revista de medicina militara nr. 1 2 din 2013

7/13/2019 Revista de Medicina Militara Nr. 1 2 Din 2013

1/98

Nr. 1-2/2013 Revista de Medicin Militar

MedicinMilitar

Revista de

Fondat n 1897 Anul CXVI Nr. 1-2/2013

MEDICINA MILITAR QUO VADIS?

Managementul rspunsului maladaptativ la stres la personalul militar

Probleme n stadializarea preterapeutic a cancerului endometrial

Tratamentul metastazelor hepatice de origine colorectal prin criodistrucie

Accesul vascular intraosos n condiii de urgen

Polipoza adenomatoas familial cauz rar de cancer colorectal la tineri

Consideraii clinico-farmacologice privind terapia sindroamelor cohleo-vestibulare prin administrare intratimpanic a medicaiei

Sistem Integrat pentru Sigurana Pacienilor Investigai prin MetodeImagistice Radiologice

Cronic asupra celui de-al 18-lea Congres Balcanicde Medicin Militar

MEDICINA MILITAR QUO VADIS?

Managementul rspunsului maladaptativ la stres la personalul militar

Probleme n stadializarea preterapeutic a cancerului endometrial

Tratamentul metastazelor hepatice de origine colorectal prin criodistrucie

Accesul vascular intraosos n condiii de urgen

Polipoza adenomatoas familial cauz rar de cancer colorectal la tineri

Consideraii clinico-farmacologice privind terapia sindroamelor cohleo-vestibulare prin administrare intratimpanic a medicaiei

Sistem Integrat pentru Sigurana Pacienilor Investigai prin MetodeImagistice Radiologice

Cronic asupra celui de-al 18-lea Congres Balcanicde Medicin Militar

Suplim

ent

Rezu

mate


2/98

Revista de Medicin Militar nr. 1-2 / 2013

ISSN 1222-5126


3/98


3

CONTENTSMihai-Marius MUREAN

Military Medicine QUO VADIS? 5

Mlina Ciumau-Rmbu, Cristina Morariu

Management of maladaptive stress response in the military professionals 6

C. Prvulescu, O. Nicodin, N. Niculescu , B. Panaite

Problems in pretherapeutical staging of endometrial cancer 11

Liviu Mosoia, Theodor Artenie, Rzvan Petrescu, Madhava Pai, Marcel Bogdan, Ionel Cmpeanu

Cryoablation treatment for colorectal liver metastases 18Caius Bogdan Teudea, Sebastian Dogaru

Intraosseous vascular access in emergency situations 27

Ioni Radu Florentina, Ptrescu Mihi

Familial adenomatous polyposis rare cause of colorectal cancer in young 39

F. Chirte

Clinical pharmacologycal considerations regarding therapy in cohleo-vestibular

syndromes by administering intratympanic medication 44

Lidia Dobrescu*, Cezar Plesca**, Silviu Stanciu ***

Safety Integrated System for investigated patients by Radiologicalimaging methods 52

Bogdan Marinescu

Chronic of the 18thBalkan Military Medicine Congress 59

RMM Fondat n 1897

Anul CXVI

Nr. 1-2/2013Editat de Direcia Medical a Ministerului Aprrii Naionale i Asociaia Medicilor i Farmacitilor Militari din Romnia

Revista de Medicin Militar


4/98

Revista de Medicin Militar Nr. 1-2/2013

4

COLEGIUL DE REDACIE AL REVISTEI DE MEDICIN MILITARRedactor e: ................................................................................................................................................ Silviu STANCIURedactori ei adjunci: ..............................................................................................................................Mariana JINGA........................................................................................................................................................................... Drago CUZINO

Redactori: Adrian BOICU, Ion BULACU, Simona COSTIN, Alina CONDOR, Cristina ENCIU, Radu HERTZOG,Alexandru KERESZTES, Adrian POPENIU, Aurel TRAN, Vlad ZAHIU, Bogdan ZAMFIR

Secretar general de redacie: ....................................... ........................................ ........................................ Dan DOBRE

Secretari adjunci de redacie: ...................................................................................................Valentin GHEORGHI....................................................................................................................................................................... Vasilica STRICHEAProcesare i tehnoredactare: ............................................................................................................... Andrei Popescu

CONSILIUL TIINIFIC AL REVISTEI DE MEDICIN MILITARPro. Silviu ALBU, Pro. Adrian BARBILIAN, Pro. Ioan CODOREAN, Aurora COTEA, Constantin GROZAVU ,Rsvan-Nicolae HRISTEA, tean ION, Florentina RADU IONI, Pro. Dan MISCHIANU, Aurelian-CorneliuMORARU, Pro. Dorin MERCU, Adrian NISTOR, Paul OPREA, Aurelian RANETTI, Pro. Gerald ROUL,Adrian STAN, Viorel TRIFU, Bogdan TEUDEA, Pro. Ion INTOIU, Daniel VASILE

ASOCIAIA MEDICILOR I FARMACITILOR MILITARI DIN ROMNIAMEMBRI DE ONOARE: .......................................................................................................Gl.bg. pro. dr. Marian MACRI.....................................................................................................................................................Gl.div. (r) dr. Petru CHERTIC.....................................................................................................................................Gl.mr. (r) acad.pro. dr. Victor VOICU..........................................................................................................................................Gl.mr. (r) pro.dr. Mihai AUGUSTIN.........................................................................................................................................................Gl. bg.(r) dr. Viorel BTC

CONSILIUL DIRECTOR BIROUL EXECUTIVPreedinte:..............................................................................Gl. bg. dr. Mihai MUREAN eul Direciei Medicale

