Hospital General de GranollersM. Intensiva

Diana Colón Pamela Sáenz

Dorian Salazar

REVISIÓN CASO CLÍNICO

Antecedentes Patológicos

•Ingreso en UCIAs 19/02/2011•Mujer de 24 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. •Sin antecedentes patológicos, quirúrgicos, enfermedades o factores de riesgo aparentes.•Medicación habitual: Anticonceptivos orales (Jazminel®)•Antecedentes gineco-obstétricos: FUR 16/02/2011,usuaria de tampones vaginales G0, A0.

Enfermedad Actual

•Paciente sin AP de interés, que presenta cuadro de 8 horas deevolución, caracterizado por dolor abdominal difuso acompañado devómitos, de contenido gastrobiliar, y diarreas acuosas y abundantessin productos patológicos. Por lo que decide acudir a Urgencias denuestro Hospital.

•Reinterrogando a la paciente, refiere haber ingerido el día anterior,ensalada con huevos con cocción incompleta.

Exploración física inicial en urgencias

•Constantes: T.arterial: 99/54 mmHg pulso: 166 x’ Tªax: 38.9ºC SAT O2 basal: 98%.•Piel: Caliente, hidratada, no cianosis, no ictericia, ni palidez cutáneo-mucosa.•Orofaringe: ligera hiperemia, con leve hipertrofia amigdalina sin placas o pústulas.•Tórax: MVC en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreañadidos.•CV: tonos cardiacos rítmicos, aumentados de frecuencia, no soplos ni roce aparente.•ABD: ligeramente distendido, con leve dolor en flanco derecho, Mc burney +/-, Blumberg +/-, Murphy -, ruidos hidroáereos ligeramente aumentados de frecuencia. No se realiza tacto rectal ni vaginal.•EEII: Sin lesiones aparentes, no edemas ni signos de TVP.•Neurológico: GSC 15, orientada en tiempo, espacio y persona, no signos meníngeos ni de focalización.

Pruebas iniciales realizadas

Analítica: glucosa 111, urea 38, Creatinina 1, AST 23, ALT 20, Amilasa 46, PCR 4.6, hemoglobina 15.5, leucocitos 7000 (S85.7%, B0 y L 10.9%), plaquetas 365000.

EAB: pH 7.33, pCO2 37, pO2 31, HCO3 19.5, EB-5.8 y SatO2 54%.Rx abdomen.

Evolución

•Se inicia tratamiento sintomático con hidratación, yantiespasmódicos, sin mejoría de la clínica. Se decide controlevolutivo en urgencias de medicina.•Posteriormente evoluciona con: hipotensión que no responde avolumen, alteración de la función renal, acidosis con insuficienciarespiratoria asociada; por lo que se consulta a UCI y se decide suingreso.

Exploración Física a su ingreso a UCI

•T.arterial: 75/50 mmHg Pulso: 144 x’ PVC 6 Tªax:36.5ºC Saturación O2 con VMK: 98%.•Estado general afectado. Consciente, orientada, sinfocalidades neurológicas. Mialgias (+++).•Eritema cutáneo generalizado.•Cardio-respiratorio sin hallazgos semiológicossignificativos.•Abdomen: distendido, defensado y dolorosodifusamente con signos de irritación peritoneal.•EEII: no edemas. No signos inflamatorios vasculares nitrastornos tróficos.

Pruebas realizadas en la UCI

Analítica: Gluc 158 mgr/dl, Urea 61,Crea2.9, PCR 101, Leucos 2700 con S89%, Plaq192.000, Hto 29.4, Hb 9.7, EAB: pH 7.26, pCO2 25, pO2 40, HCO311.2, EB -14.2, satO2 65%,

Rx tórax _____ imágenes en las siguientes diapositivasE.C.G : Taquicardia sinusal a 130x’, sin trastornos de la repolarización.

TAC abdominal ______ en archivo adjunto

EVOLUCIÓN CLÍNICA UCI (1)

Primeras 24h: requiere drogas vasopresoras y sueroterapia importante, persistiendo signos de irritación peritoneal y entrando en SDFMO. Por dicho motivo y teniendo en cuenta los hallazgos del TAC abdominal, se decide laparatomía urgente que confirma peritonitis aguda purulenta.

Postoperatorio inmediato: la paciente presenta shock distributivo severo, precisando altas dosis de fármacos vasopresores, lactacidosis y SDFMO >4 órganos.

Ante la posibilidad de Shock Tóxico Streptocócico, se decide añadir al tto atb Gammaglobulina Humana. Pasadas 16h de la cirugía y ante la gravedad del proceso se inicia Proteína C Activada a dosis según protocolo durante 96h.

EVOLUCIÓN CLÍNICA UCI (2)

A las 20 horas del ingreso: Se confirma germen responsable del cuadro infeccioso es Streptococcus Pyogenes, por lo que se ajusta tto. atb. A Penicilina G Sódica 24 x106 al día + 900mg/6h de Clindamicina y Ceftriaxona 2gr/24h.

Posteriormente se reciben los resultados de los cultivos:• Hemocultivos: Streptococcus Pyogenes.• Frotis vaginal: Streptococcus Pyogenes.• Frotis faríngeo: negativo.• BAS: Flora saprófita• Urinocultivo: negativo• Líquido intraabdominal: Streptococcus Pyogenes.

EVOLUCIÓN CLÍNICA UCI (3)

A las 36h: pico máximo de Lactato de 9 y Procalcitonina de 49, con PCR 300 y leucocitosis >30000.

72h siguientes: Se consigue estabilidad HMDC y se puede retirar perfusión de NA. Los marcadores inflamatorios y reactantes de fase descienden rápidamente. Se retira Ceftriaxona y Clindamicina.

Al 6º día: la paciente puede ser extubada, pero requiere re-IOT a las 18h por EAP. Tras forzar balance negativo y mantener perfusión de inotrópicos puede ser extubada a las 48h.

La paciente es dada de alta a planta de M.Interna el día 1/03/2011.

DIAGNÓSTICOS1. SHOCK TÓXICO ESTREPTOCÓCICO GRUPO A.2. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA:

A. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA.B. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. RABDOMIÓLISIS.C. INSUFICIENCIA CARDÍACA. DISFUNCIÓN VENTRICULAR SEVERA.D. COAGULOPATÍA secundaria.E. PLEURO-MIO-PERICARDITIS.

3. PERITONITIS AGUDA PURULENTA PRIMARIA.