CHECK LIST PEMERIKSAAN SEGMEN AN'TERIOI1 MATA

PROSEDUR KLINIS

Pemeriksa menjelaskan tujuan pemeriksaan, yaitu untuk mengetahui

apakah segmen anterior okuli normal atau tidak

Flash light diarahkan qtblique 45' ke mata pasien, fiksasi mata pasien

dengan melihat snellen atau obyek di depan pasien.

Melakukan evaluasi sebagai berikut :

- Palpebra : apakah normal atau ada hordeolum,

laserasi, dll

- Konjungtiva : apakah jernih atau iOa hiper,emi, pterygium,

granuloma, subkonjungtival bleeding, dll (palpebra superior di eversi)

- Kornea : apakah jernih atau ada edema, keruh, ulkus, abses, sikatrik,

corpus alienum, dll

- Bilik Mata Depan : apakah dalam atau dangkal, at€ru ada hypheme,

hypopion, dll

- lris : radier atau inadier

- Pupil : bentuk bulaU tdk bulat, diameter norrnal (3mm *atau

lebih/kurang), Refleks Cahaya + atau I- Lensa : kesan jernih atau keruh, katarak

Keterangan0 = tidak melakukan1 = melakukan tidak sempurna2 = melakukan sempurna

CHECK LIST PEMERIKSAAN TAJAM PENGLIHATAN/ VISUS

PROSEDUR KLINIS

Pemeriksa menjelaskan tujuan pemeriksaan, yaitu untuk nnengetahui tajimpenglihatan pasien tersebut

Pemeriksaan visus naturalis dilakukan tanpa kaca mater atau soft lense.

Pasien duduk di kursi dengan jarak 5 meter dari kartu Snellen

Ir

Bila akan memeriksa mata kanan, mata kiri ditutup oleh tangan penderita

terlebih dahulu, kemudian pasien diminta membaca angka-angka atau

huruf-huruf yang tertera di kartu snellen, dimulai dari f'ruruf atau angka

yang paling atas( 6/40) sampai 6/6

Tiap baris angka-angka mempunyai nilai tajam penglihatarn sendiri-se,ndiri

Bila pasien bisa membaca sampai baris terbawah atau angka/ huruf terkecil

maka tajam penglihatan pasien 6/6, normal atau emetrop

Bila pasien tidak bisa membaca baris tertentu dari angka-angka atau huruf,

maka tajam penglihatan pasien tersebut adalah angka atau huruf yahg

masih bisa dibaca

Bila angka atau huruf terbesar pada kartu Snellen (6/40) tidak bisa dibaca,

maka selanjutnya pasien diperiksa tajam penglihatanny? dengan

menggunakan pemeriksaan hitung jari dimulai darijarak 1 meter dilanjutkq4

bertahap sampai 6 meter (angka yang dikeluarkan diacak)

Bila pasien tersebut bisa menyebutkan dalam jarak tertrantu, maka itUlah

tajam penglihatan pasien tersebut (dalam meter)

Bila dengan pemeriksaan hitung jari (arak 1 mrater) tidak bba

menyebutkan, maka dilakukan pemeriksaan dengan lambaian tangan (klri

kanan atau atas bAr,vah, tidak boleh dikibas kibaskan), apabila pasign

mampu menyebutkan gfAh lambaian tangan (atas bawah, kiri kanan) fnaks

tajam penglihatan pasien tel'sebut adalah 1/300

Bila dengan lambaldn tangan tidak bisa, maka

perception, jarak 1 mFter, Faslen harus dapat h{OnfElastqln dda dnUf atau

tidak. Bila pasien dapat menjelaskan maka tajam penglihatan tersebut

adalah LP(+1 atau 1l-, bila tidak dapat maka LP (, atau 0

Untuk pemeriksaan lambaian tangan dan light perception harus dilanjutkan

dengan pemeriksaan proyeksi iluminasi derrgan menyebutkan dari mana

arah sinar yang datang (Pl BSA, ragu ragu atau jelek)

