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Neuro-Oncologyの進歩（Progress in Neuro-Oncology）　Vol.24-2　2017 Neuro-Oncologyの進歩（Progress in Neuro-Oncology）　Vol.24-2　2017

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Abstract Skull base surgeries developed in 1980s and 1990s with departments of otorhinolaryngology and plastic surgery. Otorhinolaryngologists and plastic surgeons taught us a lot such as skull base anatomy, skull base and facial osteotomy, techniques of skull base reconstruction, and principle of en bloc resection for malignant tumors. In 2000s, skull base surgeries evolved with extended endonasal endoscopic surgeries. Skull base surgeries in future must be sweet for the patients: safe without complications, precise for lesions, and less invasive. Moreover, skull base surgeries need to treat more patients with excellent long-term outcome. Key words : skull base surgery, endonasal endoscopic surgery

脳腫瘍に対する頭蓋底手術：発展と展望Skull base surgeries for brain tumors: retrospect and prospect

齋藤　清

Kiyoshi Saito福島県立医科大学脳神経外科

Department of Neurosurgery, Fukushima Medical University, Fukushima, Japan

Review

received/2017/06/04accepted/2017/11/29

略　　歴1980 年名古屋大学医学部卒業1980 年名古屋第二赤十字病院研修医1982 年名古屋第二赤十字病院脳神経外科1984 年米国マサチューセッツ総合病院（ハーバード大学医学部）脳神経外科留学1988 年名古屋大学脳神経外科医員1988 年日本脳神経外科学会専門医1991 年名古屋大学脳神経外科助手、医学博士2000 年名古屋大学脳神経外科講師2003 年名古屋大学脳神経外科助教授2004 年日本脳卒中学会専門医2006 年日本神経内視鏡学会技術認定医2009 年福島県立医科大学脳神経外科教授2012 年福島県立医科大学附属病院副院長2016 年福島県立医科大学附属病院長

その他日本微小脳神経外科解剖研究会会長　2015 年日本間脳下垂体腫瘍学会会長　2016 年日本インド脳神経外科会議会長　2016 年日本間脳下垂体腫瘍学会理事長　2017 年～


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はじめに

　頭蓋底外科手術は 1980 年代から発展し普及した。また、2000 年代になって拡大経鼻内視鏡手術も取り入れられ、新しい時代を迎えている。頭蓋底手術には、基本手技と専門手技がある。基本手技は脳神経外科専門医の誰もが行うべき手技であり、これにより各種の脳神経外科手術がより安全で確実に実施できるようになる。一方、専門手技は専門施設の専門医が行うべき手技で、悪性腫瘍に対する一塊切除再建術や、頭蓋底の複雑な骨削除を要する広範囲頭蓋底腫瘍切除術などが含まれる。本論文では、頭蓋底外科のこれまでの発展を振り返り、私見を踏まえて今後の展望を考えたい。

頭蓋底外科の黎明期

　1986 年に発表された Sekhar 先生の論文 1）は衝撃的であった。当時、頭蓋底外科という新しい分野の登場に心躍らせた脳神経外科医も多かったと思われる。第 1 回日本頭蓋底外科研究会は 1989 年 7 月に開催され、当時私の所属していた名古屋大学を含む東海地区でも第 1 回東海頭蓋底外科研究会が 1990 年 2 月に開催された。この時に白馬明先生が特別講演をされ、研究会終了後も無編集の手術ビデオを夜中まで見せていただいた。白馬先生の難解な手術 2）

が何とか理解できるようになった。丁度再発の petroclival meningiomaを手術させていただく機会があり、手術手順を図に描いて十分に術前シミュレーションを行ったが、実際には20 時間以上を要して 8 割程度の摘出に終わった。

