revisões próteses

8/12/2019 Revises Prteses

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REVISESE

PRTESESDA ANCA

RECONSTRUODAS LISES SSEASCOM ENXERTOS ALGENOS

ADRIO PROENAIFERNANDO JUDAS

Rui CABRAL3NORBERTOCANHA

Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e Chefe deServio de Ortopedia dos Hospitais da Universidade de Coimbra

Consultor de Ortopedia dos Hospitais da Universidade de Coimbra3 Assistente de Ortopedia dos Hospitais da Universidade de Coimbra4 Professor Catedrtico da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e Director do

Servio de Ortopedia dos Hospitais da Universidade de Coimbra


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NDI E

1 Resumo 5

2 Introduo 6

3 Classificao das lises sseas 12

4 Vias de abordagem e extraco da prtese e do cimento 15

4 1 Via postero externa 15

4 2 Via transfemoral 21

5 Reconstruo acetabular 25

6 Reconstruo femoral 36

7 Tratamento ps operatrio 41

8 Casustica 43

9 Complicaes e Resultados 48

10 Discusso 50

11 Concluses 54

12 Bibliografia 55


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1 R SUMO

O desprendimento ou descolamento assptico das prteses totais da

anca e alise ssea do leito da prtese, so as complica es mais frequentes dasartroplastias da anca. Factores mecnicos, biolgicos e, sobretudo, reaces doorganismo s partculas de desgaste dos diferentes componentes das prtesesesto, com certeza, envolvidos neste processo.

As lises sseas acetabulares e femurais podem revestir caractersticas eintensidades variveis, obrigando a estratgias de reconst ruo diferentes.Com base na gravidade das lises sseas considermos trs graus para oacetbulo e igualmente trs graus para o fmur.

Para preenchimento das lises sseas recorremos a enxertos algenos, doBanco de Ossos dos Hospitais da Universidade de Coimbra, colhidos e conservados segundo as normas internacionalmente aceites. Nas lises acetabulares dograu I e grau II utilizmos enxerto esponjoso sob a forma de pequenos fragmentos ou grnulos e nas lises do grau III enxertos macios talhados na extremidadedistal do fmur. Como implantes temos utilizado cpulas primrias ou anismetlicos de reforo acetabular nas lises do grau anis metlicos nas 1 ses dograu II e cpulas cimentadas directamente no enxerto macio ou anis metlicos cujos parafusos transfixam o enxerto, nas lises do grau III. Nas lises femuraistemos utilizado enxerto esponjoso para preenchimento das perdas de substnciassea e como implante as hastes de Wagner, de forma quase sistemtica. Comovias de abordagem da anca utilizmos a via postero-externa ou a via transfemoral. Esta metodologia tem-nos permitido a recolocao de nova prtese,mesmo em situaes de extrema fragilidade e perda de substncia ssea.

De Outubro de 1990 a Dezembro de 1994 a mesma equipa tratou, segundo estes critrios, 185 ancas, sendo a lise ssea acetabular classificada do grauI em 35 casos, do grau II em 128 casos e do grau III em 16. Alise femoral foi dograu I em 38 casos, do grau II em 75 e do grau III em 47. O tempo de evoluo

ps-operatrio variou entre o mximo de 4 anos e 9 meses e o mnimo de6 meses, sendo a mdia de 2 anos e 11 meses.Como complicaes mais significativas referimos 5 casos de infeco, 23 de

luxao da prtese, 1 de reabsoro marcada do enxerto macio com desprendimento do componente acetabular, 5 de afundamento da haste de Wagner que foinecessrio substituir por outra de maior calibre e 3 casos de ausncia de consolidao da janela ssea extensa (via transfemoral) sem repercusses clnicas.

Os resultados clnicos foram considerados satisfatrios, pois que, segundo os critrios de Harris, pr-operatoriamente os doentes tinham em mdia

uma pontuao de 40 e na ltima avaliao uma mdia de 76. Segundo aopinio do doente, 58/o encontram-se entusiasmados com o resultado, 36/osatisfeitos e apenas 6/o decepcionados.

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2 INTRO UO

As prteses totais da anca profusamente utilizadas em cirurgiaortopdica h mais de trinta anos podem ser consideradas como umadas melhores intervenes em Ortopedia, pelo alvio do sofrimento quetm proporcionado a milhes de pessoas em todo o mundo.

Os doentes, no entanto, esto sujeitos a algumas complicaessendo as mais significativas a infeco profunda, o descolamento daprtese e a lise ssea.

A infeco tinha uma incidncia elevada, quando se iniciou a suaaplicao chegando a atingir 10o/o dos casos. Hoje nos centros ortopdicos modernos, essa percentagem inferior a 1o o 5 Alm disso se ocor-rer uma infeco esta pode ser irradicada e a aplicao de nova prtesepode ser efectuada com xito em 90/o destes casos segundo Elson 5 Sendo assim de esperar que apenas um em cada mil casos venha asofrer de incapacidade secundria a uma infeco.

O descolamento assptico da prtese, do seu suporte sseoacompanhado de reabsoro ou lise de substncia ssea uma compli-cao bem mais frequente. Por isso as prteses tm uma durao limi-tada o que constitui um problema quando aplicadas a doentes maisjovens e com longa esperana de vida.

hoje consensual que esta complicao se deve a factores mecnicos factores biolgicos e sobretudo, reaco do organismo s partculas de desgaste dos diferentes componentes das prteses [Fig. 1]. Todosos tipos de materiais hoje usados nas superfcies articulares das prteseslibertam partculas nos tecidos circundantes. De igual forma estaspartculas tambm so libertadas pelo movimento e atrito na interface

entre o implante ou o cimento e o osso e tambm, na interfaceimplante-implante das prteses modulares ou implante-cimento dasprteses cimentadas, iniciando um processo inflamatrio que contribuipara a reabsoro ssea e consequentemente para o descolamento daprtese 2

O mecanismo pelo qual estas partculas de desgaste dos diferentescomponentes das prteses conduzem lise ssea no bem claro.Segundo Howie 111 r e Jacobs 2 1 a reabsoro ssea seria provocada pela

aco dos osteoclastos que seriam estimulados por mediadores infla-matrios libertados pelos macrfagos aps ingesto dessas partculasde desgaste.

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a

c

b

Fig. 1 - Desgaste de componentes deprteses totais da anca.a Aspecto macroscpico de desgaste emcpula de polietileno, aos 6 anos deevoluo.b Estudo microscpico em luz polariza

da, de um granuloma decorpo

estranholocalizado a nvel femoral superior: presena de inmeros corpos birrefrangentes,correspondendo a fibras de polietileno,rodeadas por clulas gigantes multinucleadas e por macrfagos hematoxilina-eosina x 400 .c Estudo microscpico da neocpsula,onde se observam numerosas partcul asde metal, no citoplasma dos macrfagos e

das clulas gigantes hematoxilina-eosina x 300 .

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na zona articular que so produzidas o maior nmero de partculas instalando-se inicialmente lises sseas no fmur proximal e noacetbulo onde atingem a sua maior gravidade. No entanto, em alguns

casos a lise ssea surge no fmur de forma focal distncia da zonaarticular. Segundo Howie l l l l isto dever-se-ia migrao das partculasisoladamente ou aps ingesto pelos macrfagos ao longo da interfaceosso-cimento ou sobretudo cimento-implante, com sada dessas partculas em zonas de rotura ou de ausncia de cimento. A pesquisa de cpulas de polietileno que no libertem partculas, ou o seu revestimentointerior por ligas metlicas que permitam conseguir o mesmo desiderato parece-nos ser um campo de investigao interessante e que poder

trazer benefcios incalculveis aos doentes.A dcada de 80 foi caracterizada pelo debate acerca da utilizao

de hastes femurais cimentadas ou no cimentadas, em doentes comidades abaixo dos sessenta anos. No incio dos anos 80 havia j umalarga experincia com a utilizao de prteses da anca cimentadas e aconstatao de grande incidncia de descolamentos e lises do componente femoral. Com a tcnica de cimentao utilizada nos anos 60 e 70( tcnica de cimentao de primeira gerao ), a percentagem de descola

mentos variava entre os 30 o e os 40 o aos 10 anos IIOI Associado aodescolamento instalava-se de forma progressiva, a lise ssea que foi

incorrectamente designada por doena do cimento . O processo lticoera atribudo ao cimento sseo. Por isso desenvolveu-se a teoria de quesem cimento no haveria lise ssea levando utilizao em larga escaladas prteses no cimentadas.

