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REVISION DE TEMAAnestesia para accidente cerebrovascular
isquémico agudo
GRUPO DE NEUROANESTESIA - FUNDACION SANTA FE DE BOGOTÁ
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Epidemiología
1,7% gasto nacional salud – USA
2012 – US$71.5 billones
Hospitalización – Post Stroke
2030
≈4% población >18años
US$240.67 billones – 129%
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Fisiopatología
Triada Virchow
• Lesión vascular
• Hipertensión / Aterosclerosis / Vasculitis
• Estasis – Flujo turbulento
• Aterosclerosis / Valvulopatía / FA / DSA
• Estado Hipercoagulable
• Trombocitosis / Coagulopatia / Cáncer
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Fisiopatología
Zona de penumbra
• Isquemia reversible
• Salvable primeras horas
X Hipoperfusión
X Hiperglicemia
X Fiebre
X Convulsiones
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Factores de riesgo
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Duración (horas) Clasificación
< 24 horas Accidente isquémico transitorio
24 – 72 horas Déficit neurológico isquémico reversible
> 72 horas Stroke – Accidente cerebrovascular
CLASIFICACIÓN LESIÓN CEREBRAL DE ACUERDO A LA DURACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
Clasificación
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California Acute Stroke Pilot Registry
(CASPR)
Terapia fibrinolítica ≈ 3 horas
4.3% a 28.6%
Consulta temprana
F.A.S.T
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EMS (Emergency Medical Services)
• Evaluación rápida
• Estabilización temprana
• Evaluación neurológica
• Transporte rápido
• Hospital apropiado
• O2 suplementario para SatO2>94%
• TA<120mmHg - SSN0,9%
• Mejorar perfusión cerebral
• TAS>140mmHg – No beneficio intervención
• TAS>220mmHg – Consulta médico control
• Glicemia
• Si <60mg/dL – DAD
• Acceso IV / Muestras
• No demora
• Tiempo inicio síntomas
• Asociados
Atención pre-hospitalaria
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NIHSS (National Institute of Health
Stroke Scale)
• Método estandarizado medición nivel de deterioro causado
• Herramienta clínica determinar grado discapacidad – uso tPA
• Herramienta investigación – comparación eficacia tratamiento / intervenciones
• Puntuación determinada por nivel de severidad
• 13 ítem – 7 minutos
• Visual / Motor / Sensitivo / Cerebeloso / Lenguaje / Nivel de conciencia
• Puntuación 0 – 42
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Puntuación escala Severidad
0 Normal
1 – 4 Menor
5 – 15 Moderado
15 – 20 Moderado-Severo
21 – 42 Severo
INTERPRETACIÓN
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Tiempos ideales
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Test rutinarios
Excluir dx alternativos
Comorbilidades
Selección tratamiento
Complicaciones
• Completar evaluación e inicio de fibrinolítico
<60minutos llegada paciente
• Designar equipo multidisciplinario
Diagnóstico
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• TAC
• No contraste
• Contraste
<25minutos llegada pte
<45 minutos interpretación
• IRM
• T1 – T2 – FLAIR
• DWI
Suficiente descartar sangrado parenquimatoso
Evaluación criterios exclusión fibrinolisis
Limitación infartos corticales-subcorticales
pequeños – fosa posterior
• <67% casos – 3 horas
• ASPECTS
• Mayor el compromiso – mayor riesgo
hemorrágico
Insensibles a cambios isquemia aguda
S88% E95-100%
Minutos inicio de la lesión
Limitación: Costo, disponibilidad, duración,
vulnerabilidad movimiento, contraindicaciones
Diagnóstico
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IMAGEN INTRAVASCULAR
• AngioTAC
• S92-100% E82-100% VPP91-100%
• Superior a TAC no contrastado – Similar a IRM/DWI
• AngioIRM
• S60-85% estenosis – S80-90% oclusión
• Doppler TC
• S55-90% E90-95%
• Ventana – Técnica – Fosa posterior
TAC – IRM perfusión
• Delineación áreas de penumbra
• Hemodinamia regional cerebral
• Terapia reperfusión fuera ventana
Diagnóstico
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VIA AEREA
• Glasgow<8 – IOT
• Mortalidad 50% - 30 días
• Hipoxemia
• 50-63%
• Obstrucción vía aérea – hipoventilación – aspiración – atelectasias – neumonía
• Alteración estado de conciencia
• O2 suplementario SatO2>94%
• No diferencia mortalidad 1 año
• No hiperventilación / hipoventilación
• NVO – evaluación patrón deglutorio
• Cabecera 30°
Manejo general
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HIPERTERMIA
• 1/3 ptes T°>37,6°c
• Pobres desenlaces
• Demanda metabólica – Liberación neurotransmisores – radicales libres
• Mortalidad 2 veces mayor
Manejo general
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GLICEMIA
• Hiperglicemia aumenta daño cerebral
• Acidosis tisular – metabolismo anaerobio
• Radicales libres
• Aumenta permeabilidad BHE
• Glicemia >140mg/dL
• Pobre desenlace neurológico
• Metas 140 – 180mg/dL
• Evitar hipoglicemia
• Glicemia <60mg/dL – DAD50% 25mL
• Déficit neurológico focal – Lesión neuronal