Vicepreedini:........................................................................................Col. e lucrri dr. Drago CUZINO I. M. M....................................... ........................................ ......................................... ............... Col. dr. Cristian IORDACHE C.M.P....................................... ........................................ ................................... Col. e lucrri dr. Ovidiu NICODIN- S.U.U.M.C.Secretar general: .................................... ........................................ ................ Mr. dr. Dan DOBRE Direcia MedicalTrezorier: ..................................... ......................................... .................. Mr.ec. Adriana RADU UM 02505 Bucureti

CONSILIUL CONSULTATIVMembri: ........................................ ......................................... ..................................... Col.dr. Doina BLTARU SMU Cluj..............................................................................................................................Col.dr. Georgian TUDOSE SMU Braov.............................................................................................................................................Col.dr. Iulian PETRESCU SMFT................................................................................................................................................Col.dr. Ioan BARB SMU Sibiu..................................................................................................................................Col.dr. Eugen PREDA SCUM Craiova...................................... ........................................ ......................................... ...................... Col. dr. Daniela POPA S.M.F.A.............................................................................................................................................Col. dr.Viorel TRIFU S.U.U.M.C.

COMISIA DE CENZORI:................................................................................................................Col.dr. Iulian PETRESCU...................................... ........................................ ......................................... .................................. Consilier juridic Irina POP

REDACIA:

Str. Institutul Medico-Militar, nr. 3-5, sector 1, BUCURETI, R 010919, Tel./ax: 021/312.53.86RMM este introdus n Nomenclatorul Publicaiilor Medicale al CMR i medicii abonai sunt creditai cu 5 credite.

RMM este recunoscut de CNCSIS i inclus la reviste categoria C.

www.ammr.ro


5/98


5

M

EDICINA MILITAR a aprut nc din zoriinsngerai ai omenirii odat cu primele con-

licte armate ca expresie a nevoii de ngrijire acelor rnii i ca orm de maniestare a compasiuniiumane a de semenii alaI n suerin.

Evoluia ulterioar a medicinei militare a oststrns legat de dezvoltarea orelor combatante I a

progresului tehnic n domeniul armamentului.Toate acestea, precum i necesitatea de reacie

rapid, condiiile vitrege pe care le presupune purtareaunei campanii militare au cut ca medicii militari s ien avangarda dezvoltrii tiinelor medicale.

Muli se grbesc s airme c apogeul dezvoltriimilitare i implicit al medicinei militare a ost atins ntimpul celui de-al doilea rzboi mondial i pe perioadaconlictelor armate emergente Rzboiului Rece, avndn vedere c s-a reuit mobilizarea sub arme a zeci demilioane de oameni care au purtat lupte pe toate conti-nentele. n acelai domeniu amintim doar descoperireaantibioticelor care astzi sunt cunoscute i utilizate detoi locuitorii planetei.

Evenimentele recente au generat schimbri im-portante asupra mediului de securitate n cadrul NATO.Astel, perspectiva unui conlict masiv ndreptat mpo-triva unuia din membrii alianei nord - atlantice este totmai ndeprtat, n schimb este tot mai ezabil posibi-litatea unor conlicte armate n aara granielor alianein teritorii alate n zona de interes a NATO.

Toate aceste modiicri strategice asupra tipuluide operaii militare n care se preconizeaz c vor iangajate orele militare ale NATO, precum i cretereaateptrilor populaiei a de nivelul asistenei medi-cale la campanie, implic reaezarea principiilor medi-cinei militare.

Din punct de vedere medical provocrile pe ter-men scurt i mediu sunt:

Interveniile militare de tip coaliie care pre-supun participarea unor contingente aparinnd rilormembre NATO dar i unor ri partenere. Pentru asigu-

rarea unui sprijin medical eicient este necesar utili-zarea deproceduri comunecare s aib la baz regu-

lile de bun practic medical agreate de toate rileparticipante. Capabilitile medicale care vor i pusen comun trebuie s aib o unitate uncional care s

permit asigurarea unui lux de ngrijiri medicale con-tinuu I coerent.

Purtarea viitoarelor conlicte n zone cu inra-structur sanitar precar sau distrus n timpul con-

runtrilor. Pentru astel de situaii este necesar pro-iectarea i meninerea unor structuri medicale militarecare s aib un grad ridicat de autonomie i mobilitate.

Prolierarea reelelor teroriste ale cror aci-uni i atacuri vizeaz n principal obiective civile i in-dustriale care pot genera dezastre ecologice precumi contaminarea zonei de operaii ntrunite. n vederea

prezervrii capacitii operaionale a elementelor com-batante este nevoie de o componenen de medicin

preventiv, care s urnizeze inormaii medicale i sia deciziile medicale corecte.

Implicarea tot mai mare a structurilor median urnizarea de inormaii publice din zonele de conlict

ace necesar dezvoltarea unor abilitI de comunicarea deciziilor medicale ctre mass-media, care s stimu-leze ncrederea populaiei i s cresc moralul trupelor.

n concluzie, pilonii dezvoltrii structurilor medi-co-militare pe termen scurt i mediu sunt:

asistena medical de urgen; medicina preventiv; asistena medical primar; asistena medical specializat, ultima, dar la

el de important pe luxul de ngrijiri medicale, care spermit nu numai salvarea vieii rnitului dar s i asi-gure I reinseria ulterioar n mediul social.

Toate aceste cerine din partea mediului interna-ional sunt i vor i posibile prin dezvoltarea componen-telor actuale ale sistemului medical militar, sub o co-mand unic, care s ie interconectat cu necesitilesistemului sanitar naional I aliniat la rigorile AlianeiNord Atlantice.

