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54 Nursing 2003, Volumen 21, Número 5

Revisión de la insuficiencia venosa d

JUNTO A ESTE COMETIDO deasegurar un flujo de retorno venosocardiópeto, adaptado a las necesidadesde drenaje de los tejidos, conindependencia de la posición yactividad, el sistema venoso tambiéndesempeña un importante papel en la termorregulación y reservahemodinámica (fig. 1).

Por lo que respecta a latermorregulación, en condiciones defrío se produce una vasoconstriccióndel territorio capilar, lo quedisminuye su flujo y permite laconservación de la temperaturacorporal. Por el contrario, encondiciones de calor excesivo tienenlugar una vasodilatación y laapertura de pequeños shunts

arteriovenosos en la microcirculación, los cualesdeterminan un aumento del débitosanguíneo de la región cutánea, lo que facilita la pérdida de calor através de la piel.

Finalmente, el sistema venosocumple una función de reservoriosanguíneo, dado que suadaptabilidad (compliancia) debida ala distensibilidad de la pared venosapermite acomodar su contenido a lasnecesidades de débito cardíaco.

VÍAS VENOSASLas vías venosas son las encargadasde conducir el flujo de retornovenoso cardiópeto, para lo quedisponen en su interior de unas

Estudio de un casoLa misión principal de

la circulación venosa es

el drenaje hacia el corazón

del CO2 y demás catabolitos

originados por

el metabolismo celular para

su posterior depuración

pulmonar, hepática o renal.

Figura 1.

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Nursing 2003, Mayo 55

válvulas que en condiciones denormalidad (competencia venosa)permiten un sentido de flujounidireccional.

Las vías venosas en lasextremidades inferiores se dividen endos grupos:

1. Sistema venoso profundo,situado por dentro del planoaponeurótico. Tiene una distribuciónarboriforme.

2. Sistema venoso superficial,situado superficialmente en relacióncon el plano aponeurótico, sea en elespacio interfascial (venas safenas,vena de Giacomini) o por fuera de lafascia superficial (colaterales de lasafena). El sistema venoso superficialtiene una distribución reticular.

Es de destacar que ambos sistemasvenosos (superficial y profundo) noson independientes, sino quepresentan diversos puntos de unión:dos cayados (el de la safena interna yel de la safena externa) e innumerablesperforantes, ya que se calcula quepuede haber más de 100 en cadaextremidad (fig. 2).

PRESIONES VENOSASLa presión venosa interna es la sumade la presión hidrostática más lapresión residual (fig. 3):• La presión hidrostática correspondeal peso de la columna líquida depresión, y es máxima en el piecuando está en bipedestación, perocasi nula en decúbito.• La presión residual es la presióntransmitida al sistema venoso por la presión arterial ejercida por labomba cardíaca a partir delventrículo izquierdo. • El gradiente de presión es ladiferencia de presión entre dos puntosdel sistema venoso y determina elsentido del desplazamiento de la

Figura 2.

Figura 3.

a de las extremidades inferiores

aeedición

española

aEnfermera. Profesora de Enfermería Medicoquirúrgica. Escuela de Enfermería de la Universidad de Barcelona. BarcelonabAdjunto del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital del Vall d’Hebrón. Barcelona.

M.T. Luis Rodrigoa y J. Juan Samsób




sangre, que se producirá desde elpunto donde la presión es más elevadahasta el punto en el que es más baja,creando un débito proporcional algradiente de presión.

La presión venosa externa es la quese ejerce sobre la pared venosa defuera a dentro. Corresponde a lasuma de la presión tisular más lapresión atmosférica.

La presión transmural es ladiferencia entre la presión venosainterna y la presión venosa externa(fig. 4).

BOMBAS VENOSAS Para llevar a cabo las funciones antesmencionadas, esto es, asegurar unflujo de retorno venoso cardiópeto ycolaborar en la termorregulación y

reserva hemodinámica, el sistemavenoso dispone de tres mecanismosque permiten contrarrestar la acciónde la fuerza de la gravedad y que son la bomba cardíaca, la bombatoracoabdominal y la bombavalvulomuscular.

La bomba cardíaca (fig. 5). Sehalla activa de forma permanente y modula un gradiente de presióncardiópeto: durante la sístole elventrículo izquierdo impulsa lasangre hacia el árbol arterial apresión elevada. La sangre, alatravesar la unidad microcirculatoria,pierde energía y llega a baja presiónal territorio venoso (presiónresidual), desde donde es aspiradapor la aurícula derecha durante la diástole.

La bomba toracoabdominal.También está activa de formapermanente, generando un gradientede presión cardiópeto distal quemodula el flujo venoso con losmovimientos respiratorios. Sinembargo, el efecto de los cambios de presión experimentados variará en función de la posición que adoptela persona.

En condiciones normales lamaniobra de Valsalva (inspiraciónprofunda seguida de espiración conla boca y la nariz cerradas) determinaun paro del flujo venoso.

La bomba valvulomuscular. Setrata de una unidad anatomofuncionalformada por los músculos, las venas ylas válvulas venosas, que constituyenuna bomba sístole-diastólica. Lacontracción de los músculos de lapantorrilla (sístole) genera un gradientede presión suplementaria en sentidocardiópeto y la apertura de las válvulas,lo que permite un vaciamiento rápidodel sistema venoso y, por consiguiente,una mejora del drenaje de sangre delos tejidos (este efecto se produce ya durante la fase de contracciónisométrica de los músculos de lapantorrilla). Durante la relajación dedichos músculos (diástole), el cierre de las válvulas venosas determina un efecto aspirativo distal.

