O.F.I.L.RE

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EL

A

EditorialPotencia y eficacia no son sinónimosFERRARI JM 9

OriginalesProcedimiento Normalizado de Trabajo para la implantación del Programa de Conciliación Farmacoterapéutica al Ingreso en el Hospital del Henares (Madrid)RUBIO N, ZAMACOIS B, GALLEGO M, CAMPOS MA, DELGADO L, TUTAU F 11

Algunos factores asociados a la estabilidad de la nutrición parenteral en pacientes pediátricosMIRANDA C D, DE PABLO S, CASTILLO-DURÁN C 19

Resultados negativos asociados a la medicación en pacientes de UCIneonatal y pediátrica de la Clínica de Occidente S.A.ALVIZ AA, RUBIO G, ZAMORA C 26

Nuevas tecnologías para la seguridad del paciente en farmacia hospitalariaMONZÓN A 32

Actualidad O.F.I.L.Merecido homenaje a un farmacéutico 40

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VOL. 21 - Nº 1 - 2011

Disponible en Internet: www.revistadelaofil.org

ISSN 1131–9429

Incluida en el Indice Médico Español (IME)

O.F.I.L.REV

ISTA

DE

LA

Disponible en Internetwww.revistadelaofil.org

Incluida en el Indice Médico Español (IME)

DirectoraMercedes Campo Angora

SubdirectorJosé Miguel Ferrari Piquero

Comité EditorialManuel Machuca González. España

Elisa Rabito de Pino. ParaguayJaime Román Alvarado. España

María Lurdes de Santos Miranda. PortugalCarmen Sandoval Moraga. Chile

Comité de Redacción Ana Álvarez Díaz

Benito del Castillo GarcíaIsmael Escobar Rodríguez

José Espejo GuerreroMª José Fáus Dader

Borja García de BikuñaPilar Gomis MuñozAna Herranz Alonso

Alberto Herreros de TejadaMariano Madurga Sanz

Eduardo Mariño FernándezDiego Marro Ramón

Joaquín Ronda BeltránMartha Milena Silva CastroMauro Silveira de Castro

Presidente Manuel Machuca GonzálezE-mail: mmachucag@gmail.com

Vicepresidenta Elisa Rabito de PinoE-mail: mrabito@ips.gov.py

Secretario General Jaime Román AlvaradoE-mail: jaimeroman@redfarma.org

Tesorera María Lurdes de Santos MirandaE-mail: maria.l.miranda@ulsna.min-saude.pt

Presidenta Anterior Carmen Sandoval MoragaE-mail: csandoval@unab.cl

Junta Directiva de la Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.)2010-2012

La Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.) surge en1981, a partir de una idea del compañero colombiano Juan R. Robayo. Nacióante la necesidad de colaborar y de unir a los colegas ibero-latinoamericanospara el progreso de la profesión farmacéutica y conseguir así un mayor recono-cimiento de la sociedad a nuestros esfuerzos en favor de la salud y el progresocientífico en nuestros pueblos. Nuestra Organización (O.F.I.L.) es la única quereúne a farmacéuticos de Latinoamérica y de la Península Ibérica con los finescitados y hablando en nuestros idiomas, español y portugués.

Son sus OBJETIVOS:

1º Difundir la profesión farmacéutica en el ámbito ibero-latinoamericano.2º Colaborar en la revisión y adecuación de los “curricula” académicos de

Farmacia, con especial énfasis en Farmacia de Hospital, FarmaciaComunitaria, Farmacia Clínica, Información de Medicamentos y TecnologíaFarmacéutica.

3º Fortalecer la influencia de la profesión farmacéutica en la sociedad.4º Identificar y promover los mecanismos para la integración del farmacéutico

en grupos interdisciplinarios de salud y a diferentes niveles de atención.5º Unificar las disposiciones legales transnacionales de la práctica de la

Farmacia y establecer los criterios básicos de la misma.6º Incentivar y practicar las mejores relaciones y servicios entre los farmacéuti-

cos de todos los países ibero-latinoamericanos.

José Aleixo Prates e Silva (1984-1986)Brasil

Joaquín Ronda Beltrán (1986-1988)España

Luz Milagros Gutiérrez (1988-1990)Puerto Rico

Antonio Iñesta García (1990-1992)España

Teresa Catalina Domecq Jeldres (1992-1994)Chile

Ana María Menéndez (1994-1996)Argentina

Alberto Herreros de Tejada (1996-1998)España

VGuadalupe Solís Chavarín (1998-2000)México

Zully Moreno de Landivar (2000-2002)Bolivia

Yaritza Castillo (2002-2003)Venezuela

Martha Nelly Cascavita (2003-2006)Colombia

Joaquín Ochoa Valle (2006-2008)Honduras

Carmen Sandoval Moraga (2008-2010)Chile

Ex-Presidentes

VJuan Robayo (Fundador de O.F.I.L.)Colombia/EE.UU.

ArgentinaFabián PardónE-mail: fpardon@anlis.gov.ar

BoliviaAna María BlancoE-mail:marionnblanco@yahoo.com.ar

BrasilMauro Silveira CastroE-mail:decastro.mauro@gmail.com

ChileLiliana JorgeE-mail: ljorge@davila.cl

ColombiaYadira ParradoE-mail:yadira.parrado@shaio.org

Costa RicaIsela Araya PiedraE-mail: iselaaraya@hotmail.com

CubaZeina Mirella Bárzaga ArencibiaE-mail: zebaa@finlay.cmw.sld.cu

EcuadorPendiente de renovación

El SalvadorWendi OsorioE-mail:wendiosorio@hotmail.com

EspañaMariano MadurgaE-mail: mmadurga@aemps.es

GuatemalaÓscar Cóbar PintoE-mail: ocobar@gmail.com

HondurasPendiente de renovación

MéxicoRaymundo Escutia GutiérrezE-mail:raymundostereo@yahoo.com

NicaraguaRoger González GonzálezE-mail: rgonzalez@unan.edu.ni

PanamáLeida BarriosE-mail: leidab_@hotmail.com

ParaguayNilda OrtizE-mail: nildaortiz11@gmail.com

PerúTeresa Zamame ZattaE-mail: telisza2000@yahoo.com

PortugalAna GusmaoE-mail: agusmao@esteve.es

Puerto RicoWanda T MaldonadoE-mail:wanda.maldonado1@upr.edu

República DominicanaAna Isabel HerreraE-mail:anaisabelhp@hotmail.com

UruguayWashington DíazE-mail: wdiaz@adinet.com.uy

VenezuelaMagaly PedriqueE-mail: pedriqum@hotmail.com

Delegados (2010-2012)

Se considerarán para su publicación en la REVISTA DE LAOFIL todos los trabajos originales, así como los artícu-los de revisión o de opinión, cartas al director y otrosartículos especiales que traten temas relacionados confarmacia hospitalaria, farmacia comunitaria, docenciae investigación y administración sanitaria, y en generaltodos los relativos a la profesión farmacéutica.Todos los artículos deberán ser originales y no habersido previamente publicados.Todos los trabajos aceptados quedarán en propiedadde la Editorial y no podrán ser reimpresos sin suautorización. El Comité de Redacción se reserva el derecho derechazar aquellos manuscritos que no se considerenapropiados para la publicación, así como de propo-ner a los autores las posibles modificaciones.

Presentación de trabajosTodos los artículos se enviarán a la dirección decorreo electrónico: publicacion@revistadelaofil.orgo a las direcciones que se relacionan en el epígrafe“Recepción de originales” para su revisión por partedel Comité de Redacción. Junto al manuscrito se deben enviar:1) Una carta de presentación en la que el pri-mer autor explique en 3 o 4 líneas cual es, a su jui-cio, la aportación del trabajo que presenta.2) Una declaración de autoría y cesión de dere-chos firmada por todos los autores (enviar por Fax: 34-91 3908005), según el siguiente modelo:Los autores, abajo firmantes, declaran que el trabajotitulado: “ …….........................” es un trabajo origi-nal; que no ha sido previamente publicado; quetodos ellos han contribuido a su elaboración; quehan leído y aprobado el manuscrito remitido y que,en caso de ser publicado, trasfieren todos los dere-chos de autor al editor, sin cuyo permiso no podráser reproducido ni total, ni parcialmente.Los manuscritos deben elaborarse según las siguien-tes normas:1) El procesador de textos será Microsoft Word(versiones 6.0 o superiores) para el entornoWindows.a) Fuente: Times New Roman. Tamaño 12puntos.b) Espaciado interlineal: Doble.2) Los artículos podrán ser enviados en lenguaespañola o portuguesa (idiomas oficiales de la OFIL)y también en lengua inglesa.3) Todas las páginas irán numeradas consecu-tivamente, empezando por la del título.4) En la primera página deberá constar:a) Título del trabajo.b) Título reducido (máximo de diez palabras)para la portada de la Revista, en el caso de que seanecesario.c) Nombre completo y apellidos del autor oautores.d) Centro de trabajo del autor o autores.e) Título académico del autor o autores

(Doctor en Farmacia, Doctor en Medicina,Licenciado en Ciencias Químicas, etc.).f) Cargos del autor o autores en su centro detrabajo.g) Dirección postal completa y correo elec-trónico del primer autor.5) En su segunda página debe constar:a) Resumen. Debe ser una representaciónabreviada del contenido del trabajo y en los artícu-los originales debe informar sobre el objetivo, lametodología y los resultados del trabajo descrito.Máximo 250 palabras.b) Palabras clave en español (de tres a diez). Sedeben emplear términos MeSH del Index Medicus.Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi.6) En su tercera página debe constar:a) Título del trabajo en inglés.b) Abstract en inglés.c) Key words en inglés.

Tipos de artículosEditorialArtículo de opinión elaborado por expertos, a solici-tud de la Dirección, sobre temas de interés en elámbito de la Farmacia. OriginalesArtículos de investigación con estructura de trabajocientífico con los siguientes apartados: introducción(mencionando los objetivos del trabajo), material ymétodos, resultados, discusión y conclusiones. Laextensión máxima del texto será de ocho páginas.RevisionesRevisiones bibliográficas objetivas sobre un temaconcreto. La extensión máxima del texto será deocho páginas.Cartas al directorEn esta sección se incluyen observaciones científicas,formalmente aceptables, sobre cualquiera de los temasde la Revista, así como aquellos trabajos que por suextensión reducida no se adecuen a la sección de origi-nales. La extensión máxima del trabajo será de dos pági-nas, con un máximo de diez referencias bibliográficas. Artículos especialesArtículos sobre un tema de particular interés o actua-lidad, generalmente por encargo del EquipoEditorial.ReferenciasLa bibliografía aparecerá, bajo ese epígrafe, al finaldel trabajo con numeración correlativa en superíndi-ce que indique el orden de aparición en el texto. Sólo se incluirán las referencias que supongan unaaportación relevante al texto, evitando las relacionesexhaustivas (con la excepción de las Revisiones). Seseguirán las normas de citación del InternationalCommittee of Medical Journal Editors (ICMJE) dispo-nibles en: http://www.icmje.org/, que son las usadaspor las revistas indexadas en el Index Medicus.Los ejemplos citados a continuación son algunos delos empleados con mayor frecuencia.

Normas para la presentación y publicación de trabajos en la Revista de la O.F.I.L.

Revistas1. Artículo de revista. Citar todos los autores (si sonseis o menos) y citar los seis primeros y añadir laexpresión et al. (si son siete o más).Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, PalmerAM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial exci-tatory amino acid concentrations after cortical con-tusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6.2. Trabajo publicado por una organización o equipo.Diabetes Prevention Program Research Group.Hypertension, insulin, and proinsulin in participantswith impaired glucose tolerance. Hypertension.2002;40(5):679-86.3. Volumen con suplemento.Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability andsafety of frovatriptan with short- and long-term usefor treatment of migraine and in comparison withsumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.Libros y otras monografías1. Autor/es individual/es.Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendiode Medicina de Urgencias: guía terapéutica. 2ª ed.Madrid: Elsevier; 2005.2. Editor, compilador o director como autor.Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental health carefor elderly people. Nueva York: ChurchillLivingston; 1996.3. Capítulo de libro.Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke.En: Laragh JH, Brenner BM, editores. Hypertension:pathophysiology, diagnosis, and management. 2.aed. Nueva York: Raven Press; 1995. p. 465-78.4. Comunicación de conferencia.

Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data pro-tection, privacy and security in medical informa-tics. En: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, RienhoffO, editores. MEDINFO 92. Proceedings of the 7thWorld Congress on Medical Informatics; 1992 Sep6-10; Ginebra, Suiza, Amsterdam: North-Holland;1992. p. 1561-5.

