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Volumen 5, Número 1 Enero – Marzo 2013

EDITORIALES Ablación por catéter en la era intervencionista de los síndromes arritmogénicos Margarita Dorantes Sánchez Anuario 2012: Puntuaciones de riesgo cardiovascular. Jill P. Pell Anuario 2012: Cirugía cardíaca en el adulto. Ben Bridgewater Anuario 2012: Cardiopatías congénitas. Michael Burch and Nathalie Dedieu Anuario 2012: Terapia celular en las enfermedades cardiovasculares. Daniel A Jones, et al. Nuevamente como juez y parte en defensa del lenguaje médico: flutter, shock y baipás Yurima Hernández de la Rosa y Francisco Luis Moreno-Martínez

ARTÍCULOS ORIGINALES Valor predictivo de algunos modelos de estratificación de riesgo en pacientes con IAM con elevación del ST Queyla M. Cordero Sandoval, et al. Efectos de los medicamentos cardiovasculares sobre el globo ocular Lourdes M. Moreno Pérez, et al. Transferencia de pacientes con trastornos del ritmo cardiaco para ablación con radiofrecuencia y su seguimiento por 5 años Francisco de J. Valladares Carvajal, et al. Traducción de acrónimos y siglas en textos médicos de cardiología Beatriz Betancourt Ynfiesta, et al.

ARTÍCULOS BREVES Arritmias ventriculares y nuevo síndrome coronario agudo en pacientes con infarto y dispersión del intervalo QT prolongado Fernando Rodríguez González, et al.

ARTÍCULO DE REVISIÓN Taquicardia por reentrada del nodo aurículo-ventricular Raimundo Carmona Puerta, et al.

IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA QT prolongado que precede a la corriente de lesión en el infarto Juan M. Cruz Elizundia, et al.

CASOS CLÍNICOS Rotura del septo interventricular después de infarto agudo de miocardio con apertura y cierre intermitentes Héctor Díaz Águila, et al.

CARTAS AL EDITOR Controversia sobre la estimulación eléctrica programada y la ablación con radiofrecuencia en portadores asintomáticos de vías accesorias Margarita Dorantes Sánchez y Annerys Méndez Rosabal Significado y mecanismos de un intervalo QT prolongado en la isquemia miocárdica aguda Juan M. Cruz Elizundia, et al.

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Editoriales / Editorials

ABLACIÓN POR CATÉTER EN LA ERA INTERVENCIONISTA DE LOS SÍNDROMES ARRITMOGÉNICOS Catheter ablation in the interventional era of arrhythmogenic syndromes Margarita Dorantes Sánchez

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ANUARIO 2012: PUNTUACIONES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. LAS REVISTAS DE LAS SOCIEDADES NACIONALES PRESENTAN UNA SELECCIÓN DE LAS INVESTIGACIONES QUE HAN IMPULSADO AVANCES RECIENTES EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA Almanac 2012: Cardiovascular risk scores. The National Society Journals present selected research that has driven recent advances in Clinical Cardiology Jill P. Pell

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ANUARIO 2012: CIRUGÍA CARDÍACA EN ADULTOS. LAS REVISTAS DE LAS SOCIEDADES NACIONALES PRESENTAN UNA SELECCIÓN DE LAS INVESTIGACIONES QUE HAN IMPULSADO AVANCES RECIENTES EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA Almanac 2012: Adult cardiac surgery. The National Society Journals present selected research that has driven recent advances in Clinical Cardiology Ben Bridgewater

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ANUARIO 2012: CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS. LAS REVISTAS DE LAS SOCIEDADES NACIONALES PRESENTAN UNA SELECCIÓN DE LAS INVESTIGACIONES QUE HAN IMPULSADO AVANCES RECIENTES EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA Almanac 2012: Congenital Heart Disease. The National Society Journals present selected research that has driven recent advances in Clinical Cardiology Michael Burch y Nathalie Dedieu

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ANUARIO 2012: LA TERAPIA CELULAR EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. LAS REVISTAS DE LAS SOCIEDADES NACIONALES PRESENTAN UNA SELECCIÓN DE LAS INVESTIGACIONES QUE HAN IMPULSADO AVANCES RECIENTES EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA Almanac 2012: Cell Therapy in Cardiovascular Disease. The National Society Journals present selected research that has driven recent advances in Clinical Cardiology Daniel A Jones, Fizzah Choudry y Anthony Mathur

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NUEVAMENTE COMO JUEZ Y PARTE EN DEFENSA DEL LENGUAJE MÉDICO: FLUTTER, SHOCK Y BAIPÁS Once again as judge and jury, defending the medical language: flutter, shock and bypass Yurima Hernández de la Rosa y Francisco L. Moreno-Martínez

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Artículos originales / Original Articles

VALOR PREDICTIVO DE ALGUNOS MODELOS DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST Predictive value of some risk stratification models in patients with acute myocardial infarction with ST elevation Queyla M. Cordero Sandoval, José I. Ramírez Gómez, Francisco L. Moreno Martínez y Osvaldo González Alfonso

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EFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES SOBRE EL GLOBO OCULAR Effects of cardiovascular drugs on the eyeball Lourdes M. Moreno Pérez, Reinaldo Rodríguez Camiño, Ediel Peraza Martínez y Caridad Peraza Martínez

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TRANSFERENCIA DE PACIENTES CON TRASTORNOS DEL RITMO CARDÍACO PARA ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA Y SU SEGUIMIENTO DURANTE CINCO AÑOS Transfer of patients with heart rate disorders for radiofrequency ablation and a five-year follow-up Francisco de J. Valladares Carvajal, Jesús Castro Hevia, Gustavo Padrón Peña, Arelys Falcón Hernández y Brandy Viera Valdez

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TRADUCCIÓN DE ACRÓNIMOS Y SIGLAS EN TEXTOS MÉDICOS DE CARDIOLOGÍA Translation of acronyms and initialisms in medical texts on cardiology Beatriz Betancourt Ynfiesta, Lorena Treto Suárez y Ana V. Fernández Peraza

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Artículo Breves / Brief Articles

ARRITMIAS VENTRICULARES Y NUEVO SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN PACIENTES CON INFARTO Y DISPERSIÓN DEL INTERVALO QT PROLONGADO Ventricular arrhythmias and new acute coronary syndrome in patients with infarction and prolonged QT dispersion Fernando Rodríguez González, Elibet Chávez González, Wilfredo de J. Machín Cabrera, Luis M. Reyes Hernández y Vielka González Ferrer

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Artículo de Revisión / Review Article

TAQUICARDIA POR REENTRADA DEL NODO AURÍCULO-VENTRICULAR Atrioventricular nodal reentrant tachycardia Raimundo Carmona Puerta, Elibet Chávez González y Jéssica Mirella Mercedes

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Imágenes en Cardiología / Images in Cardiology

QT PROLONGADO QUE PRECEDE A LA CORRIENTE DE LESIÓN EN EL INFARTO Prolonged QT interval preceding injury current in myocardial infarction Juan M. Cruz Elizundia, Raimundo Carmona Puerta y Damián Pérez Cabrera

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Casos clínicos / Clinical Cases

ROTURA DEL SEPTO INTERVENTRICULAR DESPUÉS DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON APERTURA Y CIERRE INTERMITENTES Interventricular septal rupture after acute myocardial infarction with intermittent opening and closing Héctor Díaz Águila, Yamir Santos Monzón, Alberto Fragoso Estévez, Yonielis Rivero Nóbrega y Jorge L. Alonso Freire

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Cartas al Editor / Letters to the Editor

CONTROVERSIA SOBRE LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA PROGRAMADA Y LA ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA EN PORTADORES ASINTOMÁTICOS DE VÍAS ACCESORIAS Debate on programmed electrical stimulation and radiofrequency ablation of accessory pathways in asymptomatic patients Margarita Dorantes Sánchez y Annerys Méndez Rosabal

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SIGNIFICADO Y MECANISMOS DE UN INTERVALO QT PROLONGADO EN LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA AGUDA Significance and mechanisms of a prolonged QT interval in acute myocardial ischemia Juan M. Cruz Elizundia, Raimundo Carmona Puerta y Damián Pérez Cabrera

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Sociedad Cubana de Cardiología ___________________

Editorial

Ablación por catéter en la era intervencionista de los síndromes arritmogénicos

Catheter ablation in the interventional era of arrhythmogenic syndromes

Dra. Margarita Dorantes Sánchez

Servicio de Arritmias y Estimulación Cardíaca. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.

Full English text of this article is also available INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Abreviaturas Palabras Clave: Ablación por Catéter, Radiofrecuencia, Arritmias Cardíacas ARF: ablación por radiofrecuencia Key words: Catheter Ablation, Radiofrequency, Cardiac Arrhythmias RF: radiofrecuencia A finales de los años ´80, sobrevino el peor de los tiempos para los fármacos antiarrítmicos, por proble-mas propios y por el surgimiento de la radiofrecuencia (curativa) y del cardioversor-desfibrilador automático implantable (salvador de vidas). Existió una revolución en la terapia de las arritmias cardíacas y se desarrolla-ron las opciones no farmacológicas, que fueron nota-blemente exitosas1-4.

Hubo y aún hay, un vertiginoso crecimiento en todo el mundo de los laboratorios que practican el intervencionismo en la Arritmología: la ablación por radiofrecuencia (ARF) y el cardioversor-desfibrilador automático implantable. Lo cual se refleja en las nu-merosas publicaciones sobre estos temas1-6.

Callans ha dicho: "Many of us began practicing electrophysiology before its interventional era, when

this field was intensily intellectual but less successful at protecting patients from future harm". Así lo vivimos en Cuba desde la creación del laboratorio de electro-fisiología clínica en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, en diciembre de1984, hasta que se practicó la primera ARF en enero de 1996.

Las bases del intervencionismo en la Arritmología, hasta llegar a la ARF, fueron la electrofisiología expe-rimental, la electrocardiografía y la electrofisiología clínica; de la arritmología clásica se pasó a la inter-vencionista, luego la diagnóstica se transformó en terapéutica. La estimulación eléctrica programada del corazón, la cirugía y la fulguración con corriente di-recta, fueron los cimientos para el desarrollo del nuevo procedimiento. Todo esto sucedió también en nuestro país y cambió drásticamente la función del laboratorio clínico, de lo diagnóstico y artístico, a lo terapéutico. De 1967, año en que surgió la electro-fisiología clínica en el mundo, se transitó a la electro-fisiología terapéutica, en 1987, con la aparición de la radiofrecuencia (RF). Existe una absoluta conexión en ambos sentidos: el entendimiento de los sustratos

M Dorantes Sánchez Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Calle 17 Nº 702. El Vedado, Plaza. CP 10400. La Habana, Cuba. Correo electrónico: [email protected]

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arrítmicos y su ablación, no puede haber divorcio en-tre la electrofisiología clínica y la electrotecnología, que se enriquecen mutuamente1-4,7.

En esta subespecialidad naciente, se produjeron rá- pidos cambios que la llevaron a convertirse en una gran subespecialidad, que también se enfrentó desde en-tonces y hasta hoy a grandes retos.

Dijo Zipes que: "No other cardiovascular subspe-ciality has undergone a more radical transformation than the study and treatment of cardiac arrhythmias". Y que "...thanks to advances in radiofrequency ca-theter ablation it is the only subspeciality that can claim the ability to actually cure a patient of disease"2. Esto da idea de la trascendencia de la RF.

El objetivo de la ablación es curar las arritmias mediante la destrucción de pequeñas áreas de tejido miocárdico o de conducción, las cuales son críticas para el inicio y el mantenimiento de una arritmia cardíaca. Este procedimiento origina lesiones bien demarcadas, progresivas, y destruye intencionalmente el tejido arritmogénico en el miocardio, las conexiones aurículo-ventriculares o ciertas partes del sistema especializado de conducción. Tiene el objetivo de curar o controlar arritmias. Es una opción terapéutica segura, altamente efectiva, no requiere de anestesia, no crea barotrauma y su lesión hística es muy focal1-4,8.

La RF causa disipación de energía térmica a través del miocardio vecino desde el extremo del catéter, y la hipertermia producida suprime la arritmia y crea áreas de inexcitabilidad celular y de bloqueo de la conduc-ción. Su naturaleza precisa y dirigida y el mapeo detallado, unen aspectos estructurales y funcionales de la arritmogénesis, y permiten entender mejor estos mecanismos. Se trata de crear una lesión focal con bordes discretos, suficientemente grande para incor-porar el blanco pero suficientemente pequeña para minimizar el daño colateral, en eso se basó la ARF: lesiones precisas, pequeñas (de 4 a 7 mm de diámetro y 5 de profundidad), selectivas, y dirigidas, por lo que se requiere de un mapeo detallado. Sus efectos son superiores frente a los más difusos de la cirugía (a la cual virtualmente eliminó) y a los no específicos de los fármacos antiarrítmicos. La investigación y la educa-ción no se eclipsaron, sino que fueron enriquecidas por la RF1-4,8.

Para cualquier arritmia hay una región anatómica crítica de generación anormal del impulso o de su pro-pagación, requeridas para que se sostenga clínica-mente. Si ese sustrato se altera de manera irreversible

o se destruye, la arritmia no ocurrirá espontánea-mente ni se provocará.

La RF ha permitido, entre otras cosas: un mayor entendimiento de los mecanismos arritmogénicos, con los cambios progresivos que ocurren al destruir un sustrato; la elaboración de nuevas clasificaciones para localizar las vías accesorias y el reconocimiento de las vías múltiples, dormidas, arborizadas, vecinas, obli-cuas, decrementales, inaccesibles, con selectividad anterógrada y retrógrada, y con mala función del sistema normal de conducción; asimismo, la presencia de varias vías rápidas y lentas en la taquicardia por reentrada intranodal9-11.

El crecimiento fue vertiginoso en todo el mundo y los laboratorios que practican las ablaciones más complejas (fibrilación auricular y otras todavía no rea-lizables en Cuba), se desarrollaron con rapidez. Las publicaciones igualmente se multiplicaron. Hoy se tratan por RF casi todas las arritmias: taquicardia por reentrada intranodal, vías accesorias, taquicardia y flutter auriculares, taquicardia ventricular (en sujetos con cardiopatía estructural o sin ella), extrasístoles, y fibrilación auricular.

La ARF puede intervenir sobre el sustrato (vía lenta de la taquicardia por reentrada intranodal, vía acce-soria, entre otras), sobre el disparador (la extrasístole ventricular en la fibrilación ventricular), sobre el sustrato y el modulador (fibrilación auricular por vía accesoria). Sobre el elemento que inicia la arritmia o sobre el que la sostiene, y que no siempre es el mismo (extrasístoles de venas pulmonares, reentradas, focos de Purkinje).

Se han efectuado innovaciones en: los catéteres (irrigados, deflectables), la energía (ultrasonido, láser, crioablación), la anatomía fluoroscópica, y los mapeos refinados (fluoroscópicos y no)1-4,7,12,13.

A veces la RF se combina con otros procedimientos intervencionistas: marcapaso y ablación, cardioversor-desfibrilador automático implantable y ablación.

Se crearon importantes registros internacionales, tales como: el Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS), el de la Heart Rhythm Society y el de la NASPE (North American Society of Pacing and Electrophysiology)5,6.

Entonces se planteó el peligro de que la electro-fisiología se transformara en electrotecnología y el electrofisiólogo en "ablacionista", pero ello en general no ha sucedido, por el contrario, la ARF ha permitido entender muchos aspectos sobre los mecanismos

Dorantes Sánchez M.


fisiopatológicos de las arritmias y sus sustratos. Antes se diagnosticaban y trataban las arritmias, hoy se diagnostican y tratan los sustratos arritmogénicos.

Existen guías para orientar esta práctica pero es necesario atemperar el beneficio frente a los peligros, el juicio clínico para la decisión final y recordar que mecanismos arritmogénicos tan variados, deben tener opciones terapéuticas también variables.

Como en todos los procedimientos novedosos, al principio existió fantasía, euforia y entusiasmo, luego se tiende al equilibrio y al balance.

Se abordaron ablaciones cada vez más complejas, que requieren tiempos largos de ejecución. A veces es difícil disuadir de la práctica de la ARF a pacientes y a médicos, por los excelentes resultados del procedi-miento y por lo que conocen por Internet; sin embar-go, hay riesgos reales que habrá que considerar. En ocasiones la ARF no es opción de primera línea pero no siempre es la última posibilidad, habrá que tomar en cuenta de qué ablación se trata, en quién, y con qué enfermedades están asociadas. La gran lección será optimizar la selección de los pacientes; dice Klein: "We must ask ourselves not can we apply a tehnology but should we in a given individual"14-16.

Si la ablación estuviera totalmente libre de riesgo, no se discutirían sus indicaciones. Algunos conflictos pueden ser: bloqueos aurículo-ventriculares de diver-sos grados, accidente cerebrovascular, disección de arterias coronarias, embolismo pulmonar, tapona-miento cardíaco, daño valvular, infarto miocárdico, espasmo coronario, neumotórax, perforación de seno coronario, laceración de arteria femoral, derrame pericárdico, hematoma, hipotensión, derrame pleural o pericárdico, reacción vasovagal, fiebre, depresión respiratoria, arritmias incesantes, aumento de la dis-persión, anormalidades de la repolarización, proarrit-mia, y muerte. Son infrecuentes pero existen. Por otra parte, hay ablaciones fallidas y otras con circuitos, que recuperan su capacidad arritmogénica17,18.

Josephson comenta que debe intentarse primero "Learning before you burn" antes que "Learning while burning", y en cuanto a la ablación de la fibrilación auricular, opina que existe pérdida del pensamiento crítico y que en ocasiones se tiene dependencia total de la tecnología sin entender sus limitaciones, se acepta lo publicado, con olvido del pro y el contra, y del peligro-costo-inefectividad de las terapias. Se viven tiempos de uso-abuso de la ARF en la fibrilación auricular, sin recordar que los resultados positivos son

los más publicados, y menos las complicaciones y los fracasos. Los mecanismos de las arritmias difieren y no todas las fibrilaciones auriculares son lo mismo ni responden a iguales procedimientos: se intenta una cura universal y rápida, aunque ello no siempre es posible. Debe saberse qué y qué tanto se ablaciona en los variados tipos de fibrilación auricular; es necesario uniformar los seguimientos y los estudios estadísticos pues se obtienen buenos resultados con métodos variados. Por otra parte, recordar que esta arritmia es silente en el 75 % de los pacientes, que las lesiones de RF pueden ser excesivas y en el 20-40 % recurren en taquiarritmias auriculares. En ocasiones los sitios más tempranos de activación durante el mapeo son mal interpretados, las líneas adicionales pueden generar proarritmia y del 30-50 % de los casos deben some-terse a un segundo procedimiento. Sin olvidar algunas complicaciones posibles: accidente cerebrovascular, parálisis del frénico, oclusión coronaria, perforación, fístula atrioesofágica, y muerte. Además, se trata de enfermedades progresivas. Algunas interpretaciones pueden ser erráticas en la ARF de la fibrilación: elec-trogramas fraccionados que pueden no requerirse para mantener la arritmia; conducción asincrónica y no por reentrada; y superposición de frentes de onda de activación en una estructura tridimensional. Es necesario saber cómo se inicia la arritmia, cómo se perpetúa, si se trata de un tipo persistente, crónico, permanente y si está indicada la ablación13,14.

En cuanto a los síndromes arritmogénicos heredita-rios, la ablación: no resulta útil en el síndrome de QT largo; no hay datos suficientes en el de QT corto; se practican algunas de arritmias asociadas y de focos disparadores de fibrilación ventricular en el síndrome de Brugada; puede disminuir la frecuencia de los eventos en la displasia arritmogénica del ventrículo derecho que continúan ocurriendo por tratarse de una enfermedad progresiva; se emplea en la destrucción de una vía accesoria en la miocardiopatía hipertrófica familiar; y no es de utilidad en la taquicardia ventricu-lar polimórfica catecolaminérgica19. Habrá que esperar mejores resultados en la fibrilación auricular familiar.

Hay asuntos aun no resueltos y sujetos a grandes controversias, por ejemplo, si se realiza o no ablación en los portadores asintomáticos de vías accesorias y su real papel en la fibrilación auricular20-23.

Epílogo: Mucho ha brindado la ARF y mucho puede esperarse aún de ella. Ha habido un tránsito de la electrofisiología diagnóstica a la terapéutica. Se apren-



de al "quemar" o, mejor, debe aprenderse antes de "quemar". La electrofisiología y la electrotecnología han de marchar aunadas. Como todo procedimiento tiene limitaciones y se impone conocer qué puede esperarse de ella y qué no, saber en quiénes sí y en quiénes no. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Josephson ME. Catheter and surgical ablation in

the teraphy of arrhythmias. En: Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 746-887.

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4. Tracy CM, Akhtar M, DiMarco JP, Packer DL, Weitz HH, Creager MA, et al. American College of Car-diology/American Heart Association 2006 update of the clinical competence statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and cardioversion: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Com-petence and Training: developed in collaboration with the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006; 114(15):1654-68.68.

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6. Hindricks G. The Multicentre European Radiofre-quency Survey (MERFS): complications of radiofre-quency catheter ablation of arrhythmias. The Mul-ticentre European Radiofrequency Survey (MERFS) investigators of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 1993;14(12):1644-53.

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11. Callans DJ, Schwartzman D, Gottlieb CD, March-linski FE. Insights into the electrophysiology of ventricular tachycardia gained by the catheter ablation experience: "Learning while burning". J Cardiovasc Electrophysiol. 1994;5(10):877-94.

12. Erdogan A, Grumbrecht S, Neumann T, Neuzner J, Pitschner HF. Microwave, irrigated, pulsed, or conventional radiofrequency energy source: which energy source for which catheter ablation? Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26(1 Pt 2):504-6.

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16. Modi S, Skanes AC. Complex problems require complex solutions… but may result in other com-plex problems. Heart Rhythm. 2011;8(11):1667-8.

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Editorial

Anuario 2012: Puntuaciones de riesgo cardiovascular. Las revistas de las Sociedades Nacionales presentan una selección

de las investigaciones que han impulsado avances recientes en Cardiología Clínica

Almanac 2012: Cardiovascular risk scores. The National Society Journals present

selected research that has driven recent advances in Clinical Cardiology

Jill P. Pell

Institute of Health and Wellbeing, University of Glasgow. Glasgow, Reino Unido.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Recibido en Heart: 28 de marzo de 2012 Aprobado en Heart: 10 de abril de 2012

Recibido en CorSalud: 20 de octubre de 2012 Aprobado en CorSalud: 21 de octubre de 2012

Palabras Clave: Medición de Riesgo, Control de Riesgo, Grupos Vulnerables, Factores de Riesgo, Enfermedades Cardiovasculares Key words: Risk Assessment, Risk Management, Risk Groups, Risk Factors, Cardiovascular Diseases

Este artículo fue publicado por primera vez en la revista Heart [2012;98(17):1272-7. doi: 10.1136/heartjnl-2012-302143. En línea el 11 de mayo de 2012] y se reproduce con permiso del autor y de la Red de Editores de la Sociedad Europea de Cardiología. Es una publicación simultánea en todas las revistas de las Sociedades Nacionales pertenecientes a la Sociedad Europea de

Cardiología y en otras revistas seleccionadas. Las puntuaciones de riesgo global utilizan información individual sobre factores de riesgo no modificables (como la edad, el sexo, el origen étnico y la historia familiar), y factores de riesgo modificables (como el tabaquismo y la presión arterial) para predecir el ries-go absoluto que tiene un individuo de sufrir un suceso adverso durante un período de tiempo especifico. Las puntuaciones de riesgo cardiovascular tienen dos usos

principales en la práctica. En primer lugar, se pueden utilizar para ubicar por separado a personas en dos grupos, uno cuyo riesgo basal, y por lo tanto el bene-ficio absoluto potencial, es lo suficientemente alto como para justificar los costos y riesgos asociados con una intervención (ya sea de tratamiento o de preven-ción), y otro, con un riesgo absoluto menor para cuyos integrantes la intervención no estaría indicada. En segundo lugar, se pueden utilizar para evaluar la eficacia de una intervención (por ejemplo, dejar de fumar o un tratamiento antihipertensivo) en la reduc-ción del riesgo individual de sufrir futuros aconteci-mientos adversos. En este contexto, pueden ser útiles para informar a los pacientes, motivarlos a cambiar su

JP Pell Institute of Health and Wellbeing University of Glasgow, 1 Lilybank Gardens, Glasgow G12 8RZ, UK Correo electrónico: [email protected]





Pell JP.


estilo de vida y reforzar la importancia a la adherencia a los tratamientos.

¿CÓMO HAN EVOLUCIONADO LAS PUNTUACIONES DE RIESGO? La comprensión sobre la mejor manera de medir y responder al riesgo ha evolucionado con el tiempo. His- tóricamente, los factores de riesgo individuales se me-dían y se manejaban de forma aislada, pero este enfoque ha sido sustituido por la adopción de puntua-ciones de riesgo global que calculan el riesgo total en base a una serie de factores de riesgo. Además, el uso oportuno de las puntuaciones de riesgo entre las per-sonas que acuden a los profesionales de la salud ha sido sustituido, ya sea por un mayor uso del cribado poblacional o por la evaluación específica de las poblaciones de riesgo, en un esfuerzo por identificar las necesidades insatisfechas y reducir las desigual-dades en salud. La integración de calculadores de riesgo en los paquetes de software administrativo y su fácil acceso en línea han puesto las puntuaciones de riesgo a disposición de todos los médicos generales en el Reino Unido1. Recientemente, el alcance de las pun-tuaciones de riesgo se ha ampliado a otras afecciones más allá de la enfermedad coronaria, tales como la insuficiencia cardíaca y la diabetes mellitus. Además, con la identificación de nuevos biomarcadores para la enfermedad cardiovascular, ha habido un creciente número de estudios que analizan si estos pueden añadir valor a las puntuaciones de riesgo existentes. Finalmente, se han identificado locus genéticos asocia-dos con las enfermedades cardiovasculares, por lo que los investigadores tratan de determinar si estos po-drían desempeñar un papel en la predicción del riesgo, ya sea de forma aislada o en combinación con los factores de riesgo tradicionales.

El enfoque para la evaluación del desempeño de las puntuaciones de riesgo también ha evolucionado con el tiempo. Inicialmente, se adoptaron métodos de la evaluación de las pruebas de cribado, utilizando medi-das de discriminación, tales como la sensibilidad y la especificidad. Como muchos de los modelos predic-tivos se podían expresar como variables continuas, creció el interés por evaluar su desempeño a través de toda la gama de valores. Esto se logró mediante la representación gráfica de la sensibilidad frente a 1-especificidad para todos los valores y así, producir una curva característica operativa del receptor (ROC, por sus siglas en inglés). El área bajo la curva ROC, también

conocida como el estadístico C, varía de 0,5 (sin capa-cidad predictiva) a 1,0 (discriminación perfecta). Para su uso en la práctica clínica o en la salud pública, una medida continua de riesgo debe reducirse a dos o más categorías; en este sentido, la curva ROC es útil para determinar los mejores valores de corte. Reciente-mente, los investigadores han utilizado la reclasifi-cación de los grupos de riesgo para comparar el ren-dimiento discriminatorio de las puntuaciones de riesgo diferentes. Los resultados pueden presentarse simple-mente como el porcentaje total de pacientes reclasifi-cados a un grupo de riesgo diferente, pero la medición preferida es el índice de reclasificación neta, que se calcula a partir de: (proporción de casos que pasan a una categoría de riesgo mayor – proporción de casos que pasan a una categoría de riesgo menor) – (pro-porción de controles que pasan a una categoría de riesgo mayor – proporción de controles que pasan a una categoría de riesgo menor). ¡CIENTO DIEZ MANERAS DE MEDIR EL RIESGO! Tradicionalmente, las puntuaciones de riesgo cardio-vascular se han centrado en la enfermedad coronaria; ya sea en la predicción del riesgo de incidentes adversos en la población general o entre pacientes con una enfermedad establecida, como aquellos que pre-sentan un síndrome coronario agudo. En la actualidad hay 110 diferentes puntuaciones de riesgo cardio-vascular que se han desarrollado para su uso en la población general2. Puntuaciones de riesgo más re-ciéntes, como ASSIGN (Evaluación del riesgo cardio-vascular mediante la SIGN) y QRISK (algoritmo de riesgo cardiovascular QRESEARCH), se diferencian de anteriores puntuaciones por la incorporación de la marginación socioeconómica y los antecedentes fami-liares en el cálculo del riesgo global3-5. Como resultado de ello, ha sido posible superar algunas de las limita-ciones de las puntuaciones de riesgo anteriores, que tendían a introducir un sesgo socioeconómico en la detección y tratamiento del riesgo cardiovascular4. Sin embargo, la efectividad de todas las puntuaciones de riesgo depende del fácil acceso a datos completos y precisos. En un estudio reciente, en el que se aplicaron seis puntuaciones de riesgo a los datos habituales de la práctica general, de la Iglesia et al.4 señalan como algo preocupante la falta de algunos datos, especial-mente en relación con la historia familiar.

El conocimiento de las puntuaciones de riesgo pue-de traducirse en una mejor prescripción, y, por ende,

Anuario 2012: Puntuaciones de riesgo cardiovascular


en una reducción del riesgo6. Sin embargo, en una reciente revisión sistemática, Liew et al.7 señalan una serie de problemas en el desarrollo de las puntuacio-nes de riesgo, tales como la falta de estandarización en la medición de los indicadores de riesgo y sus resultados, y el fracaso de la mayoría de los estudios que crean nuevas puntuaciones de riesgo a la hora de tener en cuenta a las personas que ya están tomando medicamentos que modifican la medición del riesgo, como los antihipertensivos y los hipolipemiantes. Esto último puede ser engañoso, ya que la prevención primaria debería, idealmente, estar dirigida a los indi-viduos antes del desarrollo de factores de riesgo y la aparición de enfermedades prematuras. Una de las limitaciones de las puntuaciones de riesgo actuales que se basan en incidentes durante un período de tiempo determinado, generalmente de 10 años, es que la puntuación está fuertemente influenciada por la edad. Por lo tanto, es poco probable que las perso-nas jóvenes alcancen el umbral para la intervención, independientemente de los factores de riesgo presen-tes y futuros que tengan. Una forma de solucionar este problema es utilizar el riesgo de por vida en lugar del riesgo durante un período determinado. Hippisley-Cox et al.8 compararon recientemente el uso del QRISK 2 utilizado como el riesgo de por vida de pa-decer enfermedad cardiovascular (en términos de percentiles por edad y sexo específicos), con su uso presentado como riesgo durante un período de 10 años. El primero identificó una mayor proporción de individuos jóvenes en riesgo de padecer futuros episodios cardiovasculares. También clasificó como personas en riesgo de futuros episodios cardiovascu-lares a una mayor proporción de individuos perte-necientes a grupos étnicos minoritarios y con una his-toria familiar positiva. Ambos factores están asociados con un aumento del riesgo de incidentes cardiovas-culares prematuros. Aunque lo ideal es la identifica-ción temprana y la prevención, el cribado no selectivo de una población más joven puede ser menos efectivo en relación a su costo.

La aplicación de puntuaciones de riesgo para los pacientes con síndrome coronario agudo se ha conso-lidado, tanto en la práctica clínica como en la investi-gación. En un reciente artículo, Bueno y Fernández-Aviles9 analizaron 11 puntuaciones de riesgo desarro-lladas para la predicción de complicaciones después de un síndrome coronario agudo. De estos, las puntua-ciones GRACE (Registro Global de episodios coronarios

agudos) y TIMI (Trombólisis en el infarto de miocardio) han sido las que se han adoptado más ampliamente. Recientemente, Fox et al.10 examinaron en qué me-dida se ha validado y adoptado la puntuación de riesgo GRACE desde su creación por primera vez en 2003. Hasta la fecha, la puntuación de riesgo GRACE se ha validado externamente en 67 estudios individuales que incluyen por lo menos 500 pacientes con síndro-me coronario agudo, infarto de miocardio con eleva-ción del segmento ST o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. Esta puntuación es fácil de usar en un entorno clínico y da buenos resultados en comparación con otras puntuaciones. Por lo tanto, se ha incorporado a muchas guías de práctica clínica, incluidas las producidas por la Sociedad Europea de Cardiología, Colegio Estadounidense de Cardiólogos (ACC), la Asociación del Corazón de los EE.UU. (AHA), la Red Escocesa Intercolegiada sobre Guías de Práctica Clínica (SIGN, por sus siglas en inglés) y el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica. ¿HACIA DÓNDE SE ENCAMINAN LAS PUNTUACIONES DE RIESGO? La atención se centra ahora en la ampliación del uso de las puntuaciones de riesgo más allá de la enfer-medad coronaria. Dos estudios recientes han desarro-llado puntuaciones de riesgo para su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca. La puntuación de riesgo HF-Action (Insuficiencia cardíaca: un ensayo controlado que investiga los resultados del ejercicio físico) se desarrolló utilizando una cohorte de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y disfunción sistólica1. Esta puntuación de riesgo se deriva de la información sobre la duración del ejercicio, el nitrógeno ureico en suero, el índice de masa corporal y el sexo, y mostró un buen desempeño en la predicción de muerte por cualquier causa a un año de seguimiento. En el decil más alto de puntuación de riesgo murieron 19 % de los pacientes, en comparación con el 2 % en el decil más bajo. La puntuación tuvo un estadístico C de 0,73. La puntuación de riesgo GWTG-HR (Siguiendo las guías de práctica clínica – Insuficiencia Cardíaca) se desarrolló utilizando una cohorte de pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca12. Los factores incluidos fueron la edad, la presión arterial sistólica, nitrógeno ureico en sangre, la frecuencia cardíaca, sodio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica concomitante y la raza. El riesgo de morir en el hospital fue de 0,4 % a 9,7 % en los distintos deciles de la puntuación de riesgo, y

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funcionó bien tanto en los pacientes con deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo como en aquellos con función sistólica del ventrículo izquierdo preservada, con un estadístico C de 0,75 en ambos grupos.

La creciente prevalencia de la diabetes tipo II ha generado la necesidad de dirigir los esfuerzos de prevención y detección hacia las personas con esta afección. Van Dieren et al.13 realizaron una revisión sistemática de estudios publicados entre 1966 y 2011 que habían desarrollado puntuaciones de riesgo car-diovascular adecuadas para su uso en pacientes con diabetes mellitus tipo II. De las 45 puntuaciones identificadas, sólo 12 se crearon originalmente de una cohorte de personas con diabetes y sólo dos de ellas se habían limitado a pacientes en los que la diabetes había sido recientemente diagnosticada. Sólo nueve estudios informaron el valor del estadístico C. Seis puntuaciones se habían sometido a validación interna, usando la técnica de remuestreo o una muestra divi-dida, y seis habían sido objeto de validación externa. Dos estudios no habían tenido validación interna ni externa. Los autores identificaron 33 puntuaciones adicionales, que se crearon a partir de la población general pero que incluían la diabetes como un factor predictivo. Sólo 12 se habían validado internamente utilizando una muestra dividida, la validación cruzada o la técnica de remuestreo, y sólo ocho se habían validado externamente en una población con diabetes. Dada la prevalencia en aumento de la diabetes tipo II y su creciente influencia en la enfermedad cardiovas-cular, se requiere más investigación en esta área. ¿AGREGAN VALOR LOS BIOMARCADORES? Varios estudios publicados recientemente han exami-nado si la adición de biomarcadores mejora el rendi-miento de las puntuaciones de riesgo en la población general. Un objetivo común de estos estudios ha sido tratar de lograr una mejor discriminación en el sub-grupo de individuos clasificados como de riesgo inter-medio (10-20 % de riesgo de un suceso adverso en 10 años). Melander et al.14 evaluaron el valor agregado de un panel de biomarcadores – la proteína C reactiva (PCR), la cistatina C, la lipoproteína asociada a fosfoli-pasa A2 (Lp-PLA2, por sus siglas en inglés), la proadre-nomedulina de región media (MR-proADM, por sus siglas en inglés), el propéptido natriurético auricular de región media (MR-proANP, por sus siglas en inglés) y el propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-

proBNP, por sus siglas en inglés) – en la predicción de incidentes cardiovasculares en una cohorte de pobla-ción sueca. Se observó un aumento no significativo en el valor del estadístico C. En relación a la predicción de incidentes cardiovasculares, el 8 % se reclasificó en general, pero sólo el 1 % se cambió a la categoría de alto riesgo. No hubo reclasificación neta. En el grupo de riesgo intermedio, la adición de biomarcadores dio como resultado la reclasificación del 16 % de los individuos, en términos de su riesgo de incidentes cardiovasculares, pero sólo el 3 % se cambió al grupo de alto riesgo. La mejora de la reclasificación neta fue de 7,4 %. No obstante, este efecto sobre la clasifi-cación se logró a expensas de un traslado de pacientes hacia categorías de menor riesgo, en lugar de iden-tificar una mayor proporción de individuos de alto riesgo.

Rana et al.15 examinaron el valor agregado de una serie de biomarcadores individuales para la predicción de incidentes coronarios en una población del Reino Unido. Los biomarcadores analizados fueron la PCR, la mieloperoxidasa, paraoxonasa, la fosfolipasa A2 secre-tora grupo II A, la Lp-PLA2, el fibrinógeno, la proteína quimiotáctica de macrófagos 1 y la adiponectina. La reclasificación fue mayor para la PCR, con una mejora del 12 % en la reclasificación neta total y del 28 % en el grupo intermedio. Zethelius et al.16 examinaron el valor agregado de cuatro biomarcadores (troponina I, NT-proBNP, la cistatina C y la PCR) aplicados a una cohorte masculina de ancianos suecos. La adición de los cuatro biomarcadores aumentó significativamente el estadístico C de 0,66 a 0,77. Se informó una mejora del 26 % en la reclasificación neta general. Los estu-dios hasta la fecha indican que los biomarcadores pueden mejorar la discriminación de riesgo cuando se añaden a las puntuaciones existentes. Sin embargo, su uso tiene consecuencias financieras y logísticas, parti-cularmente si las puntuaciones de riesgo se aplican a gran escala. Se necesitan más investigación sobre el costo-efectividad de añadir biomarcadores a las pun-tuaciones de riesgo existentes, en particular en rela-ción con el cribado de la población general.

Lorgis et al.17 demostraron que la adición de NT-proBNP a la puntuación de riesgo GRACE puede mejo-rar su valor pronóstico en los pacientes con síndrome coronario agudo. Los pacientes con una puntuación GRACE de alto riesgo y un alto nivel de NT-proBNP tuvieron un 50 % de riesgo de morir en el período de 1 año de seguimiento. Esto resultó seis veces mayor que



en el grupo de referencia. El NT-proBNP resultó ser una adición útil en todos los grupos etarios, pero no en los pacientes obesos, en quienes los niveles de NT-proBNP fueron mucho menores18. Resultados similares se obtuvieron cuando la troponina y el péptido natriu-rético cerebral se utilizaron junto con la puntuación de riesgo TIMI19. Su adición produjo sólo un ligero aumen-to en el estadístico C, pero, al igual que con el NT-proBNP, se pudo identificar a un subgrupo del grupo de alto riesgo TIMI que tenían un muy alto riesgo de incidentes adversos, y en los que se podría justificar un enfoque agresivo de la terapia medicamentosa y las intervenciones18. Damman et al.20, examinaron una cohorte de pacientes sometidos a intervención coro-naria percutánea (ICP) primaria para el infarto de mio-cardio con elevación del segmento ST. Demostraron que la adición de biomarcadores (glucosa, NT-proBNP y el índice de filtración glomerular) mejoró la predic-ción de mortalidad, dando lugar a mejoras significa-tivas en la reclasificación neta (49 %, p <0.001) y la discriminación integrada (3 %, p <0.01).

Puntuaciones de riesgo, tales como la CHADS2-VASC2, pueden predecir el riesgo de incidentes cere-brovasculares en pacientes con fibrilación auricular, y se utilizan para informar las decisiones clínicas sobre el uso de la terapia anticoagulante. Actualmente se han identificado un número de biomarcadores que están asociados con la incidencia y el pronóstico de la fibri-lación auricular. En un reciente artículo de revisión, Brugts et al.21 han destacado la necesidad de seguir investigando para determinar si el uso de estos bio-marcadores puede mejorar las puntuaciones de riesgo existentes, y si ofrecen la posibilidad de predecir el riesgo en una etapa más temprana mediante la identificación de pacientes en riesgo de desarrollar fibrilación auricular o en riesgo de pasar de la fase subclínica a la fase permanente de la afección.

Muchos mecanismos fisiopatológicos contribuyen al desarrollo de la insuficiencia cardíaca. Avellino et al.22 hacen una revisión de biomarcadores identifica-dos en relación con estos mecanismos. Llegaron a la conclusión de que los biomarcadores más promete-dores en términos de estratificación de riesgo fueron el Lp-PLA2 (inflamación), la lipocalina asociada a gela-tinasa de los neutrófilos y la cistatina C (estrés renal ambos), el polipéptido procolágeno-1 (remodelación de la matriz extracelular), péptido natriurético cere-bral, NT-proBNP, MR-proADM, receptor ST2 soluble y copeptina (todos estrés de miocitos cardíacos) y la

endotelina 1 (regulación neurohormonal). Gustav Smith et al.23 demostraron que, en términos de pre-dicción de nuevos casos de insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular en una cohorte de la población general, la adición de un panel de biomarcadores (MR-proANP, NT-proBNP, MR-proADM, la cistatina C, PCR y copeptina) a factores de riesgo convencionales me-joraba la discriminación de riesgo. La mejora de la reclasificación neta fue de 22 % para la insuficiencia cardíaca y de 7 % para la fibrilación auricular. Esta re-clasificación se logró principalmente mediante la iden--tificación de otros individuos de alto riesgo. En una revisión reciente, Ketchum y Levy24 sugieren que las puntuaciones de riesgo tienen un papel cada vez más importante en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada cuya supervivencia ha mejorado gracias a los avances terapéuticos y tecnológicos. Ellos sugieren que las puntuaciones de riesgo podrían ser utilizadas para ayudar a la selección de pacientes que van a recibir un trasplante, un implante de dispositivos de asistencia ventricular izquierda y desfibriladores au-tomáticos implantables. Haines et al.25 desarrollaron reciéntemente una puntuación de riesgo para predecir complicaciones post-procedimiento asociadas con la implantación de desfibriladores automáticos. La pun-tuación de riesgo se basó en 10 variables fácilmente disponibles: edad, sexo, la clase funcional de la New York Heart Association, presencia de fibrilación auri-cular, cirugía valvular previa, enfermedad pulmonar crónica, nitrógeno ureico en sangre, reimplante por razones distintas al cambio de la batería, uso de una doble cámara o dispositivo biventricular y un proce-dimiento no electivo. El 4 % de la población en la categoría de mayor riesgo presentó un riesgo de complicaciones del 8 %, en comparación con menos del 1 % en el grupo de más bajo riesgo25.

Recientemente, los estudios se han centrado en determinar si las imágenes de los vasos coronarios obtenidas mediante técnicas no invasivas podrían aña-dir valor a las puntuaciones de riesgo existentes26. La puntuación de calcio arterial coronario es un marcador de lesión vascular y se correlaciona bien con la carga aterosclerótica sistemica23. La angio-TAC coronaria puede detectar placas no calcificadas, así como cuan-tificar su grado de estenosis26. Ambas han demostrado ser de valor incremental en la predicción de riesgo de pacientes sintomáticos, pero faltan estudios que demuestren la utilidad de incorporarlas en las puntua-ciones de riesgo para el uso en personas asintomá-

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ticas. El grosor íntima-media carotídeo es un indicador significativo del riesgo de incidentes cardiovasculares en individuos sin placas carotídeas27. Cuando se combina con la información sobre el número de seg-mentos con placas, para identificar la puntuación de la carga aterosclerótica carotídea, el estadístico C y el índice de reclasificación neta mejoran en un 6,0 % y un 17,1 %, respectivamente. El costo de la obtención de imágenes es generalmente mayor que el de los bio-marcadores sanguíneos. Por lo tanto, es probable que el incremento en el costo sea prohibitivo para su incorporación de rutina a las puntuaciones de riesgo en la población general. Se requieren estudios de costo-efectividad para definir si los costos adicionales de estas técnicas imagenológicas pueden justificarse en un subgrupo de individuos asintomáticos identi-ficados mediante las puntuaciones de riesgo existen-tes.

Uno de los pocos estudios que evalúan el costo-efectividad de la adición de biomarcadores a las pun-tuaciones de riesgo clínico examinó a pacientes con angina de pecho estable que se encontraban en lista de espera para cirugía de revascularización corona-ria28. La estrategia establecida de no priorización se comparó con una estrategia de priorización basada en la puntuación de riesgo clínico, y con otra priorización realizada después de complementar la puntuación de riesgo clínico con información adicional de biomar-cadores, utilizando un biomarcador usualmente eva-luado (índice de filtración glomerular), un nuevo bio-marcador (PCR), o ambos. Se demostró que la adición del índice de filtración glomerular mejoró el costo-efectividad en términos del efecto neto sobre los costos de por vida y los años de vida ajustados por calidad de vida. En contraste, la adición de la PCR no fue rentable. ¿AGREGAN VALOR LOS MARCADORES GENÉTICOS? La enfermedad cardiovascular es una afección com-pleja, con varios fenotipos intermedios, a la que pre-disponen tanto factores de riesgo ambientales como genéticos. A medida que aumenta el número de marcadores genéticos identificados, también queda en evidencia la complejidad del componente genético, con contribuciones relativamente pequeñas de un gran número de genes. Por lo tanto, la atención se ha centrado en el desarrollo de una puntuación de riesgo genético multilocus que englobe el riesgo general de los marcadores genéticos conocidos. En los últimos

años, varios estudios han investigado si una puntua-ción de riesgo genético puede agregar valor a las puntuaciones de riesgo establecidas, algunas de los cuales ya incluyen información sobre la historia fami-liar. Aunque los estudios se han llevado a cabo en diversas poblaciones, se ha llegado a conclusiones coherentes.

Ripatti et al.29 estudiaron siete cohortes de hom-bres y mujeres de mediana edad reclutados en la población general en Finlandia y Suecia. Utilizaron estudios publicados para identificar 13 polimorfismos de un solo nucleótido (SNP, por sus siglas en inglés) recientemente descubiertos que se asocian con el infarto de miocardio o con la enfermedad coronaria. Se construyó una puntuación multigénica de riesgo para cada individuo, sumando el número de alelos de riesgo de cada uno de los 13 SNP ponderados por magnitud del efecto. Esta puntuación de riesgo gené-tico fue un indicador independiente de nuevos casos enfermedad coronaria, enfermedades cardiovascu-lares e infarto de miocardio cuando se ajustó por edad, sexo y factores de riesgo tradicionales. En comparación con el quintil más bajo de puntuación de riesgo genético, los individuos en el quintil más alto tenían un riesgo relativo ajustado de enfermedad coronaria de 1,66 (IC del 95 %: 1,35 a 2,04). Sin embar-go, la adición de la puntuación de riesgo genético a los factores de riesgo tradicionales no mejoró signi-ficativamente el estadístico C. Hubo una mejoría sig-nificativa en la reclasificación neta de las personas en situación de riesgo intermedio (riesgo del 10-20 % a 10 años), pero no hubo mejoría significativa en la recla-sificación neta global.

Paynter et al.30 llevaron a cabo un estudio similar en los EE.UU. con una cohorte de mujeres profesio-nales blancas. Usaron un catálogo de estudios de asociación de todo el genoma para identificar 101 SNP que han sido asociados con alguna forma de enfer-medad cardiovascular (incluido el accidente cerebro-vascular) o cualquier fenotipo intermedio (como la diabetes y la hipertensión), y obtuvieron una puntua-ción de riesgo genético de la suma de todos los alelos de riesgo sin ponderación. También repitieron los análisis incluyendo sólo los 12 SNP que mostraron estar asociados con la enfermedad cardiovascular. En comparación con el tercil más bajo de puntuación de riesgo genético, los individuos en el tercil superior tenían un mayor riesgo relativo de incidentes cardio-vasculares (RR 1,22, IC del 95 %: 1,02 a 1,45), pero la



diferencia del riesgo absoluto de enfermedad cardio-vascular a 10 años en el tercil superior y en el inferior fue pequeña (3,7 % frente a 3,0 %). A diferencia de la historia familiar (que incluye riesgo hereditario global), la puntuación de riesgo genético no se asoció significa-tivamente con incidentes cardiovasculares tras el ajuste a los factores de riesgo tradicionales. La adición de la puntuación de riesgo genético no produjo una mejora significativa ni en el estadístico C ni en la reclasificación neta.