頭蓋底外科は他科との協力で発展

　視神経管の unroofing、前床突起削除、錐体骨尖部削除など頭蓋底外科の基本手技はそれまでにも行われていたが、頭蓋底外科の概念でまとめられたことがその後の発展に繋がっている。特に硬膜外操作で骨削除を行うこと、外頭蓋底解剖を意識すること、悪性腫瘍には safety marginをつけた一塊切除が必要なことなど、耳鼻咽喉科、頭頸部外科、形成外科との協力で学んだことが多い。　名古屋大学では、1990 年 10 月に耳鼻咽喉科、形成外科との合同手術が始まり、1991 年 11 月に第 1 例目の頭蓋底進展副鼻腔癌に対する一塊切除再建術が行われた（Fig. 1）。再発の患者さんであったが、「頭蓋底外科という新しい方法で私の腫瘍を摘出してほしい」とご本人から提案があったとのことである。耳鼻咽喉科、形成外科、脳神経外科で合同検討会を行い、十分な術前シミュレーションの下、予定通りの一塊摘出と腹直筋皮弁による再建が行われた。この患者さんはその後再発なく経過された。

　1992 年 1 月からは毎月一回、脳神経外科、耳鼻咽喉科、形成外科で合同の勉強会（のちに症例検討会）を行って、頭蓋底外科の知識を共有し、手術手技を発展させ、治療成績の向上に繋がった。頭蓋底悪性腫瘍に対する術前検討では、手術適応、腫瘍進展部位、safety margin をつけての摘出範囲、術野・体位・各科医師配置、手術手順、予測時間などを詳細に検討する。十分な術前検討と、検討通りの手術が重要である。

頭蓋底外科の成熟期

　1990 ～ 2000 年代に頭蓋底外科は成熟期を迎える。脳神経外科では orbitozygomatic approach、petrosal approach、condylar approach などが一般的になり、学会でも活発に手術手技や成績が議論された。この時期以降の頭蓋底外科発展には、すべての脳神経外科医が学ぶべき基本的頭蓋底外科手技の普及と、専門的頭蓋底外科手術の専門施設への集約の二つの側面がある。　基本的頭蓋底外科では、頭蓋底までの開頭、頭蓋底顔面の骨切り、硬膜外操作、海綿静脈洞外側壁の挙上、視神経管・前床突起・錐体骨などの頭蓋底骨削除、頭蓋底再建などの基本手技の習得が必要である。Cadaverを用いた解剖実習が各地で行われるようになり、基本手技の理解に貢献した 3）。

Fig. 1. A: A 66-year-old male with recurrent ethmoidal adenocarcinoma involving right frontal lobe. B: After bifrontal craniotomy (blue area), skull base was resected en bloc with right orbit, frontal base dura (pink area), and involved frontal lobe (yellow area). Red line showing osteotomy in the skull base and face.

A

B


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耳鼻咽喉科・形成外科から学んだこと

　専門的頭蓋底外科手術を行うにあたり、耳鼻咽喉科や形成外科から学んだことが多い。特に、頭蓋底悪性腫瘍に対する一塊切除再建術 4）を繰り返し行うことで、外頭蓋底の解剖を理解できたことが大きいと感じている。前頭蓋底や中頭蓋底を顔面側から見る術野は、普段の脳神経外科手術では得ることができない。ここでは再建と骨切りの 2 点について述べる。

1. 頭蓋底再建の基本　頭蓋底手術を行うときには、必ず初めに再建の必要性と方法を検討する。頭蓋底再建の基本は、血流のある組織を用いることと、死腔を作らないことである 5）。血流のある組織として、まず local flap を検討する。手術術野から得られるflap には骨膜、側頭筋、側頭筋膜、帽状腱膜などがあり、カバーする部位と形や大きさ、必要な血流と組織の厚さなどから再建材料を選択する。前頭蓋底で荷重がない場合には骨膜弁、前頭蓋底や中頭蓋底で十分な血流が必要な場合には帽状健膜弁または側頭筋骨膜弁などを用いる 6, 7）。死腔が大きい場合や、local flap で対応できない場合には、形成外科の先生にお願いして遊離皮弁を用いて再建を行う。我々は各種の帽状健膜弁を多用している（Fig. 2）。