Pemeriksa menyebutkan hasil pemeriksaan

0 = tidak melakukan +

1 = melakukan tidak sempurna2 = melakukan sempurna

CHECK LIST PEil'IERIKSAAN TAJAM PENGLIHATAN' VISUS

No FROSEDUR KLINIS SKOR

0 1 2

1. Pemeriksa menjelaskan tujuan pemeriksaan, yaitu untuk mengetahui tajam

penglihatan pasien tersebut

2. Pemeriksaan visus naturalis dilakukan tanpa kaca mata atau soft lense.

Pasien duduk di kursi dengan jarak 5 meter dari kartu Snellen

3. Bila akan memeriksa mata kanan, mata kiri ditutup oleh tangan penderita

terlebih dahulu, kemudian pasien diminta membaca angka-angka atau

huruf-huruf yang tertera di kartu Snellen, dimulai dari huruf atau angka

yang paling atas( 6140) sampai6/6

Tiap baris angka-angka mempunyai nilai tajam penglihatan sendiri-sendiri

4. Bila pasien bisa membaca sampai baris terbawah atau angka/ huruf terkecil

maka tajam penglihatan pasien 6/6, normal atau emetrop

5. Bila pasien tidak bisa membaca baris tertentu dari angka-angka atau hut€maka tajam penglihatan pasien tersebut adalah angka atau huruf yang

masih bisa dibaca

6. Bila angka atau hunlf terbesar pada kartu Snellen (6/40) tidak bisa dibAcf,,

maka selanjutnya pasien diperiksa tajam penglihatannya dengan

menggunakan penneriksaan hitung jari dimulai darijarak 1 meter dilanjtffitbertahap sampai6 meter (angka yang dikeluarkan diacak)

7 Bila pasien tersebut bisa menyebutkan dalam jarak tertentu, maka ituhh

tajam penglihatan pasien tersebut (dalam meter)

8. Bila dengan pemeriksaan hitung jari {arak 1 meter) tidak bflS

menyebutkan, maka dilakukan pemeriksaan dengan lambaian tangan (klri

kanan atau atas Sfinah, tidak boleh dikibas kibaskan), apabila pashn

mampu menyebutk*if f,fah lambaian tangan (atas bawah, kiri kanan) $Tsctajam penglihatan pasien tersebut adalah 1/300

8. Bila dengan lambsl6$ tangan tidak bisa, maka dih*ukan pemeriksaan .fs[fperception, jarak 1 mF*tr, FfEIgr h*nrs dapat nfO{$asttffr ASa *W #utidak. Bila pasien dapat menjelaskan maka tajam penglihatan tersebut

adalah LP(+; atau 1l-, bila tidak dapat maka LP (-) atau 0

L Untuk pemeriksaan lambaian tangan dan light perception harus dilanjutkan

dengan pemeriksaan proyeksi iluminasi dengan menyebutkan dari mana

arah sinar yang datang (Pl BSA, ragu ragu atau jelek)

10. Pemeriksa menyebutkan hasil pemeriksaan

TOTAL

0 = tidak melakukan1 = melakukan tidak sempurna2 = melakukan sempurna

CHEGK LIST PEMERIKSAAN SEGIUIEN ANTERIOR IIIIATA

No PROSEDUR KLINIS SKOR

0 1 2

1. Pemeriksa menjelaskan tujuan pemeriksaan, yaitu untuk mengetahui

apakah segmen anterior okuli normal atau tidak

2. Flash light diarahkan oblique 45" ke mata pasien, fiksasi mata pasien

dengan melihat snellen atau obyek di depan pasien.