Otras publicaciones1. Artículo de periódico.Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution:study estimates 50,000 admissions annually. TheWashington Post. 1996 Jun 21;Sect. A:3 (col. 5).2. Material no publicado.Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M.Signature of balancing selection in Arabidopsis.Proc Natl Acad Sci USA. En prensa 2002.3. Artículo de revista electrónica.Morse SS. Factors in the emergence of infectiousdiseases. Emerg Infect Dis [revista electrónica]1995 Jan-Mar [consultada 5 junio 1996];1(1):[24p.]. Disponible en: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

Dibujos, Tablas y FotografíasLos dibujos, tablas, gráficos y fotografías se envia-rán en hojas separadas del texto, consecutivamen-te numeradas. Se citarán por orden de aparición ycon la denominación de Figura nº o Tabla nº. Elnúmero de tablas y figuras incluidas en el trabajo,será el mínimo necesario.A ser posible deberán enviarse los dibujos o foto-grafías en formato JPG.

Sitio Web de la Revista: http://www.revistadelaofil.org

E-mail: publicacion@revistadelaofil.org

Recepción de originalesDirectora de la Revista:

Dra. Mercedes Campo AngoraServicio de Farmacia

Hospital Universitario 12 de Octubre

Madrid (España)

E-mail: mcampo.hdoc@salud.madrid.org

o bien

Edita: O.F.I.L.Depósito Legal: BA–12/2001 ISSN: 1131–9429

Diseño y Coordinación editorial:Ibáñez&Plaza Asociados S.L. - Avda. Reina Victoria, 47 (6º D) - 28003 Madrid (España)

Telf./Fax: +34 915 537 462E-mail: ofil@ibanezyplaza.com web: http://www.ibanezyplaza.com

Impresión: Alba

sumariosummary

O.F.I.L.REV

ISTA

DE

LA

EDITORIAL

9 Power and efficiency are not synonymousJOSÉ MIGUEL FERRARI PIQUERO

ORIGINALS

11 Normalised Work Procedure for theimplementation of a Programe ofPharmacotherapeutic Conciliation atAdmission at the Hospital of Henares(Madrid)RUBIO OVIEDO N, ZAMACOIS CARRERAS B,GALLEGO ÚBEDA M, CAMPOS FERNÁNDEZ DESEVILLA MA, DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L,TUTAU GÓMEZ F

19 Some factors associated with the stabilityof parental nutrition in paediatric patientsMIRANDA C D, DE PABLO SATURNINO S,CASTILLO-DURÁN C

26 Negative Results Associated with Drugsin patients hospitalized in the Neonataland Pediatric intense care unit (ICU) ofthe Clinica de Occidente S.A. ANTISTIO ANIBAL ALVIZ AMADOR, GUILLERMORUBIO MENCO, CRISTIAN ZAMORA CORTES

32 New technologies for the safety ofpatients in hospital pharmaciesANTONIO MONZÓN MORENO

NEWS

40 Deserved tribute to a pharmacist

EDITORIAL

9 Potencia y eficacia no son sinónimosJOSÉ MIGUEL FERRARI PIQUERO

ORIGINALES

11 Procedimiento Normalizado de Trabajopara la implantación del Programa deConciliación Farmacoterapéutica alIngreso en el Hospital del Henares(Madrid)RUBIO OVIEDO N, ZAMACOIS CARRERAS B,GALLEGO ÚBEDA M, CAMPOS FERNÁNDEZ DESEVILLA MA, DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L,TUTAU GÓMEZ F

19 Algunos factores asociados a la estabilidadde la nutrición parenteral en pacientespediátricosMIRANDA C D, DE PABLO SATURNINO S,CASTILLO-DURÁN C

26 Resultados negativos asociados a la medi-cación en pacientes de UCI neonatal ypediátrica de la Clínica de Occidente S.A.ANTISTIO ANIBAL ALVIZ AMADOR, GUILLERMORUBIO MENCO, CRISTIAN ZAMORA CORTES

32 Nuevas tecnologías para la seguridad delpaciente en farmacia hospitalariaANTONIO MONZÓN MORENO

ACTUALIDAD

40 Merecido homenaje a un farmacéutico

Revista d

e la O.F.I.L.

9

Rev. O.F.I.L. 2011, 21;1:9

JOSÉ MIGUEL FERRARI PIQUEROSUBDIRECTOR DE LA REVISTA DE LA OFIL

n ocasiones se usan como sinónimos, sinserlo, los términos “potencia” y “eficacia”de un fármaco. Cuando las dos palabras,

erróneamente, se consideran como equivalentes,se piensa que decir que un medicamento es máspotente que otro es afirmar también que es máseficaz o en general mejor que aquel. Y, a menu-do, esta confusión sobre el significado preciso depotencia y eficacia se aprovecha en la promo-ción de los medicamentos, que son publicitadoscomo “el más potente de su grupo”, “dos vecesmás potente que X”, etc.Potencia es simplemente un término que rela-ciona la dosis y el efecto terapéutico, mide laactividad de un fármaco por unidad de peso ounidad de dosis. Se podría definir como la dosiso cantidad necesaria para producir una determi-nada intensidad de efecto. Cuando se represen-ta gráficamente la relación dosis y efecto de unmedicamento en las curvas de “dosis-respuesta”,potencia se define como la dosis de fármaconecesaria para producir la mitad de la respuestamáxima (DE50).La eficacia es la capacidad de un fármaco enproducir un efecto deseado. En las menciona-das curvas dosis-respuesta corresponde al puntoen el que se alcanza el efecto máximo del medi-camento (DE100). Punto, por tanto distinto aldefinido para la potencia.De acuerdo con esto, dos medicamentos queproduzcan un mismo efecto máximo serán igualde eficaces. Si uno lo produce a menos dosisque el otro, podremos decir que es más poten-te, pero no que es más eficaz. Simplemente, sus

presentaciones comerciales se comercializaran adosis equipotentes con las de su equivalente de lamisma eficacia.Buprenorfina, por ejemplo, es 30 veces máspotente que morfina. ¿Esto supone que bupre-norfina sea un analgésico más eficaz que morfi-na?. No. Y nadie lo considera como tal. Lo únicoque supone esa mayor potencia es que los com-primidos de buprenorfina sean de 0,2 mg y losde morfina de 10 o 20 mg. Podría incluso darse el caso de un medicamen-to más potente que otro y que sin embargo seamenos eficaz. Un fármaco A, a una dosis menorconsigue mayor respuesta que el fármaco B (porejemplo ese 50% del efecto máximo) peronunca logra alcanzarse con él el efecto máximo(100%) que sí se consigue con B. También a menudo se presenta la mayor poten-cia como garantía de una mayor seguridad: “unmedicamento que se dosifica en microgramostiene que ser más seguro que otro que se dosifi-ca en miligramos”. Responderíamos a esta gene-ralización errónea con un ejemplo, el de cerivas-tatina, la estatina más potente jamás registrada,con dosis inferiores al mg y que tuvo que ser reti-rada del mercado por problemas de seguridad.A la hora de juzgar, por tanto, un nuevo fárma-co, la pregunta no sería: ¿es más potente quesus alternativas? Sino, ¿es más eficaz?. Y si esigual de eficaz, ¿es más seguro? ¿es más eficien-te?. Estas son las cuestiones que deberíamosplantear al que “quisiera vender” un medica-mento recientemente comercializado presentán-dole como “el más potente de su grupo”.

Potencia y eficacia no son sinónimos

E

editorial

Revista d

e la O.F.I.L.

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Resumen

El objetivo de nuestro trabajo es el diseño de un procedimiento normalizado de trabajo(PNT) para la implantación de un programa de conciliación farmacoterapéutica al ingreso.La conciliación es un proceso que evita errores relacionados con la medicación. En primerlugar se realizó una revisión bibliográfica de la documentación publicada sobre las técnicasde conciliación ya implantadas. Basándonos en esto, elaboramos los siguientes formularios:de recogida de datos de historia clínica, de entrevista al paciente, y de conciliación.Integramos toda esta información en una aplicación informática.Mediante el diseño de este PNT se facilita la recogida de datos, su análisis y la detección deposibles errores en la medicación, permite una reducción del tiempo de entrevista y optimi-za el proceso de conciliación farmacoterapéutica.

Palabras clave: Conciliación farmacoterapéutica, procedimiento normalizado de trabajo,errores de medicación.

Procedimiento Normalizado deTrabajo para la implantación delPrograma de ConciliaciónFarmacoterapéutica al Ingreso enel Hospital del Henares (Madrid)

RUBIO OVIEDO N1, ZAMACOIS CARRERAS B1, GALLEGO ÚBEDA M2, CAMPOS FERNÁNDEZ DE SEVILLA MA2,DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L2, TUTAU GÓMEZ F3

1 Licenciadas en Farmacia2 Farmacéuticas adjuntas

3 Jefe del Servicio

Servicio de Farmacia del Hospital del Henares. Madrid

Rev. O.F.I.L. 2011, 21;1:11-18

Correspondencia: Marta Gallego UbedaCorreo electrónico: mgallegoubeda@hotmail.com

Laura Delgado Téllez de CepedaCorreo electrónico: laura.delgado@salud.madrid.org

Vo

l. 21

Nº

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Introducción

Diversos estudios han puesto de manifiestoque la morbilidad y la mortalidad producidaspor los medicamentos son muy elevadas y, loque es más alarmante, que este problema sedebe en gran medida a fallos o errores que seproducen durante su utilización clínica.

Los errores de medicación son los aconteci-mientos adversos evitables relacionados con eluso de los medicamentos.

Los factores que intervienen en los erroresde medicación son principalmente:

- Las decisiones clínicas.- El escaso nivel de informatización.- El incremento del número de medicamen-

tos de difícil conocimiento y manejo.- Los profesionales sanitarios que intervie-

nen en los procesos de selección, prescrip-ción, validación, preparación, dispensación,administración y seguimiento de los fármacos1.

La conciliación consiste en la armoniza-ción de los tratamientos entre niveles asisten-ciales y entre los distintos médicos de atención

especializada, con el fin de evitar errores deri-vados de omisiones, duplicidades, interaccio-nes y otros posibles problemas relacionadoscon la medicación (PRM)2.

Según el Estudio Nacional de EfectosAdversos (ENEAS) del año 2005, un 8’4% delos pacientes ingresados en los hospitales pre-senta algún acontecimiento adverso comoconsecuencia de la atención sanitaria recibi-da. El 43% de éstos son evitables, y la causamás frecuente de éstos acontecimientos adver-sos (37’4%) fueron los medicamentos3.

La mitad de los errores de medicación seproducen en procesos relacionados con la tran-sición asistencial. En diversos estudios se ponede manifiesto las discrepancias existentes entrela medicación habitual del paciente y la pres-crita durante su ingreso hospitalario4. Un pro-ceso adecuado de conciliación puede dismi-nuir en un 70% los errores, con una repercu-sión en la disminución de efectos adversosmedicamentosos en hasta un 15% de loscasos5. Por ello es importante la implantaciónde un sistema de conciliación que mejore la

Normalised Work Procedure for the implementation ofa Programme of Pharmacotherapeutic Conciliation atAdmission at the Hospital of Henares (Madrid)

Summary

The objective of our work is the design of a normalised work procedure (NWP) for theimplementation of a programme of pharmacotherapeutic conciliation at admission.Conciliation is a process which prevents errors relating to medication. Firstly, a biblio-graphic review was carried out of documents published on conciliation techniques alre-ady implemented. Based on these, we developed the following protocols: for gatheringclinical history data; for interviewing; and for conciliation. We integrated all this infor-mation in a software application.Through the design of this NWP the collection of data, its analysis and the detection ofpossible medication errors were facilitated, allowing a reduction in interview time andoptimising the pharmacotherapeutic conciliation process.

Key Words: Pharmacotherapeutic conciliation, normalised work process, medication errors.

Revista d

e la O.F.I.L.

13

eficacia de los tra-tamientos farmaco-terapéuticos, asícomo la seguridadde los pacientes.

El objetivo denuestro estudio esdiseñar un procedi-miento normalizadode trabajo (PNT)para implantar unprograma de conci-liación farmacotera-péutica que nos per-mita detectar pro-blemas relacionadoscon la medicación(PRM) que requieranuna intervenciónactiva al ingreso,incrementando asíla seguridad de lospacientes.

Material y métodos

En primer lugar,se realizó una revi-sión bibliográficasobre los docu-mentos publicadosacerca de las técni-cas sobre concilia-ción farmacotera-péutica.

