menos 4 años de seguimiento y 100 pacientes en cada grupo.
Resultados: Se encontraron 3,762 publicaciones, de las cuales se evaluaron 93 estudios
y de estos se tomaron 27, que incluian 79,063 pacientes.
El grupo BIMA demostró mejor supervivencia a largo plazo (hazard ratio, 0.78; intervalo
de confidencia 0.72-0.84; P<0.00001).
Conclusiones: Hay un incremento en la supervivencia a largo plazo en aquellos
pacientes que reciben BIMA como estrategia primaria de revascularización.
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European Heart Journal (2010) 31, 2470–2481
Objetivo: Estudio aleatorizado que compara la supervivencia a 10 años entre BIMA y
SIMA. Secundariamente reporta mortalidad, morbilidad y uso de recursos a 1 año
Materiales y Métodos: 28 hospitales en 7 paises; se asignaron aleatoriamente 1554
pacientes a SIMA y 1548 a BIMA. 40% de los procedimientos con SIMA y 42% con BIMA
fueron sin DCP.
Resultados: Mortalidad a 30 días: similar en ambos, 1.2%; a 1 año: 2.3% vs 2.5%.
Rangos de EVC, IAM y re-revascularización fueron similares: <2% a 1 año.
Reconstrucción esternal fue necesaria en 0.6% en SIMA y 1.9% en BIMA.
Conclusiones: Los resultados a 1 año demuestran que hay un pequeño incremento en
la necesidad de reconstrucción esternal en BIMA (1.3%); los resultados a 10 años
confirmaran si los que reciben BIMA tendran menor mortalidad y reconstrucción.
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La Revascularización miocárdica es uno de los procedimientos
más estudiados de Historia
La RVM tiene su mejor aplicación en la Cardiopatía Isquémica
severa.
Es un procedimiento en constante evolución.
Es un recurso que aún tiene mucho que ofrecer en los años
siguientes conforme nos enfrentemos a la Cardiopatía
isquémica cada vez más compleja.