MEDICINA MILITAR

QUO VADIS?General de brigad medic,

Dr. Mihai-Marius MUREAN


6/98


6 LUCRRI ORIGINALE

Managementul rspunsuluimaladaptativ la stres

la personalul militarMlina Ciumau-Rmbu, Cristina Morariu

Spitalul Clinic Militar de Urgen Iai

Rezumat

Stresul cronic poate determina o scdere a expresiei cen-trale a neuropeptidului Y (NPY) i subiecii expui la stresoricronici pot dezvolta hipersensibilitate la stresori noi cu dis-

uncii ale sistemului NPY ce pot determina reacii adapta-tive deicitare la stres ale sistemului cardiovascular i chiarhipertensiune arterial. Stimularea expresiei centrale a NPY

poate contribui la o adaptare comportamental de succesla stres prin reducerea tonusului cardiovascular i supresa-rea comportamentului anxios. Adaptogenii, o nou clas dereglatori metabolici s-au demonstrat recent a i stimulatoriai expresiei i eliberrii NPY din celulele neurogliale.

Scopul studiuluieste de a crete tolerana i a regla adap-tarea la stres la subiecii militari expui la stres cronic care

prezint o reacie de alarm exagerat la stresor nou deintensitate mic cu rspuns disuncional cardiovascular,

prin stimularea expresiei NPY cu ajutorul adaptogenilor,parte a protocolului de prevenie.

Material i metod: 20 de militari cu un tipar reacionalcardiostresor cunoscut i expunere la stres cronic cuan-tiicat prin chestionare validate de evaluare a stresuluiocupaional i msurtori ale cortizolului salivar au ostexpui la un stresor nou de intensitate mic: controlul me-dical periodic de rutin i evaluai clinic pentru rspunsuldisuncional cardiovascular nainte i dup aplicarea unui

protocol de prevenie timp de 30 zile. Angajaii au ost m-prii randomizat n dou loturi, unul a primit protocolulstandard de prevenie (consiliere asupra unui stil de viasntos) i adaptogeni n schem multidoz, cu adminis-trare de dou ori pe zi i cellalt a primit doar protocolulstandard de prevenie.

Rezultate: S-au gsit dierene semniicative statistic la toiparametrii cardiovasculari n lotul care a primit adaptogenicomparativ cu lotul care a primit doar protocolul standardde prevenie, unde aceste dierene semniicative au ostnregistrate doar la parametrul tensiune arterial diastolic.Discuii: Procesul de adaptare a ost incomplet la lotul decontrol.

Concluzii: Adaptogenii ar putea i un actor important nprotocoalele de prevenie a stresului ocupaional cronic cudisuncii ale sistemelor NPY pe lng msurile de preveniestandard.

Cuvinte cheie: NPY, ADAPTOGENI, STRES OCUPAIONALCRONIC, RSPUNS DISFUNCIONAL CARDIOVASCULAR,STRESOR NOU

Abstract

Chronic stress may produce a decrease in cen-tral neuropeptide Y (NPY) expression and subjectsexposed to may prove hypersensitivity to a novelstressor with dysunctions in the NPY system andcardiovascular maladaptation to stress, even hy-

pertension. Upregulation o NPY expression maycontribute to successul behavioral adaptation tostress by reducing cardiovascular tone and sup-

pressing anxious behaviours. Adaptogens, a newclass o metabolic regulators stimulate NPY ex-

pression and release.

The aim o this studyis to increase tolerance andadaptation to stress o hypersensitive to novelstressor, occupational chronic stress exposed mili-tary subjects with cardiovascular maladaptation tomild new stressor, through prestimulation o NPYusing adapatogens as part o prevention protocol.

Material and methods: 20 military personnelwith known cardiostressor reactional mode andoccupational chronic stress exposure quantiiedthrough validated questionnaires and salivary cor-tisol measurements were exposed to mild novelstressor: occupational medicine routine evalua-tion and clinically assesed or maladaptive car-diovascular response prior and beore applicationo 30 days prevention protocol. Employees wererandomly split in two groups: one receiving stan-dard prevention protocol (liestyle counselling) plusadaptogens in multiple dose administration, twicea day and the other receiving only standard pre-vention protocol.

Results: We ound signiicant statistic differencesin all cardiovascular parameters in adaptogengroup and only in diastolic blood pressure in con-trol group.Discussions: Adaptation process was incompletein the control group.

Conclusions:Adaptogens could be an importantactor in succesull prevention protocols o chronicoccupational stress dysunctions involving NPYsystems.

Key words:NPY, ADAPTOGENS, CHRONIC OCCU-PATIONAL STRESS, CARDIOVASCULAR MALADAP-TATION, NOVEL STRESSOR

PremiulIla

CongresulBal

canic

deMedicinM

ilitar

Istanbul2013


7/98


7LUCRRI ORIGINALE

IntroducereStresul ocupaional reprezint un actor de risc

proesional semnificativ n domeniul militar, cu im-pact negativ asupra ndeplinirii perormante a sarci-

nilor de serviciu cu repercursiuni organizaionale i/sau individuale asupra strii de sntate a angajatuluipe termen scurt sau pe termen lung i pot influenanegativ misiunile militare pe timp de pace sau rzboi.

Mediul militar presupune existena unei gamelargi de actori stresori fie ei psihosociali (relaii ina-decvate e-subaltern (39%), suprasolicitare cantita-tiv (33%), orar prelungit (30%), conflicte amilialedin cauza locului de munc (23%), munca n teren,la distan de mediul amilial (19%), staionarea ncazarm (10%), aciuni disciplinare (9%), fizici (ex.temperaturi extreme, cmpuri electromagnetice, ra-

diaii ionizante), chimici (ex. inhibitori de acetilcoli-nesteraz, agenii veziculogeni, cianai, ageni chimicipulmonari, ageni chimici incapacitani, capsaicina)sau biologici (bacterii, virui, biotoxine).