A través de unabase de datosAccess se desarro-lló una aplicación informática para recogertoda la información de la historia clínica delpaciente, así como la obtenida en la entrevis-ta al mismo. Además esta misma aplicaciónse utiliza para el registro de discrepancias yfacilita la introducción de las intervencionesfarmacéuticas realizadas en la historia clínicade los pacientes con el fin de comunicárselasal médico.

En nuestro hospital la historia clínica com-pleta está informatizada, y además existeprescripción electrónica para todas las camasde hospitalización y urgencias, esto facilita el

acceso por parte de los farmacéuticos a todala información de cada paciente que puedaser necesaria para realizar la conciliación far-macoterapéutica al ingreso.

También se realizó una revisión bibliográ-fica sobre las técnicas utilizadas en la entre-vista clínica, con el fin de elaborar un guiónde entrevista al paciente.

En relación a la entrevista al paciente, ybasándonos en las recomendaciones delMétodo DADER6, consideramos como puntosclave sobre las técnicas de comunicacióncon el paciente los siguientes:

FORMULARIO SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTES

MOTIVO DE INGRESO:FECHA DE INGRESO: / /

Información general:Edad: Lúcido, consciente, coherente Si No Situación actual:Peso: kg (Estado de consciencia) LAVD

InstitucionalizadoOtros

Hábitos de vida(Fumador, bebedor)

Antecedentes personales:

Alergias: Si No

Datos bioquímicos:Hb g/dL FG (MDRD) mL/min/1’73 mGTP (ALT) U/L NA mmol/LGOT (AST) U/L K mmol/L

Fuente de información:Historia clínica Entrevista clínica Prescripción AP Otros

Farmacéutico responsable Fecha: / /

Paciente: NHC: Cama: Servicio:

FIGURA 1

Vo

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• Búsqueda de apoyo entre el personalsanitario que está en contacto con el paciente,lo que le aporta confianza y seguridad, mejo-rando los resultados del estudio.

• El farmacéutico debe estudiar a fondo elestado del paciente para evitar preguntar cues-tiones que éste entienda que debería saber,como el motivo del ingreso o pruebas que yase han realizado.

• Es conveniente informar al paciente sobreel objetivo de la entrevista mediante un saludocordial y una pequeña presentación. Es impor-tante que conozca que el farmacéutico formaparte del equipo a cargo de su caso y quenuestra intervención está encaminada a mejo-rar cualquier aspecto relacionado con su medi-cación.

• Se realizará al paciente una pequeñamención sobre el formulario de recogida dedatos, aclarándole su función: evitar olvidardatos relevantes. La utilización de un papel enblanco tiene la ventaja de que la pérdida deatención es mínima y la confianza mayor, sinembargo en las primeras entrevistas será másfácil utilizar el formulario como ayuda en larecogida de todos los datos, evitando pasarnada por alto.

• Durante la entrevista se permite la presen-cia del cuidador, no solo porque el pacientepuede tener alterado su estado de conciencia,sino porque puede aportar información rele-vante. Ninguna otra persona debe estar presen-te a no ser que su presencia fuera necesaria, yaque pueden causar distracciones, dificultar eldiálogo o desviar la atención.

• Escuchar al paciente y procurar no inte-rrumpirlo, mostrando interés por sus opinionesy preocupaciones acerca de la medicación.

• También se considera de relevancia elentorno, se deben evitar cualquier tipo de inte-rrupciones, eliminando barreras distanciadorasque limiten la confianza en la comunicación.

Resultados

El PNT de conciliación farmacoterapéuticaal ingreso, elaborado en nuestro hospital, con-tiene los siguientes formularios con la informa-ción más relevante.

A) Formulario de recogida de datos de lahistoria clínica del paciente (Figura 1): se cum-

plimenta antes de la entrevista al paciente,consultando la historia clínica electrónica.Reúne la siguiente información:

1. Datos de paciente (nombre del paciente,número de historia clínica, número de cama, yservicio en el que se encuentra).

2. Motivo de ingreso.3. Fecha de ingreso.4. Información general (edad, peso, estado de

consciencia, hábitos de vida, y situación actual).5. Antecedentes personales (alergias, etc.).6. Datos bioquímicos (hemoglobina, trans-

aminasas, glucemia, filtración glomerular, yconcentraciones de sodio y potasio).

7. Fuente de información (historia clínica,entrevista clínica, prescripción en atención pri-maria, otros).

8. Nombre del farmacéutico responsable.B) Formulario de entrevista al paciente

(Figura 2): se completa con los datos recogidosde la entrevista realizada al paciente. Estácompuesto por la siguiente información:

1. Tratamientos recogidos por el médico.2. Medicación habitual del paciente (nom-

bre del medicamento, dosis, pauta, vía,paciente informado-grado de conocimientodel paciente sobre su medicación-, cumpli-miento, y comentarios).

C) Hoja de conciliación: se cumplimenta enel servicio de farmacia por los farmacéuticos.(Figuras 3 y 4).

El farmacéutico rellena los campos de latabla con los resultados del análisis farmacote-rapéutico. Consta de la siguiente información:

1. Medicación habitual.2. Discrepancias.3. Tipo de discrepancia.4. Gravedad de la discrepancia.5. Intervención farmacéutica (dosis, pauta,

duración del tratamiento, añadir fármaco, reti-rar fármaco, sustituir fármaco, informar alpaciente, y comentarios).

6. Aceptación de la intervención farmacéu-tica por el médico.

7. Continuidad de la medicación al alta.8. Medicamentos sin receta, automedica-

ción, plantas medicinales.9. Persona a la que se ha realizado la entre-

vista.La Figura 4 contiene la nomenclatura utili-

zada para rellenar la hoja de conciliación.

Revista d

e la O.F.I.L.

15

Esta nomenclatura es:- Tipos de discrepancias4.- Gravedad de discrepancias4.- Abreviaturas.Se consideraron líneas discrepantes aque-

llas que no coincidían por: omisión, fármacoañadido, dosis distinta, duplicidad y/o infor-mación incompleta en cuanto a un principioactivo o especialidad, dosis o pauta o informa-ción mal escrita7.

Los pasos a seguir para llevar a cabo el pro-ceso son los siguientes:

En primer lugar, el farmacéutico estudia lahistoria clínica del paciente, recogiendo lospuntos más importantes en el formulario

correspondiente (Figura 1).A continuación, se realizará la entrevista al

paciente, con ayuda de una tabla (Figura 2) desencillo manejo tanto para cumplimentar lainformación obtenida en la entrevista comopara su estudio en el proceso posterior de con-ciliación farmacoterapéutica.

Una vez obtenidos estos datos, el farmacéu-tico realiza en el Servicio de FarmaciaHospitalaria un estudio de toda la informaciónanteriormente recogida, recopilando en el for-mulario correspondiente (Figura 3) todos losdatos sobre las discrepancias en la medicacióndel paciente así como las intervenciones far-macéuticas realizadas.

Medicamentos sin receta, automeciación, plantas medicinales: Entrevista realizada : Paciente Otros: Familiar

Cuidador Nombre

FIGURA 2

TRATAMIENTOS RECOGIDOS POR EL MÉDICO AL INGRESO:

¿Qué medicacióntoma habitualmente

en su casa?¿Cómo lo toma?

¿Sabe para quéy porqué lo

toma?

¿Se olvida alguna vez?Si le sienta mal ¿deja de tomarlo?

¿Nota algo extraño,tiene alguna

dificultad al tomarlo,cómo le va?

Medicación Dosis Pauta Vía¿Paciente

informado?Cumplimiento

Causas del nocumplimiento

Comentarios

1. SI NO SI NO

2. SI NO SI NO

3. SI NO SI NO

4. SI NO SI NO

5. SI NO SI NO

6. SI NO SI NO

7. SI NO SI NO

8. SI NO SI NO

9. SI NO SI NO

FORMULARIO DE ENTREVISTA AL PACIENTE

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Paciente: NHC: Cama: Servicio:

FIGURA 3

HOJA DE CONCILIACIÓN

Medicaciónhabitual

Durante elingreso

TipoDC

GravedadDC

Intervención farmacéutica Comentarios AceptaMedicación

al alta

1. C DC

Dosis PautaDuración tto. Añadir fco.Retirar fco. Sustituir fco.Informar al paciente

SI NO C NC

2. C DC

Dosis PautaDuración tto. Añadir fco.Retirar fco. Sustituir fco.Informar al paciente

SI NO C NC

3. C DC

Dosis PautaDuración tto. Añadir fco.Retirar fco. Sustituir fco.Informar al paciente

SI NO C NC

4. C DC

Dosis PautaDuración tto. Añadir fco.Retirar fco. Sustituir fco.Informar al paciente

SI NO C NC

5. C DC

Dosis PautaDuración tto. Añadir fco.Retirar fco. Sustituir fco.Informar al paciente

SI NO C NC

6. C DC

Dosis PautaDuración tto. Añadir fco.Retirar fco. Sustituir fco.Informar al paciente

SI NO C NC

7. C DC

Dosis PautaDuración tto. Añadir fco.Retirar fco. Sustituir fco.Informar al paciente

SI NO C NC

8. C DC

Dosis PautaDuración tto. Añadir fco.Retirar fco. Sustituir fco.Informar al paciente

SI NO C NC

9. C DC

Dosis PautaDuración tto. Añadir fco.Retirar fco. Sustituir fco.Informar al paciente

SI NO C NC

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Por último, y a través del sistema informáti-co del hospital, el farmacéutico informará delos resultados obtenidos al médico correspon-diente.

Se elaboró el siguiente guión de entrevistaal paciente:

• Saludo cordial y presentación al pacienteo persona a la que se vaya a realizar la entre-vista.

• Comenzar preguntando acerca de losmedicamentos que toma habitualmente en sucasa (¿cuáles son?, ¿para qué son?, ¿cómo lostoma?, ¿cada cuánto?).

• Obtener información sobre la experienciaen el uso de estos medicamentos (¿le vanbien?, ¿nota algo extraño?).

• Hacer referencia a posibles incumplimien-tos en la toma de la medicación (¿ha olvidadotomar alguna vez la medicación?, ¿ha dejado detomarla porque ha notado mejoría en su enfer-medad o porque se haya sentido mal al tomarla?).

• Comentar el empleo de algún otro produc-to de farmacia o de herbolario que utilice habi-tual o esporádicamente, si le gusta la medicinanatural, los remedios caseros, homeopatía…

• Realizar un pequeño repaso para ver si haanotado todo correctamente.

• Finalización de la entrevista y despedida.

Discusión

El desarrollo del PNT de conciliación farma-coterapéutica se ha llevado a cabo con el objeti-vo de asegurar la continuidad terapéutica duran-te el paso del paciente por el hospital y garanti-zando la compatibilidad de los tratamientos.

El farmacéutico encargado del proceso deconciliación se basa en la historia clínica y laentrevista al paciente para obtener los datosnecesarios para llevar a cabo el proceso. Conel fin de mejorar la organización y compren-sión de estos datos, creamos los formularios.

FIGURA 4

TIPOS DE DISCREPARANCIA

1. Justificada2. Omisión de medicamento3. Discrepancia o modificación en la vía, dosis, o frecuencia4. Diferente medicamento5. Duplicidad6. Interacción7. Medicamento no disponible en el hospital8. Prescripción incompleta9. Inicio de medicación no justificado

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS DISCREPANCIAS DE MEDICACIÓN

A. No hay error, pero es posible que se produzcaB. Error que no alcanza al paciente; no causa dañoC. Error que alcanza al paciente, pero no es probable que cause dañoD. Error que alcanza al paciente y habría necesitado monitorizarión y/o intervención para evitar el dañoE. Error que hubiera causado daño temporalD. Error que hubiera causado daño que requeriría hospitalización o prolongación de la estanciaG. Error que hubiera causado daño permanenteH. Error que hubiera requerido soporte vitalI. Error que hubiera resultado mortal

C = Continúa con el tratamientoDC = Discrepancia al ingresoNC = No continúa con el tratamiento

al alta

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El primer formulario (Figura 1) sirve pararecoger los datos relevantes de la historia clíni-ca, de tal manera que a la hora de entrevistaral paciente, el farmacéutico conozca el estadode salud actual del mismo.

El segundo formulario (Figura 2) recogeesquemáticamente los datos que nos aporta elpaciente sobre la medicación que toma habi-tualmente. El formato del formulario esta dise-ñado para dirigir la entrevista y optimizar larecogida de la información, facilitando su aná-lisis posterior por el farmacéutico.