A consecuencia de este cierrealternativo de las válvulas de lasextremidades inferiores al activarse labomba valvulomuscular, se produceun fraccionamiento dinámico de lacolumna de presión hidrostática, que

Figura 4.

Figura 5.



aeedición

española


se traduce en la caída de la presiónvenosa en el tobillo durante lamarcha (figs. 6-8).

Esta bomba que, como acabamosde ver, se activa sólo durante elejercicio físico de los músculos de lapantorrilla, tiene escasa importanciaen el decúbito debido a que en estaposición la fuerza de la gravedad espoco relevante. Sin embargo, enbipedestación o sedestación suacción es imprescindible paraasegurar un correcto drenaje venoso,dado que las bombas cardíaca ytoracoabdominal son insuficientespara contrarrestar adecuadamente laacción de la gravedad.

La bomba plantar (de Lejars).También recibe el nombre deesponja plantar porque se comportacomo si de una esponja se tratara:durante la deambulación, al descargarel peso del cuerpo en cada paso, seproduce la contracción de los tejidosde la planta del pie (sístole), lo queimpulsa la sangre que contienen ensentido cardiópeto. Al liberar lapresión (diástole) los tejidos vuelven allenarse de sangre, lo que determinaun efecto aspirativo distal. Porconsiguiente, se trata de una bombasístole-diastólica que produce ungradiente de presión cardiópeto ensístole y en diástole, y sólo se activadurante la deambulación.

INSUFICIENCIA VENOSASe considera insuficiencia venosa laincapacidad de una vena paraconducir un flujo de sangre ensentido cardiópeto, adaptado a lasnecesidades del drenaje de lostejidos, termorregulación y reservahemodinámica, con independenciade su posición y actividad. Sumanifestación más característica es lahipertensión venosa, con o sinreflujo (véase Tipos de flujo venoso), ypuede ser aguda o crónica.

Aunque hay una hipertensiónvenosa fisiológica cuando la personaestá inmóvil en bipedestación, encondiciones normales ésta se anulacon la actividad de la bombamuscular. En tal posición(bipedestación inmóvil) la presiónregistrada en una vena del dorso delpie sería igual en una extremidad sanaque en una con una insuficiencia (fig. 9) venosa profunda o superficial.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8




Así pues, la característica esencialde la insuficiencia venosa es lapresencia de una presión venosaelevada en una vena del dorso delpie tras ejercitar la bomba muscular(tras el ejercicio)(fig. 10).

Este incremento de la presión venosaambulatoria provoca un aumento dela presión venular, vasoconstricciónarteriolar, aumento de lapermeabilidad capilar y puesta enmarcha del drenaje linfático como

mecanismo compensatorio y, cuando éste fracasa, aparecen edemay cambios tróficos. La hipertensióndinámica se correlaciona de formalineal con la incidencia de úlcerasvenosas, que es nula cuando la

Figura 9.

Figura 10.



aeTIPOS DE FLUJO VENOSO

• Flujo anterógrado: flujo en el sentido fisiológico de una vena

• Flujo retrógrado: flujo en sentido contrario al fisiológico

• Reflujo: flujo que regresa en sentido contrario al fisiológico, lo que presupone un flujo

previo de sentido normal, esto es, caracterizado por la presencia de flujo bidireccional

EXPLORACIONES VENOSAS INVASIVAS

FlebografíaConsiste en la opacificación del sistema venoso mediante la introducción en el mismo

de una sustancia de contraste. Puede ser:

Flebografía directa ascendente de las extremidades por punción

• de la safena interna en el maléolo interno, lo que permite visualizar la safena interna

del sistema superficial y las venas ilíacas del sistema profundo

• de la safena externa en el maléolo externo, lo que permite visualizar la safena externa

del sistema superficial y las venas femoral e ilíaca del sistema profundo

Flebografía descendente, por cateterización ileocava, que permite, mediante los

cambios de posición del enfermo, efectuar una flebografía dinámica

Medición cruenta de la presión venosaDeterminación de los cambios de presión que se producen tras el ejercicio en el interior

de una vena mediante punción directa de la misma

EXPLORACIONES VENOSAS NO INVASIVAS

Efecto Doppler El efecto Doppler es un fenómeno en el que se observa un aparente cambio de la

frecuencia cuando hay un movimiento relativo entre el emisor de cualquier tipo de onda

(luz, ultrasonidos) y el receptor. Para aplicaciones diagnósticas se usan ultrasonidos

comprendidos entre los 2 y los 10 MHz, que no son dolorosos ni dañan los tejidos.

La diferencia entre las frecuencias de emisión y recepción es lo que se denomina

"frecuencia Doppler", y es proporcional a la velocidad de la circulación sanguínea.

El Doppler continuo es el que tiene dos cristales en el transductor, uno de los cuales

emite continuamente una onda de ultrasonido con una frecuencia constante, mientras

que el otro recibe continuamente los ecos reflejados.

El Doppler pulsado, como su nombre indica, la emisión de la onda de ultrasonido no

es continua por lo que, si se sabe el tiempo que transcurre entre la emisión de un

sonido y la recepción del eco y se conoce también la velocidad de propagación del

sonido en el medio, se puede sabe la distancia o profundidad a la que se halla el

reflector. Es decir, el Doppler pulsado permite saber a qué distancia se encuentra el vaso

explorado.