Qi et al.31 llevaron a cabo un estudio de casos y controles con supervivientes de infarto de miocardio en Costa Rica. Examinaron los SNP asociados con el infarto de miocardio y la enfermedad arterial corona-ria en al menos dos estudios anteriores de asociación de todo el genoma. De los 14 SNP identificados en la literatura, siete tenían una asociación significativa con el riesgo de infarto de miocardio en la cohorte his-pana. Estos se utilizaron para calcular una puntuación de riesgo genético basada en la suma de los alelos de riesgo. Se demostró que el riesgo de infarto de miocardio aumentó con una mayor puntuación de riesgo genético, y que este aumento persistió después del ajuste para los factores de riesgo tradicionales, incluyendo la historia familiar. Sin embargo, la adición de la puntuación de riesgo genético solo aumentó el estadístico C de 0,67 a 0,68.

Al igual que en el estudio de Paynter et al.30, Thanassoulis et al.32 calcularon dos puntuaciones de riesgo genético diferentes: una puntuación más res-trictiva derivada de 13 SNP asociados previamente con la enfermedad coronaria o con el infarto de miocardio, y una puntuación menos restrictiva que incluyó 89 SNP adicionales asociados con fenotipos intermedios. En ambos métodos, se utilizaron también un recuento simple y otro ponderado de los alelos de riesgo. Por último, se calculó nuevamente la puntuación restric-tiva añadiendo otros 16 SNP recientemente identi-ficados. Las puntuaciones de riesgo genético se aplicaron a la cohorte de Framingham Offspring. La puntuación de riesgo genético restrictiva dio mejores resultados que la puntuación menos restrictiva y fue un indicador independiente tanto de la enfermedad coronaria como de los incidentes cardiovasculares. Sin embargo, no mejoró la discriminación o la clasifica-ción, incluso después de la adición de los 16 SNP adicionales.

Estos estudios demuestran de forma consistente que aunque la información genotípica se resuma en

una puntuación de riesgo global, no mejora el rendi-miento de las puntuaciones de riesgo existentes, y por lo tanto, en la actualidad, no tiene ninguna utilidad clínica obvia a la hora de seleccionar personas de me-diana edad para la implementación de intervenciones. Se requieren investigaciones adicionales para explorar si las puntuaciones de riesgo genético juegan algún papel en la identificación del subgrupo de jóvenes que tienen más probabilidades de alcanzar una calificación de alto riesgo en el futuro y, de ser así, analizar los costos, riesgos y beneficios de aplicar a este subgrupo intervenciones preventivas, como las educativas, en una etapa más temprana. PUNTUACIONES DE RIESGO PARA LOS PROCEDIMIENTOS Faroq et al.33,34 analizaron recientemente el uso de las puntuaciones de riesgo para los pacientes sometidos a revascularización coronaria. Las puntuaciones de ries-go clínico, como PARSONNET (Puntuación predictiva para la cirugía del corazón en adultos: modelos aditivos de regresión logística) y EuroSCORE (Sistema europeo de evaluación del riesgo de la cirugía car-díaca), se han adoptado ampliamente en la práctica clínica para los pacientes sometidos a revasculari-zación coronaria. Se han desarrollado puntuaciones de riesgo, que no contienen información clínica, basadas en la información anatómica derivada de la angiografía diagnóstica. Como los injertos de la arteria coronaria se utilizan para desviar la circulación de la estenosis, y la anastomosis se coloca distal al segmento enfermo, la información anatómica adicional no mejora signi-ficativamente el rendimiento de las puntuaciones de riesgo clínico en los pacientes que se revascularizan quirúrgicamente. Por otro lado, la gravedad, la longi-tud y la distribución de la estenosis son aspectos fundamentales para la selección y el resultado de los pacientes sometidos a intervención coronaria percutá-nea (ICP). Las puntuaciones de riesgo basadas en la anatomía, como el SYNTAX (Sinergia entre la ICP con Taxus y la cirugía cardíaca), han demostrado tener valor predictivo en los resultados clínicos tras la ICP35; pero la interpretación visual de las coronariografías está sujeta a las variaciones inter-observador. Por lo tanto, las puntuaciones funcionales basadas en la ana-tomía, que además incorporan información objetiva de la reserva fraccional de flujo, o la angiografía coro-naria cuantitativa, tienen mejor capacidad pronóstica.

Recientemente, se han desarrollado una serie de

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puntuaciones de riesgo que combinan la información clínica y la anatómica36-42. La puntuación Euro-Heart se creó a partir de 12 características clínicas y cuatro características de la lesión. Se desarrolló y se validó en los 46.064 pacientes reclutados en la encuesta Euro-Heart de ICP, y mostró un buen desempeño en la identificación de pacientes con riesgo de muerte hospitalaria, produciendo un estadístico C de 0.9036. La puntuación SYNTAX Clínica (CSS, por sus siglas en inglés) combina la información anatómica de la puntuación SYNTAX con una versión modificada de la puntuación clínica ACEF (Edad, Creatinina y Fracción de Eyección). Los pacientes en el tercil superior de la CSS tenían mayores tasas de revascularización repe-tida (21 %) y de complicaciones cardíacas y cerebro-vasculares graves (MACCE, por sus siglas en inglés) (32 %), en un período de un año a partir de la ICP, con evidencia de una relación directamente proporcional en todos los terciles37. La CSS tuvo un estadístico C mayor, para la predicción de MACCE y la muerte por cualquier causa, que la puntuación SYNTAX y la pun-tuación ACEF utilizadas de forma aislada37. Capodanno et al.38 compararon dos puntuaciones combinadas de riesgo clínico y anatómico (la Clasificación de Riesgo Global y la SYNTAX Clínica), dos puntuaciones de ries-go clínico (la ACEF y la EuroSCORE) y una puntuación de riesgo basada en la anatomía (SYNTAX) en pacien-tes con estenosis del tronco coronario izquierdo que se sometieron a una cirugía de revascularización coro-naria o a una ICP. Los mejores niveles de predicción se obtuvieron utilizando una puntuación de riesgo clínico (ACEF) para los pacientes quirúrgicos, en comparación con una puntuación combinada de riesgo clínico y anatómico (Clasificación de Riesgo Global) para la ICP. Del mismo modo, Chen et al.39 compararon la puntua-ción combinada de riesgo clínico y anatómico NERS (Puntuación de Estratificación de Nuevo Riesgo) con la CSS, en cuanto a la predicción del riesgo de MACCE durante 6 meses de seguimiento, en pacientes en los que se implantaron stents coronarios para la estenosis del tronco coronario izquierdo. La puntuación combi-nada mostró una mayor sensibilidad y especificidad en comparación con la puntuación clínica39. Chakravarty et al.40 también examinaron pacientes con enferme-dad del tronco coronario izquierdo tratados mediante cirugía o ICP. Compararon el rendimiento de una puntuación combinada de riesgo (combinando las puntuaciones PARSONNET y SYNTAX) con el rendi-miento de SYNTAX de forma aislada, una puntuación

de riesgo anatómico. Se les dio seguimiento a los pacientes durante una media de 3 años. El estudio sugiere que el uso de forma aislada de la información anatómica no predijo el resultado posterior a la cirugía. Por otro lado, la puntuación de riesgo SYNTAX fue predictiva en pacientes sometidos a ICP, pero podría mejorarse mediante la adición de información clínica.

Muchas de las puntuaciones de riesgo desarro-llados para el uso en pacientes sometidos a revascu-larización coronaria son anteriores a la adopción generalizada de los stents liberadores de fármacos y, por lo tanto, tienen resultados inferiores en estos pacientes que en los sometidos a angioplastia con globo. Recientemente, Stolker et al.43 desarrollaron y validaron una puntuación de riesgo que combina in-formación clínica, anatómica y del procedimiento, utilizando el registro EVENT (Evaluación de los stents liberadores de fármaco y los accidentes isquémicos), y evaluaron su capacidad para predecir la revascula-rización de la lesión diana a un año de seguimiento. Esta puntuación, relativamente simple, se compone sólo de seis variables: edad, ICP previa, ICP del tronco coronario izquierdo, ubicación de los injertos de vena safena, diámetro mínimo del stent y longitud total del stent. Los investigadores identificaron una incidencia tres veces mayor de revascularización de la lesión diana en el grupo de más alto riesgo, respecto al de riesgo más bajo (7,5 % vs. 2,2 %). CONCLUSIONES Las puntuaciones de riesgo cardiovascular han existido por muchos años, pero siguen siendo objeto de nue-vas e interesantes investigaciones. Se aplican cada vez con mayor frecuencia a otras afecciones además de la enfermedad coronaria, tales como la diabetes mellitus tipo II y la insuficiencia cardíaca, que son de creciente importancia para la salud pública. Se han identificado nuevos biomarcadores que mejoran la discriminación de riesgo, pero, inevitablemente, el beneficio marginal disminuye con cada indicador adicional. Asimismo, la mejora de la discriminación debe ser ponderada respecto al mayor costo y complejidad que genera, especialmente cuando las puntuaciones de riesgo se aplican a la población general. Como se destaca en un reciente editorial de la revista Heart, la facilidad de uso tiene un impacto importante en la puesta en prác-tica de las puntuaciones de riesgo3. Las investigaciones recientes se han centrado en la identificación de nue-



vos biomarcadores y en la evaluación de su eficacia, pero faltan investigaciones que se centren en el costo-efectividad y en la cobertura sanitaria. Es necesario abordar esta situación. Las conclusiones obtenidas pueden variar en dependencia del lugar donde se es-tén midiendo las puntuaciones de riesgo y el subgrupo de la población al que se aplican. Hasta la fecha, no hay evidencia de que los marcadores genéticos mejo-ren la predicción del riesgo cuando se utilizan en poblaciones de edad media. Posiblemente su aplica-ción sea útil en personas más jóvenes, en quienes las puntuaciones de riesgo tradicionales son de poco valor. Otro enfoque para identificar a los individuos en riesgo, en edades más tempranas, es el riesgo de por vida. Independientemente de cuál sea el enfoque adoptado, el costo-efectividad de la detección y la intervención precoz tiene que ser adecuadamente evaluado. Conflicto de intereses: Ninguno Procedencia y revisión por pares En Heart: Por encargo, revisado por pares externa-mente. En CorSalud: Por invitación de la ESC Editors' Network (Red de Editores de la Sociedad Europea de Cardiolo-gía). Sin revisión. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Parkes G. Using risk scores with patients. BMJ 2010;

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Editorial

Anuario 2012: Cirugía cardíaca en adultos. Las revistas de las Sociedades Nacionales presentan una selección


Almanac 2012: Adult cardiac surgery. The National Society Journals present selected

research that has driven recent advances in Clinical Cardiology

Ben Bridgewater

University Hospital of South Manchester. Manchester, Reino Unido.


INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Recibido en Heart: 9 de mayo de 2012 Versión revisada en Heart: 21 de mayo de 2012 Aprobado en Heart: 22 de mayo de 2012


Este artículo fue publicado por primera vez en la revista Heart [2012;98(19):1412-7. doi: 10.1136/heartjnl-2011-301539] y se reproduce con permiso del autor y de la Red de Editores de la Sociedad Europea de Cardiología.

Es una publicación simultánea en todas las revistas de las Sociedades Nacionales pertenecientes a la Sociedad Europea de Cardiología y en otras revistas seleccionadas.

RESUMEN Esta revisión abarca las más importantes publicaciones sobre cirugía cardíaca en adultos en los últimos años, incluida la base de la evidencia actual para la revascu-larización quirúrgica y el uso de la cirugía sin circula-ción extracorpórea, las arterias mamarias internas bilaterales y la extracción endoscópica de la vena. Se describen los cambios en la cirugía convencional de la

válvula aórtica junto a los resultados de los ensayos clínicos y los registros para la implantación de válvula aórtica transcatéter, así como la introducción de mé-todos novedosos y menos cruentos de la cirugía con-vencional de reemplazo valvular aórtico. Se considera también la cirugía para la valvulopatía mitral, con énfasis en la cirugía para la insuficiencia mitral dege-nerativa asintomática. Palabras Clave: Cirugía cardíaca, Enfermedades Car-diovasculares, Revascularización Miocárdica ABSTRACT This review covers the important publications in adult cardiac surgery in the last few years, including the current evidence base for surgical revascularisation and the use of off-pump surgery, bilateral internal

B Bridgewater UHSM, Southmoor Road Manchester M23 9LT, UK Correo electrónico: [email protected]





Anuario 2012: Cirugía cardíaca en adultos


mammary arteries and endoscopic vein harvesting. The changes in conventional aortic valve surgery are described alongside the outcomes of clinical trials and registries for transcatheter aortic valve implantation, and the introduction of less invasive and novel approaches of conventional aortic valve replacement

surgery. Surgery for mitral valve disease is also con-sidered, with particular reference to surgery for asymptomatic degenerative mitral regurgitation. Key words: Heart surgery, Cardiovascular Diseases, Myocardial Revascularization

INTRODUCCIÓN La cirugía cardíaca sigue siendo una importante opción para el tratamiento de muchos pacientes con enfer-medad arterial coronaria, valvulopatía e insuficiencia cardíaca. La cirugía coronaria continua siendo la más común en la mayoría de los centros, pero su propor-ción está disminuyendo en el Reino Unido1.Cada vez más pacientes se someten a procedimientos de la válvula mitral y aórtica, tanto por métodos convencio-nales como por nuevos métodos que incluyen incisio-nes más pequeñas para la cirugía convencional y la inserción de nuevas prótesis mediante dispositivos basados en catéteres. En este artículo se hace un resumen de publicaciones recientes que están tenien-do un impacto en la práctica de la cirugía cardíaca. CIRUGÍA CORONARIA Con el tiempo, se han producido cambios notables en los pacientes que acuden a la cirugía coronaria. Estos cambios se manifiestan claramente en los análisis de series grandes en los EE.UU. y el Reino Unido. Un informe de la base de datos de la Sociedad de Ciruja-nos Torácicos de los Estados Unidos (STS, por sus siglas en inglés) ha descrito el creciente perfil de riesgo de los pacientes que acuden a la cirugía, indicando que son menos fumadores, más pacientes con diabetes, y que hay un mayor uso de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA, por sus siglas en inglés) como conduc-to para la derivación vascular. En general, ha habido una disminución significativa de la mortalidad y la morbilidad postoperatoria2. Tendencias similares se han informado en el Reino Unido, según la base de datos nacional de cirugía cardíaca en adultos, donde se ha producido una reducción superior al 50 % en la mortalidad, ajustada al riesgo desde el año 2000, de nuevo con un incremento de los perfiles de riesgo, y un mayor uso de la arteria mamaria interna1-3. Sin embargo, a pesar de evidencias de su eficacia, la cirugía sin circulación extracorpórea y los injertos ar-teriales múltiples no se han generalizado (ver más ade-lante)1.

CIRUGÍA CORONARIA O INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA PARA LA ANGINA En la actualidad, el más importante ensayo clínico aleatorizado para informar la toma de decisiones en pacientes con enfermedad arterial coronaria de múl-tiples vasos es el SYNTAX (Sinergia entre la ICP con Taxus y la Cirugía Cardíaca). El estudio aleatorizó 1.800 pacientes tratados previamente por enfermedad coro-naria de tres vasos o enfermedad del tronco coronario izquierdo, o ambas, en 85 lugares de 17 países de Europa y los EE.UU. Los resultados del primer año se publicaron en 2009, mostrando que el grupo de la intervención coronaria percutánea (ICP) tuvo tasas más altas del criterio de valoración combinado de complicaciones cardíacas o cerebrovasculares impor-tantes y no pudo alcanzar criterio de valoración de no inferioridad predefinido4. Esta diferencia se debió a una alta tasa de revascularización repetida en el grupo de ICP [13,5 % ICP, 5,9 % cirugía de revascularización coronaria (CABG, por sus siglas en inglés)]. Las tasas de muerte o infarto del miocardio (IM) al año no fueron diferentes entre los grupos. Estas diferencias persisten en el seguimiento a largo plazo con tasas de MACCE de 3 años (muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o revascularización repetida), siendo mayor en el grupo de ICP (28 %) que en el grupo CABG (20 %), otra vez impulsada principalmente por la revascu-larización repetida, pero no hubo diferencia en el criterio de valoración primario de la seguridad o la incidencia de accidente cerebrovascular. En el análisis de subgrupos, no hubo diferencias en cuanto a las complicaciones importantes en pacientes con esteno-sis del tronco coronario izquierdo, pero los resultados fueron peores después de la ICP en el subgrupo de los tres vasos5. Un análisis de los resultados basado en el riesgo de procedimiento de la puntuación SYNTAX ha demostrado, a 4 años, que en general las curvas son divergentes, pero sin diferencia en los pacientes de bajo riesgo (http://www.syntaxscore.com).

En concordancia con los datos de SYNTAX, en los EE.UU. se realizó un importante estudio basado en

http://www.syntaxscore.com/

Bridgewater B.


registros médicos que vinculó el Registro Cardio-vascular Nacional de la Fundación del Colegio Estado-unidense de Cardiología (ACCF, por sus siglas en inglés) y la base de datos de cirugía cardíaca en adultos de la STS con los registros del Medicare y el Medicaid, y utilizó los índices de propensión para comparar pa-cientes que tenían 65 años o más, y fueron sometidos a ICP o CABG. Cuatro años después de la intervención, se observó una menor mortalidad en el grupo CABG, que persistió en los subgrupos importantes6.

Aunque los resultados finales de la mayoría de los pacientes de alto riesgo con enfermedad arterial coronaria de múltiples vasos parecen ser mejores con la CABG, tanto en los estudios aleatorizados como en los basados en registros, el resultado después de la intervención para la estenosis del tronco coronario izquierdo no es tan claro, principalmente durante el seguimiento inicial. En un meta-análisis de pacientes con estenosis del tronco coronario izquierdo no protegido, que analizó 2.905 pacientes de ocho estu-dios clínicos, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la mortalidad o a un criterio de valoración combinado de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en un año7. Otro meta-análisis de 3.773 pacientes, que se extendió a 3 años, dio resultados similares8. El análisis del sub-grupo de la coronaria izquierda del estudio SYNTAX tampoco mostró diferencias en un período de hasta 3 años5,9. Más recientemente, el ensayo denominado Premier of Randomised Comparison of Bypass Surgery Versus Angioplasty using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Coronary Artery Disease (Primera com-paración aleatoria de la cirugía de derivación vs. angio-plastia con endoprótesis liberadora de sirolimus en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria) informó los resultados de 300 pacientes a los 2 años en cada rama, y mostró que la ICP no era inferior, pero los autores aceptan que el margen utilizado para la no inferioridad fue amplio, dejando pendiente la nece-sidad de otros estudios10. Resultados similares se han detectado también en un estudio más pequeño11. Para entender mejor la seguridad y la eficacia del uso de la ICP para la estenosis del tronco coronario izquierdo, se está llevando a cabo el ensayo denominado “Evalua-ción de XIENCE PRIME frente a la Cirugía de Derivación Arterial Coronaria para la Eficacia de la Revasculariza-ción Coronaria Izquierda”, en pacientes con enferme-dad del tronco coronario izquierdo y puntuaciones SYNTAX de ≤ 3212,13.

DIRECTRICES PARA LA REVASCULARIZACIÓN DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA/ASOCIACIÓN EUROPEA DE CIRUGÍA CARDIOTORÁCICA En 2010, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS, por sus siglas en inglés) publi-caron un conjunto de directrices para la revascula-rización elaboradas por un equipo de redacción mixto compuesto por cardiólogos intervencionistas, cardió-logos no intervencionistas y cirujanos. Las directrices recomiendan la toma de decisiones mediante un equi-po adecuadamente conformado de “especialistas en corazón”, y sugieren que la cirugía es la mejor opción para la revascularización de la mayoría de las formas anatómicas de enfermedad arterial coronaria14. Los datos publicados con posterioridad a las directrices, incluyendo los análisis posteriores del ensayo SYNTAX, han continuado reforzando las evidencias en las que se basan las directrices. Se han informado posibles implicaciones de estas recomendaciones15,16, pero los análisis detallados de los cambios en la práctica aún no están disponibles. ¿ES SEGURA LA CIRUGÍA CORONARIA SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA? La controversia se mantiene en torno a los beneficios relativos de realizar la cirugía coronaria con o sin circu-lación extracorpórea17,18. En el Reino Unido, alrededor del 20 % de las intervenciones se llevan a cabo sin circulación extracorpórea, pero hay datos contradic-torios sobre su seguridad y los resultados a más largo plazo1.

Se generó preocupación a partir del ensayo ROOBY donde 2.203 pacientes sometidos a CABG fueron asig-nados al azar a cirugía con o sin circulación extracor-pórea. No hubo diferencia significativa en la mortali-dad a los 30 días, pero en el grupo sin circulación extracorpórea hubo una mayor proporción de pacien-tes que recibieron menos injertos de los planificados. Resultó preocupante que al año, en el grupo sin circulación extracorpórea, hubiera un criterio de valo-ración combinado de muerte significativamente peor, revascularización repetida o infarto de miocardio no fatal, y menor permeabilidad del injerto19. Los críticos del estudio han comentado que este involucró a pacientes masculinos de bajo riesgo, que son los que menos se beneficiarían al evitar la circulación extracor-pórea, que los cirujanos tenían poca experiencia y que hubo una alta tasa (12 %) de conversión intraope-



ratoria a la cirugía con derivación cardiopulmonar20. Por otra parte, la extracción endoscópica de venas se asoció con peores resultados a un año del estudio (véase más adelante)21. Además, Moller et al. han informado datos de ensayos aleatorios en 341 pacien-tes de alto riesgo (EuroSCORE> 5) con enfermedad de tres vasos y sometidos a cirugía con o sin circulación extracorpórea en el ensayo Best Bypass Surgery. No hubo diferencias significativas en el resultado primario de complicaciones cardíacas y cerebrovasculares du-rante un seguimiento medio de 3,7 años, a pesar de que la mortalidad por cualquier causa fue mayor en el grupo sin circulación extracorpórea22.

Recientemente se han publicado datos más alenta-dores procedentes del ensayo MASS 3, con un segui-miento de 5 años desde un solo centro, sin diferencias entre los grupos en cuanto al criterio de valoración combinado de muerte, infarto o revascularización adicional, y del estudio CORONARY, que asignó al azar 4.752 pacientes a la cirugía con o sin circulación extra-corpórea, y no mostró diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días o en la incidencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insufi-ciencia renal23,24. Los resultados posteriores de este estudio se esperan con interés.

También se ha llevado a cabo un meta-análisis de 35 estudios de índices de propensión en 123.137 pa-cientes sometidos a cirugía con o sin circulación extra-corpórea. Este sugirió que la cirugía sin circulación extracorpórea fue superior en cuanto a la mortalidad y a otros resultados a corto plazo25. En un estudio monocéntrico con 14.766 pacientes, informado por Puskas et al., no hubo diferencia en la mortalidad operatoria en el cuartil de más bajo riesgo, sino un incremento del beneficio para los pacientes de mayor riesgo, lo que apoya el argumento utilizado por los críticos de los resultados del estudio ROOBY26. Re-sultados similares se han informado en 349 super-vivientes de dos estudios aleatorios que comparaban cirugías con y sin circulación extracorpórea, en los que se evaluó la permeabilidad del injerto en 199 pacien-tes, y en 299 pacientes la calidad de vida relacionada con la salud, sin encontrarse diferencias entre ambos grupos a los 6-8 años27.

Si bien los beneficios o no de cirugía sin circulación extracorpórea aún no están claramente definidos, sigue habiendo interés en la optimización de los re-sultados de la cirugía con circulación extracorpórea mediante el perfeccionamiento de las técnicas de

derivación cardiopulmonar. Por ejemplo, un estudio reciente ha puesto de relieve cómo se puede proteger el cerebro mediante una circulación extracorpórea mínima28. En esta comparación aleatoria de la circula-ción extracorpórea mínima frente a la convencional, el circuito mínimo se asoció con una mejor perfusión cerebral durante la derivación cardiopulmonar y se mejoró el rendimiento neurocognitivo en pruebas directas realizadas en el momento del alta, con evi-dencia de efectos mantenidos a los 3 y 14 meses. Los datos sugieren que algunas de las ventajas propuestas por los entusiastas de la cirugía sin circulación extra-corpórea, en particular la protección cerebral, podrían conseguirse modificando las estrategias de cirugía con circulación extracorpórea. ¿ES SEGURA LA EXTRACCIÓN ENDOSCÓPICA DE LA VENA? En concordancia con otros esfuerzos hacia una cirugía menos cruenta, ha habido una tendencia significativa hacia la extracción de la vena safena a través de téc-nicas de mínimo acceso, que incluyen métodos endos-cópicos, pero sigue existiendo cierta preocupación por la seguridad. Como se mencionó anteriormente, un análisis de subgrupos del ensayo ROOBY sugiere que la extracción endoscópica de la vena se asocia a peores resultados21. Un análisis secundario de los pacientes del ensayo PREVENT IV, a los 3 años de seguimiento, también mostró peores resultados para los pacientes sometidos a extracción endoscópica, pero estos resul-tados no se han confirmado en otros estudios obser-vacionales29-31. ¿SE DEBEN UTILIZAR INJERTOS CON AMBAS ARTERIAS MAMARIAS INTERNAS EN LA CIRUGÍA CORONARIA? En general se acepta que el uso del injerto de la LIMA a la arteria coronaria descendente anterior izquierda se asocie con una menor mortalidad hospitalaria, una supervivencia a largo plazo y la ausencia de angina de pecho. Algunos observadores sugieren que si una arteria mamaria es buena, el uso de las dos sería mejor. A pesar de esto, menos del 10 % de las ope-raciones de la arteria coronaria en el Reino Unido uti-lizan ambas arterias mamarias internas1. Para abordar este aspecto, el ensayo ART, que es un gran estudio aleatorizado, ha informado datos de un año sobre 1.554 pacientes que recibieron un solo injerto de LIMA y 1.548 pacientes que recibieron arterias mamarias

Bridgewater B.


internas bilaterales (BIMA, por sus siglas en inglés). Este estudio está encaminado a buscar la superviven-cia a los 10 años. Los datos de un año no muestran ninguna diferencia en la mortalidad entre los grupos, pero la tasa de reconstrucción de la herida en el esternón aumentó tres veces en el grupo BIMA32. En vista del conocimiento existente sobre la posibilidad de fracaso del injerto venoso, habría sido sorpren-dente ver algún beneficio del injerto de BIMA en esta etapa. Se ha encontrado más evidencia que apoya el efecto beneficioso del uso de la BIMA en un estudio monocéntrico de propensión coincidente (propensity-matched) con 928 pacientes con BIMA frente a 928 con LIMA e injerto de vena safena. Este estudio infor-ma a 17 años y muestra un beneficio de supervivencia del 10 % a los 10 años y 18 % a los 15 años33.

Ha habido un gran interés en el uso de la arteria radial como un conducto para la cirugía de derivación coronaria, muchos recomiendan su uso, ya sea junto con ambas arterias mamarias internas, para un enfo-que total de injertos arteriales, o en adición a una arteria mamaria única, para mejorar los resultados a largo plazo. Sin embargo, un estudio aleatorizado de 733 pacientes que comparó los injertos de arteria radial con los de venas safena ha mostrado recien-temente una permeabilidad similar de ambos injertos al año (89 %)34. Resulta preocupante que en este estudio la arteria radial se asoció con una mayor inci-dencia de vasoespasmo, por otro lado, la vena safena tuvo mejores resultados en los pacientes diabéticos. Preocupación adicional se ha generado de un estudio con tomografía computarizada para evaluar la per-meabilidad del injerto35. Sin embargo, sigue habiendo un número de informes que afirman la existencia de buenas tasas posteriores de permeabilidad36-38.

La mayoría de los estudios que analizan resultados comparativos de diferentes estrategias quirúrgicas se basan en los resultados finales, siendo la mortalidad el más importante. Obviamente, estos datos son difíciles de obtener y sólo proporcionan información útil mu-chos años después del “hecho”. Para ayudar a propor-cionar datos diferenciales útiles y oportunos se han estado estudiando técnicas para evaluar el riesgo preoperatorio, aparte de los resultados clínicos, tales como la lesión perioperatoria en el miocardio ventri-cular izquierdo. Esto es difícil de cuantificar, y fue objeto de un reciente estudio en Oxford en el que se sometieron 40 pacientes a resonancia magnética car-díaca antes y después de la CABG con una evaluación

seriada de troponina I (TnI)39. La TnI estuvo estrecha-mente correlacionada con la masa de nuevas necrosis en la resonancia magnética cardíaca (r=0.83, p<0.001), con valores de sensibilidad y especificidad de 75 % y 87 %, por lo que es un medio importante para el diagnóstico de este tipo de infarto de miocardio.

Junto con el análisis de formas para optimizar la estrategia quirúrgica operativa, también hay un cre-ciente interés en los resultados y evoluciones post-operatorias que no incluyen la mortalidad. Por ejem-plo, un estudio publicado en Heart ha examinado las consecuencias de la anemia postoperatoria en un análisis retrospectivo de 2.553 pacientes con CABG incluidos en el ensayo IMAGINE40. Se muestra que la anemia postoperatoria mantenida durante más 50 días se asocia con una mayor incidencia de complica-ciones cardiovasculares durante los primeros 3 meses. Los investigadores también encontraron que la inhi-bición de la enzima conversora de angiotensina (ECA) retardó la recuperación de la anemia postoperatoria y aumentó la incidencia de complicaciones cardiovas-culares después de la CABG, aunque el mecanismo y las implicaciones terapéuticas de esta observación no están claros. También es cada vez más aceptado que la rehabilitación cardíaca formal es beneficiosa para me-jorar la recuperación después de la CABG, con énfasis en los programas de ejercicio físico. Aunque no queda claro cuál es el mejor medio de implementar estos programas, un estudio canadiense se inclina a favor de una estrategia basada en el hogar que da un segui-miento de 6 años a pacientes asignados al azar al hospital vs. un programa de ejercicios basado en el hogar y supervisado por teléfono41. ¿CIRUGÍA CORONARIA PARA LA INSUFICIENCIA CARDÍACA? El ensayo STICH ha mostrado que no hay diferencia en la supervivencia entre los pacientes con insuficiencia cardíaca y función ventricular izquierda deficiente aleatorizados a tratamiento farmacológico o a trata-miento farmacológico más CABG. En un subgrupo de este estudio en el que se evaluó la viabilidad miocár-dica, la presencia de un miocardio viable se asocia con una mejor supervivencia global, pero esto no fue significativo después de ajustarlo de acuerdo otras variables iniciales42,43. A primera vista se trata de con-clusiones importantes para la práctica de la cirugía de la arteria coronaria, y entran en contradicción con los preconceptos de muchos médicos y cirujanos. Pero



algunos observadores han cuestionado si los resul-tados del ensayo son válidos, debido a dificultades que surgieron en el reclutamiento para el estudio y que condujeron a modificaciones en su diseño, junto a una tasa de cambio a CABG del 17 %. Por lo tanto, se habrían subestimado los beneficios de la cirugía, lo cual sugiere que todavía se debe considerar la CABG si la enfermedad arterial coronaria es grave y el mio-cardio viable44. Por ejemplo, un reciente estudio de propensity-matched de CABG vs. tratamiento farma-cológico en estos pacientes (diseñado para imitar la inclusión del ensayo STICH), mostró una clara ventaja en la supervivencia a 10 años para la CABG45. CIRUGÍA DE LA VÁLVULA AÓRTICA La práctica de la cirugía de la válvula aórtica está cambiando. En los EE.UU., se dio a conocer en 2009 un análisis de 108.687 pacientes con reemplazo valvular aórtico aislado desde 1997 hasta 200646. La morbilidad y la mortalidad se han reducido a pesar del incre-mento gradual en la edad y el perfil de riesgo global de los pacientes, junto con un aumento en el uso de las válvulas biológicas. Tendencias similares se han visto en el Reino Unido con un informe de 41.227 pacientes entre 2004 y 2009 y una mortalidad hospitalaria global de 4,1 %. La cifra anual se incrementó en un 20 %, con aumentos significativos en la edad media de los pacientes con estenosis aórtica, los octogenarios, la proporción de pacientes de alto riesgo, y de nuevo aquellos que reciben válvulas biológicas (lo cual debe estar influenciado por las opiniones de los cirujanos respecto a una mayor longevidad de la modernas válvulas biológicas y la posibilidad de una solución con válvula transcatéter para un fallo posterior de la vál-vula)47. Durante este tiempo, la mortalidad hospi-talaria se redujo del 4,4 % al 3,7 %48. Si bien la implan-tación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI, por sus siglas en inglés) (ver a continuación ) está teniendo un impacto en la cirugía valvular, en lugar de disminuir el número de operaciones convencionales de válvula, se ha informado de que el comienzo de un servicio de implantación de la válvula aórtica transcatéter puede aumentar, en general, las intervenciones de la válvula aórtica, incluyendo las de cirugía convencional49.

Sigue habiendo cierta controversia sobre el mo-mento de la cirugía en pacientes con estenosis aórtica asintomática (ver a continuación coincidencias con la reparación de la válvula mitral). Algunos trabajos sugieren que hay beneficios en una intervención más

temprana, pero otros observadores han publicado datos que sugieren el beneficio y la seguridad de un enfoque de espera vigilante50-53. IMPLANTACIÓN DE LA VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATÉTER (TAVI) El cambio más importante en el tratamiento de pa-cientes con estenosis aórtica en los últimos años ha sido la TAVI, que ahora ha demostrado ser una buena opción para el tratamiento de algunos pacientes con estenosis aórtica. La cohorte A del estudio Partner, con 358 pacientes, que fueron considerados no ade-cuados para un reemplazo convencional de la válvula aórtica, mostró que la TAVI disminuyó la tasa de mortalidad al año del 51 % al 31 %, y redujo los sínto-mas cardíacos en comparación con los tratamientos convencionales54. Los resultados a los 2 años también han mostrando una constante mejora de la supervi-vencia, aunque también una alta tasa de accidentes cerebrovasculares en el grupo de TAVI, debido a más accidentes cerebrovasculares isquémicos en los prime-ros 30 días después del procedimiento y más sucesos hemorrágicos a partir de entonces. La tasa de rehos-pitalización fue de 35 % en el grupo de TAVI y 72 % en el grupo convencional. Los estudios de la calidad de vida en estos pacientes, utilizando el Cuestionario de Cardiomiopatía de la Ciudad de Kansas y el SF-12, mostraron beneficios significativos en el grupo de TAVI, llegando hasta un año55. Un análisis económico de estos datos demostró la existencia de un costo incremental por año de vida ganado que estaba den-tro del rango aceptable56.

La TAVI también ha demostrado ser comparable con la cirugía convencional de la válvula aórtica. En la cohorte B del estudio Partner, 699 pacientes con este-nosis aórtica grave, que se consideraron de alto riesgo, fueron asignados al azar a TAVI o a cirugía conven-cional57. No hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad a los 30 días (3,4 % la TAVI y 6,5 % la cirugía convencional) o al año (24,2 % la TAVI, y 26,8 % la cirugía convencional). También se han informado los datos para los 2 años, de nuevo sin mostrar diferencias en cuanto a las tasas de mortalidad58. Las tasas de complicación del procedimiento fueron diferentes entre los dos grupos, siendo más frecuentes las com-plicaciones vasculares en los pacientes con TAVI, y más comunes en la cirugía convencional el sangrado y la fibrilación auricular de nueva aparición. Algunos estu-dios de registros médicos de gran tamaño también

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han confirmado resultados aceptables del procedi-miento, y a más largo plazo59-63.

Las válvulas aórtica transcatéter están siendo inser-tadas cada vez con más frecuencia a través de la arteria femoral, trans-apicalmente de forma directa a través del ventrículo izquierdo y a través de un abor-daje aórtico64-66. Al tener en cuenta los beneficios potenciales de abordajes menos cruentos, también ha habido un interés creciente en la realización de la cirugía “convencional” mediante una variedad de inci-siones más pequeñas, tales como la mini-esternotomía, la para-esternotomía, la esternotomía transversa y la toracotomía anterior derecha. Varios estudios, inclu-yendo experiencias monocéntricas y metaanálisis, han demostrado que se pueden aplicar con seguridad en centros especializados67,68. Junto a estos enfoques me-nos cruentos, para minimizar los tiempos de inserción y permitir una más fácil implantación de la válvula a través de pequeñas incisiones, se están desarrollando y probando varias válvulas aórticas nuevas que utilizan técnicas de implantación “sin suturas”69,70.

Un último comentario sobre la cirugía de la válvula aórtica y la TAVI es que ahora hay declaraciones de consenso sobre la práctica de la TAVI, y para entender mejor la forma de lograr un resultado óptimo del reemplazo valvular aórtico convencional. Los estudios de investigación de los servicios de salud han demos-trado que los resultados de la cirugía son mejores para los pacientes de mayor riesgo tratados por cirujanos de alto volumen, lo que plantea un reto para la confi-guración de los servicios quirúrgicos para estos pacien-tes71,72. CIRUGÍA VALVULAR MITRAL En los últimos años, los principales avances de la ciru-gía valvular mitral están relacionados con la repara-ción de la válvula mitral. Actualmente se acepta que la reparación es una mejor opción que la sustitución en la mayoría de los pacientes con valvulopatía mitral degenerativa, y que los resultados de la mortalidad hospitalaria y posterior dependen del grado de los síntomas y de la disfunción ventricular izquierda en el momento de la cirugía. Evidencias generadas en el Reino Unido sugieren que muchos pacientes siguen siendo remitidos a cirugía al final del proceso de la enfermedad con un 47 % de los pacientes con sínto-mas de la clase funcional III ó IV de la NYHA, y el 31 % mostrando una fracción de eyección ventricular iz-quierda menor del 50 % en el momento de la cirugía1.

El tratamiento quirúrgico de la valvulopatía mitral está cambiando con el tiempo. Un informe de la base de datos STS sobre 58.370 pacientes con insuficiencia mitral aislada, en 8 años hasta diciembre de 2007, mostró la adopción progresiva de la reparación mitral en lugar del reemplazo pasando de un 51 % a un 69 %. Hubo también una disminución del 68 % al 37 % en el uso de las válvulas mecánicas en lugar de las válvulas biológicas durante ese período (y hay datos similares del Reino Unido)1,73. Por supuesto, esto indica que uno de cada tres pacientes con insuficiencia mitral grave se somete a un reemplazo de la válvula, y esto sigue siendo una preocupación desde la perspectiva de la prestación de servicios de salud74.

La gran controversia en torno a los pacientes con insuficiencia mitral grave es en lo referente al momen-to de la cirugía. No hay datos de ensayos aleatorios para apoyar la cirugía precoz o la “espera vigilante”, y por lo tanto, la evidencia se deriva de estudios de observación. En 2005, Enríquez-Sarano et al., de la Clínica Mayo, informaron de un estudio observacional en 456 pacientes con síntomas de insuficiencia mitral orgánica que muestra que los pacientes con un orificio regurgitante de un área efectiva > 40 mm2 tuvieron una supervivencia a los 5 años menor de la esperada75. En base a esto, ellos recomiendan la reparación de la válvula mitral para pacientes con insuficiencia mitral verdaderamente grave, únicamente sobre la base de los síntomas, con independencia del tamaño o función del ventrículo izquierdo. En Corea del Sur se han regis-trado resultados similares en 447 pacientes consecuti-vos asintomáticos sometidos a cirugía precoz o a una estrategia de tratamiento convencional, con la cirugía precoz asociada a una mejora de las tasas de compli-caciones a largo plazo al reducir la mortalidad cardíaca y la hospitalización por insuficiencia cardíaca conges-tiva76. Otro estudio observacional de 192 pacientes, que recibieron seguimiento durante 8,5 años, dividi-dos en un grupo de cirugía precoz y otro de trata-miento conservador también mostró mejores resulta-dos en el grupo de tratamiento conservador77.

Por el contrario, Rosenhek et al. han informado de los resultados en 132 pacientes, y sólo intervinieron en el momento de aparición de los síntomas, insuficiencia ventricular izquierda o dilatación significativa del ven-trículo izquierdo, de acuerdo con las pautas aceptadas del momento de aparición de los síntomas78,79. En general, los resultados finales fueron excelentes, y sólo un tercio de los pacientes requirieron cirugía



durante el período de seguimiento de 5 años, pero es importante que si se sigue esta estrategia el segui-miento debe ser sólido y completo.

Las orientaciones del Colegio de Cardiología de los Estados Unidos (ACC)/ Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), de 2006, sugieren que la cirugía precoz debe ser considerada en pacientes asintomáticos con bajo riesgo de procedimiento en “centros de experien-cia”, siempre y cuando la probabilidad de éxito de la reparación sea > 90 %80. A partir de un estudio de con-senso realizado en el Reino Unido, se ha intentado describir los criterios asociados con lo que se consi-dera un centro de experiencia81. Sin embargo, si se parte de un enfoque epidemiológico quirúrgico, debe haber algún grado de preocupación acerca de la imple-mentación de una estrategia general de cirugía precoz para estos pacientes74. En un informe de la base de datos de la STS sobre 13.614 pacientes con regur-gitación mitral sometidos a cirugía, se constató una marcada variación en los volúmenes totales por año, y los centros de mayor volumen mostraron tasas más altas de reparación de la válvula y una menor morta-lidad ajustada al riesgo82. También de la base de datos STS, en un análisis de 28.507 pacientes sometidos a cirugía mitral aislada, con o sin válvula tricúspide o cirugía concomitante de la fibrilación auricular, con 1088 cirujanos, la tasa media de reparación por ciru-jano fue sólo del 41 %. El número medio anual de operaciones fue de 5 (1-166) y un mayor volumen en los cirujanos se asoció de forma independiente con una mayor probabilidad de reparación83. El estudio de opinión basado en el consenso realizado en el Reino Unido ha sugerido que los hospitales deben llevar a cabo más de 50 operaciones de reparación mitral cada año para obtener resultados óptimos, y los cirujanos individuales deben hacer más de 25 al año. Parece que muchos hospitales y cirujanos no están a la altura de esto. Implementar una estrategia quirúrgica precoz en ausencia de fiabilidad respecto a tasas altas de repa-ración y una durabilidad excelente de los procedi-mientos de reparación puede no ser beneficioso para los pacientes.

Ha habido algunos avances en las técnicas de re-paración de la válvula mitral con una tendencia hacia un mayor uso de las cuerdas tendinosas artificiales y la preservación del tejido de la valva en lugar de su resección, así como el uso cada vez mayor de técnicas menos cruentas84-89. Si bien hay un número creciente de informes que sugieren la seguridad de los abor-

dajes de mínimo acceso, hay información anecdótica importante sobre las preocupaciones acerca de estas técnicas y su seguridad.

También existen avances en los tratamientos ba-sados en catéteres para la insuficiencia mitral; y el ensayo de reparación borde a borde de la válvula endovascular (EVEREST 2) ha informado los resultados de 78 pacientes de alto riesgo para la cirugía conven-cional que recibieron un tratamiento “borde a borde” con el “MitralClip” y presentaron una mortalidad del procedimiento de 7,7 %, con una reducción de la insuficiencia mitral en la mayoría de ellos y una mejora en los síntomas clínicos en las tres cuartas partes de los pacientes90. CREACIÓN DE MODELOS DE RIESGO La evaluación del riesgo quirúrgico en cirugía cardíaca es importante para orientar la toma de decisiones (por ejemplo, la cirugía convencional o la TAVI en pacientes con estenosis aórtica), para respaldar el consentimien-to informado, y para el control y la información pú-blica de las tasas de mortalidad del hospital y el ciru-jano. La puntuación STS se publicó en 2009 después de analizar los datos de la base de datos de la STS, con modelos publicados para la cirugía coronaria, la cirugía valvular y la cirugía combinada coronaria y valvular. Esto crea un conjunto estándar de resultados para todos los procedimientos, incluida la mortalidad, los accidentes cerebrovasculares, la reoperación, insufi-ciencia renal, infección profunda de la herida esternal, ventilación prolongada, morbilidad compuesta princi-pal, estancia prolongada y estancia breve91-94.

Más recientemente, se ha aceptado que el Euro-SCORE ya no es adecuado para la práctica contem-poránea y se ha publicado el EuroSCORE 295,96. A dife-rencia de los modelos STS, que son de procedimientos específicos, el EuroSCORE 2 es un modelo genérico que cubre toda la cirugía cardíaca, y presenta algunas fortalezas y debilidades potenciales. Se derivó de una población de pacientes compuesta por 22 381 pa-cientes consecutivos sometidos a cirugía cardíaca mayor en 154 hospitales en 43 países durante un período de 12 semanas (mayo 2010-julio 2010). Los campos requeridos para obtener la puntuación se han actualizado del modelo anterior e incluyen la depu-ración de creatinina, modificaciones a la clasificación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la introducción de un campo de movilidad reducido96,97.

El “peso de la intervención” también se trata de

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manera diferente a la del modelo original EuroSCORE. Sus diseñadores informan que muestra una buena discriminación y calibración, y es probable que sea adoptado ampliamente, pero se requerirá una sólida validación externa. Continúa el debate acerca de las derivaciones y el uso de este tipo de modelo98.

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Editorial

Anuario 2012: Cardiopatías congénitas. Las revistas de las Sociedades Nacionales presentan una selección


Almanac 2012: Congenital heart disease. The National Society Journals present selected

research that has driven recent advances in Clinical Cardiology

Michael Burcha, and Nathalie Dedieub

a Great Ormond Street Hospital. Londres, Reino Unido. b Departamento de Cardiología Pediátrica, Royal Brompton Hospital. Londres, Reino Unido.

Full English text of this article is also available INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Recibido en Heart: 21 de mayo de 2012 Aprobado en Heart: 29 de mayo de 2012


Este artículo fue publicado por primera vez en la revista Heart [2012;98(21):1555-61. doi: 10.1136/heartjnl-2011-301538. En línea el 2 de septiembre de 2012] y se reproduce con permiso de los autores y de la Red de Editores de la Sociedad Europea de Cardiología.


RESUMEN Este Anuario destaca trabajos recientes sobre cardio-patías congénitas que han sido publicados en las pri-ncipales revistas de Cardiología. Se citan más de 100 artículos. Los subtítulos se utilizan para agrupar los trabajos relevantes y permitir que los lectores se concentren en sus temas de interés, pero no preten- den abarcar todos los aspectos de las cardiopatías

congénitas. Palabras Clave: Cardiopatías Congénitas; Insuficiencia Cardíaca; Cirugía; Cateterismo Cardíaco ABSTRACT This Almanac highlights recent papers on congenital heart disease in the major cardiac journals. Over 100 articles are cited. Subheadings are used to group relevant papers and allow readers to focus on their areas of interest, but are not meant to be com-prehensive for all aspects of congenital cardiac disease. Key words: Heart Defects, Congenital; Heart Failure; Surgery; Heart Catheterization

M Burch Great Ormond Street Hospital Londres WC1N 3JH, UK Correo electrónico: [email protected]





Burch M y Dedieu N


EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de las cardiopatías congénitas en Euro-pa fue recientemente informada en dos importantes trabajos. Los datos de una base de datos central para 29 registros poblacionales en 16 países mostraron una prevalencia total de 8 por 10001. La tasa de detección global de cardiopatías congénitas prenatales no cro-mosómicas fue sólo del 20 %, aunque el 40 % de los casos graves fueron diagnosticados antes del naci-miento. Se calcula que cada año en la Unión Europea nacen 36.000 niños con cardiopatía congénita y otros 3.000 son diagnosticados con esta misma afección, pero mueren por interrupción del embarazo debido a la anomalía fetal. En una revisión sistemática2 de 114 artículos y 2.409.1867 nacidos vivos, la prevalencia de las cardiopatías congénitas aumentó con el tiempo de 0,6/1000 en 1930 a 9,1/1000 después de 1995. El ín-dice se estabilizó en los últimos 15 años, pero significa que 1,35 millones de niños nacen cada año con cardio-patía congénita. La prevalencia fue mayor en Europa que en América del Norte.