3. Melakukan evaluasi sebagai berikut :

- Palpebra : apakah normal atau ada edema, hordeolum, chalazion,

laserasi, dll

- Konjungtiva : apakah jernih atau ada hiperemi, pterygium,

granuloma, subkonjungtival bleeding, dll (patpebra superior di eversi)

- Kornea : apakah jernih atau ada edema, keruh, ulkus, abses, sikatrik,

corpus alienum, dll

- Bilik Mata Depan : apakah dalam atau dangkal, atau ada hyphemf,,

hypopion, dll

- lris : radier atau inadier

- Pupil : bentuk bulaU tdk bulat, diameter normal (3mm atau

lebih/kurang), Refleks Cahaya + atau J

- Lensa : kesan jernih atau keruh, katarak

Keterangan0 = tidak melakukan1 = melakukan tidak sempurna2 = melakukan sempurna

Aspek Yang Dinilai

PERSIAPAN

Menyediakan alat-alat:1. Lampu kepala Van Hasselt2. Otoskop (baterai)3. Spekulum telinga4. Alat penghisap

5. Haak tajam6. Pemilin kapas7. Forsep telinga (optional)8. Balon politzer (optional)

t telinga (optionalMenjelaskan tujuan pemeriksaan: memeriksa auriculum, nteatusakustikus eksternus (MAE) dan membran timpani (MT) denganmenera inya memakai cahaya lampuCARA MEMAKAI LAMPU KEPALA

Pasang lampu kepala sehingga tabung lampu berada di antarakedua mata

Letakkan telapak tangan kanan pada jarak 30 cm di depan matakanan, mata kiri ditutupProyeksi tabung harus tampak terletak medial dari pr,ryeksi

cahava dan saline bersi

Diameter proyeksicahaya kurang lebih 1 cm.

CARA DUDUK:Persilahkan pasien duduk di depan pemeriksa

Lutut kiri pemeriksa berdempetan dengan lutut kiri pasien

la pasi riksa

Waktu memeriksa telinga kontralateral, hanya posisi kepalapenderita yang diubah.Kaki dan lutut pasien/ :riksa tetap pge \erqqgl JgrUgPEMERIKSAAN TELINGA

Amati Aurikulum r "Ua/ @i"itl,

mikrotia, fistula pieaurikula), keradangan (misal: erisipelas,dermatitis aurikularis, perikondritis, dll), trauma (othaematoma,pseudo-othaematoma) !l!Iqjg!g!oma)Cara memegang telinga kanan :

Aurikulum dipegang dengan jari I dan ll, jari lain pada planum

mastoid.Aurikulum ditarik ke arah posterosu r untulCara memegang telinga kiri :

Aurikulum dipegang dengarr jari I dan ll dan ditarik kepostero-superior. Jari lll, lV dan V di depan aurikulum.Pemeriksaan Otoskopi

a

CHECKUST KETRAMPTTAN PEMERTKSAAN TEL|NTGA (OTOSKOP|)

(misal: atresia/otitis ekslerna,corpus alienum

Score

meluruskan MA

Amati MAE: ada/ tidak kelainan kongenitalstenosis kongenital), keradangan (furunkel,granulasi), tumor (polip, papiloma, carcinoma),dan cerumen.Amati Membran timpani (normal : utuh, warna putih sepertimutiara, ada reflex cahaya: bentuk segitiga di bagian arntero

inferior dari umbo ke tepi membrana timpani)a. perubohan worna : hiperemi (radang), putih, kuning ataupun

kehitaman (karena jamur)b. perubahon posisi:

- retraksi : manubrium mallei memendek (tertarik ke nnedial

dan lebih horizontal), reflek cahaya beruhalr/ hilang, prosesus

brevis menonjol sehingga plika anterior takposterior lebih jelas

tampak dan plika

- bombans : MT terdesak ke lateral, cembung dan hiperemic. perubohan struktur : perforasi, ruptur (karena trauma),

sikatrik (bekas perforasi yang telah mrnutup) atilupungranulasi.