Es muy importante contar con la colaboracióndel personal sanitario que está en contacto con elpaciente. El farmacéutico será el encargado de larealización de la conciliación pero en determina-das situaciones, cualquier miembro del equiposanitario a cargo del paciente podrá realizar laentrevista clínica, lo que en algunos casos podríaaportar mayor confianza y seguridad al paciente.

El farmacéutico deberá tener unos conoci-mientos básicos de comunicación con elpaciente. Esto es muy útil a la hora de reducir eltiempo de entrevista y hacer que ésta sea lo másconcreta posible, es decir, que se limite a losdatos realmente importantes para el proceso.

Con la información obtenida, el farmacéuti-co llevará a cabo la conciliación farmacotera-péutica realizando las intervenciones que seannecesarias, incorporándolas en la historia clí-nica y comunicándoselas al médico responsa-ble del paciente.

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Resumen

Además de sus efectos terapéuticos, la nutrición parenteral (NP) puede mostrar interaccio-nes negativas tanto en relación a sus nutrientes componentes como en asociación a las con-diciones ambientales, lo que afecta su estabilidad. Se evaluó el impacto de algunos factoresambientales que pueden afectar la estabilidad de la NP entregada a pacientes pediátricos.Noventa y nueve muestras de NP fueron seleccionadas entre las NP entregadas a pacienteshospitalizados en Unidades Neonatales y Unidades Pediátricas en Santiago de Chile. Estasmuestras fueron evaluadas durante un día a partir del momento de su formulación hastacompletar 24 horas. Se evaluó cambios en el color, pH, separación de emulsión por forma-ción de cremado en la superficie y coalescencia, y también se registraron tanto las tempe-raturas ambientales como las temperaturas al interior de la bolsa de administración durantetodo el período de 24 horas. El pH mostró una disminución al termino de la administraciónde la NP (Δ pH= -0,15). En aquellas muestras de NP que alcanzaron temperaturas ≥ 28ºCse encontró una correlación lineal entre la temperatura final al interior de la bolsa y el cam-bio en el pH (rango de variación de pH entre -0,14 y -0,6; n= 16; r= 0,81, p <0,01). Unmayor riesgo relativo en relación al cambio en el color de la NP se encontró en las NP ela-boradas en las Unidades Neonatales en comparación con las NP elaboradas en los Serviciosde Pediatría (RR: 2,83, IC: 1,23-6,54); este cambio también se observó en las muestras deNP adicionadas de vitaminas en relación a aquellas sin adición de vitaminas (RR= 2,36; IC:1.04-5.34). No se observó precipitación o coalescencia, sin embargo, una muestra presen-tó cremado. Las NP experimentan cambios en el pH durante las 24 h de administración bajolas condiciones ambientales habituales, debido principalmente al aumento de la tempera-tura (> 28 º C) por lo que la temperatura de la NP al interior de la bolsa debiera ser contro-lada debido a un riesgo potencial de inestabilidad de la NP, al igual que se debieran tomaren cuenta los cambios en el color de las NP.

Palabras clave: Nutrición parenteral, estabilidad fisicoquímica, temperatura, pH, pediatría.

Algunos factores asociados a laestabilidad de la nutrición parenteralen pacientes pediátricos

MIRANDA C D1, DE PABLO SATURNINO S1, CASTILLO-DURÁN C1,2

1 Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA). Universidad de Chile 2 Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Chile

Parcialmente Financiado Beca PG/2004. Universidad de Chile

Rev. O.F.I.L. 2011, 21;1:19-25

Correspondencia: Daisy Miranda C.Correo electrónico: dmiranda@med.puc.cl

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Introducción

Nutrición Parenteral (NP) es un tipo de ali-mentación en donde los macro y micronutrientesvan directamente al torrente sanguíneo delpaciente. La compone una mezcla de diferentesnutrientes, con alta probabilidad de inestabilidade incompatibilidades entre ellos una vez mezcla-dos y adicionados en la bolsa1-3 o durante suadministración por 24 horas. Las interaccionesnegativas principales son asociadas a la separa-ción de lípidos en dos fases (coalescencia) y enrelación a los precipitados de calcio-fosfato,ambos fenómenos de carácter irreversible4,5.

Otros fenómenos fisicoquímicos que tam-bién pueden ocurrir son cambios de color enla NP, que pueden ser causados por factores

medioambientales como temperatura, luz yoxigeno que pudiesen tener potenciales efec-tos clínicos en los pacientes. Formación delipoperóxidos, variaciones de pH, degradaciónde algunas vitaminas (A, E, B12) influenciadospor los cambios de luz, oxigeno y temperatu-ra, también son descritos6-10.

El objetivo de este estudio es evaluar algunosfactores medioambientales que pudiesen afec-tar la estabilidad fisicoquímica de la NutriciónParenteral en condiciones clínicas habituales enunidades Pediátricas y Neonatales (antes,durante y al termino de su administración.)

El estudio fue realizado en dos HospitalesPúblicos Pediátricos en Santiago de Chile:Hospital San Borja Arriaran (SBA) y Dr. LuisCalvo Mackenna (LCM). Se seleccionó al azar

Some factors associated with the stability ofparental nutrition in paediatric patients

Summary

Besides its therapeutic effects, parenteral nutrition may show negative interactions regar-ding either its nutrient components or its association with environmental conditions, thusaffecting its stability. Aims. To evaluate the impact of some environmental factors whichcan affect PN stability delivered to pediatric patients. Ninety nine PN samples were selec-ted among the parenteral nutrition delivered to patients hospitalized in Pediatric andNeonatal Units in Santiago, Chile. These samples were evaluated during one day startingwith the formulation and ending after 24 h. Changes in color, pH, creaming and coales-cence were evaluated; environmental and intrabag temperatures throughout 24 h, werealso registered. pH showed a decrease from the beginning to the end of PN delivery (ΔpH= -0.15). In PN samples reaching temperatures ≥ 28ºC, a linear correlation was foundbetween the final temperature within the bag and the change in pH (range of change inpH between -0.14 and -0.6; n= 16; r= 0.81; p < 0.01). A greater risk of change in colourof PN, was found in PN of Neonatal Units compared to those of Pediatric Services (RR:2.83; CI: 1.23 - 6.54); this change was also observed in parenteral nutrition samples withthe addition of multivitamins in relation to that with no multivitamins (RR= 2.36; 1.04-5.34). No precipitation or coalescence was observed; but one did present creaming.Changes in the pH of parenteral nutrition occur throughout the 24 h of delivery, underusual environmental conditions, mainly due to increased temperature (> 28 ºC); tempera-ture of PN inside the bag should be controlled due to a potential risk of PN instability;changes in PN colour should be also taken into account.

Key Words: Parenteral nutrition, physicochemical stability, temperature, pH, paediatrics.

una NP a seguir de las prescritasy elaboradas para un día en lasunidades, durante 5 meses, conel fin de obtener 50 muestras deNP de cada unidad.

Las mediciones se realizaronen farmacia al término de su ela-boración (muestra inicial) y enlas unidades pediátricas y neona-tales. Diariamente se acudía a lasunidades al término de la admi-nistración de la NP, para obten-ción de la muestra final. Fueronmedidas algunas variables fisico-químicas en la NP, y variablesambientales como la temperatu-ra. La metodología aplicada enlas mediciones fue la siguiente:

a. Color y cambio de laNP mediante observacióndirecta y comparado con unacarta de colores estandarizada.

b. Formación de precipitados, cremado ycoalescencia por observación directa deacuerdo a criterio, Driscoll11 y otros autores12-13,en la NP la muestra se obtuvo al termino de lapreparación y 24 horas después al termino desu administración.

c. pH: con pHímetro manual, Arquimed®

al termino de la preparación de la NP y al ter-mino de su administración.

d. Temperatura: Se midió a una distanciade 15 cm de la bolsa de NP, con un termóme-tro infrarrojo (Oakton, model Tempstestr IR).

La información fue registrada en planillaEXCEL; los datos fueron analizados por EXCELy EPI Info. Además de estadística descriptiva(promedio, desviación estándar, mediana,límites), correlación lineal de Pearson y riesgorelativo fueron calculados.

Resultados

Noventa y nueve nutriciones parenteralesfueron analizadas: 49 muestras analizadas deunidades Neonatales (LCM n= 26; SBA n= 23)y 50 muestras de unidades Pediátricas (LCM:n= 20; SBA n= 30).

Las variables fisicoquímicas evaluadas enrelación a las unidades y hospitales se mues-tran en la Tabla 1. El pH inicial fue sobre 5.0

en todas las unidades, a excepción de la uni-dad de Neonatología del Hospital LCM. Unleve descenso en el promedio del pH final enrelación al pH inicial, se observó en todas lasunidades estudiadas. La temperatura en la NPincremento en las unidades durante el tiempode administración, pero estas diferencias fue-ron mayores en ambas unidades del LCM. Estemayor incremento se puede atribuir, a que eneste centro asistencial un vez elaboradas lasNP, las que se almacenan entre 2-8°C antes desu entrega a los servicios, en cambio en el otrocentro se almacena a temperatura ambientedurante una hora antes de su administración14.

La correlación entre temperatura final de laNP y variación de pH fue evaluada, se expre-so como una regresión polinómica, se observoun correlación entre la temperatura final de labolsa y cambios de pH en las NP a temperatu-ras > 28ºC (n= 16; r= 0.81 p< 0.01) (Figura 1).

También se evaluó asociaciones entre dura-ción de la administración de la NP, total volu-men de la NP, radio volumen lípidos/totalvolumen de NP y cambios de pH. No se obser-vó asociaciones entre estas variables.

Cambios en la mayor intensidad de la colo-ración amarilla de las NP fue mas frecuente-mente observada en las unidades Neonatalesen comparación a Pediatría. (RR: 2.83; CI: 1.23

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FIGURA 1

y = -0,12x2 + 6,8955x -99,102R_=0,6563

Temperatura final NP

Del

ta p

H

0,20

0,00

-0,20

28 28,5 29 29,5 30 30,5 31

-0,40

-0,60

-0,80

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- 6.54). Las muestras analizadas fueron agrupa-das en: las que contenían multivitaminicos, lasque contenían vitamina C y las que conteníanmultivitaminicos y expuestas a temperaturassobre 28°C. Se observo el incremento el cam-bio de color en adición de vitaminas, en las NPadministradas en unidades Neonatales compa-rado con Pediatría (RR= 2.36; CI = 1.04-5.34).No se observó asociación entre los cambios decolor y la temperatura de la bolsa de NP.

Ninguna de las NP, mostro precipitación ocoalescencia, una presentó cremado el cualdesapareció tras la agitación de la muestra.Todos las NP del Hospital LCM (n= 49), y aninguna del otro hospital se le adiciono vitami-na C (100 mg/L) en su formulación. Heparinafue adicionada a 24 de 30 NP elaboradas enunidades Pediátricas y a 22 de 23 en la unidadde Neonatología en CHSBA; ranitidina es adi-cionada en 24 de 30 NP en Pediatría y 17 de23 en Neonatología. Heparina y ranitidina noson adicionados en NP del Hospital LCM.

La Tabla 2 muestra las concentraciones denutrientes y fármacos adicionados a la NP(heparina y ranitidina). Todas las unidades aexcepción de la Unidad de Pediatría de CHSBAse observo adición de calcio sobre las reco-mendaciones Martínez y cols.15-16 (10 mEq/L).Concentraciones de fosfato fueron bajo lasrecomendaciones (≤ 30mmol /L) recomenda-dos para prevención de la precipitación.

Concentraciones de heparina en CHSBAfueron de 0.25-0.5 UI/L, limites descritos queson estables en la NP4. La ranitidina es establea las concentraciones usadas en la NP17.

La relación Ca/P es cercana a 1 con excep-ción de la Unidad Neonatal del CHSBA, la rela-ción es de 3.2, en las otras unidades la relaciónfue de 1.4. La relación molar de Mg/Ca obser-vada coincide con la relación descrita paramantener la estabilidad de la NP (< 2.0)18.

Discusión

Este estudio evaluó la estabilidad fisicoquímicade NP de dos hospitales públicos de Santiago deChile, en las condiciones habituales de preparacióny administración de NP. A pesar de que existenestudios que describen interacciones negativas cau-sadas por cambios en el orden de adición de losnutrientes durante la elaboración de la NP19-20,3,

existe escasa información respecto a las condicio-nes ambientales durante la administración parafavorecer la estabilidad de la NP, entre algunos fac-tores que influencian la estabilidad de la NP estánla temperatura, luz, oxigeno21.