O uso de hastes no cimentadas longas e rgidas revestidas dematerial poroso e com fixao no istmo femoral originava uma osteo

porose proximal de desuso, marcada e de instalao rpida. Assim surgiram as hastes com material poroso apenas proximalmente, de modo aobter-se a sua fixao atravs do crescimento sseo na metfisefemoral.

Entretanto, foram realizados alguns avanos na tcnica de cimentao. O tamponamento do canal femoral e o uso de pistola de cimento com sistema de pressurizao, vieram melhorar a distribuio u niforme do cimento bem como a sua penetrao nas trabculas sseas.

Concomitantemente, tambm a qualidade do cimento e a sua resistnciamecnica foi melhorada. Reduzindo a sua porosidade, foi possvel obtercimentos 30 a 75 vezes mais resistentes segundo Harris lO

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assim, claro que a lise ssea no uma doena do cimento , mas antesuma doena das partculas , sejam elas de metal, polietileno ou cimento.

A tcnica de cimentao foi ainda melhorada ( cimentao da ter-ceira gerao ) com a reduo da porosidade do cimento, o revestimentofinamente rugoso e a aplicao de centralizadores da haste femoral,alm dos elementos j anteriormente referidos.

Segundo Berman 121 um estudo comparativo entre prteses cimentadas e no cimentadas efectuado pelo mesmo cirurgio, pela mesma viade acesso e em dois grupos de doentes sobreponveis, mostrou que alisefemoral foi de 31 o no grupo das no cimentadas e de 0/o no grupo dascimentadas seguindo a tcnica da terceira gerao .

Trabalhos recentes demonstram claramente que aos 10-12 anos deevoluo, 95/o a 97/o dos componentes femurais ainda esto fixos, e queas lises femurais dos componentes no cimentados so em maiornmero, comeam mais cedo e so mais severas. Assim, os dadosestatsticos disponveis, presentemente, sugerem que os componentesfemurais devero ser cimentados em todos os doentes, independente-mente da idade, sexo, diagnstico e grau de actividade 11 1

A nvel do componente acetabular, a melhoria da tcnica de cimentao (respeitando o osso subcondral, utilizando cpulas com maiorespessura de polietileno e uma camada mais espessa e homognea decimento), no trouxe grande melhoria da taxa de descolamentos que,sendo apenas de 2o o aos 6 anos, pode atingir uma taxa de 42/o aos10 anos 113 1 provavelmente porque a pressurizao do cimento e a suapenetrao nas trabculas sseas do acetbulo, se torna difcil e aindano existe um meio eficaz de o conseguir. Este facto tem levado muitasequipas a optar por prteses hbridas, associando um componentefemoral cimentado a um componente acetabular no cimentado, tcnicaesta a que temos recorrido cada vez mais frequentemente.

Os doentes com desprendimento de uma prtese da anca devemser reoperados precocemente, no sentido de substituir a prtese e excisar o tecido reaccional e os granulomas de corpo estranho e, assim, evitar o agravamento progressivo da lise ssea e a instalao de defeitossseos extensos de difcil reconstruo.

Muitas destas situaes atingem propores graves, porque os nos

sos servios hospitalares no tm capacidade de resposta cirrgica atem-pada. No entanto, casos h em que as lises se tornam graves porque osdoentes no tm grandes queixas, apesar da sua progresso.

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Em nosso entender torna-se importante controlar assiduamenteestes doentes e persuadi-los a serem operados apesar das queixas serembem suportadas especialmente quando so mais jovens. Pelo contrrionos doentes idosos e com mau estado geral somos de parecer que sedever contemporizar mais dado a agressividade da cirurgia dereviso. Nestas circunstncias segundo a nossa opinio mais que agravidade das lises sseas sero as queixas do doente a determinar aconvenincia ou no da reviso. Alm disso torna-se tambm importante nestes casos ponderar bem o tipo de cirurgia a executar. Algumasvezes ser prefervel efectuar a exciso da prtese e dos tecidos reaccionais e aceitar o dfice funcional consequente a este tipo de interveno a troco do alvio das dores. Na quase totalidade dos casos serprefervel sem dvida submeter o doente a gestos cirrgicos de maiorrisco de forma a diminuir-lhe o dfice funcional. A deciso dever sertomada perante cada caso concreto face s condies clnicas do doentee tendo presente o binmio risco-benefcio.


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3 CL SSIFIC OD S LISES SSE S

Seja qual for o tipo de prtese utilizada cimentada ou no cimen-

tada), na altura da sua reviso as lises sseas acetabulares e femuraispodem revestir caractersticas e gravidade diferentes, obrigando aestratgias de reconstruo diversas.

Adoptar uma classificao das lises sseas parece-nos importantepara estabelecer, em cada caso, a gravidade da lise, a estratgia dereconstruo e, tambm, definir subpopulaes de doentes e facilitaranlises comparativas.

So vrias as classificaes publicadas na literatura ortopdica,sendo as mais difundidas, provavelmente, as de Gross 7 , Mallory 14 ,Hahnemann University Hospital 2 , AAOS Committee on the Hip 141 Vives 21 e Chandler P1

Algumas destas classificaes 14231 caracterizam muito bem atopografia da lise ssea, no entanto, consideram grande variedade desubtipos que podem atingir o nme ro de 15 para o acetbulo e 14 parao fmur. Alm disso, fornecem poucos elementos sobre a gravidade dalise e a orientao teraputica. Outras so mais simples 121 7 .l 41 com menos

subtipos, no entanto, ou no apresentam solues teraputicas paracada tipo, ou estas so muito diferentes daquelas que preconizamos.

Por isso, entendemos que deveramos adoptar uma classificaoprpria que fosse simples, que desse ideia da gravidade da lise e indicaes sobre a tcnica de reconstruo. Assim, elabormos a classifi-cao ilustrada nos quadros I e II, que inclui 3 graus de lise acetabular e3 graus de lise femoral.

Nos mesmos quadros, enunciamos de forma sinttica aquela que

consideramos ser a orientao teraputica adequada a cada tipo, e cujospormenores tcnicos desenvolvemos no captulo da tcnica de recons-truo.

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QU DRO

CLASSIFICAO DAS LISES SSEAS ACETABULARES

E TCNICAS DE RECONSTRUO

Esquema da lise

Grau II

Grau III

Parmetros

Lise intra -acetabular discreta buracos de ancoragem do cimento .

Manuteno de forma

hemisfricado acetbulo.

Lise intra-acetabular moderada .

Lisedo rebordo inferior a1 3 da sua circunferncia. Perda de forma hemis

frica do acetbulo.

Liseintra-acetabular acentuada com fragilizaoglobal.

Desaparecimento de umaou mais paredes .

Acetbulo sem suportepara nova prtese.

Reconstruo

Preenchimento dos buracos eirregularidades intracavitrias com enxerto Fosso esponjoso.

Procedimento anlogoao de uma artroplastiaprimria .

Anel metlico de reforoacetabular .

Preenchimento dos buracos com enxerto de osso

esponjoso. Reforointracavitrio dasparedes acetabulares comenxerto de osso esponjoso.

Anel metlico de reforoacetabular.

Reconstruode neoacetbulo com enxerto maciofixado rigidamente:- Enxert o hemisfri co;- Extr emidad e di s t l do fmur

Preenchimento dos espaos volta do enxerto macio com enxerto de ossoesponjoso.

Cpula cimentada no neoacetbulo ou anel metli

co de reforo acetabularcujos parafusos transfixam o enxerto macio.

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QU DRO

CLASSIFICAODAS LISES SSEAS FEMURAIS E TCNICAS

DE RECONSTRUO

Esquema da lise

Grau I

Grau II

Grau III

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Parmetros

Lisediscreta ou moderadado canal

Cortical conservada emtoda a extenso.

Esclerosessea do canal. Lise do esporo de

Meckel. Corticalexterna adelgaa-

da ou fragilizada. Pequena ' 'janela'/ ssea

iatrognica.

Corticalmuito adelgaadaou destruda em todo opermetro e em grandeextenso.