　死腔を作らないことも重要である。対応には 3 つの方法がある：1）硬膜欠損は大きめの筋膜で再建して死腔を硬膜内腔

（髄液腔）化する（Fig. 3）、2）鼻腔へのドレナージを確保して鼻副鼻腔として残す（Fig. 4）、3）何らかの組織（できれば血流のある組織、または遊離脂肪）で充填する。　前頭蓋底の手術では、前頭洞が開放されることが多い。昔は前頭洞が不潔と考えられていたため、前頭洞が解放されるとイソジンで消毒したり、粘膜を取り除いたり、骨蝋や骨屑などで充填していた。実際には、健全な前頭洞は無菌であり、粘膜を取り除く必要はない。また異物を入れれば将来の感染源になり、鼻前頭管を閉塞すれば mucocele になってしまう。我々はシンプルに、解放された前頭洞を骨膜弁で覆うようにしている（Fig. 4）。鼻前頭管が正常であれば、残った腔は粘膜が覆って前頭洞として機能する。

2. 頭蓋底・顔面の骨切り　頭蓋底手術では頭蓋底や顔面骨の骨切りを行う場合が多い。頭蓋底手術以外でも、脳神経外科では頭蓋骨縫合早期癒合症に対する frontalまたは facial advancement など

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Fig. 2. A: Left temporoparietal galeal flap including left superficial temporal artery. B: Bipedicled temporoparietal galeal flap (left) moved into the skull base (right).

Fig. 3. Skull base reconstruction. Defect of dura (pink) was reconstructed using a large size of fascia lata (green) to remake CSF space. Skull base was covered with a vascularized tissue (red). Note that the fascia and vascularized tissue were tightly anchored to the skull base bone to eliminate dead space.

Fig. 4. Opened frontal sinuses were simply covered with a periosteal flap which was anchored using sutures to tack up the dura.


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で、耳鼻咽喉科や形成外科では上顎癌の一塊切除術や Le Fort２型の骨切り術などで顔面骨の骨切りが行われてきた。頭蓋底や顔面骨の骨切りには、レシプローカルソー、サギタルソー、ドリルが用いられる。頭蓋底悪性腫瘍一塊切除再建術の時には切り代を考慮する必要がないため、ドリルを用いて頭蓋底の骨切りを行う（Fig. 1, 5）。

経鼻内視鏡頭蓋底外科の時代

　1996 年に Jho 先生が内視鏡経鼻下垂体腫瘍手術を発表され 11）、同年、名古屋大学でもこの術式を開始した。当時から、下垂体腫瘍の顕微鏡手術は経鼻内視鏡手術に置き換わると考えていたが、2005 年に Kassam 先生が拡大経鼻内視鏡頭蓋底手術を提唱して 12, 13）、頭蓋底外科に新しい時代が到来した。2011 年に北米頭蓋底外科学会に参加した時には、経鼻内視鏡手術の演題が主になっており驚愕を覚えた。　国内でも経鼻内視鏡による頭蓋底腫瘍の摘出術は年々進歩している 14）。頭蓋底脊索腫には、経鼻内視鏡手術が第一選択である（Fig. 7）。頭蓋咽頭腫に対する適応も拡大している。鞍結節部髄膜腫も側方進展がなければ良い適応である。また、錐体斜台部髄膜腫に対する手術発表もみられるようになり、今後も手術適応が拡大し実施施設も増えて、拡大経鼻内視鏡頭蓋底手術が発展すると確信している。

A

B

　一方、整容面を考慮する術式では、眼窩骨膜や鼻副鼻腔、外頭蓋底組織を剥離して、レシプローカルソーなどを用いて切り代がないように骨切りを行う。嗅覚を温存した anterior craniofacial approach は、脳を圧迫せずに頭蓋底正中部に広く到達できる手術法であり、拡大経鼻内視鏡手術が一般的になる前には多用していた（Fig. 6）8, 9）。レシプローカルソーを用いて眼窩縁・鼻骨・眉間部を一塊に骨切りして外し、篩板周囲を骨切りし、鼻腔を切断して、嗅裂・嗅神経を温存する。確かに嗅覚の温存されることも確認している 10）。

Fig. 5. A: A 63-year-old male with left maxillary squamous ce l l carc inoma. B: Af te r le f t frontotemporal craniotomy (blue area), skull base was resected en bloc (red area) with left orbit, nasal cavity and paranasal sinuses, and reconstructed using a vascularized free abdominal flap. Red line showing osteotomy in the skull base.