Mediante la utilización de datos del Registro de malformaciones congénitas de París3 se observó un aumento del riesgo de cardiopatías congénitas por causa de las técnicas de reproducción asistida. El ma-yor riesgo variaba con el método de la técnica de reproducción asistida y el tipo de anomalía cardíaca. Los autores especulan que esto puede ser debido a la tecnología para la reproducción o a la causa subya-cente de infertilidad de la pareja.

GENÉTICA Tres cuartas partes de los pacientes con síndrome de supresión 22q11.2 (22q11.2DS) presentan una cardio-patía congénita y, aunque es una práctica común hacer la prueba del 22q11.2DS a todos los niños con lesiones cardíacas típicas, muchos pacientes adultos no han sido investigados. Se realizó una revisión en una población adulta de 479 pacientes con lesiones típicas4 (tetralogía de Fallot, atresia pulmonar y comu-nicación interventricular). Ya se conocía que veinte pacientes presentaban 22q11.2DS pero se detectó una microsupresión en otros 24 pacientes. Los autores consideran que, como el síndrome tiene implicaciones clínicas y reproductivas significativas, las pruebas ge-néticas deben ser consideradas en todos los pacientes adultos con tetralogía de Fallot y atresia pulmonar con comunicación interventricular.

La tetralogía de Fallot es común en individuos con

supresión hemicigota del cromosoma 22q11.2 que eli-mina el factor de transcripción cardíaco TBX1. Los exo-nes TBX1 fueron secuenciados en 93 pacientes con tetralogía no sindrómica5. Se realizaron análisis de polimorfismo de un solo nucleótido en 356 pacientes con tetralogía, en sus padres y en controles sanos. Se identificaron tres nuevas variantes no presentes en 1.000 cromosomas de controles sanos étnicamente idénticos. Este estudio demostró que las variantes po-co frecuentes de TBX1 con consecuencias funcionales están presentes en una pequeña proporción de pa-cientes con tetralogía no sindrómica. El tema contro-versial de la utilización e interpretación de las pruebas genéticas fue revisado por Caleshu et al.6.

En un estudio de siete familias se demostró que la transposición familiar de las grandes arterias era cau-sada por múltiples mutaciones en los genes de latera-lidad7. Esto proporciona evidencia de que algunos casos de transposición familiar son causados por mutaciones en los genes de lateralidad, y por lo tanto, forman parte del mismo espectro patológico del sín-drome de heterotaxia, lo cual habla en favor de un modo oligogénico o complejo de herencia en estas genealogías. El editorial de Keavney8 consideró lo an-terior como un paso útil en la comprensión de la trans-posición. La homocisteína es conocida como un factor de riesgo independiente para la cardiopatía congénita por lo que se puede esperar que las anomalías gené-ticas que afectan a la homocisteína influyan en la inci-dencia de problemas cardíacos congénitos. Esto quedó demostrado cuando una variante funcional del intrón-1 de metionina sintetasa reductasa aumentó significa-tivamente el riesgo de cardiopatía congénita en la población China de Han9.

CARDIOLOGÍA FETAL La cardiología fetal sigue siendo una piedra angular de la práctica cardíaca congénita. El artículo de Marek et al.10 ofrece una visión general única del diagnóstico prenatal en la República Checa, que en virtud de la estricta organización de los servicios de salud posibi-litó el desarrollo de un registro nacional integral durante más de dos décadas. Se alcanzaron algunos éxitos particulares y en los últimos años, el diagnóstico prenatal del síndrome de cavidades izquierdas hipo-plásicas alcanzó el 95,8 %, mientras que la transpo-sición se diagnostica en sólo el 25,6 % de los casos.

Existe un debate sobre si el desarrollo prenatal de las cámaras cardíacas depende del flujo, pero un mag-

Anuario 2012: Cardiopatías congénitas


nífico artículo de Stressig et al., realizado en Bonn11, demostró que el flujo preferencial a las cavidades derechas en el contexto de una hernia diafragmática sí perjudica el desarrollo de las cavidades izquierdas.

El bloqueo aurículo-ventricular fetal aislado se exa-minó en un estudio retrospectivo europeo de 175 ca-sos12. Los factores de riesgo para un mal resultado fueron la gestación < 20 semanas, la frecuencia ventri-cular < 50/min, la hidropesía y la función ventricular afectada. No se ha observado un efecto significativo del tratamiento con corticoides. En un estudio mul-ticéntrico francés, 13.141 pacientes con bloqueo aurículo-ventricular no inmune, diagnosticados en el útero o hasta la edad de 15 años, recibieron un segui-miento a largo plazo y mostraron resultados sorpren-dentemente buenos, sin muertes o miocardiopatía di-latada en un seguimiento medio de 11,6 ± 6,7 años.

El bloqueo aurículo-ventricular puede reflejar la exposición prenatal a anticuerpos anti-SSA/Ro mater-nos, y ha sido demostrada la elevada mortalidad aso-ciada con el lupus neonatal cardíaco14. En un estudio no aleatorizado multicéntrico con 20 fetos expuestos a anticuerpos maternos de lupus15 se observó que el tra-tamiento intravenoso con gamma globulina y esteroi-des, mejoró potencialmente los resultados para estos niños, con una supervivencia mayor a la esperada. Sin embargo, un estudio prospectivo con 165 fetos expuestos a anticuerpos anti-Ro/La encontró que la prolongación aurículo-ventricular fetal no predijo la progresión a bloqueo cardíaco, de modo que se cues-tionó la conducta diagnóstico-terapéutica basada en la estrategia de identificación y tratamiento de prolonga-ción aurículo-ventricular fetal16.

El tratamiento farmacológico transplacentario para taquiarritmias del feto fue revisado en un estudio mul-ticéntrico17, el cual mostró la superioridad de la flecai-nida y la digoxina. Sin embargo, al no ser aleatorio, este estudio no fue lo suficientemente sólido. MIOCARDIOPATÍA, INSUFICIENCIA CARDÍACA Y TRASPLANTE El cribado pre-participativo para la miocardiopatía está ganando más atención en los medios de comunica-ción. Un estudio italiano sobre el valor del cribado pre-participativo de los niños mediante ECG, demostró que la persistencia, pasada la pubertad, de la inver-sión de la onda T, se asoció con un mayor riesgo de miocardiopatía18.

Saber cuándo proponer el trasplante en los pacien-

tes ambulatorios sigue siendo un tema difícil. Se rea-lizó una revisión del riesgo de muerte y el trasplante en la miocardiopatía dilatada pediátrica utilizando una base de datos multicéntrica. Los autores mostraron que un aumento del diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo se asociaba con un mayor riesgo de trasplante pero no con la muerte19. Un trabajo realizado por Giardini et al.20 ha demostrado que las pruebas metabólicas de esfuerzo son útiles para predecir el pronóstico, pero los porcentajes de los valores predichos son mejores que los números absolutos. Generalmente el trasplante por cardiopatía congénita se considera un gran riesgo, a pesar de que en una pequeña serie de trasplante en adultos con enfermedades congénitas en el Reino Unido se mues-tran resultados alentadores21. Una revisión de una base de datos norteamericana de más de mil trasplan-tes por cardiopatías congénitas en adultos, confirmó la alta mortalidad a los 30 días, pero también una mejor supervivencia tardía después del trasplante. A pesar de que los trasplantes de corazón siguen siendo un recurso valioso, en la actualidad los resultados justi-fican la continua expansión de los programas de tras-plante por cardiopatías congénitas en adultos22.

Una base de datos internacional mostró que la oxi-genación extracorpórea por membrana no parece ser un apoyo circulatorio fiable a largo plazo en niños que esperan un trasplante cardíaco23. Afortunadamente, existen otras opciones de apoyo, y Stiller et al.24 pro-porcionan una visión general útil del apoyo cardiovas-cular mecánico en lactantes y niños. EL VENTRÍCULO ÚNICO Los pacientes con un ventrículo único siguen siendo un gran foco para los recursos de la cardiopatía congéni-ta. Existen muchas controversias sobre el tratamiento de estos pacientes. Los inhibidores de la enzima con-versora de angiotensina (ECA) se utilizan a menudo en esta compleja circulación, pero los efectos de su vaso-dilatación no están claros. El trabajo en niños con derivaciones cavopulmonares bidireccionales demos-tró que el enalaprilato no aumentó el gasto cardíaco total, sino que redistribuyó el flujo a la parte inferior del cuerpo, con la consecuente disminución en la saturación arterial de oxígeno25. Los autores concluye-ron que es difícil aumentar el gasto cardíaco en estos pacientes, y los inhibidores de la ECA se deben utilizar con precaución en pacientes con saturaciones aórticas limítrofes. Este trabajo se adapta bastante bien a los

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resultados de un ensayo aleatorizado y multicéntrico, que encontró que la administración de enalapril a lactantes con ventrículo único en el primer año de vida no mejoró el crecimiento somático, la función ven-tricular o la gravedad de la insuficiencia cardíaca26. En un análisis posterior de su población de estudio, los autores también demostraron que el genotipo de reni-na aldosterona influye en la remodelación ventricular en niños con ventrículo único27.

Los resultados tardíos después del procedimiento de Fontan siguen siendo una preocupación. En algunos pacientes, con el tiempo, se produce una insuficiencia circulatoria progresiva, cuya fisiopatología subyacente no se entiende completamente. En una revisión de la evidencia actual sobre alteraciones en la vasculatura pulmonar en pacientes sometidos al procedimiento de Fontan, se discutió el potencial de los tratamientos aprobados para la hipertensión arterial pulmonar que pueden proporcionar beneficios28. La enfermedad he-pática se reconoce ahora como un problema grave después del procedimiento de Fontan. A menudo se observaron disfunción hepática y cambios cirróticos en una serie de pacientes sometidos al procedimiento de Fontan29. Las complicaciones hepáticas se correlacio-naron con la duración de la circulación de Fontan. Los autores concluyeron que estos pacientes necesitan evaluaciones regulares de la función hepática, aunque algunos marcadores incruentos de fibrosis hepática pueden ser utilizados de forma efectiva. En una re-ciente reunión de consenso sobre este problema, el grupo recomendó un protocolo de estudio prospectivo sobre la evaluación de la función hepática 10 años después de un procedimiento de Fontan30.

El uso de la anticoagulación después del procedi-miento de Fontan sigue siendo controvertido. Se infor-mó sobre un estudio multicéntrico y aleatorizado de heparina o warfarina después del procedimiento de Fontan31. Un total de 111 pacientes fueron aleato-rizados. Hubo una incidencia de trombosis muy similar en ambos grupos: 12/57 con aspirina y 13/54 en el grupo de warfarina. Aunque no hubo diferencias, los autores concluyeron que como la tasa de trombosis fue tan alta, deben considerarse enfoques alterna-tivos.

Otra controversia sobre el procedimiento de Fon-tan incluye el uso de fenestraciones, ya que aunque pueden mejorar los resultados quirúrgicos inmediatos, hay una preocupación acerca de las complicaciones tardías. Los resultados finales para la fenestración de

la vía venosa sistémica en el momento del procedi-miento de Fontan se registraron en un estudio multi-céntrico retrospectivo no aleatorizado32. De las 361 fenestraciones, hubo pocos resultados perjudiciales tardíos, con una media de 8 ± 3 años después de la cirugía. Las saturaciones fueron de 89 % vs. 95 % en el grupo fenestrado. IMAGENOLOGÍA La ecocardiografía tridimensional se está desarro-llando rápidamente y su aplicación a la cardiopatía congénita puede ser uno de sus usos principales en los próximos años33. Otros métodos de imagenología emergentes incluyen una nueva técnica de ultrasonido de alta resolución34. Los autores describieron la téc-nica en adolescentes después de la reparación de la coartación en la infancia temprana, y demostraron un aumento del grosor preductal de la íntima y la media arterial, la masa del ventrículo izquierdo y de la rigidez en la aorta ascendente en adolescentes. Las anomalías cardiovasculares más pronunciadas después de la im-plantación de un stent en la coartación parecían estar relacionadas con la mayor edad del paciente en el momento de la intervención. CIRUGÍA El registro holandés Corvitia Congénita (CONCOR, por sus siglas en inglés), para adultos con cardiopatía con-génita, fue revisado para observar los resultados de la cirugía en adultos predominantemente jóvenes con esta afección35. Una quinta parte requirió cirugía car-diovascular durante un período de 15 años y en el 40 % la cirugía fue una reintervención. Los hombres con cardiopatía congénita tenían, con respecto a las mujeres, una mayor probabilidad de someterse a una cirugía en la edad adulta y una supervivencia consis-tentemente peor a largo plazo después de las reinter-venciones.

Se informaron resultados funcionales detallados a los 8,1 años (rango 2,0-14,0) después de la operación de Ross en 45 sujetos (edad 24,6 años, rango de 16,9-52,2 años), que se sometieron a este procedimiento entre 1994 y 2006. Se utilizaron la resonancia magné-tica cardiovascular, la ecocardiografía y las pruebas de esfuerzo cardiopulmonares36. Los autores demostra-ron una leve disfunción del auto y el homoinjerto en la mayoría de los pacientes después del procedimiento de Ross, asociados con buena función ventricular y capacidad de ejercicio. La supervivencia tardía se com-



paró en un estudio de 918 pacientes sometidos al procedimiento de Ross y 406 pacientes con válvulas mecánicas entre 18-60 años de edad, que sobrevi-vieron a un procedimiento electivo (1994-2008). Con el uso del propensity score matching, la supervivencia tardía se comparó entre los dos grupos37. En pacientes comparables, no hubo diferencia en cuanto a la super-vivencia tardía en la primera década postoperatoria entre el procedimiento de Ross y el implante de una válvula aórtica mecánica con óptimo auto-control de la anticoagulación. Los autores demostraron que la supervivencia en estos pacientes adultos jóvenes se-leccionados fue excelente, tal vez como resultado del auto-control altamente especializado de la anticoagu-lación, mejor momento para la cirugía y una selección mejorada de los pacientes en los últimos años. A pesar del advenimiento del procedimiento de Ross, la cirugía valvular aórtica en niños sigue siendo un tema com-plejo y difícil, y una visión general útil fue proporcio-nada por d'Udekem38.

En un informe sobre el riesgo que la cirugía re-presenta para el neurodesarrollo39, se revisaron las evaluaciones neuropsicológicas y estructurales cere-brales por imagenología en niños de 16 años con transposición de grandes vasos que se sometieron a la cirugía de intercambio arterial en la infancia. Los niños fueron aleatorizados a una derivación cardiopulmonar continua de bajo flujo o paro circulatorio total, pero se encontraron pocas diferencias significativas entre el grupo de tratamiento. Sin embargo, los adolescentes con transposición de grandes vasos que han sido sometidos a la cirugía de intercambio arterial tienen un mayor riesgo con respecto a su neurodesarrollo. Los autores consideran que es provechoso que los niños con cardiopatías congénitas sean vigilados permanentemente para detectar las dificultades que aparezcan. TETRALOGÍA DE FALLOT Un estudio que utiliza datos de speckle tracking en pa-cientes con tetralogía de Fallot corregida demostró que la deformación del tracto de salida del ventrículo derecho se retrasa, causando una reducción en el tiempo de retardo ventricular derecho, lo cual está sig-nificativamente asociado a un deterioro de la función ventricular derecha40. La insuficiencia de la cavidad cardíaca derecha tardía es un problema grave en la tetralogía y en la transposición corregida congéni-tamente. En un estudio con 40 de estos pacientes,

mediante ecocardiografía con contraste, se encontró que la densidad microvascular miocárdica de la pared septal del ventrículo derecho en pacientes con hiper-trofia, debido a la presión y/o sobrecarga de volumen, se reduce. Los autores consideran que esto puede estar relacionado con una disminución de la reserva de perfusión miocárdica y a una alteración de la fun-ción sistólica ventricular derecha41. Un informe del impacto de la fisiología restrictiva sobre la función del ventrículo derecho después de la corrección de la tetralogía, encontró que la rigidez diastólica del ventrí-culo derecho se incrementó42. Sin embargo, la res-puesta lusitrópica a agentes adrenérgicos β fue anor-mal, independientemente de la fisiología restrictiva. En una investigación de 29 niños asintomáticos con tetralogía corregida43, a pesar de una moderada dilata-ción ventricular derecha y bloqueo de rama derecha en comparación con los controles, los autores demos-traron la ausencia de asincronía ventricular derecha e izquierda en reposo, pero detectaron asincronía mecá-nica, inducida por el ejercicio. Esto no estuvo relacio-nado con la duración del complejo QRS, los volúmenes y función ventriculares, o el consumo máximo de oxígeno. En un estudio de tetralogía corregida en adultos, la disfunción ventricular longitudinal izquierda se asoció con un mayor riesgo de muerte súbita car-díaca o arritmias potencialmente mortales44. Los auto-res concluyen que, en combinación con las variables ecocardiográficas de las cavidades derechas del cora-zón, estas medidas proporcionaron resultados con in-formación importante para estimar el pronóstico. HIPERTENSIÓN PULMONAR Un estudio prospectivo abierto con sildenafilo en 84 pacientes arrojó más evidencias sobre los beneficios de los vasodilatadores pulmonares en el síndrome de Eisenmenger45. Doce meses de tratamiento con silde-nafilo oral fue bien tolerado y pareció mejorar la capacidad de ejercicio, la saturación arterial sistémica de oxígeno y los parámetros hemodinámicos en pa-cientes con síndrome de Eisenmenger. Se informó sobre la importancia de la reactividad vascular pulmo-nar, como un predictor independiente de la evolución en 38 pacientes con Eisenmenger que recibieron bosentán46.

Se informó acerca de una cohorte nacional única de pacientes con hipertensión pulmonar en la infancia del Reino Unido47. Los autores demostraron, por primera

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vez, que la incidencia de la hipertensión pulmonar es menor en niños que en adultos y que las caracterís-ticas clínicas pueden ser diferentes. La mayoría de los niños se presentan con signos clínicos de enfermedad avanzada, y el estado clínico de presentación es predictivo del pronóstico. Esta experiencia de 7 años confirmó la mejora significativa en la supervivencia sobre los controles históricos. El mismo grupo también informó sobre un nuevo enfoque de la TC para el pronóstico48. Ellos encontraron que la ramificación fractal cuantifica los cambios vasculares y predice la supervivencia en la hipertensión pulmonar. La nece-sidad del desarrollo de medicamentos pediátricos para la hipertensión pulmonar fue destacada por Barst49. En un estudio de pacientes con síndrome de Eisenmenger (n=181, edad 36,9 ± 12,1 años, el 31 % con síndrome de Down), en el que se midieron las concentraciones de péptido natriurético tipo B (BNP, por sus siglas en inglés), como parte de la atención clínica de rutina, se descubrió que éstas predijeron el pronóstico50. Ade-más, los autores especularon que los tratamientos dirigidos a la enfermedad pueden ayudar a reducir las concentraciones de BNP en esta población, mientras que pacientes sin tratamiento previo tienen concen-traciones de BNP estáticas o en aumento. Este tema se trata con más detalle en un editorial escrito por D'Alto51. TRASTORNOS ARTERIALES EN LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS Mientras que las anomalías de la pared aórtica han sido descritas en los trastornos hereditarios del tejido conectivo, como el síndrome de Marfan y la enfer-medad de la válvula aórtica bicúspide52,53, informes recientes indican la participación aórtica similar en cardiopatías congénitas clásicas, como la coartación de la aorta, la tetralogía de Fallot y la transposición de grandes vasos; la resonancia magnética (RM) es clave en la definición del problema54. La dilatación arterial pulmonar se observa con anomalías de la válvula pul-monar y enfermedades del tejido conectivo, pero también se produce en asociación con la válvula aórtica bicúspide, en ausencia de una anomalía de la válvula pulmonar, lo que sugiere una enfermedad pri-maria de la pared del vaso que predispone a la dilata-ción arterial55. INTERVENCIÓN POR CATETER Con el aumento del uso de procedimientos cardioló-

gicos intervencionistas en los jóvenes es claramente importante tener en cuenta la exposición a la radia-ción. Datos provenientes de Italia alertan que los niños con cardiopatías congénitas son expuestos a una significativa dosis acumulativa de radiación56. Cálculos indirectos sobre riesgo de cáncer y estudios directos de ADN mostraron que los niños con cardiopatías congénitas están expuestos a una dosis de radiación significativa, y enfatizaron en la necesidad de la optimización estricta de la dosis de radiación en niños. El editorial de Hoffmann y Bremerich profundizó en los riesgos57.

Los nuevos avances en las técnicas de cateteri-zación continúan. Un ensayo prospectivo, aleatori-zado, multicéntrico, de investigación sobre exención de dispositivo en los Estados Unidos comparó el uso de globos de corte con globos de alta presión en el tratamiento de la estenosis de la arteria pulmonar. Los autores encontraron una mayor eficacia para el globo de corte y un perfil de seguridad similar58. Datos del Reino Unido sobre más de 100 procedimientos con stent por coartación en un solo centro59, demostraron que este procedimiento es eficaz para la coartación aórtica y la re-coartación, con índices de compli-caciones entre bajo e intermedio. Los aneurismas después del procedimiento fueron poco frecuentes y no se observaron fracturas de los stents de nueva generación. El método óptimo para el seguimiento de estos pacientes no está claro, y tanto la TC como la RM se consideran útiles60. Un estudio observacional multi-céntrico de EE.UU. informó datos de 350 niños con coartación nativa > 10 kg61. Hubo 217 stents, 61 angio-plastias con globo y 72 procedimientos quirúrgicos. La colocación de stents y la cirugía resultaron mejores que las angioplastias con globo en cuanto a la reducción del gradiente de presión arterial desde las extremidades superiores a las inferiores en un segui-miento a corto plazo, y tuvieron también mejores resultados integrados de la imagen del arco aórtico. Los pacientes con stent tuvieron la menor estancia hospitalaria y la menor tasa de complicaciones, aun-que eran más propensos a requerir una intervención planificada. Los autores advirtieron sobre la interpre-tación de los resultados, ya que el estudio no fue aleatorio. La angioplastia con globo para la obstruc-ción del arco aórtico suele ser necesaria después del procedimiento de Norwood, y los resultados de un estudio retrospectivo62 informaron que sólo el 58 % de los que tienen una primera angioplastia con globo no



fueron sometidos a reintervención del arco a los 5 años, con el mayor riesgo de reintervención en aquellos con menos de 3 meses de la intervención inicial y en aquellos con resultados iniciales menos exitosos.

Roberts et al.63 informaron sobre una experiencia multicéntrica de sustitución exitosa de la válvula tri-cúspide percutánea mediante el uso de la válvula Melody en 15 pacientes. A todos se les había colocado una prótesis biológica o conducto, y habían desarro-llado una estenosis o regurgitación significativa. Se informaron resultados alentadores con la válvula transcatéter Edwards SAPIEN para la insuficiencia del conducto en posición pulmonar en 36 pacientes de cuatro centros64. Imágenes útiles de este dispositivo fueron publicados por Lauten et al.65. Se informó sobre los resultados de la pre-implantación de stent 1 año después de utilizar la válvula Melody en posición pul-monar66, en 65 pacientes. Los resultados hemodiná-micos iniciales se mantuvieron al año, pero no hubo evidencias de una posterior remodelación funcional positiva después de los efectos agudos inmediatos.

Las estrategias que rodean la estimulación cardíaca en lactantes y niños son a menudo objeto de debate. Un reciente estudio multicéntrico demostró que la estimulación ventricular izquierda se asoció con una mejor función sistólica que la estimulación ventricular derecha67, y una revisión útil puso los problemas de la estimulación en niños en su contexto68. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS DEL ADULTO La creciente población de adultos con cardiopatías congénitas se refleja en el creciente número de pu-blicaciones en este campo. La cifra ascendente de hospitalizaciones de adultos con cardiopatía congénita fue descrita utilizando un registro nacional holandés69. Durante 28.990 pacientes/años, 2.908 pacientes (50 %) fueron ingresados en el hospital. La edad media al ingreso fue de 39 años (rango 18-86). Las tasas de ingreso fueron por lo menos dos veces más altas que en la población general, y esto se acentuó más en los grupos de mayor edad. Con el envejecimiento de esta población, los autores abogan por la preparación opor-tuna de los recursos sanitarios.

Una investigación realizada en Toronto describió la debilidad de los músculos respiratorios y óseos en adultos con cardiopatía congénita, la cual se asemeja a la observada en los adultos mayores con insuficiencia cardíaca avanzada70. La importancia de este cambio de

enfoque en los mecanismos de tolerancia reducida al ejercicio en las cardiopatías congénitas se discute con más detalle en un editorial de Giardini71. Los biomar-cadores también pueden tener un papel importante en la evaluación de estos pacientes. Se investigó la relación de la función sistémica del ventrículo derecho por ECG y los niveles de NT-proBNP en adultos mucho después del procedimiento de Senning o Mustard72. Se demostró que los niveles circulantes de NT-proBNP y varios parámetros del ECG de superficie constituyen marcadores secundarios de la función sistémica del ventrículo derecho, y proporcionaron información adi-cional sobre el estado de la insuficiencia cardíaca. Aun-que los pediatras están muy conscientes de la asocia-ción entre el síndrome de Down y las cardiopatías congénitas, una información de los Países Bajos cons-tató que el 17 % de los pacientes con síndrome de Down, que viven en centros residenciales, presenta-ban cardiopatías congénitas no diagnosticadas. En la primera etapa del estudio se incluyeron 31 centros y 1.158 pacientes73. Los autores recomiendan el examen cardíaco en pacientes mayores con síndrome de Down, para quienes están disponibles nuevas opcio-nes terapéuticas, y para prevenir complicaciones cardíacas en la vejez.

El ictus fue una causa importante de morbilidad en la cardiopatía congénita del adulto, según un análisis retrospectivo de bases de datos Europeas y Canadien-ses74, con un total de 23.153 pacientes de 16-91 años (edad media 36,4). Entre ellos, 458 pacientes (2,0 %) presentaron uno o más accidentes cerebrovasculares. La prevalencia más alta fue en las lesiones cianóticas 50/215 (23,3 %).

Un meta-análisis y una revisión sistemática de los cierres de comunicación interauricular identificaron 26 estudios, que incluyeron 1841 pacientes que fueron sometidos a cierre quirúrgico y 945, a cierre percutá-neo75. El meta-análisis que utilizó un modelo de efec-tos aleatorios demostró una reducción en la preva-lencia de taquiarritmias auriculares tras el cierre de la comunicación interauricular [OR=0,66 (IC del 95 %: 0,57 a 0,77)]. Este efecto fue demostrado después del cierre, tanto percutáneo como quirúrgico. El segui-miento inmediato (<30 días) y a mediano plazo (30 días – 5 años) también demostraron una reducción en la prevalencia de taquiarritmias auriculares.

Inuzuka et al. revisaron datos de 1.375 pacientes adultos consecutivos con cardiopatía congénita (edad 33 ± 13 años), que se sometieron a la prueba de es-

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fuerzo cardiopulmonar en un solo centro, durante un período de 10 años76. Ellos mostraron que la prueba de esfuerzo cardiopulmonar proporciona información pronóstica importante en pacientes adultos con cardiopatía congénita. Sin embargo, consideraron que el pronóstico debe ser abordado de manera diferente, dependiendo de la presencia de cianosis, el uso de medicamentos bradicardizantes y el nivel de ejercicio alcanzado. EMBARAZO Y CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS Las enfermedades del corazón se han convertido en el principal factor de mortalidad materna durante el embarazo en los países desarrollados. El número cada vez mayor de mujeres con cardiopatía congénita que sobrevive hasta la edad adulta, ha hecho de la aten-ción durante el embarazo en este grupo, una impor-tante área de la Cardiología obstétrica. Se ha hecho énfasis en la atención necesaria para este grupo vulnerable77. Se investigaron los resultados de 405 embarazos de mujeres con cardiopatía congénita, así como las complicaciones cardíacas tardías78. Aunque los sucesos adversos durante el embarazo son bien conocidos, el problema de las complicaciones car-díacas tardías78 después del embarazo, es menos cono-cido. Los autores encontraron que las características maternas antes del embarazo pueden ayudar a iden-tificar a las mujeres en mayor riesgo de complica-ciones cardíacas tardías. Los incidentes cardíacos adversos durante el embarazo también fueron impor-tantes y están asociados a un mayor riesgo de com-plicaciones cardíacas tardías. Opotowsky et al. utiliza-ron el registro nacional de ingresos hospitalarios de los EE.UU. para evaluar los partos anuales de las mujeres con cardiopatía congénita79. Estos aumentaron un 34,9 % entre 1998 y 2007, en comparación con un aumento del 21,3 % en la población general. Las mujeres con cardiopatía congénita tenían más probabilidades de sufrir un suceso cardiovascular (4.042/100.000 vs. 278/100.000 partos), la arritmia fue el suceso cardio-vascular más común. La muerte ocurrió en 150/ 100.000 pacientes con cardiopatías congénitas en comparación con 8,2/100.000 pacientes que no la pa-decían. La enfermedad compleja se asoció con una mayor probabilidad de sufrir un suceso cardiovascular adverso respecto a la cardiopatía congénita simple (8.158/100.000 vs. 3.166/100.000, OR multivariable = 2,0, IC del 95 %: 1,4 a 3,0).

Lui et al. investigaron la respuesta de la frecuencia

cardíaca durante el ejercicio y los resultados del em-barazo en mujeres con cardiopatía congénita80. La frecuencia cardíaca máxima, la frecuencia cardíaca máxima programada por la edad y el índice crono-trópico, se asociaron con una complicación cardíaca. Los incidentes neonatales ocurrieron en el 20 %. El consumo máximo de oxígeno no se asoció con un resultado adverso del embarazo. Los autores conclu-yeron que una respuesta cronotrópica anormal se correlaciona con resultados adversos del embarazo en mujeres con cardiopatía congénita, y debe ser consi-derada en el perfeccionamiento de esquemas de estratificación del riesgo.

CARGA MUNDIAL DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La cardiopatía congénita en los países en vías de desarrollo es claramente importante, ya que la gran mayoría de los pacientes nacen en estos países. Un hallazgo preocupante en Nueva Delhi81 es que el género femenino es un factor determinante para la no realización de la cirugía cardíaca pediátrica. El estudio prospectivo de 405 casos incluyó entrevistas a profundidad. Se llegó a la conclusión de que factores sociales arraigados subyacen a este prejuicio de género. Una visión interesante de este problema la ofrecen Daljit Singh y sus colegas82. En un país desa-rrollado (Taiwán), una investigación de 289 pacientes adultos con cardiopatía congénita encontró que el sexo femenino se asoció con una mala calidad de vida física y psicológica83. Los denominadores comunes de calidad de vida fueron principalmente los rasgos de la personalidad, los trastornos psicológicos y el apoyo familiar; pero, curiosamente, no la gravedad de la enfermedad.

La persistencia del conducto arterioso es una lesión fácil de tratar, pero si no se trata, los conductos de gran tamaño pueden llevar a la enfermedad vascular pulmonar. Una presentación tardía en los países en vías de desarrollo significa que muchos pacientes pre-senten un nivel de hipertensión pulmonar que podría hacer peligrosa una intervención. Los resultados de un estudio realizado en México84 son importantes y alentadores. Ellos informaron sobre 168 pacientes que solo presentaban persistencia del conducto arterioso (PCA) y presión sistólica de la arteria pulmonar ≥ 50 mmHg. La edad media fue de 10,3 ± 14,3 años (media 3,9), el diámetro del PCA fue de 6,4 ± 2,9 mm (media 5,9), la presión sistólica de la arteria pulmonar fue de



63,5 ± 16,2 mmHg (media 60). La tasa de éxito general fue de 98,2 %. El seguimiento de 145 (86,3 %) casos durante 37,1 ± 24 meses (media 34,1), mostró una ma-yor disminución de la presión pulmonar a 30,1 ± 7,7 mmHg (p <0,0001). Los autores han demostrado que en casos seleccionados el tratamiento percutáneo del PCA hipertensivo es seguro y eficaz, y que las pre-siones pulmonares disminuyen inmediatamente y con-tinúan haciéndolo con el tiempo.

IMÁGENES DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS Quizás uno de los aspectos más atractivos de la cardiopatía congénita es la estética de las anomalías. Esto se presta a la imagenología, y las imágenes de las cardíacas congénitas animan las páginas de muchas de las principales revistas de Cardiología. Por lo tanto, parece apropiado poner fin a este Anuario haciendo referencia a algunas de las imágenes más impresio-nantes que reflejan las áreas clave de las cardiopatías congénitas que se discutieron anteriormente, y que incluyen el intervencionismo85-91, enfermedades feta-les y neonatales92-95, insuficiencia cardíaca con soporte mecánico96, cardiopatías congénitas en adolescentes y adultos97,98, imagenología avanzada con RM y TC99,100, y morfología inusual101-107; todo lo cual bien vale la pena mirar para amenizar una noche mientras nos po-nemos al día con las revistas de Cardiología. Colaboradores: MB y ND realizaron la revisión de la literatura; MB escribió el primer borrador del manus-crito, que fue revisado y aprobado por ambos autores. Conflicto de intereses: Ninguno. Procedencia y revisión por pares En Heart: Por encargo, revisado por pares internamen-te. En CorSalud: Por invitación de la ESC Editors' Network (Red de Editores de la Sociedad Europea de Cardiolo-gía). Sin revisión.

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Editorial

Anuario 2012: La terapia celular en la enfermedad cardiovascular. Las revistas de las Sociedades Nacionales presentan una selección


Almanac 2012: Cell therapy in cardiovascular disease. The National Society Journals

present selected research that has driven recent advances in Clinical Cardiology

Daniel A Jonesa,b,c, Fizzah Choudrya,c y Anthony Mathura,b,c

a Departamento de Cardiología, London Chest Hospital. Londres, Reino Unido. b Departamento de Farmacología Clínica, William Harvey Research Institute, Queen Mary University. Londres, Reino Unido. c NIHR Cardiovascular Biomedical Research Unit, London Chest Hospital. Londres, Reino Unido.


INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Recibido en Heart: 19 de marzo de 2012 Versión revisada en Heart: 7 de junio de 2012 Aprobado en Heart: 8 de junio de 2012

Recibido en CorSalud: 20 de octubre de 2012

Aprobado en CorSalud: 21 de octubre de 2012

Este artículo fue publicado por primera vez en la revista Heart [2012;98(22):1626-31. doi: 10.1136/heartjnl-2011-301540. En línea el 2 de septiembre de 2012] y se reproduce con permiso de los autores y de la Red de Editores de la Sociedad Europea de Cardiología.


RESUMEN La rápida puesta en práctica de la investigación de transferencia que se ha visto en la aplicación de la me-dicina regenerativa a la cardiología ha dado lugar a interesantes avances en nuestra comprensión de algunos de los mecanismos fundamentales relacionados con la biología humana. La primera generación de

células utilizadas en ensayos fase I-II (principalmente células mononucleares de la médula ósea), están en-trando ahora en la fase III de los ensayos clínicos, con el objetivo de producir una estrategia terapéutica basada en células que puedan cambiar el pronóstico de la enfermedad cardíaca. La primera generación de terapia celular parece haber abordado las preocupa-ciones de seguridad, y mostró "actividad" en numero-sos meta-análisis publicados. Con los conocimientos adquiridos hasta el momento, esta disciplina se está moviendo hacia la próxima generación de células -las células modificadas-, que se han desarrollado para mostrar un fenotipo que mejorará aún más el proceso

A Mathur Department of Cardiology, London Chest Hospital Bonner Road, Bethnal Green London E2 9JX, UK; Correo electrónico: [email protected]





Anuario 2012: La terapia celular en la enfermedad cardiovascular


de reparación/rescate del miocardio. Este anuario cubre las últimas investigaciones básicas que pueden tener aplicación en los seres humanos próximamente, así como los resultados de los últimos ensayos clínicos. Palabras Clave: Terapia Tisular, Terapia Celular, Enfer-medades Cardiovasculares ABSTRACT The rapid translation from bench to bedside that has been seen in the application of regenerative medicine to cardiology has led to exciting new advances in our understanding of some of the fundamental mecha-nisms related to human biology. The first generation of cells used in phase I-II trials (mainly bone marrow mononuclear cells) are now entering phase III clinical

trials with the goal of producing a cell based therapeutic that can change the outcome of cardiac disease. First generation cell therapy appears to have addressed safety concerns as well as showing ‘activity’ in numerous published meta-analyses. With the know-ledge gained to date, the field is moving towards the next generation of cells-the ‘engineered’ cell-that have been developed to display a phenotype that will fur-ther enhance the myocardial repair/salvage process. This almanac review covers the latest basic research that may soon have application to humans as well as the results of the latest clinical trials. Key words: Tissue Therapy, Cell Therapy, Cardiovas-cular Diseases

ACTUALIZACIÓN SOBRE LA TERAPIA CELULAR PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La terapia celular es uno de los “nuevos horizontes” más importantes de la enfermedad cardiovascular. Esta ofrece nuevas oportunidades para desarrollar terapias que podrían revolucionar la forma en que tratamos a los pacientes, y constituye un campo de investigación que combina una mayor comprensión de la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular con algunos de los conceptos biológicos más elementales relacionados con la embriología. El consecuente creci-miento de la investigación preclínica en el sistema car-diovascular y la rápida aplicación a los seres humanos han dado lugar a beneficios para la biología humana como un todo. La disciplina se está desarrollando rápi-damente, y aquí presentamos los principales avances en los últimos 2 años. Con el fin de reflejar la sinergia entre la investigación básica y la aplicada, dividimos esta revisión en dos secciones. ACTUALIZACIÓN DE LAS CIENCIAS BÁSICAS EN TERAPIA CELULAR EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Nuevos modelos que mejoran nuestra comprensión de la regeneración El pez cebra Existe una larga historia de investigaciones sobre la regeneración del corazón anfibio, con el pez cebra como el modelo más adoptado, dada su importante capacidad regenerativa y susceptibilidad a la manipu-

lación genética. El corazón del pez cebra se regenera totalmente después de la amputación quirúrgica del ápex cardíaco: una lesión que corresponde a una pér-dida de aproximadamente el 20 % de la masa ventri-cular total1. Los experimentos iniciales sugirieron que las células progenitoras indiferenciadas eran la fuente principal de la regeneración de miocardiocitos en el pez cebra; sin embargo, dos estudios recientes de mapeo de genes demuestran claramente que los mio-cardiocitos preexistentes comprometidos son la fuen-te principal2,3. Estos dos grupos generaron indepen-dientemente peces cebras transgénicos en los que el promotor específico de miocardiocito cmlc2 (también conocido como myl7) dirige la expresión de recom-binasa Cre inducible por tamoxifeno. Estos animales se cruzaron con una línea reportera en la que la escisión, mediada por Cre, de una secuencia de parada flanque-ada por sitios loxP, induce la expresión constitutiva de la proteína verde fluorescente (GFP, por sus siglas en inglés). En la descendencia de este cruce, todos los miocardiocitos preexistentes y su progenie fueron inducidos a expresar la GFP mediante tratamiento con tamoxifeno. Por lo tanto, si la regeneración del mio-cardio se derivó de células progenitoras indiferen-ciadas, el nuevo ápex ventricular debe ser GFP--. En cambio, ambos grupos encontraron que la gran mayo-ría de los miocardiocitos regenerados recientemente fueron GFP+, lo que sugiere que la regeneración del corazón del pez cebra está mediada principalmente por la proliferación de miocardiocitos pre-existentes. Esto es contrario a la creencia sostenida anteriormen-

Jones DA, et al.


te de que la generación de nuevos miocardiocitos a partir de células madre, constituía la etiología subya-cente. Ratones vs. pez cebra A pesar de que carecen de la capacidad de regene-ración del corazón del pez cebra, los corazones pos-natales de los mamíferos también se someten a un grado de renovación de miocardiocitos durante el envejecimiento normal y la enfermedad. Reciente-mente, un estudio4 mostró que las diferencias entre los corazones de mamíferos y peces no se aplican necesariamente en el desarrollo temprano. Utilizando enfoques del modelo del pez cebra, los autores extir-paron el ápex del ventrículo izquierdo (VI) de ratones recién nacidos de 1 día, y se observó una rápida res-puesta regenerativa similar a la del pez cebra adulto. A las 3 semanas después de la lesión, el defecto había sido reemplazado por tejido normal del miocardio, el cual mostró una función contráctil normal a las 8 semanas. Los estudios de mapeo de destino genético indicaron que esta regeneración fue mediada por la proliferación de miocardiocitos preexistentes, nueva-mente como en el pez cebra. En particular, esta capa-cidad regenerativa no se observó en los ratones con 7 días de edad, lo que sugiere que su pérdida puede coincidir con la binucleación de los miocardiocitos y la reducción de la actividad del ciclo celular. Sin embar-go, este estudio indica que los mecanismos regenera-tivos, como los del pez cebra, están latentes en el corazón de los mamíferos. También proporciona un modelo genéticamente viable para la disección de los bloqueos a estos mecanismos en el mamífero adulto. Fuentes alternativas de miocardiocitos: nuevos con-ceptos y conocimientos avanzados Los fibroblastos como fuente de miocardiocitos Recientemente se ha demostrado que los fibroblastos en infartos podrían potencialmente ser reprograma-dos directamente a miocardiocitos. Hace quince años, los investigadores mostraron que los fibroblastos pue-den ser diferenciados en el músculo esquelético in vitro, o en el corazón lesionado mediante la sobre-expresión del gen que codifica el factor de transcrip-ción miogénica, MyoD. Sin embargo, a pesar de un extenso trabajo, no se encontró ningún gen maestro similar para el músculo cardíaco, y decayó el interés en la reprogramación. Estimulados por el descubrimiento de células madre pluripotentes inducidas (iPSCs o

células IPS, por sus siglas en inglés), los científicos han regresado a este campo, utilizando combinaciones de factores de transcripción para reactivar las redes bási-cas de transcripción de los tipos celulares deseados. En los últimos 2 años, dos grupos han logrado avances en este objetivo. El primer grupo5 exploró un total de 14 factores de transcripción cardíacos y encontró que una combinación específica de tres factores de transcrip-ción, Gata4, MEF2C y Tbx5, era suficiente para generar miocardiocitos funcionales contráctiles directamente de fibroblastos dérmicos o cardíacos de ratones pos-natales, y que los miocardiocitos inducidos se repro-gramaban generalmente para adoptar un perfil de expresión genética similar al de los miocardiocitos. Estos factores activaron el transgén en el 20 % de los fibroblastos, de los cuales aproximadamente el 4 % de las células expresaron proteínas sarcoméricas endóge-nas, como la troponina T cardíaca, con ∼ 1 % que mos-traba propiedades funcionales, como lo es la contrac-tilidad espontánea. Así, la mayoría de las células estaban solo parcialmente reprogramadas, aunque sus patrones globales de expresión génica se habían des-plazado marcadamente de los fibroblastos a los mio-cardiocitos.

El segundo grupo6 utilizó un método diferente para reprogramar los fibroblastos de embriones de ratón a miocardiocitos. Ellos utilizaron los “factores de Yama-naka”: OCT4 (también conocido como POU5F1), SOX2, KLF4 y c-MYC, para iniciar una reprogramación, pero después bloquearon la señalización a través de la vía JAK-STAT, que se requiere para la pluripotencia en el ratón, y añadieron el factor de BMP4 cardiogénico. Estas modificaciones produjeron una generación mínima de células IPS, pero a su vez activaron el pro-grama progenitor cardíaco y, a las 2 semanas, gene-raron un número sustancial de colonias contráctiles. A los 18 días después de la inducción, aproximadamente el 40 % de las células expresó troponina T cardíaca. Cabe señalar que este estudio utilizó fibroblastos de embriones de ratón, mientras que Leda et al.5 uti-lizaron principalmente fibroblastos cardíacos pos-natales de ratón. La reprogramación del fibroblasto de cicatrización a un miocardiocito es atractiva, en par-ticular si se puede hacer directamente en el infarto. Para tener éxito clínico, necesitamos saber cuán normales son estos miocardiocitos reprogramados, y el proceso tendrá que ser mucho más eficiente y libre de transgenes.



Células madre pluripotentes inducidas Un informe reciente, publicado en esta revista, llamó la atención sobre la gran promesa de las células IPS (células somáticas reprogramadas), como fuente re-novable de células autólogas7. Estas células fueron descubiertas hace sólo 5 años por Takahashi y Ya-manaka8, después de la introducción de genes en células de ratón adulto y de su reprogramación para parecerse a células madre embrionarias (células ES, por sus siglas en inglés). Dado que el ADN de estas células es idéntico al del paciente, se ha supuesto que éstas no serían atacadas por el sistema inmune, aunque su inmunogenicidad no se ha examinado pro-fundamente. Sin embargo, un estudio9 publicado en Nature en 2011 demostró que en un modelo de tras-plante de ratón, algunas células IPS son, en efecto, inmunogénicas, aumentando las preocupaciones acer-ca de su uso terapéutico. Este estudio examinó la inmunogenicidad de las células IPS de ratón, utilizando un ensayo de formación de teratoma. Se inyectaron células IPS en ratones que estaban inmunodeprimidos o que eran genéticamente compatibles con las células del donante. Esto normalmente da como resultado la formación de tumores benignos llamados teratomas, que consisten en muchos tipos de células diferencia-das. El método fue validado utilizando una línea de células madre embrionarias genéticamente compati-bles (autólogas), que dieron lugar a teratomas, mien-tras que una línea de células madre embrionarias no compatibles fue rechazada antes que se produjeran los teratomas. El trasplante de células IPS autólogas derivadas de fibroblastos fetales en ratones compati-bles, trajo como consecuencia el rechazo de los teratomas, independientemente del método utilizado para generar las células IPS, lo que indica que, en este ensayo, las células IPS compatibles son más inmu-nogénicas que las células ES compatibles.

El estudio también identificó los antígenos que pueden haber causado el rechazo inmune de las célu-las IPS, y descubrió un grupo de nueve genes que se expresaban a niveles anormalmente altos. La induc-ción de la expresión de tres de estos genes (Hormad1, Zg16 y Cyp3a11) en las células madre embrionarias no inmunogénicas, deterioró significativamente la capaci-dad de las células para formar teratomas en el tras-plante en ratones genéticamente compatibles. Este estudio ofrece más preguntas que respuestas, y tiene muchas limitaciones en relación con los estudios clí-nicos; sin embargo, también destaca que se necesita

aprender mucho acerca de los mecanismos subya-centes de la reprogramación celular, y las inherentes similitudes y diferencias entre las células madre em-brionarias y las células IPS.