El eco-Doppler es una combinación de ecografía en tiempo real con el Doppler

continuo o pulsado.

Pletismografía La pletismografía (del griego: plethysmos [aumento] y graphos [escritura]) registra por

diversos mecanismos los cambios de volumen de la extremidad tras ejercitar la bomba

muscular o al bloquear el drenaje sanguíneo.


presión es inferior a 30 mmHg yafecta al 100% de los enfermos con presiones dinámicas superiores a 90 mmHg.

Esencialmente, la insuficienciavenosa, tanto superficial comoprofunda, es debida a la obstruccióndel drenaje venoso, a la existencia dereflujo o a una combinación de ambas.

Los principales factorespredisponentes a la insuficienciavenosa, en ausencia deincompetencia valvular o trombosisvenosa, son:• Altitud, por disminución de lapresión atmosférica.• Calor, por débito superficialtermorregulador excesivo.• Bipedestación inmóvil, por falta de fragmentación dinámica de lacolumna de presión hidrostática por la bomba musculovalvular.• Embarazo, por un doblemecanismo. Por una parte, hay un obstáculo pélvico que originacompresión de los grandes troncosvenosos abdominales y, por otra, se producen modificacionesmicrocirculatorias por causashormonales.• Sobrecarga, por obstrucción de los troncos venosos abdominales por contracción del diafragma y de los músculos abdominales.

Las pruebas diagnósticas de lainsuficiencia venosa pueden dividirseen invasivas, como la flebografía y la medición cruenta de la presiónvenosa (véase Exploraciones venosasinvasivas), y no invasivas, dirigidas a detectar y cuantificar la existenciade cambios de volumen, obstruccióno reflujo ligados a la insuficienciavenosa, y a definir la localizaciónanatómica de la anomalía, para lo quese usa básicamente los estudios con

Doppler continuo, eco-Doppler ypletismografía (véase Exploracionesvenosas no invasivas).

INSUFICIENCIA VENOSAPROFUNDALa insuficiencia venosa profunda(IVP) viene determinada por laexistencia de una hipertensiónvenosa dinámica en el sistemavenoso profundo de las extremidadesinferiores, que puede estar causadapor una oclusión aguda o crónica delsistema venoso profundo o por

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reflujo secundario a incompetenciavalvular.

La IVP puede ser de tres tipos:1. Primaria, por agenesia valvular

del sistema venoso profundo.2. Secundaria por trombosis

venosa, con oclusión aguda o crónicadel sistema venoso profundo.

3. Secundaria a reflujo porincompetencia valvular derivada de un síndrome posflebítico.

Sea cual sea su causa, susmanifestaciones clínicas son,básicamente, la presencia de edemablando distal y sensación de pesadez,que desaparecen con el reposo y la elevación de la extremidad y seacentúan con el ortostatismo.Frecuentemente se acompañan defrialdad de los pies con hiperhidrosis,hiperpigmentación cutánea, trastornostróficos de la piel que oscilan deeczemas a ulceraciones y varices en mayor o menor grado.

El tratamiento consiste en laaplicación de medidas paraminimizar el edema, combatir laestasis y mejorar el drenaje venoso

(véase Intervenciones para combatir la estasis y mejorar el drenaje local),prevención de úlceraciones (véaseIntervenciones para la prevención delesiones hísticas) y administración de venofármacos, que son un grupode sustancias que actúan, básicamente,modificando la permeabilidad yaumentando la resistencia de la paredvenosa. Aunque suelen ser bientolerados, por lo general seadministran durante períodos detiempo cortos, preferiblemente enverano o cuando la sintomatología se hace más acusada.

INSUFICIENCIA VENOSASUPERFICIAL O VARICESSe denomina insuficiencia venosasuperficial, varices o venas varicosasaquellas que se deforman y aumentande volumen; este aumento devolumen se produce ensanchándose y alargándose y, a su vez, elalargamiento hace que su trayecto sehaga tortuoso y flexuoso. Por tanto, las tres modificaciones morfológicasmás ostensibles son la dilatación, el

alargamiento y la flexuosidad. Lasparedes de las venas varicosas puedenestar engrosadas o adelgazadas, peroen ambos casos pierden su elasticidady se vuelven rígidas o distensibles y lasválvulas se atrofian o llegan adesaparecer completamente(avalvulación), lo que reduce e inclusollega a anular la efectividad de labomba musculovalvular que, como serecordará, es el mecanismo quepermite el fraccionamiento de lacolumna de presión hidrostática y laconsiguiente reducción de la presiónvenosa dinámica.

Las varices pueden localizarse en elterritorio de las venas safena interna osafena externa, o bien ser delocalización atípica, es decir, nocorresponder a ninguno de estos dosterritorios. No deben confundirse conla varicosis o varículas, que son venasintradérmicas que, por su topografíasuperficial, se transparentan a travésde la piel y aparecen como finasarborizaciones de color azulado orojizo y que, desde una perspectivahemodinámica, carecen de relevancia,aunque pueden tenerla desde elpunto de vista estético.

Clasificación de las varicessegún su etiología

1. Secundarias a otra alteración:• Posflebíticas.• Por fístulas arteriovenosas.• Postoperatorias.• Por aplasia u oclusión del sistemaprofundo.

