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Revisão BibliogrRevisão Bibliográáficafica
9 de Maio de 2007
Belarmino J. Gonçalves
Director: Prof. Doutor Filipe Caseiro Alves
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Espectro de achados em TCEspectro de achados em TCde Aneurismas da Aorta Abdominalde Aneurismas da Aorta Abdominal
em situaem situaçção de ão de roturarotura ou ou roturarotura iminenteiminente
Moderador
Dr. Alfredo Gil Agostinho
Rakita, D. et al. Radiographics 2007; 27:497-507
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Objectivos
1. Reconhecer os achados imagiológicos na instabilidade, nomeadamente na rotura e rotura iminente de aneurismas da aorta abdominal
2. Identificar a etiologia e os sinais de infecção e fistulizaçãoaorto-entérica nestes aneurismas
3. Demonstrar a aplicabilidade do Gadolínio como agente de contraste em Angio-TC
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Introdução
Maioria são verdadeiros aneurismas
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Introdução
Aneurisma: diâmetro > 3 cmEtiologia: AteroscleroseMaioria na porção infra-renalPrevalência aumenta com a idade
2 a 4 % > 50 anosIdade média 65-70 anosPredomínio sexo masculino
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IntroduçãoAneurismas: FACTORES DE RISCO
Doença coronáriaDoença vascular periféricaHistória familiar de aneurisma aorta abdominal
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Introdução
Diagnóstico clínico
Dor abdominal e história de aneurisma1. Instabilidade hemodinâmica2. Estável (problema dx)
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Introdução
Achado imagiológico + frequente na rotura
Hematoma retroperitoneal adjacente ao aneurisma
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Introdução
Outros achado imagiológicos comuns:
Hemorragiaespaço peri-renal e para-renalmúsculos psoasperitoneu
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1. Protocolo técnico
TC – exame ideal, rápido (em emergência)
RM – exame demorado, pouco disponível
US – papel limitado, experiência (doentes instáveis)
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1.1. Protocolo técnico - TC
TC-MD
4 a 16 detectores
Pré-contraste:
Abdominal e Pélvico – 5mm colimação
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1.1. Protocolo técnico - TC
TC-MD
Após-contraste: (injecção 3 a 4 mL/seg)
Fase arterial: Abdominal e Pélvico – 1mm colimação
“bolus-tracking”
Fase portal: Abdominal e Pélvico – 5mm colimação
80 segundos
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1.1. Protocolo técnico - TC
TC sem contraste
Evidencia o aneurisma
Detecta a rotura – hemorragia
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1.1. Protocolo técnico - TC
TC após contrasteDetecta a rotura – extravasamento activoLúmen permeávelRelação do AA com os ramos arteriais aórticosElaboração de MPRs, MIPs e VR para planear
a terapêutica (cirurgia ou endoprótese aórtica)
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2. Achados imagiológicos
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HEMATOMA RETROPERITONEAL (+ comum)Espaços peri-renal, para-renal, m.psoas
EXTENSÃO INTRA-PERITONEALAchado imediato ou tardio
TC antes de contrasteTC após contraste extravasamento activo
2.1. Achados imagiológicosRotura
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2.1. Achados imagiológicosRotura
Hemorragia retroperitoneal e Extravasamento activo intra-mural
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2.1. Achados imagiológicosRotura
Extravasamento activo retroperitoneal e intra-mural. Hemorragia intra-peritoneal
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2.1. Achados imagiológicosRotura
Hematoma retroperitoneal e Hematoma m.psoas direito
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2.1. Achados imagiológicosRotura
HUC
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2.1. Achados imagiológicosRotura
HUC
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Se Contra-Indicação ao uso de contraste iodado
Uso de GADOLÍNIO pode constituir alternativaAlta dose (0,3-0,5 mmol/Kg)
Aquisição rápida em TC-MD (> 16 detectores)Pequeno volume
Janela temporal pequena para opacificação adequada
2.1. Achados imagiológicosRotura
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2.1. Achados imagiológicosRotura – Uso de gadolínio i.v.