Majoritatea studiilor relaionate cu stresul ocu-paional militar s-au concentrat pe actorii psihoso-ciali i pe disunciile sistemului de stres generate deacetia, n special de ordin psihologic i psihiatric i cuprecdere n teatrele de operaiuni. eatrul de operai-uni este un mediu cu particulariti unice n care an-gajatul trebuie s ac a unui climat neamiliar, unuiteren strin, unei flore i aune cu potenial nociv, unei

populaii neprietenoase, unor ageni biologici dieriide cei cu care sistemul imun individual e obinuit etc.Condiiile particulare ale teatrelor de operaiuni nusunt ns singura aet a stresului ocupaional militar.

Stresul ocupaional cronic poate fi generat desarcinile multiple la locul de munc resimite ca su-prasolicitare, cantitativ i/sau calitativ, durata pre-lungit de lucru, ambiguitatea rolului ocupaional alangajatului (cumulul de atribuii), suport administra-tiv inadecvat (onduri insuficiente, echipament ina-decvat competitivitii scopurilor organizaionale),poziiile ocupaionale de grani (medicul militar,

sanitarul militar) cu decizii de rol conflictuale, con-trolul sczut asupra jobului eectuat (orar recventschimbabil ca durat, la necesitate, cu aectarea rela-iilor amiliale, restriciile asupra mediului locativ saude mbrcminte), sarcini care nu se potrivesc calit-ilor ocupaionale ale angajatului fie subsolicitante, fiesuprasolicitante, care intervin neateptat n peisajulocupaional cotidian i interer cu executarea sar-cinilor cotidiene, responsabilitatea neproporionalcu autonomia decizional, lipsa eedbackului pozitiv

vis-a-vis de eficacitatea ndeplinirii sarcinilor, relaiileinterpersonale tensionante, retribuii financiare cu ocoeren sczut, cu motivaie ambigu vis-a-vis decalitatea muncii eectuate etc.

Job-ul avnd cele mai mari repercursiuni dinpunct de vedere al stresului ocupaional este cel al c-rui caracteristici sunt cereri mari i control sczut nprocesul de luare a deciziilor.

Disunciile homeostatice generate de stresulocupaional cronic n domeniul militar nu apar nea-prat ca urmare a creterii nivelului stresor ocupai-onal, ci mai ales ca o erodare a adaptabilitii indivi-duale. Selye postula n teoria rspunsului la stres cexpunerea prelungit la un actor stresor poate ducela depleia resurselor adaptative, cu scderea sistemu-lui de rezisten la actorul stresor i apariia strii de

epuizare n sistem, vezi burn-out sydrome sau oldseargent syndrome.n procesul de adaptare, sistemul de reacie la stres

intervine prin cei doi mari juctori: sistemul nervos au-tonom i axa hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenali mediatorii lor: ex. catecolaminele i cortizolul.

Un rol cheie n adaptarea eficient cardiovascu-lar, neuroendocrin, imun i metabolic la stres lare neuropeptidul Y (NPY).

Cerebral, NPY se afl n cantiti semnificativcrescute a de alte neuropeptide, concentrndu-se nsistemul limbic, inclusiv amigdala i hipotalamusul,

arii importante n reglarea comportamentului emoi-onal i rspunsului la stres. Central, NPY are aciuneanxiolitic i inhib activitatea simpatic cu eecte hi-potensive i bradicardice.

Concentraia plasmatic a NPY este direct pro-porional cu perormana comportamental n con-diii de stres. Nivele plasmatice sczute ale NPY suntasociate cu disuncii ale sistemului nervos autonomla actori stresori prin hiperactivitate, reacii de alert,alarm i anxietate exagerate.

Stresul cronic poate produce o scdere a expresi-ei centrale a NPY i subiecii expui cronic la stres pot

dezvolta hipersensibilitate la stresori noi cu disunciiale sistemului NPY, ce pot determina reacii adapta-tive deficitare la stres ale sistemului cardiovascular ichiar hipertensiune arterial.

Heilig i Torsel au propus ca soluie pentru oadaptare comportamental de succes la stres, reglareapozitiv a expresiei NPY i mai trziu s-a demonstratc activarea sistemelor NPY reduce tonusul cardio-

vascular i supreseaz comportamentul anxios.Adaptogenii, o nou clas de reglatori metabolici


8/98


8 LUCRRI ORIGINALE

care augmenteaz capacitatea de adaptare a organis-mului la stresori interni i externi i protejeaz orga-nismul de eectele nocive ale acestora prin stimularearezistenei nespecifice, s-au demonstrat recent a fi

stimulatori ai expresiei i eliberrii NPY din celule-le neurogliale. Studiul lui Panossian i colaboratoriia utilizat ADAP 232, o combinaie de extracte deEleutheroccocus senticosus (rdcin), Schizandrachinensis (ructe) i Rhodiola Rosea (rdcin) i ademonstrat c mbuntirea capacitii de adaptarei toleran la stres obinut prin aceast ormul sedatoreaz stimulrii expresiei i eliberrii NPY n cir-culaia sistemic ca rspuns intrinsec de aprare.