Pemeriksaan menggunakan speculum telinga :

pilih spekulum telinga yang sesuai dengan besar lumen tr,{AEnyalakan lampu otoskopmasukkan spekulum telinga pada VAE

CHECKLIST KETRAMPILAN PEMERIKSAAN RHINO$KOPI ANTERTOR*

TOTAT

Aspek Yang Dinilai

Sediakan alat-alat pemeriksaan :

- Spekulum Hartman- Pinset (angulair)- Bayonet (Lucae )

- Aplikator

Jelaskan tujuan pemeriksaan rhinoskopi anterior

lnspeksi : ada/tidak deformitas dorsum nasi, luka-luka, ura;r.1s,

edema, ulkus naso-labial. Bibir atas maserasi akibat sekres;i darisinusitis dan adenoiditis.Palpasi : dorsum nasi krepitasi, deformitas (tanda fr.aktur nasal),ala nasi nyeri pada furunkel vestibulum nasi, regio frontalis/fosacanina nyeri pada sinusitis frontlis/maksilaris

Pegang spekulum dengan tangan kiri, ibu jari di atas, telrunjukuntuk memfiksasi pasien, jari lain di bawah, telapak tanganmenghadap ke pasien, posisi spekulum horisontal (mendatar),tangkai lateral, mulutnya medial (masuk dalam lumemasukkan spekulum :

mulut spekulum dalam keadaan tertutup, masukkan ke dalamkavum nasidan mulut spekulum dibuka pelan-pelan.Terlihat bagian-bagian cavum nasi, conclrae, meatus nasisuperior, medius, inferior, septum nasi, dasar cavum nasi, atapcavum nasi.

Mengeluarkan spekulum :

mulut spekulum ditutup 90% (tidak boleh rapat), barudikeluarkan. Jika ditutup IOO%, bulu r.ambut dapat terjepit danikut tercabut keluar.

Keterangan :

0 = tidak dilakukan1 = dilakukan tetapi kurang be.*ar2 = dilakukan dengan benar

CHECKUST KETRAMPilAN PEMERIKSAAN TEUNGA {OTOSKOPI}

No. Aspek Yang Dinilai Score

0 1 2

PERSIAPAN

L, Menyediakan alat-alat:1. Lampu kepala Van Hasselt

2. Otoskop (baterai)

3. Spekulum telinga4. Alat penghisap

5. Haaktajam5. Pemilin kapas

7. Forsep telinga (optional)8. Balon politzer (optional)

9. Semprit telinga (optional)

2. Menjelaskan tujuan pemeriksaan: memeriksa auriculum, meatus

akustikus eksternus (MAE) dan membran timpani (MT) dengan

meneranginya memakai cahaya lampu

n. CARA MEMAKAI LAMPU KEPALA

3. Pasang lampu kepala sehingga tabung lampu berada di antarakedua mata

4. Letakkan telapak tangan kanan pada jarak 30 cm di depan mata

kanan, mata kiri ditutup5. Proyeksi tabung harus tampak terletak medial dari proyeksi

cahaya dan saling bersinggungan

6. Diameter proyeksicahaya kurang lebih 1cm.llt. CARA DUDUK:7. Persilahkan pasien duduk di depan pemeriksa

8. Lutut kiri pemeriksa berdempetan dengan lutut kiri pasien

9. Kepala pasien dipegang dengan ujung jari pemeriksa

10. Waktu memeriksa telinga kontralateral, hanya posisi kepalapenderita yang diubah.Kaki dan lutut pasien/ pemeriksa tetap pada keadaan semula

tv. PEMERI KSAAN TELI NGA (OTOSCOPYI

11. Amati Aurikulum : ada/ tidak kelainan kongenital (misal:

mikrotia, fistula preaurikula), keradangan (misal: erisipelas,

dermatitis aurikularis, perikondritis, dll), trauma (othaematoma,pseudo-othaematoma ) ataupun tumor (ateroma)