Dunham y cols.22 observaron que el pH final dela NP es inversamente proporcional con la con-centración de glucosa, influyendo también en larelación con Ca / P y las concentraciones de ami-noácidos en la NP. Esta situación podría estar ocu-rriendo en uno de los hospitales evaluados(HLCM), en donde usan glucosa al 50% la cual esdiluida con agua destilada para obtener las con-centraciones prescritas, en donde se observo unpH inferior en la NP preparadas en este hospital.

Como el pH juega un rol en varios procesos queregulan la estabilidad PN; es importante considerar-lo como parte del control de calidad de la PN18,23.

Las diferencias encontradas en los cambios decolor entre las unidades Neonatales y Pediátricasfueron asociadas con el uso de multivitaminicos,y puede deberse a que estos cambios fueran másdetectables en NP de menor volumen por unamenor dilución de las vitaminas y más fácilmen-te detectadas por el ojo humano. Además no estáclaro aún el rol de los multivitamínicos como ini-ciadores del proceso oxidativo en las NP y en loscambios de color, especialmente de la riboflavinaque es uno de sus componentes y que reaccionacon la luz induciéndose la generación de peróxi-dos en presencia de sustancias dadoras de elec-trones como ascorbato, algunos aminoácidos yácidos grasos poliinsaturados5,24-25. Cabe señalarque los cambios de color pueden ser indicativosde inestabilidad, aunque no siempre tienen tras-cendencia clínica19, estos cambios pueden serasociados a interacciones entre algunos aminoá-cidos (triptófano, cisteína, tirosina, histidina ymetionina) y el oxigeno26,22.

La temperatura es también uno de los factoresimportante en la degradación de las vitaminas ycambios de color23. La degradación de vitaminasy los cambios de color observadas en las unida-des de neonatología, pudiesen haberse ocasiona-do por la temperatura mas elevada presente enestas unidades en comparación a pediatría27.

Cambio del pH puede es un factor que causainestabilidad en la NP16 ya que el potencial Z en lasuperficie de los glóbulos se modifican28. Diferentesreportes describen que una disminución del pH seproduce durante las horas de administración29.

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TABLA 1Variables fisicoquímicas evaluadas en muestras de nutrición parenteral

(promedio ± D.S)

TABLA 2Concentraciones de algunas drogas y nutrientes relacionados en la

estabilidad de la nutrición parenteral (promedio ± D.S.)

Hospital San Borja-Arriarán Hospital Dr. L. Calvo Mackenna

Pediatrían= 30

Neonatologían= 23

Pediatrían= 20

Neonatologían= 26

pH, inicial 5.44 ± 0.30 5.34 ± 0.17 5.03 ± 0.19 4.70 ± 0.29

pH, final 5.25 ± 0.34 5.19 ± 0.23 4.92 ± 0.21 4.62 ± 0.32

Δ pH -0.19 ± 0,13 -0.15 ± 0.19 -0.11 ± 0.15 -0.08 ± 0.17

Temperatura, inicial 24.5 ± 2.1 25.2 ± 1.9 21.8 ± 2.9 24.3 ± 4.0

Temperatura, final 25.3 ± 1.0 27.2 ± 1.8 27.6 ± 1.1 26.9 ± 1.7

Δ temperatura 1.4 ± 2.1 2.1 ± 1.5 5.9 ± 3.3 3.0 ± 3.2

Cambio de color 5 11 1 6

Cremado 0 1 0 0

Precipitado 0 0 0 0

Coalescencia 0 0 0 0

Hospital San Borja-Arriarán Hospital Luis Calvo Mackenna

Pediatrían= 30

Neonatologían= 23

Pediatrían= 20

Neonatologían= 26

Calcio, mEq / L 5.9 ± 1,7 18.7 ± 5.0 16.7 ± 0.9 16.5 ± 2.2

Fosfato, mmol/ L 4.5 ± 1.1 6.0 ± 1.8 12.3 ± 1.1 12.7 ± 1.7

Heparina, IU/ L 0.5 ± 0.12 0.25 ± 0.01 - -

Ranitidina, mg/ L 26.8 ± 4.0 11.8 ± 3.7 - -

Lípidos, mL/ NP mL. 15.4 ± 7.4 18.7 ± 13.6 17.2 ± 11.1 12.8 ± 5.8

Ca /P04 radio 1.4 ± 0.6 3.2 ± 0.9 1.4 ± 0.1 1.3 ± 0.02

Mg/Ca radio 0.6 ± 0.4 0.2 ± 0.06 0.3 ± 0.05 0.2 ± 0.003

Bullock y cols. estudiaron una solución estándar deaminoácidos mezcladas con diferentes concentra-ciones de lípidos almacenadas a 4°C por 48 horasy a 20-22°C por 24 horas30, observa que variaciónmáxima en algunos preparados de PN fue de 0,4unidades de pH. Este valor fue mayor al encontra-do por nosotros en todas las NP a temperaturasentre 23.2°C - 30.6 ºC el que fue de -0.14, valorque se repite a temperaturas mayores a 28°C.

Las emulsiones lipídicas utilizadas en las NP delestudio es una mezcla 1:1 de MCT/LCT (triglicéri-dos de cadena larga y de cadena media) al 20%.Pudiese explicarse la asociación encontrada entreel promedio de temperatura final de la NP y la dis-minución de pH (r= 0,81) en la generación de lipo-peroxidos, ya que 15 de las 16 NP analizadas contemperaturas observadas mayores a 28°C, contení-an lípidos en su formulación. Formación de peró-

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xidos representan un riesgo potencial para la esta-bilidad de la NP y para los pacientes; sin embargono encontramos valores o limites en la literaturadescrita en los cuales la carga de peróxidos seaconsiderada inocua en la NP31,32. Concentracionesde peróxidos bajo los 0,5 mEq/L en la emulsioneslipidicas son recomendadas como limite de inocui-dad en emulsiones lipidicas23.

En un estudio de Lee y cols.23 se observóuna relación entre la disminución del pH yniveles elevados de peróxidos. A su vez algu-nos radicales libres como el radical hidropero-xil (HO2.) formado por la protonación del radi-cal superóxido (O2.) ocasiona un descenso delpH en donde se generan33.

Otros reportes28 se encuentra que la dismi-nución del pH se asocio al proceso de esterili-zación de la emulsión lipidica a 121ºC por 15min., lo que sugiere la formación de ácidosgrasos libres. Mayores temperaturas aceleran lahidrolisis y degradación de los lípidos y fosfo-lipidos (derivados de la yema de huevo que esusada como emulsificante) incrementando elcontenido de ácidos grasos23.

A pesar de que existen diferencias en elrango de temperaturas de nuestro estudio encomparación al estudio de Tannuri y cols.32, esposible que un leve incremento pero prolonga-do por muchas horas en la temperatura en laNP, (baja temperatura/tiempo largo), tambiénpuede aumentar la generación de ácidos gra-sos libres en la misma forma que durante elproceso de esterilización durante algunosminutos28 (alta temperatura/tiempo corto).

Efecto adicional pudiese ocasionar la pre-sencia de vitaminas inestables a la luz ambien-tal, incrementando aún más el contenido deprotones y radical (HO2).

En cuanto a la importancia clínica de los radi-cales libres generados en la nutrición parenteral,pacientes neonatales tienen el mayor riesgo yaque son muy sensibles a la toxicidad debido a lainmadurez de sus mecanismos de proteccióncontra los procesos oxidativos. Además, estospacientes muestran un aumento en la susceptibi-lidad a los radicales libres a menor edad gesta-cional34,35. Se observo que niveles MDA-TBA(asociados con formación de peróxidos) a los 7días de alimentación parenteral fueron asocia-dos a numero de días totales de terapia de suple-mentacion de oxigeno (r= 0.32, p= 0.004)34.

En los pacientes prematuros con un peso denacimiento bajo 1.500 gramos, el aumento delos niveles séricos de peróxidos se asoció a unbajo incremento de peso25, lo que sugiere unacapacidad alterada de los sistemas antioxidan-tes del cuerpo.

En resumen, un incremento en las temperatu-ras ambientales en las unidades que alberganpacientes pediátricos, puede afectar la estabili-dad de la NP, disminuyendo su pH e induciendocambios de color. También se recomienda paraevaluar los posibles efectos clínicos de los cam-bios en la estabilidad de la nutrición parenteral.

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Resumen

Se realizó un estudio prospectivo analítico-observacional de cohorte trasversal, cuyo obje-tivo fue realizar un seguimiento farmacoterapéutico (SFT) para identificar, resolver y preve-nir problemas relacionados con medicamentos (PRM) y resultados negativos asociados a losmedicamentos (RNM) en pacientes hospitalizados en las UCI Neonatal y Pediátrica de laClínica de Occidente S.A. en la ciudad Santiago de Cali, durante el primer semestre del2009. El estudio se realizó en siete fases: oferta de servicio, recolección de la información,estudio de los casos, evaluación de los casos, seguimiento de los casos, intervención farma-céutica y procesamiento de la información. Se incluyeron 150 pacientes en el estudio, delos cuales, el 77.33 % eran niños menores de cuatro años, lo anterior se relacionó con laalta incidencia de infecciones bacterianas. La distribución por sexo de los pacientes arrojóun resultado de un 53% para el género masculino. Se identificaron 166 PRM, los más fre-cuentes fueron las interacciones con 97 casos 58.43%, las contraindicaciones con 33 casos,19.88%, y las posibilidades de reacciones adversas con 10 casos, 6.02%. Dentro del totalde los pacientes en estudio, el 23.33% presentó RNM, de estos últimos el 30.76% fueronde necesidad, el 5.12% de efectividad y el 64.12% de seguridad.

Palabras clave: Seguimiento farmacoterapéutico (SFT), Problemas Relacionados conMedicamentos (PRM), Resultado Negativo asociado a los Medicamentos (RNM).

Resultados negativos asociadosa la medicación en pacientes deUCI neonatal y pediátrica de laClínica de Occidente S.A.Rev. O.F.I.L. 2011, 21;1:26-31

Correspondencia:Q.F Antistio Anibal Alviz AmadorCorreo electrónico: antistioanibal8528@hotmail.com

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ANTISTIO ANIBAL ALVIZ AMADOR1, GUILLERMO RUBIO MENCO2, CRISTIAN ZAMORA CORTES3

1 Universidad de Cartagena-Colombia. Químico farmacéutico. Magister en farmacología. Docente catedrático Universidad de Cartagena.

2 Químico farmacéutico. Jefe del servicio farmacéutico Clínica de Occidente S.A.3 Químico farmacéutico. Clínica de Occidente S.A.

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Introducción

El seguimiento farmacoterapéutico (SFT), esuna actividad esencial en la atención farma-céutica que se ha desarrollando en los últimosaños e incluye: detección de problemas rela-cionados con medicamentos (PRM), la preven-ción y resolución de resultados negativos aso-ciados a la medicación (RNM). A través de éstaactividad el farmacéutico se inserta en el equi-po de salud como especialista de medicamen-tos, para lograr un uso racional y seguro de losmismos1. La prescripción de medicamentos enpediatría y neonatología es compleja, ya queexisten aspectos que afectan de forma especí-fica a estos pacientes y es necesario conside-rarlos, tanto desde el punto de vista médico,como a la hora de prestar adecuada atenciónfarmacéutica2. La falta de ensayos clínicos en

la población menor de 18 años hace que noexistan datos respecto a la correcta utilización,eficacia y seguridad de medicamentos en estapoblación. A menudo se extrapolan los datosobtenidos para la población adulta, aunque nosiempre es adecuado, debido a las particulari-dades farmacocinéticas y farmacodinámicasde esta población. Este problema se ve incre-mentado por la falta de fórmulas, que permitanla dosificación fraccionada, para al ampliointervalo de dosificación del pediátrico y espe-cialmente de los neonatos, que es el subgrupoque más se ve afectado por la falta de informa-ción y de formulaciones adecuadas3. El objeti-vo de este estudio fue realizar un SFT paradeterminar PRM, prevenir y/o resolver RNM enpacientes de las UCIs neonatal y pediátrica dela Clínica de Occidente S.A de la ciudad deCali-Colombia en el año 2009.

Negative Results Associated with Drugs inpatients hospitalized in the Neonatal andPediatric intense care unit (ICU) of the Clinicade Occidente S.A.