2. Esenciales o idiopáticas:Aunque, como su nombre indica, su etiología es desconocida, se haidentificado una serie de factores deriesgo que predisponen a suaparición o progresión:• Edad: su prevalencia aumenta con la edad, sobre todo a partir delos 30 años.• Bipedestación prolongada: poraumento de la acción de la gravedad.• Embarazos: por un doblemecanismo. Por una parte, el úterográvido comprime los grandes troncosvenosos abdominales dificultando elretorno y, por otra, por un mecanismohormonal se abren numerosas fístulasarteriovenosas. Tienen mayor riesgolas multíparas que las primíparas.• Obesidad: por compresión de losgrandes troncos venosos abdominales.

INTERVENCIONES PARA COMBATIR LA ESTASIS Y MEJORAR EL DRENAJE LOCAL

1. Reforzar la musculatura de las piernas

• Andar 3-4 km diarios

• Practicar deportes que favorezcan el desarrollo de la musculatura de las piernas:

natación, ciclismo, etc.

• No permanecer de pie o sentado demasiado tiempo: levantarse y pasear durante

un mínimo de 5 min cada hora

• Hacer ejercicios de pies diariamente durante unos minutos: andar de puntillas

o con los talones, flexionar y estirar los dedos de los pies, hacer rotación interna

y externa de los tobillos, etcétera.

2. Evitar la estasis venosa

• No sentarse con las piernas cruzadas, no ejercer compresión sobre el hueco

poplíteo y evitar las prendas de ropa excesivamente ajustadas, como tejanos,

ligas, fajas

• Para dormir elevar los pies de la cama hasta un máximo de 30º evitando la flexión

de las caderas

• Llevar durante todo el día medias elásticas (de compresión máxima en caso de

insuficiencia y de compresión media con propósitos de prevención) y ponérselas

antes de levantarse de la cama

• Evitar la exposición al sol, el sobrepeso y el estreñimiento

• Varias veces al día hacer un masaje suave desde los tobillos hasta las rodillas con

las piernas elevadas

• Tomar durante 2 min duchas calientes (máximo 38 ºC) sobre las piernas, seguidas

de duchas frías en sentido ascendente durante unos 20 s




aeae

• Predisposición hereditaria:factores genéticos que favorecen suaparición.• Sexo: aunque tradicionalmente se haconsiderado que era una alteraciónmayoritariamente femenina, losestudios realizados no son unánimesen este aspecto ya que, mientras queunos dicen que la prevalencia es de10:1 (10 mujeres por cada varón),otros la cifran en 3:1 e incluso hayestudios que sostienen que es de 1:1.

Clasificación CEAP (clínica, etiología, patología,anatomía) de las varices

Grado I: • Asintomáticas.• Aumento del relieve y dibujovenoso.

Grado II (síntomas ortostáticos): • Cansancio, pesadez, dolor.• Sensación de plenitud.• Sensibilidad paravenosa.• Calambres.

Grado III:• Edema.

Grado IV (signos de sufrimientocutáneo):• Picor, quemazón.• Pigmentación.• Capilaritis, induración.• Atrofia de la piel.

Grado V:• Úlcera cicatrizada.

Grado VI:• Ulceración flebostática.

Tratamiento de las varicesMedidas higienicoposturales: Paraprevenir la aparición de las varices en aquellas personas pertenecientes al grupo de riesgo o para evitar laprogresión de éstas, es imprescindiblela aplicación de una serie de mediasencaminadas a minimizar el edema,combatir la estasis, mejorar el drenajevenoso (véase Intervenciones paracombatir la estasis y mejorar el drenajelocal) y prevenir la aparición deúlceraciones (véase Intervenciones parala prevención de lesiones hísticas).

Farmacoterapia: al igual que en la insuficiencia venosa profunda, se recomienda la administración de venofármacos durante cortosperíodos de tiempo, especialmenteen verano o cuando lasintomatología es más acusada.

Esclerosis: está indicada en loscasos de varículas y de varices conun diámetro inferior a 4 mm, concompetencia valvular del sistemavenoso profundo y sin insuficienciade las safenas. Consiste en introduciruna sustancia irritante en el interiorde la variz para provocar una “flebitisquímica controlada”, que da lugar ala ulterior fibrosis y a la desapariciónde la variz.

Tratamiento quirúrgico:1. Fleboextracción. Es la intervenciónquirúrgica tradicional, indicada en loscasos de varices sintomáticas ocomplicadas. Consiste en:• Extracción de la safena interna oexterna, dependiendo del territoriodonde aparezcan las varices.• Varicectomía complementaria, opequeñas incisiones para extraer lospaquetes venosos complementarios.• Ligadura de las venascomunicantes entre el sistemavenoso superficial y el profundo.

INTERVENCIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONES HÍSTICAS

1. Prevención de lesiones traumáticas

• No andar descalzo ni llevar sandalias o chancletas

• Usar calcetines de fibras naturales y evitar la aparición de decúbitos protegiendo

las zonas de roce y apoyo

• Los zapatos deben ser cerrados, de horma cómoda, con un tacón máximo de 4 cm,

hechos con materiales naturales y suela transpirable. Aconsejar comprarlos por

la tarde (los pies están hinchados) y llevarlos durante periodos progresivamente

más largos hasta que resulten cómodos

• Evitar los deportes de contacto y aquellas actividades que puedan suponer

un peligro para la integridad cutánea

• Llevar las uñas de los pies rectas y no excesivamente cortas y usar preferiblemente

cortauñas o limarlas con una lima de esmeril en vez de cortarlas.

2. Prevención de lesiones químicas

• No usar callicidas ni sustancias queratolíticas, como los saltratos o el agua

oxigenada.

• Evitar el uso de alcohol yodado a las concentraciones habituales.