12. Cara memegang telinga kanan :

Aurikulum dipegang dengan jari I dan ll, jari lain pada planum

mastoid.Aurikulum ditarik ke arah posterosuperior untuk meluruskan MA

13. Cara memegang telinga kiri :

Aurikulum dipegang dengan jari I dan ll dan ditarikpostero-superior. Jari lll, lV dan V di depan aurikulum.

ke arah

v. Pemeriksaan Otoskopi1.4. Amati MAE: ada/ tidak kelainan

stenosis kongenital), keradangangranulasi), tumor (polip, papiloma,dan cerurnen,

kongenital {misal: atresia/(furunkel, otitis eksterna,

carcinoma), corpus alienum

15. Amati Membran timpani (normal : utuh, warna putih sepertimutiara, ada reflex cahaya: bentuk segitiga di bagian anteroinferior dari umbo ke tepi membrana timpani)a. perubahon warna: hiperemi (radang), putih, kuning ataupun

kehitaman (karena jamur)

b. perubohon posisi:- retraksi : manubrium mallei memendek (tertarik ke medial

dan lebih horizontal), reflek cahaya berubah/ hilang, prosesus

brevis menonjol sehingga plika anterior tak tampak dan plikaposterior lebih jelas- bombans : MT terdesak ke lateral, cembung dan hiperemiperubahan struktur : perforasi, ruptur (karena trauma),sikatrik (bekas perforasi yang telah menutup) ataupuneranulasi.

16. Pemerikaan menggunakan speculum telinga :

- pilih spekulum telinga yang sesuai dengan besar lumen MAE

- nyalakan lampu otoskop- masukkan snekulum telinsa oada MAE

TOTAL

CHECKTIST KETRAMPITAN PEMERIKSAAN RHINOSKOPI ANTERIOR

No. Aspek Yang Dinilai Score

0 L 2

t. PERSIAPAN AIAT1. Sediakan alat-alat pemeriksaan :

- Spekulum Hartman- Pinset (angulair)- Bayonet (Lucae )

- Aplikator- Pipa penghisap

2. Jelaskan tujuan pemeriksaan rhinoskopi anterioril. PEMERIKSAAN IUAR3. lnspeksi : ada/tidak deformitas dorsum nasi, luka-luka, warna,

edema, ulkus naso-labial. Bibir atas maserasi akibat sekresi darisinusitis dan adenoiditis.

4. Palpasi : dorsum nasi krepitasi, deformitas (tanda fraktur nasal),

ala nasi nyeri pada furunkel vestibulum nasi, regio frontalisfosacanina nyeri pada sinusitis frontlis/maksilaris

ul. PELAKSANAAN

5. Pegang spekulum dengan tangan kiri, ibu jari di atas, telunjukuntuk memfiksasi pasien, jari lain di bawah, telapak tangan

menghadap ke pasien, posisi spekulum horisontal (mendatar),

tangkai lateral, mulutnya medial (masuk dalam lubang hidung)

6. memasukkan spekulum :

mulut spekulum dalam keadaan tertutup, masukkan ke dalam

kavum nasi dan mulut spekulum dibuka pelan-pelan.

Terlihat bagian-bagian cavum nasi, conchae, meatus nasi

superior, medius, inferior, septum nasi, dasar cavum nasi, atap

cavum nasi.

7. Mengeluarkan spekulum :

mulut spekulum ditutup 90% (tidak boleh rapat), baru

dikeluarkan. Jika ditutup t}A%, bulu rambut dapat terjepit danikut tercabut keluar.

TOTAT

Keterangan :

0 = tidak dilakukan1 = dilakukan tetapi kurang benar2 = dilakukan dengan benar

CHECK LIST Pf MBACAAN T'OTO THORAX

Nol Aspek Yang Dinilai

Posisi Foto Thorax

Memperharikan batas -2 jantung ; pinggmg jantrmg dibentuk oleh out flowventrikel kanan .