Summary

A prospective analytic–observational study of cohort transverse was performed, whose pri-mary objective was to realize a Drug Therapy Monitoring (DTM) which allowed to identi-fy, resolve and prevent Drug Related Problems (DRP) and Negative Results Associated withDrugs (NRAD) in patients hospitalized in the Neonatal and Pediatric intense care unit(ICU) of the Clinica de Occidente S.A. in the Santiago de Cali city, during the first periodof 2009. The study was conducted in seven phases: service offering, information gather-ing, and cases study, cases evaluation, monitoring cases, pharmaceutical intervention andinformation processing. In the study 150 patients were included, of which, 77.33% werechildren under four years, and the above was related to the high incidence of bacterialinfections. The gender distribution of patients indicated 53% for males. In regard to DRPs,166 were identified, of which, the interactions with 97 cases, 58.43%, were the most fre-quent, contraindications 33 cases, 19.88%, and the potential adverse reactions in 10cases, 6.02%. Within the total patients studied, in 23.33% cases, had NRAD, the latter's30.76% were of necessity, 5.12% from 64.12% effectiveness and safety.

Key Words: Drug Therapy Monitoring (DTM), Drug Related Problems (DRP), NegativeResults Associated with Drugs (NRAD).

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Metodología

Tipo de estudio: analítico-observacional,prospectivo y de cohorte trasversal, del tiposeguimiento.

Universo del estudio: Pacientes de la Clínicade occidentes SA de la ciudad de Cali;Población: Pacientes de las UCIs Neonatal ypediátrica. Muestra: Pacientes hospitalizadosen la Unidad de Cuidados Intensivos Neonataly Pediátrica, que cumplieron con los criteriosde selección. Criterios de inclusión: (1)Pacientes que ingresaron en las Unidades deCuidados Intensivos Neonatal y Pediátrica dela Clínica de Occidente S.A. y que recibieronmedicación en dosis unitaria. (2) Pacientes queingresaron a las salas de hospitalización, conuna estancia hospitalaria mayor a dos días.Criterios de exclusión: (1) Pacientes que supera-ron la edad de 14 años (edad límite para mane-jo pediátrico institucional), (2) Pacientes queno ingresaron en las Unidades de CuidadosIntensivos Neonatal y Pediátrica y salas de hos-pitalización de la Clínica de Occidente S.A. yque además no recibieron medicación en dosisunitaria durante el tiempo de estudio.

Procedimiento: se observaron y analizaronde modo sistemático los distintos PRM Y RNMmás comunes que se derivaron de la terapiainstaurada a los pacientes. Este estudio se rea-lizó en siete fases: oferta de servicio, recolec-ción de la información, estudio de los casos,evaluación de los casos, seguimiento de loscasos, intervención farmacéutica y procesa-miento de la información (Adaptación al méto-do Dader)5.

Resultados y discusión

El porcentaje de pacientes pediátricos quecumplieron con los criterios de inclusión conrespecto al total de la población estudiada(610), fue del 24.3% (150). Esto demuestra quegran parte de los recién nacidos prematuros yalgunos pediátricos requirieron seguimientofarmacoterapéutico intrahospitalario durante elperiodo de estudio. Dentro de los pacientesincluidos el género masculino alcanzó el 53%,lo que es equivalente al resultado reportadopor Vallejo A. en su estudio “Reacciones adver-sas por antibióticos en una unidad de cuidado

FIGURA 1Distribución etárea de la muestra

Rango edades (años)

Frec

uenc

ia

120

100

80

60

40

20

00-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14

FIGURA 2Promedio de estancia hospitalaria

vs rango de edad

FIGURA 3Frecuencia de medicamentos por

grupos farmacológicos administradosdurante el periodo de estudio

Rango edades (años)

Analgésicos

Antiulcerosos

Antimicrobianos

Broncodilatadores

Antiheméticos

Antivirales

Antiinflamatorios

Supl. nutricionales

Diuréticos

Anticonvulsionantes

Frec

uenc

ia

12

14

10

8

6

4

2

00-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14

40%

10%

7,5% 7,5%7,5%

5%5%10%2,5%5%

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intensivo pediátrico y neonatal deBogotá, 20076. En la Figura 1 seobserva que la prevalencia de lospacientes menores de 4 años sehizo más notable al presentar unafrecuencia acumulada de 116 yun porcentaje en la muestra de77.33%, que está relacionadodirectamente con la alta frecuen-cia de infecciones por bacterias yla corta maduración del sistemainmunológico en este tipo depacientes5. Por otra parte lospacientes mayores de cuatroaños 22.67%, presentaron fre-cuencias en el ingreso hospitala-rio menores de 20, lo que mues-tra una diferencia significativa enrelación a los menores de cuatroaños en cuanto al desarrollo depatologías de manejo intrahospi-talario. Por otro lado, en la Figura2 se relaciona la estancia hospita-laria con el rango de edades,donde los pacientes menores dedos años presentaron una estan-cia hospitalaria promedio dedoce días, valor que se veinfluenciado por el grupo de losrecién nacidos prematuros queen algunos casos presentaronmás de 30 días de estancia hospi-talaria. En adelante se observaque entre más edad menor estan-cia hospitalaria. Sin embargo,esto también va a depender de laspatologías presentadas por cadaniño.

En la Tabla 1 se relacionan losdiagnósticos presentados en la muestra de lospacientes estudiados, donde los riesgos por serniños prematuros alcanzaron el 26% siendo laproporción más alta, seguido de las infeccio-nes urinarias y las diarreas, esto se relacionacon lo que se observa en la Figura 3 donde losantimicrobianos fueron el grupo farmacológi-co más utilizado.

Problemas relacionados con medicamentos(PRM): De los 150 pacientes que ingresaron alas UCIs neonatal y pediátrica que cumplieroncon los criterios de selección, 48 presentaron

PRM. Se detectaron 166 PRM, dentro de loscuales se encontraron las interacciones con97casos (58.43 %) fueron el PRM, que se pro-duce al momento de iniciar una terapia enpacientes pediátricos, debido a que estos seencuentran la mayoría de las veces polimedi-cados, estas interacciones pueden ser de tipomedicamento-medicamento o medicamento-alimento. En nuestro estudio se presentó más elprimer caso, y estas aumentaban cuando elpaciente presentaba múltiples riesgos por pre-maturos o sepsis. Luego siguen las contraindi-

TABLA 1Distribución de diagnósticos de patologías

presentados en la muestra

Diagnóstico NºPorcentaje

(%)

Intoxicación 1 0.66

Dengue 1 0.66

Bronconeumonía 8 5.33

Sepsis 12 8.0

Infección de vías urinarias 23 15.38

Bronquitis 6 4.0

Trauma general 7 4.66

Celulitis 5 3.33

Apendicitis 6 4.0

Enfermedad diarreica aguda 17 11.33

Multiples riesgos por prematurez 39 26.0

Estatus convulsivo 4 2.66

Neumonia viral 8 5.33

Postoperatorio colostomia 3 2.0

Asma 7 4.66

Ictericia neonatal 3 2.0

Total 150 100

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caciones con 33 casos (19.88%), se encontra-ron en su gran mayoría en pacientes neonatos,a los cuales solo podía administrarse el medi-camento que en su momento no era apto parautilizar, pero era la única alternativa. En tercerlugar La probabilidad de reacciones adversascon 10 casos (6.02%), se presentó debido a lainseguridad de algunos medicamentos, ya quela mayoría de ellos no tienen una presentaciónfarmacéutica para pacientes pediátricos, loque conllevó a que el paciente pudiese estarrecibiendo una dosis del medicamento que leocasionara una reacción adversa. Seguido delincumplimiento con 9 casos (5.42%), el cual sedetectó mediante el sistema de distribución dedosis unitaria. Por ejemplo; el incumplimiento

al momento de la administraciónde los medicamentos por partedel personal de enfermería, cuan-do el uso de los mismos era nece-sario para alcanzar los objetivospropuestos al momento de tratarla enfermedad. Y por último lasDosis, pautas y/o duración noadecuada con 7 casos (4.22%), lamayoría de estos fueron de sobre-dosificación, debido a una inade-cuada valoración por parte delcuerpo médico o la administra-ción errónea del medicamentopor parte del personal de enfer-mería.

Resultados negativos asocia-dos a la medicación (RNM): Delos 150 pacientes que cumplieroncon los criterios de inclusión, 35de ellos presentaron RNM, lo quecorresponde al 23.33%. Teniendoen cuenta este porcentaje, conrelación al número total de ellos,podemos expresar que es un resul-tado aceptable. Sin embargo, no esóptimo, ya que el seguimiento far-macoterapéutico continuo realiza-do en estudios anteriores ha evi-denciado que todavía se presentanerrores en la farmacoterapia delpaciente pediátrico debido a queno existen formas farmacéuticasexclusivas para este tipo de pacien-tes. Se encontraron 39 RNM, estos

se hallan distribuidos como se observa en laTabla 2.

Al comparar nuestros resultados con traba-jos como el de Raspanti, y col.4, notamos quea diferencia de nuestro estudio ellos presenta-ron un mayor porcentaje en RNM de inefecti-vidad cuantitativa (37%) teniendo en cuentaque la mayor proporción de los PRM encontra-dos fueron de subdosificación. Al contrario deeste estudio donde fueron mínimos los RNMde efectividad, mientras los porcentajes de losRNM de seguridad fueron altos y las interac-ciones, las sobredosificaciones y las contrain-dicaciones fueron los PRM potenciales causan-tes de los mismos. Por otro lado Raspanti ycol.4 reportan que los RNM de necesidad y

TABLA 2Relación de RNM identificados en la muestra

TABLA 3Intervenciones farmacéuticas para la resolución

de PRM y prevención de posibles RNM

Tipo de RNM Frecuencia %

No recibe el medicamento que necesita 10 25.64

Recibe el medicamento que no necesita 2 5.12

Inefectividad no cuantitativa 1 2.56

Inefectividad cuantitativa 1 2.56

Inseguridad no cuantitativa 11 28.20

Inseguridad cuantitativa 14 35.92

Intervencion farmacéuticaProblemade saludresuelto

Problemade salud

no resueltoTotal

Intervenciones aceptadas 23 5 28

Intervenciones no aceptadas 10 1 11

Total de intervenciones relizadaspor el QF

33 6 39

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seguridad presentaron porcentajes acumuladosde 11.1% y 51.9%, respectivamente. Por lotanto al contrastar los porcentajes acumuladosde los RNM de Necesidad (30.76%),Efectividad (5.12%) y Seguridad (64.12%) denuestro estudio con los obtenidos por Raspantiy col., se observan comportamientos diferen-tes, y se puede decir que la metodología declasificación de los RNM a partir de PRM esuna herramienta que permite un mejor segui-miento.

Intervenciones farmacéuticas: Se realizaron39 intervenciones farmacéuticas del mismonúmero de RNM presentados, de las cuales 28fueron aceptadas, donde 23 resolvieron o pre-vinieron el problema de salud.

Conclusiones

Se detectaron 166 PRMs, donde las interac-ciones 54.83% y las contraindicaciones19.88% presentaron mayores porcentajes decasos. Se identificaron 39 RNM con una fre-cuencia de 23.33% con respecto a la muestrade estudio. Los RNM que se determinaron conmayor frecuencia fueron los de inseguridadcuantitativa con 35.92% y de inseguridad nocuantitativa con 28.20%. Se realizaron 39intervenciones farmacéuticas de las cuales 28fueron aceptadas donde 23 resolvieron o pre-vinieron el problema de salud. Dentro de lasacciones correctivas se destacaron las inter-venciones en la modificación de la dosifica-ción, sobre todo en neonatos donde el hechode que no existan formulaciones farmacéuticasni ensayos clínicos en este tipo de pacientes,pues los hace vulnerables a este tipo de pro-blemas relacionados con el medicamento.

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Resumen

Esta publicación es el resultado de una rotación durante dos meses en el servicio de farma-cia del Brigham and Women s Hospital (BWH) de Boston. BWH es un hospital universita-rio, afiliado a la Harvard Medical School que tiene 720 camas. El servicio de farmacia estáformado por un jefe de servicio, cuatro asistentes de dirección, un farmacéutico supervisor,70 farmacéuticos adjuntos, 60 auxiliares de farmacia y 2 administrativos. El hospital ha lle-vado a cabo una gran inversión tecnológica en software y hardware orientados a la seguri-dad del paciente. Dispone de programas informáticos que incluyen: prescripción electróni-ca, validación de los tratamientos por el farmacéutico, registro de medicación administradapor enfermería y sistemas de apoyo a la prescripción. Utiliza tecnología de código de barrasy data-matrix para la medicación, almacén automatizado, armarios automáticos de dispen-sación, bombas de infusión inteligentes y robotización de la preparación de nutricionesparenterales y citostáticos.