Programele standard de prevenie ocupaionala disunciilor generate de expunerea la stres cronic ndomeniul militar se concentreaz pe modificarea obi-

ceiurilor nocive, a stilului de via nesntos i promo-varea unor metode de relaxare.Ipoteza de cercetare s-a concentrat asupra tiparu-

lui angajatului militar cu un job de cazarm cu solici-tri mari i control sczut, expus la stresori cronici, cutipologie cardiostresoare (eectul de halat alb) n per-spectiva implicrii acestuia n teatrele de operaiuni.

Ce se poate ntmpla cu un astel de angajat cureacie de alarm exagerat cunoscut, cu disunciiprobabile la nivelul sistemului NPY cu eecte minoren viaa ocupaional de rutin, n aa stresorilor noi,

variai,de intensiti dierite din teatrele de operaiuni?

E posibil s reacioneze inadecvat, disproporionat,anxios i pripit n decizii cu eect important asuprastrii de sntate i securitate individual, de grup iorganizaional n operaiunea militar n care e im-plicat. Astel, cele mai bune intervenii preventive suntnecesare a fi eectuate nainte de implicarea unitii noperaiuni cu stres de intensitate mare i cu risc mare.

Cum poate fi reglat aceast reacie de alar-m exagerat? Literatura de specialitate i ipotezade cercetare presupune acest lucru prin stimulareaexpresiei i sintezei centrale a NPY prin utilizareaadaptogenilor.

Material i MetodeStudiul nostru este de tip open label randomizat

avnd ca obiective principale creterea toleranei ipromovarea adaptrii eficiente i complete la subiec-ii militari cu hiperreactivitate la stresori noi, expuila stres cronic ocupaional care prezint rspuns dis-uncional cardiostresor la un stresor nou de intensi-tate uoar. Lotul de cercetare a ost compus din 20

angajai militari, de gen masculin, recrutai n timpulcontroalelor medicale periodice, eectuate la cabine-tul de medicina muncii din Spitalul Clinic Militar deUrgen din Iai pe baza unor criterii de includere i

respectiv de excludere.

Criterii de includere:

ipologie de reacie la stres cardiostresor (eectde halat alb)- tensiune arterial 140/80 mmHgi recven cardiac >80 bti/minut

Caracteristici ocupaionale: cereri mari i controlsczut

Sex masculin Status aparent sntos Antecedente heredo-colaterale i personale ne-

semnificative

IMC ntre 18.50-24.99 kg/m2

Criterii de excludere:

Aeciuni cardiovasculare Aeciuni endocrine Aeciuni neurologice Obezitate Valori normale ale parametrilor cardiovasculari

(reacie adaptativ cardiovascular de succes lastres cronic i expunere la stresor nou)

Alte caracteristici ocupaionale dect cele meni-onate la criterii de includere

Sex eminin

Angajaii militari sunt predispui la reacii adap-tative cardiovasculare disuncionale la stres, maimult dect populaia general i procentajul acestordisuncii este semnificativ, aa cum a ost raportat nstudii anterioare eectuate n cabinetul nostru. Studiilerecente asupra eectului stresprotector al combinaieide adaptogeni ADAP 232, prin stimularea expresieii eliberrii NPY ne-au incitat s determinm dacaceast combinaie de reglatori metabolici ar putea fiolosit ca msur de prevenie n adaptarea deficita-

r a sistemului cardiovascular din stresul ocupaionalmilitar. Modelul de cercetare a considerat evaluareamedical ocupaional de rutin ca i stresor nou, deintensitate redus i disunciile cardiovasculare m-surate (tensiune arterial 140/80 mmHg i recven- cardiac >80 bti/minut) ca reacie exagerat dealarm i comportament anxios tipic subiectului cuexpunere cronic la stres ocupaional i disuncii alesistemului NPY, ce l determin s fie hiperreactiv lanoi stimuli. Expunerea cronic la stres ocupaional a


9/98


9LUCRRI ORIGINALE

ost evaluat subiectiv prin chestionare de evaluare astresului ocupaional adaptate sistemului militar, va-lidat i cuantificat obiectiv prin msurarea cortizo-lului salivar dimineaa ntre orele 8 i 10 A.M. Lotul

de studiu a primit protocolul standard de preveniea stresului ocupaional: consiliere asupra unui stil devia sntos i, n plus, o combinaie standardizatde adaptogeni ADAPONIC extract de Eleuthe-rococcus senticosus (rdcin), Schizandra chinensis(ructe) i Rhodiola Rosea (rdcin), preparat deAlevia, Flticeni, n schem multidoz 1comprimatde 2 ori pe zi per os timp de 30 zile. Lotul martor aprimit doar protocolul standard de prevenie: consi-liere asupra unui stil de via sntos. Am presupusca i ipotez de cercetare, aptul c, stimularea NPYprin ADAPONIC va mbunti tolerana la stresori

noi a unor subieci expui cronic la stres ocupaional.Angajaii au ost reevaluai dupa 30 zile i au ost re-expui la acelai stresor de intensitate redus, studiin-du-se reacia de alarm prin msurarea parametrilorcardiovasculari.

Rezultate i discuiiPrelucrarea statistic a datelor s-a cut olosind

programul SPSS 11.0 utiliznd teste de statistic de-scriptiv i inerenial.

Pe cazuistica studiat nu s-au observat dierene

semnificative statistic ntre loturi, studiu i martor, laparametrul vrst medie cu menionarea intervaluluide vrst la lotul de cercetare ntre 22 i 43 ani.

oi angajaii militari au prezentat un nivel ridi-cat al stresului ocupaional: 7.2 1.36, scala utilizat lachestionarul de evaluare a stresului ocupaional fiindntre 1 minim si 10 maxim (Fig.1).

Datele se ncadreaz n specificul organizaionalmenionat n literatura, atrgnd atenia asupra nece-sitii implementrii unor programe de prevenie asolicitrii ocupaionale n domeniul militar.