Terapias complementarias para mejorar la diferen-ciación de células madre Como beneficios derivados de la terapia celular, se han presentado dos nuevos enfoques a la reparación cardíaca. Timosina β4 Uno de los avances más interesantes en la medicina regenerativa en los últimos 2 años ha sido la identi-ficación de la “fuente auténtica de las progenitoras del miocardio” (células derivadas del epicardio)10, que pueden ser inducidas por timosina β4 para diferen-ciarse en miocardiocitos. Este estudio sin precedentes realizado por Smart et al.11 constituye un gran paso de avance en la identificación de una fuente viable de células madre/progenitoras, que podría contribuir al nuevo músculo después de una cardiopatía isquémica e infarto agudo de miocardio (IAM). Ellos demostraron que en un modelo de ratón, el corazón adulto contie-ne una población de células progenitoras permanente, que tiene el potencial de convertirse en miocardiocitos diferenciados después de un infarto de miocardio (IM). Las células progenitoras fueron preparadas con un péptido llamado timosina β4 que indujo la reprogra-mación embrionaria, y causó la movilización de esta población y posterior diferenciación para dar lugar a nuevos miocardiocitos. Tras un IM inducido expe-rimentalmente, se observó que estas células migraban al sitio de la lesión y luego se diferenciaban, sin ninguna evidencia de fusión celular, en miocardiocitos estructural y funcionalmente activos. Estos miocar-diocitos mostraron evidencia de formación de uniones intercelulares comunicantes con células adyacentes, canales sincrónicos de calcio y la formación del aparato contráctil operacional. A pesar de que una baja fracción global de estas células están presentes en el sitio de la lesión y de una eficacia general de diferenciación relativamente pobre, las exploraciones con resonancia magnética revelaron mejoras signi-ficativas en la fracción de eyección, volúmenes cardía-cos y tamaño de la cicatriz, en comparación con los animales del grupo control. El pretratamiento con timosina β4 fue crucial para estos efectos y puede sugerir una nueva estrategia para promover la repara-

Jones DA, et al.


ción del miocardio en los seres humanos. Los microARNs Los microARNs (pequeños ARN no codificantes) de-sempeñan un papel de vital importancia en la diferen-ciación y la auto-renovación de células madre pluripo-tentes, así como en la diferenciación de células de linaje cardiovascular. Como resultado, los microARNs han surgido como posibles moduladores de la dife-renciación de células madre; específicamente, se ha informado que los miR-1 desempeñan un papel inte-gral en la regulación de la diferenciación de las células progenitoras del músculo cardíaco. Un estudio publi-cado en 201112 dio un paso adelante y evaluó si la sobreexpresión del miR-1 en células madre embrio-narias (células ES miR-1) mejoraba la diferenciación de miocitos cardíacos después de un trasplante en el miocardio infartado. En este estudio, los ratones mo-delo de infarto de miocardio tenían células ES miR-1, células madre embrionarias o medio de cultivo (con-trol) trasplantado en la zona fronteriza del miocardio infartado. La sobreexpresión de miR-1 en las células ES transplantadas protegió al miocardio receptor de apoptosis inducida por IM, mediante la activación del p-AKT e inhibición de la caspasa-3, fosfatasa y homólo-ga de la tensina, y la producción de superóxido. Una reducción significativa de la fibrosis intersticial y vas-cular se cuantificó en las células ES miR-1 en compara-ción con el control de IM. Por último, los ratones que recibieron células ES miR-1 presentaron una función cardíaca significativamente mejorada en comparación con los respectivos controles. Esto sugeriría que el miR-1 impulsa la diferenciación del miocito cardíaco a partir de células ES trasplantadas e inhibe la apoptosis post-IM; sin embargo, algo importante con respecto a la fibrosis es que no se observó una diferencia estadís-tica significativa entre células ES miR-1 y grupos de células ES, lo que sugiere que se necesitan otros estu-dios en esta área. Recientemente se ha publicado una revisión13 de la evidencia actual del papel de los micro-ARN en las células madre/progenitoras y la reparación cardiovascular. ACTUALIZACIÓN CLÍNICA DE LA TERAPIA CELULAR EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La trayectoria de aplicación desde la observación pre-clínica hasta el desarrollo del nuevo tratamiento pue-de llevar muchos años, incluso décadas. Diez años des-pués de la primera aplicación clínica de las células

madre en la enfermedad cardíaca14, se han abordado muchas preguntas acerca de los tipos de células y su administración, y los investigadores están logrando una mejor comprensión de esta área investigativa y de los desafíos de la investigación de transferencia. Aunque existen muchos tipos de células elegibles para la reparación del miocardio, se ha usado un enfoque pragmático en los ensayos clínicos que han utilizado células mononucleares de médula ósea antólogas (CMN-MO), y algunos de los tipos celulares compo-nentes encontrados [células madre hematopoyéticas, células madre mesenquimales (MSCs, por sus siglas en inglés) y las células endoteliales progenitoras] en los primeros pasos hacia el entorno clínico15. En los últi-mos años se han realizado varios ensayos clínicos fase I-II de trasplante de CMN-MO en la enfermedad car-díaca, los cuales han demostrado seguridad y viabi-lidad, mientras que los informes de eficacia, aunque menos consistentes, constituyen un motivo para fu-turas investigaciones. DESARROLLOS RECIENTES EN EL USO DE CMN-MO AUTÓLOGAS Los últimos 2 años han sido testigo de algunos de los más grandes ensayos que examinan CMN-MO en el contexto de IAM, cuyos informes de resultados a largo plazo confirman seguridad a 3-5 años. Afortunada-mente, meta-análisis recientes que examinan estos estudios han confirmado una vez más una pequeña, pero importante "actividad" de la terapia celular en la mejora de diversos parámetros secundarios de la función cardíaca16,17.

El primer ensayo controlado aleatorio de la terapia con células madre en el IAM fue el ensayo BOOST (transferencia de médula ósea para mejorar la regene-ración del infarto con elevación del ST), que informó un incremento del 6,7 % en la fracción de eyección global del ventrículo izquierdo (FEVI) en el grupo de tratamiento, en comparación con un aumento del 0,7% en el grupo control a los 6 meses, lo que se atribuyó a la mejora del movimiento sistólico regional de la pared en la zona del infarto18. Los datos del seguimiento a los 5 años19 mostraron una disminución de la FEVI y el aumento de los volúmenes del VI en ambos grupos, sin diferencias significativas en la mor-talidad o en las variables clínicas fundamentales entre los grupos. Curiosamente, los análisis de subgrupos sugirieron que en el infarto más grave, definido como aquel con mayor afectación transmural, la terapia



celular confiere un beneficio significativo en la FEVI y la dimensión del VI en comparación con el grupo control.

El ensayo Reinfusión de Células Progenitoras Enri-quecidas y Remodelación del Infarto en el Infarto Agu-do de Miocardio (REPAIR-AMI, por sus siglas en inglés) es, hasta la fecha, el mayor ensayo clínico controlado aleatorizado de la terapia con células madre para la reparación cardíaca. El estudio original que incluyó a 204 pacientes con IAM mostró una mejoría significa-tivamente mayor en la FEVI absoluta en los pacientes tratados con CMN-MO en comparación con el grupo control a los 4 meses. Como se ve en BOOST, los pa-cientes con infartos más grandes obtuvieron el mayor beneficio. Aunque no estaba lo suficientemente pre-parado para este propósito, éste fue el primer pará-metro clínico de valoración (endpoint) a gran escala, cuyos datos muestran el beneficio en la mortalidad y la morbilidad conferido por la administración intraco-ronaria de células madre20. Esto fue confirmado a los 2 años con reducciones significativas de los endpoints clínicos combinados y aumentos en el movimiento de la pared del VI en los pacientes que recibieron CMN-MO evaluados mediante resonancia magnética21. Los datos de seguimiento a los 5 años, presentados en las Sesiones Científicas de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) del 201122, incluyeron a 100 pacientes en cada grupo de trata-miento. Mientras que sólo había una tendencia hacia una mejora en la mortalidad, se observó una reduc-ción significativa del endpoint combinado de muerte, en la recurrencia de infarto de miocardio y en la revas-cularización, conferida por una única infusión intra-coronaria de células.

Los datos de seguimiento a largo plazo de 100 pa-cientes incluidos en el ensayo Trasplante de Células Madre Autólogas en el Infarto Agudo de Miocardio (ASTAMI, por sus siglas en inglés), mostró una mejora significativa en la capacidad de ejercicio en la cohorte tratada a los 3 años, aunque no hubo diferencias sig-nificativas en la FEVI entre los grupos de tratamiento y placebo23. El seguimiento a 5 años para el estudio “BALANCE” (Beneficio Clínico y Resultado a Largo Pla-zo Después de un Trasplante Intracoronario de Células Autólogas de Médula Ósea en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio), mostró una mejora significativa y sostenida de la función del VI y una reducción de la mortalidad en 62 pacientes tratados, en comparación con 62 pacientes del grupo control. Aunque esto

sugiere un beneficio significativo sobre la mortalidad, se debe señalar que este estudio no fue aleatorizado24. Otro ensayo grande (HEBE), de 200 pacientes, también se ha publicado recientemente25 y no muestra ninguna mejora significativa en la función del VI en pacientes tratados hasta los 4 meses con CMN-MO en compa-ración con el placebo; sin embargo, los efectos a largo plazo de la terapia celular en este estudio todavía no se han informado.

La mayoría de estos estudios se encuentran en el contexto de la administración de células entre 5-8 días después del IAM. Todavía hay una necesidad de definir el momento óptimo para la transferencia de células en relación con la lesión isquémica. Es concebible que la mejoría en la función del VI y el resultado visto incon-sistentemente entre los ensayos pueda depender del momento de la transferencia de células ya que, des-pués del infarto, el miocardio tendrá un medio infla-matorio cambiante. En el reciente estudio LateTIME26

se aborda el momento más tardío de 2-3 semanas post-IAM. Aquí, los autores encontraron que en 87 pacientes aleatorizados a CMN-MO o a control, el tra-tamiento con CMN-MO en el momento dado no mejo-ró la FEVI global ni la motilidad regional de la pared a los 6 meses. Aunque lo más probable sea que entre 5-7 días es el tiempo óptimo para la terapia celular post-IAM, no se han investigado todos los puntos tempo-rales. Los ensayos en curso TIME27 y SWISS-AMI28 tie-nen como objetivo seguir evaluando el momento de la inyección. Hasta ahora, el único momento que no se ha considerado es la fase temprana (<12 h después de la revascularización). El ensayo clínico REGENERATE-AMI (EUDRACT 2007-002144-16), en el que se transfie-ren CMN-MO aproximadamente 6 horas después del intervencionismo coronario percutáneo (ICP), se en-cuentra a mitad del reclutamiento y presentará su informe en 2013.

En la actualidad existe la necesidad de definir mejor a los pacientes que se beneficiarán con la terapia celular. Los resultados a los 5 años de seguimiento de los ensayos BOOST y REPAIR-AMI sugieren que si la fracción de eyección se utiliza como endpoint secun-dario, los subgrupos con un gran déficit funcional inicial experimentarán aumentos clínicamente signifi-cativos en la FEVI, aunque el efecto general puede ser moderado para todos los participantes. Esto se ve co-rroborado por el subestudio FINCELL29, en el que 78 pacientes recibieron placebo o CMN-MO post-trombó-lisis e ICP en el IAM. Aquí se observó una mejoría

Jones DA, et al.


significativamente mayor en la función del VI, asociada con las CMN-MO, en los pacientes con FEVI inicial por debajo de la media para el grupo.

A pesar de la heterogeneidad de los resultados de los ensayos descritos, el mayor meta-análisis hasta la fecha, que incluye 1.765 pacientes y 33 ensayos con-trolados aleatorios, demuestra una mejora modesta pero significativa de la FEVI de 2,87 % en el segui-miento a corto plazo, con una mejora sostenida de la FEVI del 3,75 % después de más de 1 año de segui-miento16, lo que sugiere que el tratamiento comple-mentario con células madre en el IAM ofrece mejora respecto a la terapia convencional. Estos efectos, si bien modestos, son comparables con los observados en los estudios trascendentales de la angioplastia primaria, los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y los betabloqueadores30, y sugie-ren que se puede alcanzar un beneficio adicional similar con respecto a la mortalidad. La mayoría de los estudios en este campo, hasta la fecha, utilizan la FEVI como un endpoint clínico secundario, con poca com-prensión de cómo este parámetro se relaciona con el resultado.

Recientemente, se han publicado dos estudios de CMN-MO en el IAM que tratan de explorar endpoits secundarios alternativos. El objetivo del estudio “Mé-dula Ósea en el Infarto Agudo de Miocardio (BONAMI, por sus siglas en inglés)”, fue evaluar el efecto sobre la variabilidad del miocardio a los 3 meses, y se recluta-ron 101 pacientes con mala función ventricular iz-quierda post-IAM para recibir CMN-MO o placebo. La funcionabilidad miocárdica mejoró significativamente en el grupo tratado en comparación con el grupo control31. En otro ensayo32, la FEVI se evaluó junto a la perfusión miocárdica en una cohorte similar de pa-cientes hasta 12 meses. Se observó una pequeña me-joría en la perfusión miocárdica en el grupo CMN-MO, en comparación con el control. Sin embargo, hubo una incidencia significativamente más baja de incidentes cardíacos adversos importantes combinados en el grupo de tratamiento, destacando de nuevo una relación mal definida entre los posibles marcadores secundarios y las mediciones complejas de los resultados clínicos.

Uno de los avances más importantes hasta la fecha es el paso de la fase II a la fase III en los ensayos clínicos. La mayoría de los ensayos clínicos actuales se han diseñado para evaluar solamente la seguridad y la viabilidad, y no han estado preparados para evaluar la

eficacia de la tecnología, al utilizar marcadores secun-darios como la FEVI para evaluar la actividad. Para hacer frente a este problema, el programa de finan-ciación de la Unión Europea recientemente, adjudicó a un consorcio integrado por 17 centros clínicos de Eu-ropa, 6 millones de euros para diseñar y llevar a cabo el estudio de resultados definitivos de CMN-MO en el IAM (BAMI; http://www.bami-fp7.eu). BAMI involu-crará 3000 pacientes con el endpoint primario de mor-talidad por todas las causas, haciendo de este estudio uno de los avances más interesantes en este campo en varios años. El informe del estudio se presentará en 5 años. Terapia celular para la enfermedad crónica del VI El estudio STAR-heart es la mayor experiencia que se haya informado de CMN-MO en la insuficiencia cardía-ca isquémica, y presentó los datos de sus cinco años de seguimiento en 201033. El estudio no aleatorizado reclutó originalmente a 391 pacientes con una FEVI de 35 % o menos, a quienes se les ofreció la administra-ción intracoronaria de CMN-MO autólogas. En total, 191 pacientes recibieron terapia celular y 200 pacien-tes recibieron solamente el mejor tratamiento médico. A los 5 años de seguimiento, hubo mejorías signifi-cativas en la FEVI, la contractilidad, el consumo de oxígeno y la tolerancia al ejercicio en pacientes trata-dos con CMN-MO, asociado interesantemente con una tasa de mortalidad significativamente menor que el grupo control. Esto requiere confirmación en un estu-dio aleatorizado doble ciego. El estudio FOCUS-HF34 es un ensayo controlado aleatorizado de 30 pacientes, diseñado para evaluar los efectos de la administración transendocárdica de CMN-MO, en pacientes con insu-ficiencia cardíaca isquémica crónica sin posibilidad de revascularización posterior. A los 6 meses, aunque no hubo diferencias en la FEVI entre el grupo tratado y el grupo placebo, se constató que la terapia celular me-joró significativamente los síntomas y la calidad de vida; y en el análisis del subgrupo, el consumo de oxí-geno en pacientes de 60 años o menos. Otro estudio35 reciente evaluó el efecto de la terapia celular como complemento de la cirugía de revascularización mio-cárdica en pacientes con insuficiencia cardíaca isqué-mica sometidos a este procedimiento. A los 6 meses de seguimiento se informó un impresionante aumento de la FEVI y la reducción en las dimensiones del VI en el grupo CMN-MO.

Los datos a largo plazo del primer ensayo contro-

http://www.bami-fp7.eu/



lado aleatorio con CMN-MO en la miocardiopatía dilatada (Células Autólogas de Médula Ósea en la Mio-cardiopatía Dilatada, ensayo ABCD, por sus siglas en inglés), fueron presentados en 201036. En los 41 pa-cientes con un seguimiento de 3 años, se produjo una mejoría significativa de la FEVI en el grupo de trata-miento, mayor en los pacientes con clase funcional 3 de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA, por sus siglas en inglés), en comparación con la clase funcional 4 de la NYHA, lo que sugiere que la mejoría fue mayor en aquellos pacientes con un miocardio menos dañado. También hubo una mejoría asociada de los síntomas, pero no se demostró beneficio en la mortalidad. Los ensayos con CMN-MO en la mio-cardiopatía no isquémica están en curso. La aplicación de otros tipos celulares en el entorno clínico Otro avance importante en los últimos 2 años ha sido el movimiento hacia la aplicación clínica de poblacio-nes celulares diferentes y una búsqueda del tipo celu-lar óptimo para la reparación cardíaca con una serie de ensayos realizados por primera vez en humanos.

Las células madre hematopoyéticas circulantes/ movilizadas identificadas más comúnmente por los marcadores CD34 y CD133 se han investigado como potenciales poblaciones elegibles para la reparación cardíaca. Estas poblaciones de células pueden ser frac-cionadas a partir de CMN-MO o movilizadas en la circulación, utilizando agentes farmacológicos, tales como el factor estimulante de colonia de granulocitos (G-CSF, por sus siglas en inglés). Las células CD34 con-tienen más células determinadas de linaje endotelial y han sido previamente evaluadas en el IAM y en la angina refractaria. Los investigadores de la Terapia Celular Autóloga CD34 en la Isquemia Miocárdica Cró-nica (ACT-CMI, por sus siglas en inglés), han informado recientemente los resultados de un amplio ensayo de fase II que evalúa la terapaia celular con la inyección intramiocárdica de dosis baja y alta de CD34 autóloga movilizada periféricamente, contra placebo en 167 pacientes con angina refractaria. Se encontró una me-joría significativa en la frecuencia de la angina y la tolerancia al ejercicio en el grupo con dosis baja en comparación con el placebo a los 6 y 12 meses. Tam-bién hubo un aumento de la mortalidad en el grupo placebo37. Por el contrario, Chih et al. informaron que, a pesar de la movilización de células CD34 y CD34/ CD133 con G-CSF, no se observó mejoría en la angina o

la perfusión miocárdica en los pacientes con enferme-dad isquémica crónica38. Una vez más, esta discrepan-cia en los resultados de estos estudios, sugiere que se debe considerar cuidadosamente el método de admi-nistración empleado y que la administración intramio-cárdica puede ser más eficaz en este tipo de pacientes.

Las MSC son capaces de liberar una amplia gama de factores paracrinos cardioprotectores y transdife-renciarse en una serie de tipos celulares que están implicados en la reparación cardíaca y, por lo tanto, se utilizan cada vez más en los ensayos clínicos que han demostrado resultados prometedores. Otra ventaja de las MSC es su facilidad logística de acceso a través de la médula ósea y el tejido adiposo.

Recientemente se informaron los resultados de 6 meses del primer ensayo controlado aleatorizado en humanos, con 14 pacientes que recibieron células ma-dre y regenerativas derivadas del tejido adiposo autó-logo (ADRCs, por sus siglas en inglés) para el IAM [el ensayo Células madre derivadas de tejido adiposo en el tratamiento de pacientes con infarto con elevación del ST (APOLLO)]39. Todos los pacientes recibieron placebo o terapia celular dentro de las 24 h del ICP primario. Estos fueron los primeros pacientes con IM que tenían una FEVI entre 35 % y 50 %. A los 6 meses hubo una mejoría significativa en la formación de la cicatriz miocárdica y en el defecto de perfusión, una reducción casi significativa en el tamaño del infarto y una mejoría en la fracción de eyección calculada con la terapia celular en comparación con el grupo control, y el tratamiento demostró ser seguro. Los datos a los 18 meses fueron presentados en el Simposio Internacio-nal 2011 sobre Terapia de Células Madre e Innovación Cardiovascular, los cuales mostraron beneficios sos-tenidos. El siguiente paso, un estudio más amplio lla-mado ADVANCE, con 375 pacientes, proporcionará una mayor fuerza estadística. Los resultados de diecio-cho meses de un ensayo similar hecho por primera vez en humanos con ADRCs para la insuficiencia cardíaca isquémica, PRECISE, aunque aún no están publicados, fueron presentados en las Sesiones Científicas de la AHA en 201040. Aquí, 27 pacientes fueron aleatoriza-dos para recibir ADRCs transendocárdica o placebo. Los resultados a los 6 meses mostraron una reducción significativa en el tamaño del infarto en el grupo de tratamiento en relación con los controles, pero sin diferencia en la FEVI. Hasta los 18 meses, se encontró que la terapia celular era segura, sin diferencia en los resultados adversos entre los dos grupos y que mejoró

Jones DA, et al.


significativamente la clase funcional de la NYHA y de la Sociedad Canadiense de Cardiología (CCS, por sus si-glas en inglés), los equivalentes metabólicos y el con-sumo máximo de oxígeno, en el grupo tratado.

Las MSC alogénicas en lugar de las autólogas tam-bién han sido recientemente evaluadas como una nueva estrategia terapéutica potencial para permitir una mayor facilidad logística. Las MSC son capaces de eludir la detección inmunológica, lo que significa que estos pacientes no requieren inmunosupresión. El primer estudio aleatorizado controlado en humanos fase I que comparó las MSC alogénicas con placebo, en el marco del primer IAM y disfunción del VI, incluyó a 53 pacientes41. Algo importante, el estudio demostró que no hubo diferencias respecto a episodios adver-sos, nuevas hospitalizaciones o arritmias entre los grupos. A los 18 meses, el grupo de tratamiento mos-tró una mejoría significativa de la FEVI en relación con los controles. Los resultados preliminares de un ensa-yo aleatorizado y controlado de fase II que evaluó MSC alogénicas en el contexto de la insuficiencia cardíaca isquémica fueron presentados en las Sesiones Cien-tíficas de la AHA en 201122. El estudio consistió en 60 pacientes con 12 meses de seguimiento y confirmó la seguridad de la tecnología. Si bien no hubo diferencia en la FEVI entre los dos grupos, hubo una incidencia significativamente menor de complicaciones cardíacas importantes, mortalidad y síntomas en el grupo tra-tado, lo cual apoya el concepto de que la FEVI no es un marcador secundario útil para el resultado.

La atractiva oportunidad de explotar las células ma-dre cardíacas, que son capaces de regenerar tejido cardíaco sano, se percibió al descubrir que el corazón adulto contiene su propio depósito de células progeni-toras. Existen dos poblaciones principales de células madre cardíacas que se han descrito, la población c-kit+ y las células derivadas de cardioesferas, que son una mezcla natural de subpoblaciones celulares deri-vadas del corazón que incluyen c-kit+/CD90- y MSCs c-kit-/CD90 cardíacas. Aunque no se sabe si éstas resul-tarán ventajosas con respecto a otros tipos de células madre, particularmente si actúan de una manera paracrina, ambas poblaciones se han estudiado en el contexto clínico.

El ensayo SCIPIO (células madre cardíacas en pa-cientes con miocardiopatía isquémica) publicado re-cientemente, es un ensayo fase I realizado primera-mente en humanos que evaluó el valor de c-kit+ CSC en la insuficiencia cardíaca isquémica posterior a la

revascularización miocárdica quirúrgica (CABG, por sus siglas en inglés)42. Aquí, células c-kit+ autólogas del apéndice auricular se aíslan y expanden en el momen-to de la CABG y se reinfunden de 3-4 meses después de la cirugía. Es importante destacar que no hubo di-ferencia en la tasa de episodios adversos entre los grupos de tratamiento y control. A los 8 meses, hubo una mejoría significativa en el tamaño del infarto y la FEVI en los pacientes tratados. El ensayo CADUCEUS (células madre autólogas derivadas de cardioesferas para revertir la disfunción ventricular) evaluó, en un ensayo clínico fase I43, el impacto de la infusión intra-coronaria de células autólogas derivadas de cardioes-feras, obtenidas por biopsias endomiocárdicas en pa-cientes de 2-3 meses post-IAM. Aquí, la FEVI mejoró significativamente a los 12 meses en comparación con los controles, y mediante la resonancia magnética car-díaca (RMC) se notó una reducción importante de la masa de la cicatriz en el grupo tratado pero no en el control. No hubo ninguna diferencia en el resultado adverso entre los grupos. Es importante destacar que este es uno de los primeros ensayos de la terapia celular que sugiere que los beneficios observados en relación con la reparación del miocardio se deben a un proceso regenerativo. Los resultados de un ensayo de fase II serán esperados con entusiasmo.

Aunque el objetivo final de la terapia celular es restaurar la función cardíaca y de ese modo mejorar la calidad de vida y la supervivencia, el mecanismo por el cual esto se consigue mediante la terapia celular sigue siendo un tema de debate, en dependencia del tipo de células empleadas. Sin embargo, esta área de inves-tigación ha conducido a una mejor comprensión de cómo trabajar las células in vitro para diferenciarlas en un fenotipo que podría mejorar la reparación cardíaca. Los primeros resultados de este enfoque en los seres humanos se han publicado recientemente. En el ensa-yo C-Cure, los investigadores han realizado la diferen-ciación de CMN-MO en linajes específicos de células progenitoras cardíacas utilizando proteínas de cardio-génesis antes de la transferencia de células, a través de la vía transendocárdica44, a 45 pacientes con insufi-ciencia cardíaca isquémica. A los 6 meses de segui-miento, se observó una mejoría significativa de la FEVI y la reducción de los volúmenes del VI, así como una mejoría significativa de los síntomas, evidenciada por el test de marcha de 6 min en el grupo tratado comparado con el grupo control. No hubo diferencias significativas respecto a resultados adversos. La según-



da fase de este ensayo está en curso. RESUMEN Las investigaciones en terapia celular ofrecen la pers-pectiva de un enfoque terapéutico totalmente nuevo en Cardiología. Los últimos 2 años han sido testigos de un movimiento sistemático desde la fase I a la fase II de los ensayos clínicos, utilizando tipos de células esta-blecidos, junto con la aparición de nuevos tipos celu-lares en ensayos de fase I, que solamente se han he-cho viables debido a las investigaciones realizadas con una temprana aplicación en los seres humanos. Para el enfoque pragmático de la terapia celular derivada de la médula ósea, un meta-análisis reciente confirmó una vez más el potencial de beneficio, lo cual se abordará en un estudio de resultados en fase III que también estandarizará la técnica de procesamiento y administración celular. Otros tipos de células tendrán que seguir un camino de investigación similar y, sin duda, los ensayos con células derivadas de la médula ósea fijarán las normas por las que serán juzgadas di-ferentes tipos de células y técnicas. Agradecimientos: A NIHR Cardiovascular Biomedical Research Unit con sede en Barts Health NHS Trust. Colaboradores: DJ y FC contribuyeron por igual a la re-dacción de este manuscrito. El concepto y la idea, así como la edición estuvo a cargo de AM. Conflicto de intereses: Ninguno. Procedencia y revisión por pares En Heart: Por encargo, revisado por pares internamen-te. En CorSalud: Por invitación de la ESC Editors' Network (Red de Editores de la Sociedad Europea de Cardiolo-gía). Sin revisión.

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Editorial

Nuevamente como juez y parte en defensa del lenguaje médico: flutter, shock y baipás

Once again as judge and jury, defending the medical language:

flutter, shock and bypass

MSc. Yurima Hernández de la Rosaa y Dr. Francisco Luis Moreno-Martínezb

a Jefa de Redacción. CorSalud. Villa Clara, Cuba. b Editor Jefe. CorSalud. Villa Clara, Cuba.

Full English text of this article is also available INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Palabras Clave: Estudios del Lenguaje, Traducción, Sistema de Lenguaje Médico Unificado Key words: Language Arts, Translation, Unified Medical Language System Cuando CorSalud apenas veía la luz, creíamos firme-mente que uno de los aspectos más importantes para lograr la más absoluta calidad de sus artículos, era el tratamiento terminológico que se hiciera del lenguaje que en ellos se utilizara. Hoy, más que creerlo, tene-mos la total convicción. Sin embargo, no descono-cíamos de la influencia actual del inglés médico sobre nuestro idioma que no se limitaba al campo léxico-semántico, sino que tenía también importantes reper-cusiones en el terreno sintáctico1.

En el primer número del volumen 2 de CorSalud2 se decidió aceptar el término inglés stent, sin desconocer que el uso de anglicismos va en detrimento de nuestro idioma3, pero sí con el fin de incentivar el uso espe-cífico de determinados términos en función del con-

texto4. Esta vez han sido, flutter y shock, por su alta frecuencia de uso entre cardiólogos y otros especia-listas afines, y porque pensamos no es razonable po-ner objeciones a un hecho consumado que hay que aceptar como una medida práctica, que facilita la comunicación y el progreso científico, así como el enriquecimiento lingüístico que tiene lugar entre los diferentes idiomas2.

De igual forma, hemos aceptado también baipás, término castellanizado y como adaptación del inglés bypass, incorporado a la vigésima tercera edición del diccionario de la Real Academia Española y dado a conocer por la Fundación del español urgente (Fun-déu), aceptable solamente para el contexto médico y como “conducto alternativo por el que, mediante una operación quirúrgica, se desvía toda la corriente san-guínea o parte de ella para facilitar la circulación” y “desvío hecho en un circuito, una vía de comunicación, etc., para salvar una interrupción”5.

Como una variedad del lenguaje científico, el len-guaje médico debe definir con mucha precisión los signos y palabras que utiliza; debe tener carácter «denotativo» o rigor para conseguir una comunicación

Y Hernández de la Rosa CorSalud Gaveta Postal 350 Santa Clara, CP 50100. Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: [email protected]





Nuevamente como juez y parte en defensa del lenguaje médico: flutter, shock y baipás


universal. Debe evitar los barbarismos, que atentan contra la fisiología del lenguaje. Están bien algunas «prótesis» (neologismos), pero no está bien alterar su «metabolismo», generalmente por traducciones vicio-sas. También conviene evitar el exceso de retórica, el abuso de siglas, los cambios de género, los pleonas-mos, las elipsis… y los gerundios6.

La extraordinaria riqueza del lenguaje médico, muy superior a la del lenguaje común, ha de ser, por supuesto, motivo de orgullo para nosotros, pero debe también hacernos meditar ante una mala costumbre muy arraigada entre las personas de habla hispana: la de mirar hacia la Real Academia Española como depo-sitaria de la verdad suprema, incluso en relación con los lenguajes de especialidad, como el nuestro1. Segui-remos apasionadamente defendiendo nuestro idioma, sin que por ello nos limitemos a realizar las concesio-nes necesarias que permitan un mejor entendimiento entre los profesionales de nuestra comunidad cardio-lógica. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Navarro FA. Traducción y lenguaje en medicina.

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Sociedad Cubana de Cardiología _____________________

Artículo Original

Valor predictivo de algunos modelos de estratificación de riesgo en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST

Dra. Queyla M. Cordero Sandovala, Dr. José I. Ramírez Gómezb, MSc. Dr. Francisco L. Moreno-Martínezc, Dr. Osvaldo González Alfonsoc

a Servicio de Cardiología. Hospital Privado Salud Integral. Managua, Nicaragua. b Servicio de Cardiología. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”. Villa Clara, Cuba. c Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Villa Clara, Cuba.

Full English text of this article is also available INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Recibido: 31 de mayo de 2012 Versión corregida: 23 de julio de 2012 Aceptado: 25 de septiembre de 2012 Los autores declaran que no existen conflictos de intereses Abreviaturas SCA: Síndrome coronario agudo IAM: infarto agudo de miocardio IAMCEST: IAM con elevación del seg-mento ST ICP: Intervención coronaria percutánea Versiones On-Line: Español - Inglés FL Moreno-Martínez Unidad de Cardiología Intervencionista Cardiocentro Ernesto Che Guevara Gaveta Postal 350 Santa Clara, CP 50100 Villa Clara, Cuba Correo electrónico: [email protected]

RESUMEN Introducción y objetivos: Establecer el pronóstico adecuado en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio ha sido una expectativa de los médicos desde tiempos remotos. El objetivo de este estudio fue determinar el valor predictivo de tres mode-los de estratificación de riesgo en pacientes con infarto agudo de miocardio con ele-vación del ST. Método: Se realizó un estudio descriptivo longitudinal en 150 pacientes con esta enfermedad, ingresados en el Servicio de Cardiología del Hospital Provincial Univer-sitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara, Cuba, en el período comprendido de enero de 2010 a diciembre de 2011. Resultados: Los pacientes presentaron una edad media de 66,47 años. Predominaron el sexo masculino (62 %) y el infarto de cara inferior (57,3 %). Todos los pacientes complicados o fallecidos fueron clasificados como alto riesgo, según la escala GRACE; y el índice “C” para complicaciones graves y muerte intrahospitalaria tuvo muy buena capacidad predictiva. En el Índice pronóstico, el 57,2 % de los pacientes complicados y el 46,4 % de los fallecidos fueron de alto riesgo, con un índice “C” de 0,67 y 0,65, respectivamente, también existió una pobre capacidad predictiva para ambos even-tos. La escala ICR obtuvo un índice “C” de 0,45 para complicaciones graves y 0,41 para mortalidad intrahospitalaria, ambos con muy mala capacidad predictiva. Conclusiones: La escala GRACE presentó muy buena capacidad para predecir compli-caciones graves y muerte intrahospitalaria; sin embargo, la escala Índice pronóstico mostró pobre capacidad predictiva para ambos suceso al no clasificar adecuadamente a los pacientes con valores extremos. La escala ICR presentó un índice “C” con mala capacidad predictiva para ambos sucesos. Palabras clave: Infarto de miocardio; Rotura Cardíaca Postinfarto; Choque Cardiogé-nico Predictive value of some risk stratification models in patients with acute myocardial infarction with ST elevation







Valor predictivo de algunos modelos de estratificación de riesgo en el IAM con elevación del ST


ABSTRACT Introduction and Objectives: Establishing appropriate prognosis in patients who have suffered a myocardial infarction has been an expectation of physicians since ancient times. The aim of this study was to determine the predictive value of three risk stratification models in patients with acute myocardial infarction with ST elevation. Method: A longitudinal study was conducted in 150 patients with this disease, ad-mitted to the cardiology department of Arnaldo Milian Castro Provincial University Hospital in Villa Clara, Cuba, from January 2010 to December 2011. Results: Patients had a mean age of 66.47 years. Males (62%) and inferior infarction (57.3%) were predominant. All complicated or dead patients were classified as high risk, according to the GRACE registry, and the "C" index for serious complications and in-hospital death had very good predictive ability. In the prognostic index, 57.2% of patients with complications and 46.4% of deaths were high risk, with a "C" index of 0.67 and 0.65, respectively; there was also a poor predictive ability for both events. The ICR scale obtained a "C" index of 0.45 for severe complications and 0.41 for in-hospital mortality, both with very poor predictive ability. Conclusions: The GRACE registry presented very good ability to predict severe com-plications and in-hospital death, however, the predictive index scale showed poor prognostic ability for both events by failing to properly classify patients with extreme values. The ICR scale presented a "C" index with poor predictive ability for both events. Key words: Myocardial Infarction, Risk Assessment, Hospital Mortality, Cardiovascular complications.

INTRODUCCIÓN Desde la antigüedad, uno de los objetivos de los médi-cos ha sido conocer el pronóstico de sus pacientes1. Como reza el aforismo hipocrático, informar adecua-damente del pronóstico al paciente o a su familia puede evitar ser censurado por estos. No obstante, la evaluación del riesgo en los pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) tiene en la actualidad objetivos más amplios que podemos agrupar en 4 apartados1: a) informar y aconsejar al paciente y a su familia; b) identificar a los pacientes con un riesgo elevado de muerte o infarto, susceptibles de mejorar su pronós-tico con un tratamiento adecuado; c) identificar a los pacientes con un riesgo muy bajo que no requieren estudios cruentos, lo que evita los costes y los riesgos innecesarios de estas técnicas; y c) planificar la reha-bilitación cardíaca y la prevención secundaria tras el episodio agudo2.

Por desgracia, los métodos de evaluación del riesgo en pacientes con SCA distan mucho de la perfección1-4. El pronóstico de los pacientes con un infarto agudo de miocardio (IAM) es muy variable debido a la existencia de una combinación de factores clínicos individuales que están relacionados con un menor o mayor riesgo de presentación de complicaciones cardíacas graves a

corto plazo. En la actualidad, algunos avances terapéu-ticos importantes influyen fundamentalmente en la mortalidad temprana, por lo cual deben ser seleccio-nados correctamente y aplicados a los subgrupos de mayor riesgo para generar un impacto positivo en los sistemas de salud3.

La auténtica historia natural del IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) es difícil de establecer por una serie de razones: la frecuente incidencia del infar-to silente, la frecuencia de la muerte súbita prehospi-talaria, y los distintos métodos y definiciones utilizados para el diagnóstico de esta enfermedad. En estudios poblacionales se ha observado, de forma constante, que la tasa total de mortalidad en pacientes con un diagnóstico presumible de IAM o SCA durante el pri-mer mes, es de un 50 %, y alrededor de la mitad de estas muertes ocurren durante las primeras 2 horas5. Esta elevada mortalidad inicial no ha cambiado mucho en los últimos años, a diferencia de lo que ha sucedido con la mortalidad hospitalaria6; donde al contrario de la prehospitalaria, se ha observado un acusado des-censo.

Antes de la introducción de las Unidades de Cui-dados Coronarios en la década de los sesenta, la mor-talidad intrahospitalaria alcanzaba una media de un

Cordero Sandoval QM, et al.


25-30 %. En la revisión sistemática de los estudios sobre mortalidad realizados en la era previa a la reper-fusión, de mediados de la década de los ochenta, se observó una mortalidad intrahospitalaria de 16 %. Con el uso generalizado de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP), los agentes fibrinolíticos, el trata-miento antitrombótico y la prevención secundaria, la mortalidad total al mes se ha reducido a un 4-6 %, al menos en los pacientes participantes en estudios alea-torizados a gran escala y con indicación de fibrinólisis o ICP7,8. No obstante, las tasas reales de mortalidad son mucho más elevadas, lo que indica que los pacien-tes incluidos en estudios aleatorizados presentan un riesgo menor que los que se encuentran en el “mundo real”9.

Un diagnóstico rápido y la estratificación temprana del riesgo en pacientes que se presentan con dolor torácico agudo son importantes para identificar a los pacientes en quienes una intervención temprana pue-de mejorar su pronóstico10.

Hay que señalar que la posibilidad de estratifica-ción del riesgo de los pacientes, al usar otros marca-dores de riesgo, distintos de los convencionales, no ha sido probada en estudios clínicos importantes11-13.

Algunos de los modelos propuestos intentan prede-cir el riesgo de muerte a los 30 días por intermedio del análisis de múltiples variables al ingreso, y otras rela-cionadas con el tratamiento en cohortes de pacientes incluidos en grandes estudios clínicos aleatorizados y controlados que probaron el uso de agentes fibrinolí-ticos4,14-16. Estos modelos nos brindan información útil para una población con similares condiciones clínicas, pero probablemente no siempre igual a la encontrada en la práctica médica diaria. La conformación de un modelo estadístico de ingreso hospitalario, simple y universalmente aplicable, podría clasificar el riesgo, lo que permite un adecuado uso de las estrategias terapéuticas actuales3.

La presencia de enfermedades crónicas no transmi-sibles en la población cubana va en aumento a medida que se prioriza la atención primaria de salud y el índice de enfermedades transmisibles disminuye, lo que fa-vorece la elevada presencia de enfermedades cardio-vasculares. En el año 2009, 22.659 personas murieron por enfermedad cardiovascular y la tasa de muerte por cada 100.000 habitantes fue de 197,82,17.

Mundialmente se señala la capacidad predictiva de los modelos de estratificación de riesgo, especialmen-te en los SCA, en poblaciones no seleccionadas; pero

en Cuba este tipo de estudios son mucho meno-res2,16,17 y en el Servicio de Cardiología del Hospital “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara solo se ha rea-lizado una investigación previa2, la cual decidimos continuar debido a que no existe aún la aplicación de escalas para predecir el desarrollo de complicaciones y muerte en la población que se atiende.

Los beneficios de esta investigación abarcan los ámbitos científicos y asistenciales al aportar nuevos datos acerca del tema, que permiten optimizar el tra-tamiento de los pacientes con SCA con elevación del ST, y ayudan a definir estrategias terapéuticas de acuerdo al riesgo, lo que favorece la reducción de complicaciones y la pérdida de recursos económicos para el país2,18.

Por estas razones nos propusimos determinar el valor predictivo de complicaciones graves y muerte intrahospitalarias en tres modelos de estratificación de riesgo en los pacientes con IAMCEST ingresados en el Servicio de Cardiología del mencionado hospital. MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, pros-pectivo en 150 pacientes con IAMCEST, durante el pe-ríodo comprendido entre enero de 2010 a diciembre de 2011, ingresados en el Servicio de Cardiología del Hospital Provincial Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de la provincia de Villa Clara, Cuba. Selección de los pacientes La población objeto de estudio estuvo constituida por 216 pacientes con IAM atendidos en el Servicio de Cardiología del Hospital, sede durante el período de estudio. La muestra se conformó por 150 pacientes con lAMCEST que cumplieron los criterios de inclusión. Unidad de análisis: Puntaje de estratificación de riesgo de las escalas del Registro Global de Síndromes Co-ronarios Agudos (GRACE, por sus siglas en inglés)9,19, InTIME (Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early)20,21 e ICR (Instituto Cardiovascular de Rosario)2,3. Tipo de muestra: No probabilística. Tipo de muestreo: No probabilístico por conveniencia. Criterios de inclusión para la muestra:

• Diagnóstico de IMACEST. • Pertenecer a la provincia de Villa Clara. • Que el ingreso se haya efectuado en las prime-

ras 24 horas de aparición de los síntomas.



• Posibilidad de seguimiento intrahospitalario hasta su egreso.

Los criterios de exclusión se limitan a aquellos pa-cientes que no cumplieron los criterios de inclusión. Variables Se consideró complicación grave (mal traducida en los textos como complicación mayor) a aquella que apare-ce como complicación directa del IAM, que pone en peligro inmediato la vida del paciente: fallo de bomba con clase de Killip-Kimbal III y IV, arritmia ventricular mantenida, reinfarto, paro cardiorrespiratorio recupe-rado, complicación mecánica, o necesidad de ICP o tratamiento quirúrgico urgentes.

Se consideró muerte intrahospitalaria a aquella considerada biológica, de carácter irreversible. Escala de riesgo GRACE22-24 Predice probabilidad de muerte intrahospitalaria y a los 6 meses después del alta hospitalaria. Utiliza las variables: edad, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, creatinina sérica, clase de Killip, presencia de paro cardiorrespiratorio en el momento del IAM, des-censo del ST y elevación de las enzimas cardíacas.

Según el puntaje obtenido por la escala (0-258), los pacientes se estratificaron en tres categorías de ries-go: bajo (≤ 108), intermedio (109-140) y alto (> 140). Escala de riesgo Índice pronóstico14,20,21,25 El Índice pronóstico es un modelo basado en la fórmu-la de Morrow14,20 para el subestudio InTIME II, con el objetivo de predecir la posibilidad de muerte a los 30

días, que fue utilizado en una unidad de cuidados intensivos de México21 para valorar, además, la mor-talidad en las primeras 24 horas, durante la estancia hospitalaria, en pacientes con IAMCEST. Fue dice-ñado para calificar el riesgo inicial mediante varia-bles significativas y, a la vez, simples. Su fórmula es: FC(edad/10)2/TAS, donde FC es frecuencia cardíaca y TAS, tensión arterial sistólica.

Las categorías de riesgo son: bajo (< 12,5 puntos), intermedio 1 (12,5 – 17,5), intermedio 2 (> 17,5 – 22,5), intermedio 3 (> 22,6 – 30) y alto (> 30). Escala de riesgo ICR2,3 La escala ICR fue desarrollada con el propósito de predecir, con variables simples, el riesgo de shock cardiogénico o muerte en la etapa hospitalaria en el IAM. Utiliza cuatro variables: edad, tensión arterial sistólica, frecuencia cardíaca y localización anterior del infarto, y predice la probabilidad de shock cardiogé-nico y muerte al ingreso hospitalario2,3. Sus categorías de riesgo son: 0 (0-11 puntos) 1 (12-20) y 2 (> 20).

Variable Puntos Edad > 65 años 2 TAS ≤ 105 17 Frecuencia cardíaca 7 IAM de localización anterior 3

Análisis de la información Para la realización de la investigación se tomó como fuente primaria de la información el interrogatorio y

Escala GRACE (0–258) Edad (años) Frecuencia cardíaca TA sistólica (mmHg) Creatinina (mg/dl) Clase de Killip

Rango Puntos Rango Puntos Rango Puntos Rango Puntos Rango Puntos

40–49 18 < 70 0 < 80 63 ≤ 0,39 2 Clase I 0 50–59 36 70-89 7 80-99 58 0,4–0,79 5 Clase II 21 60–69 55 90-109 13 100-119 47 0,8–1,19 8 Clase III 43 70–79 73 110-149 23 120-139 37 1,2–1,59 11 Clase IV 64 ≥ 80 91 150-199 36 140-159 26 1,6–1,99 14

≥ 200 46 160-199 11 2–3,99 23 ≥ 200 0 ≥ 4 31

Paro cardiorrespiratorio al ingreso: 43 Elevación de las enzimas cardíacas: 15 Desviación del segmento ST: 30



examen físico de los pacientes estudiados, y como fuente secundaria, la historia clínica hospitalaria.

Las variables obtenidas se almacenaron y analiza-ron usando el paquete estadístico SPSS para Win-dows®, 15.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).

Para la evaluación de cada una de las escalas se cal-culó su capacidad de discriminación y calibración. La discriminación se analizó mediante la construcción de la curva COR, que es una función de la sensibilidad y especificidad, y el cálculo del índice «c» o área bajo la curva. La calibración reflejó la capacidad de predecir la aparición de la complicación en estudio en un amplio intervalo de puntuaciones, es decir, la relación entre el riesgo estimado y el real. Para evaluar la calibración se utilizó el método de Hosmer-Lemeshow que califica el valor predictivo del índice, según el área COR en las siguientes categorías1,17:

Índice C Calificativo < 0,50 Mala capacidad predictiva 0,50-0,60 Fallida capacidad de predicción 0,60-0,70 Pobre capacidad predictiva 0,70-0,80 Aceptable capacidad predictiva 0,80-0,90 Buena/ Muy buena capacidad predictiva 0,90-1,00 Excelente capacidad predictiva

Para variables cuantitativas determinadas utiliza-

mos como medida de tendencia central la media, y como medida de dispersión, la desviación estándar.

La información obtenida se presenta a través de ta-blas estadísticas y gráficos con las curvas COR. Parámetros éticos Se respetaron los principios éticos y se contó con el consentimiento de la Institución para la realización de esta investigación. RESULTADOS El total de pacientes ingresados por SCA en el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara durante los años 2010 y 2011 fue de 236 y 294, respectivamente; de manera correspondiente, 93 y 123 pacientes tuvieron un diag-nóstico de IAMCEST al egreso. Estos hallazgos ha-blaban a favor de la necesidad de una investigación científica que abordara la capacidad predictiva de los modelos de estratificación de riesgo de los SCA.

Los pacientes estudiados presentaron una edad me-

dia de 66,47 ± 10,95 años, con un mínimo de 38 y un máximo de 94. Predominó el sexo masculino que re-presentó el 62 % de la muestra (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de pacientes según sexo. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”.

Enero 2010 – Diciembre 2011.

Sexo Nº %

Femenino 57 38,0

Masculino 93 62,0

Total 150 100

La topografía del infarto en los pacientes estudia-

dos se muestra en la tabla 2. La extensión y localiza-ción del miocardio infartado tiene importantes impli-caciones pronósticas, en este sentido predominaron los IAM de localización inferior (57,3 %); los anteriores representaron el 35,3 % y el resto (7,3 %), fue de otras topografías.

Tabla 2. Distribución de pacientes, según la topografía del infarto.

Topografía del IAM Nº %

Inferior 86 57,3

Anterior 53 35,3

Otras topografías 11 7,3

Total 150 100 La distribución de los pacientes según la escala

GRACE y el desarrollo de complicaciones graves y muerte intrahospitalaria se muestra en la tabla 3. Los 49 pacientes de alto riesgo presentaron complicacio-nes graves y dentro de los que no las presentaron, el 63,4 % tenía alto riego. Todos los pacientes fallecidos 28 (100 % del total de fallecidos y 18,6 % del total de pacientes) fueron previamente clasificados en el grupo de alto riesgo y de los pacientes con riesgos inter-medio y bajo, ninguno presentó complicaciones graves o muerte intrahospitalaria.

En el gráfico 1 se observa la curva COR determi-nada para la escala GRACE, según el valor predictivo



Tabla 3. Distribución de pacientes, según la escala GRACE y la aparición de complicaciones graves y muerte intrahospitalaria.

Escala de GRACE Complicaciones graves Muerte Total

Sí No Sí No Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

Alto riesgo 49 100 64 63,4 28 100 85 69,7 113 75,3

Riesgo intermedio 0 0 30 29,7 0 0 30 24,6 30 20,0

Bajo riesgo 0 0 7 6,9 0 0 7 5,7 7 4,7

Total 49 32,6 101 67,4 28 18,6 122 81,4 150 100

para complicaciones graves y muerte intrahospitalaria en los pacientes estudiados. Es importante señalar que el índice “C” para las complicaciones (0,90) y la muerte (0,87) tiene valores elevados que evidencian muy bue-na capacidad predictiva.