Palabras clave: Prescripción electrónica, triggers, armario automático de dispensación,robotización, mecanización, bombas de infusión inteligentes, smart pumps, CPOE, CDSS.

Nuevas tecnologías para laseguridad del paciente enfarmacia hospitalariaRev. O.F.I.L. 2011, 21;1:32-39

Correspondencia:Antonio Monzón MorenoCorreo electrónico: amonzonm@yahoo.es

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ANTONIO MONZÓN MORENO

Farmacéutico Adjunto. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

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Introducción

Esta publicación es el resultado de una rota-ción durante dos meses en el servicio de far-macia del Brigham and Women´s Hospital deBoston (BWH) en EE.UU., financiado en partecon una beca de la Sociedad Española deFarmacia Hospitalaria (SEFH).

BWH proviene de la fusión de cuatro hospi-tales y está integrado dentro de una organiza-ción sanitaria sin ánimo de lucro denominadaPartners Healthcare. BWH tiene 720 camas, esun hospital universitario, afiliado a la HarvardMedical School y es miembro del Dana-Farber/Harvard Cancer-Center. El BWH estáclasificado como uno de los diez mejores hos-pitales según la lista de la America´s BestHospital 2007.

BWH ha llevado a cabo una gran inversióntecnológica, dispone de 10.000 ordenadores,de los cuales 369 son portátiles y todo el hos-pital está cubierto por una red WIFI.

Estructura del servicio de farmacia

1. Personal:El servicio de farmacia está formado por un

jefe de servicio, cuatro asistentes de dirección,un farmacéutico supervisor, 70 farmacéuticosadjuntos, 60 auxiliares de farmacia y 2 admi-nistrativos.

2. Almacén general y pedidos:El almacén general de la farmacia está com-

puesto por tres carruseles horizontales, variosarmarios para medicamentos de gran volumeny diversas neveras. Los carruseles (marcaOmnicell) generan diariamente la propuesta depedidos para su reposición, que una vez eva-luadas y corregidas, se envían a los laborato-rios. Cuando se reciben los medicamentos, elauxiliar de farmacia escanea el código debarras de los artículos y confirma la cantidaden el programa informático, el medicamentoes desembalado y pasa a los carruseles. Elauxiliar responsable de los carruseles escanea

New technologies for the safety of patients inhospital pharmacies

Summary

This paper is the result of the rotation during two months at the pharmacy departmentof Brigham and Women´s Hospital (BWH) in Boston. BWH is a university hospital thatis affiliated to Harvard Medical School and has 720 beds. In the pharmacy departmentthere is one executive director, four assistants of direction, one pharmacist supervisor,70 pharmacist, 60 pharmacy technicians and two administrative officers. The hospitalhas made a big investment in technology oriented to patient safety. At the hospital thereare different computing programs to accomplish the: order entry by the physician, vali-dation by the pharmacist, electronic administration record by the nurse and clinicaldecision support systems. They have implemented several technologies to control deadministration of the medication: bar-code and data-matrix technology, automated dis-pensing cabinets and smart pump infusion. They also have automated the preparationof the parenteral nutrition and chemotherapy.

Key Words: Order entry, computerized physician order entry, triggers, automated dis-pensing cabinets, robotics, smart pumps, CPOE, CDSS.

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nuevamente el artículo, recuenta la cantidadexistente previamente en el cajetín, escanea elcódigo de barras del cajetín del carrusel y con-firma la cantidad de entrada. Los cajetines ocu-pan posiciones fijas dentro del carrusel.

Todos los medicamentos del sistema infor-mático están descritos como principio activo.Sólo en el momento de la prescripción elmédico puede prescribir como marca comer-cial.

3. Armarios automáticos de dispensación(AAD) en planta:

La mayor parte de los medicamentos que sevan a utilizar en planta están asignados a algúncajetín de los AAD Omnisupplier (marcaOmnicell) y representan el 90% de todos losmedicamentos. Estos armarios generan diaria-mente dos pedidos de reposición (a las 9:00 y21:00 horas) en forma de solicitud informatiza-da a los carruseles.

Los medicamentos de poco uso o de muycorta caducidad, que no están asignados a nin-gún cajetín del Omnisupplier, representan el10% de los medicamentos y son solicitadospor la enfermera de planta. Su envío se realizapor el tubo neumático o por el reparto que losauxiliares de farmacia hacen cada hora enturno de mañana. Un auxiliar de farmacia esresponsable de la reposición de 16Omnisuppliers. Estos medicamentos aunqueno están asignados a un cajetín concreto, seguardan también en el Omnisupplier, en unoscajetines especiales llamados “Patient SpecificBins”, que están numerados como la cama delpaciente. Omnicell ha desarrollado reciente-mente una nueva aplicación informática queoptimiza la gestión de estos cajetines llamadaSinglePointe.

Los medicamentos que no se van a utilizaren planta se devuelven a farmacia, donde sonexaminados, y si son válidos se escanea sucódigo de barras, se ingresan en el inventario yse almacenan en el carrusel. Si no son válidoso están caducados, se escanean, se descuentandel inventario y se introducen en el contenedorautomático para desechos (marca Eco-ReX).

4. Mezclas intravenosas (MIV), nutricionesparenterales y citostáticos:

La mayoría de las MIV son suministradaspor los laboratorios farmacéuticos, ya prepara-das y congeladas. Cuando van a ser utilizadas,

se descongelan y se les asigna la fecha decaducidad. El resto de las MIV, son preparadasen la farmacia en una sala limpia, en la queexisten tres cámaras con diferentes niveles delimpieza. La ante-cámara, la cámara para elcontrol de las prescripciones y preparación delmaterial en bandejas y la cámara donde estánlas campanas de flujo laminar horizontales yverticales. Todas las MIV, nutriciones parente-rales y quimioterapia son preparadas por losauxiliares de farmacia siguiendo las instruccio-nes y protocolos de los farmacéuticos respon-sables.

Las nutriciones parenterales se preparancon ayuda de una máquina llenadora (marcaBaxa). El farmacéutico es el responsable delcalibrado de la misma, y el auxiliar de su utili-zación. Previo a la preparación, el auxiliarescanea los códigos de barra de los envases delos nutrientes que deben coincidir con loscódigos de barra de los tubos de llenado quevan a la bolsa.

5. Fórmulas magistrales y ensayos clínicos:En una zona de acceso restringido, los auxi-

liares de farmacia preparan las fórmulas magis-trales y reenvasan los medicamentos de losensayos clínicos siguiendo las instrucciones yprotocolos de los farmacéuticos responsables.

Prevención de eventos adversos con medica-mentos (EAM)

Entre los objetivos principales del BWH estála prevención de EAM, cuyas estrategias bási-cas son: tecnología de código de barras y data-matrix, programas informáticos, armarios auto-máticos de dispensación, actividades de losfarmacéuticos de planta, bombas de infusióninteligentes y robot para preparar la quimiote-rapia.

1. Tecnología del código de barras y data-matrix.

Esta tecnología permite conocer en todomomento dónde se encuentran los medica-mentos del hospital y contribuye a la preven-ción de EAM. Todos los medicamentos, ya seanobtenidos desde la industria, reenvasados porla farmacia o fabricados en la misma, llevan uncódigo de barras o un data-matrix adherido.

El data-matrix es preferible al código debarras, ya que es más exacto, la lectura es más

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fácil, puede escanearse aunque esté ligera-mente dañado, contiene más información (lotey caducidad), es de menor tamaño y es impri-mible en impresoras que usan MicrosoftWindows4.

2. Programas informáticos:Brigham Integrated Computing System

(BICS) es el programa principal e integra diver-sos programas. BICS ha sido desarrollado porlos propios informáticos de la instituciónsiguiendo las directrices de los profesionalessanitarios2 e incluyen:

- Computerized Physician Order Entry(CPOE):

Es un programa de prescripción elec-trónica. La prescripción se realiza preferente-mente por principio activo. Una vez seleccio-nado éste, el programa ofrece una lista con lasdiversas dosificaciones disponibles, la dosishabitual en negrita y la opción de otras dosis.Seguidamente, el programa ofrece una listacon diversas frecuencias de administración, lafrecuencia habitual en negrita y la opción deotras frecuencias3.

El historial clínico, diagnóstico, datosdemográficos, analíticos y tratamientos que elpaciente ha recibido o que tiene prescritos,pueden imprimirse desde este programa, elimi-nando el uso de papel.

- Adult-Rx y Neonatal Intensive Care Unit(NICU):

Son los programas de validación farma-céutica. En la primera pantalla del programa,aparece un resumen de los pacientes del hos-pital que tienen medicamentos pendientes deser validados. Una vez seleccionado uno deellos, aparece, según un código de colores, losmedicamentos pendientes de validar (azul), losya validados (verde) y los que requieren unavalidación urgente (rojo).

La Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organizations (JCAHO) aprobó enel año 2004 el estándar MM.4.10 (anterior-mente TX.3.5.2), sobre validación de los trata-mientos por el farmacéutico, que estableceque:

“Los farmacéuticos deben revisar todas lasórdenes de medicación antes de que sean dis-pensadas o tomadas del stock de planta, de unarmario automatizado o de otro sistema de dis-tribución. Como excepciones a esta regla se

incluyen que el médico tenga bajo su control laprescripción, preparación y administración dela medicación y en situaciones urgentes, cuan-do el retraso pueda ocasionar daño al paciente(ej. inicio de náusea o dolor o repentino cambioen la situación clínica del paciente). Si el servi-cio de farmacia no está abierto 24 horas al día,7 días a la semana, un profesional sanitariodesignado como capacitado por la institución,debe revisar la prescripción del medicamentoen ausencia del farmacéutico y cuando éste estédisponible o abra la farmacia, debe revisarretrospectivamente las prescripciones. El proce-so de revisión incluye los puntos especificadosen la lista 1, independientemente de quien rea-lice la revisión. Todas las dudas, asuntos y cues-tiones, deben ser clarificadas con el prescriptorantes de dispensar el medicamento”.

Lista 1. Puntos de la JCAHO a evaluar en larevisión de la orden médica.

- Fármaco, dosis, frecuencia y vía de admi-nistración adecuadas.

- Duplicidad terapéutica.- Alergias o sensibilidades, reales o poten-

ciales.- Interacciones reales o potenciales entre la

medicación prescrita y otros medicamentos,alimentos y tests de laboratorio.

- Otras contraindicaciones.- Variaciones organizativas en los criterios

de uso.- Otros asuntos o dudas relevantes relacio-

nadas con la medicación.- Electronic Medication Administration

Record (eMAR):Es el programa que utiliza el enfermero

para registrar los medicamentos que se admi-nistran al paciente. Diversos iconos indican siel fármaco ha sido ya validado por el farma-céutico y, por tanto, está pendiente de seradministrado, o si hay fármacos que han sobre-pasado su horario previsto de administración.Los medicamentos aparecen organizados porla franja horaria de administración que lescorresponde (una hora antes y una hora des-pués de la hora de administración).

Para que el programa autorice la administra-ción, deben escanearse los códigos de barrasdel brazalete del paciente, del fármaco y de latarjeta u ordenador del enfermero, sólo así seasegura que se administra el fármaco adecua-

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do, a la dosis adecuada, al paciente adecuado,en el momento adecuado y por el enfermeroadecuado.

- Clinical Decision Support System(CDSS):

Es el programa de ayuda a la toma dedecisiones clínicas en la prescripción. Disponede un motor de búsqueda basado en reglas onormas lógicas, que identifica irregularidadesen las órdenes médicas y en los resultados delaboratorio, avisando de posibles reaccionesadversas1. Cuando el programa identifica algu-na de estas reglas, lanza un mensaje de alerta(trigger) a la pantalla del ordenador, este men-saje debe ser evaluado por el médico y en sucaso, corregir la prescripción. Los diferentestipos de reglas que el CDSS busca son:

-Duplicidad de medicamentos:CDSS genera alertas cuando encuentra dos

principios activos iguales o del mismo grupoterapéutico en la misma orden médica.

Este tipo alertas no son necesarias cuandose prescriben a propósito varios antibióticos,inmunosupresores, opioides, insulinas o diver-sas dosis del mismo fármaco en la mismaorden médica o si se administra una dosis enbolo en presencia de una infusión continua delmismo fármaco. En estos casos, las alertasdeben limitarse, ya que incomodan el trabajo5.

-Interacción medicamento-medicamento:CDSS genera alertas cuando detecta en la

orden médica dos fármacos que pueden inter-accionar.