Cortizolul salivar s-a corelat pozitiv, puternic

semnificativ r- 0.893 cu nivelul de stres ocupaionalaa cum era de ateptat conorm studiilor asemn-toare din literatura de specialitate, cortizolul salivarfiind considerat standardul de aur n obiectivarea stre-sului ocupaional .

De asemenea, cortizolul salivar s-a corelat pozi-tiv, puternic semnificativ cu tensiunea arterial sisto-lic r-0.876 (Fig.2), date de altel coerente cu cele dinliteratur, sugernd posibilitatea asocierii disuncii-lor cardiovasculare la angajaii expui la stres cronic

ocupaional i importana identificrii precoce a aces-tora i recuperrii statusului homeostatic din aceastetap reversibil.

La lotul de studiu s-au determinat dierene sem-

nificative statistic (p


10/98


10 LUCRRI ORIGINALE

intermitent la o distan de 30 zile de expunerea an-terioar, influenarea tonusului vascular perieric iadaptarea la stresor, dar de menionat este aptul cadaptarea este incomplet n condiiile n care ceilaliparametri cardiovasculari au nregistrat dierene ne-semnificative statistic. estarea nivelului plasmatic al

NPY ca msur de rutin la evaluarea personalului

militar expus la stres ocupaional cronic, cu disunciicardiovasculare la un stresor nou de intensitate uoa-r, poate aduce inormaii importante despre reaciade alarm i ne d posibilitatea corectrii acestor dis-

uncii ale sistemului de reacie la stres nainte ca uni-tile s fie implicate n operaii militare cu stresori deintensitate mare i risc semnificativ.

ConcluziiProesia militar presupune expunerea la un ni-

vel de stres ocupaional semnificativ i caracteristicileocupaionale cu cereri mari i control sczut reprezin-t un risc adiacent important.

Nivelul de stres perceput subiectiv de angajatulmilitar se coreleaz pozitiv cu modificrile biologice

i neuroendocrine.Eectul de halat alb sau tiparul cardiostresor poa-te fi recunoscut uor i necesit a fi tratat nainte deimplicarea angajatului n operaiuni cu risc i stres im-portant, acesta nefiind dect vrul icebergului.

Adaptogenii ar putea fi un actor important nprotocoalele de prevenie a stresului ocupaional cro-nic cu disuncii ale sistemului NPY pe lng msurilede prevenie standard.

Dac dorim excelen n operaiunile militare enecesar s mbuntim perormana i prin acilita-rea unei adaptri eficiente i complete la stresorii spe-

cifici din sistemul militar.

Fig.2Corelarea parametrului tensiune arterialsistolic cu nivelul de cortizol salivar

Bibliografie1. Panz S, Sonnek S. Work stress in the military:

Prevalence, causes, and relationship to emoti-onal health. Military Medicine 2002; 167(11):

877-882.

2. Khodabakhsh A, Kolivand A. Stress and job

Satisfaction among Air force Military Pilots.Journal of Social Sciences 2007; 3(3): 159-163.

3. Survey of Health related Behaviours. DoD 2005.

4. Jones F. D, Sparacino L.R, Wilcox V.L, Rothberg

J. M, Stokes J. W. Military psychiatry preparingin peace for war. Oce of the Surgeon General

United States of America 1994: 31-49.5. Selye H. e General Adaptation Syndrome and

the diseases of adaptation. J. Clin EndocrinolMetab.1946;6(2): 117-230.

6. Abe K, Kuo L, Zukowska Z. Neuropeptide Y is amediator of chronic vascular and metabolic ma-

ladaptations to stress and hypernutrition. Exp.Biol.Med. 2010; 235: 1179-1184.

7. Smialowska M, Wieronska J.M, Domin H, Zie-ba B. e eect of intrahippocampal injection

of group II and III metobotropic glutamatereceptor agonists on anxiety; the role of neuro-

peptide Y. Neuropsychopharmacology 2007; 32:

1242-1250.

8. Kuo L.E, Abe K, Zukowska Z. Stress, NPY and

vascular remodelling: implications for stress-re-lated diseases. Peptides 2007; 28: 435-440.

9. Rasmusson A. M, Schnurr P.P, Zukowska Z, ScioliE, Forman D.E. Adaptation to extreme stress:

post-traumatic stress disorder, neuropeptideY and metabolic syndrome. Exp.Biol.Med. 2010;

235: 1150-1162.

10. Yehuda R, Brand S, Yang R.K. Plasma NPY

concentration in combat exposed veterans:relation-ship to trauma exposure, recovery from

PTSD and coping. Biol.Psychiatry 2006; 59: 660-663.

11. McGuire J.L, Larke L, Sallee F, Herman J, Sa R.Dierential Regulation of Neuropeptide Y in

the Amygdala and Prefrontal Cortex duringRecovery from Chronic Variable Stress.Front.

Behav. Neurosci. 2011; 5:54.

12. Nisenbaum L.K, Zigmund M.J, Sved A.F, Aber-

crombie E. Prior exposure to chronic stress re-sults in enhanced synthesis and release of hippo-

campal norepinehrine in response to a novel

stressor. e journal of neuroscience 1991; 4(5):1478-1484.

13. Zukowska-Grojec Z, Vaz AC. Role ofneuropeptide Y (NPY) in cardiovascular res-

ponses to stress. Synapse 1988; 2: 293298.

14. orsel A, Curlsson K, Ekman R, Heilig M.

Behavioral and endocrine adaptation andupregulation of NPY expression in rat

amygdala following repetead restraint stress.Neuroreport 1999; 10: 3003-3007.