Manejo general
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PRESIÓN ARTERIAL
• Reducir formación edema
• Disminuir transformación
hemorrágica
• Prevenir recurrencia
X Reducción presión perfusión
X Crecimiento áreas isquémicas
• Cardiopatía isquémica – disección aórtica – encefalopatía hipertensiva –
Falla renal aguda / preeclampsia - Eclampsia
INTERACT
• TAS 140vs180mmHg – Reducción crecimiento hematoma 14vs26% (24horas)
Monitorización
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• NINDS
• tPA – mejora desenlace funcional 3 meses (OR2,11 – 95%IC 1,33-3,55)
• Administración 3 horas inicio síntomas
• Hemorragia 6,4% vs 0,6% (placebo)
• Mortalidad 17% vs 20% (placebo)
• ECASS3
• tPA – Mejora funcional
• Administración 4,5horas inicio síntomas
Trombolisis IV
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tPA
• 0,9mg/Kg – Dosis Max 90mg
• 3 horas inicio síntomas ACV isquémico
• Tiempo puerta-aguja
• 60 minutos ingreso hospital
• 0,9mg/Kg – Dosis Max 90mg
• 3-4,5horas inicio síntomas
• Exclusión: >80años, ACO, NIHSS>25, Lesión >1/3 ACM, ACV+DM2
• Sx convulsivo si deterioro secundario a ACV
• Inhibidores Xa / Inhibidores trombina suspender >2 días
• No recomendado tPA IV hasta asegurar función coagulación normal
• Estreptoquinasa no recomendado para trombolísis ACV
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• Dosis necesaria recanalización
• Visión directa vaso
• ACV mayor 6horas inicio síntomas
• No candidato a trombolisis IV
• ACV - ACM
• Recanalización 66%vs18% (P=0,001)
• Sangrado IC 10%vs2% (P=0,06)
• Mortalidad no diferencia
• 36 casos – 4 sangrado mayor
• 3 POP craneotomía – 1 POP CABG
Trombolisis intra-arterial
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• Angioplastia – stent- disrupción mecánica
• Disminución riesgo sangrado
• Recanalización más rápida y mejores tasas de éxito
• Mejores desenlaces – pendiente determinar efectividad
• MERCI – PENUMBRA – SOLITAIRE FR - TREVO
Trombectomía
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• Estatinas
• Continuar uso de medicación en paciente con uso previo
• Hipotermia
• Utilidad no establecida
• Farmacológico
• No eficacia demostrada en desenlaces
• No recomendados
Neuroprotección
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ANTICOAGULANTES
• Administración temprana de HNF o HBPM
• No disminución riesgo ACV recurrente
• Pte origen cardioembólico
• Aumento riesgo complicaciones hemorrágicas
• PREVAIL
• HBPM mejor prevención TVP
• 10% vs 18% (RR0,57%; 95%IC 0,44-0,76); P=0,001)
• No uso dosis plena para anticoagulación
• Aumento riesgo complicaciones hemorrágicas
Anti-trombóticos
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ANTIPLAQUETARIOS
• ASA 325mg DI
• 48 horas inicio ACV
• Disminución mortalidad – desenlaces adversos
• No reemplaza otras intervenciones
• Transformación hemorrágica no limita su uso
• Otros antiplaquetarios de utilidad limitada y aún se requieren estudios
adicionales
• Inhibidores GPIIb/IIIa no recomendados
Anti-trombóticos
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Hemorragia intracraneal
Vasculopatia hipertensiva
• Infarto hemorrágico
• Angiopatia cerebral amloide
• Aneurisma micótico
• Tumor cerebral
• Coagulopatias
• Terapia anticoagulantes – trombolitica
• Infeccion SNC
• Vasculitis
• Drogas
• Cocaina - Anfetaminas
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PRONOSTICO
• Volumen HIC / nivel conciencia
• Admisión hospital
• Crecimiento hematoma
• Extensión intraventricular
• Predictor independiente
• Uso terapia antitrombótica
• Mayor volumen sangrado o hematoma
• Rápido deterioro neurológico
• Deterioro temprano 48horas HIC
Hemorragia intracraneal
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Score hemorragia intracraneal
Escala coma Glasgow
3-4
5-12
13-15
2 pts
1 pt
0 pts
Volumen
>30cm3
<30cm3
1 pt
0 pts
Extensión IV
Si
No
1 pt
0 pts
Origen infratentorial
Si
No
1 pt
0 pts
Edad
>80 años
<80 años
1 pt
0 pts
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MONITORIZACIÓN
• Glasgow <8
• Evidencia clínica herniación transtentorial
• Hemorragia intraventricular
• Hidrocefalia
MANEJO
• Cabecera 30°
• No hipovolemia
• Analgesia – sedación
• Manitol
• Bolo 1g/kg – infusión continua 0.25-0.5g/Kg c/6horas
• Osmolaridad plasmática 300-310
• Coma barbitúrico
• Reducción metabolismo cerebral
• Disminuye FSC
• Disminuye PIC
• Hiperventilación
• PaCO2 25-30mmHg
• Transitorio
Hipertensión endocraneana
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EDEMA CEREBRAL ISQUÉMICO
• Edema citotóxico 3-4 día post-lesión
• Reperfusión tejido necrótico – 24horas post-lesión
• Clinicamente asintomático
• Nuevos síntomas neurológicos – compromiso fatal
• 50-70% probabilidad de mortalidad
DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA
• Mejora índices de supervivencia
• 80% vs 30-20%
• Compresión tallo cerebral
• Compromiso circulación anterior y posterior
• Recuperación funcional ??