Fractura do fmur a nveldo leito da prtese.

Ampla janela sseaiatrognica (via trans-femoral .

Reconstruo

Via posterior. Haste cimentada Haste femoral no ci-

mentada de reviso deWagner.

Via posterior. Haste femoral no ci-

mentada de reviso deWagner .

Preenchimento dos espa-os do canalmedular comenxerto de osso esponjoso.

Via transfemoral. Haste femoral no ci-mentada de reviso deWagner.

Preenchimento dos espa-os intercorticaiscom en-xertode osso esponjoso.


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4 VI S DE BORD GEM E EXTRACOD PRTESEE DO CIMENTO

Nas revises de prteses totais da anca temos utilizado, conformeas circunstncias, a via postero-externa e a via transfemoral.

4.1. Via Postero ExternaA via postero-externa menos agressiva e, por isso, tem a nossa

preferncia. Utilizamo-la sempre que o fmur apresenta cortical relativamente bem conservada, isto nas lises dos graus I e II. Utilizamo-la,tambm, nas lises do grau III quando o aspecto radiogrfico mostra queo cimento est muito fragmentado e solto do tecido sseo, deixandoantever a sua fcil extraco pelo canal femoral. Assim, o fmur ficamais continente, facilitando a impactao do enxerto volta da hastefemoral. uma via bem difundida e largamente utilizada, mesmo nasartroplastias primrias, razo pela qual apenas relembraremos os aspectos mais importantes, sublinhando algumas modificaes, que utilizamos e consideramos de grande importncia.

O doente posicionado em decbito lateral com o membro inferiorafectado mobilizvel. A inciso cutnea centrada ao grande trocnterestando, no entanto, condicionada pelas cicatrizes pr-existentes. Omsculo grande nadegueiro e a fascia lata so incisadas segundo adireco das suas fibras e procede-se ao descolamento do plano subaponevrtico [Fig. 2a ]. Conservamos, sistematicamente, a inserotendinosa femoral do grande nadegueiro. Em rarssimas circunstnciasesta insero sacrificada parcialmente, quando se torna necessrio umamaior mobilizao da extremidade proximal do fmur. Para facilitar aexposio, coloca-se um afastador de Hohmann a nvel do colo daprtese, por debaixo dos nadegueiros [Fig. 2 b ]. Aneocpsula e as reminicncias dos rotadores no so excisadas, mas antes desinseridas dobordo posterior do grande trocnter e rebatidas em retalho.Proximalmente, o retalho prolonga-se pelo bordo posterior do pequenonadegueiro at ao rebordo acetabular superior, prolongando-se distalmente at face postero-inferior da neocpsula articular [Fig. 2 b ].Pontos de sutura podem ser utilizados para fixar este retalho ao bordoposterior da fascia, de modo a facilitar a exposio da articulao.Quando a neocpsula est muito espessada e fibrtica, excisamos a suaface profunda e conservamos uma camada fina superficial. Na altura do

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a b

c d

e f

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g h

i) j

Fig. 2- Via postero-externa e extraco da prtese.a Inciso cutnea centrada ao grande trocnter, inciso da fascia lata e dissociao dogrande nadegueiro segundo a direco das suas fibras musculares.b Desinsero da neocpsula articular e das reminiscncias dos msculos rotadores dobordo posterior do grande trocnter e do calcar , em retalho que se prolonga desde orebordo superior do acetbulo, ao longo do bordo posterior do pequeno nadegueiroat face postero-inferior da cpsula articular.c Luxao da prtese com ajuda de gancho metlico.d Extraco da haste femoral.e Extraco da cpula acetabular.j Extraco do cimento.g e h Extraco do cimento e do tecido reaccional do canal femoral.i e j Modelo ilustrativo da janela ssea na difise para extraco da poro term inaldo cimento e sua fixao com ponto transsseo.

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a b

c d

Fig. 3a , b , c e d Reinsero do ret lho crista intertrocantrica e aos tecidos moles.

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encerramento da ferida operatria, o retalho reinserido no trocntercom pontos transsseos e pontos aos tecidos moles [Fig. 3]. Desta forma,aumentamos, segundo cremos, a estabilidade articular, diminuindo a

percentagem de luxaes posteriores da prtese e, alm disso, diminumos, tambm, o tamanho da loca peri-articular e a formao dehematomas.

As pores superior e inferior da neocpsula so excisadas e ostecidos moles desbridados de forma a tornar possvel a luxao suave daprtese, com um movimento combinado de rotao interna, flexo eaduo. A luxao deve ser efectuada com a ajuda de um gancho no coloda haste [Fig. 2 c)], para evitar uma fractura iatrognica do fmur.

Seguidamente, procede-se extraco da haste femoral [Fig. 2 d)] apsconfirmao da no existncia de cimento, tecido fibrtico ou osso daregio trocanteriana, a impedir a sua extraco. Se houver obstruo eesta no for previamente removida, corre-se o risco de provocar umafractura do trocnter.

O passo seguinte a extraco da cpula, do cimento acetabular[Fig. 2 e) e f ] e dos granulomas de corpo estranho de toda a zona articular. Para melhor exposio da zona articular, a extremidade proximal

do fmur desviada anteriormente por intermdio de um afastador deHohmann, cujo bico colocado no rebordo anterior do acetbulo. Paraafastar os tecidos moles posteriores, coloca-se outro afastador na paredeposterior do acetbulo, tendo o cuidado de o introduzir junto ao osso, deforma a evitar uma leso do nervo citico.

A extraco da cpula acetabular por vezes difcil. Nestas circunstncias, o recurso a um escopro curvo, introduzido entre a cpula e ocimento [Fig. 2 e)], pode constituir uma ajuda preciosa. Devem evitar-se

gestos bruscos e movimentos de tipo alavanca no rebordo acetabular, afim de prevenir fracturas desta estrutura j de si fragilizada. Uma vezextrada a cpula de polietileno, procede-se extraco do cimento que, em regra, fcil. Algumas vezes, no entanto, torna-se necessrio fragment-lo previamente em gomos de laranja para facilitar a suaextraco. Seguidamente, procede-se extraco dos granulomas decorpo estranho e curetagem e limpeza cuidadosa de toda a cavidadeacetabular. Com uma fresa acetabular aviva-se o osso tendo a preocu

pao de no fragilizar ainda mais as paredes.Nesta altura, procede-se avaliao final do grau de lise acetabu

lar e toma-se a deciso final sobre o tipo de reconstruo a efectuar. O

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acetbulo tamponado de forma a evitar a hemorragia e inicia-se a fasede extraco do cimento do canal femoral. Entretanto um ajudante procede preparao do enxerto sseo, de acordo com a deciso tomadaquanto ao tipo de reconstruo.

A ext r aco do cimento do canal femoral [Fig. 2 g) e h)] geralmente difci l, exigindo mincia pacincia e instrumental apropriado 120 1Para facilitar a extraco do cimento do canal femoral, o membro inferior deve ser posicionado em flexo, aduo e rotao interna, levantandoa extremidade proximal do fmur com ajuda de um ou mais retractaresfemurais. O cirurgio usar de preferncia, luz frontal para melhorar avisualizao do canal femoral e facilitar a extraco do cimento. indispensvel a irrigao frequente e aspirao do canal femoral de forma amelhor destrinar o cimento do osso esclerosado, que por vezes se confundem. Um conjunto de escopros de diferentes tamanhos e formatos eum jogo de fresas do canal, parecem-nos indispensveis para melhordesempenho desta tarefa.

A poro terminal do cimento a mais difcil de extrair, porque asua visualizao deficiente, apesar do recurso luz frontal, sendo porisso elevado o risco de originar falsos trajectos ou mesmo fracturasiatrognicas. Por isso, somos de parecer que prefervel abrir uma

janela femoral [Fig. 2 i)], com o tamanho correspondente poro docimento que no foi possvel extrair atravs do canal, do que persistirem gestos cirrgicos arriscados. No final da interveno esta janelassea ser fixada com ponto transsseo [Fig. 2 j)].

Depois da extraco do cimento, o canal femoral deve ser completamente limpo dos granulomas e do tecido reaccional e lavado abundantemente de forma a que sejam arrastados todos os pequenos detritos. At colocao da haste, o canal tambm tamponado de forma aatenuar as perdas sanguneas.

