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P a u l a D i o s D í e z2 1 m a r z o 2 0 1 1
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Clostridium tetani: bacilo anaerobio G+Las esporas producen infección a través una lesión cutánea Dos neurotoxinas:
- Tetanolisina, mecanismo no aclarado- Tetanoespasmina: Migra hacia el tejido nervioso
Inhibe la liberación de GABAFalla la función motora
Los antisépticos habituales son ineficaces para eliminar las esporas
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La incidencia en los países desarrolladosEn los países en desarrollo supone un problema de salud pública
- 1 millón de casos/ año- Hasta 500000 muertes anuales- Entidad infranotificada
La tasa de casos letales, varía del 20-50% según desarrollo de paísesHay pocas series relacionadas con catástrofes naturales
- Principales predictores de mortalidad: distancia y tipo de hospital
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DIAGNÓSTICO Y CLINICA
Fundamentalmente clínico:- Risa sardónica - Contracciones musculares dolorosas- Hª de infección - Trismus
Cuatro variedades clínicas:1.Tétanos generalizado, la más común2.Tétanos localizado, en el sitio de la herida, dura meses y se resuelve espontáneamente3.Tétanos cefálico, neuropatía de cabeza y cuello, s. confusional4.Tétanos neonatal, infección del cordón. 2ª sem de vida. Oligofrenia
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DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
•Epilepsia: contracciones conciencia•Meningitis: rigidez•Malaria del SNC•Hemorragia subaracnoidea•Hipocalcemia: chvostek•Alcalosis: trousseau•Distonía alveolar por dopa: torticollis y crisis oculogiras, sin espasmos
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EPIDEMIOLOGÍA
Periodo de incubación: 3-21 díasLos casos + graves sobre el día 8
periodos menores, se asocian con mayor mortalidad
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Toxoide: - En combinación con Difteria- Administrar 0.5mL im- Se recomienda administrar al menos 2 dosis(0,2,6-12m)- Mínimo 2 dosis a niños y madres en zonas de endemia de TN
Inmunoglobulina:- En lugar distinto al toxoide, im- 500 U de la humana, 1500-5000 U de la animal (+barata)
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Tratamiento antibiótico y eliminación del ambiente anaerobio:
• Eliminar factores de riesgo en el parto
• Antibiótico tópico del cordón (más efectivo que tto materno)
• Metronidazol ( barato) 500mg/6h iv/vo durante 10-14 días• Doxiciclina 100mg/12h 7-10 días• También son efectivas: cloranfenicol, cefas,clindamicina, macrólidos• Penicilina G, evitar por efecto GABA antagonista
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El pronóstico se basa fundamentelmente en el ingreso o no en UCI- Mortalidad sin UCI: 44%- Mortalidad en UCI: 15%
Emplearemos: - Vecuronio/Pancuronio si hay soporte ventilatorio- Agonistas del GABA- BZD: Diacepam, Loracepam, Midazolam (no acidosis)- Baclofeno: controla espasmos y necesidad de intubación- Sulfato de Mg: dosis en arreflexia
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COMPLICACIONES:
En las dos primeras semanas:
• Fracturas• Rabdomiolisis y fallo renal• Disfunción autonómica (descarga catecolaminérgica)• Tto con labetalol y opiáceos• Soporte nutricional
En 1989, la OMS previó la erradicación del tétanos en 1995
En 2008, unos 59000 neonatos fallecieron por T. neonatal (92% menos)
En Dic 2010, el tétanos aun, no ha sido erradicado
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• Importancia:El 50% de las postmenopáusicas tendrán una fractura por OPEl 25% desarrollarán aplastamiento vertebralEl 15% tendrán una fractura de caderaEn USA se calculan en costes directos 12.2 a 17 billones $
• Consecuencias:- Pérdida de independencia y de calidad de vida- Aumento de la morbimortalidad
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• FRAX: estima el riesgo a 10 años (tb en varones)– Edad– BMI– Consumo de alcohol y tabaco– Antecedentes familiares de fractura– Resultados de Densitometrías previas
Cohortes procedentes de diferentes regionesSegún esto una mujer blanca sin otros FR: 9.3% Utilidad en el manejo de < 65 aServicio Medicina Interna
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• La ultrasonografía calcánea y la DXA son equivalentes para:– Predecir fracturas de cabeza femoral, cadera, vertebralesLa usc menos coste, menos radiación, uso más fácilLos criterios dx y de tratamiento se basan en resultados de DXA
• Intervalo de pruebas:
1. Un mínimo de 2 años para que haya cambios en la DXA2. Tras 8 años, no se ha demostrado que el riesgo predicho en la
primera, sea diferente que en el resto
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• Prevención primaria en OP
• No existen ensayos sobre las consecuencias del screening en OP• Los estudios sobre la consecuencia de la prevención primaria