15. Handbook of Neurochemistry and MolecularNeurobiology. 3rd edition. Neuroactive proteins

and peptides. Springer. New York; 2006 : 524-533.

16. Panossian A, Wilkman G, Kaur P, Asea A. Adap-togens stimulate neuropeptide Y and Hsp 72

expression and releasein neuroglia cells. Front.Neurosci. 2012; 6: 6.

17. Ciumasu M., Vulpoi C. Managementulstresului ocupational in domeniul militar, Bu-

letinul Universitatii Nationale de Aparare Carol I2011; 2: 155-166


11/98


11LUCRRI ORIGINALE

Objective:o establish the limitations of pretherapeutical

staging and to evaluate the importance of surgicalstaging in choosing the therapeutical methods in en-

dometrial cancer (EC).

Material and method:Weve conducted a retrospective analysis on 110

EC cases operated between jan.2007 and sept. 2012.Te diagnosis was made by D& fractioned curettage

for: postmenopausal metrorrhage (87%) and meno-metrorrhage (11%). Te group of 60-70 years of agerepresented the majority of all cases (63%); obesity

group 30% and cardio-vascular diseases 15%. Preo-perative histopathological findings were: endometri-oid EC (70%), EC with adenoscuamous component(20%), scuamo-papillar and clear cell (rare types)

10%. Preoperative tumoral grading: G1 and G2-90%, G3- 10%. Clinical stage I represented the majo-rity (90%) of all cases; stage II cases (10%) have beenirradiated. ypes of operative techniques: AH+ BA-93%, type III RH- 6%, LAVH 0,5%. In all of thecases where we performed type III RH, lymphadenec-tomy was associated (with + results in 43%); selectivelymphadenectomy was made in 60% of all AH+BA(endometrial invasion >50%, rare HP types, G3) with+ results in 30% of the cases.

Probleme n stadializarea

preterapeutic

a cancerului endometrial

C. Prvulescu, O. Nicodin, N. Niculescu , B. Panaite

Premiat

laCongresul

Balcanicde

MedicinMilita

r

Istanbul2013

Dr. C. Prvulescu,Tel.: 0745.072.649

Clinica Ginecologie SUUMCCarol Davila


12/98


12 LUCRRI ORIGINALE

During the same interval weve analyzed 110cases of endometrial hiperplasia (AH+ BA- 34%,VH +/-BA- 65%) and 73 cases of postmenopausaluterine bleeding due to the persistence of the sympto-

matology (AH+BA 40%, VH=BA- 305, VH- 25%,H+BA+ selective pelvic lymphadenectomy- 4,5%,LAVH- 0,5%).

Results:Te preoperative HP form corresponded to the

final one in 85% of the cases (in 15% of the cases theendometrioid form was associated to the scuamouscomponent); tumor grade was understaged in 20% ofthe cases. Endometrial hyperplasia did not associate

preoperatively any form of EC. 30% of the patients

treated for persistent metrorrhage have had endome-trioid carcinoma. Miometrial invasion was underdi-agnosed surgically in 40%; cervical invasion was un-derdiagnosed clinically in 32% and surgically in 21%.

Lymphatic invasion was present in 20% of the caseswith 50% endometrial neoplastic transformation,30% of the rare EC types, 17% of the G2- G3 tumor

grade cases, 40% of the cases with enlarged lympho-

nodules, 10% of the ones having cervical invasion.Pretherapeutical staging compared to the surgical onewas correct in 51% of the cases, understaged in 28%and overstaged in 5% (in 13% of the cases, EC was not

found at the HP exam).

Conclusions:Te pretherapeutical and the surgical staging are

not concordant; simple surgical staging (AH+BA)gives correct information to establish the risk groupesand choose the right treatment; there is a satisfacto-

ry correlation between the HP form and the tumorgrade (pretherapeutical and final), thus the rare HPtypes and G2,3 could be by themselves mandatory toan advanced surgical stage.

Morbiditate Fr limadenectomiepelvic (140 cazuri)

Cu limadenectomiepelvic (188 cazuri)

Semniicaiastatistic

Transuzie de singe(nr)

6% 14% P=0.02

Morbiditate ebril(nr.)

20% 20% P=0,95

Timp operator minim

(min.)

117,0+/-42,3 139,5+/-40,1 P


13/98


13LUCRRI ORIGINALE

IntroducereCancerul endometrial reprezint n acest mo-

ment cea mai recvent orm de cancer genital,lucru datorat mbtrnirii populaiei, utilizrii tot

mai largi a terapiei de substituie hormonal, hor-monoterapiei cu tamoxien n cancerul de sn i maipuin (la noi !) a reducerii incidenei cancerului decol uterin .(1,2)

n ultimii 20 de ani s-au definit mai bine histo-patologia, actorii prognostici i diseminarea bolii,schimbndu-se totodat i atitudinea terapeutic,n sensul c s-a trecut de la un program de iradierepelvic extern urmat la 6 saptmni de interven-ie chirurgical la o singur aplicaie intracavitarurmat imediat de histerectomie, pentru ca actual

s se recurg la o abordare individualizat olosindchirurgia ca terapie principal (recvent primar i /sau singular).(1)

Necesitatea individualizrii tratamentului rezi-

d din dou mari probleme: profilul biologic parti-cular al acestor bolnave i morbiditatea importantdat de limadenectomie i radioterapie care estedemonstrat de numeroase studii.(3-8)

Numeroase studii au artat importana mor-biditii produse de limadenectomia pelvic i deradioterapia postoperatorie.