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4 2 Via Transfemoral

A via transfemoral de Wagner mais rpida e mais cmoda parao cirurgio, facilitando enormemente a extraco do componentefemoral e do cimento., no entanto, mais agressiva,aumentando as perdas sanguneas e o desconforto ps-operatrio. Alm disso, origina,porvezes, insuficinciasmusculares dos abdutores que facilitam as luxaesps-operatrias. Assim, em nosso entender, est indicada apenas noscasos de lise femoral do grau III nos quais a corticalse encontra muitofragilizada e, por isso, desempenha pouca importncia sob o ponto devista mecnico e nos quais elevado o risco de provocar fracturasiatrognicas com a extracodo cimento atravs do canal. Estas fracturas podem prolongar-se muito distalmente e tornar impossvel umaboa fixaoda haste de reviso de Wagner. Consideramos ainda comoindicao para a via transfemoral, os casosem que h grande encurvao do fmur e se torna necessriorecorrer a hastes mais longas265mm,305mm ou 345mm).Nestas circunstncias torna-se,por vezes,

necessrio,mesmo, efectuar uma osteotomia transversal completa, demodo a tornar possvel uma boa impactao da haste na poro distaldo fmur [Fig. 20].Desta forma, corrige-setambm a angulao femoral.

Para a execuodesta via, odoente posicionado em decbito lateral com o membro inferiormobilizvel, talcomo na via posterior. Aincisocutnea, tambm, semelhante, prolongando-se, no entanto, distalmente em maior ou menor extenso,consoante o tamanho da prtesea ser excisada.Depois da incisodo grande nadegueiro e da fascia lata,segundo a direcodas suas fibrase retracodos dois bordos, o msculo vasto externo descolado do septo intermuscular externo da coxa,expondo o fmur de forma semelhante utilizada na via externa clssica, tendo o cuidado de laquear os vasos perfurantes antes de os seccionar. O msculo vasto externo no descolado do fmur, a no sernuma extenso mnima para permitir os cortesda osteotomia femoral.

O comprimento da osteotomia determinado pr-operatoriamente, correspondendo o corte distal, geralmente, extremidade dahaste ou do cimento. Este cortedistal da osteotomia transversal,abrangendo cerca de metade da circunfernciafemoral.Somos adeptosda execuoprvia de dois orifcioscom uma broca de 3,2mm, de formaa delimitar a extenso da osteotomia e a evitar a instalao de fissurasfemurais distais.Com serra oscilanteou escopro,efectuamos um corteaunir os dois orifcios eassim conclumos o corte distal transversal) da

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a b

c d

e


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f

g h

Fig 4- Via transfemoral e extraco da prtesea e b Peas ilustrativas da localizao da janela ssea c Pr-operatrio da osteotomia transversal distal

d Osteotomia longitudinal posterior ao longo da linha spera e levantamento datampa ssea

e Exposio do leito da prtesej , g e h Pr-operatrios e pea ilustrativa dos pontos transsseos

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osteotomia [Fig. 4 c)]. O corte longitudinal posterior, tambm efectuado com serra oscilante, dirigindo-se ao longo e ligeiramente externolinha aspera at ao vrtice do grande trocnter [Fig. 4 a) e b)].

Os abdutores (mdio e pequeno nadegueiro) so incisados longitudinalmente no prolongamento do trao de osteotomia do grandetrocnter e numa extenso de cerca de trs centmetros, segundo adireco das suas fibras, para permitir o acesso articulao coxofemoral.

Para efectuar o trao anterior da osteotomia, utilizamos um escopro que introduzido segundo a direco das fibras do vasto externo,dissociando-as, at atingir o osso. Nesta altura, o escopro rodado demodo a posicionar a lmina de corte segundo o eixo longitudinal dofmur e secciona-se a cortical ssea. Este gesto repetido vrias vezes(3-4) ao longo da difise e do trocnter de forma a fragilizar a corticalanterior. Desta forma, consegue-se obter uma janela ssea extensa[Fig. 4 a) e b ], cuja tampa bem vascularizada porque se conservaramas inseres peristicas do vasto externo em toda a sua extenso. Paralevantar esta tampa ssea, socorremo-nos de dois ou trs escopros largos que introduzidos simultaneamente, ao longo do trao longitudinalposterior da osteotomia [Fig. 4 d)] e actuando em alavanca completam otrao anterior da osteotomia, cuja cortical se encontra fragilizada peloscortes anteriormente efectuados, como j referimos. Uma vez levantadaa tampa ssea, todo o leito da prtese fica exposto [Fig. 4 e)], tornando fcil a remoo da haste, da cpula do cimento e do tecido reaccional.

Na altura do encerramento da ferida operatria, as duas poresdo grande trocnter so unidas, apenas atravs de pontos transsseos[Fig. 4 f , g) e h)] e aos tecidos moles. A utilizao de cerclages metlicas para fixar a tampa ssea, alm de ser mais laboriosa e aumentar adesvascularizao, parece-nos desnecessria na maioria dos casos.

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5 RECONSTRUO CET BUL R

A reconstruo acetabular e o tipo de implante a utilizar estocondicionados, em nosso entender, ao grau de lise ssea.

Assim, nas lises do grau I [Figs. 5 e 6], a reconstruo simples,bastando preencher os buracos e irregularidades intracavitriascom fragmentos ou grnulos de osso esponjoso, que devem serbem impactados. Como implantes, temos utilizado algumas vezesas cpulas de titnio SL de MllerP l as cpulas de reviso deWagner[ 22 1 e anis metlicos de Ganz[ 6J No entanto, a nossa preferncia vai para os anis metlicos de reforo acetabular de Mller [161 ,porque nos permitem colocar um maior nmero de parafusos com aorientao mais correcta segundo as linhas de fora 20 interna e 20posterior e assim obter uma melhor fixao primria. Alm disso,no to imperioso colocar estes anis com uma orientao muitocorrecta, tanto na inclinao como na anteverso, uma vez que estaspodem ser introduzidas ao cimentar a cpula de polietileno.

Encontra-se, assim, enormemente facilitada uma boa adaptaodo anel ao acetbulo, o que nem sempre se consegue com as cpulasreferidas anteriormente, porque existe sempre alguma deformidadeacetabular.

Quando o acetbulo no est esclerosado e ainda conserva parte doosso esponjoso, temos aplicado cpulas cimentadas, especialmente emdoentes mais idosos.

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a) b

Fig. 5 - Lise acetabular do grau I reconstruda com enxerto algeno de osso esponjosoe cpula de reviso de Wagner.a Radiografia pr operatria.b Controlo ps operatrio aos 2 anos de evoluo.

c) d

Fig. 6 Caso F.S.). Lise acetabular do grau I reconstruda com enxerto algeno modogrnulos) e anel metlico de Ganz.

a Radiografia pr operatria.b Controlo radiogrfico aos 2 anos de evoluo.

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Nas li ses do grau II, a reconstruo mais difcil. A perda daforma hemisfrica do acetbulo e a perda de substncia ssea dasparedes e do rebordo acetabular, em maior ou menor extenso, impedem a aplicao das cpulas utilizadas normalmente em artroplastiasprimrias. Nestas circunstncias, o recurso a grandes quantidades deenxerto esponjoso e a anis metlicos de reforo acetabular parece-nosser a melhor soluo. Antes da colocao do enxerto, seleccionamos oanel que melhor se adapte e que melhor apoio e contacto tenha com oacetbulo. O enxerto sob a forma de pequenos fragmentos ou grnulos utilizado para preencher os buracos e irregularidades intracavitrias, bem como para reforar as paredes acetabulares, aps

fresagem suave do acetbulo, para avivamento da estrutura ssea[Fig. 7 a) e b )].

Para que o acetbulo readquira a forma hemisfrica, impactamoso enxerto com as cpulas de prova de Mller [Fig. 7 c e d)].Posteriormente, o anel colocado sobre o enxerto, na posio que previamente determinamos, com uma inclinao de cerca de 40, sempreque possvel, e fixado com quatro ou cinco parafusos de osso esponjoso[Fig.7 e)] introduzidos na direco da articulao sacro-ilaca 20 interno e 20 posterior). Finalmente, cimentamos a cpula de polietileno noanel metlico, com uma inclinao de 40 e uma anteverso de 12[Fig.7 f)].