De los 49 pacientes que presentaron complica-ciones graves, 28 (57,2 %) fueron clasificados como alto riesgo, según la escala Índice pronóstico (Tabla 4); además, fueron incluidos en riesgo intermedio 3, 13 pacientes (26,6 %); intermedio 2, 7 (14,2 %) y en riesgo intermedio 1, solo 1 paciente (2,0 %); sin embargo, to-dos ellos presentaron complicaciones graves. El Índice pronóstico tiene como propósito principal ajustar el tratamiento del SCA al riesgo individual del paciente; sin embargo, los resultados respecto a la capacidad predictiva de esta escala no fueron los esperados al

momento de elaborarse la curva (Gráfico 2). En esta tabla también se puede observar que de los

28 pacientes fallecidos (18,6 %), 13 (46,4 %) fueron clasificados como alto riesgo de muerte intrahospita-laria, según el Índice pronóstico; 5 (17,9 %) fueron incluidos en el grupo de riesgo intermedio 3; 2 (7,1 %) tuvieron un riesgo intermedio 2 y 4 (14,3), un riesgo intermedio 1. Los pacientes con escalas de alto riesgo y riesgo intermedio 3 mostraron un riesgo considera-blemente mayor de mortalidad, que al sumar sus por-centajes representan el 66,7 % del total de muertes.

El gráfico 2 muestra las curvas COR del Índice pro-nóstico con relación a la predicción de complicaciones graves y muerte intrahospitalaria. La validación de este índice mostró una pobre capacidad predictiva, con índices “C” de 0,67 y 0,65, respectivamente.

Gráfico 1. Validación de la escala GRACE para predecir el desarrollo de complicaciones graves y muerte intrahospitalarias.



Gráfico 2. Validación de la escala Índice pronóstico para predecir complicaciones graves y muerte intrahospitalarias.

Tabla 4. Distribución de pacientes, según el Índice pronóstico y la aparición de complicaciones graves y muerte intrahospitalaria.

Escala Índice pronóstico

Complicaciones graves Muerte Total Sí No Sí No

Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

Alto riesgo 28 57,2 39 38,6 13 46,4 54 44,3 67 44,7

Riesgo intermedio 3 13 26,6 20 19,8 5 17,9 28 23,0 33 22,0



Bajo riesgo 0 0 10 9,9 4 14,3 6 4,9 10 6,7

Total 49 32,6 101 67,4 28 18,6 122 81,4 150 100

La tabla 5 presenta la distribución de los pacientes según la escala ICR para el desarrollo de complica-ciones graves y muerte intrahospitalaria. Como puede apreciarse, de los 49 pacientes con este tipo de com-plicaciones (32,6 %), el 55,1 % pertenece a la escala 0, 28,6 % a la escala 1 y el 16,3 % restante, a la escala 2. Observamos como en su mayoría los pacientes que presentaron complicaciones graves fueron incluidos en las escalas 0 y 1 para este modelo de estratificación de riesgo, no correspondiendo de manera real con el riesgo individual que tenía cada paciente, por lo cual no se observa un buen resultado a la hora de realizar

su validación. La mayoría de los pacientes eran mayo-res de 65 años sin embargo, para incluirlos en una escala de 2 debían de encontrarse en su mayoría en etapas iniciales de shock, en correspondencia con los criterios validados para dicha escala. Al analizar la muerte intrahospitalaria, la escala 0 fue la más representativa con 17 pacientes (60,7 %), y en la escala 1 se encontraron 8 (28,6 %), que respon-den a un número significativo del total de fallecidos. Estos

datos nos indican un mal valor predictivo dado la inclusión de la mayoría de los casos en los grupos de

menor riesgo, lo cual coincidió con los resultados obte-



Gráfico 3. Validación de la escala ICR para predecir complicaciones graves y muerte intrahospitalarias.

Tabla 5. Distribución de pacientes, según escala ICR y la aparición de complicaciones graves y muerte intrahospitalaria.

Escala ICR Complicaciones graves Muerte TOTAL

Sí No Sí No Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

Escala 0 27 55,1 32 31,6 17 60,7 42 34,4 59 39,4

Escala 1 14 28,6 47 46,6 8 28,6 53 43,4 61 40,6

Escala 2 8 16,3 22 21,8 3 10,7 27 22,2 30 20,0

Total 49 32,6 101 67,4 28 18,6 122 81,4 150 100

nidos en las curvas COR de dicha escala (Gráficos 3), donde se observa que la validación muestra una mala capacidad predictiva para las complicaciones graves, con un área bajo la curva de 0,45; y 0,41 relacionada con la mortalidad intrahospitalaria.

DISCUSIÓN Existen indicaciones precisas para la reperfusión farmacológica o mecánica en el IAM26-28. El beneficio del tratamiento fibrinolítico está bien establecido29,30; se previenen, aproximadamente, 30 muertes precoces cada 1.000 pacientes tratados antes de las 6 horas de iniciados los síntomas, y 20 muertes por cada 1.000 pacientes tratados entre las 7 y las 12 horas. En ge-neral, el beneficio absoluto más elevado se observa en los pacientes con mayor riesgo30-32.

Existe necesidad del uso de escalas de riesgo basa-

das en parámetros rápidamente identificables en la fase aguda del infarto, con el objetivo de tratar rápi-damente al paciente con mayor riesgo de compli-caciones graves e incluso de muerte20,28,33. Debido a que el riesgo de complicaciones disminuye con el tiempo, está indicada su valoración temprana.

En la actualidad existen múltiples estudios con el objetivo de facilitar el uso de una escala de estrati-ficación de riesgo que nos ayude a agrupar a los pacientes en un nivel determinado, según su riesgo para establecer así la opción terapéutica más opor-tuna. En esta investigación evaluamos tres modelos de riesgo: GRACE, Índice pronóstico e ICP.

Otros estudios de estratificación de riesgo3,14 han encontrado resultados similares a los nuestros respec-to a la edad y al sexo; además, García Almagro et al.34, encontraron edades de 54 ± 19 años en pacientes con



SCA, con mayor prevalencia en el sexo masculino. Los resultados de Rizo et al.2 también son muy simi-

lares, pero decidimos no comparar estos a los nuestros porque, como se dijo anteriormente, esta inves-tigación es continuación de la realizada por los mencionados autores2 dos años antes, en el mismo hospital, con pacientes de igual procedencia socio-demográfica.

La Asociación Estadounidense del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) considera la edad como un predictor de muerte importante en pacientes con IAM, al existir un aumento proporcional entre esta y las tasas de mortalidad informadas. El riesgo de morir se incrementa 1,49 veces por cada 10 años de incre-mento en la edad34. Lenderink et al.35 valoraron la validez de los indicadores de mortalidad en pacientes ≥ 75 años comparándolo con las escalas TIMI e InTIME, y encontraron que la clase Killip-Kimball III y IV fue el factor de riesgo más importante de mortalidad, y el tiempo de acceso demorado a un servicio de urgencia, la hiperglicemia y la edad avanzada como contribu-yentes a un riesgo incrementado, con un índice “C” muy bueno, de 0,86.

Existe una relación entre el número de derivaciones electrocardiográficas con elevación del segmento ST y la mortalidad. Los pacientes con 8 o 9 derivaciones afectadas tienen una mortalidad de 3 a 4 veces supe-rior a aquellos en los que la elevación del ST afecta solo 3 ó 4 derivaciones36.

En nuestro estudio la localización más frecuente fue en la cara inferior. Califf et al.37 informaron resul-tados muy similares, al señalar la cara inferior (58,65 %), como la topografía más frecuente, seguida de la anterior (37,3 %).

La frecuente asociación del IAM anterior con la aparición de complicaciones graves a corto y largo plazos es bien conocida. Los cambios relacionados con el tamaño, forma y grosor ventricular izquierdo, como consecuencia del infarto, afectan no solo el segmento infartado sino a los circundantes (remodelado ventri-cular), fenómeno influenciado por la carga ventricular, la permeabilidad de la arteria responsable del infarto y su tamaño38. Estos factores intervienen en la función sisto-diastólica del corazón, la cual influye de manera directa en el pronóstico de nuestros pacientes, razón por lo cual en la actualidad la función ventricular izquierda se utiliza en muchos estudios, no solo como importante factor de riesgo para la aparición de complicaciones graves y muerte intrahospitalaria, sino

también para la evaluación y estratificación del riesgo a corto y largo plazos39.

Raposeiras-Roubín et al.40 señalan que los IAM de localización anterior tienen dos veces más probabi-lidades de morir que los que tienen un infarto inferior, debido a su asociación frecuente con el shock cardio-génico. La probabilidad de presentar síntomas clínicos que evolucionen al shock cardiogénico y la muerte se relaciona con parámetros específicos de la función ventricular izquierda39-43. El conocimiento de estos aspectos apoya el uso de diferentes escalas de estra-tificación de riesgo, dada la relación existente entre la arteria responsable del infarto, su tamaño y la posi-bilidad de complicaciones eléctricas graves que com-prometen la vida del enfermo desde el inicio del pro-ceso isquémico, o la presencia de deterioro hemodiná-mico y complicaciones mecánicas con la necesidad de intervención quirúrgica oportuna44-46.

Desde hace dos décadas, distintos modelos que provienen de las matemáticas aplicadas, la estadística, y otras ciencias, han contribuido a que las predicciones que habitualmente realizamos sobre la futura evolu-ción de los pacientes, se vean ayudadas por métodos cuantitativos que permiten, aunque con ciertas limita-ciones, dar valores numéricos a nuestras predicciones, y así poder tomar, en muchos casos, decisiones más racionales y efectivas2,47. Con este propósito surgen las escalas de riesgo, que podrían definirse como un algoritmo o regla de predicción clínica, y ayudan al médico a interpretar la información obtenida2,3,48.

El hecho de encontrar que el 32,6 % de los pa-cientes desarrollaron complicaciones graves y que, inicialmente todos ellos fueron incluidos en el grupo de alto riesgo según la escala GRACE, permitió efec-tuar la intervención terapéutica más oportuna, lo que favorece la evolución y el pronóstico a corto y largo plazos. Consideramos que los resultados alcanzados pueden estar en relación con el amplio rango de valores ofrecidos por esta escala, lo que facilita la posibilidad de poder incluir más características indivi-duales no solo en correspondencia con el SCA, sino también con las comorbilidades asociadas que pudie-ran afectar paralelamente al paciente.

El estudio GRACE es un registro multinacional, que incluye pacientes con SCA, cuyo objetivo principal es mejorar la calidad y expectativa de vida, así como describir estrategias de diagnóstico y tratamiento adecuados en pacientes con este tipo de enferme-dad22-24.



Granger et al.49, a través de un análisis de regresión logística múltiple, realizaron un modelo para evaluar la probabilidad de muerte intrahospitalaria en 11.380 pacientes, el cual fue validado en una cohorte pros-pectiva de 3.972 pacientes; de igual manera fueron evaluados 12.142 pacientes del estudio GUSTO IIb. En ambos estudios los factores de riesgo y el nivel pro-nóstico encontrados, relacionados con la escala GRACE, fueron similares a nuestros resultados; al igual que los encontrados por Araujo-Gonçalves et al.46; sin embargo, otros estudios2,50 sugieren que la escala GRACE pierde parte de su capacidad de discriminación cuando se aplica en una población diferente, menos seleccionada.

En nuestra investigación las curvas COR de esta escala mostraron buena sensibilidad y especificidad para predecir complicaciones graves y muerte intra-hospitalaria. Fox et al.19 señalan que la confiabilidad predictiva del modelo GRACE es buena, con una “C” estadística de 0,82 para muerte intrahospitalaria, y tiene en cuenta nueve factores que se asocian con un valor predictivo independiente de los criterios princi-pales de análisis entre el momento de internación y a los 6 meses, estos son: edad, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, presión arterial sistólica, clase de Killip, concentración sérica inicial de creatinina, marcadores cardíacos positivos al inicio, paro cardíaco en el momento de la internación y número de derivaciones con desviación del ST.

Es importante señalar que, según este mismo au-tor19, algunos grupos consideran que el modelo de mortalidad que surgió del estudio GRACE49 es superior al TIMI o al modelo propuesto por Boersma et al.51, por su buen poder de predicción de riesgo acumulado en pacientes con diferentes SCA, que se asocia con una validez prospectiva y externa. Por su parte, el modelo simplificado brinda la mayor parte de la información y es aplicable en pacientes individuales.

A pesar de la buena capacidad predictiva y de la fácil aplicación de la escala GRACE, su utilización está muy limitada en la práctica clínica. Datos del propio registro GRACE2,19,49 demuestran que la utilización de ICP en pacientes con SCA es independiente al riesgo estimado, pues en pacientes con SCA con elevación del segmento ST y riesgo bajo se practicó ICP en el 60 % de los casos, en comparación con el 41 % de los pacientes con alto riesgo. Datos similares se obtu-vieron en el registro DESCARTES2,3,52, en los que el pro-nóstico de pacientes con IAMCEST, estimado mediante

la puntuación TIMI, no influía en la decisión de realizar ICP. No obstante, estas observaciones nada tienen en contra de la escala mencionada, simplemente es una muestra de la poca adherencia a ella para definir la conducta a seguir ante el enfermo.

Por otra parte, el estudio de Eagle et al.53 puede servir de alerta para no olvidar que en pacientes con SCA el índice de Killip y Kimbal posee un importante valor predictivo independiente. Por este motivo pa-rece razonable sugerir que no debe ser olvidada la incorporación de sencillas mediciones de la función ventricular dentro de las escalas desarrolladas para la evaluación del riesgo. En nuestra investigación el 65,5 % de los pacientes complicados presentaron una clase funcional III o IV.

Datos publicados por Rathore et al.25 señalan que el 48,69 % de los casos complicados fueron previamente clasificados como alto riesgo, según la escala GRACE, lo que coincide con nuestros resultados. Igual sucede al predecir la mortalidad, donde se plantea que la letalidad a los 30 días fue de 21,7 %, muy similar a la encontrada en nuestra investigación.

La pobre capacidad predictiva de la escala del Índice pronóstico para predecir el desarrollo de com-plicaciones graves (0,60) y muerte intrahospitalaria (0,69), fue similar a la encontrada por otros auto-res14,25. Aunque este índice parece tener un buen desempeño en poblaciones pequeñas, tiene limita-ciones cuando es aplicado para una cohorte basada en comunidades de pacientes de edad avanzada2, lo cual sugiere que esta escala de riesgo funciona pobremen-te cuando es utilizada en una cohorte nacionalmente representativa25.

Llama la atención que los paciente que se ubicaron en escalas intermedias, según el Índice pronóstico, no presentaron una relación directa entre estas y el riesgo de muerte, por lo que pudiéramos plantear que este índice, basado en la fórmula de Morrow14,20, define y estratifica adecuadamente la probabilidad de muerte para los pacientes con valores extremos, pero no para los intermedios.

La escala ICP fue desarrollada con el propósito de predecir, con variables simples (edad, tensión arterial sistólica, frecuencia cardíaca y localización anterior del IAM), el riesgo de presentar shock cardiogénico o muerte en la etapa hospitalaria del IAM3. Zapata et al.3

plantean que los valores 0, 1 y 2 mostraron una tasa de shock o muerte intrahospitalaria de 2,7 %, 15,5 % y 59,4 %, con una buena calibración del modelo y un



área bajo la curva COR de 0,80, que se corresponde con una buena discriminación para sensibilidad y especificidad en el grupo de pacientes incluidos en ese estudio, lo cual no coincide con nuestros resultados. Contrario a lo planteado por este autor3, la escala ICR no fue efectiva para predecir complicaciones graves y riesgo de muerte intrahospitalaria en poblaciones no específicas, pues encontramos un índice “C” con muy mala capacidad predictiva, lo que evidencia una mala predicción del suceso, debido a sus escasas sensibi-lidad y especificidad.

Es preciso señalar que aunque se han desarrollado excelentes ensayos clínicos, los resultados son sus-ceptibles de distintas interpretaciones y que la finali-dad de estos es dar lugar a una intervención tempra-na, y proporcionar opciones de tratamiento a los pacientes que están determinados de manera directa por el riesgo individual de cada uno de ellos y, en parte, por los recursos disponibles en el centro donde se les preste atención.

Somos conscientes de que las pruebas diagnósticas y las opciones de tratamiento pueden no estar dis-ponibles en todas las instituciones o países, incluso en los países más ricos; las cuestiones relativas al coste-efectividad tienen cada vez más importancia a la hora de decidir sobre estrategias terapéuticas. Como hasta ahora, las guías de práctica clínica no son prescriptivas, entre un paciente y otro existen muchas diferencias, por lo que la atención individualizada es de suma importancia; y el juicio clínico, la experiencia y el sentido común ocupan lugares muy importantes.

El valor pronóstico de la función ventricular en pacientes con enfermedades cardiovasculares agudas o crónicas está ampliamente comprobado, así como la utilidad de su evaluación por medios clínicos o por imágenes (ecocardiografía) para estratificar el riesgo y facilitar la toma de decisiones. Algunas de las escalas de predicción propuestas no incluyen mediciones de la función ventricular, ya sea por medios clínicos o por imágenes. Esto seguramente ha limitado su utilidad y puede, en parte, justificar los bajos valores de índice “C” observados con algunos modelos propuestos49.

Desde hace varios años la determinación de proteí-nas intracelulares y marcadores inflamatorios, como las troponinas, la proteína C reactiva y el péptido natriurético cerebral (BNP o NT-pro BNP, por sus siglas en inglés) ha cobrado gran auge en diversos ensayos clínicos aleatorizados, razón por la cual ha surgido gran entusiasmo en la comunidad médica, debido a

que son útiles para estratificar el pronóstico, al iden-tificar a los pacientes con mayor riesgo de compli-caciones fatales que no podrían detectarse por los medios habituales24,54. Probablemente su inclusión en los modelos de predicción de riesgo aumenten la capacidad predictiva de estos; no obstante, si bien los resultados conocidos hasta el momento son alenta-dores, antes de incluir estos marcadores en las escalas de riesgo, hacen falta otros estudios que ajusten el valor predictivo real de cada uno de ellos en las diferentes poblaciones11-13,55,56; así como también ana-lizar las relaciones costo-beneficio, costo-eficacia y costo-efectividad57,58; pues aunque algunas de las mo-dalidades terapéuticas más eficaces (balón de contrapulso intraaórtico, angioplastia, revasculariza-ción quirúrgica urgente), sólo pueden llevarse a cabo en centros de atención terciaria de salud, los centros de escasos recursos tendrán la posibilidad de identi-ficar rápidamente a los pacientes de mayor riesgo para poder transferirlos a instituciones de mayor desa-rrollo.

Aunque solo se comentan algunos de los factores más comunes, no se debe olvidar que el SCA es una enfermedad en la cual, desde el punto de vista fisio-patológico, intervienen múltiples factores que afectan en mayor o menor medida a diversos sistemas del organismo; por eso los modelos de estratificación de riesgo deben nutrirse continuamente, pues los avan-ces en las estrategias terapéuticas en las últimas décadas permiten ofrecer a los pacientes diferentes opciones de tratamientos, en función de la gravedad de la enfermedad y su pronóstico. CONCLUSIONES De los tres modelos de estratificación de riesgo en pacientes con IAMCEST, la escala de riesgo GRACE exhibió mayor sensibilidad y especificidad para pre-decir la aparición de complicaciones graves y muerte intrahospitalaria. El Índice pronóstico definió y estra-tificó adecuadamente la probabilidad de muerte para pacientes encontrados en valores extremos, no así, para los incluidos en rangos intermedios; y con la esca-la ICR no se obtuvieron buenos índices predictivos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sanz G. Estratificación del riesgo en los síndromes

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Artículo Original

Efectos de los medicamentos cardiovasculares sobre el globo ocular

Dra. Lourdes M. Moreno Péreza, MSc. Lic. Reinaldo Rodríguez Camiñob, Lic. Ediel Peraza Martínezc, Dra. Caridad Peraza Martíneza

a Policlínico Docente “Eduardo Díaz Ortega” de Guanajay. Artemisa, Cuba. b Centro de Información. Escuela Latinoamericana de Medicina. Artemisa, Cuba. c Departamento de Informática. Hospital “Pedro Kourí”. La Habana, Cuba.

Full English text of this article is also available INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Recibido: 16 de julio de 2012 Aceptado: 25 de septiembre de 2012 Los autores declaran que no existen conflictos de intereses Abreviaturas OMS: Organización Mundial de la Sa-lud IECA: inhibidor de la enzima conver-sora de angiotensina Versiones On-Line: Español - Inglés LM Moreno Pérez Calle 70 Nº 6718, entre 67 y 69 Guanajay, CP 32200 La Habana, Cuba. Correo electrónico: [email protected]

RESUMEN Introducción y objetivo: A las consultas de Oftalmología acuden pacientes con una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares y muchos de los fármacos útiles para este tipo de afecciones pueden producir efectos indeseables sobre el globo ocular. El objetivo de esta investigación fue determinar las reacciones adversas que, sobre el órgano visual, provoca el consumo de estos medicamentos, y señalar sus contraindicaciones en personas afectadas por alguna enfermedad ocular. Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica en textos especializados y se selec-cionaron los medicamentos que podían producir reacciones adversas oculares, así como los que estaban contraindicados en las enfermedades oftalmológicas. Resultados: Se revisaron 276 medicamentos y se seleccionaron 72 (26,08 %). La visión borrosa (38/72), la disminución de la agudeza visual (21/72) y el vértigo (16/72) fue-ron las reacciones adversas más frecuentes asociadas al uso de los medicamentos cardiovasculares. Se exponen los 6 medicamentos que están contraindicados en este tipo de pacientes y los 14 que deben prescribirse con gran precaución en enferme-dades como: el glaucoma, la atrofia óptica, la retinopatía hipertensiva y la migraña, entre otras. Conclusiones: Se encontró que 72 medicamentos (26,08 %) utilizados en las enferme-dades cardiovasculares presentan, dentro de sus reacciones adversas, alguna sinto-matología ocular. Predominan la visión borrosa, la disminución de la agudeza visual y el vértigo. Es de extrema importancia realizar un buen interrogatorio a los pacientes para conocer sus antecedentes patológicos personales y así evitar el uso de fármacos que sean útiles para una enfermedad y perjudiciales para otra. El médico, con cono-cimiento de causa, valorará el riesgo/beneficio en aquellos fármacos imprescindibles. Palabras clave: Fármacos cardiovasculares/ efectos adversos, Fármacos cardiovascu-lares/ contraindicaciones; Oftalmopatías/ etiología, Oftalmopatías/ inducido química-mente. Effects of cardiovascular drugs on the eyeball ABSTRACT Introduction and Objective: There is a high incidence of cardiovascular conditions among the patients who visit the ophthalmology offices, and many of drugs used for







Moreno Pérez LM, et al.


these conditions may cause undesirable effects on the eyeball. The objective of this research was to determine the adverse reactions caused by the consumption of these drugs in the visual organ, and highlight their contraindications in people affected by eye disease. Method: A literature search was performed using specialized texts, and the drugs that could produce ocular adverse reactions were identified, as well as those that were contraindicated in ophthalmic diseases. Results: A total of 276 medications were reviewed and 72 (26.08%) were selected. Blurred vision (38/72), decreased visual acuity (21/72) and dizziness (16/72) were the most common adverse reactions associated with the use of cardiovascular drugs. The six medications that are contraindicated in these patients are exposed, as well as the 14 that should be prescribed with extreme caution in diseases such as glaucoma, optic atrophy, hypertensive retinopathy and migraine, among others. Conclusions: It was found that 72 drugs (26.08%) used in cardiovascular disease may produce some ocular symptoms as an adverse reaction. Blurred vision, decreased visual acuity and dizziness were predominant. It is extremely important to conduct a good medical interview to know the patient's medical history and avoid the use of drugs that are useful for a disease but harmful for another one. The doctor, knowingly, will weigh the risk/benefit of those drugs that are essential. Key words: Cardiovascular Agents/ adverse effects, Cardiovascular Agents/ contrain-dications; Eye Diseases/ chemically induced, Eye Diseases/ etiology

INTRODUCCIÓN Desde fecha tan antigua como el año 1500 A.C. en el papiro de Ebers (antiguo Egipto), aparecen registradas evidencias sobre el uso de sustancias para el trata-miento de enfermedades. La palabra fármaco procede del vocablo griego φάρμακον y se utilizaba para nom-brar, tanto a las drogas como a los medicamentos. En la actualidad este vocablo se refiere a aquella sustan-cia química purificada, utilizada en la prevención, diagnóstico, tratamiento, mitigación y cura de una enfermedad1.

Prescribir, dispensar o sugerir el consumo de un medicamento siempre ha sido un procedimiento tera-péutico utilizado por el profesional de la salud, con efectos beneficiosos para los seres humanos. En los tiempos actuales ha surgido una corriente errónea, mediante la cual el personal no especializado de la población “sugiere” a las personas, el consumo de algún medicamento sin tener la mínima orientación de su indicación y mucho menos el conocimiento de sus reacciones adversas, lo que ha generado una epidemia de enfermedades que incrementan aún más las reac-ciones adversas y los gastos en salud. La selección correcta de un fármaco se debe realizar tomando en cuenta los criterios de eficacia, seguridad, convenien-cia y costo, por un personal calificado al respecto2.

El uso racional de los medicamentos se ha transfor-

mado en una importante estrategia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de muchos países, incluida Cuba, donde se pretende obtener el mejor efecto, con el menor número posible de medicamen-tos, durante un corto período de tiempo y a un costo razonable, para evitar la invalidez temporal o perma-nente y la carga económica que representa para la sociedad. Estudios recientes de fármaco-epidemiolo-gía revelan que el uso de medicamentos constituye ya una de las principales causas de muerte en el mundo desarrollado2,3.

El siglo XX estuvo caracterizado en términos de salud y medicina por la erradicación de enfermedades, el aumento de la esperanza de vida, el surgimiento de potentes medicamentos y la aparición de reacciones adversas. Asociado al desarrollo de la industria farma-céutica en los últimos 50 años también se ha incre-mentado el consumo de medicamentos, y por ende, la probabilidad de aparición de los efectos indeseados, así como de las enfermedades yatrogénicas causadas por el uso indebido de ellos2.

A las consultas de Oftalmología acuden con una alta incidencia personas adultas que refieren, en los antecedentes patológicos personales o familiares, la enfermedad cardiovascular, entre las que se destacan: angina de pecho, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, arritmias, miocardiopatías, infarto de miocar-



Gráfico 1. Porcentaje de medicamentos cardiovasculares con reacciones adversas y contraindicaciones oculares.

Gráfico 2. Reacciones adversas oculares producidas por el consumo de medicamentos cardiovasculares.

dio, enfermedad vascular periférica y valvulopatías, por sólo citar algunas. Estas personas se encuentran medicadas con diferentes fármacos, los cuales están dentro de los 3 grupos más utilizados en la práctica clínica habitual. Desde los años ´60 del siglo pasado ha aparecido en el mundo un incremento del uso de me-dicamentos cardiovasculares y psiquiátricos al surgir el propranolol y las benzodiazepinas2-4.

Motivados por conocer cómo se comporta el con-sumo de estos medicamentos en la población atendida en el área de salud, se realizó esta investigación, con el propósito de determinar las posibles reacciones adver-sas que sobre el órgano visual provoca el consumo de los medicamentos cardiovasculares, así como las contraindicaciones que tienen estos en las personas afectadas por alguna enfermedad oftalmológica. MÉTODO Se realizó una investigación documental mediante una búsqueda bibliográfica de los medicamentos cardio-vasculares en guías terapéuticas nacionales, interna-cionales, libros de Farmacia, Pediatría y Medicina Interna, en los tres primeros meses del año 2012. Como preámbulo del estudio se organizaron los medicamentos cardiovasculares, según las diferentes acciones farmacológicas, agrupándolos en una clasi-ficación (Anexo). Posteriormente, se seleccionaron aquellos que presentaban, dentro de las reacciones adversas, alguna sintomatología ocular y los que estaban contraindicados en las enfermedades oftal-mológicas. Aquellos medicamentos que presentaban 2 acciones farmacológicas se procesaron solamente una vez para no obtener falsas conclusiones.

Los datos fueron registrados y procesados con la aplicación Microsoft Excel 2007, lo cual ha permitido confeccionar las tablas de distribución de frecuencia y los gráficos de la investigación. RESULTADOS Se revisaron 276 medicamentos de uso cardiovas-cular3-18, de los cuales fueron seleccionados 72 (26,08 %), que eran los que cumplían los requisitos de selec-ción (Gráfico 1). El gráfico 2 se confeccionó basándose en una dis-tribución de frecuencia de las reacciones adversas oculares presentes en estos medicamentos. La visión borrosa, la disminución visual y el vértigo son las 3 reacciones más frecuentes que se pueden presentar al ingerir estos medicamentos; la primera aparece en 38

medicamentos (52,8 %), la segunda en 21 (29,2 %) y la tercera en 16 de ellos (22,2 %).

Las tablas fueron confeccionadas según el mecanis-mo de acción, las contraindicaciones y las reacciones adversas de los medicamentos cardiovasculares. En la tabla 1 se exponen los antiarrítmicos, como puede apreciarse solamente la nitroglicerina está contraindi-cada en las personas que padecen glaucoma de ángulo estrecho; no obstante, aunque aparece en esta clasifi-cación, este fármaco es muy poco utilizado por los cardiólogos en pacientes con arritmias cardíacas, en cambio es de gran utilidad en el paciente isquémico. Al analizar las reacciones adversas de los 24 medicamen-tos antiarrítmicos se puede observar que el trastorno visual se presenta en 20 de ellos (83,3 %), bien sea como disminución de la agudeza visual, visión de colores o de candelillas, diplopía, escotomas y visión borrosa.



Tabla 1. Contraindicaciones y reacciones adversas oculares en los medicamentos antiarrítmicos.

Mecanismo de acción y fármaco Contraindicación Reacciones adversas

Clase Ia. Antagonistas del sodio Disopiramida - Visión borrosa y diplopía

Sulfato de quinidina -

Visión borrosa, fotofobia, midriasis, discromatopsia, diplopía, ceguera nocturna, escotomas, neuritis óptica y disminución del campo visual

Clase Ib Lidocaína - Visión borrosa y diplopía Mexiletina - Visión borrosa y nistagmo Clase Ic Flecainida, Clorhidrato de propafenona y Encainida - Visión borrosa

Clase II. Bloqueadores Beta Atenolol, Metoprolol, Esmolol y Clorhidrato de propranolol - Disminución de la visión

Acebutolol - Visión borrosa Nadolol - Ojo seco y visión borrosa Clorhidrato de oxiprenolol - Queratoconjuntivitis

Maleato de timolol - Disminución de la visión, diplopía, ptosis, ojo rojo, ojo seco

Metipronolol - Ojo seco y vértigo Clase III. Antagonistas del potasio

Amiodarona - Pigmentaciones corneales, fotofobia, halo visual coloreado, disminución de la agudeza visual

Sotalol - Disminución de la visión Clase IV. Antagonistas del calcio Verapamilo - Síndrome de Steven Johnson Nifedipino - Dolor ocular Otros

Digoxina - Neuralgia del trigémino, discromatopsia (amarillo-verde), visión borrosa, visión de candelillas, fotofobia, ambliopía

Glicerol trinitrato (Nitroglicerina) Glaucoma de ángulo estrecho Visión borrosa

Fenitoína sódica - Diplopía, nistagmo, visión borrosa, síndrome de Stevens-Johnson

Adenosina - Visión borrosa y escotomas.



Tabla 2. Contraindicaciones y reacciones adversas oculares en los medicamentos antihipertensivos.

Mecanismo de acción y fármaco Contraindicaciones Reacciones adversas

Vasodilatadores arteriales Clorhidrato de dihidralazaina - Lagrimeo, conjuntivitis y exoftalmo

IECA Captopril - Visión borrosa

Enalapril - Visión borrosa , Síndrome de Stevens Johnson

Fosinopril sódico - Disminución de la visión y ojo rojo Ramipril - Conjuntivitis

Vasodilatador mixto Nitroprusiato de sodio Atrofia óptica de Leber

Antagonistas del receptor de angiotensina II Candersartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Olmesartán, Telmisartán y Valsartán

- Vértigo

Modificadores adrenérgicos a) Bloqueadores de receptores alfa adrenérgicos Terazosina - Visión borrosa y vértigo Prazosina - Vértigo, visión borrosa y ojo rojo

b) Alfa 2 agonistas Clonidina, Guanabenz y Guanfacina - Vértigo Metildopa - Vértigo y visión borrosa

c) Bloqueantes adrenérgicos

Reserpina - Visión borrosa, ojo rojo, lagrimeo, miosis y ptosis palpebral.

d) Bloqueadores Beta - Ver Tabla 1 Diuréticos a) Con actuación en el asa de Henle Furosemida - Visión borrosa

b) Tiazidas Hidroclorotiazida - Vértigo y xantopsia Clortalidona - Disminución de la visión Antagonistas del calcio a) Derivados de las Benzodiacepinas Diltiazem - Ambliopía y ojo rojo

b) Derivados de la difenilquilamina Verapamilo - Ver Tabla 1

c) Dihidropiridinas Nifedipino - Ver Tabla 1

Otros medicamentos de la urgencia hipertensiva Fenoldopam Glaucoma Dolores oculares, hipertensión ocular

Nitroglicerina Glaucoma de ángulo estrecho Visión borrosa

Esmolol - Ver Tabla 1



En la tabla 2 se muestran los medicamentos antihi-pertensivos. En total encontramos 40 medicamentos, pero solamente se analizaron 26 por estar el resto analizados en tablas anteriores. De ellos, solamente el nitroprusiato de sodio (vasodilatador mixto) está con-traindicado en la atrofia óptica de Leber y el fenol-dopam en el glaucoma. Con relación a las reacciones adversas la más frecuente en este grupo de medica-mentos fue el vértigo, que se presentó en 13 de ellos (50 %); seguido del trastorno visual en 12 medicamen-tos (46,1 %) y el enrojecimiento ocular en un 23 % (6 medicamentos).

La tabla 3 muestra los medicamentos cardiovascu-lares de mayor uso en las enfermedades coronarias.

Los betabloqueadores, los antianginosos no nitratos, la nitroglicerina dentro de los nitratos y los antago-nistas del calcio se muestran en detalle en las tablas 1 y 2. Aquellos que pueden provocar descompensación tensional en los enfermos de glaucoma de ángulo estrecho son los antianginosos del tipo de los nitratos (dinitrato de isosorbida, nitropental y nitroglicerina), así como la estreptoquinasa que no debe utilizarse en los enfermos con retinopatía hipertensiva. De los medicamentos expuestos en esta tabla se puede apreciar que los cuadros alérgicos están presentes en 4 de ellos (30,7 %), y el trastorno visual y el lagrimeo aparecen en 3, lo que representa un 23 %.

Tabla 3. Contraindicaciones y reacciones adversas oculares en los medicamentos de la enfermedad coronaria.


Antiagregantes plaquetarios

ASA - Edema angioneurótico, Hemorragias oculares

Dipiridamol - Edemas alérgicos

Clopidogrel - Síndrome de Steven Johnson

Anticoagulantes Heparina cálcica, sódica y Fraxiparina - Lagrimeo

Acenocumarol - Sangramientos oculares

Warfarina sódica - Pigmentaciones amarillas conjuntivales

Fibrinolíticos

Estreptoquinasa Retinopatía hipertensiva

Betabloqueadores - Ver tabla 1

Opiáceos Morfina - Visión borrosa, nistagmo, diplopia, miosis

Antianginosos no nitratos Verapamilo, Nifedipino, Atenolol, Nadolol, Metoprolol, Maleato de timolol, Clorhidrato de propanolol y Amiodarona

- Ver tabla 1

Diltiazem y Captopril - Ver tabla 2

Antianginosos nitratos

Dinitrato de isosorbida, Tetranitrato de pentaeritritol (Nitropental) y Glicerol trinitrato (Nitroglicerina)

Glaucoma de ángulo estrecho Visión borrosa



Tabla 4. Contraindicaciones y reacciones adversas oculares en los glucósidos cardíacos, hipolipemiantes y vasodilatadores.


Glicósidos Cardíacos (Digitálicos)

Digoxina y Digitoxina - Neuralgia del trigémino, visión amarillo-verde, visión borrosa, visión de candelillas, fotofobia, ambliopía

Hipolipemiantes a) Inhibidores de la HMG-CoA Reductasa Sinvastatina y Lovastatina - Visión borrosa

b) Mecanismo desconocido Acido nicotínico - Visión borrosa c) Fibratos Gemfibrozilo - Visión borrosa Hemorreológicos Pentoxifilina - Hemorragias retinianas Vasodilatadores coronarios Nifedipino y Nitroglicerina Ver tabla 1 Ver tabla 1 Diltiazem - Ver tabla 2 Dipiridamol - Ver tabla 3 Vasodilatadores periféricos y coronarios Hidralazina, Enalapril y Diltiazem - Ver tabla 2

Diazóxido - Infarto del nervio óptico, Papiledema, Catarata, Visión borrosa

Isosorbida - Visión borrosa y diplopía

Los glucósidos cardíacos, los hipolipemiantes y los

vasodilatadores en general se muestran en la tabla 4, el resto de los grupos que se exponen en la clasifi-cación (Anexo) no se incluyeron porque sus reacciones adversas no tienen compromiso ocular. De los 9 medi-camentos que quedan, después de excluir los descritos en tablas anteriores, se puede observar que el tras-torno visual con todas sus variantes es la reacción predominante con 7 medicamentos (77,7 %).

La tabla 5 expone las posibles precauciones que deben tener los galenos al indicar el uso de un medi-camento cardiovascular con relación a la afectación ocular. Es importante tener en cuenta que de los 14 medicamentos mostrados, 7 de ellos (50 %) pueden afectar a los diferentes tipos de glaucoma que existen.

DISCUSIÓN El incremento del número de medicamentos dispo-nibles y la información creciente de la efectividad y seguridad de ellos, son un efecto del desarrollo científico-técnico y la globalización de la sociedad que nos ha tocado vivir3. Es responsabilidad del facultativo mantener una buena relación médico-paciente en la cual le dedique tiempo para una adecuada explicación acerca de la importancia del tratamiento, sus benefi-cios, sus riesgos, incluso sus reacciones adversas para poder realizar una adecuada prescripción farmaco-lógica.

Al hacer un análisis integral de las reacciones ad-versas y las contraindicaciones de los medicamentos cardiovasculares para los pacientes con afecciones of-



Tabla 5. Precauciones oftalmológicas a tener en cuenta al prescribir medicamentos cardiovasculares.

Medicamento Mecanismo de acción Precauciones

Disopiramida Antiarrítmico, antagonista del sodio Migraña y Glaucoma

Nadolol Bloqueador Beta Ambliopía

Ramipril IECA

ASA, Dipiridamol y Clopidogrel Antiagregante plaquetario Riesgo hemorrágico

Acido nicotínico Hipolipemiante Glaucoma Nitroglicerina

Vasodilatador coronario Migraña

Nifedipino Glaucoma de ángulo estrecho Dipiridamol Migraña

Epinefrina, Metaraminol, Metoxamina y Fenilefrina

Medicamentos usados en el shock vascular Glaucoma de ángulo estrecho

talmológicas, llama la atención la frecuencia con que aparecen las de causa ocular (26,08 %).

¿Qué se entiende por una reacción adversa? La OMS la define como cualquier respuesta nociva,

que no fuere buscada y que aparece a las dosis habi-tualmente empleadas en el hombre para el tratamien-to, profilaxis o diagnóstico de las enfermedades. No se consideran el abuso de drogas, los efectos inducidos por consumo accidental o con propósitos suicidas3,4,14. Ejemplo de reacciones adversas se pueden citar las siguientes: reacciones de hipersensibilidad (ASA y di-gitálicos), idiosincrasia, efecto colateral (aminas simpático-miméticas, diuréticos y nitroglicerina), efec-to tóxico (digitálicos), efecto teratogénico [digoxina, dihidroergotamina, fenitoína, warfarina, inhibidor de la enzima conversora de angiotensina (IECA)], efecto paradójico (antiarrítmicos), fenómeno de rebote (propranolol), taquifilaxia, tolerancia (propranolol e hidralazina), dependencia, resistencia, intolerancia, reacción de Herxheimer, y reacción por interacción fármaco-infección viral4.

Las reacciones adversas a un tipo de medicamento o sustancia están sujetas a diversos factores, dentro de los que tenemos las particularidades inherentes al sujeto (edad, sexo, raza, peso corporal, enfermedades asociadas, predisposición genética y estado nutricio-nal), vía de administración del medicamento, veloci-dad de absorción y eliminación, dosis del medicamen-to y las asociaciones medicamentosas. Es por ello que

dichas reacciones se presentan con mayor frecuencia en niños, mujeres, personas de la tercera edad y en el primer o tercer trimestre del embarazo14.

En todos los grupos de medicamentos estudiados, excepto en los antitrombóticos, predomina el tras-torno visual con todas sus variantes como la reacción adversa que más se puede presentar; 83,3 % en los antiarrítmicos, 46,1 % en los antihipertensivos, 23 % en los medicamentos utilizados en la enfermedad coronaria y el 77,7 % en los glucósidos cardíacos, hipo-lipemiantes y vasodilatadores. Solamente 6 medica-mentos cardiovasculares están contraindicados en las enfermedades oftalmológicas: la nitroglicerina, el dini-trato de isosorbide, el nitropental, el fenoldopam, la estreptoquinasa y el nitroprusiato de sodio.

Es importante inculcar en el personal de la salud, específicamente en los jóvenes, la necesidad de rea-lizar un buen interrogatorio a los pacientes, pues de esta manera, se puede obtener la información sobre qué padecimientos presentan y así poder realizar una excelente prescripción, para eliminar o al menos redu-cir lo más posible la ocurrencia de reacciones adversas en las personas que acuden a recibir un servicio de salud en cualquiera de nuestras instituciones sanita-rias.

CONCLUSIONES Setenta y dos medicamentos de acción cardiovascular presentan reacciones adversas que involucran alguna



sintomatología ocular. Solo 6 están contraindicados. La visión borrosa, la disminución de la agudeza visual y el vértigo son las tres reacciones más frecuentes que se pueden presentar con su uso. Es de extrema importancia realizar un buen interrogatorio a los pacientes para conocer sus antecedentes patológicos para así dominar las enfermedades padecidas por dichas personas, y evitar en lo posible el uso de estos 6 medicamentos contraindicados y de los 14 con los cuales hay que tener mucha precaución a la hora de prescribirlos para no descompensar alguna enferme-dad oftalmológica, entre las que se destacan: glau-coma, atrofia óptica, migraña y riesgo a padecer hemorragias intraoculares. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de

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ANEXO. Listado de medicamentos cardiovasculares según su mecanismo de acción6-18

1. ANTIARRÍTMICOS (Clasificación de Vaughan

Williams) • Clase I. Antagonistas del Sodio • Clase Ia: Disopiramida, Procainamida, Sulfato de

Quinidina, Ajmalina, Prajimalina • Clase Ib: Lidocaína, Mexiletina, Tocainida,

Fenitoína • Clase Ic: Flecainida, Propafenona, Encainida,

Loriainida, Aprindina, Moricizina • Clase II.Betabloqueadores: Atenolol, Carvedilol,

Acebutolol, Betaxolol, Bisoprolol, Esmolol, Metoprolol, Nadolol, Propranolol, Pindolol, Carteolol, Labetalol, Penbutolol, Maleato de Timolol, Clorhidrato de oxiprenolol, Metipronolol

• Clase III.Antagonistas del potasio: Amiodarona, Acimilida, Bretilio, Dofetilida, Ibutilida, Sotalol

• Clase IV.Antagonistas del calcio: Diltiazem, Verapamilo, Nifedipino, Nicardipino, Amlodipino, Isradipino, Nisoldipino, Felodipino, Nimodipino

• Clase V. Estimulación parasimpática: Digoxina, Edrofonio

• Otros: Adenosina, Nitroglicerina, Difenilhidantoína (Fenitoína sódica), Sulfato de magnesio, Aramine, Metaraminol

2. ANTIHIPERTENSIVOS

• Vasodilatadores arteriales: Hidralazina, Clorhidrato de dihidralazina, Minoxidil, Fenoldopam, Nicorandil, Diazóxido

• IECA: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Quinapril, Fosinopril sódico, Cilazapril, Perindopril, Ramipril, Benazepril, Alazapril, Moexipril, Trandolapril

• Vasodilatadores mixtos: Nitroprusiato de sodio • Antagonistas del receptor de angiotensina II:

Candersartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Olmesartán, Telmisartán, Valsartán, Versartán

• Modificadores adrenérgicos Bloqueadores de los receptores alfa

adrenérgicos. (Simpaticolíticos): Doxazosina, Prazosina, Terazosina, Fenoxibenzamina

Alfa 2 agonistas: Clonidina, Guanabenz, Guanfacina, Metildopa

Bloqueantes adrenérgicos (simpaticopléjicos): Alcaloides de rauwolfia, Guanetidina, Sulfato de guanadrel, Reserpina

Bloqueadores de los receptores Beta: Maleato de timolol, Nadolol, Clorhidrato de oxiprenolol, Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Acebutolol, Betaxolol, Carteolol, Penbutolol, Pindolol, Propranolol, Metipranolol, Nebivolol

http://www.bvs.sld.cu/libros_texto/medicina_interna_diagnostico_tratamiento/completo.pdf

http://www.bvs.sld.cu/libros_texto/medicina_interna_diagnostico_tratamiento/completo.pdf

http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol13_4_97/mgi13497.htm#14

http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol13_4_97/mgi13497.htm#14

http://www.bvs.sld.cu/libros/guia_terapeutica_aps/cap02.pdf

http://www.bvs.sld.cu/libros/guia_terapeutica_aps/cap02.pdf

http://www.bvs.sld.cu/libros/hipertension_arterial/completo.pdf




Bloqueadores alfa y beta: Clorhidrato de Labetalol, Carvedilol

• Diuréticos Con actuación en el asa de Henle: Acido

etacrínico, Furosemida, Bumetanida, Torasemida, Piretanida

Tiazidas: Hidroclorotiazida, Clortalidona, Clorotiazida, Hidroflumetazida, Indapamida, Meticlotiazida, Metolazona, Benzotiazida, Politiazida,Bendroflumetazida, Xipamida

Ahorradores de potasio. Inhibidor de los canales de sodio: Triamterene, Amiloride, Epleronona

Inhibidor mineralocorticoide (ahorrador de potasio): Espironolactona, Canrenona

Osmóticos: Manitol Inhibidor de la anhidrasa carbónica:

Acetazolamida, Metazolamida Xantinas: Teofilina Acidificantes: Cloruro de amonio

• Antagonistas del calcio Derivados de las benzodiacepinas: Diltiazem Derivados de la difenilquilamina: Verapamilo Dihidropiridinas: Amlodipino, Delodipino,

Isradipino, Nicardipino, Nifedipino, Nisoldipino, Felodipino, Nitrendipino, Nimodipino

• Inhibidores de endotelinas. Bosentán, Antagonistas de la vasopresina (Conivaptan y Tolvaptán), Receptores de imidazolina (Hiperium, Moxonidina)

• Agonistas de la apertura de los canales de potasio: Pinacidilo, Nicorandilo, Cromakalina

• Antagonista de la serotonina: Ketanserina • Inhibidores de la renina: Pepsatina y Estatina • Inhibidores de la vasopeptidasa: Bradicinina y

factor natriurético auricular • Vasodilatadores de acción ganglionar

(gangliopléjicos): Trimetafán • Medicamentos utilizados en la emergencia

hipertensiva: Nitroprusiato de sodio, Nicardipino, Fenoldopam, Nitroglicerina, Enalapril, Hidralazina, Labetalol, Esmolol, Fentolamina, Diazóxido

3. ENFERMEDAD CORONARIA • Fármacos antiagregantes plaquetarios: ASA,

Dipiridamol, Indobufeno, Rigodel, PG12 Antagonista de los receptores de bifosfato

de adenosina: Clopidogrel, Ticlopidina Antagonista del receptor de la

glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria: Abciximab, Eptifibatida, Tirobifán

• Antitrombóticos: Heparina cálcica, Heparina sódica, Heparina bajo peso molecular (Fraxiparina), Acenocumarol, Warfarina sódica, Hirudín, Hirulog, Hirugen, Reapiña, Enoxaparina, Lepidurina, Ticlopidina, Nadroparina, Dalteparina. Dextrán 40, Dipiridamol

• Trombolíticos/Fibrinolíticos: Estreptoquinasa, Alteplase recombinante, APSAC (complejo activador del plasminógeno-estreptoquinasa anisoilada), Retreplase, Anistreplase, Tecneplase, Lanoteplase

• Betabloqueantes: Atenolol, Metoprolol • Opiáceos: Morfina • Antianginosos No nitratos: Molsidomina, Nicorandil,

Diltiazem, Maleato de timolol, Nifedipino, Clorhidrato de amiodarona, Captopril, Nadolol, Verapamilo, Diisopropilamonio. Clorhidrato de Dobutamina, Isosorbide, Propanolol, Dipiridamol, Tartrato de metoprolol, Triacetato de Glicerilo, Besilato de amiodipina, Felodipina, Clorhidrato de Gallopamil, Nicardipina, Nisoldipino, Estreptoquinasa-estreptodornasa, Atenolol, Pindolol, Glucosa-insulina-potasio

Nitratos. Vasodilatadores coronarios venosos: Glicerol Trinitrato (Nitroglicerina), Dinitrato de isosorbida, Mononitrato de isosorbida, Parches de nitroglicerina, Tetranitrato de pentaeritritol (nitropental)

• Antagonistas del calcio: Ver Antiarrítmicos 4. GLICÓSIDOS CARDIACOS O CARDIOTÓNICOS

• No digitálicos: Acción muy breve: Ouabaína • Digitálicos Acción prolongada: Digitoxina Acción breve: Digoxina Acción muy breve: Deslanósido C o Cedilanid

5. HIPOLIPEMIANTES • Inhibidores de la HMG-CoA reductasa

(estatinas): Lovastatina (Mevacor), Pravastatina (Pravachol), Sinvastatina (Zocor) y la Fluvastatina (Lescol)

• Resinas fijadoras de ácidos biliares: Colestiramina, Colestipol (Colestid), Probucol



• Mecanismo desconocido: Acido nicotínico • Fibratos (derivados del ácido fíbrico):

Gemfibrozilo (Lopid), Clofibrato (Atromid-S), Bezafibrato, Fenofibrato, Ciprofibrato

• Aceite de pescado (Omegas 3, 6, 9) • Hormonas posmenopáusicas: Estrógenos con o

sin un progestágeno • Policosanol o PPG • Acipimox

6. AGENTES BETA AGONISTAS: • Aminas simpaticomiméticas: Dobutamina,

Dopamina, Epinefrina, Norepinefrina, Fenilefrina, Metaraminol, Metoxamina, Isoprenalina, Levarterenol, Salbutamol, Ibupamina, Isoproterenol, Adrenalina, Noradrenalina

7. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA: Amrinone, Milrinone, Enoximone, Vesnarinona, Levosimendán

8. ANTI-ARTERIOESCLERÓTICOS, ANTI-ATEROESCLERÓTICOS Y HEMORREOLÓGICOS: Pentoxifilina, Diisopropilamonio, Cinarizina

9. OXIGENADORES CEREBRALES ESPECÍFICOS: Piritinol, Piracetam, Nicergolina, Cinarizina, Ginkgo biloba, Vincamina

10. VASODILATADORES • Cerebrales: Clorhidrato de bufenina,

Codergocrina (Hidergin), Buflomedil, Nimodipino, Isoxsuprina

• Coronarios: Nifedipino, Diltiazem, Nitrendipino, Dipiridamol, Nitroglicerina, Isosorbide, Amrinona, Felodipina, Amlodipina, Azapetina, Troxerutina, Nesiritide

• Periféricos:Tolazolina, Dihidroergotoxina, Isoxuprina, Acido nicotínico, Ciclandelato, Ácido adenosín trifosfórico, Hidralazina, Bufenina, Isradipina, Flunaricina, Enalapril, Mesilato de Codergocrina, Diazóxido, Buflomedil, Azpetina, Troxerutina

• Inotrópico: Aminofilina 11. CAPILAROTRÓPICOS: Diosmina, Dobesilato de

calcio, Venatón, Rutascorbín 12. ANTICONVULSIVANTES. Sulfato de magnesio,

Diazepam, Convulsín 13. SOPORTE METABÓLICO: Alfa-carnitina 14. PARASIMPATICOLÍTICO: Atropina 15. OTROS: Prostaglandina E1 (Alprostadil),

Prostaciclina (Epoprostenol)



Sociedad Cubana de Cardiología ______________________

Artículo Original

Transferencia de pacientes con trastornos del ritmo cardíaco para ablación con radiofrecuencia y su seguimiento durante cinco años

MSc. Dr. Francisco de J. Valladares Carvajala, Dr.C. Jesús Castro Heviab, Dr. Gustavo Padrón Peñac, MSc. Dra. Arelys Falcón Hernándeza, Dr. Brandy Viera Valdésa

a Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”. Cienfuegos, Cuba. b Servicio de Arritmias y Estimulación Cardíaca. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba. c Servicio de Electrofisiología Cardíaca Clínica y Estimulación. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Villa Clara, Cuba.