farmacológica:– Efectivos bifosfonatos, raloxifeno, estrógenos, PTH.– En varones sólo hay ensayos sobre prevención secundaria con
alendronato, que sólo redujo las fracturas vertebrales
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• Se recomienda screening para OP en:Mujeres > 65 aMujeres < 65 a con un riesgo de fractura al menos = a > 65 a (B)Evidencia insuficiente para recomendar screening en varones
• El screening con DXA de columna lumbar y cadera• El intervalo de tiempo no está establecido• Intervención: en mujeres con baja densidad ósea y sin fracturas:
Además de Ca y Vit D, según beneficio-riesgo
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Screening adults for bladder cancer: a review of the evidence
En USA, incidencia de 21/ 100 000En USA, 14 330 muertes/ año
Se clasifica principalmente en transicional (90%) escamosos y adenocaLa estadificación se basa en la invasión de la pared y otras estructuras
- Estadio I, sin invadir la muscular (75% al dx)- Estadio >I, invade la muscular- 50-70% de los estadíos I recidivan
• Revisar la evidencia sobre el screening, y proponer recomendaciones• Revisiones sistemáticas y EC entre 2002-09 ( 3 estudios)
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La población a estudio, >50 años, asintomáticosEstudios de pacientes (repercusiones clínicas)Estudios de validación de pruebasEstudios de tratamiento (tras hallazgo en screening)
RESULTADOS:1. ¿El screening reduce la morbi-mortalidad?2. ¿Son útiles los biomarcadores en orina para el dx?3. ¿Reduce la morbi-mortalidad el tto del dx precoz?4. ¿Cuáles son los inconvenientes del screening o el tto?
Screening adults for bladder cancer: a review of the evidence
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a. ¿El screening reduce la morbi-mortalidad?
1. estudio prospectivo antiguo en hombres asintomáticos >50 a:- 16% hematuria- 1.3% Ca vejiga- < mortalidad en el grupo screening y > dx ca. Superficial- Estudio de baja calidad, controles no similares
2. Existen otros estudios controlados en personas de riesgo(trabajadores de Al, beta-naphthylamina, fumadores…)
Screening adults for bladder cancer: a review of the evidence
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b. ¿Son útiles los biomarcadores en orina para el dx?
No hay estudios que evaluen la E y S de los test para screeningSólo 1 estudio evaluaba NMP22-cistoscopia, en pacientes con
hematuria franca
c. ¿Reduce la morbi-mortalidad el tto del dx precoz?
No hay ninguna evidencia
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d. ¿Cuáles son los inconvenientes del screening o el tto?Los positivos, pueden presentar dolor, perforación, sangrado, infección. Existen trabajos NO controlados, sobre una mayor tasa de complicaciones en poblaciones de baja incidencia
Conclusiones
– La evidencia disponible no permite establecer conclusiones que permitan hacer recomendaciones sobre screening
– Actualmente se han publicado varios estudios sobre screening con biomarcadores para detectar recidivas
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• Herpes Zoster, del griego “cinturón”- dermatoma
• Incidencia en aumento
A. PREVENCIÓN:
Factores de riesgo: Infección por VVZ (> 95% población)
Inmunosupresión
Edad (> 60 a)
Varivax: en adultos y niños seronegativos
No está claro cómo afecta a la severidad y frecuencia del zoster
Puede causar la enfermedad
Zostavax: previene el Zóster y complicaciones en > 60ª. Es poco común la recidiva del H. Zóster
Contraindicada:
1. Alergia componentes
2. Inmunocomprometidos
3. VIH < 200 CD4
4. Inmunosupresores
5. Embarazadas
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• No se recomienda el uso de aciclovir o valaciclovir en las 24 h previas ni los 15 días post
• Se puede administrar en el mismo momento que la vacuna de influenza
• El efecto de la vacuna en niños sobre el desarrollo del Zoster, es controvertido
(en algún estudio se ve que el H. Zóster y la varicela)Shingles Prevention Study: 38 546 > 60 a
• La vacuna reduce la incidencia del H. Zóster, más entre 60-69 a
• La vacuna reducen la neuralgia post- herpética, más > 70 a
• La vacuna es efectiva al menos en los 6 a siguientes a la administración
En pacientes con CI de la vacuna, se pueden administrar bajas dosis de aciclovirServicio Medicina Interna
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SCREENING:La serología puede orientar sobre la necesidad o no de vacuna
Habitualmente no es necesario, podría ser útil en adultos seronegativos
Tampoco se recomienda hacer serología post-vacunación
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TRASMISIÓN:
Por contacto directo, y a través del aire
Se debe aislar a IC y herpes diseminados/ complicados
Menor riesgo que varicela
Evitar contacto con personas susceptibles
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DIAGNÓSTICO
Rash unilateral, que no sobrepasa la línea media.