3. Prevención de lesiones térmicas

• No aplicar calor local directo: esterillas, mantas eléctricas, bolsas de agua caliente,

braseros, etc. Protegerse del frío mediante prendas de ropa de fibras naturales

• Controlar la temperatura del agua para el baño de pies. No debe sobrepasar

los 38 ºC

• Empezar a preparar el agua del baño poniendo el agua fría y añadiendo luego

la caliente

4. Prevención de las infecciones locales

• Lavado diario de los pies con agua a aproximadamente 38 ºC y jabón de pH igual

al de la piel

• Secado minucioso por contacto con especial atención a los espacios interdigitales

• Hidratar la piel con una crema a base de urea, lanolina, glicerina, etc., sin colorantes

ni perfumes y frotarla suavemente hasta que se absorba por completo

• Hacer la higiene preferentemente por la noche. Si se hace por la mañana,

descansar después durante 10 minutos con los pies en alto antes de ponerse

las medias de compresión

• Evitar la aplicación de pomadas y los baños de pies prolongados

• En caso de corte o herida accidental, lavar abundantemente con agua y jabón,

desinfectar con alcohol, poner un apósito estéril y si no cicatriza como sería

de esperar, recomendar la consulta con el angiólogo.

ediciónespañola




2. Flebectomía ambulatoria.Extirpación de los paquetes varicososcon pequeñas incisiones. Puede estarindicada en varices aisladas concompetencia del sistema venosoprofundo y de las safenas, o biencomo intervención complementaria auna cura CHIVA o a unafleboextracción.

3. Cura CHIVA (cura conservadorahemodinámica ambulatoria de lainsuficiencia venosa). Sustituye a lasintervenciones tradicionales y estáindicada en los casos en que estápreservada la función de la bombamuscular. Mediante un estudio conDoppler y eco-Doppler se identificanlos shunts venovenosos, las venascomunicantes y la posición exacta delas safenas diseñándose una estrategiaque persigue:• Fragmentar la columna de presión.• Interrumpir los shuntsvenovenosos.• Utilizar las venas comunicantesrefluyentes como comunicantes de entrada.• Eliminar las colaterales de la safenaque no se han drenado.

Actualmente se están llevado acabo varios estudios prospectivospara comparar los resultados de estetratamiento con los de la cirugíaconvencional. Si se demuestra suefectividad, constituiría un avancefrente a las técnicas tradicionalesporque:• Permite conservar el sistemavenoso superficial, que puede serutilizado posteriormente para larealización de derivaciones arteriales. • Puede hacerse de formaambulatoria, lo que significa unaalteración mínima en la situaciónsociolaboral del paciente.

Complicaciones de las varicesVaricoflebitis. Es la coagulación de lasangre en el interior de una venavaricosa y tiene el mismo tratamientoque la trombosis del sistema venososuperficial.

Varicorragia. Es la roturaespontánea o traumática de una varizseguida de una hemorragia más omenos abundante. El tratamientoinmediato consiste en:• Aplicar compresión manual directasobre la zona, si puede ser con gasasestériles o con tela limpia.

• Mantener a la persona acostada yelevar la extremidad para vaciarla desu contenido de sangre, reduciendoasí la hemorragia.• No aplicar grapas, torniquetes nipuntos de sutura. Si la persona estáingresada, avisar al médico. Si no loestá, trasladarla a un centro deurgencias previa aplicación de unvendaje compresivo y manteniendodurante el traslado la posiciónhorizontal con elevación de laextremidad afectada.

Úlcera varicosa o flebostática. Sedesignan así las úlceras que aparecencomo complicación de las varices, ya sea de modo espontáneo o por untraumatismo mínimo. Su apariciónes rara antes de los 40 años y elperíodo de máxima prevalencia es la década de los 60 años. Afecta amayor número de mujeres que devarones, en proporción aproximadade 2:1.

Además de la insuficiencia venosasuperficial, también son factorespredisponentes para la aparición deúlceras el síndrome posflebítico y lainsuficiencia de las venas perforantes.

Se localizan preferentemente en la región supramaleolar interna(territorio de la safena interna); con mucha menor frecuencia sedesarrollan en la zona perimaleolarexterna o en el dorso del pie. Antesde aparecer la úlcera hay un períodode induración y pigmentación de lapiel de la zona supramaleolar, conligero edema y enrojecimiento de lamisma, a veces se acompaña dedescamación, sensación de tirantez yprurito, las molestias aumentan conel ortostatismo y pueden llegar a sermuy dolorosas, sobre todo siasientan en zonas de flexión. Segúnel estadio en que se encuentran seclasifican en:• Úlcera limpia: fondo sonrosado,húmedo, con signos de granulación.No hay lesiones dérmicasperiulcerosas ni edema circundante.Normalmente es indolora. • Úlcera infectada: fondo grisáceo,con abundante exudado. La pielcircundante está edematizada,enrojecida y caliente. Es dolorosa. Seacompaña de celulitis y linfangitis.• Úlcera necrótica: extensa (puedecircundar todo el tobillo), dolorosa,fondo grisáceo con zonas de

seudogranulación desvitalizadas ynecrosadas. Generalmente con unainfección sobreañadida.

Tratamiento En todos los casos:• Es imprescindible el reposo encama con elevación de 30º de lasextremidades inferiores parafavorecer el drenaje y disminuir eledema; controlar que no se ejerzapresión sobre el hueco poplíteo. Sólo está permitido levantarse para la higiene personal y para ir al baño.• Periódicamente hacer limpiezainstrumental de los bordes ulcerosos.• Cuando la úlcera empiece aepitelizar, se puede iniciar ladeambulación con vendajecompresivo en la extremidad afectada.