75a, IRC, Prótese ABI, dor
Extravasamento extremidade superior da prótese
Hematoma retroperitoneal
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“Draped aorta sign”
Contorno posterior da aorta molda-se com as estruturas adjacentes ou ao contorno
dos corpos vertebrais
2.1. Achados imagiológicosRotura contida
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2.1. Achados imagiológicosRotura contida
HUC
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AUMENTO DO TAMANHO DO ANEURISMA (+ comum)Indicador para cirurgia electiva DIÂMETRO MÁXIMO (> diâmetro > tensão da parede)Diâmetro > 7cm e sintomático: elevado risco de roturaSe aumento de >10mm / ano: necessidade de cirurgia
TROMBO MURAL> trombo mural diminui a probabilidade de roturaAumento do lúmen permeável (lise parcial do trombo) aumenta a
probabilidade de rotura
2.2. Achados imagiológicosRotura iminente
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2.2. Achados imagiológicosRotura iminente
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2.2. Achados imagiológicosRotura iminente
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DESCONTINUIDADE DAS CALCIFICAÇÕESDescontinuidade focal da calcificação da parede indica instabilidade ou rotura do aneurisma (estudo comparativo)
SINAL DO CRESCENTE HIPERDENSOCrescente periférico bem definido dentro do trombo é sinal de rotura aguda ou eminenteTC antes de contraste
Dissecção interna é um sinal precoce e específico do processo de rotura
2.2. Achados imagiológicosRotura iminente
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2.2. Achados imagiológicosRotura iminente
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2.2. Achados imagiológicosRotura iminente
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2.2. Achados imagiológicosRotura iminente
HUC
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INCOMUNS; maioria são PSEUDOANEURISMAS
0,7 a 2,6 % dos A.AórticosApós sépsis (+ endocardite; espondilodiscite; abcessos renais e m.psoas)Localização preferencial na Aorta torácica e porção supra-renal da Aorta abdominal)Elevada probabilidade de roturaTaxa de ruptura de 53-75% durante a cirurgia
2.3. Achados imagiológicosAneurismas infecciosos - MICÓTICOS
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ACHADOS em TC
Forma sacular, contornos lobuladosInflamação peri-aórtica (abcesso, massa)Gás peri-aórticoAlterações estruturais corpos vertebrais adjacentesVariação rápida no diâmetro ou na forma
2.3. Achados imagiológicosAneurismas infecciosos
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2.3. Achados imagiológicosAneurismas infecciosos
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2.3. Achados imagiológicosAneurismas infecciosos
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2.3. Achados imagiológicosAneurismas infecciosos
HUC
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Primárias: COMPLICAÇÃO RARASecundárias: Após CIRURGIA ou colocação ENDOPRÓTESEMaioria: 3.ª e 4.ª porções duodenoDOR, HEMATEMESES ou MELENAS
2.4. Achados imagiológicosFístulas aorto-entéricas
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ACHADOS TC
Gás peri-aórtico ou intra-luminalExtravasamento de produto de contraste para o lúmen entéricoSecundárias: Diagnóstico diferencial com a infecção ENDOPRÓTESE
(presença de gás peri-prótese)
2.4. Achados imagiológicosFístulas aorto-entéricas
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2.4. Achados imagiológicosFístulas aorto-entéricas
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2.4. Achados imagiológicosFístulas aorto-entéricas
HUC
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Inflamação significativa peri-aneurismáticaAderências às estruturas envolventesEncontrado em 3-10% dos Aneurismas aórticos (sexo masculino)Etiologia ligada às doenças auto-imunes (arterites, LES, fibrose retroperitoneal)
Maioria são sintomáticosElevado risco de rotura independentemente do diâmetro
2.5. Achados imagiológicosAneurismas inflamatórios
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2.5. Achados imagiológicosAneurismas inflamatórios
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3. RESUMO
Ateroscleróticos (o mais comum)
Infecciosos
Infecção nativa do vaso (micóticos)
Reparo cirúrgico
Etiologias
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3. RESUMO
Rotura iminente
Rotura contida
Pequenos extravasamentos com infiltração na gordura retroperitoneal
Extravasamento retroperitoneal franco
Extravasamento intraperitoneal
Achados imagiológicos – variado espectro
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PRÓTESES ENDO-VASCULARES
TC no controlo pós-procedimento, curto e longo prazo
Estudo comparativo com exames anteriores
Fase portal para detectar extravasamentos lentos
Terapêutica dos Aneurismas Aórticos
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PRÓTESES ENDO-VASCULARES
Extravasamento extra-prótese intra-mural “ENDO-FUGA”
Aumento do tamanho do aneurisma
Risco de rotura
Complicações
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PRÓTESES ENDO-VASCULARES
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PRÓTESES ENDO-VASCULARES
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CASO EXEMPLO“Pitfalls”
Novembro 2004 Junho 2006
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4. DISCUSSÃO