Este tipo de alertas debe restringirse sólo alos casos clínicamente relevantes, ya quedemasiadas alertas, pueden ocasionar el agota-miento del prescriptor (alert fatige), provocan-do que el médico ignore incluso las relevantes.También se deben limitar las alertas por inter-acciones entre medicamentos de administra-ción tópica que tengan una reducida absorciónsistémica5. Los mensajes de alerta se han clasi-ficado en tres niveles de gravedad6:

Nivel 1 ó de interacción fatal: El médico no puede continuar con la pres-

cripción sin modificar aquello que causa lainteracción (ej. la combinación de eritromicinay diltiazem, aumenta el riesgo de arritmia ven-tricular).

Nivel 2 ó de interacción indeseada conpotencial de daño severo:

El médico puede continuar con la prescrip-ción, pero debe aportar explicación en formade texto escrito o elegir una respuesta de unalista (ej. metformina en pacientes con creatini-na sérica mayor de 1,4 mg/dl, aumenta el ries-go de acidosis láctica).

Nivel 3 ó con posibilidad de interacciónindeseable:

No se interrumpe la prescripción, sólo apa-rece un mensaje de precaución en una zonade la pantalla en letras rojas indicando que serequiere monitorización (ej. la combinaciónde warfarina con levofloxacino, eleva el tiem-po de protrombina).

-Tratamientos consecuentes (corollaryorders):

Las corollary orders son notificaciones deacciones a adoptar tras la prescripción de unmedicamento o un cuidado (ej. si el pacientees encamado, aparece un mensaje recordato-rio de administrar heparina. Si se prescribewarfarina, aparece un mensaje para solicitaranalítica de INR7,8).

Este tipo de mensajes deben aparecer sólocuando el medico ha terminado su prescrip-ción por completo, para evitar sugerir unaacción cuando el médico ya tenía en menterealizarlo9,10.

-Interacciones medicamento-test de labora-torio:

CDSS compara los tests de laboratorio delpaciente con la prescripción de ciertos medi-camentos, advirtiendo al médico del riesgo alprescribir un fármaco que pueda empeorar losniveles del paciente (ej. prescripción de espiro-nolactona en paciente con niveles altos depotasio8).

-Alergias:Para disponer de estas alertas, es necesaria

la introducción previa de todos los datos dealergia de los pacientes y su mantenimiento. Siel paciente es alérgico, se debe elegir el alér-geno de una lista codificada y si no lo es, sedebe elegir la opción “no alergias”11.

Cuando el CDSS lanza una alerta por aler-gia, el médico puede elegir entre cancelar laprescripción del fármaco o escribir en un textolibre la razón para ignorar.

Es recomendable que sólo se generen aler-tas sobre verdaderas alergias y no sobre sim-ples reacciones de sensibilidad, porque puede

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ocurrir, que por temor a una reacción, se dejende utilizar algunos medicamentos que podríanser muy útiles.

En el caso de las alertas por reacciones cru-zadas, sólo aparece un texto en una zona de lapantalla aconsejando que se aumente el controlo la monitorización o recomendando la preme-dicación para disminuir los síntomas (ej. pacien-te que presentó alergia a codeína, al que ahorase le prescribe morfina. Ej. paciente alérgico afurosemida, al que ahora se le prescribe sulfa-metoxazol). La evidencia demuestra que estasreacciones cruzadas son improbables5,12.

-Guía de dosificación en insuficiencia renaly en pacientes mayores de 65 años:

CDSS monitoriza los fármacos que se elimi-nan vía renal y/o son nefrotóxicos y dispone deuna aplicación para calcular el aclaramientode creatinina. Una vez introducido el dato, elprograma recalcula la dosis aportando unanueva lista de dosis adecuadas para este nivel.En el caso de que el medicamento sea espe-cialmente dañino para el riñón, el programapropone un fármaco sustituto, el médicopuede aceptar la sugerencia o denegarla (ej.meperidina en un paciente con aclaramientode creatinina menor de 15 ml/min13).

En el caso de pacientes mayores de 65 años,el programa evalúa los fármacos que debenmodificar su dosis en función de la edad ysugiere la dosis adecuada.

-Solicitudes duplicadas de tests de laborato-rio:

Para evitar que se dupliquen los tests delaboratorio y ocasionar gastos innecesarios, elprograma comprueba si existe alguna solicitudo resultado reciente del mismo test, además,junto a la solicitud de cada prueba aparece elprecio de la misma.

Un equipo de farmacéuticos y médicos delBWH evalúa continuamente el nivel de acep-tación de las alertas antes mencionadas y lasrazones expuestas para no aceptarlas, demanera que se puedan realizar mejoras en elsistema.

- Pre-Admission-Medication-List (PAML):En julio de 2004, la JCAHO anunció su

National Patient Safety Goal nº 8, que consisteen “la completa y exacta conciliación de lostratamientos durante la continuidad de la aten-ción al paciente”.

Al ingreso de los pacientes, el médico deberellenar el PAML (Lista de Medicación Pre-Ingreso) y realizar la conciliación de los trata-mientos, el farmacéutico de planta, realiza lavalidación del mismo y las enfermeras son lasencargadas de conciliar el PAML con la medi-cación al alta.

Si el médico no rellena el PAML en sumomento, cada vez que acceda al sistemainformático, le saldrá un mensaje de aviso. Estemensaje puede ser anulado para no interrum-pir su circuito de trabajo, pero, si pasado cier-to tiempo, el médico aún no ha rellenado aúnel PAML, vuelve saltar otro mensaje, en estecaso advirtiendo de que se ha sobrepasado elprimer nivel de aviso. El grado de cumplimen-tación de los PAML y el número de veces quese ha anulado cualquiera de los dos niveles deaviso, forma parte del informe que el jefe deservicio recibe mensualmente para evaluar asu equipo.

- Clinical Pharmacy Consultant (CPC):Es el programa de registro de intervenciones

farmacéuticas realizadas por los farmacéuticosde planta en relación a los tratamientos quehan validado. El jefe se servicio obtiene infor-mes del CPC para evaluar el funcionamientodel sistema y de su equipo.

3. Armarios automáticos de dispensación(AAD):

A comienzos de los años 90 se instalaron enBWH los primeros AAD (marca SureMed dellaboratorio Baxter). En el año 1999, Omnicelladquirió el producto, siendo desde entonceséste el proveedor. En BWH disponen actual-mente de 160 AAD, 120 del modeloOmnisupplier, 20 del modelo SureMed y 20del modelo Anesthesia (armario móvil paraquirófanos).

Los Omnisuppliers aportan dos nuevas tec-nologías, la “guiding light technology” dondeunas luces intermitentes guían al usuariodurante la dispensación o devolución y la“sensing lid technology” por la que quedaregistrado cada movimiento al abrir los cajo-nes o las tapas de los cajetines de los AAD.

Los AAD aportan muchas ventajas, como lageneración automática de pedidos de reposi-ción, el control de la medicación y la seguri-dad en la prevención de EAM. El control de lamedicación se realiza a dos niveles: en el pro-

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pio armario, mediante contraseñas para losusuarios y la limitación del acceso a ciertosmedicamentos, y a nivel de informes de lasactividades y movimientos que los usuarioshan realizado. El hecho de mostrar estos infor-mes a los usuarios hace que éstos se sientancontrolados.

Los Omnisuppliers pueden ser configuradosen tres modos de dispensación, según el tipode control se desee:

A- Stock en planta (Stocked meds): Es elmodo más sencillo, donde el armario actúasólo como un armario de medicación. El arma-rio presenta una lista informatizada de losmedicamentos de que dispone y la enfermerapuede retirarlo sin necesidad de una prescrip-ción informatizada. El acceso puede ser res-tringido según el usuario o el tipo de medica-mento.

B- Retirada de medicamentos tras unaorden médica informatizada (Profiling):Implica la existencia de una interfaz que envíala orden médica informatizada desde el pro-grama de prescripción electrónica a la pantalladel AAD, la enfermera sólo puede retirar losmedicamentos que están prescritos. Tambiéndispone de un botón de acceso al modo destock en planta, aunque este acceso tambiénpuede ser restringido según el usuario o el tipode medicamento.

C- Retirada de medicamentos tras unaorden médica y en una franja horaria(Scheduled meds): Es una versión avanzadadel profiling y consiste en que los medicamen-tos que aparecen en la pantalla, son los quedeben administrarse en una determinada fran-ja horaria, según el momento de administra-ción que les corresponde. Una vez dispensa-do, el medicamento desaparece de la lista deadministración. Si la enfermera lo devuelve,éste volverá a aparecer en la lista en su franjahoraria.

Las actividades de los farmacéuticos deplanta.

Todas las alas del hospital están atendidaspor farmacéuticos de planta, cada uno atiendeentre 50 y 70 pacientes. Sus funciones básicasson:

- Validar los tratamientos prescritos y losPAML.

- Participar en las visitas de planta.- Resolver los problemas relacionados con

la medicación.Bombas de infusión inteligente (smart-

pumps).Las smart-pumps (marca Alaris) están dotadas

de un sistema informático que contiene unabase de datos de medicamentos con los rangosde dosis admisibles, diluyentes adecuados,velocidad de infusión y tiempo de infusión.Además, disponen de WIFI y Bluetooth, paraconectarse con los ordenadores para la descar-ga de datos. Estas bombas lanzan mensajes dealerta cuando encuentran errores en la adminis-tración y pueden generar informes sobre todaslas administraciones realizadas. Las bombastambién pueden utilizarse en el modo tradicio-nal cuando el fármaco a administrar no está aúnincluido en la base de datos.

Robot para preparar la quimioterapia.El robot (marca Citocare del laboratorio

Health Robotics) prepara la quimioterapia encondiciones de esterilidad de manera automá-tica, reduciendo el riesgo de toxicidad del pre-parador y evitando errores en la preparación.El robot comprueba los viales de citostáticosintroducidos mediante reconocimiento foto-gráfico, lectura del código de barras y medidadel tamaño de vial y realiza controles durantela preparación por pesada del vial, del volu-men de la jeringa de transferencia y de la bolsafinal.

Comentarios finales a la rotación

BWH es un ejemplo de organización en ladistribución de medicamentos y orientación ala prevención de eventos adversos con medi-camentos, donde la tecnología y la informáticarepresentan una parte muy importante del pro-ceso.

Realizar una rotación de varios meses en unhospital extranjero es una oportunidad quedebe ser aprovechada al máximo, ya que sepueden aprender nuevas técnicas que puedenposteriormente ser aplicadas a nuestros hospi-tales. Antes de hacer una rotación en EE.UU.es recomendable tener un alto nivel de inglés yhaber leído la bibliografía científica relaciona-da con el objetivo de la visita.

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El pasado día 20 de noviembre de 2010 tuvolugar en el Colegio Oficial de Farmacéuticos deNavarra (España) una serie de actos de reconoci-miento profesional. El broche de oro de la cele-bración lo puso el emotivo homenaje a los cua-tro colegiados con 50 años de colegiación. Entreellos estaba el Dr. Jose María González de la Rivaque recibió esta cálida y merecida distinción.El Dr. González de la Riva fue Jefe de Servicio deFarmacia del Hospital de Navarra y, con poste-rioridad del Hospital Virgen del Camino. En total,unos cuarenta años dedicado a ser Farmacéuticode Hospital y contribuyendo, decisivamente, aldesarrollo de este ámbito profesional. Desde1978 a 1981 fue Presidente de la SociedadEspañola de Farmacia Hospitalaria (SEFH). Suliderazgo y su enorme capacidad de trabajo yconsenso fueron determinantes en aquellaépoca para ir consolidando la proyección cientí-

fica y asistencial del Farmacéutico de Hospital.Entre otros logros, sentó las bases para conseguirla aprobación del Decreto de EspecializacionesFarmacéuticas, intensificó las relaciones y la pre-sencia de los profesionales de la SEFH en asocia-ciones europeas homólogas y contribuyó aponer los cimientos de los procesos de forma-ción de residentes en los Servicios de Farmacia.Otro rasgo de su actividad profesional, quecontinúa en la actualidad, es su vinculacióncon Portugal y Latinoamérica, desplazándosecon frecuencia a estos países para impartirdiversos cursos y conferencias. Desde OFIL nos unimos al merecido homena-je que el Colegio Oficial de Farmacéuticos deNavarra ha hecho al Dr. González de la Riva ysólo queda felicitarle y seguir aprendiendo desus enseñanzas, sobre todo las humanas . ¡¡ Enhorabuena, José María ¡¡

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Merecido homenaje a un farmacéutico

Jose María González de la Riva,Pilar García Ruiz (Presidenta delColegio Oficial de Farmacéuticosde Navarra) y Agustín Catalán,otro de los homenajeados.