En las úlceras limpias: • Cura diaria según el protocolo del centro o las órdenes médicas. • Si no se dispone de órdenesconcretas, puede llevarse a cabolimpieza con agua oxigenada seguida desuero fisiológico y colocación de apósitode gasas estériles secas (dado que lasgasas se adhieren al fondo de la lesión,hay que empapar el apósito con SSFFen el momento de retirarlo). Cuando enel fondo aparezca tejido de granulación,suprimir el agua oxigenada y continuarla cura sólo con SSFF.

En las úlceras infectadas: • Debe asociarse la administraciónde antibióticos sistémicos, tópicos o por ambas vías previo cultivo yantibiograma.

En las úlceras necróticas: • Es preciso llevar a cabo undesbridamiento instrumental o enzimático.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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EXPLORACIÓN FÍSICASignos vitalesPresión arterial: 136/74Pulso: 74Respiraciones: 18Talla:1,67 mPeso: 75 kg

Observación: varices en ambas extremidadesen el territorio de la safena interna con discretoedema. No hay cambios tróficos.

Estudio Doppler: se evidencia flujoretrógrado en diástole de la safena internapor insuficiencia ostial del cayado, conpreservación de la bomba muscular.

Tratamiento médicoSe indica la posibilidad de cirugía.Medidas higienicoposturales, especialmentecontención elástica.Hidrosaluretil, 1 comprimido /24 h.Se remite a la enfermera para la puesta en práctica de las medidas higienico-posturales.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Recogida de datos según el modelo deVirginia Henderson

1. Respirar normalmenteM. de independenciaa: No es fumadora.M. de dependenciab: No se observan.Datos que se han de considerarc: No seobservan.

2. Comer y beber adecuadamenteM. de independencia: Hace 4 ingestas al día.Desayuno: café con leche y una tostadacon mantequilla y mermelada o un par degalletas.Media mañana: un bocadillo pequeño y un cortado.Almuerzo: Pasta, arroz o legumbre, carne,ensalada, un vasito de vino, fruta y un cortadoCena: Verdura o ensalada, pescado o una tortilla francesa, fruta y un vaso de leche.Reconoce que los domingos en el almuerzosuele “pasarse un poco”, pero lo compensapor la noche tomando sólo una ensalada y una pieza de fruta.Bebe alrededor de 1,5 litros, sobre todoagua e infusiones.

M. de dependencia: No se observan.Datos que se han de considerar:Desayuna y cena en casa, pero el almuerzolo hace en un bar cercano a su trabajo.

3. Eliminar por todas las víascorporales

M. de independencia: micciona 5-6 vecesal día, la orina es de color, olor y aspectonormales. Hace una deposición cada dosdías de heces blandas, sin dolor ni esfuerzoexcesivo y de color y olor normales.M. de dependencia: no se observan.Datos que se han de considerar: no seobservan

4. Moverse y mantener posturasadecuadas

M. de independencia: Siempre que puede descansa con los pies en alto y tiene los pies de la cama levantados unos 10 cm.M. de dependencia: habitualmente no practica ningún tipo de ejercicio.Datos que se han de considerar: por sutrabajo debe permanecer mucho tiempo de pie e inmóvil.

5. Dormir y descansarM. de Independencia: Duerme alrededorde 7 h diarias y se siente descansada al levantarse.M. de dependencia: no se observan.Datos que se han de considerar: cuandoestá preocupada le cuesta conciliar el sueño.

6. Escoger la ropa adecuada.vestirse y desvestirse

M. de independencia: viste ropa adecuadaa su edad.M. de dependencia: no se observan.Datos que se han de considerar: no seobservan.

7. Mantener la temperaturacorporal dentro de los límitesnormales adecuando la ropa ymodificando el ambiente

M. de independencia: Lleva ropa adecuadaa la temperatura.M. de dependencia: No se observanDatos que se han de considerar: Diceadaptarse sin problemas a los cambios de tiempo, aunque prefiere el invierno alverano “porque con el calor se le acentúanlas molestias en las piernas”.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

M. de independencia: salvo en las piernas, la piel y mucosas estánsonrosadas, íntegras y bien hidratadas. Se ducha a diario con gel de pH igual al de la piel, se lava el pelo dos veces porsemana y se cepilla los dientes después del desayuno y la cena. Tras el almuerzomastica un chicle “de farmacia”M. de dependencia: la piel de las piernasestá seca y escamosa. Dice que se ponecrema hidratante “cuando se acuerda”Datos que se han de considerar: no seobservan

Lucía Herrada tiene 53 años y es madre de 3 hijos de 28, 27 y 21 años. Acude al médico del CAP por presentar varices en ambas extremidadesinferiores que aparecieron durante su segundo embarazo y aumentaronmucho durante el tercero. Desde hace un tiempo nota cansancio y pesadez acompañado, ocasionalmente, de calambres en ambasextremidades, todo lo cual se acentúa a lo largo del día. Es remitida al cirujano vascular para su valoración y tratamiento.

aConductas (acciones o reacciones sobre las que la persona puede incidir de forma voluntaria) o indicadores deconductas (pruebas directas y observables de que se ha producido o se está produciendo una conducta) de lapersona adecuadas para satisfacer las necesidades básicas de la persona. (Luis MaT, Fernández C y Navarro V, 2000:40.)bConductas o indicadores de conductas de la persona que resultan incorrectas, inadecuadas o insuficientes parasatisfacer sus necesidades básicas, ahora o en el futuro, de acuerdo con su situación de vida. (Luis MaT, Fernández C y Navarro V, 2000:40.)cSe refiere a dos tipos de datos: (a) aquellos que, sin ser conductas ni indicadores de conductas, son necesarios y relevantes para planificar los cuidados porque pueden incidir en la satisfacción de las necesidades, y (b) datosindicativos de problemas que no están dentro del área de competencias de enfermería (Luis MaT, Fernández C y Navarro V, 2000:40-41.)