Full English text of this article is also available INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Recibido: 02 de octubre de2012 Aceptado: 12 de noviembre de 2012 Los autores declaran que no existen conflictos de intereses Abreviaturas AV: aurículo-ventricular VAcc: vías accesorias RF: radiofrecuencia FAA: fármacos antiarrítmicos ECG: electrocardiograma BAVC: bloqueo AV completo MP: marcapasos TRIN: reentrada intranodal Versiones On-Line: Español - Inglés FJ Valladares Carvajal Hospital Universitario “Dr. Gustavo Al-dereguía Lima” Calle 51-A y Avenida 5 de Septiembre CP 55100 Cienfuegos, Cuba. Correo electrónico: [email protected]

RESUMEN Introducción: La posibilidad de localizar, con catéteres-electrodos, las estructuras que intervienen en las arritmias, propiciaron el ímpetu para el desarrollo de técnicas que tuvieran que ver con la destrucción selectiva del tejido cardíaco. Ello es posible me-diante la ablación con catéter de radiofrecuencia. Estos procedimientos constituyen la opción terapéutica de primera elección para la mayoría de las arritmias cardíacas. El objetivo fue caracterizar clínicamente el pre y post procedimiento terapéutico a pa-cientes transferidos para ablación con radiofrecuencia. Método: Estudio descriptivo, prospectivo, en 26 pacientes con trastornos del ritmo cardíaco, enviados para ablación con radiofrecuencia, seguidos en consulta externa durante cinco años en el Servicio de Cardiología del Hospital “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tipo de arritmia clínica presentada, sustrato arritmogénico ablacionado, complicaciones, éxito inicial y recu-rrencias de la arritmia tratada. Resultados: La edad media de los pacientes fue de 40,9 ± 17,6 años, mayoritariamen-te mujeres (57,7 %). A los pacientes más jóvenes (edad media 38,6 ± 19,7 años) se les trató una taquicardia por reentrada intranodal y a los de mayor edad (media 53,4 ± 23 años) se les ablacionó de forma no selectiva el nodo aurículo-ventricular. La mitad de los pacientes presentaban una taquicardia ortodrómica de ahí que, el sustrato arritmogénico más tratado fue una vía accesoria (65,4 %). Ocurrieron dos complica-ciones mayores (7,7 %), ninguna directamente relacionada con la aplicación de la energía de radiofrecuencia. En dos pacientes (9,1 %) la arritmia clínica previamente tratada recurrió durante el primer año, ambos tenían vías accesorias derechas. Conclusiones: Fue factible transferir pacientes para ablación con radiofrecuencia de-bido a convenios de trabajo con dos centros ejecutores. La mayor parte presentaban taquiarritmias que involucraban vías accesorias. Solo se presentaron dos complica-ciones mayores, el porcentaje de éxito inicial fue adecuado y el de recurrencia de la arritmia fue pequeño. Palabras clave: Ablación por Catéter; Radiofrecuencia; Arritmias Cardíacas







Valladares Carvajal FJ, et al.


Transfer of patients with heart rate disorders for radiofrequency ablation and a five-year follow-up ABSTRACT Introduction: The possibility to locate structures involved in arrhythmias with the use of catheter electrodes gave an impetus to the development of techniques linked to the selective destruction of cardiac tissue. This is possible through radiofrequency catheter ablation. These procedures are the first choice treatment for most cardiac arrhythmias. The objective was to characterize clinically the pre and post therapeutic procedure for patients transferred to receive radiofrequency ablation. Method: A prospective and descriptive study in 26 patients with heart rhythm disorders who were referred for radiofrequency ablation and followed up for five years at the Cardiology Outpatient Department of the Dr. Gustavo Aldereguía Lima Hospital, in Cienfuegos. The variables studied were age, sex, type of clinical arrhyth-mia, arrhythmogenic substrate ablated, complications, initial success and recurrence of the treated arrhythmia. Results: The mean age of patients was 40.9 ± 17.6 years, mostly women (57.7%). Younger patients (mean age 38.6 ± 19.7 years) were treated for atrioventricular nodal reentrant tachycardia and older patients (mean age 53.4 ± 23 years) underwent a non-selective ablation of the atrioventricular node. Half of the patients had ortho-dromic tachycardia; therefore, the most commonly treated arrhythmogenic substrate was an accessory pathway (65.4%). There were two major complications (7.7%), none of them directly related to the application of radiofrequency energy. In two patients (9.1%), the previously treated clinical arrhythmia recurred during the first year; both of them had right accessory pathways. Conclusions: It was feasible to transfer patients for radiofrequency ablation because of agreements with two centers which conduct the procedure. Most of them had tachyarrhythmias involving accessory pathways. Only two major complications occurred; the initial success rate was adequate and the recurrence rate of the arrhythmia was small. Key words: Catheter Ablation; Radiofrequency; Cardiac Arrhythmias

INTRODUCCIÓN El conocimiento del papel crítico que juegan deter-minadas estructuras como el nodo aurículo-ventricular (AV), las vías accesorias (VAcc) y el sistema de His-Purkinge en la génesis y perpetuación de arritmias car-díacas, y la posibilidad de localizar dichas estructuras con catéteres-electrodos intracardíacos, propiciaron el desarrollo de técnicas para la destrucción selectiva de tejido cardíaco. Ello es posible actualmente mediante la ablación con catéter de radiofrecuencia (RF), pro-cedimiento que se lleva a cabo en un laboratorio de electrofisiología1,2.

Por un lado, los procedimientos con catéter de RF han emergido como la opción terapéutica de primera elección para la mayoría de las arritmias cardíacas de importancia clínica, al reemplazar fármacos antiarrít-micos (FAA); y por otro, la información obtenida proveniente de varios estudios que han desarrollado la

técnica, ha contribuido grandemente a comprender los mecanismos electrofisiológicos de varias arritmias cardíacas, lo que permite el tratamiento definitivo de trastornos que previamente eran de difícil control1,3.

La ablación con RF es entonces una terapia plena-mente establecida en Cardiología. Sus ventajas inclu-yen el alivio sintomático, la mejoría de la capacidad funcional y de la calidad de vida, y la eliminación de la necesidad del uso de FAA a largo plazo con sus efectos adversos potenciales y su alto costo. La principal desventaja es el riesgo de complicaciones, las cuales dependen del tipo de procedimiento ablativo y de la experiencia del operador. Por lo tanto, la relación riesgo-beneficio para ablación con RF debe siempre ser considerada en el paciente individual1,2.

La información disponible sobre los resultados de los procedimientos de ablación con catéter de RF en el mundo no es homogénea. La más completa proviene

Transferencia de pacientes con trastornos del ritmo cardíaco para ablación con radiofrecuencia…


de la North American Society of Pacing and Electro-phisiology4. En Europa resalta el registro español, con informes que proporcionan datos sobre los resultados de la ablación con RF, según los sustratos o mecanis-mos arrítmicos tratados, su eficacia, complicaciones, comparación con registros previos, así como recursos materiales y humanos de todos los centros que realizan el procedimiento en ese país5. Desafortuna-damente la mayoría de los registros recogen única-mente los resultados inmediatos, es decir, el éxito agudo en base a los objetivos electrofisiológicos finales del procedimiento y como es sabido, dichos resultados pueden ser mejores que el éxito clínico a largo plazo6.

En nuestro país la mayor experiencia en la técnica la posee el Grupo de Electrofisiología Clínica del Insti-tuto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) de La Habana7,8. Por su parte, el Servicio de Electrofisiolo-gía y Estimulación Cardíaca del Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Santa Clara también tiene una casuística significativa. Con ambos grupos tenemos relaciones de trabajo y hacia ellos hemos transferido los pacientes necesitados de esta técnica.

El objetivo del presente trabajo fue caracterizar clínicamente, el pre y posprocedimiento terapéutico, a los pacientes transferidos para ablación con RF. MÉTODO Pacientes y escenario Se incluyeron 26 pacientes, 22 de ellos atendidos en la Consulta externa de Arritmias del Servicio de Car-diología, y 4 ingresados en la Unidad de Cuidados In-tegrales del Corazón, del Hospital “Dr. Gustavo Aldere-guía Lima” de Cienfuegos, que fueron derivados hacia el ICCCV de La Habana o al Cardiocentro de Villa Clara, para realizarles una ablación con RF, durante los años 2000 al 2006. Todos presentaban arritmias sintomáti-cas, refractarias al tratamiento farmacológico unas, y otras, con dificultad para la adherencia al tratamiento dirigido a evitar recurrencias o con efectos adversos serios o incómodos para el paciente que prefirieron la opción de la ablación. Otro grupo presentaba arritmias consideradas de alta peligrosidad. A todos se les explicó las características generales del procedimiento, los beneficios y los riesgos potenciales, y el consenti-miento informado lo llevó a cabo el centro ejecutante. Solo un paciente tenía cardiopatía estructural demos-trable por ecocardiograma. Diseño del estudio: Descriptivo, tipo serie de casos.

Procedimiento Se analizaron las historias clínicas de los 26 pacientes, así como el documento de contrarreferencia enviado por el centro ejecutante. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tipo de arritmia clínica específica, sustrato (o mecanismo arritmogénico ablacionado), complicaciones durante el procedimiento, éxito inme-diato (o fracaso) del procedimiento y la posibilidad de recurrencias de la arritmia tratada durante un período de seguimiento de cinco años.

El tipo de arritmia clínica específica se estimó pri-mero, a través del análisis del electrocardiograma (ECG) de superficie de 12 derivaciones e interpretado por al menos dos observadores independientes, y luego, en base a los resultados del estudio electrofisio-lógico en los casos que este precedió al procedimiento ablativo (la mayoría), dichos resultados se plasmaron en un documento de contrarreferencia enviado por el centro ejecutante. Si no existió concordancia entre ambos diagnósticos, se asumió el tipo de arritmia diag-nosticada por el estudio electrofisiológico.

El sustrato arritmogénico, se definió (según lo reco-gido en el documento de contrarreferencia enviado por el centro ejecutante), en cuatro categorías: VAcc (clasificadas en izquierdas y derechas), nodo AV para ablación no selectiva y producción de bloqueo AV completo (BAVC), nodo AV para ablación selectiva y abolición de la reentrada intranodal (sin especificar la vía abordada) y taquicardia ventricular fascicular idio-pática.

Las distintas complicaciones durante el procedi-miento fueron plasmadas en el documento de con-trarreferencia enviado por el centro ejecutante, y se clasificaron después por el autor en mayores y me-nores según el VI Informe del Registro Español de ablación con catéter5. A su vez las complicaciones con-sideradas menores se asumieron como transitorias si desaparecieron al primer mes de seguimiento.

El éxito inicial o inmediato se asumió en base a los resultados electrofisiológicos de los protocolos de cada centro (recogido en el documento de contrarre-fencia) y clasificado en exitoso y no exitoso.

Los pacientes se siguieron en la Consulta Externa de Arritmias con periodicidad mensual durante los primeros tres meses, luego trimestral hasta completar un año de seguimiento y posteriormente, de manera semestral durante cinco años.

Se consideró recurrencia cuando: - Luego del éxito inicial informado, el paciente re-



firió en alguna consulta paroxismos de palpita-ciones y mostró la misma taquiarritmia previa a la ablación, demostrada en un ECG de superficie de 12 derivaciones, que fue objeto de asistencia médica, necesitó o no FAA nuevamente para evitar recurrencias.

- Reapareció preexcitación en el ECG si el sustrato ablacionado fue una vía accesoria manifiesta.

- El paciente no estuviera siempre dependiente del marcapasos (MP), en caso de ablaciones no selectivas del nodo AV para producir BAVC.

Las variables estudiadas se recogieron en un for-mulario confeccionado al efecto, se introdujeron en una base de datos y se procesaron mediante el paque-te estadístico SPSS 15.0 para Windows. Se confeccio-naron tablas, y se usaron medidas de resumen, como el porcentaje y la media aritmética. RESULTADOS La edad media de la serie fue de 40,9 ± 17,6 años (Tabla 1). El sexo femenino fue mayoritario (57,7 vs. 42,3 %), con medias de edad iguales para ambos sexos (42,3 años), si bien hubo mayor variabilidad de edades entre las mujeres (DE ± 18,5 años vs. 13,8 en los hombres). En general a los pacientes de mayor edad (media 53,4 ± 23 años) se les trató de manera no selectiva el nodo AV (para provocar BAVC, implantar un MP y controlar la frecuencia ventricular), y a los más jóvenes (edad media 38,6 años, DE ± 19,7) se les Tabla 1. Características generales de la serie. Servicio de Cardiología, Hospital “Gustavo Aldereguía Lima”,

Cienfuegos. 2000-2006.

Variable Unidad de medida

Edad (años, media ± DE) 40,9 ± 17.,6

Sexo (%) Masculino Femenino

42,3 57,7

Edad /sexo (años, media ± DE) Masculino Femenino

42,3 ± 13,8 42,3 ± 18,5

Edad /sustrato de ablación (años, media ± DE)

Vía accesoria Nodo AV (ablación selectiva) Nodo AV (ablación no selectiva)

40,2 ± 13,6 38,6 ± 19,7 53,4 ± 23

ablacionó de manera selectiva el nodo AV, para curar la taquicardia de reentrada intranodal (TRIN).

La mitad de los pacientes (13) presentaron una taquicardia ortodrómica, es decir una taquicardia paroxística supraventricular que involucraba una vía accesoria como brazo retrógrado de la reentrada AV, estuviera manifiesta o no en el ECG de superficie en ritmo sinusal. Es de señalar que 4 pacientes (15,4 %) se presentaron con fibrilación auricular (FA) conducida a los ventrículos por vía accesoria, una arritmia de muy alta peligrosidad (Tabla 2).

Tabla 2. Tipo de arritmia clínica en pacientes derivados para ablación con RF.

Tipo de arritmia clínica Nº %

Taquicardia ortodrómica 13 50,0 FA crónica con respuesta ventricular rápida 4 15,4

FA con conducción anterógrada por la VAcc 4 15,4

Reentrada intranodal 3 11,5 Taquicardia auricular incesante 1 11,5 Taquicardia ventricular idiopática 1 3,8

Total 26 100,0

Tabla 3. Sustratos o mecanismos arritmogénicos en

pacientes derivados para ablación con RF. Sustrato o mecanismo arritmogénico Nº %

Vía Accesoria 17 65,4 Nodo AV (ablación no selectiva) 5 19,2 Nodo AV (ablación selectiva) 3 11,5 TV idiopática fascicular 1 3,8

Total 26 100,0 En la tabla 3 se muestra que el sustrato mayorita-riamente tratado (65,4 %) fue una vía accesoria AV (Haces de Kent), seguido, con una marcada diferencia, por la ablación no selectiva del nodo AV (19,2 %). La ablación de VAcc se practicó con mayor frecuencia a pacientes del sexo masculino (58,8 %), mientras que la ablación del nodo AV (tanto selectiva como no selec-



Tabla 4. Sustratos o mecanismos arritmogénicos en pacientes derivados para ablación con RF, según sexo.

Sustrato Masculino Femenino Total Nº % Nº % Nº %

Vía accesoria 10 58,8 7 41,2 17 100,0 Nodo AV (no selectiva) - - 5 100,0 5 100,0 Nodo AV (selectiva) - - 3 100,0 3 100,0 TV idiopática fascicular 1 100,0 - - 1 100,0

Total 11 42,3 15 57,7 26 100,0

Tabla 5. Complicaciones en pacientes derivados para ablación con RF, según sustrato tratado.

Complicaciones

Tipo de Sustrato tratado Total (n = 26) Vía

Accesoria Nodo AV Selectiva

Nodo AV No selectiva Nº %

Menores BAV 1°grado transitorio - 2 - 2 7,7

Bloqueo rama transitorio 2 1 - 3 11,5

Mayores Neumotórax 1 - - 1 3,8 Sepsis de bolsón - - 1 1 3,8

Subtotal de complicaciones mayores 1 - 1 2 7,7

Tabla 6. Sustratos tratados y su distribución, según éxito inicial y recurrencias de la arritmia durante 5 años de seguimiento, en pacientes derivados para ablación con RF.

Sustrato Nº de pacientes

Éxito inicial Recurrencias Nº % Nº %

VAcc izquierda 7 7 100,0 0 0,0 VAcc derecha 8 6 75,0 2 33,3 Más de una VAcc 2 1 50,0 0 0,0 Subtotal VAcc 17 14 82,4 2 14,3 Nodo AV (selectiva) 3 3 100,0 0 0,0 Nodo AV (no selectiva) 5 5 100,0 0 0,0 TV idiopática fascicular 1 0 0,0 0 0,0

Total 26 22 84,6 2 9,1

tiva) se les practicó solo a mujeres (Tabla 4).

En dos pacientes (7,7 %) se presentaron complica-ciones consideradas mayores (Tabla 5), una relaciona-da con el acceso vascular (neumotórax), y otra precoz durante el seguimiento (sepsis del bolsón del MP).

Se informó un éxito inicial en el 84,6 % de los pa-

cientes tratados (tres fracasos en el abordaje de la VAcc y tampoco fue exitoso el intento de curar la taquicardia ventricular idiopática). En el sustrato más ablacionado (VAcc) se obtuvo un éxito inicial en el 82,4 % de los enfermos. Por otra parte, 2 pacientes a los cuales se les abordó una vía accesoria (ambas de



localización derecha), presentaron recurrencias de la misma arritmia clínica durante el período de segui-miento (Tabla 6). DISCUSIÓN Las arritmias cardíacas se presentan en un amplio es-pectro clínico de pacientes, en presencia o no de car-diopatía estructural. Pueden ser trastornos episódicos, intrascendentes, desencadenados por factores perfec-tamente identificables y corregibles, pero en el lado opuesto pueden ser sucesos de gran envergadura, que ponen en peligro la vida del enfermo. No caben dudas de que la existencia de cardiopatía estructural, y sobre todo el factor función ventricular, influyen en el pronóstico y el enfoque terapéutico; pero se ha incre-mentado la identificación de síndromes arritmogéni-cos serios en corazones anatómicamente normales. En todo caso las arritmias afectan la calidad de vida del enfermo y constituyen un motivo frecuente de con-sulta a los servicios de salud, sobre todo a los depar-tamentos de urgencias.

El incremento vertiginoso de nuevas tecnologías ha facilitado el desarrollo de opciones no farmacológicas para el enfrentamiento de los trastornos del ritmo cardíaco, ya sean episódicos, recurrentes, incesantes o crónicos, y presenten o no cardiopatía estructural de base. Un ejemplo lo constituye la ablación con catéter de RF. El análisis de registros internacionales (los cuales son escasos) no permite estimar, al menos de manera directa, el número de necesitados de ablación en la población general, pero algunos autores infieren que el número de ablaciones puede aumentar si se derivaran más pacientes a los laboratorios de electro-fisiología6.

Uno de los sustratos más comúnmente tratados (las VAcc), son anomalías congénitas que se presenta en una de cada mil personas1, aunque no todos los pacientes desarrollan taquiarritmias sintomáticas. Ló-gicamente el procedimiento es costoso, necesita de equipamiento y tecnología de punta, personal entre-nado en centros de gran volumen, y todo ello, es un problema a enfrentar por los países subdesarrollados. Cuba, que se prestigia por contar con un sistema de salud gratuito, de cobertura nacional, y para el cual el estado aporta un enorme presupuesto, hace esfuerzos por perfeccionar de forma continua los servicios a la población. En este sentido, en 1985 se creó el Grupo Nacional de Electrofisiología y Estimulación Cardíaca, en el ICCCV. A partir de 1989 se formaron especialistas

en este centro y en junio de 2003, se creó el grupo de Arritmias en el Cardiocentro de la ciudad de Santa Clara. La Red Nacional de Cardiología, organiza las re-laciones de trabajo entre estos centros y los servicios provinciales de Cardiología.

En nuestra provincia el Servicio de Cardiología ofre-ce una Consulta Especializada de Arritmias Cardíacas con periodicidad semanal, que atiende pacientes egresados del hospital provincial y remitidos por los especialistas, fundamentalmente de Medicina Interna, de los municipios y las áreas de salud del municipio cabecera.

En este estudio las arritmias estuvieron presentes en pacientes casi exclusivamente sin cardiopatía es-tructural (solo un paciente padecía de estenosis aórti-ca valvular), incluso en los pacientes con FA crónica, el trastorno del ritmo era solitario. Por ello, en otras series la edad media de los pacientes fue mayor (por ejemplo 53 años en el VI Informe del Registro Español y 50 años en una serie argentina)3,5.

Las arritmias clínicas y los sustratos tratados están en concordancia con informes internacionales, y muestran algunas diferencias. En una serie conse-cutiva de 1.500 pacientes ablacionados en el Instituto de Cardiología “Ignacio Chávez” de México (de 1992 a 1999), el 65,8 % de las taquiarritmias tratadas involu-craban VAcc12, resultado idéntico al nuestro. En el registro español, las VAcc ablacionadas desde el 2001 hasta el 2006 fueron la segunda causa (excepto en el 2002 donde encabezaron la lista)5, y en la serie Argen-tina ya citada, la tercera3. En España se trata más la TRIN, que encabeza todos los registros anuales publi-cados (excepto el del 2002)5; sin embargo, en nuestra serie, esta arritmia, que es la más frecuente de todas las taquicardias paroxísticas supraventriculares, ocupó solo el tercer puesto, con un escaso número de enfer-mos. En todo caso es evidente que la ablación con RF ha revolucionado el tratamiento de este tipo de ta-quicardias, ya sean generadas por un mecanismo de reentrada en el nodo AV o por la presencia de una conexión anómala AV.

Otro sustrato frecuentemente ablacionado en las series internacionales revisadas, como es el istmo cavo-tricuspídeo (tercero en todos los informes anua-les del registro español5 y primero en la serie argen-tina3), para curar el flutter auricular común, no apare-ce en la nuestra. No conocemos la prevalencia de la arritmia en nuestro medio, pero por un lado podemos argumentar que la selección de los pacientes a partir



del ECG de superficie en el sentido de poder afirmar que se trate de una arritmia dependiente de ese sustrato, tiene aún algunas dificultades en profesio-nales no dedicados a la Arritmología; y por otro, hemos derivado pacientes que no se les ha practicado la técnica por la no disponibilidad de catéteres espe-cíficos en los centros receptores.

La ablación del nodo AV para crear BAVC es un procedimiento realizado con frecuencia en las series revisadas. Ha ocupado entre el 5° y 6° lugares en todos los informes del registro español 5, 4° lugar en la serie mexicana12 y 6° en la argentina3. Se trata de un proce-dimiento que si bien no persigue curar la arritmia, si permite el control adecuado de la frecuencia ventri-cular y mejorar la calidad de vida de los pacientes, pero más importante aún, prevenir la miocardiopatía relacionada con la taquicardia. Recalcamos estos aspectos, pues pensamos que todavía no están gene-ralizados estos conceptos en nuestro medio, y se es un poco indiferente a la taquicardia de los pacientes con arritmias frecuentes, como la FA crónica y la respuesta ventricular rápida. La ablación directa de la FA practi-cada de manera creciente actualmente en el mundo, es casi patrimonio de los laboratorios que disponen de los avances tecnológicos más recientes, y no se realiza en los centros a los cuales remitimos nuestros pacien-tes10.

En cuanto a la distribución de los sustratos tratados según el sexo, coincidimos con otros registros donde la ablación selectiva del nodo AV para curar la TRIN fue más frecuente en mujeres y la ablación de la taquicar-dia ventricular (TV), en hombres5.

La ablación con RF ha demostrado ser segura con bajas tasas de complicaciones (2,4 % en una revisión bibliográfica de varios estudios)2. Las más frecuentes son los trastornos de conducción AV, el derrame pericárdico con o sin taponamiento cardíaco y las relacionadas con el acceso vascular2. Estas dependen de varios factores, como el sustrato abordado, exis-tencia o no de cardiopatía estructural y experiencia, y posibilidades tecnológicas de los elctrofisiólogos. El BAVC es más frecuente al abordar de manera selectiva el nodo AV y las VAcc transeptales2,9. Informes recién-tes dan porcentajes generales de complicaciones de 1 % en la serie mexicana12, 2,7 % en la argentina3 y 1,4 % en el VI Reporte del Registro Español5; el de nuestra serie es superior, a pesar de tratarse de sustratos convencionales, pero es de destacar que las complica-ciones mayores (neumotórax y sepsis del bolsón del

MP) no se relacionan directamente con la aplicación de la energía de radiofrecuencia, y también, son riesgos potenciales en procedimientos clínicos esta-blecidos, como el abordaje venoso profundo y la implantación de MP permanentes.

Según el sustrato tratado, en los informes anuales del 2001 al 2006 del registro español, los porcentajes de complicaciones fueron de 0,9 a 2 % para las VAcc; de 0 a 1,7 % para la ablación no selectiva del nodo AV; de 0,4 a 1,2 % para la selectiva (TRIN) y de 1,6 a 5,6 al abordar la TV5.

Los estudios iniciales de ablación con RF no infor-maron complicaciones fatales2. Posteriormente, inves-tigaciones de la pasada década, en cinco centros uni-versitarios, que reunieron 3.856 pacientes, mostraron una tasa de letalidad de 0,08 %2. El VI Reporte del Registro Español mostró un índice general de compli-caciones fatales del 0,015 % y, según el sustrato abordado, fue de 0,06 % para las VAcc (un paciente falleció por infarto de miocardio relacionado con el procedimiento)5; mientras que el riesgo anual de muerte súbita en paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White y taquicardias sintomáticas, no trata-dos mediante ablación con RF, se ha estimado entre el 0,05 y el 0,5 %2. En nuestra serie no hubo fallecidos.

El porcentaje general de éxito inicial de nuestra serie es inferior al de otros estudios internacionales a pesar de que no se trataron pacientes con sustratos considerados complejos como FA y TV, en pacientes con cardiopatía estructural. Las series de la última década revisadas ofrecen porcentajes de éxito inicial superior al 90 %3,5,12. El éxito inicial depende primaria-mente del sustrato arritmogénico tratado. El porcen-taje de éxito inicial en el sustrato mayoritario de nuestra serie, es decir las VAcc, también fue inferior a lo registrado en la última década (que oscila entre el 89 y el 93 %)3,5,12. Dentro de este mismo sustrato, la localización de la vía influye en las posibilidades de éxito, siendo las de localización ántero-septal y dere-chas, las más difíciles de ablacionar9. En nuestra serie los fracasos se informaron también en vías derechas.

Por otra parte, el éxito inicial alcanzado en las ablaciones sobre el nodo AV ya fueran selectivas o no (aunque con escaso número de pacientes), coincide con los informes internacionales5,12. El intento de curar la TV idiopática fue fallido. Los informes del trata-miento de este sustrato, no abordado por muchos centros, ofrecen cifras de éxito inicial entre el 63 y el 80 %5,13.



La mayoría de los registros internacionales ofrecen tasas de éxito inicial, pero pocos se refieren al segui-miento clínico de los pacientes a mediano y largo plazos, y la incidencia de recurrencias de las arritmias clínicas previamente tratadas, o nuevas arritmias. La serie del Instituto de Cardiología “Ignacio Chávez” de México, reveló un porcentaje general de recurrencias del 9,4 %12, similar al que observamos en nuestros pacientes. La mayoría de la literatura revisada se refie-re a las recurrencias específicamente tras la ablación de VAcc, con porcentajes que oscilan entre el 3 y el 9 %2,12, cifras inferiores al porcentaje de recurrencias de las VAcc tratadas en nuestra pequeña serie.

Las recurrencias se demostraron solamente en las vías derechas, hallazgo encontrado también por otros autores1,2. Los pacientes con VAcc izquierdas serían entonces mejores candidatos para ablación con RF y si la vía es manifiesta, la polaridad de la onda delta en ritmo sinusal en la derivación V1 del ECG de superficie ayuda a su localización. La recuperación de la capaci-dad de conducción de una VAcc, luego de ser ablacio-nada se explica porque la lesión provocada por la energía de RF incluye una zona (halo) periférica de tejido cardíaco dañado pero viable, que se recupera con el tiempo1. En el caso de las VAcc derechas, se añade el hecho de que estas son anatómicamente más anchas que las de otra localización y esto lleva a que en muchos casos, y a pesar de aplicar RF en puntos con electrogramas excelentes, la interrupción de la conducción por el haz de Kent pueda ser transitoria, de ahí que exista por tanto, mayor tasa de recu-rrencias1,2.

CONCLUSIONES Fue factible transferir pacientes para ablación con RF debido a los convenios y las relaciones de trabajo con los dos centros ejecutores. La mayoría de los pacientes presentaban taquiarritmias que involucraban VAcc. A pesar de ser una serie corta y de tratarse de sustratos convencionales, solo se registraron dos complica-ciones mayores no directamente relacionadas con la energía de RF, el porcentaje de éxito inicial fue ade-cuado y dos pacientes (ambos con VAcc derechas) presentaron recurrencia de la arritmia clínica durante el período de seguimiento. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wagshal AB, Pires LA, Huang SK. Management of

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Sociedad Cubana de Cardiología ______________________

Artículo Original

Traducción de acrónimos y siglas en textos médicos de cardiología

Lic. Beatriz Betancourt Ynfiestaa, Lic. Lorena Treto Suáreza, Dra.C. Ana V. Fernández Perazab

a Departamento de Lenguas Extranjeras. Universidad Central “Marta Abreu” de Las Villas. Villa Clara, Cuba. b Departamento de Lengua Inglesa. Universidad Central “Marta Abreu” de Las Villas. Villa Clara, Cuba.

Full English text of this article is also available INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Recibido: 30 de septiembre de 2012 Aceptado: 12 de noviembre de 2012 Los autores declaran que no existen conflictos de intereses Versiones On-Line: Español - Inglés AV Fernández Peraza Universidad Central “Marta Abreu” de Las Villas Carretera de Camajuaní km 8 Santa Clara, Villa Clara, Cuba Correo electrónico: [email protected]

RESUMEN Introducción y objetivos: Con frecuencia en los textos médicos se utilizan acrónimos y siglas. Su traducción no solamente constituye un problema lingüístico, sino también cultural. El objetivo fue analizar los problemas asociados a la traducción del inglés al español de acrónimos y siglas usados en textos médicos de Cardiología. Método: Se trata de un estudio sincrónico, descriptivo, interpretativo y cualitativo que se basa en el análisis léxico de acrónimos y siglas tanto en la lengua de partida (inglés) como en la de llegada (español), dentro del marco de los estudios descriptivos de la traducción. Se utilizó una muestra textual empírica compuesta por 8 artículos médicos sobre Cardiología y los textos traducidos correspondientes. Resultados: En el corpus se identificaron 83 acrónimos y siglas, del total, solo 15 fueron identificados como acrónimos. Al analizar el total de casos identificados de siglas y acrónimos, se pudo determinar que, en la mayoría de los casos, se dieron soluciones satisfactorias a los problemas de traducción impuestos por el uso de siglas y acrónimos en los textos en la lengua de llegada y estas soluciones responden a las propuestas que se hacen en la literatura. Sin embargo, se encontraron dificultades evidentes con el uso de acrónimos y siglas sin su forma desarrollada o una expli-cación, especialmente los que se refieren a nombres de instituciones u organizaciones regionales, nacionales o locales. Conclusiones: Los acrónimos y siglas no constituyen meramente formas lingüísticas, sino que se refieren a fenómenos objetivos de la cultura científica y constituyen referentes culturales. Por lo que su uso y su traducción implican consideraciones lingüísticas y extralingüísticas que demandan del traductor el uso de medios auxiliares y fuentes de referencia, incluida la consulta a especialistas, para producir un texto caracterizado por su precisión y calidad, y que garantice el cumplimiento de su función comunicativa fundamental, brindar información útil al personal de la salud. Palabras clave: Acrónimo, Sigla, Traducción, Características Culturales Translation of acronyms and initialisms in medical texts on cardiology ABSTRACT Introduction and Objectives: Acronyms and initialisms are frequently used in medical texts. Their translation is not only language-dependent, but also culture-bound. The objective of this research was to analyze the problems associated to the translation








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from English into Spanish of acronyms and initialisms used in medical texts on Car-diology. Method: This is a qualitative, interpretive, descriptive, synchronic study based on the lexical analysis of acronyms and initialisms in the English source text (ST) and the Spanish target text (TT), within the framework of descriptive translation studies. An empirical textual sample of 8 medical articles on Cardiology was analyzed, as well as their corresponding translations into Spanish. Results: In the corpus 83 acronyms and initialisms were identified. Only 15 were identified as acronyms. When analyzing the acronyms and initialisms, it was found that, in most of the cases, suitable solutions were given to the translation problems posed by their use in the TT, and such solutions coincided with the ones proposed in the reviewed literature on the topic. Some difficulties were found, however; they were related to the use of acronyms and initialisms appearing in the ST without their full form or without an explanation, especially those referring to institutions and regional or national organizations. Conclusions: Acronyms and initialisms are not only linguistic forms, but they are also objective phenomena within scientific culture and they are cultural referents. That is why their use and translation imply linguistic as well as extra-linguistic considerations which demand from the translator the use of auxiliary sources and reference materials, including interviews to specialists, to achieve quality and precision in the translated text. This will guarantee the fulfillment of its main communicative function, that is, to provide useful information to health care-related staff. Key words: Acronym, Initialism, Translation, Cultural Characteristics

INTRODUCCIÓN La traducción es un proceso que requiere inevitable-mente de dos lenguas y dos culturas. Esto implica que los traductores enfrenten permanentemente el pro-blema de cómo dar solución a la presencia de elemen-tos culturales en los textos originales, y de encontrar procedimientos de traducción adecuados para dar soluciones satisfactorias de traducción en la lengua de llegada1.

En cualquier tipo de texto es común la presencia de elementos culturales, incluso en los textos especiali-zados, como es el caso de los textos médicos. Un texto especializado es un producto del lenguaje que se utili-za con propósitos específicos. A menudo es un medio de investigación, instrucción, aclaración o difu-sión de la información2.

Puesto que un referente cultural es un tipo de expresión para referirse a un elemento o fenómeno en una comunidad en particular, y se considera como un rasgo distintivo de esa comunidad, los referentes cul-turales en los textos médicos pueden aparecer en diferentes formas3,4. Martínez4 plantea que los refe-rentes culturales en textos especializados, incluidos los textos médicos, pueden aparecer como metáforas, latinismos, espanglish, tratamiento de marcas comer-

ciales, variaciones lingüísticas, combinación de térmi-nos y palabras no técnicas, y también abreviaturas, tales como acrónimos y siglas.

Así, los acrónimos y siglas se consideran como re-ferentes culturales en los textos médicos, porque se utilizan para hacer referencia a una gran variedad de conceptos y fenómenos médicos, que incluyen nombres de enfermedades, compuestos químicos, organizaciones, lugares geográficos, procedimientos, terapias, entre otros.

La medicina es un campo en acelerado desarrollo técnico y científico que cada año incorpora nuevos términos al léxico médico, entre ellos abreviaturas. En sentido general, Pérez Peña5 plantea que existe un creciente y alarmante deterioro del lenguaje médico pues los especialistas las utilizan exageradamente y, a menudo, su uso obstaculiza la comunicación en este campo del conocimiento.

La Cardiología es una rama de la medicina que se caracteriza por el amplio uso de acrónimos y siglas, y su uso erróneo e indiscriminado está presente, en muchas ocasiones, como resultado de traducciones inadecuadas o de su uso indiscriminado por parte de los especialistas.

Para los traductores de textos médicos el uso de

Betancourt Ynfiesta B, et al.

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acrónimos y siglas constituye un problema, ya que son muy utilizados para referirse a diversos fenómenos médicos específicos, que van desde nombres de enfer-medades hasta organizaciones relacionadas con la salud, es decir, constituyen referentes culturales en los textos médicos. A menudo para los traductores profe-sionales y los estudiantes de traducción se hace difícil lidiar con ellos, principalmente porque encontrar la mejor solución no depende solamente de factores lingüísticos, sino también de factores extralingüísticos y culturales.

Los principales problemas de traducción asociados al uso de acrónimos y siglas, identificados por Pak-homov6, Benavent e Iscla7 y Giraldo8, están relacio-nados con la ambigüedad que ocasiona su uso sin clarificaciones, la falta de equivalentes en la lengua de llegada y el uso de un acrónimo o sigla tal y como aparece en la lengua de partida, es decir, en forma de préstamo. Otros problemas están asociados al hecho de que cuando se traduce del inglés al español algunos acrónimos y siglas cambian porque existe un equiva-lente normalizado o comúnmente aceptado en la len-gua de llegada, el uso inadecuado de preposiciones en la lengua de llegada y el uso de nombres de institu-ciones y organizaciones nacionales. Además, también pueden surgir problemas asociados al uso de los géneros gramaticales, el uso de las marcas de plural, el uso de acrónimos y siglas en inglés que representan grupos nominales con modificación múltiple, la falta de derivación etimológica o la existencia de más de un significado.

El estudio de fenómenos como estos es importante en la traducción médica porque, como plantea López Espinosa9, el traductor médico tiene una responsa-bilidad profesional y humana: la traducción de textos médicos de una lengua a otra no solo significa brindar información a los profesionales de la salud, el con-tenido de estos textos puede representar también “la promoción, conservación y desarrollo de la salud y, en muchos casos, la salvación, recuperación y prolonga-ción de una vida”.

Sin embargo, a pesar de su amplio uso, encon-tramos que la bibliografía sobre el tema es escasa, así como las investigaciones, especialmente cuando consi-deramos el uso de abreviaturas, en la forma de acró-nimos y siglas, como referentes culturales en textos médicos en nuestro país, a pesar de su uso genera-lizado.

Por lo tanto, teniendo en cuenta todo lo anterior y

asumiendo que la traducción de acrónimos y siglas no depende solamente de la lengua sino también de elementos culturales, y que su traducción inadecuada puede ocasionar problemas de comprensión o malen-tendidos entre los especialistas de la medicina, el objetivo de esta investigación es analizar los proble-mas de traducción asociados a la traducción al español de acrónimos y siglas usados en textos médicos en inglés de Cardiología.

MÉTODO Esta investigación es sincrónica, descriptiva, interpre-tativa y cualitativa, y se basa en el análisis léxico de acrónimos y siglas, tanto en la lengua de partida (in-glés) como en la de llegada (español), en el marco de los estudios descriptivos de traducción.

Para la realización de la investigación se utilizó una muestra textual empírica compuesta por 8 textos médicos sobre Cardiología y los textos traducidos correspondientes. La lengua de partida es el inglés y la de llegada el español.

Los textos seleccionados son artículos publicados entre 1996 y 2006 en las siguientes publicaciones mé-dicas: Bioorganic and Medicinal Chemistry, Annals of Thoracic Surgery, American Heart Journal, Neurology, Boletín Asociación Médica de Puerto Rico, JAMA (Jour-nal of American Medical Association) e Iranian Journal of Medical Sciences and Epidemiology.

Los textos en la lengua de llegada fueron produ-cidos por traductores del Departamento de Traducción de la Universidad Médica “Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” (Santa Clara, Cuba). Estas traducciones son utilizadas como materiales de referencia por médicos, enferme-ras, estudiantes de medicina y enfermería, así como otros especialistas de la salud.

Primeramente se identificaron los acrónimos y si-glas en los textos en la lengua de partida. Para ello se partió del criterio que las abreviaturas, o reducciones léxicas, son aquellas unidades léxicas formadas por la letra inicial o cualquier otra letra de un grupo de palabras. Según Kasprowicz10, una reducción léxica es la forma reducida de una palabra o una frase, dele-treada de acuerdo con las reglas de cada lengua en particular.

Existen diferentes tipos de abreviaturas. Ellas pue-den aparecer como acortamientos, fusiones, acróni-mos y siglas. En esta investigación se investigarán únicamente acrónimos y siglas. Luego de identificados se analizaron los textos en la lengua de llegada para


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determinar cómo los traductores resolvieron este pro-blema de traducción y, finalmente, se arribó a conclu-siones acerca del uso adecuado o inadecuado de las siglas y acrónimos por parte de los traductores.

Esta investigación se realizó en el marco de los estudios descriptivos de traducción, que refieren cómo se realiza la traducción, con un enfoque funcional y orientado al objetivo, lo que significa que el texto traducido es aceptable siempre y cuando cumpla su función en la cultura de llegada.

Otra característica de los estudios descriptivos de traducción es que se requiere de un tertium com-parationis, que sirve como base para la comparación y posterior descripción del texto de partida y el de llegada. En este caso, se trata de acrónimos y siglas utilizadas en artículos médicos, considerados como referentes culturales, pues su uso no solo depende de la lengua, sino también de la cultura.

Los acrónimos y siglas objeto de estudios se extra-jeron de los textos en la lengua de partida y en la len-gua de llegada, y se agruparon según los criterios de la terminología clínica SNOMED11,12, lo que permitió establecer su función pragmática. Luego estos fueron analizados y clasificados en cuanto a categoría y fun-ción gramatical, y la correspondencia entre ellos y su forma desarrollada. También se tuvo en cuenta el gé-nero y el número. En cuanto a la sintaxis, se determinó si los acrónimos y siglas presentan correspondencia total, parcial y nula con respecto a su forma desarro-llada.

Otro tipo de análisis tuvo en cuenta la presencia o ausencia del equivalente o explicación del acrónimo o sigla, y si se combinaban números y letras en su for-mación. Finalmente, se realizó un análisis de los pro-blemas que representan para los traductores y se propusieron posibles soluciones.

RESULTADOS Para la identificación de siglas y acrónimos se partió del criterio de Kasprowicz10 y Crystal13, que consideran que los términos “acrónimo” y “sigla” describen unida-des léxicas formadas por una o varias letras iniciales mayúsculas. La diferencia radica en que los acrónimos se pronuncian como una palabra y forman una nueva unidad léxica, mientras que las siglas se articulan como letras separadas.

En el corpus se identificaron 83 acrónimos y siglas, del total, solo 15 fueron identificados como acróni- mos.

Al analizar estos acrónimos y siglas, según la termi-nología médica SNOMED, el comportamiento fue el siguiente (Tabla).

No se encontraron casos representativos de los si-guientes campos: Hallazgos clínicos (signos y síntomas), Organismos vivos (bacterias, virus, animales, plantas), Especímenes y Eventos (eventos adversos, accidentes).

Los acrónimos y siglas también se clasificaron en propios y mixtos, según la propuesta de Giraldo8. Las abreviaturas propias son aquellas en cuya composición se utilizan exclusivamente las letras iniciales de las unidades léxicas de estructura sintagmática. En esta investigación se detectaron 43 siglas y 13 acrónimos propios, entre ellos, TIA: transient ischemic attacks y TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction. En cam-bio, las abreviaturas mixtas, son aquellas que han utilizado caracteres secundarios (letras que no son iniciales de la unidad léxica, cifras, símbolos) u omitido partes fundamentales de la forma desarrollada. En la muestra seleccionada se encontraron 23 siglas mixtas y 3 acrónimos mixtos, por ejemplo, MPO: myelo-peroxidase y NSAIDs: nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Una pequeña parte de las siglas y acrónimos mixtos estaba representada por símbolos químicos, donde se combinan letras y números.