No tem sido nossa preocupao, nestas circunstncias, baixar ocentro de rotao da coxo-femoral. A nossa preocupao tem sido, antes,a de procurar que o anel tenha um bom apoio no acetbulo do doente eno no enxerto [Figs. 8 e 9].

Nas lises do grau III, a reconstruo ainda mais difcil e laboriosa.

Nestes casos, como no possvel conseguir que os anis metlicostenham bom apoio no acetbulo, torna-se necessrio recorrer a enxertosmacios, para que a cpula possa assentar sobre um enxerto com boacapacidade de suporte.

Como enxerto macio temos utilizado, frequentemente, o enxerto que designamos por hemisfrico . Este tipo de enxerto talhadonas metfises dos ossos longos, de preferncia na metfise distal dofmur, porque o osso tem uma textura mais resistente. O enxerto ta

lhado por intermdio de uma fresa elctrica cupuliforme (fixada numtorno mecnico), que ao penetrar na metfise nos permite obter umenxerto com uma configurao hemisfrica [Fig. 10 a), b) e c)].

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28/56

a) b

d

Fig. 7 - Reconstruo acetabular nas lises de Grau II.a Fresagem suave manual) do acetbulo.b Preenchimento das cavidades e irregularidades e reforo das paredes acetabularescom enxerto esponjoso sob a forma de grnulos ou pequenos fragmentos).c Impactao do enxerto por intermdio de cpulas de prova acetabulares.d Aspecto do acetbulo aps impactao do enxerto.

8


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e

f

Fig. 7 Reconstruo acetabular nas lises de Grau II Continuao)e) Fixao do anel de Mller.j Cimentao da cpula de polietileno ao anel metlico.

29


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a) b

Fig. 8 - Caso A.S.D.). Lise acetabular do grau II reconstruda com grnulos de ossoesponjoso e anel de Mller.a Radiografia pr operatria.b Controlo radiogrfico aos 2 anos de evoluo.

a) b

Fig. 9 Caso M.O.S.). Lise acetabular do grau II reconstruda com fragmentos de ossoesponjoso e anel de Mller.a Radiografia pr operatria.b Controlo radiogrfico aos 3 anos de evoluo .

3


31/56

a) b

c) d

e) f

Fig. 10 Preparao de enxerto hemisfrico a parti r de uma extremidade distal do fmur.a e b Penetrao progressiva da fresa cupuliforme no enxerto macio .c Forma

finalhemisfrica do

enxerto.d Colocao do enxerto a preencher a cavidade acetabular deficitria.e e j Reconstruo acetabular com uma extremidade distal de fmur aplicada directa-mente sobre o acetbulo.

3


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a b

Fig. - Criao de neo acetbulo em enxerto macio por intermdio de fresas acetabulares.a e b Aspectos pr operatrios.

a b

Fig. 12 - Aplicao de anel metlico em de neo-acetbulo.a e b Aspectos pr operatrios.

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a) b

Fig. 13- Cimentao de cpula directamente em neo-acetbulo.a e b Aspectos pr-operatrios.

a b

Fig. 14 - Caso G.A.). Lise acetabular do grau III reconstruda com enxerto macioextremidade distal do fmur) .

a Radiografia pr-operatria.b Controlo radiogrfico aos 12 meses de evoluo que mostra a fixao do enxerto comparafusos de osso esponjoso e cimentao de cpula directamente no neo-acetbulotalhado no enxerto.

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a) b

Fig. 5 - (Caso M.I.M.). Lise acetabular do grau III reconstruda com enxerto maciohemisfrico.a Radiografia pr operatria.b Controlo radiogrfico aos 12 meses. Os parafusos de osso esponjoso fixam o anel e oenxerto ao leito receptor.

a) b

Fig. 16 (Caso A.M.C.). Lise acetabular do grau III reconstruda com enxerto macio

hemisfrico e anel de Mller.a Radiografia pr operatria.b Controlo radiogrfico aos 3 anos e 2 1neses que mostra boa reintegrao do enxertosem zonas de reabsoro.

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Posteriormente este enxerto colocado na cavidade acetabular naposio que melhor se adapte [Fig. 10 e ]. Quando a perda de substncia ssea mais marcada e a cavidade acetabular apresentamaiores dimenses temos aplicado directamente sobre o acetbulo aextremidade distal do fmur, cortada com as dimenses apropriadasa cada caso, aps remoo dos tecidos moles e da cartilagem [Fig. 10e e f ]. Seguidamente com a ajuda de fresas acetabulares vamoscriar, no enxerto um neo-acetbulo com uma inclinao de 40 e umaanteverso de 10 a 15 [Fig. 11]. O passo seguinte a fixao definitiva do enxerto com parafusos de osso esponjoso orientados paraa articulao sacro-ilaca. Em alguns casos temos utilizadoanis metlicos colocados no neo-acetbulo aproveitando os parafusos de fixao do anel para transfixar o enxerto [Fig. 12]. Noutroscasos, temos utilizado cpulas cimentadas directamente no enxerto[Fig. 13].

As figuras 14, 15 e 16, so exemplos deste tipo de reconstruesacetabulares utilizando enxertos macios.

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6 RECONSTRUO FEMOR L

A reconstruo femoral e o tipo de haste a utilizar dependem, tambm, em nosso entender, do grau de lise ssea.

Assim, nas lises do grau I em que foi possvel a extraco da hastee do cimento, sem recurso a janela ssea, somos de parecer que sepoder recimentar uma nova haste, desde que o canal medular conserve,em parte, o osso esponjoso. Assim, possvel a penetrao do cimentonas trabculas sseas conseguindo-se uma boa fixao primria.

Por vezes, iniciamos a extraco do cimento do canal femoral econstatamos que a poro proximal se encontra solta, mas a terminal seencontra bem fixa. Nestas circunstncias, algumas vezes, temos reci-mentado a mesma haste, desde que a poro proximal do fmur noesteja esclerosada.

Nas lises do grau II, em que h fragilizao ssea significativa,somos de parecer que no h lugar para recimentao de hastes femurais.Nestas circunstncias, somos apologistas da utilizao de hastes femurais no cimentadas de revises de Wagner '22 1, seleccionando o seu com-primento de modo a que a haste ultrapasse em cerca de 10 cm a zonafragilizada do osso, correspondente ao leito da antiga prtese. Nestazona, o canal medular encontra-se alargado no sendo, por vezes,completamente preenchido pela haste de Wagner. Nestas situaes, todoo espao volta da prtese deve ser preenchido com osso esponjoso[Fig. 17 e 18]. Sempre que tenha havido necessidade de recorrer ajanela ssea, mesmo nas lises do grau I somos, tambm, adeptos da

utilizao de haste de reviso de Wagner, que se deve estender, de igualforma, 10 cm abaixo da janela , a fim de evitar fracturas de fadiga nesselocal.

Nas lises do grau III e sempre que se tenha utilizado a via de abor-dagem transfemoral, ou haja fractura do fmur na zona do leito daprtese, a haste de reviso de Wagner encontra, provavelmente, a suamelhor indicao.

De forma a evitar fissuras longitudinais da difise femoral,abaixo da janela ssea, preconizamos a aplicao sistemtica de umbotico ou clamp a abraar o fmur, durante a impactao da haste

femoral, ou a aplicao de uma cerclage no caso de fmures osteo-porticos. Depois da colocao da haste e antes da sutura da janelassea, os espaos intercorticais, devero, em nosso entender, ser muito

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a) b

c)

Fig. 17- Reconstruo femoral via postero-externa com extraco do cimento atravsdo canal.a Fresagem do canal fe1noral.b e c Colocao da haste de Wagner e preenchimento do espao volta da prtese co1nfragmentos de osso esponjoso.

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a) b

Fig. 18- Caso L.C.M.F.). Lise femoral do grau II reconstruda com haste de Wagner eenxerto esponjoso impactado em torno da prtese.a Radiografia pr-operatria.b Controlo radiogrfico ps-operatrio.

bem preenchidos com enxerto esponjoso, de modo a facilitar a consoli-dao e a aumentar a massa ssea desta zona muito fragilizada [Fig. 19].