Jumlah

\'

Keterangan :

0 : tidak driakukanI = dilakukan tetapi kurang benar2 = dilakukan dengan benar

Menentukan posisi foto secara anatomis dengm cara melihat marker R padasudut kiri atas.

Mencatat identitas pasien, nama, umur, lenis kelamrn, alam&t, targgal

Menentukan anakah foto lavak basa .

- Processus spinosus vertebrae tampak di tengah corpus vertebrae, jarakiane claviculae) kanan dan kin sama- stemum berada di tensah.

vertebrae tlrorac al i s te rl ih at s amp ai den gan vertelrrae thc'i?!el!1- Kedua sc4ulae terbuk4 , mutrgo medial scryulae berhimpit dengandindine lateral thorax. kedua sinus phrenico-costalis tampak semua.- Costae 6 depan kanan menyentuh pertengahan diaphragma kananMemnelaiari Strulrtur SkeletalMemoerhatikan tulane claviculae- costae dan vertebrae thoracalis.Memperhariksr soft tissue atau dinding dada seluruhnya

aiari Jalan Nafas.Memperhatikan trachea., letak ditenMemperhatikan cabang bronchus kanankii (r;, Cioluscent) yutg

insan denem oembuluh darah {radiooaque).

Menilai warna radioluscent ftitam) dan sudut phrenicocostalis taiamMenilai pembuluh darah paru (bronchovascular pattem) normal tidakq91,"! it' i ! gqp_e {!g g {en _r-n,€r n g:11gt tn g I ap g$3! lery.Nfenilar diryhragma, normal benfuk kubah (convex ke eavum thorax) dan

Menilai posisi normal jantung, apex.ianhrng disisikirittt"), CTR tbt-"t

CHECK LIST PE}i{BAC&N FOTO THORAX

No Aspek Yatrg Dinilai Scorc0 I z

Mempelaiari/meagamati Posisi il'oto ThoraxMenentukm posisi foto secara matomis dengan cara melihat rnarker R pada

sudut kin atas.

2 Mencatat identitas pasien, nama, nrnur, jenis keimlin, alarnat, targgalpembuatm foto.

aJ. Menentukan apakdl foto lavak baca :

- Processus spinosus vertebrae tampak di tengah corpus vertebrae, jarak(paniane claviculae) kanan dffiLkrn sama, stemum berada di tengah.

- Corpus vertebrae thoracalis trlrllhx sarnpai dergasr vertebrae &oracalis 4.

- Kedua scryulae terbuk4 , m&rgo medial scryulae beftinryit dangan

dindrne lateral thorax. kedua sinus phrenico-costalis tampak semua.- Costae 6 depan kanan menyentuh perfengahan diaphragma kanan

Mempelaiari Struktur Skeletal4 Memperhatikan tulang claviculae, costae dan vertebrae droraealis.5 Memperharikm pft fissue arau dirtdiae dada seluruhnya

Mempelaiari Jalan Nafas.6 Memperhatikan trachea., letak ditengah7 Menrperhati kw c ab ang bronchus kasar:./k:i (radi ol uscen t) y &g

b erdampin em den gan pernbuluh darah {radiopaque}.Menilai Panr

8 Menilai wama radioluscent (hitam) dan zudut phrenicocostalis tajam9 Menilai pembuluh darah paru (bronchovascular paftem) normal tidak

melebihi dua pertisa dari masine-rnasing lapangan paru.

lt Iv{enilai diaphragma" ncmd bentuk kubah (coiivex ke cavum th*ra:r} danpermukamnyaruta.Menilai Japtunc

12. Menilai posisi ncrmai iani,ung, apexjaniung disisi kiril3 Melakukan pengukuran besarjantung (Cardio Thoraxic Ratio), CTR normal

< 504/o.

14 Memperhatikan batas -2 juamg; pinggarg jantung dibsrtuk oleh out flowventrikel kanan .

Jsmlah

Keterangan :

0 : hclak driakukanI : dilakukan tetapi kurang benar2 : dilakukan dengan benar