En la muestra analizada todos los acrónimos y siglas fueron clasificados como sustantivos; sin embar-go, al analizar su función gramatical, del total de 83 siglas y acrónimos, 19 cumplían función adjetiva en el texto en inglés, por ejemplo, AD effect y GUSTO III study. El resto de las siglas y acrónimos cumplían una función sustantiva.

En el caso de los textos en la lengua de partida, es decir, escritos en inglés, no fue posible determinar marcas de género en las siglas y acrónimos identifi-cados. En cuanto a las marcas de plural, en inglés por lo general simplemente se adiciona una “–s” a la sigla o acrónimo para formar el plural. En la muestra solo se detectaron cuatro casos de adición del sufijo a la sigla o acrónimo, por ejemplo, EEGs; sin embargo, es pre-ciso señalar que se identificaron algunos casos donde no se utiliza la marca de plural, pero es posible detec-tar que se trata de sustantivos en plural porque la sigla o acrónimo aparece junto a su forma desarrollada, por ejemplo, LDL (low density lipoproteins).

Desde el punto de vista sintáctico se analizó el tipo de correspondencia entre las siglas y acrónimos y sus formas desarrolladas; para ello se tuvo en cuenta la propuesta de Giraldo8, quien distingue corresponden-


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Tabla. Clasificación de los acrónimos y siglas según SNOMED

Campo Cantidad de acrónimos/siglas Ejemplo

Fármacos y componentes farmacológicos/biológicos 29 PMS (phenazine methosulfate)

Procedimientos 13 CPB (cardiopulmonary bypass)

Ambientes o lugares geográficos (lugares de atención) 13 UCI (intensive care unit)

Contexto social (familia, religión, grupos étnicos) 13 NHANES (National Health and

Nutrition Examination Survey)

Enfermedades 12 CHD (congenital heart disease)

Calificadores (valores, modificadores) 7 BMI (body mass index)

Estructuras corporales normales y anormales 3 VSMC (vascular smooth muscle cells)

Objetos físicos, dispositivos y equipamientos 2 SAS (statistical analysis system)

statistical software

Fuerzas físicas y causas de lesión 2 QRS axis

cia total (cuando la letra inicial de cada uno de los elementos de la forma desarrollada está presente en la sigla o acrónimo), parcial (cuando falta una letra inicial o sílaba de alguno de los elementos de la forma desa-rrollada) y nula (ninguna de las letras o sílabas iniciales de la forma desarrollada está alineada con los cons-tituyentes de la sigla o acrónimo). En la muestra, se determinó que en 54 casos se trataba de corres-pondencia total; 25, de correspondencia parcial y 4, de correspondencia nula.

Durante el análisis también se detectó que muchos autores utilizan siglas y acrónimos y en ningún mo-mento utilizan su forma desarrollada, aunque se recomienda que toda vez que se utilice una sigla o acrónimo, incluso entre especialistas de una rama determinada, la primera vez que sean utilizadas en el texto deben ir acompañadas de su forma desarrollada para facilitar la comprensión y evitar cualquier tipo de malentendido.

DISCUSIÓN En los textos traducidos muchos de los problemas de traducción detectados estaban asociados a los fenó-menos descritos en la sección precedente. La identi-ficación de los problemas de traducción se basó en las propuestas de Pakhomov6 y Benavent e Iscla7.

El primer problema detectado fue la ausencia en el

texto en la lengua de partida de la forma desarrollada de la sigla o acrónimo. Puesto que muchas veces el traductor no es especialista en medicina, puede ocu-rrir que desconozca lo que significa la sigla y el resul-tado puede ser que simplemente mantenga la sigla en inglés, que utilice un equivalente no normalizado o que utilice su equivalente normalizado en español, pero no incluya su forma desarrollada, que es lo reco-mendable, tanto para el autor original, como para quien traduce. Por ejemplo: • PDA subjects included 2 premature infants. • Los sujetos con Ductus Arteriosus Permeable (DAP)

incluyeron 2 niños. En el ejemplo el traductor incluye la forma desarro-

llada de la sigla, para asegurar una mejor comprensión del texto.

El segundo problema detectado es que los acróni-mos y siglas mantienen en español la misma forma que en inglés, pues constituyen préstamos de esta lengua. Por ejemplo: • The ORAC values for pindolol and propranolol were

0.62 respectively. • Los valores ORAC para el pindolol y el propranolol

fueron 0,62, respectivamente.


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En este caso, las siglas en inglés se mantienen en español, pero es recomendable, no solo incluir su forma desarrollada si se utiliza por primera vez, sino también aclarar que las siglas corresponden a la forma inglesa. En este caso, la oración en español debió ser como sigue: “Los valores ORAC (Capacidad de Absor-ción de Radicales de Oxígeno, por sus siglas en inglés) para el pindolol y el propranolol fueron 0,62, respec-tivamente.”

El tercer problema surge cuando existe un equi-valente normalizado en español, que es diferente a la sigla o acrónimo en inglés. Como en los casos anterio-res, el traductor debe hacer una búsqueda exhaustiva en los medios auxiliares (diccionarios, glosarios, bases de datos, libros sobre la especialidad, entre otros) a su alcance, e incluso consultar especialistas, para encon-trar el equivalente aceptado o normalizado en la len-gua de llegada. Por ejemplo, en el caso que se muestra a continuación, el traductor mantiene la sigla en inglés (MI); sin embargo, es conocido que en español existe un equivalente normalizado (IM), que debió utilizar en este caso. • Background Prompt restoration… improves survival

in patients with acute myocardial infarction (MI). • Una rápida restauración… aumenta la superviven-

cia en pacientes con infarto de miocardio (MI). Cuando las siglas y acrónimos se refieren a nom-

bres de instituciones, grupos u organizaciones nacio-nales o lugares, también pueden surgir problemas, pues no solo se trata de resolver un problema lingüís- tico, sino también cultural. El traductor debe ser capaz de transmitir información que le permita al lector comprender plenamente el texto que está leyendo. Por ejemplo: • It may be more difficult to detect an association

that actually exists, particularly in an insured HMO population.

• Puede ser más difícil detectar una asociación que realmente existe, particularmente en una pobla-ción HMO asegurada. En este caso en particular la solución dada por el

traductor es incompleta y poco satisfactoria. No inclu-ye el equivalente o la forma desarrollada de la sigla, y no se transmite la idea del texto en inglés. Incluso para los especialistas puede resultar difícil identificar qué significa la sigla HMO. Una vez más, el uso de fuentes de referencia y medios auxiliares es crucial para ofre-

cer una solución que cumpla su objetivo comunicativo. En este caso se trata de una institución que se inserta en el contexto del sistema de atención médica de los Estados Unidos, por lo tanto, dado que se trata de un contexto muy específico, es recomendable no solo que se incluya su forma desarrollada o su equivalente en español, si lo tuviera, sino también una breve expli-cación en español, como en “Puede ser más difícil de-tectar una asociación que realmente existe, particu-larmente en una población asegurada por la HMO (Health Managament Organization, una organización estadounidense que brinda atención médica mediante pagos mensuales)”.

Otro problema de traducción fue evidente cuando en la forma desarrollada de las siglas en inglés apa-recen sustantivos como modificadores de otros sus-tantivos en función adjetiva, o varios modificadores del núcleo de la frase nominal, que no es una estruc-tura sintáctica común en español. En estos casos es necesario que el traductor reconozca la relación entre los diferentes elementos que forman la frase nominal que constituye la forma desarrollada de la sigla o acrónimo, esto requiere no solo de conocimiento lingüístico, sino también cultural, pues se trata de encontrar la relación entre los elementos desde el punto de vista pragmático. El siguiente ejemplo ilustra el problema: • Scavenging activities of pindolol may contribute for

enhancing and/or accelerating selective serotonine specific reuptake inhibitors (SSRI).

• Las actividades de depuración del pindolol pudie-ran contribuir a incrementar los inhibidores especí-ficos en la reabsorción de la serotonina selectiva (IERSS). En este caso, el traductor fue capaz de encontrar la

relación entre los diferentes modificadores y el núcleo de la frase, a pesar de que no existen elementos co-nectores entre ellos, para ello utilizó en español varias preposiciones en su forma desarrollada.

Las marcas de género también constituyen un problema cuando se traduce del inglés al español, puesto que muchas veces en inglés el género no es una categoría gramatical, sino más bien pragmática y se asigna sobre la base del género natural, por lo que los adjetivos, por ejemplo, no tienen marcas de géne-ro, y muchos sustantivos tampoco. De ahí, que lo que generalmente se señala como factor determinante del género es el nombre principal equivalente en español,


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como se puede ver en los siguientes casos, en los que el traductor resuelve satisfactoriamente este proble-ma. • The confidence intervals (CI) for chest pain asso-

ciated with migraine were calculated from the ratio of proportions.

• Los intervalos de confianza (IC) para el dolor pre-cordial asociado con migraña fueron calculados de la relación entre las proporciones.

• Many of these problems have been attributed to cardiopulmonary by-pass (CPB)…

• Muchos de estos problemas han sido atribuidos a la derivación cardiopulmonar (DCP)… Otro problema que el traductor debe enfrentar

cuando trabaja con siglas y acrónimos es el uso de for-mas en plural. Si bien en inglés se acepta la ausencia o presencia de la marca de plural (–s), en español no ocurre así, pues las siglas y acrónimos generalmente no aceptan el morfema –s, y si el número de la sigla no queda explícito a través del contexto, se indica me-diante el uso de los artículos en plural o singular, y en algunos casos mediante la reduplicación (EE.UU.). Por ejemplo, en el caso que se muestra a continuación el traductor no fue capaz de dar una solución satisfac-toria, no solo agrega una marca de plural, si no que no utiliza el artículo: • In the lab randomized controlled trials (RCTs) have

critically analyzed… • En el laboratorio RCTs han analizado rigurosamen-

te… Debió decir: “En el laboratorio, los ensayos clínicos

aleatorizados (RCT, por sus siglas en inglés) han anali-zado rigurosamente…”

Al analizar el total de casos identificados de siglas y acrónimos, se pudo determinar que, en la mayoría de los casos se dieron soluciones satisfactorias a las pro-blemas de traducción impuestos por el uso de siglas y acrónimos en los textos en la lengua de llegada, y estas soluciones responden a las propuestas que se hacen en la literatura6,10,14,15. Sin embargo, se encon-traron dificultades evidentes con el uso de acrónimos y siglas sin su forma desarrollada o una explicación, especialmente los que se refieren a nombres de ins-tituciones u organizaciones regionales, nacionales o locales.

CONCLUSIONES Es importante considerar, tanto por parte de los autores como de los traductores, que los acrónimos y siglas no constituyen meramente formas lingüísticas, sino que se refieren a fenómenos objetivos de la cultura científica y constituyen referentes culturales. Por lo que su uso y su traducción implica conside-raciones lingüísticas y extralingüísticas que demandan del traductor el uso de medios auxiliares y fuentes de referencia, incluida la consulta a especialistas, para producir un texto caracterizado por su precisión y calidad y que garantice el cumplimiento de su función comunicativa fundamental, brindar información útil al personal de la salud.

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Artículo Breve

Arritmias ventriculares y nuevo síndrome coronario agudo en pacientes con infarto y dispersión del intervalo QT prolongado

MSc. Dr. Fernando Rodríguez Gonzáleza, MSc. Dr. Elibet Chávez Gonzálezb, Dr. CM. Wilfredo de J. Machín Cabrerac, Dr. Luis M. Reyes Hernándezd, Dra. Vielka González Ferrerb a Servicio de Cardiología. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”. Villa Clara, Cuba. b Servicio de Electrofisiología Cardíaca Clínica y Estimulación. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Villa Clara, Cuba. c Servicios Clínicos. Hospital Militar “Comandante Manuel Fajardo”. Villa Clara, Cuba. d Servicio de Cardiología. Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau”. Villa Clara, Cuba.

Full English text of this article is also available INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Recibido: 16 de julio de 2012 Aceptado: 25 de septiembre de 2012 Los autores declaran que no existen conflictos de intereses Abreviaturas iQT: intervalo QT ECG: electrocardiograma SCA: síndrome coronario agudo IMA: infarto miocárdico agudo TV: taquicardia ventricular EV: extrasistolia ventricular

Versiones On-Line: Español - Inglés E Chávez González Calle 70 Nº 6718, entre 67 y 69 Guanajay, CP 32200 La Habana, Cuba. Correo electrónico: [email protected]

RESUMEN Introducción y objetivo: La isquemia miocárdica aumenta la dispersión del intervalo QT del electrocardiograma, ya que en estas circunstancias la duración del potencial de acción disminuye en la zona del insulto isquémico, al crear una dispersión de la repolarización. La rápida sucesión de alteraciones iónicas y metabólicas locales crea situaciones favorecedoras en la génesis de arritmias ventriculares durante la isque-mia. El objetivo fue determinar la asociación de la dispersión del intervalo QT corre-gido prolongado, en el síndrome coronario agudo, con las arritmias ventriculares y la ocurrencia de un nuevo episodio agudo de enfermedad coronaria. Método: Se estudiaron 194 pacientes con infarto miocárdico agudo, a los cuales se les midió la duración del intervalo QT en un electrocardiograma de 12 derivaciones y se corrigió por la frecuencia cardíaca en cada una de esas derivaciones; asimismo se calculó la dispersión de dicho intervalo. Se tomó en cuenta la evolución electrocar-diográfica de estos pacientes relacionada con la aparición de arritmias ventriculares y de un nuevo síndrome coronario agudo a los 30 días de seguimiento. Resultados: Entre los pacientes que presentaron una dispersión prolongada del intervalo QT, prevalecieron los fallecidos con fibrilación ventricular (7 casos) para un 7,5 % y sólo 2 enfermos (2,2 %), que presentaron esta arritmia, egresaron vivos. Se observó un nuevo síndrome coronario agudo en 17 pacientes con dispersión del QT prolongado, contra 8 con dispersión del QT normal. Conclusiones: Las extrasístoles ventriculares constituyeron la arritmia más observada en los pacientes con dispersión del intervalo QT normal y la fibrilación ventricular, la más observada en los pacientes con dispersión del intervalo QT prolongado. La mayor cantidad de pacientes que presentaron un nuevo síndrome coronario agudo tenían un intervalo QT corregido prolongado. Palabras clave: Intervalo QT, Síndrome Coronario Agudo, Infarto Agudo de Miocardio







Arritmias ventriculares y nuevo SCA en pacientes con infarto y dispersión del intervalo QT prolongado

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Ventricular arrhythmias and new acute coronary syndrome in patients with infarction and prolonged QT dispersion ABSTRACT Introduction and Objective: Myocardial ischemia increases QT dispersion in the elec-trocardiogram because, in these circumstances, the action potential duration de-creases in the ischemic insult area by creating a dispersion of repolarization. The rapid succession of local metabolic and ionic alterations creates favorable situations in the genesis of ventricular arrhythmias during ischemia. The objective was to determine the association of the prolonged QTc dispersion, in the acute coronary syndrome, with ventricular arrhythmias and the recurrence of acute coronary disease. Method: A total of 194 patients with acute myocardial infarction were studied. The QT interval duration was measured in a 12-lead electrocardiogram and it was corrected for heart rate in each of these leads. The dispersion of the interval was also assessed. It was taken into account the electrocardiographic evolution of these pa-tients in relation to the occurrence of ventricular arrhythmias and a new acute coro-nary syndrome in a 30-day follow-up. Results: Among the patients who had a prolonged QT dispersion, there was a pre-valence of the deceased due to ventricular fibrillation (7 cases) for 7.5%, and only 2 patients (2.2%) who suffered from this arrhythmia were discharged alive. A new acute coronary syndrome was found in 17 patients with prolonged QT dispersion, versus 8 patients with normal QT dispersion. Conclusions: Ventricular extrasystoles was the most common arrhythmia in patients with normal QT dispersion, and ventricular fibrillation was the most common in pa-tients with prolonged QT dispersion. Most patients who had a new acute coronary syndrome had a prolonged QTc. Key words: QT interval, Acute Coronary Syndrome, Acute Myocardial Infarction

INTRODUCCIÓN La isquemia miocárdica aumenta la dispersión del intervalo QT (iQT) del electrocardiograma (ECG), ya que en estas circunstancias la duración del potencial de acción disminuye en la zona del proceso isquémico y se produce un acortamiento de este intervalo en las derivaciones afectadas en el ECG. En el síndrome coronario agudo (SCA), la dispersión de la repolariza-ción está determinada por la influencia de la descarga simpática y los cambios hemodinámicos y electrofisio-lógicos que acontecen en el tejido cardíaco secunda-rios a la isquemia1.

La reducción de oxígeno y substratos metabólicos que ocurren durante la isquemia y la necrosis miocár-dica, inician una rápida sucesión de alteraciones ióni-cas y metabólicas locales, las que modifican de forma desigual las propiedades electrofisiológicas celulares de los diferentes subtipos de tejido y crean situaciones favorecedoras en la génesis de arritmias ventriculares.

Las arritmias por reentrada en el infarto miocárdico agudo (IMA) dependen, por tanto, de estas diferencias

regionales, los trastornos en la conducción del impul-so, la duración de los períodos refractarios y los potenciales de acción; además de las ya conocidas diferencias entre el miocardio indemne, isquémico y sus zonas necróticas. La dispersión del iQT es superior en pacientes con IMA que en los que tienen angina, el aumento de los valores de dispersión se asocia con una mayor probabilidad de arritmias letales y riesgo de muerte, relacionándose con ello cifras superiores a 80 ms. La trombólisis exitosa suele estar asociada con menor dispersión del iQT, esta reducción de la dis-persión del tiempo de repolarización ventricular puede ser un mecanismo beneficioso con relación al riesgo de arritmias malignas generado por la utilización de la terapéutica trombolítica, que se suma a los ya bien demostrados índices de disminución de la mortalidad y frecuencia de reinfarto en estos pacientes2.

La reperfusión exitosa exhibe un substrato eléctrico más estable que cuando persiste la oclusión, por lo que la dispersión del iQT, sus consecuencias sobre la estabilidad eléctrica y el pronóstico del paciente

Rodríguez González F, et al.

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después del IMA, dependen de la recanalización de la arteria relacionada con el infarto, así como de su sitio, magnitud de la oclusión y tamaño del infarto; por tan-to, tienen menor incidencia de arritmias los pacientes que quedan mejor reperfundidos3.

Disímiles investigaciones reflejan la importancia pronóstica de la dispersión de la repolarización ventri-cular, primeramente demostrada en los SCA con eleva-ción del segmento ST y posteriormente en aquellos sin elevación de dicho segmento; lo que presagia la aparición de arritmias ventriculares malignas y muerte súbita, así como el riesgo de reaparición de un nuevo SCA, tanto a corto como a largo plazo. Dentro de los predictores electrocardiográficos independientes de muerte súbita, además de la dispersión del iQT, se señalan la presencia de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS, [taquicardia ventricular no manteni-da]), la taquicardia ventricular sostenida (TVS, [taqui-cardia ventricular mantenida]) e inducible mediante estudio electrofisiológico, la alternancia de la onda T y la variabilidad de la frecuencia cardíaca, entre otros. La presencia de extrasistolia ventricular (EV) es cues-tionable, su valor depende de la frecuencia de aparición, del estado de acoplamiento, su morfología y la asociación a deterioro de la función ventricular y demás marcadores de riesgo del ECG4-7.

Este trabajo se realizó para determinar la asocia-ción de la dispersión del intervalo QT corregido pro-longado en el SCA con las arritmias ventriculares; así como su asociación con un nuevo episodio agudo de enfermedad coronaria.

MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, rela-cionado con el comportamiento de la dispersión del iQT en 237 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital “Celestino Her-nández Robau” con el diagnóstico de SCA, durante el período de enero de 2010 a junio de 2011.

La muestra (no intencionada) quedó conformada por 194 casos, tras haberse analizado los criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión • Pacientes que ingresaron en la UCI con el diagnós-

tico de SCA. Criterios de exclusión • Pacientes ingresados en la UCI con otro diagnóstico

y que durante su estadía en sala presentaron un

SCA. • Concentración sérica de K ≤ 3,5 mEq/L. • Tratamiento con fármacos antiarrítmicos que modi-

fican el iQT. • Trastornos del ritmo o conducción, como el

Síndrome de Wolff-Parkinson-White, los bloqueos aurículo-ventriculares completos, el ritmo de mar-capasos, la fibrilación auricular, el flutter auricular y la EV o auricular frecuentes previas al SCA.

• Canalopatías previas. • Alteraciones propias del ECG: menos de 7 deriva-

ciones útiles para la medición, deficiente nitidez del trazado.

• Mortalidad de causa no cardiovascular.

Obtención del ECG y medición del iQT A cada paciente se le practicó un ECG de 12 deriva-ciones a 25 mm/s y ganancia estándar, tomados con un equipo Cardiocid (ICID, Cuba). Para cumplimentar la investigación se realizó la lectura del iQT del primer ECG posterior al inicio de los síntomas del síndrome coronario agudo.

El iQT fue medido manualmente desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T, definido como el punto de regreso de la onda T a la línea isoeléctrica, o el nadir entre la onda T y la onda U, cuando ésta estaba presente. Para obtener el valor del iQT corregido, según la frecuencia cardíaca, se utilizó la fórmula de Bazzet8. En la práctica, la dispersión de este intervalo puede ser definida como la diferencia entre el iQT corregido máximo y el iQT corregido mí-nimo, determinados en un ECG estándar de 12 deriva-ciones, aunque existen diversos métodos para realizar su medición. Se consideró como valor normal hasta 50 ms9 y como dispersión del iQT prolongado, ≥ 50 ms.

Se tomó en cuenta la evolución electrocardiográ-fica de los pacientes relacionada con la aparición de arritmias ventriculares: EV, TVNS, TVS y fibrilación ventricular (FV).

Se tuvo en cuenta el estado del paciente al egreso y la ocurrencia de un nuevo SCA durante los primeros 30 días posteriores al alta que haya requerido ingreso nuevamente.

RESULTADOS La tabla 1 representa la distribución de los pacientes con dispersión del iQT normal, según los tipos de arritmias ventriculares y su estado al egreso. En los pacientes con dispersión no patológica de la repolari-


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Tabla 1. Dispersión del iQT normal, según el estado del paciente al egreso y los tipos de arritmias ventriculares.

Arritmias Ventriculares

Estado al egreso. Total Fallecidos Vivos

Nº % Nº % Nº %

FV 2 33,3 4 66,7 6 5,9

TVS 1 25,0 3 75,0 4 4,0

TVNS 2 33,3 4 66,7 6 5,9

EV 0 0,0 9 100 9 8,9

Ninguna 3 3,9 73 96,1 76 75,2

Total 8 7,9 93 92,1 101 100 p = 0.005; X2 = 14,645

Tabla 2. Dispersión del iQT prolongado, según el estado del paciente

al egreso y los tipos de arritmias ventriculares.

Arritmias Ventriculares

Estado al egreso Total Fallecidos Vivos Nº % Nº % Nº %

FV 7 77,7 2 22,3 9 9,7

TVS 2 25,0 6 75,0 8 8,6

TVNS 1 12,5 8 87,5 9 9,7

EV 1 9,0 10 91,0 11 11,8

Ninguna 4 7,0 52 93,0 56 60,2

Total 15 16,1 78 83,9 93 100 p = 0.000; X2 = 29,664

zación, igual número de casos presentaron FV y TVNS con 6 pacientes para un 5,9 %; además, en estas enfermedades, existió la misma cantidad de fallecidos (2 enfermos), lo que representa un 33,3 % por arritmia. Para los casos con TVS (4, que representa un 4 %), se registró una sola defunción (que constituye la cuarta parte). La totalidad de los casos con EV (9) fueron egresados vivos. De forma general se registraron un total de 8 decesos para un 7,9 % y 93 egresados vivos, lo que representó el 92,1 %.

En la tabla 2, donde se distribuyen a los pacientes con dispersión del iQT prolongado, se encontró que a pesar de que también prevalecieron los egresados vivos (78 de 93), para un 83,9 %, el comportamiento no fue similar si se analiza de acuerdo al tipo de arrit-

mias. Prevalecieron los fallecidos con FV, 7 casos, que representaron el 77,7 % de las muertes en pacien-tes con esta arritmia, y sólo 2 de los enfermos (el 22,3 % restante), egresaron vivos. Se presentaron 8 enfermos con TVS (8,6 %), de los cuales 2 casos (25,0 %) fallecieron. De los 9 pacientes con TVNS (9,7 % del total), solo 1 falleció (9,0 % del total de TVNS), así como ocurrió en 1 de los 11 casos (9,0 %) con EV.

Durante la evolución, desde su egreso hasta los primeros 30 días del alta hospitalaria, se evidenció una asociación estadística significa-tiva entre las variables dispersión del iQT y la presencia de un nuevo SCA (p = 0.015). El 14,6 % de los pacientes presentaron un nuevo SCA (25 casos); de ellos, 17 (9,9 %) manifestaron dispersión de la repo-larización prolongada. Otros 61 (35,7 %) padecieron igual trastor-no, por lo que suman un total de 78 (45,6 %); mientras que en los que tenían dispersión normal, sólo 8 pacientes (4,7 %) sufrieron un nue-vo episodio isquémico agudo, de un total de 93 (54,4 %) con este tipo de dispersión del iQT (Tabla 3).

DISCUSIÓN En un artículo publicado reciente-

mente10, se estudiaron 6.355 pacientes que sufrieron un SCA sin elevación del ST, los que presentaron isquemia persistente y taquicardia ventricular (TV) tuvieron un elevado riesgo de muerte súbita cardíaca (7,8 % vs. 0,9 %, p < 0.001) e infarto de miocardio (15,4 % vs. 6,2 %, p < 0.001), frente a los que no pre-sentaron estas complicaciones. Dentro del estudio se identificaron los que sufrieron de TVNS (n = 1.978; 31,2 %); en ausencia de isquemia, la presencia de esta arritmia no se asoció a un aumento del riesgo de muerte súbita (3,0 % vs. 2,3 %, p = 0.206)10.

La FV fue la arritmia de mayor letalidad en el estu-dio de Machín y colaboradores11 (16 % del total de casos con dispersión prolongada), seguido de la TV, observada en el 5 % de la muestra.


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Tabla 3. Dispersión del iQTc, según la aparición de un nuevo síndrome coronario agudo.

Dispersión del iQTc Nuevo síndrome coronario agudo Total Sí No

Nº % Nº % Nº %

Normal 8 4,7 85 49,7 93 54,4

Prolongado 17 9,9 61 35,7 78 45,6

Total 25 14,6 146 85,4 171 100 p = 0.015; X2 = 5,915; OR: 3,97; IC 95 % (1,75-9,01)

El significado pronóstico de la ectopia ventricular

sigue siendo controversial hasta nuestros días. Nume-rosos investigadores han subrayado que los predicto-res más eficaces son: la frecuencia de aparición su-perior a 10 por hora, el intervalo de acoplamiento ultracorto, los complejos multiformes, bigeminados y las salvas de tres o más latidos; fundamentalmente cuando están presentes más de una de estas carac-terísticas y asociados a los otros predictores de muerte súbita5,12.

Jiménez-Candil13, en su investigación publicada en Journal of Electrocardiology, expuso un tiempo prome-dio de realización del ECG, a partir del primer síntoma, de 118 min; el cual presentó el mayor valor de dis-persión en el 69 % de los casos; en el resto de los pacientes se registró en otra toma realizada en las siguientes 48 horas. En estos pacientes el riesgo de arritmias ventriculares malignas se asoció fuertemente a la mortalidad (Área bajo la curva COR: 0,77; p < 0.001). Asimismo, Ashikaga y colaboradores14 estudia-ron a 7 pacientes que presentaron arritmias ventri-culares como complicación de una angioplastia co-ronaria, 6 de ellos presentaron TV polimórfica y 1, monomórfica. La polimórfica degeneró rápidamente en FV en 5 casos. Las arritmias aparecieron durante la oclusión coronaria en 4 enfermos y en 3, durante la reperfusión. La dispersión del iQT antes del procedi-miento fue registrada en 40 ± 9 ms y después del in-tervencionismo se constató en 86 ± 19 ms (p < 0.001).

Resulta curioso que las arritmias se asociaron a la mortalidad, tanto en los casos con dispersión normal como prolongada. La primera arista de esta observa-ción es que los enfermos con dispersión del iQT prolongado aportaron la mayor carga letal, con una proporción casi de 2 a 1; el segundo punto de vista es

que la dispersión de la repolarización no es la única responsable de la génesis y el mantenimiento de las arritmias malignas en el contexto isquémico agudo, y el tercer señalamiento se sustenta en que las arritmias ventriculares, sin tener en cuenta su sustrato electrofi-siológico, constituyen un factor pronóstico adverso en el SCA5,15; esto pudiese explicar la asociación de las arritmias a la mortalidad en los casos sin dispersión de la repolarización. Está bien demostrado el papel de las células de Purkinje en el origen de arritmias ventricu-lares debido a su naturaleza automática o por activi-dad desencadenada (mecanismo focal), las que son responsables del ritmo idioventricular o de la mayoría de las TV monomórficas16-21.

En el trabajo de Perkdemir22 se demostró la rela-ción entre la dispersión del iQT (mayor de 40 ms) con la aparición de un nuevo SCA y la mortalidad, a pesar de presentar un ECG inicial normal. Entre los resul-tados obtenidos por Machín y colaboradores11 se evi-denció que el reinfarto prevaleció en el 26 % de los pacientes estudiados y en el 86 % de estos, cursó con dispersión prolongada del iQT, con una asociación altamente significativa (p = 0.009).

Jiménez-Candil13 expuso que la dispersión de la repolarización o sólo la prolongación del iQT estaba asociada a la ocurrencia de un nuevo SCA no fatal den-tro de los tres meses subsiguientes al ingreso (OR: 3,5; 95 % IC: 1,6-7,5; p = 0.001). En la propia investigación el autor añadió que a diferencia de lo comunicado tras un infarto de miocardio transmural, el impacto pro-nóstico negativo del iQT prolongado en el SCA sin elevación del segmento ST, no se tradujo en un mayor riesgo de muerte súbita, presumiblemente debido a arritmias ventriculares, sino en un incremento de la incidencia de nuevos cuadros coronarios agudos. Este


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mismo autor en otro estudio expuesto en la Interna-tional Journal of Cardiology23 obtuvo una significativa elevada incidencia de fallecidos o angina, dentro de los primeros 28 días posteriores al alta, en pacientes con iQT prolongado y prueba de estrés positiva (p = 0.023).

La investigación sólo reconoció la asociación que existió entre el desarrollo de complicaciones y sucesos adversos, pero no evaluó variables que pudiesen pre-decir si estas asociaciones estuvieron en relación con el grado de reperfusión o permeabilidad alcanzado por la vasculatura coronaria afectada y responsable del SCA, por lo que ello deberá constituir el punto de partida de investigaciones futuras.

CONCLUSIONES La extrasistolia ventricular y la FV fueron las arritmias más observadas en los pacientes con dispersión del iQT normal y con dispersión del iQT prolongado, res-pectivamente. La mayor cantidad de pacientes que presentaron un nuevo síndrome coronario agudo te-nían una dispersión del iQT corregido prolongado.

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Sociedad Cubana de Cardiología ________________________

Artículo de Revisión

Taquicardia por reentrada del nodo aurículo-ventricular

Lic. Raimundo Carmona Puertaa, Dr. Elibet Chávez Gonzáleza, Dra. Jéssica Mirella Mercedesb

a Servicio de Electrofisiología Cardíaca Clínica y Estimulación. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara, Villa Clara, Cuba. b Hospital Nacional San Rafael y Hospital Militar Central. San Salvador, El Salvador.

Full English text of this article is also available INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Recibido: 12 de julio de 2012 Aceptado: 22 de agosto de 2012 Los autores declaran que no existen conflictos de intereses Abreviaturas AV: aurículo-ventricular TRIN: taquicardia por reentrada intra-nodal EEF: estudio electrofisiológico Versiones On-Line: Español - Inglés R Carmona Puerta Calle B Nº 15, e/Maceo y Manuel Ruiz Reparto Villa Josefa. Santa Clara, CP 50200 Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: [email protected]

RESUMEN La taquicardia por reentrada del nodo aurículo-ventricular representa una parte signi-ficativa de las taquiarritmias que los médicos asisten en los servicios de urgencias. Constituye la taquicardia paroxística más frecuente, y es característico que se presen-te sobre todo en mujeres entre la cuarta y la quinta década de la vida. El diagnóstico puede hacerse con alta fiabilidad mediante el electrocardiograma de superficie y algunos casos complejos o dudosos, mediante los estudios electrofisiológicos. Su tra-tamiento debe ser dirigido hacia la curación definitiva mediante la técnica de ablación endocavitaria, pero de acuerdo a su disponibilidad o las preferencias del paciente se puede indicar tratamiento farmacológico. En este artículo se resumen las técnicas diagnósticas, los tipos de taquicardia por reentrada intranodal y los principales aspec-tos del tratamiento. Palabras clave: Taquicardia por Reentrada en el Nodo Atrioventricular, Ablación por Catéter, Tratamiento de Radiofrecuencia Pulsada, Electrocardiografía, Técnicas Elec-trofisiológicas Cardíacas Atrioventricular nodal reentrant tachycardia ABSTRACT Atrioventricular nodal reentrant tachycardia represents a significant part of tachy-arrhythmias seen by attending physicians in emergency departments. It is the most common paroxysmal tachycardia, and it occurs primarily in women between their fourth and fifth decades of life. Diagnosis can be made with high reliability by surface electrocardiogram and complex or borderline cases by electrophysiological studies. Its treatment should be aimed towards definitive healing by endocardial ablation technique, but depending on availability or patient preferences drug treatment may be indicated. This article summarizes the diagnostic techniques, types of atrioventri-cular nodal reentrant tachycardia and major aspects of treatment. Key words: Tachycardia, Atrioventricular Nodal Reentry, Catheter Ablation, Pulsed Radiofrequency Treatment, Electrocardiography, Cardiac Electrophysiologic Tech-niques







Carmona Puerta R, et al.

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INTRODUCCIÓN En la historia del diagnóstico y tratamiento de las arrit-mias cardíacas es importante recordar varios hechos trascendentales que han contribuido al conocimiento actual en este campo, con respecto a ello podemos señalar que entre 1893 y 1907 se describe el sistema de conducción eléctrico cardíaco; a mediados del siglo XX se determinaron sus diferentes potenciales de acción y en 1968, fue posible el registro de la des-polarización del haz de His mediante un catéter-electrodo intravascular1. Desde entonces la evolución de las técnicas de registro y estimulación para el estudio de las arritmias ha incrementado notablemen-te la comprensión de sus mecanismos, y ha permitido el desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas basadas en la destrucción selectiva de áreas de mio-cardio, en las cuales se asientan partes esenciales de sustratos arritmogénicos1.

En este sentido, el desarrollo de las técnicas quirúr-gicas para curar las arritmias comenzó en 1968 cuando el Dr. Hill Sealy satisfactoriamente, interrumpió una vía accesoria aurículo-ventricular (AV) localizada por mapeo epicárdico a la derecha del surco AV. Este suceso inició el desarrollo de técnicas quirúrgicas para el tratamiento del síndrome de Wolff-Parkinson-White, y subsecuentemente se fueron desarrollando técnicas innovadoras en el tratamiento de la taqui-cardia por reentrada intranodal (TRIN), taquicardia, flutter y fibrilación auriculares2.

En 1979 ocurrió un accidente que cambiaría la historia del tratamiento de las arritmias cardíacas, durante un estudio se produjo un bloqueo AV por un catéter endocavitario. Posteriormente, a inicios de la década de los ochenta se describió la técnica de fulguración con corriente directa y nació de este mo-do, la electrofisiología intervencionista. Se buscaron otras formas de energía y fue así como empezó a utilizarse la radiofrecuencia1. Técnica introducida en la clínica en 19823, y la electrocirugía la aplicación más típica dentro de ella.

Según Ardashev4, el primero en utilizar este tipo de energía fue Huang a finales de la década de los ochenta. Desde entonces su uso se ha extendido a nivel mundial para el tratamiento definitivo de la mayoría de taquiarritmias supraventriculares4, entre estas la TRIN5-7. DIAGNÓSTICO Epidemiología, interrogatorio y examen físico

Desde el punto de vista clínico la TRIN es más fre-cuente en mujeres2, con una media de edad de 40 ± 5 años y los síntomas pueden iniciarse a cualquier edad. Es menos frecuente su presentación en niños pe-queños. Habitualmente se observa en pacientes sin cardiopatía estructural. Su presentación es esporádica pero existen raros casos familiares.

Los síntomas de presentación pueden ir desde palpitaciones, disnea, angina (el dolor precordial mu-chas veces no es típico), presíncope e incluso hasta el síncope. Algunos pacientes son simplemente inter-pretados como ansiosos, por ello puede demorarse mucho su diagnóstico, otros pueden cursar con mani-festaciones de insuficiencia cardíaca franca. Las formas de presentación más graves se asocian a episodios muy rápidos, cardiopatía estructural previa y a pausas largas en el momento en que termina la arritmia, usualmente explicado por una depresión transitoria en la función del nodo sinusal. Los paroxismos pueden ser autolimitados, revertidos por el mismo paciente me-diante maniobras vagales, o pueden requerir la asis-tencia de servicios de urgencias para su control. En nuestra experiencia hemos observado que casi la totalidad de los pacientes describen el inicio paroxís-tico de la taquicardia, pero la terminación para algu-nos es percibida como súbita y para otros, de enlen-tecimiento progresivo. En estudios electrofisiológicos y registros Holter se puede demostrar, que una buena cantidad de pacientes continúan con una taquicardia sinusal en los primeros minutos tras autolimitarse la TRIN. Esta es la base de que algunos de estos en-fermos no puedan percibir con claridad la terminación paroxística de la taquicardia. Señalamos estos elemen-tos porque el interrogatorio del paciente podría suge-rirnos erróneamente un mecanismo de enfriamiento de foco, como el que es propio de las taquicardias automáticas, y orientarnos equívocamente a otros tipos de taquiarritmias. También tiene valor la sensa-ción molesta de latidos fuertes en el cuello, que se visualizan en la inspección como ondas a cañón con una relación 1:1, respecto a los latidos arteriales percibidos en el pulso radial. Aunque también puede observarse en las taquicardias ortodrómicas por vías accesorias, menos manifiesta en este contexto, por-que el tiempo de conducción ventrículo-auricular es más prolongado en estas taquicardias, lo que hace que se desarrollen presiones intraauriculares menores que las alcanzadas durante la TRIN. El mecanismo de este síntoma/signo es la contracción al unísono de las aurí-


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culas y los ventrículos, lo que produce un flujo de sangre reverso al interior de las venas yugulares durante la sístole auricular. La frecuencia cardíaca máxima que hemos observado en nuestros pacientes es de 290 latidos por minuto y la menor de 130, aunque estos valores no reflejan el comportamiento de la mayoría de los casos. Estos datos muestran que la frecuencia de la taquicardia no orienta el diagnós-tico porque se solapa con una amplia variedad de posibilidades. Una minoría de pacientes refiere sentir deseos de miccionar durante las crisis de la arritmia, y de hecho se verifica un aumento de la diuresis. Esto parece deberse a la liberación de péptido natriurético atrial.

Diagnóstico electrocardiográfico Se trata de una taquicardia regular con complejos QRS estrechos y ondas P retrógradas que guardan relación 1:1 con el QRS (Figura 1). El carácter retrógrado de las ondas P determina un intervalo RP<PR en la mayoría de los casos. Se producen pseudo ondas r' (falsas fuerzas terminales del QRS) en derivaciones V1 y aVR, y pseudo ondas s (falsas fuerzas terminales del QRS) en deri-vaciones con complejos QRS predominantemente negativos. La onda P deberá ser obliga-toriamente negativa en las de-rivaciones DII, DIII y aVF (mani-festada como pseudo s o una onda P francamente definida), al reflejar la activación caudo-craneal de la aurícula derecha. En casi todas las esferas de la medicina existen excepciones, en este punto de la TRIN tam-bién. En la variante rápida-lenta aparece un intervalo RP>PR (brazo retrógrado del circuito con conducción muy lenta) y deberá efectuarse una diferen-ciación con la taquicardia sinu-sal, la auricular y la recipro-cante permanente de la unión AV (taquicardia de Coummel). Debe destacarse que podrán aparecer intervalos RP<PR pero de una duración considerable, lo que nos lleva al diagnóstico

erróneo de taquicardia ortodrómica, es por eso que intervalos RP entre 60-70 ms están en la zona de duda, y aquellos > 80ms reducen casi totalmente la posibi-lidad de TRIN, pero no la excluyen totalmente. La existencia de tipos intermedios de TRIN nos obliga a estar preparados para encontrarnos, aunque sea rara vez, con intervalos RP diversos. En estos casos solo el estudio electrofisiológico (EEF) puede hacer la diferen-ciación. En un artículo ya clásico en nuestro medio, la Profesora Dra. Margarita Dorantes define que las presentaciones electrocardiográficas de la TRIN se resumen en: P superpuesta al QRS como fuerza terminal, RP < 60 ms, RP ≥ 60 ms, RP mayor que el PR y onda P por delante del QRS8.

Ocasionalmente no existe una relación 1:1 entre la onda P y el QRS, de ahí que ocurra una presentación electrocardiográfica poco habitual de la TRIN. Se pro-duce una taquicardia lenta con un intervalo RP=PR (suponiendo que el médico que informa el electro-cardiograma no se percate de la falsa r' o de pseudo ondas s, y solo visualice la onda P que se inscribe en un punto intermedio entre dos complejos QRS de la

Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido de una mujer de 44 años de edad durante la inducción espontánea de un episodio de TRIN común, desencadenada por una pareja de extrasístoles auriculares (flechas).


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taquicardia). Esto sucede por la ocurrencia de un bloqueo de la conducción anterógrado 2:1, a nivel del haz de His, con ausencia intermitente en la generación del complejo QRS. Otros grados mayores de bloqueo, como por ejemplo de alto grado o avanzado, serían teóricamente posibles de forma espontánea, lo que hace de la TRIN una arritmia de comportamiento irregular si dicho bloqueo se presenta de forma intermitente en breves períodos de tiempo. En nuestra experiencia nunca hemos encontrado esta suposición en una forma espontánea de presentación; pero la producción transitoria de este tipo de bloqueo en una paciente con TRIN común, durante un procedimiento de ablación, permitió comprobar que esto podría ser posible en pacientes con lesiones hisianas. Recordemos que el haz de His no forma parte obligatoria del circuito que determina la TRIN, por lo que su lesión espontánea, intencional o iatrogénica no detiene la taquicardia.

Ocasionalmente podrían ocurrir bloqueos retró-grados de la conducción hacia las aurículas, que produzcan ciertos grados de disociación aurículo-ventricular, pero algunos autores prestigiosos como Farré9 dudan la existencia de esta posibilidad, y argumentan que los escasos casos descritos probable-mente hayan sido erróneamente etiquetados como TRIN. La existencia de esta forma de presentación apoyaría la confinación del circuito al nodo AV, cuando está confirmado por múltiples autores que en el cir-cuito de la TRIN participan también fibras auriculares. Esto último determina la imposibilidad de disociación AV en este tipo de arritmia.

En múltiples ocasiones, mientras se monitoriza a estos pacientes durante un procedimiento de abla-ción, se ha visto una transformación espontánea de la TRIN en fibrilación auricular y viceversa, por lo que una historia referida de taquicardia con latidos en el cuello y una documentación de fibrilación auricular debe hacernos considerar tal posibilidad, sobre todo si es una mujer en la cuarta década de la vida.

Entre el 25-50 % de los pacientes pueden presentar un infradesnivel del segmento ST en presencia de arterias coronarias normales durante un episodio de TRIN, y puede documentarse una inversión transitoria de la onda T postaquicardia en el 40 % de los casos10.

Por último, es importante destacar que la TRIN podría manifestarse con QRS ancho si ocurriese: blo-queo de rama de fase 3, bloqueo de rama preexistente o presencia de vía accesoria con conducción anteró-

grada. En este último caso estaría formando parte del diagnóstico diferencial de las taquicardias regulares preexcitadas. Diagnóstico electrofisiológico El diagnóstico electrofisiológico de estas taquicardias viene efectuándose sistemáticamente desde los años setenta. Según Jackman et al.11, en 1973, Denes des-cribe la presencia de doble vía atrioventricular nodal en el EEF de pacientes con TRIN, ahora se sabe que curvas de períodos refractarios discontinuas pueden no estar presentes en todos los pacientes con esta taquicardia11. A partir de este concepto se reconoció clásicamente que el mecanismo de la TRIN era atri-buido a la presencia de doble vía nodal: una rápida, con período refractario prolongado, y una lenta, con período refractario corto12.

En 1981, se dio un paso importante en el conoci-miento de la reentrada en la vecindad del nodo AV, cuando, según Civera13, Sung y colaboradores demos-traron que la conducción retrógrada a través de la vía lenta producía activación inicial en la parte posterior del tabique, próxima al ostium del seno coronario, mientras que la conducción retrógrada a través de la vía rápida produce la activación inicial en el vértice del triángulo de Koch en la zona distal del hisiograma13.

El mecanismo de esta arritmia, aunque no se co-noce por completo, se encuentra razonablemente caracterizado. Así, hoy día se acepta que el nodo AV es una estructura más extensa de lo que se creía previamente, situada en el triángulo de Koch14, el cual está delimitado superior y anteriormente por el tendón de Todaro, posterior, por el seno coronario, e inferior, por la inserción septal de la válvula tricúspide; y en la base del triángulo, se encuentra, el ostium del seno coronario15.

Desde el punto de vista funcional, consta de al menos 2 conexiones con el miocardio auricular cir-cundante. La primera de ellas, en una posición más craneal, que es conocida como vía nodal rápida y presenta una velocidad de conducción rápida y un período refractario prolongado, lo que condiciona que, a frecuencias auriculares lentas, el impulso cardíaco eléctrico se conduzca por ella en un tiempo breve, mientras que a frecuencias rápidas no es capaz de atravesar esta estructura. La segunda conexión, de localización más caudal y conocida como vía nodal lenta, presenta una velocidad de conducción lenta y un período refractario breve, lo que condiciona que, a


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frecuencias auriculares rápidas, cuando no hay con-ducción por la vía nodal rápida, el impulso eléctrico se conduce y alcanza los ventrículos en un tiempo más prolongado.

En algunos individuos es posible poner de mani-fiesto en el laboratorio de electrofisiología la presen-cia, bien diferenciada, de estas dos vías, mediante extra-estímulos eléctricos auriculares introducidos progresivamente, de forma cada vez más precoz, hasta que se bloquea la conducción por la vía nodal rápida, momento en el que se observa un incremento brusco y significativo (> 50 ms) en el intervalo de conducción aurículo-hisiano (intervalo AH). Este fenómeno se conoce como fisiología de doble vía nodal y el momento del incremento significativo, como salto del intervalo AH7,16,17.

La doble vía nodal constituye un modo frecuente de comportamiento de la conducción del nodo AV, al aparecer en un 10 a un 46 % de los individuos some-tidos a un EEF, según las distintas series11,18,19. Su pre-sencia no es universal en los pacientes con TRIN, ni en modo alguno explica que el paciente vaya a presentar este tipo de taquicardia de la unión AV9.

Estas características dife-renciadas de las dos vías noda-les condicionan, además, que ante una extrasístole auricular con acoplamiento corto, el im-pulso eléctrico pueda encon-trar a la vía nodal rápida en su período refractario, y condu-cirse de forma muy lenta a través de la vía nodal lenta. La conducción lenta a través de esta última vía puede condi-cionar, a su vez, que la vía no-dal rápida tenga tiempo de recuperar su capacidad de conducción en el momento en que el impulso alcanza el extremo distal de la vía nodal lenta, en su inserción común con la vía nodal rápida sobre el haz de His. En esta situa-ción, el impulso se conducirá, además, de anterógradamen-te, a través del haz de His ha-

cia los ventrículos, de manera retrógrada a través de la vía nodal rápida hacia las aurículas, desde donde puede reentrar en la vía nodal lenta, perpetuar esta secuencia y dar lugar a la denominada TRIN de tipo común o lenta-rápida (Figura 2), la cual puede ser inducida tanto por extrasístoles auriculares como ven-triculares, esta secuencia también se puede producir en sentido inverso, lo que da lugar a la denominada TRIN no común o rápida-lenta, que también se puede inducir de ambas formas con alta posibilidad desde el ventrículo, y con una incidencia aproximada 10 veces menor que el tipo común7.