Nos casos em que associado lise ssea existe fractura do fmur nazona do leito da prtese no necessrio, na grande maioria dos casos,o recurso via transfemoral. Temos utilizado nestas circunstncias, avia posterior com abordagem do foco de fractura, para facilitar a

extraco do cimento, a coaptao e a fixao dos topos de fractura. Anvel do foco de fractura colocamos osso esponjoso, bem como a nveldo canal femoral de forma a preencher os espaos no ocupados pelahaste de Wagner.

As figuras 20 e 2 ilustram casos clnicos com lises femurais dograu III e sua evoluo .

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a)

b

Fig. 19 Reconstruo femoral via transfemoral).a Colocao da haste de Wagner e pontos trans sseos referenciados.b Preenchimento dos espaos intercorticais com enxerto sseo sob a forma de grnulos.

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a) b

Fig. 20 - Caso A.B.). Utilizou-se a via transfemoral com osteotomia transversal completa do fmur para facilitar a impactao da haste de Wagner. Colocou-se abundanteenxerto esponjoso para preenchimento dos espaos intercorticais.a Radiografia no ps-operatrio imediato.b Radiografia aos 4 anos que mostra boa consolidao e grande aumento da massa ssea.

c d

Fig. 21 - Caso M.E.A.S.). Lises sseas de grau III do acetbulo e fmur . O cimentofemoral estava completamente solto e foi possvel a sua extraco atravs do canal.Colocou-se haste femoral de Wagner e grande quantidade de osso esponjoso a

preencher o espao circundante. O acetbulo foi reconstrudo com enxerto macio.a Radiografia pr-operatria.b Controlo radiogrfico aos 5 anos que mostra boa integrao do enxero e grandeaumento do capital sseo.

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7. TRATAMENTO PS OPERATRIO

No ps-operatrio, alm duma teraputica analgsica e anti-infla

matria, estes doentes foram submetidos a uma teraputica anticoagulante Fraxiparina .

Como antibioterapia profilctica utilizmos um antibiticob-Lactmico de largo espectro, Imipenem Tienam , em perfusoendovenosa, na dose de 1.000 mg na induo anestsica, 1.000 mg3 horas mais tarde e 500 mg 8 e 16 horas aps a interveno cirrgica.Posteriormente, at ao 8 dia, passou a ser administrado por via intramuscular, na dose de 500 mg de 12 em 12 horas.

Os drenos aspirativos so mantidos em regra durante 48 horas. Noentanto, em certos casos, especialmente quando se utiliza a via transfemoral torna-se necessrio retir-los mais tarde 5-6 dias). No diaseguinte interveno cirrgica o doente inicia exerccios isomtricos decontraco muscular e mobilizaes passivas, comeando a deambulao ao 3-4 o dia se as condies gerais o permitirem.

No que se refere descarga do membro operado, a conduta ps-operatria que seguimos no uniforme, variando segundo o grau da

lise ssea e a tcnica de reconstruo acetabular e femoral utilizadas,bem como da qualidade da fixao primria conseguida.

Assim, em linhas gerais, diramos que quando a lise acetabular do grau I e se utilizou uma cpula cimentada ou um anel metlico dereforo acetabular, o doente necessita de descarga parcial do membro,apenas, para alvio da dor durante o processo de cicatrizao dos tecidos moles, uma vez que, geralmente, se consegue uma boa fixaoprimria. Nas lises acetabulares do grau em que se aplicou grande

quantidade de enxerto esponjoso e anel metlico, o tempo de descargaparcial do membro deve ser prolongado durante 6 meses, de forma aque a reintegrao do enxerto aumente a capacidade de suporte doacetbulo, que se encontra bastante fragilizado. Nas lises acetabularesdo grau t em que se utilizou um enxerto macio, o doente dever fazerdescarga parcial at consolidao do enxerto ao acetbulo, estimandons que isso possa ocorrer por volta dos 6 meses. A partir dessa altura,no necessrio prolongar a descarga, uma vez que o enxerto que uti

lizamos tem uma capacidade de suporte que apenas diminuir ao cabode muitos anos, com o processo de revascularizao que se processa deforma muito lenta.

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Quanto ao fmur se alise era do grau I e se se aplicou uma hastecimentada somos adeptos de um tempo de descarga curto para alvioda dor durante o processo de cicatrizao dos tecidos moles seme-lhana daquilo que preconizmos anteriormente para as cpulas acetabulares cimentadas.

Sempre que recorremos s hastes no cimentadas de reviso deWagner somos de parecer que o tempo de descarga do membro opera-do deve ser mais prolongado. Se a estrutura ssea no local deimpactao da haste abaixo do leito da antiga prtese for de boa qualidade aconselhamos trs meses de descarga parcial de forma a conseguir uma mais fcil fixao secundria da haste. Nos casos de doentescom osteoporose marcada a descarga do membro dever ser total sepossvel e prolongada de forma a prevenir o afundamento da haste.Nestas circunstncias aconselhamos mesmo o uso de uma canadiana oude uma bengala indefinidamente. Nos doentes em que utilizamos a viatransfemoral ou que apresentem fracturas do fmur a nvel do leitoda antiga prtese somos adeptos da descarga parcial at consolidaoda leso. A carga aumentar progressivamente conforme a evoluoda consolidao.

Como o grau de lise ssea acetabular e femoral e a tcnica de reconstruo se podem associar de diferentes formas torna-se obviamentenecessrio estabelecer um programa individual que entrar em linha deconta com as linhas gerais enunciadas e tambm com a capacidade funcional de cada doente que por vezes se encontram de tal forma limitada que torna impossvel a descarga do membro operado.

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8 C SUSTIC

Desde Outubro de 1990 a Agosto de 1995, a mesma equipa realizou

um total de 256 revises de prteses da anca. No entanto, incluem-seneste estudo apenas os casos tratados segundo os critrios teraputicosanteriormente referidos, que foram operados at finais de 1994 e avaliados com um tempo de evoluo ps-operatria superior a seis meses.No se incluem os casos em que se efectuou a exciso da prtese( Girldstone ) e aqueles que no controlamos na nossa consulta por pertencerem a outros centros ortopdicos. Tambm no incluimos os casosde recolocao de prtese num segundo tempo cirrgico.

Assim, este estudo refere-se a 185 substituies de prteses da ancaefectuadas em 179 doentes, sendo 83 do sexo masculino e 96 do feminino.Em 88 casos, a anca afectada foi a esquerda e em 79 a direita, sendo seisbilaterais. O tempo de evoluo ps-operatrio mximo de quatroanos e nove meses, sendo o mnimo de seis meses e o mdio de doisanos e onze meses. A idade dos doentes variou entre um mnimo de29 anos e um mximo de 90 anos. No Quadro III pode observar-se adistribuio etria dos doentes e constatar um elevado nmero de casos

com idade avanada 73/o com idade superior a 61 anos . As prtesessubstituidas eram de vrios tipos sendo cimentadas em 155 casos, nocimentadas em 12, hbridas em 3, parciais em 4 e duplas cpulas em 11.O tempo de evoluo ps-operatrio das artroplastias primrias variouenormemente conforme se pode constatar no Quadro VI. No entanto,este tempo, tem pouco significado quanto durabilidade das prteses,dado que muitas das situaes deveriam ter sido revistas muitos anosantes. Em 159 casos tratou-se da primeira reviso. Os restantes tinham

sido previamente submetidos a vrias intervenes artroplsticasconforme se pode constatar no Quadro V.

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44

< 40

41 50

51 60

61 70

71 8081 90

QU DRO

DISTRIBUIOETRIA

Idade anos) Node Casos

2

10

6

76

505

> 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . oTotal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . 179

QU DRO V

TEMPODE EVOLUODA ARTROPLASTIA PRIMRIA

Tempo anos)

< 5 . . . . .

6 10 . .