Lóbulo frontal - Occipital
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Valoración preanestésica
• Demoras han demostrado efectos deletéreos en los desenlaces del pte
• Trombólisis intra-arterial: Dentro de 6h tras el inicio de los síntomas
• Trombectomía: Dentro de 8h tras el inicio de los síntomas
Tiempo es esencial
Posibilidad de datos de HC incompletos o inexactos en caso de Pte con estado mental alterado
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Valoración preanestésica
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Monitoria continua de EKG, SO2, EtCO2 y FR
Monitoria continua de PA o PANI cada 3 minutos
Canulación de arteria para monitoria no debe retrasar el
procedimiento
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Monitoria intra-procedimiento
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Técnica anestésica y agentes farmacológicos deben ser
individualizados según características clínicas de cada pte
Anestesia general en pte no colaborador, agitado, elevada
severidad neurológica, no protección de vía aérea
Siempre preparación para convertir a general si es necesario
Técnica anestésica
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Meta-análisis de estudios aleatorizados
controlados comparando EVT Vs
manejo medico standard.
- Independencia funcional 90 días
(Ranking scale)
- Todas las causas de mortalidad
- HIC sintomática
• EVT Mejores desenlaces funcionales
Menor mortalidad
Similar tasa de HIC sintomática
• EVT bajo SC mejores desenlaces
funcionales (OR 2.08) sin mayor riesgo de
HIC sintomática o mortalidad a corto
plazo Vs AG
9 Estudios
2.476 pacientes
1.338 EVT – 1.138 Manejo
medico
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Cohorte retrospectiva
Comparar Mortalidad/Morbilidad AG Vs Scen pacientes
llevados a manejo endovascular para stroke isquémico
• > Mortalidad en Grupo AG que SC en el alta
hospitalaria a los 3 y 6 meses post-stroke
• Morbilidad (Rankin score) significativamente mayor AG
• Similar morbilidad a 3 meses en dos grupos
AG asociada con
mayor mortalidad y
peores desenlaces
neurológicos Vs
sedación consciente
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AG y peores desenlaces Vs sedación consciente
¿Causas? => Inestabilidad hemodinámica, retraso en tratamiento,
IOT prolongada y neurotoxicidad por anestésicos
Elección individualizada
Déficit Neurológico, Vía aérea y Estabilidad hemodinámica
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•Tensión arterial: < 185/105 mmHg, con PS>140 mmHg
•Monitoria cardiaca – intervención de arritmias.
Cardiovascular
•Saturación de oxigeno > 92%, PaO2 > 60 mmHg
•No hiperoxia
•Normocapnia
Respiratorio
Metas anestésicas
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• Glucometría al inicio del procedimiento y posteriormente al menos cada hora
• Glicemia entre 140 - 180 mg/dl
Metabólico
• Mantener euvolemia
• Temperatura 35-37 °C
• Tratar al pte febril con antipiréticos y dispositivos de enfriamiento
Temperatura y LEV
Metas anestésicas
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Anticoagulación intra-operatoria
Administrar heparina según requerimientos del equipo
neurointervencionista
Heparina (bolos o infusión continua) se suspende al finalizar el
procedimiento y no se revierte con Protamina
Administrar Protamina (50mg) inmediatamente en caso de
hemorragia intracraneana o HSA iatrogénica
Dosis subsecuentes de Protamina se deben basar en ACT
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Reversión inmediata de la Heparina con Protamina en caso de
hemorragia intracraneal
Posterior a hemorragia intracraneal, se debe mantener TAS >
140mmHg
Labetalol y/o Nicardipina para mantener TAS <180mmHg o TAM <
130mmHg en caso de hemorragia intracraneal
Es necesario el manejo de la HTA, pero no se recomienda un rápido
descenso de la PA
Manejo de complicaciones
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Pacientes deben ingresar a UCI con experiencia en cuidado
neurovascular o ACV
Monitoria continua en el post-operatorio
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Cuidado post-operatorio
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GRACIAS!!