Estudio de un caso aeedición

española




Ha elevado los pies de la cama y procuradescansar con las piernas en alto, cosa quele ayuda a mejorar el drenaje venoso pero,aunque se le recomendó hace años perderpeso, modificar su patrón de actividad y usarmedias elásticas, no lo hizo en aquelmomento porque estaba en una situaciónlaboral difícil, y posteriormente ha sidoincapaz de introducir los cambios necesarios.No cree en la efectividad de las medidasconservadoras y piensa que, en últimoextremo, la operación quirúrgica resolveríasu problema.

En este momento no presenta problemasde autonomíad , ya que es capaz de llevar acabo por sí misma las actividades necesariaspara satisfacer sus necesidades, y tampocode colaboracióne.

Como problema de independenciaf,cabría hacer el diagnóstico diferencial entre“conocimientos deficientes”, “manejoinefectivo del régimen terapéutico”,“incumplimiento del tratamiento” y“deterioro de la adaptación”.

1. Conocimientos deficientes: la personacarece de información cognitiva suficiente ofidedigna sobre un tema específicorelacionado con su salud, lo que no sucedeen este caso, ya que la Sra. Herrada, aunquetiene algunas ideas erróneas, poseeconocimientos suficientes sobre eltratamiento que debería seguir.

2. Manejo inefectivo del régimenterapéutico: la forma en que la personaintegra en su vida cotidiana el programa detratamiento de la enfermedad y sus secuelasresulta inadecuada para alcanzar losobjetivos de salud fijados. En este caso noes adecuado porque no hay un intento deponer en práctica los cambios requeridos.

3. Incumplimiento del tratamiento: laconducta de la persona no coincide con elplan terapéutico acordado entre ésta y unprofesional de la salud. Tampoco es el caso,ya que no hay ningún pacto entre la Sra.

Datos que se han de considerar: cuandole diagnosticaron las varices y le pusierontratamiento acababa de quedarse sinempleo.

13. Participar en actividadesrecreativas

M. de independencia: le gusta el cine ysuele ir con su marido una o dos veces almes; ve la televisión un par de horas al día,normalmente por la noche. Le gusta lalectura y hacer trabajos manuales “cuandopuede”.M. de dependencia: no se observan.Datos que se han de considerar: no seobservan.

14. Aprender, descubrir osatisfacer la curiosidad queconduce a un desarrollonormal y a usar los recursosdisponibles

M. de independencia: sabe en quéconsisten las varices y las medidasterapéuticas a aplicar.M. de dependencia: cree que las medidaspreventivas “no son muy eficaces y cuandoesté peor ya me operaré y se solucionará elproblema”. Datos que se han de considerar: no seobservan.

OTROS DATOS RELEVANTESDe momento dice no puede operarseporque tiene mucho trabajo en la tienda.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOSLa Sra. Herrada tiene unos hábitos de vidasaludables en general, aunque algunas de sus conductas son especialmenteinadecuadas en su situación. Si bien eldesencadenante principal de las varices (los embarazos) ya no constituyen un factorde riesgo, sí que lo son la falta de ejercicio y el sobrepeso.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otraspersonas

M. de independencia: anualmente se hace una revisión ginecológica y unamamografía. Este año ha empezado a vacunarse contra la gripe.M. de dependencia: aunque hace añosque el médico le recomendó controlar el peso, caminar diariamente y llevar medias de compresión, no lo hace “porque cuando me lo dijeron acababa dequedarme sin empleo porque la empresaen la que trabajaba cerró y abrí la tienda y eso fue muy difícil. Ahora sigo estandomuy liada y no encuentro el momento para salir a andar. Las medias son muy feas y en verano dan mucho calor”. Cree que le va a resultar muy difícil seguir el tratamiento porque hacerlo significamodificar mucho su vida cotidiana.Datos que se han de considerar: no seobservan

10. Comunicarse con los demásexpresando emociones,necesidades, temores u opiniones

M. de independencia: habitualmentecomparte sus problemas con su marido y con sus amigas. Según de qué se trate, lo habla también con sus hijos. Se definecomo extrovertida y dice que le gusta estaren la tienda y tratar con las clientas.M. de dependencia: no se observan.Datos que se han de considerar: no seobservan.

11. Vivir de acuerdo con suspropios valores y creencias

M. de independencia: no tiene conflictosde valores. Dice que habitualmente actúa“de acuerdo con sus ideas”.M. de dependencia: no se observan.Datos que se han de considerar: no lepreocupa la religión. Valora mucho laresponsabilidad y la sinceridad.