11 1516 20

Node Casos

24

95

5610

20 . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . oTotal . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 185


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QUADRO VARTROPLASTIASPRVIAS

N de intervenes

Uma

Duas

Trs

Quatro

CincoSeis

>Sete

Total

N de Casos

59

9

4

2

o1

o185

QUADRO VI

IMPLANTES ACETABULARES

Tipo de cpula

Grau I

Cpula no cimentada

Cpula cimentada

Anis metlicosde reforoacetabular

Grau II


Grau III


Cpula cimentada

Total

N de Casos

9

2

14

128

7

179

5


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QUADRO VII

IMPLANTES FEMORAIS

Tipo de haste

Grau I

Haste cimentada

Haste de reviso de Wagner

Grau II e III

N o de Casos

12

26

Haste de reviso de Wagner o o o o o o o o o o 122

Total o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 16

QUADRO VIII

MEDIDA DAS HASTES DE WAGNER

19 mm

225mm

265mm

3 5mm

345mm

385mm

Comprimento N de Casos

4

18

56

7

2

1

Total o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 148


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De acordo com a classificao por ns seguida, 35 casos apresentavam, na altura da reviso, uma lise acetabular do grau I 128 do grauII e 16 do grau III. Em 6 casos, no foi revisto o componente acetabular.

Quanto ao grau de lise femoral, 38 casos foram classificados comosendo do grau I 75 do grau II e 47 do grau III. Em 14 casos, o componente femoral no foi substitudo. Nos outros 11 casos, tratava-se deduplas cpulas, tendo sido colocado a nvel femoral uma haste femoralprimria.

O componente femoral e o cimento foram extrados sem recurso ajanela ssea em 48 casos. Em 72, foi necessrio o recurso a uma peque

na janela diafisria e em 40 utilizou-se a via transfemoral.A quantidade e o tipo de enxertos utilizados na reconstruo

acetabular variou segundo o grau de lise ssea, de acordo com oscritrios anteriormente expostos. Assim, em 16 casos recorreu-se a enxerto macio e nos restantes a enxerto esponjoso.

O implante acetabular mais frequentemente utilizado foi o anelmetlico de reforo acetabular de Mller (149 casos), conforme sepode observar no Quadro VI. No que se refere aos implantes femurais

Quadro VII), a haste de Wagner foi a mais frequentemente utilizada(148 casos), sendo as medidas mais usadas a 265mm e 305mmQuadro VIII).

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9 COMPLIC ES E RESULT DOS

Como complicaes referentes ao acetbulo, registmos um casode reabsoro marcada de um enxerto macio. Atribumos esta complicao ao facto de se ter utilizado a extremidade proximal duma tbia,cujo osso esponjoso pouco compacto e tem pouca capacidade desuporte. Pensamos, por isso, que este tipo de enxerto no dever ser utilizado nestas reconstrues. De qualquer forma, na altura da reinterveno pudemos constatar que a poro restante do enxerto estava consolidada e tinha uma consistncia dura, porque era especialmente constitudo pelas corticais do enxerto, o que tornou possvel a aplicao denova cpula sem necessidade de aplicao de mais enxerto sseo.

Como complicaes femurais, registmos 3 casos de ausncia deconsolidao de janela ssea extensa (via transfemoral , mantendo osdoentes, apesar disso, uma boa funo, sem queixas dolorosas. Em10 casos houve afundamento da haste femoral sendo o mais marcado de3 cm. Alguns destes afundamentos, provavelmente, devem-se insuficiente impactao da haste por receio do cirurgio provocar uma fissuralongitudinal do fmur. Parece-nos, no entanto, que a maioria destesafundamentos se dever m qualidade do osso do fmur (osteoporose), associado impossibilidade que muitos dos doentes tm emfazer descarga do membro no ps-operatrio, em virtude de sofrerem depatologia da anca e do joelho do membro contralateral e, tambm, emvirtude da idade avanada e obesidade de que sofrem muitos deles.Outra das razes destes afundamentos a falta de cumprimento dasdirectrizes mdicas por parte dos doentes, devido a aumentarem a cargasobre o membro na ausncia de dores.

Observmos ainda outras complicaes locais como sejam: calcificaes periarticulares em 3 casos, infeces profundas em 5 e luxaesda prtese em 23. As ossificaes nunca atingiram propores marcadasou queixas que justificassem a sua exciso. O nmero de infeces,sendo de 2 7/o parece-nos aceitvel, tendo em conta a agressividade dacirurgia de reviso e o facto de em vrios casos se ter substitudo aprtese no mesmo tempo cirrgico, apesar de o lquido articular ser suspeito de infeco de baixo grau, confirmada, em alguns casos, por cul

turas bacteriolgicas positivas. As luxaes das prteses surgiram emnmero elevado na nossa casustica, sendo 14 delas tratadas comreduo ortopdica e aparelho de abduo, 3 com reduo cirrgica

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seguidas tambm do uso de aparelho de abduo e 5 com substituiodo componente femoral. Num dos casos, havia pseudartrose do grandetrocnter antes da reviso com desvio proximal muito marcado, impos

svel de corrigir, que obrigou exciso da prtese ( Girldstone ) aps odoente ter sofrido repetidas luxaes.

Registmos tambm neuropraxia do nervo citico em 6 casos,tromboembolia pulmonar em 2 e tromboflebite do membro operado em3 evoluindo todos favoravelmente.

Para avaliao clnica e funcional, servimo-nos dos critrios deHarris 181 sendo os doentes apreciados pr-operatoriamente e a intervalos de 6 meses. Esta avaliao quantitativa difcil dada a complexidade

de algumas situaes clnicas e a associao de outras patologias, querno membro afectado, quer no contralateral e, tambm, porque envolveuma grande carga de subjectividade, quer por parte do mdico queavalia, quer por parte do doente que transmite as queixas. Apesar destescondicionalismos notrio que a grande maioria dos doentes melhoroumuito significativamente, pois que a pontuao mdia, antes da interveno cirrgica, era de 40 pontos, passando para 76 na ltima avaliao.

Outro tipo de avaliao, seno a mais importante , logicamente, asatisfao do doente com a interveno cirrgica. Questionados nessesentido, 58/o responderam que estavam entusiasmados com a interveno cirrgica, 36/o manifestaram-se satisfeitos, e apenas 6/o decepcionados.

Estes resultados, naturalmente, ir-se-o degradando com o decorrer dos anos semelhana do que acontece com as artroplastiasprimrias e, provavelmente, aos 10-12 anos de evoluo, j se tornou

necessrio rever, novamente, alguns destes casos. Assim, s nessa alturaos poderemos pronunciarmos sobre os resultados tardios. Contudo, omtodo parece-nos promissor porque permite um aumento do capitalsseo femoral e acetabular (como se demonstra nos casos ilustrados notexto), que poder facilitar uma nova reviso artroplstica, se esta fornecessria.

Foi com satisfao que pudemos observar uma recuperao clnicae funcional na grande maioria dos doentes, alguns dos quais seriam can

didatos exciso da prtese ( Girdlstone ), tantas vezes praticada porse considerarem estes casos como insoluvis e que, em certas circunstncias, so autnticas amputaes dissimuladas.

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10 DIS USSO

Como sabido o cimento acrlico um agente que fixa a prteseporque preenche espaos e no porque tenha qualquer aco colante. de facto o preenchimento das grossas irregularidades e especialmentea penetrao do cimento nos intersticios do osso esponjoso que originaa sua fixao.

Nas revises de prteses totais da anca podemos constatar queaps exciso dos implantes e dos granulomas de corpo estranho, o leitosseo geralmente denso e esclertico tornando impossvel a penetraodo cimento acrlico no seu interstcio. Nestas circunstncias a fixao que

se consegue insuficiente permitindo micromovimentos entre o cimentoe o osso que vo originar a formao de partculas de desgaste quepodem conduzir a reaces lticas extensas. Por isso os resultados com acimentao em revises de prteses totais da anca so maus, com altaincidncia de descolamentos asspticos como referido por vriosautores 18 15 . Alm disso a estrutura ssea tanto a nvel acetabular comofemoral encontra-se na maioria dos casos muito fragilizada e comrupturas tornando a cimentao incontinente. A cimentao nestas

circunstncias ir concerteza fragilizar ainda mais essas estruturas.Parece-nos pois que se torna imperioso reforar estas estruturas

com aporte sseo em quantidade e qualidade e simultaneamente, recorrer a implantes que permitam uma fixao primria slida e protejam oenxerto durante o processo de revascularizao. O enxerto esponjososob a forma de pequenos fragmentos ou grnulos de mais fcil incorporao, porque na fase inicial da sua revascularizao h deposio deneo-osso e aumento da massa ssea. Por isso este o tipo de osso que

preferimos utilizar sempre que as circunstncias o permitam.Quanto aos implantes acetabulares a nossa preferncia vai para os

anis metlicos especialmente os de Mller porque permitem uma fixaoslida com vrios parafusos e uma fcil adaptao ao acetbulo mesmo emcasos com alteraes marcadas da sua forma hemisfrica. Os resultados dasreconstrues com estes anis tm sido muito satisfatrios pois que at aomomento no registmos qualquer caso de desprendimento. A colocaodo anel metlico deve ser efectuada a nvel do neo-acetbulo procurando

que o anel assente na estrutura ssea do doente e no no enxerto esponjosocuja capacidade de suporte limitada. A cedncia mecnica do enxertoconduziria concerteza a um desprendimento precoce do implante.