Fig. 6. Anterior craniofacial approach with olfactory preservation. After bifrontal craniotomy, an orbito-naso-glabellar bone was removed using a reciprocal saw (left). Nasal cavity was transected to make skull base working corridor (right).

Fig. 7. A 72-year-old male with recurrent chordoma. Tumor was removed using an extended endonasal endoscopic approach.


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引用文献

頭蓋底外科の展望

　これからの頭蓋底外科を展望するとき、内視鏡手術は最も重要な柱である。経鼻内視鏡手術のみではなく、keyhole開頭による内視鏡手術 15）、経鼻および開頭の同時内視鏡手術 16）なども益々発展していくであろう。　我々は、頭蓋底外科黎明期からいわれた「頭蓋底外科は brain に優しい」という基本概念を進化させなければならない。新しい時代の頭蓋底外科には、brain のみではなく「患者さんにも優しい」手術手技が求められている。具体的には、脳実質、脳神経の観点から低侵襲であることはもちろんのこと、美容的にも手術操作に由来する侵襲面からも患者への負担が少なく、安全な手術であることが必要である。さらに、治療適応が拡大し、治療成績も向上して、新しい時代の手術はより多くの患者を助けることができなければならない。　当初の頭蓋底手術は brain に優しくても侵襲性が大きく患

者には優しくなかったが、内視鏡頭蓋底手術は正に低侵襲で患者への負担が少ない。加えて、安全で正確な手術のために、術中の各種モニタリング 17）、術中ナビゲーションやバーチャルナビゲーション 18）、CG や 3D モデルによる手術シミュレーションの更なる進歩が期待される。　治療適応の拡大や治療成績の向上には、腫瘍病態の正確な理解と集学的治療の開発も重要である。分子生物学的な理解が進み、腫瘍の成長速度、浸潤性、悪性化、再発の可能性を正確に判断できれば、必要な治療を必要なタイミングで確実に選択できる。手術も進化しているが、放射線治療、分子標的薬、免疫療法、物理学的治療など非手術治療も進化しており、これらを組み合わせた集学的治療の可能性も追求しなければならない。　これからの頭蓋底外科のために、我々は常に手術手技を磨くのみでなく、新しい時代に即した頭蓋底外科を求めて発展させなければならない。

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3. 岩味健一郎、齋藤　清．Transbasal approach．栗栖薫（監修），井川房夫，川原信隆，後藤剛夫（編）カダバーと動画で学ぶ頭蓋底アプローチ．中外医薬社、東京、pp70-87、2017.

4. Saito K, Fukuta K, Takahashi M, Tachibana E, Yoshida J. Management of the cavernous sinus in en bloc resections of malignant skull base tumors. Head Neck 21: 734-742, 1999.

5. 齋藤　清．頭蓋底の修復と閉鎖．河本圭司，本郷一博，栗栖　薫（編）イラストレイテッド脳腫瘍外科学．医学書院、東京、pp232-235、2011.

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15. Watanabe T, Sato T, Kishida Y, Ito E, Ichikawa M, Sakuma J, Nagatani T, Saito K. Endoscopic resection of cystic pontine tumours: three case reports and a proposal for minimally invasive dual-endoscopic surgery. Acta Neurochir (Wien) 156: 1145-1150, 2014.

16. Nagata Y, Watanabe T, Nagatani T, Takeuchi K, Chu J, Wakabayashi T. Fully endoscopic combined transsphenoidal and supraorbital keyhole approach for paransellar lesions. J Neurosurg (published online April 28, 2017).

17. 岸田悠吾，板倉　毅，佐久間潤，齋藤　清．頭蓋底手術における術中モニタリング．森田明夫，伊達　勲，菊田健一郎（編）新 NS Now 8 脳神経外科手術のコンパス：術中機能・画像情報モニタリングマニュアル．メジカルビュー、東京、pp136-149、2016．

18. Ito E, Fujii M, Hayashi Y, Zhengang J, Nagatani T, Saito K, Kishida Y, Mori K, Wakabayashi T. Magnetically guided 3-dimensional virtual neuronavigation for neuroendoscopic surgery: technique and clinical experience. Neurosurgery 66 (6 Suppl Operative): 342-353, 2010.

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