12. Ocuparse en algo de tal formaque su labor tenga un sentido de realización personal

M. de independencia: se manifiestasatisfecha con su trabajo (es propietaria de una pequeña tienda) y orgullosa dehaberla sacado adelante ella sola y de nodepender económicamente de su marido.M. de dependencia: no se observan

dLos problemas de autonomía reflejan una falta total o parcial, temporal o permanente de capacidad física opsíquica de la persona para hacer por sí misma las acciones apropiadas para satisfacer las necesidades básicas, y lacarencia de un agente de autonomía asistida capacitado. (Luis MaT, Fernández C y Navarro V, 2000:48.)eLos problemas de colaboración son problemas de salud reales o potenciales en los que la persona requiere quela enfermera haga en su lugar las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, quegeneralmente es el médico. (Luis Rodrigo Ma T. 2002:37.)fLos problemas de independencia se refieren a respuestas reales o potenciales de la persona ante una situación devida que resultan adecuadas pero mejorables (diagnósticos de salud), apropiadas ahora pero no en el futuro(diagnósticos de riesgo) o inapropiadas en este momento (problemas reales). (Luis MaT, Fernández C y Navarro V,2000:49.)

Estudio de un caso




Herrada y el médico o la enfermera paraalcanzar unos objetivos determinados.

4. Deterioro de la adaptación: lapersona no es capaz de introducir en suvida o en su conducta las modificacionesrequeridas por el cambio experimentado ensu salud. Esta etiqueta es la que más seajusta a la situación, ya que a pesar de saberlo que tiene que hacer y tener la capacidadpara llevarlo a cabo, no relaciona dichoscambios con los posibles beneficios y, porconsigiente, no ha sido capaz de modificarsus hábitos para adecuarlos a su situación.

FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS Diagnósticos enfermeros

Problemas de independenciaDeterioro de la adaptación r/c, falta de

motivación e ideas erróneas m/p, conductasinapropiadas y manifestaciones de que le vaa ser muy difícil seguir el tratamiento, deque no cree en la efectividad del tratamientoconservador y que cuando esté muy mal yase operará.

Áreas de dependencia: fuerza psíquica(saber por qué y para qué deben realizarselos cambios propuestos).

Criterio de resultados: Conducta decumplimiento (1600)

ObjetivosGeneral: Al finalizar la tercera visita habrá

mejorado la adaptación a la situaciónevidenciado por:

• Proporcionar razones para adoptar lapauta de tratamiento (160007)

• Contrapesar los riesgos y beneficios delcambios propuestos (160004)

• Describir estrategias para erradicar lasconductas inadecuadas (160005)

Específicos1. Al finalizar la primera visita argumentará

• Los efectos de las conductasinadecuadas en el drenaje venoso.

• Los riesgos de mantener las conductasinadecuadas aunque se opere de varices.

• Los beneficios de modificar lasconductas inadecuadas.

2. Al finalizar la segunda visita estableceráun plan realista para modificar las conductasinadecuadas.

3. Al finalizar la tercera visita secomprometerá a mantener los cambios deconducta.

Intervención: Modificación de la conducta(4360).

ActividadesPrimera visita: (duración de 30 min.)Clarificar los conceptos erróneos:

• Efectos del sobrepeso y falta deejercicio.

• Probabilidades de recidiva tras laoperación si persisten los factores de riesgo.

• Posibilidad de progresión de la patología(signos de sufrimiento cutáneo, ulceración)si no modifica los factores de riesgo.

Ayudar a desarrollar una valoraciónobjetiva de la situación:

• Discutir los beneficios de las medidasconservadoras: tratamiento postural ymedias de contención.

• Animarla a mantener las medidasposturales que ha adoptado y que sonadecuadas.

• Pedirle que para la siguiente visita hagauna lista de los factores de riesgomodificables que se dan en su caso y quepiense las mejores estrategias paracambiarlos.

Segunda visita: (duración de30 min.)Desarrollar un programa progresivo de

cambio de conducta:

• Pactar los objetivos a alcanzar.

• Discutir la manera de facilitar el drenajevenoso:

1. Mientras está trabajando hacerejercicios de contracción activa de la bombavalvulomuscular y de la esponja plantar,

poner un ventilador en el suelo en tiempocaluroso para reducir la vasodilatación,distribuir los artículos de la tienda de formaque tenga que caminar para cogerlos, etc.

2. Cada noche antes de acostarse darsedurante 5 min. duchas alternativas de aguafría y caliente.

3. Pactar el uso de las medias decompresión, sobre todo en tiempo caluroso:explicar la forma adecuada de usar lasmedias, aconsejarle que las lleve duranteperiodos progresivamente más largos hastaacostumbrarse a ellas y que use pantaloneso se ponga encima unas medias normalespara mejorar la estética.

Tercera visita: (duración de 20 min.)

• Comentar los cambios introducidos y, si esnecesario, discutir la forma de solucionar o paliarlas dificultades que se hayan presentado.

• Discutir la mejor manera de aumentar laactividad diaria: ir y volver andando de latienda, pasear media hora antes o despuésdel almuerzo, ir en bicicleta o practicarregularmente la natación los fines desemana, etc.

• Explicar la necesidad de mantener la piel de las piernas bien hidratada.

• Puesto que la dieta que hace esadecuada, discutir la conveniencia de noabordar de momento el sobrepeso hasta vercómo se modifica con el cambio del gradode actividad y, si es preciso, hacerlo másadelante.

En este punto la enfermera deberáevaluar el logro del objetivo final y decidir sidebe continuar con la misma línea deactuación, dar el alta definitiva o si, paraasegurar la persistencia de los cambiosintroducidos, es conveniente pactar elcontacto regular (p. ej., mensual), bien seamediante visitas periódicas al centro o pormedio del teléfono si le resulta difícildesplazarse. ae

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