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Seguindo esta conduta, no possvel baixar, muitas vezes, o centro de rotao da coxofemoral, o que no acarreta, segundo parecedemonstrado 191 grandes prejuzos sob o ponto de vista biomecnico.Esta prtica tem, no entanto, por vezes, o inconveniente de no permitiro afastamento suficiente do fmur da bacia e provocar batente a nveldo grande trocnter ou do squion. No final da interveno torna-seindispensvel a verificao cuidadosa deste aspecto e caso exista, dever-se- eliminar, ressecando as estruturas sseas necessrias.

Contudo, nem sempre possvel conseguir um bom apoio do anelmetlico no acetbulo do doente. Por isso, nestes casos de lise sseamuito marcada (grau III , com grandes cavidades acetabulares, muito

fragilizadas, torna-se indispensvel o recurso a enxertos macios. A estetipo de enxertos -lhe apontado o inconveniente da sua fragilizaoprogressiva com o processo de revascularizao que levaria necessidade de nova reinterveno ao cabo de alguns anos 191 Pensamos queeste conceito se desenvolveu em consequncia do tipo de enxertoutilizado, geralmente cabeas de fmur de dadores vivos que, em nossoentender, um mau t ipo de enxerto devido sua esclerose eosteoporose. O enxerto macio dos pratos tibiais tambm um mauenxerto porque demasiado frgil sob o ponto de vista mecnico. Onico caso de reabsoro que registmos foi num destes enxertos, comoanteriormente referimos. Defendemos, assim, que a extremidade distaldo fmur o melhor enxerto sob o ponto de vista de resistncia mecnica e que por isso dever ser usado sistematicamente neste tipo dereconstrues.

Quanto cimentao directa da cpula no enxerto macio, ou aouso de anis de reforo acetabular, cujos parafusos transfixam o enxerto,

os poucos casos avaliados no nos permitem tirar ilaes sobre qual dosprocessos ser prefervel. A cimentao directa da cpula no enxerto mais prtica e, por isso, a temos vindo a utilizar de forma sistemticanos casos mais recentes.

A nvel femoral defendemos, tambm, os mesmos princpios:reforar as estruturas fragilizadas com aporte sseo e utilizar uma hasteque permita uma fixao primria slida. A haste de reviso de Wagnerparece-nos responder a este desiderato. uma haste no cimentada deconfigurao cnica, e cuja ancoragem feita no canal medular distalmente ao leito da antiga prtese. tambm dotada de salincias longitudinais que impedem a rotao. Desta forma, consegue-se uma boa

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estabilidade primria e condies mecnicas favorveis regeneraoda estrutura ssea na poro proximal deteriorada. No caso de seprocessar uma reabsoro ssea na ancoragem da haste, a sua configurao cnica permite uma autoestabilizao ~ Apesar disso, nos casososteoporticos dever em nosso entender colocar-se uma cerclageprofiltica abaixo do trao transversal da osteotomia da via transfemoral, a fim de tornar possvel uma boa impactao da haste deWagner e, assim, evitar a sua migrao distal, que nesta srie foi significativo em 5 casos 3,4/o) nos quais fomos obrigados a substituir a hastepor outra de maior calibre, em virtude das luxaes que ocorreram.

Nos restantes casos de luxao, no h razes muito objectivas quejustifiquem esta complicao, nomeadamente a m orientao dos componentes protsicos. No entanto pudemos constatar que se tratava dedoentes idosos, com deficits funcionais marcados dos outros membrosque tornam difcil a deambulao e especialmente a execuo de algunsgestos dirios propensos a provocar uma luxao como sejam: o levantar e deitar, o sentar e os actos de higiene dirios. Em raras circunstncias, as luxaes surgiram durante o internamento hospitalar, dado oapoio dispensado pelo pessoal de enfermagem na execuo dos gestosanteriormente mencionados e de que no dispem no domiclio . A faltade compreenso por parte de alguns doentes da importncia em evitarcertos gestos, como a rotao interna e aduo do membro operadoconstitui, tambm em nosso entender outra das causas destas luxaes.Um perodo de internamento mais prolongado e que permita dispensarcuidados mais aturados de fisioterapia far, concerteza, diminuir a percentagem desta complicao.

De forma a facilitar a descarga do membro operado no ps-ope

ratrio, torna-se indispensvel avaliar a patologia associada no membrocontralateral e ponderar a convenincia em operar ou no previamenteessa patologia (coxartrose ou gonartrose .

Quanto ao aporte sseo, somos adeptos ao contrrio de Wagner,do preenchimento dos espaos volta da prtese e dos espaos intercorticais com enxerto esponjoso de forma abundante. Nos raros casosem que no utilizmos enxerto, pudemos constatar um atraso na consolidao ou mesmo a sua ausncia.

A nvel femoral, alguns cirurgies tm utilizado nos casos dedefeitos sseos extensos, prteses longas do tipo das utilizadas em cirurgia tumoral cimentadas no canal femoral distalmente ao leito da antiga

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prtese. Este mtodo oferece uma boa estabilizao mecnica precoce.No entanto, como a distribuio das foras se situa muito distalmente eas hastes tm pouca flexibilidade a curto prazo vai-se instalar uma

atrofia ssea proximal zona de cimentao. Alm disso fica compro-metida ainda em maior extenso a massa ssea tornando uma novareconstruo praticamente impossvel.

A utilizao de enxertos macios extremidades proximais dofmur) associados a hastes femurais longas cimentadas no enxerto e naporo distal do fmur largamente utilizados por alguns autores, comoChandler r tambm no nos parece ser uma boa soluo. A cirurgia morosa, laboriosa e com maiores riscos. Alm disso o enxerto temtendncia fragilizao com o decorrer do tempo e da sua revascularizao.

A nossa experincia embora pequena, com enxertos macios anvel do fmur em revises de prteses no foi satisfatria. Utilizamoseste mtodo antes de termos ao nosso dispor as hastes de Wagner emcircunstncias que poderiam ter sido resolvidas mais facilmente e maissatisfatoriamente com este tipo de haste.

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11 ON LUSES

Como concluses finais diremos que:

1. A classificao das lises sseas por ns adoptada simples e prticadando-nos boas indicaes sobre a estratgia teraputica.

2 No preenchimento das perdas de substncia ssea quer acetabulares quer femurais preferimos o enxerto esponjoso sob a forma depequenos fragmentos ou grnulos, recorrendo a enxertos maciosapenas nas lises acetabulares do grau III.

3. Como implante acetabular a nossa preferncia vai para os anismetlicos de reforo acetabular de Mller pela facilidade de apli-cao e pela fixao slida que proporcionam.

4. Parece-nos de extrema importncia conseguir que o anel metlicotenha um bom apoio no acetbulo do doente, sem a preocupao debaixar o centro de rotao da articulao coxofemoral.

5. Como implante femoral consideramos a haste de reviso de Wagnerde indicao quase universal nas revises porque a sua ancoragem sefaz na zona ssea distal ao leito fragilizado da antiga prtese tornando deste modo possvel uma boa fixao primria. Defendemos aaplicao de hastes cimentadas apenas nos casos em que o femur temboas corticais grau I e o canal medular conserva o osso esponjoso.

6. A metodologia por ns seguida torna possvel a recolocao de umanova prtese na quase totalidade dos casos em apenas um tempocirrgico com as vantagens inerentes para os doentes.

7. Os resultados obtidos foram muito satisfatrios com uma percen-tagem pouco significativa de complicaes se tivermos em conta agravidade de muitas das situaes clnicas e a agressividade dacirurgia.

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