- Afecta a dermatomas adyacentes en el 20% de los casos
- Torácico > craneal > lumbar > cervical > sacro
- No hay afectos en ICompetentes dermatomas no contiguos, pero sí lesiones satélites
- Puede presentarse la neuralgia varias semanas antes que el rash
- El MEG es habitual, pero la fiebre rara
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Pruebas de laboratorio: (cuado el dix clínico no es obvio)
1. Cultivo virus: S 30-70% E 100% 3-14 días Calidad de la muestra
2. PCR: DNA en vesículas. + S y + E. Habitualmente no disponible
3. Antígenos: + S que cultivo
4. Serología: ELISA S 86-97% y E 82-99%
Diagnóstico diferencial: (serología VIH)
• Dermatitis de contacto
• Herpes simple (frecuente en “herpes zóster” de repetición)
• Ictus
• Zóster sin rash ( mielitis, vasculopatía, polineuritis, meningitis…)Servicio Medicina Interna
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COMPLICACIONES
• Consultar oftalmólogo si:
Afectación ocular, S. Hutchinson, Debilidad del facial,
dolor oreja, S. Ramsay-Hunt, agudeza visual
• Consultar al ORL si:
Hipoacusia, Debilidad facial permanente
Neuralgia post-herpética > 3 meses, >60 a
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COMPLICACIONES
Necrosis de retina: causa más frecuente ( tb VHS)
Complicación tardía. Más frecuente en SIDA
No necesariamente complicación de H. oftalmológico
Se continúa el tto iv, con valaciclovir oral d 4-6 sem
Se han ensayado tto con foscarnet+ganciclovir, antivirales intravítreos y cidofovir
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COMPLICACIONES
Hemiparesia contralateral:
o invasión vascular
o Complicación tardía.
o Oftalmilógico
Vasculopatía multifocal:
o AIT, delirium. 40% sin rash.
o Pacientes bien tratados. El tto es igual. RMN
o Neuralgia post-herpética > 3 meses, >60 a
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TRATAMIENTO: primeras 72 h
Famciclovir 500mg / 8 h vo 7 días ( se han ensayado varias pautas)
Valaciclovir 1g/8h vo 7 días
Valaciclovir 1.5 g/12h 7 días ( Icompetentes >18 a )
Aciclovir 800mg /5h vo 7 días
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TRATAMIENTO:
• Reducen duración del dolor (limita el daño al nervio)
• No está claro que la incidencia de neuralgia postherpética
• No hay evidencia sobre la terapia a partir de 72 h (complicaciones)
• La terapia tópica no es efectiva
• Recomendada en > 50 a, por más complicaciones
• Terapia iv en complicaciones neurológicas 10-15mg/Kg/8h
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TRATAMIENTO:
Complicaciones oftalmológicas
En el 50% de los HZ oftalmologicos sin tto
Tratamiento iv
Tratamiento sistémico u oral con corticoides, supervisado
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TRATAMIENTO:
Control del dolor
Paracetamol o AINES en algunos casos
Opiáceos de acción corta, si el dolor es mod-severo
Gabapentina, antidepresivos tricíclicos
Epidural con metilprednisolona y bupivacaina en el primer mes
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO:
Papel de los corticoides:
No hay evidencia de que disminuya la neuralgia postherpética
En algunos estudios disminuye el dolor agudo y el rash
Puede emplearse en pacientes de riesgo Prednisona vo 60 mg/ 24h
Precisarían ingreso:
- Pacientes con herpes diseminado, herpes oftalmológico
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