El diagnóstico electrofisiológico de la TRIN se reali-za tomando en cuenta13: a) El inicio y el cese de la taquicardia por estimulación

programada del corazón: con la estimulación pro-gramada puede demostrarse, en la mayoría de los casos, la presencia de una conducción AV o VA (ventrículo-auricular) discontinua; sin embargo, és-te no es un criterio necesario ni suficiente para el diagnóstico de reentrada nodal.

Figura 2. EEF del caso anterior. Los dos primeros latidos son sinusales. La flecha indica a una extrasístole auricular, la cual induce una prolongación considerable (más de 50 ms) del intervalo AH (compárese con los dos intervalos AH previos). La ocurrencia de este fe-nómeno indica doble fisiología nodal. Posterior a esto queda establecida una TRIN común, apréciese que los electrogramas auriculares coinciden con el complejo QRS en derivaciones DIII y V1 (primer y último canal de registro). His: registro del hisiograma, SCP y SCD: regis-tros desde el seno coronario proximal y distal, respectivamente, VDA: punta del ventrículo derecho. A: electrogramas auriculares, V: electrogramas ventriculares, H: despolarización del haz de His.


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b) Una secuencia de activación auricular durante la taquicardia compatible con un origen cercano al nodo AV (en el tabique interauricular, entre las zonas de registro del hisiograma y el ostium del seno coronario). La primera activación auricular registrada por el catéter de His sugiere TRIN común y la primera activación en seno coronario proximal, sugiere el tipo no común.

c) La ausencia de criterios positivos que indiquen la utilización de una vía accesoria AV septal13.

TIPOS DE TRIN Lockwood et al.20 en su experiencia con 734 pacientes remitidos a su servicio para ablación de la TRIN, hallaron que 515 casos (77 %) tenían la forma lenta-rápida, 80 pacientes (11 %) la variante lenta-lenta, mientras que 89 (12 %) presentaron la forma rápida-lenta20. La variante lenta-rápida comprende tres sub-tipos electro-anatómicos bien definidos con conse-cuencias prácticas en la ablación de la vía lenta del circuito. En la primera forma (la más frecuente) la vía lenta es una extensión derecha inferior, otra variante tiene extensión inferior izquierda, y existe un modo de presentación más raro (2 %), donde la vía lenta an-terógrada proviene de una región ubicada en el anillo mitral póstero-inferior, esta localización en la región pos-terior del anillo mitral consti-tuye un desafío terapéutico porque la arritmia se presen-ta simulando una taquicardia ortodrómica, que emplea una vía accesoria posterior iz-quierda. Obsérvense las figu-ras 3 y 4 para una visión ilus-trada de esta explicación.

En el caso presentado por Montes et al.21 se observa que la primera activación au-ricular retrógrada ocurría en los polos 5 y 6 de un catéter decapolar situado en el seno coronario. El ingreso al nodo AV desde estas extrañas vías ocurre de la forma siguiente: 1) a través de la fosa oval y del ingreso anterior, 2) por la musculatura del seno corona-

rio y del ingreso posterior, y 3) directamente a través del anillo mitral22. En este último ejemplo la ablación se consigue desde el lado izquierdo del corazón y puede simular fácilmente una vía accesoria oculta izquierda. La ocurrencia de un fenómeno 2 para 1 permite sospechar esta subvariante de TRIN lenta-rápida. Ello se refiere a que el haz de His es despo-larizado doblemente, primero por un frente de onda proveniente de la vía rápida y unos milisegundos más tarde, por otro estímulo procedente de la vía lenta, que discurre desde la aurícula izquier-da23. Lenta – rápida En esta forma de taquicardia, la activación atrial apa-rece antes, durante o justo después del complejo QRS manteniendo una relación AH/HA (Aurícula-His/His-Aurícula) > 1. En particular, un AH/HA > 3 y un in-tervalo VA medido desde el inicio de la activación ventricular en el electrocardiograma de superficie a la deflexión más precoz de la activación atrial en el elec-trograma del His < 60 ms, o un intervalo VA medido desde el atrio derecho < 95 ms, son diagnósticos de TRIN tipo lenta-rápida23. En 1985 Ross y colabora-dores24 clasificaron esta variedad de taquicardia lenta-

Figura 3. Representación esquemática de los sitios de activación auricular más precoces durante impulsos retroconducidos por la vía rápida y lenta. Vista oblicua anterior derecha. SC: seno coronario. Tomada de: Lockwood D, et al. Arrythmias and Electrophysiology 2008. p. 615-4620. Modificada por los autores.


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rápida en dos subtipos: el tipo A o anterior, es el más frecuente y se caracteriza por presentar, durante la taquicardia intervalos VA y HA cortos, (VA iguales o me-nores a 40 ms)24, inscripción del auriculograma dentro del complejo QRS y acti-vación auricular más precoz en la derivación del hisio-grama. En el tipo B o poste-rior, mucho más raro, la ac-tivación auricular retrógrada durante la taquicardia, se localiza en el tabique poste-rior, en la zona del ostium del seno coronario. Los in-tervalos VA y HA durante la taquicardia pueden variar aunque suelen ser más lar-gos que en el tipo anterior (VA mayor de 40 ms, siendo la relación AH/HA < 1)13.

Estudios posteriores13,15,24, basados en el análisis de casos con formas múltiples de reentrada intranodal, sugieren que los tipos anterior y posterior de la taqui-cardia lenta-rápida utilizan diferentes circuitos y no representan meramente, una inversión del circuito habitual (vías α y β), sino una forma de reentrada distinta. Así las taquicardias tipo B utilizan de forma anterógrada la vía lenta (α), y de forma retrógrada, una vía de salida posterior y tiempos de conducción intermedios (γ). Algunos de los casos de taquicardias, clasificados como del tipo posterior, muestran inter-valos AH y HA largos, con relaciones AH/HA iguales o superiores a 113. Rápida – Lenta En esta forma de taquicardia (5-10 % de todos los casos de TRIN), el electrograma auricular retrógrado está después de la activación ventricular con una relación AH/HA < 1, lo que indica que la conducción retrógrada es más lenta que la conducción anteró-grada. El intervalo VA, medido desde el inicio de la activación ventricular en el electrograma de superficie, hasta la deflexión más precoz de la activación atrial en el electrograma de His, es > 60 ms; y en la aurícula de-recha alta > 100 ms. Desde el punto de vista electro-

cardiográfico esto produce una taquicardia con un intervalo RP mayor que el PR. En la mayoría de los casos de taquicardia rápida-lenta, el lugar de acti-vación atrial precoz es posterior al nodo AV cerca del orificio del seno coronario. Sin embargo, se han des-crito formas anteriores y medias de la TRIN rápida–lenta23,25.

Lenta – Lenta En esta forma, la relación AH/HA es mayor de 1, pero el intervalo VA es > 60 ms, lo que sugiere que las dos vías lentas son utilizadas, ambas para la activación anterógrada y retrógrada. Usualmente, pero no siem-pre, la activación atrial más precoz es en el septum posterior (ostium del seno coronario). En la taqui-cardia posterior el tiempo de conducción VA puede ser prolongado, en un rango que va desde 78 a 168 ms. La relación aurícula-His/His-aurícula, sin embargo, per-manece mayor que 1. Esto demuestra que casos informados como formas posteriores de la TRIN lenta-rápida representan actualmente la forma lenta-lentadescrita por Baerman, según Jackman et al.11. Rápida - Rápida Más recientemente, Wu et al.19 han demostrado la

Figura 4. Representación esquemática de los sitios de activación auricular más precoces durante impulsos retroconducidos por la vía rápida y lenta. Vista oblicua anterior izquierda. VCI: vena cava inferior, SC: seno coronario. Tomada de: Lockwood D, et al. Arrythmias and Electrophysiology 2008. p. 615-4620. Modificada por los autores.


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existencia de casos de TRIN que no se ajustan a los tipos descritos previamente. Esta taquicardia, denomi-nada rápida-rápida, se caracteriza por una frecuencia más alta, intervalos AH y HA relativamente cortos, una relación AH/HA de alrededor de 1 y una activación auricular más precoz, próxima al ostium del seno coronario13,23,25. Sobre el origen del circuito Algunos autores26 plantean que la TRIN es el resultado de propiedades funcionales de anisotropía del tejido dentro del triángulo de Koch, más que dos o más vías anatómicas, es decir, que esta arritmia es el resultado de una disociación funcional longitudinal dentro del nodo AV. Sin embargo, estudios más recientes20-23 sugieren que la vía rápida y lenta involucradas en el circuito de reentrada de la TRIN representan la con-ducción sobre diferentes conexiones atrio-nodales, en vez de ser producto de una disociación funcional lon-gitudinal dentro del nodo AV compacto. Estas observa-ciones incluyen: 1. Diferencias en el lugar de la activación atrial más

precoz durante la conducción por la vía lenta o rápida, originalmente descritas por Sung y colabo-radores.

2. Tratamiento eléctrico de la taquicardia por extra-estímulos atriales aplicados fuera del nodo AV compacto en la parte inferior del triángulo de Koch o en el seno coronario.

3. Registros extracelulares y mapeo óptico de la con-ducción AV en perros y conejos.

4. Eliminación selectiva de la conducción de la vía rápida o lenta por ablación en el atrio lejano del nodo AV compacto.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO DE LA CRISIS Maniobras vagales Se aplican en el contexto agudo de una crisis de taqui-cardia porque producen hipertono vagal en el nodo AV, lo que deteriora las propiedades electrofisiológicas sustentadoras del movimiento circular del impulso.

Se recomienda como primera opción en pacientes con TRIN, hemodinámicamente estables, y como una medida ambulatoria que se le explica al paciente. Dichas maniobras son: compresión de globos oculares que induzcan cierto grado de dolor (muchos no la emplean por el peligro de ocasionar lesiones oculares),

lavarse la cara con agua helada, maniobra de Valsalva (la más empleada) y maniobra de Müller (igual que la de Valsalva pero inverso, es decir, inspiración con glotis cerrada). También puede realizarse masaje del seno carotídeo mediante una compresión de 5-10 segundos, al tener en cuenta que la inervación vagal del corazón es lateralizada, por lo que el masaje sobre el seno carotídeo izquierdo ejerce mayor influencia sobre el nodo AV, dentro del cual está el sustrato que estamos tratando. El seno derecho guarda mayor re-lación con el nodo sinusal. No obstante, desde ambos lados, puede lograrse la terminación de la taquicardia porque existen fibras cruzadas en mayor o menor grado.

Hemos visto espectaculares casos donde, de tan solo tocar los globos oculares la arritmia termina; sin embargo, en la inmensa mayoría de los casos que llegan al cuerpo de guardia o en otros escenarios no se consigue terminar el episodio con estas medidas y se necesita emplear otras estrategias. Tratamiento farmacológico Se empleará si no hay deterioro hemodinámico ni contraindicaciones al fármaco que se va a emplear. Las opciones más utilizadas son: - Adenosina: bolo intravenoso de 6-12 mg. Contra-

indicaciones: asmáticos (broncoespasmo) y enfer-medad coronaria.

- Verapamilo: la administración de 10 mg intrave-noso en 5 minutos posee una eficacia similar a la adenosina. En nuestra experiencia hemos logrado interrumpir la taquicardia con solo 2,5 mg, combi-nado o no con maniobra de Valsalva en una canti-dad nada despreciable de pacientes. Esto reduce los efectos indeseables en dependencia de la dosis empleada. Contraindicaciones: hipotensión y mala función ventricular.

- Otros fármacos durante la crisis: diltiazem, esmolol, metoprolol, digoxina y amiodarona.

Cardioversión eléctrica La cardioversión eléctrica constituye la opción univer-sal ante cualquier taquiarritmia con deterioro hemodi-námico. Se induce sedación con propofol o midazolam. Casi todos los casos son efectivos con bajas cargas, de ahí que sea raro tener que emplear dosis superiores a 100 J en modalidad bifásica. Consideramos que es razonable su empleo si el médico comienza a notar rebeldía farmacológica del episodio aunque no hayan


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signos de deterioro hemodinámico. Esta recomen-dación se basa en que hemos visto emplear disímiles opciones farmacológicas en un mismo paciente, y cuando finalmente, se opta por la cardioversión, se han producido enormes pausas y asistolia que perturban el adecuado tratamiento del caso. Dichas pausas favorecidas por el empleo indiscriminado de los antiarrítmicos parenterales. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Se podrán emplear depresores de la conducción del nodo AV por vía oral, como: β-bloqueantes, verapa-milo, diltiazem, y fármacos de la clase IC con acción sobre tejidos de conducción rápida (propafenona y flecainida). Estos fármacos, clase IC, parecen ejercer su efecto sobre la vía rápida del nodo AV o quizás actúan sobre las fibras de transición. Particularmente las he-mos visto muy efectivas después de fallar los medica-mentos clásicamente empleados. La digoxina, aunque podría constituir una opción, cada vez se usa menos para esta indicación. Excepcionalmente podrá em-plearse amiodarona en casos rebeldes a las otras propuestas, en pacientes que rechazan la ablación endocavitaria o esta no es posible. Maniobras vagales sin fármacos de mantenimiento Son útiles en pacientes con TRIN altamente respon-dedora a estas maniobras y con comportamiento no recurrente de la taquicardia. Píldora en el bolsillo Está formalmente indicada como una opción en cier-tos pacientes con fibrilación auricular, pero no amplia-mente aceptado en la TRIN. No obstante, Almendral et al.10 la mencionan en su reciente revisión y reconocen que, por su efecto demorado (1-3 horas), podría ser poco práctico su uso ya que los efectos de la taqui-cardia pudieran ser insoportables si tuviera que espe-rarse tanto tiempo para controlarla. Ablación por radiofrecuencia La ablación con esta técnica se describió por primera vez en 1989, año en el que Haissaguerre27 publica el resultado de la ablación en 21 pacientes con TRIN. En el mismo año, según Civera et al.13, Sanjuán y colabo-radores publicaron los resultados de la ablación con radiofrecuencia en cuatro pacientes. Inicialmente se abordaba la vía nodal rápida, pero esto producía con frecuencia prolongación del intervalo PR basal y una

incidencia de bloqueo AV completo iatrogénico sig-nificativo. La prolongación del intervalo PR podía ser tan exagerada que algunos pacientes desarrollaban un síndrome de pseudomarcapasos.

En este sentido se han realizado múltiples estudios, los cuales comparan la ablación de la vía lenta o la rá-pida. El estudio MERFS (Multicenter European Radio-frequency Survey) analizó retrospectivamente la inci-dencia de complicaciones relacionadas con el procedi-miento en 4.463 pacientes, quienes habían recibido ablación por radiofrecuencia en 69 instituciones euro-peas entre el año 1987 y 1992. En este estudio se evidenció que el bloqueo AV completo fue significa-tivamente más frecuente en pacientes que habían recibido ablación de la vía rápida28.

Según Otomo29 y Marine30, en 1990, en una comu-nicación al congreso de la NASPE (North American Society of Pacing and Electrophysiology), Román y colaboradores demostraron que la ablación con radiofrecuencia del tabique interauricular posterior, próximo al ostium del seno coronario, era capaz de eliminar la conducción por la vía lenta e inhibir el desencadenamiento de la taquicardia, sin provocar ningún grado de bloqueo AV. Este hecho despertó un gran interés y se desarrollaron varias técnicas con este fin en distintos laboratorios. En el momento actual, la ablación dirigida a la vía nodal lenta constituye el procedimiento de elección para el tratamiento definitivo de esta taquicardia29,30.

Desde su comienzo se han realizado diversos estu-dios que han expuestos los resultados de esta técnica en múltiples centros31,32, todos con porcentajes de éxito mayores al 90 %. Tolpilski et al.33 exponen en su estudio de 14 años de experiencia en la ablación de esta taquicardia, un porcentaje de éxito mayor del 97 %, con un número de complicaciones menor al 5 %.

Datos del primer Registro Argentino de Ablación por Catéter34 revelan un éxito de 98,7 % en el primer intento de ablación de este sustrato, después de haber llevado a cabo esta terapia en 237 pacientes. Las com-plicaciones fueron mínimas: un paciente con bloqueo AV completo y otro que presentó un hematoma en el sitio de punción, lo que representó un 0,8 % de complicaciones. En España, según datos del X Informe Oficial de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Arritmias y Marcapasos35, la TRIN representó el 27 % (2.321 procedimientos) de todos los sustratos abordados en el año 2010, que fueron 8.762. El porcentaje de éxito fue de 98,4 %


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aunque es significativo destacar que en 34 centros se alcanzó el éxito en el 100 % de las intervenciones de ablación. Se reportaron 8 casos con complicaciones (0,34 %), siendo el bloqueo AV completo, que requirió implante de marcapasos definitivo, la más frecuente (3 casos, 0,13 %); junto a tres pacientes que presentaron complicaciones relacionadas con el acceso vascular. Además se informó un caso con accidente cerebro-vascular y otro con tromboembolismo pulmonar.

Este procedimiento se realiza además en la pobla-ción pediátrica36-38 y en la geriátrica39, con muy buenos resultados. Recomendaciones de ablación por radiofrecuencia en la TRIN40-44 Recientemente la Sociedad Colombiana de Cardiología publicó sus Guías de Electrofisiología Cardiovascu-lar41,42, tras evaluar toda la información disponible al respecto procedente de las guías prácticas más reco-nocidas. Clase I - El EEF con mapeo y ablación se indica en pacientes

con TRIN sostenida y sintomática, que es resistente al tratamiento farmacológico o que no toleran la medicación antiarrítmica, no desean tratamiento farmacológico a largo plazo o tienen una profesión que se considera de alto riesgo (pilotos comer-ciales) (nivel de evidencia B).

Clase II - El EEF con mapeo y ablación es razonable en pa-

cientes con TRIN identificada en un EEF o en la ablación de otra arritmia cardíaca.

- El EEF con mapeo y ablación es razonable en pa-cientes con sospecha clínica de TRIN en quienes, durante un EEF, se encuentra doble vía nodal y ecos auriculares, pero sin TRIN. Las guías colombianas no reconocen situaciones

que conlleven a una indicación de clase III en el contexto de esta arritmia42. Sin embargo, las de la ACC/AHA43 sí prevén tal situación y la exponemos a continuación: Clase III - Pacientes con TRIN bien toleradas, que responden

a los fármacos antiarrítmicos y que el paciente prefiere a la ablación.

- El hallazgo de fisiología de doble vía nodal (con o sin complejos de eco) durante el EEF de pacientes en quienes no se sospecha TRIN clínica.

También se ha empleado como técnica de abordaje por catéter la crioablación. Esta es una opción consi-derada más segura que la radiofrecuencia porque aunque induce bloqueo AV durante las aplicaciones hasta en el 6 % de los casos, estos tienden a desapa-recer siempre que se detienen las aplicaciones40,43. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Araya Gómez V. Electrofisiología intervencionista:

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Sociedad Cubana de Cardiología _______________________________

Imágenes en Cardiología

QT prolongado que precede a la corriente de lesión en el infarto

Prolonged QT interval preceding injury current in myocardial infarction

Dr. Juan M. Cruz Elizundiaa, Lic. Raimundo Carmona Puertaa y Dr. Damián Pérez Cabrerab

a Servicio de Electrofisiología Cardíaca Clínica y Estimulación. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara, Villa Clara, Cuba. b Servicio de Cardiología. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.


Palabras Clave: Intervalo QT, síndrome coronario agudo, infarto agudo de miocardio Key words: QT interval, acute coronary syndrome, acute myocardial infarction

Paciente masculino de 73 años de edad, con ante-cedentes de hipertensión arterial, obesidad y dis-lipidemia, que llevaba tratamiento con enalapril y clortalidona, y que presentó un cuadro de dolor precordial típico acompañado de sudoración, naúseas y un electrocardiograma en ritmo sinusal con intervalo PR de 200 ms y ondas T negativas muy profundas de V2-V6, T negativas en DI,DII,DIII y aVF, con prolongación marcada del intervalo QT; QTc, según la formula de Bazett, de 730 ms (Figura 1), el cual fue interpretado como un síndrome coronario agudo. Se le realizó un segundo electrocardiograma evolutivo (Figura 2), que mostró un supradesnivel del ST de 2 mm de V3-V5; se diagnósticó un infarto agudo de miocardio con ele-vación del segmento ST, de ahí que se le aplicara tratamiento trombolítico y se iniciara tratamiento

antiisquémico, tras lo cual se observó una mejoría clínica y eléctrica. Al día siguiente el paciente presentó angina postinfarto, acompañada de cambios eléctri- cos, por lo se decidió consultar el caso con el Servicio de Hemodinámica del Cardiocentro “Ernesto Che Gue-vara”. Se le realizó una coronariografía y se demostró la presencia de una lesión significativa ostial, del tronco de la coronaria izquierda; una lesión signi-ficativa en la porción media de la arteria descendente anterior, y otra, también significativa, a nivel del ostium de la arteria circunfleja. En el ecocardiograma se observó una función contráctil levemente depri-mida (fracción de eyección de 0,46), con hipocinesia de los segmentos septales y anteriores basales, medios y apicales; así como un patrón de relajación del ventrículo izquierdo prolongado. El paciente fue egresado con tratamiento antiisquémico después de varios días sin dolor, aunque en el electrocardiograma persistían las ondas T negativas en DII, DIII y aVF, y de V3-V6, con un QTc de 470 ms (Figura 3). En estos momentos se encuentra estable desde el punto de vista clínico, en espera de cirugía de revascularización miocárdica.

R Carmona Puerta Calle B Nº 15, entre Maceo y Manuel Ruiz. Santa Clara, CP 50200 Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: [email protected]





Cruz Elizundia JM, et al.

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Figura 1

Figura 2

Figura 3



Sociedad Cubana de Cardiología _______________

Caso Clínico

Rotura del septo interventricular después de infarto agudo de miocardio con apertura y cierre intermitentes

MSc. Dr. Héctor Díaz Águila, Dr. Yamir Santos Monzón, Dr. Alberto Fragoso Estévez, Dr. Yonielis Rivero Nóbrega y Dr. Jorge L. Alonso Freire

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital “Mártires del 9 de Abril”. Sagua la Grande, Villa Clara. Cuba.


INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Recibido: 12 de julio de 2012 Aceptado: 22 de agosto de 2012 Los autores declaran que no existen conflictos de intereses Abreviaturas IAM: Infarto agudo de miocardio SIV: Septo interventricular ECG: Electrocardiograma Versiones On-Line: Español - Inglés H Díaz Águila Hospital “Mártires del 9 de Abril” Carretera Circuito Norte Km. 2. Sagua la Grande. CP 52310. Villa Clara. Cuba Correo electrónico: [email protected]

RESUMEN La rotura del septo interventricular es una grave complicación en pacientes que sufren infarto agudo de miocardio. Se presenta aproximadamente en el 1 % de los pacientes infartados, su mortalidad es elevada y el tratamiento de elección es la reparación quirúrgica. Se presenta un paciente anciano que ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos por infarto agudo de miocardio de cara anterior, que recibió tratamiento trombolítico con estreptokinasa recombinante cubana y 24 horas más tarde, presentó deterioro hemodinámico con cambios electrocardiográficos y apari-ción de soplo sistólico en la punta. Se realizó una ecocardiografía que mostró un de-fecto del septo interventricular con apertura y cierre intermitentes. Horas más tarde el paciente falleció por insuficiencia cardiocirculatoria, a pesar del tratamiento. Se presentan las imágenes ecocardiográficas y la pieza anatómica. Lo inusual del pre-sente caso fue la apertura y el cierre intermitentes del defecto interventricular. No se encontró ningún informe similar a en las bases de datos bibliográficas consultadas. Palabras clave: Infarto de miocardio; Rotura Cardíaca Postinfarto; Choque Cardiogé-nico Interventricular septal rupture after acute myocardial infarction with intermittent opening and closing ABSTRACT Ventricular septum rupture is a serious complication in patients with acute myocar-dial infarction. It occurs in approximately 1% of heart attack patients; its mortality rate is high and surgical repair is the treatment of choice. The case of an elderly male patient who was admitted to the Intensive Care Unit for acute anterior myocardial infarction is reported. This patient received thrombolytic therapy with Cuban recom-binant streptokinase and 24 hours later presented hemodynamic deterioration with electrocardiographic changes and appearance of systolic murmur at the apex. Echo-cardiography was performed which showed a ventricular septal defect with inter-mittent opening and closing. Despite treatment, the patient died of circulatory failure hours later. Echocardiographic images and the anatomical specimen are shown. What was unusual in this case was the intermittent opening and closing of the ventricu-







Díaz Águila H, et al.

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Figura 1. Rotura del septo interventricular. La flecha señala el defecto interventricular. A. Cerrado en sístole. B. Abierto en diástole. Leyenda: VD: ventrículo derecho; AD: aurícula derecha; VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda.

lar septal defect. No similar report was found in the bibliographic databases con-sulted. Key words: Myocardial Infarction; Heart Rupture, Post-Infarction; Shock, Cardiogenic

INTRODUCCIÓN El infarto agudo de miocardio (IAM) es un grave pro-blema de salud en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Actualmente este accidente coronario afec-ta a más de 3.000.000 de personas cada año1. Los avances en las medidas preventivas y en las técnicas diagnósticas y terapéuticas, han logrado disminuir la mortalidad hospitalaria del IAM de 25 a 30 % en los años 60, hasta un 6 % en la actualidad2.

Las principales causas de fallecimiento en pacientes con IAM son las arritmias cardíacas y las complica-ciones mecánicas que desarrollan shock* cardiogénico. Estas últimas, en pacientes con IAM, provocan un grave deterioro hemodinámico con una elevada mor-talidad, aun cuando se realiza el tratamiento ade-cuado3.

Se presenta un paciente anciano con IAM que recibió tratamiento trombolítico con estreptokinasa recombinante cubana, y que desarrolló un shock cardiogénico fatal después de la rotura del septo interventricular (SIV). CASO CLÍNICO Paciente masculino de 85 años de edad, con antece-dentes de aparente salud, que ingresa en la Unidad de

Cuidados Intensivos procedente de su área de salud por presentar un dolor retroesternal intenso, de carácter opresivo, con irradiación a la mandíbula, de comienzo súbito mientras se disponía a viajar a sus labores habituales, de aproximadamente hora y media de duración, y que se acompañó de sudoración pro-fusa y sensación de muerte; alivió con la adminis-tración de opiáceos.

Se realizó un electrocardiograma (ECG) de 12 de-rivaciones que mostró un ritmo sinusal, frecuencia cardíaca de 100 lpm; PR, 113 ms; QRS, 95 ms; QT, 320 ms; Eje QRS, -35°; presencia de onda Q en deriva-ciones I, II, III, aVF, y desde V2 a V6, con despla-zamiento positivo del segmento ST de V2 a V6, y trastorno difuso de la repolarización ventricular. La P en DII medía 0,035 seg y 0,01 mV. Se diagnosticó un síndrome coronario agudo con elevación del ST y se procedió a realizar trombólisis con estreptokinasa recombinante cubana, según el protocolo del servicio. No se presentaron incidencias durante la adminis-tración del fármaco, excepto latidos ventriculares prematuros aislados. El ECG realizado posterior a la trombólisis no mostró cambios con relación al trazo inicial, por lo que se consideró que el tratamiento no fue efectivo para recanalizar la arteria relacionada con


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Figura 2. Pieza anatómica del corazón. La flecha se encuen-tra en el sitio de la rotura del septo.

el infarto. Después de 24 horas del ingreso, el paciente pre-

sentó un cuadro clínico caracterizado por malestar general, aumento de las frecuencias cardíaca y respi-ratoria, y dolor retroesternal intenso. Se constataron hipotensión arterial grave (54/26 mmHg) y aumento de la frecuencia cardíaca (135 lpm); el examen físico reveló soplo holosistólico de gran intensidad en el borde esternal izquierdo sin signos de congestión venosa y ausencia de estertores pulmonares; llenado capilar retardado y gradiente térmico en tercio medio de las extremidades. Se diagnosticó shock cardiogé-nico y, desde el punto de vista clínico, se consideró que la causa podía ser una rotura de cuerda tendinosa de la válvula mitral o una rotura del SIV.

Se realizó ecocardiografía que reveló, en vista sub-xifoidea, dilatación de cavidades derechas y afina-miento del SIV hacia la región apical, con imagen cortada a ese nivel que recordaba el movimiento valvular con apertura y cierre del defecto (Figura 1). Los aparatos valvulares presentaban cambios degene-rativos (calcificación ligera) e impresionaban compe-tentes por el Doppler pulsado. Además, constatamos la ausencia de trombos o derrame pericárdico. El examen ecocardiográfico confirmó el diagnóstico clíni-co de rotura del SIV.

El paciente falleció al día siguiente. El estudio ne-

crópsico demostró una intensa ateromatosis de la aorta y las arterias coronarias, signos de infarto agudo

de miocardio en la región anterior del ventrículo iz-quierdo y septo interventricular con rotura de 1,5 cm2

de superficie en su región apical (Figura 2). COMENTARIO La rotura del SIV ocurre en aproximadamente el 1 % de todos los pacientes con IAM y en el 0,2 % de los pacientes que reciben tratamiento trombolítico, en estos últimos se presenta en las primeras horas del accidente coronario, mientras que en los pacientes donde no se utiliza esta estrategia suele observarse más tardíamente (entre dos a cinco días)4. Su frecuen-cia es mayor en mujeres, sobre todo en edades ma-yores y con topografía de cara anterior.

En pacientes con IAM de cara anterior, la rotura se observa en la región ántero-apical, mientras que aque-llos con IAM de cara inferior, el defecto interventri-cular se observa en la región basal del SIV5.

La mortalidad de esta complicación es muy elevada y el cierre quirúrgico es el tratamiento de elección. La mortalidad operatoria de estos pacientes es entre el 25 % en infartos agudos de miocardio de cara anterior y el 58 % de cara inferior6. La supervivencia sin cirugía a corto plazo es excepcional; sin embargo, actualmen-te se discuten aspectos sobre el tratamiento de cierre del defecto interventricular, así como cuál es el mo-mento óptimo para la operación7. Algunos pacientes con deterioro hemodinámico grave y gran cortocir-cuito de izquierda a derecha, se benefician con el cierre transitorio transcutáneo por catéter8 o median-te dispositivos de asistencia ventricular izquierda, con el objetivo de mejorar las condiciones del paciente para su posterior reparación quirúrgica8. No obstante a lo citado anteriormente, se han publicado cierres espontáneos de defectos del SIV como complicaciones del IAM9.

El diagnóstico clínico se realiza al detectar un soplo de reciente aparición, intenso, pansistólico, más audi-ble en el área esternal izquierda inferior, con presencia de frémito, y acompañado de un deterioro clínico importante, con disfunción frecuentemente biventri-cular. Las manifestaciones hemodinámicas que pre-sentan estos pacientes son secundarias a la sobrecarga aguda de presiones en las cavidades derechas del corazón, provocadas por el defecto del SIV. Se ha descrito también el comienzo súbito o empeoramiento del shock cardiogénico, el incremento de la disnea y la presencia de signos de congestión pulmonar y es-plácnica10.

Díaz Águila H, et al.

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Trazos electrocardiográficos tomados en el mo-mento de la ruptura del SIV han mostrado aumento de la frecuencia cardíaca, elevación del segmento ST, disminución de la profundidad de la onda Q y aumento del voltaje y de la duración de la onda P11.

El estudio ecocardiográfico es muy útil para el diag-nóstico de las complicaciones funcionales y mecánicas de pacientes con IAM, ya que puede realizarse de inmediato, junto a la cama del enfermo, y posee elevadas sensibilidad y especificidad12.

Otros estudios imagenológicos para la realización de pruebas funcionales, de perfusión y tomografía axial computarizada multicortes son de utilidad para el diagnóstico de la rotura del SIV en pacientes con IAM13. De igual forma, los estudios con resonancia magnética nuclear han sido utilizados para el diagnós-tico y reparación quirúrgica de complicaciones mecá-nicas en pacientes con IAM14.

Niveles elevados de péptido natriurético cerebral (BNP, por sus siglas en inglés), han sido documentados en pacientes con IAM que han desarrollado ruptura del SIV; este marcador ha sido considerado un predictor de disfunción ventricular izquierda, compli-caciones mecánicas y muerte en pacientes con IAM15.

No obstante a todos los avances relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de la rotura del SIV, su incidencia y mortalidad permanecen elevadas en pa-cientes que sufren de IAM. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone

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-8090-4-42.pdf 15. Fazlinezhad A, Rezaeian MK, Yousefzadeh H,

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Sociedad Cubana de Cardiología ____________________

Carta al Editor

Controversia sobre la estimulación eléctrica programada y la ablación con radiofrecuencia en portadores asintomáticos

de vías accesorias

Debate on programmed electrical stimulation and radiofrequency ablation of accessory pathways in asymptomatic patients

Dra. Margarita Dorantes Sáncheza y Dra. Annerys Méndez Rosabalb

a Servicio de Arritmias y Estimulación Cardíaca. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba. b Servicio de Marcapasos. Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

Full English text of this article is also available INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Recibido: 22 de octubre de 2012 Palabras Clave: Técnicas de Ablación, Vía accesoria Aceptado: 07 de noviembre de 2012 Key words: Ablation Techniques, Accessory pathway Señor Editor: Sobre la Carta al Editor de los autores Chávez y Car-mona1, "Contradicción de ablacionar o no a pacientes asintomáticos con síndrome de Wolff-Parkinson-White", nosotras diríamos: "Controversia sobre la estimulación eléctrica programada y la ablación con radiofrecuencia en portadores asintomáticos de vías accesorias".

Las controversias surgen porque: "Nada hay más mutable que la verdad, y el viento sopla cada vez más alto en dirección a ella". En Electrocardiología, y en cualquier campo del saber, han existido y siempre existirán; bienvenidas entonces las controversias ra-cionales porque permitirán el desarrollo.

A continuación se exponen algunas opiniones en cuanto a este tema tan debatido e importante, que puede prestarse a concepciones erróneas. Decidir la estimulación eléctrica programada (EEPC) y la ablación con radiofrecuencia (ARF) en portadores asintomá-ticos de vías accesorias (VAcc), no es un asunto en blanco y negro. Se trata de un debate entre expertos en arritmología, donde cada grupo puede tener sus opiniones y seleccionar hacia qué lado inclinarse, a partir de sus propias vivencias y argumentos, no ba-sados en un caso aislado, que puede resultar anecdóti-co. La experiencia en el Servicio de Arritmias y Esti-mulación Cardíaca del Instituto de Cardiología y Ciru-gía Cardiovascular, data del año 1985. Debe verse el pro y el contra del problema, entonces sería bueno contar con referencias bibliográficas fundamentales, como por ejemplo los trabajos de Wellens2 y otros muy recientes3-7; pues los autores consignan otras que no tienen que ver directamente con lo que se discute.

En el 2005, Pappone8 publicó sobre este asunto y

M Dorantes Sánchez Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Calle 17 Nº 702. El Vedado, Plaza. CP 10400. La Habana, Cuba. Correo electrónico: [email protected]





Controversia sobre la estimulación eléctrica programada y la ablación con radiofrecuencia…

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Wellens2 ripostó, pues sus opiniones eran encon-tradas. ¿Por qué la controversia?, ¿por qué continúa?, entre otras cosas por la ignorancia que aún persiste sobre la historia natural de la enfermedad. Vuelve a ser importante la EEPC en la estratificación pronóstica de las VAcc, a otro nivel que hace algunos años, aun cuando sus resultados pueden ser variables de un estudio a otro.

Pappone8 estudió pacientes asintomáticos en el período de 1990-2004, que antes se suponían be-nignos, y habló de la posibilidad de taquiarritmias silentes, incluso dentro de las peligrosas y como primera manifestación. Planteó la EEPC para estra-tificar el riesgo por: la inducibilidad de la arritmia, la existencia de varias VAcc, el período refractario (este dato con menos valor), y la provocación de taquicardia recíproca aurículo-ventricular rápida. Incluyó 477 sujetos asintomáticos no tratados, al grupo de alto riesgo le practicó ARF profiláctica y la consideró injustificada en los de bajo riesgo, con más complica-ciones que beneficios. Aunque con los catéteres colocados resulta una tentación no proceder a la ablación.

Se han mencionado como predictores independien-tes de sucesos peligrosos, el período refractario efectivo anterógrado corto de la VAcc, la inducibilidad de eventos y la menor edad del sujeto. Los niños y los adultos se diferencian en: fisiopatología, mecanismos, VAcc múltiples, predictores, evolución y conducta a seguir.

Existen argumentos en pro y en contra de la abla-ción en los asintomáticos.

En pro: - Taquicardias silentes en sujetos aparentemente

asintomáticos (¿hasta cuándo lo serán?) - EEPC para estratificar riesgo - Ablación profiláctica en los de alto riesgo (indu-

cibilidad de taquicardia ortodrómica rápìda, múltiples vías, período refractario efectivo ante-rógrado corto).

En contra: - Las arritmias graves en los asintomáticos son

menos frecuentes que en las series de Pappone - El screening electrocardiográfico es costoso (pa-

ra encontrar 165 niños habría que estudiar 200 mil sujetos)

- La identificación de riesgo es difícil - La aceptación por parte del paciente para la

EEPC en sujetos asintomáticos no se logrará en muchos casos.

Debe pensarse si el riesgo del procedimiento es mayor que la historia natural del caso asintomático. Las complicaciones, es cierto, son infrecuentes pero existen: trombosis venosa, fístulas, embolismo pulmo-nar, infecciones, trastornos de conducción que reque-rirían marcapaso, disfunción sinoauricular, tapona-miento cardíaco, rotura de cuerda tendinosa, efecto proarritmogénico, recidivas, procedimientos fallidos, accidente cerebrovascular, incluso la muerte.

Wellens2 planteó estratificar riesgo con los estudios no invasivos* (pruebas de esfuerzo y farmacológica, Holter, precisión del período refractario e intermiten-cia) y en algunos de ellos continuar con los invasivos. Aun así, la inducibilidad puede no estar siempre presente y la vía puede cambiar su funcionalidad con el tiempo.

En Milán (2009)9, se estudiaron 293 casos asinto-máticos con preexcitación ventricular, y tras 10 años de seguimiento se encontraron 31 con arritmias, 17 de ellas malignas. Es cierto que la muerte súbita cardíaca puede ser la primera manifestación clínica, pero en general se considera que existe poco riesgo de sucesos trascendentes. Habría que identificar el alto riesgo dentro de este grupo para resolver el conflicto de la ARF profiláctica.

En ese año se estudiaron 184 niños de 8 a 12 años, asintomáticos, con VAcc y se encontró una evolución menos benigna que en los adultos.

¿Qué hacer entonces ante los portadores asinto-máticos de VAcc?. Después de analizar las controver-sias y por las propias vivencias, cada caso deberá resolverse de manera particular. Sólo algunos tienen criterio de EEPC y de ARF, procedimiento curativo muy exitoso pero no carente de riesgo. La estimulación carece del papel preponderante que se le concedía, pero puede ayudar en la estratificación pronóstica, a pesar de la variabilidad de un estudio a otro, de los cambios de las propiedades electrofisiológicas de la VAcc y del nodo aurículo-ventricular, y de la inducibilidad o no de las arritmias. Es cierto que el debut puede ser una arritmia maligna (incluidas la fibrilación, el flutter, las taquicardias auriculares y la taquicardia antidrómica). Los diversos índices pronós-ticos pueden ser contradictorios y apuntar hacia la benignidad y la malignidad en un mismo paciente.

Los estudios no invasivos tienen un valor relativo.

Dorantes Sánchez M y Méndez Rosabal A

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Una medida sencilla y útil es que estos pacientes lleven una identificación para evitar errores diag-nósticos (de taquicardia ventricular, ante arritmias con QRS ancho por conducción anterógrada por la VAcc e infarto miocárdico, por presencia de QS en ritmo sinusal en alguna derivación). La fibrilación auricular puede deberse también a otros factores.

Pappone8, defensor de la EEPC y de la ARF profi-láctica en los asintomáticos, dice que resultaría injus-tificada en los sujetos de bajo riesgo y podría conllevar a más complicaciones que beneficios.

Si de todos modos y sea el que fuera el resultado de la estimulación, va a practicarse la ARF, ¿por qué no ir directamente a ella? o ¿hay dudas?

Es difícil dar una opinión contundente y decir la última palabra, en cuanto a realizar ARF o no en los portadores asintomáticos de VAcc. Todo dependerá también del paciente, a quien debe informarse con pormenores de su enfermedad y de los riesgos y beneficios del procedimiento; él debe participar activamente en la decisión que tome el médico tratante, según su concepción científica y filosófica. El enfrentamiento a estos problemas no puede ser absoluto en un sentido o en otro: ¿Hay que esperar? ¿Hay que intervenir? ¿Se realizará la EEPC? ¿Se requiere practicar la ablación profiláctica? El asunto es complejo y no puede haber recetas planas: "Expanding our diversity to expand our reach". Weaver 2008. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Chávez González E, Carmona Puerta R. Contra-

dicción de ablacionar o no a pacientes asintomá-ticos con síndrome de Wolff-Parkinson-White. Cor-Salud [Internet]. 2012 [citado 10 Oct 2012]; 4(4): 314-6. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cors/pdf/2012/v4n4a12/es/wpw.pdf

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trocardiographic pattern: developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophy-siology Society (PACES) and the Heart Rhythm Society (HRS). Endorsed by the governing bodies of PACES, HRS, the American College of Cardiology Foundation (ACCF), the American Heart Association (AHA), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the Canadian Heart Rhythm Society (CHRS). Heart Rhythm. 2012;9(6):1006-24.

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8- Pappone C, Santinelli V. Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome? Catheter ablation should be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Circula-tion. 2005;112(14):2007-15.

9- Santinelli V, Radinovic A, Manguso F, Vicedomini G, Gulletta S, Paglino G, et al. The natural history of asymptomatic ventricular pre-excitation. A long-term prospective follow-up study of 184 asymp-tomatic children. JACC. 2009;53(3):275-80.

Nota del Editor * Invasivo, este término viene del inglés invasive, cuya traducción directa es “invasivo/a”. Siempre que se refiera a una técnica o procedimiento diagnóstico o terapéutico, es un anglicismo. La Real Academia Española acepta este vocablo solamente como adjetivo derivado del verbo invadir. A su vez se refiere a la penetración en el organismo sólo de agentes patógenos, por lo que no parece razonable aplicarlo a procedimientos diagnósticos o técnicas de tratamiento. La traducción más correcta, aunque no perfecta, es cruenta, que provoca efusión de sangre, también pueden ser agresivas, penetrantes. No obstante, se decidió aceptar invasiva debido a su alta frecuencia de uso por parte de los especialistas a quienes se dirige esta revista.

http://bvs.sld.cu/revistas/cors/pdf/2012/v4n4a12/es/wpw.pdf

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Carta al Editor

Significado y mecanismos de un intervalo QT prolongado en la isquemia miocárdica aguda

Significance and mechanisms of a prolonged QT interval in acute myocardial ischemia

Dr. Juan M. Cruz Elizundiaa, Lic. Raimundo Carmona Puertaa y Dr. Damián Pérez Cabrerab

a Servicio de Electrofisiología Cardíaca Clínica y Estimulación. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara, Villa Clara, Cuba. b Servicio de Cardiología. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

Full English text of this article is also available INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Recibido: 01 de julio de 2012 Palabras Clave: Intervalo QT, síndrome coronario agudo, infarto agudo de miocardio Aceptado: 22 de agosto de 2012 Key words: QT interval, acute coronary syndrome, acute myocardial infarction Señor Editor: En el presente número se publica la evolución electro-cardiográfica de un paciente con infarto agudo de mio-cárdico con elevación del segmento ST1. Precediendo a la corriente de lesión (elevación del ST) este paciente experimentó una enorme prolongación del intervalo QT, con inversión de la onda T en múltiples derivacio-nes del electrocardiograma (ECG). Razón por la cual es significativo comentar, de forma breve, esta interesan-te asociación.

El intervalo QT se determina en el ECG, desde el inicio del complejo QRS hasta el punto en que la onda T (o la onda U si estuviera presente) regresa a la línea

isoeléctrica. Por lo tanto, incluye la duración de la des-polarización y repolarización ventriculares, y se corres-ponde con la duración del potencial de acción. Significado clínico La prolongación del intervalo QT en la isquemia co-ronaria es un signo bien conocido, que ha llegado a formar parte de los parámetros a considerar en el cálculo del riesgo isquémico en el síndrome coronario agudo2,3; además, se conoce que la prolongación de este intervalo, después de un infarto agudo de miocar-dio con onda Q, se asocia a un riesgo significativa-mente mayor de muerte súbita4. Se considera enton-ces importante destacar que aunque el intervalo QT prolongado es un marcador de riesgo de arritmias ven-triculares, que a su vez se incrementa aún más en el miocardio isquémico, hay autores que lo señalan como predictor de riesgo isquémico y no arrítmico en pa-cientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, al ser un marcador de enfermedad coronaria avanzada o de gravedad de la isquemia miocárdica subyacente5,6.

R Carmona Puerta Calle B Nº 15, e/Maceo y Manuel Ruiz Reparto Villa Josefa. Santa Clara, CP 50200 Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: [email protected]





Cruz Elizundia JM, et al.

CorSalud 2013 Ene-Mar;5(1):130-132 131

Mecanismos electrofisiológicos Los mecanismos responsables de la prolongación del intervalo QT en el infarto agudo son controversiales y quizás están relacionados con la heterogeneidad eléc-trica del miocardio ventricular, el cual está formado por tres tipos de células que tienen propiedades elec-trofisiológicas variables. Las células M, localizadas en el miocardio medio, exhiben una duración del poten-cial de acción significativamente más prolongada que en el epicardio y el endocardio, y coincide con el final de la onda T7. En ausencia de lesión, el acoplamiento electrotónico de las células M con las capas celulares adyacentes, minimiza estas diferencias inherentes del potencial de acción8. Sin embargo, después de una lesión, como ocurre en el infarto agudo de miocardio, el desacoplamiento de las células M con las capas celulares adyacentes elimina estas influencias electro-tónicas y permite la expresión de las propiedades in-trínsecas de las células M, las que se manifiestan en el ECG de superficie como prolongación del intervalo QT9.

Existen otros mecanismos a los que se atribuyen la prolongación del intervalo QT durante la isquemia miocárdica aguda, ellos son: la disminución de la tem-peratura en el epicardio10, cambios en la impedancia11, acidosis12-14, y se ha observado además, que existe una corriente de entrada de sodio que precede la salida de potasio durante la isquemia15. Durante los primeros minutos de la reducción brusca del riego sanguíneo, la activación de la corriente de entrada de sodio prolon-ga la duración del potencial de acción, y la ganancia de sodio constituye el disparador de la pérdida neta de potasio15.

La lisofosfatidilcolina, un producto del catabolismo de los fosfolípidos inducido por la isquemia, se ha rela-cionado con la alteración de la cinética del canal de sodio, lo que resulta en la no inactivación de la co-rriente de este ión y, por tanto, en la prolongación de la repolarización16-18.

Los autores de este trabajo no quisimos pasar por alto la explicación de estos hallazgos electrocardio-gráficos presentados en la sección de Imágenes en Cardiología1, pues la mayoría de los textos que están al alcance de muchos médicos no enfatizan en esta asociación, que nos podría alertar sobre un problema mayor. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cruz Elizundia JM, Carmona Puerta R, Pérez Cabre-

ra D. QT prolongado que precede a la corriente de lesión en el infarto. CorSalud [Internet]. 2013 [citado 18 Dic 2012];5(1): Disponible en: http://www.corsalud.sld.cu/pdf/2013/v5n1a13/es/qt1.pdf

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Significado y mecanismos de un intervalo QT prolongado en la isquemia miocárdica aguda

CorSalud 2013 Ene-Mar;5(1):130-132 132

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revista cubana de enfermedades cardiovasculares1)2013.pdf · anuario 2012: terapia celular en las...

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