Studiul Mayo clinic a comparat morbiditateapostoperatorie la cazurile la care s-a asociat lima-denectomia pelvic cu cele la care s-a practicat doarhisterectomie total cu anexectomie bilateral.

STADIU Caracteristici

0 Carcinom in situ

IIAIB

Tumor este limitat la corpul uterinCavitatea uterin msoar 8 cm sau mai puinCavitatea uterin este mai mare de 8 cm

II Tumora se extinde la colul uterin

III Tumora invadeaz structurile pelviene adiacente

IVIVA

IVB

Boal avansat n pelvis sau metastaze la distanTumora invadeaz mucoasa vezical sau rectal

Prezente metastaze la distan

Tabel. Stadializarea chirurgical a cancerului endometrial

Tabel. Stadializarea clinic FIGO a cancerelor de corp uterin

STADIU Caracteristici0 Carcinom in situ

IIAIBIC

Carcinomul localizat la nivelul corpului uterinTumora limitat la endometruInvazia miometrului n jumtatea intern inclusivInvazia a mai mult de jumtate din grosimea miometrului

IIIIAIIB

Extensia cancerului la colul uterin, dar nu n aara uteruluiInvazia numai a glandelor endocervicaleInvazia stromei colului uterin

III

IIIA

IIIBIIIC

Extensia cancerului n aara uterului, dar r depirea pelvisului sau a zonei para-aorticeTumora invadeaz seroasa i/sau anexele, cu sau r citologie peritoneal pozitiv

Metastaze vaginaleMetastaze n ganglionii pelvieni i/sau para-aotici

IVIVAIVB

Invazia organelor pelviene adiacente sau metastaze la distanInvazie tumoral a mucoasei vezicale sau a recto sigmoiduluiMetastaze la distan, inclusiv intra-abdominale i/sau n ganglionii inghinali


14/98


14 LUCRRI ORIGINALE

Exist i studii (Moore si colab.1989) care aratc samplingul ganglionar nu determin o morbi-ditate semnificativ nici mcar la pacientele obe-ze .(37). De aceea s-a impus revizuirea i adeseori

modificarea protocoalelor clasice complexe care cu-prindeau constant limadenectomia si radioterapiaadjuvant.(1)

Dac n cancerele de col uterin i de sn stadi-alizarea este clinic, n cancerul de ovar chirurgica-l, n cancerul de endometru practica si experienaacumulat a impus o modificare n sensul c s-a tre-cut de la stadializarea clinic FIGO 1971 la stadiali-zarea chirurgical FIGO din 1988.

Prima clasificare a ost propus de Heyman n1925, care mprea cancerele de endometru n ope-rabile i inoperabile. n 1951 Finn a extins aceast

clasificare adugnd elemente de histopatologiepentru ca n acelai an FIGO s stabileasc o ormde compromis intre cele dou. (37)

Stadializarea actual permite ncadrarea paci-entelor cu cancer endometrial n anumite gupe derisc care oer o baz mai obiectiv de individuali-zare a tratamentului n sensul limitrii terapiei raectarea semnificativ a prognosticului pentru ocategorie, sau selectarea cazurilor ce trebuie s be-neficieze de terapie adjuvant n cealalt situaie.

Dup cum se observ, majoritatea criteriilorde ncadrare sunt obinute fie din analiza stadializ-

rii chirurgicale, fie din analiza patologic. otodattoate aceste elemente reprezint actori prognosticidin care stadiul chirurgical este suveran. (27,28)

Cu toate acestea, stadializarea clinic nu a ostcomplet abandonat. n primul rnd, pentru c di-agnosticul iniial este pus nc prin chiuretaj uterinracionat. Apoi, stadializarea clinic este indispen-sabil pacientelor ce nu pot beneficia de explorarechirurgical datorit fie condiiilor biologice parti-culare, fie stadiului avansat de boal . (38)

Limitele acestei stadializri se datoreaz impo-sibilitii de apreciere a prounzimii invaziei mio-

metriale (actor important de prognostic i de n-cadrare n grupe de risc), sensibilitii reduse (50%)

a ncadrrii n stadiul II (Averette i colab.1987,Boronow i colab.1984, Creasman i colab.1987)(37). Au ost imaginate o serie de investigatii clinice(histeroscopia sau microhisteroscopia) sau imagis-

tice (echografia transvaginal, RMN ,C cu emisiede positroni) care amelioreaz din aceste limite darcare cresc costul stadializrii i sunt disponibile nu-mai n anumite centre medicale). (14-16,18)

Pe de alt parte D&C racionat, procedur ne-sigur pentru ncadrarea stadial i care presupuneinternare, anestezie i costuri a ost abandonat nrile dezvoltate n avoarea citologiei aspirative,rapid, iefin, ambulatorie i comparabil privindacurateea. (12,13,39)

Sistemul de stadializare chirurgical adoptat deFIGO n 1988 a aprut ca o necesitate de ameliorare

a datelor eronate urnizate de stadializarea clinic naproape o treime din cazuri. (38)Stadializarea chirurgical presupune laparoto-

mia exploratorie, inspecia complet i minuioasa ntregului pelvis i abdomen, prelevarea de lichidperitoneal pentru analiz citologic i palparea gan-glionilor pelvici i lombo-aortici. Urmeaz apoi, nmajoritatea cazurilor, eectuarea histerectomiei to-tale extraasciale cu anexectomie bilateral i exami-narea minuioas a piesei operatorii n dou zoneprincipale: aprecierea prounzimii invaziei endomi-ometriale i la nivelul colului uterin. (29-30)

Funcie de datele astel obinute procedura sepoate opri aici sau n cazul incadrrii cazului n gru-pele de risc mediu i nalt se trece la stadializareachirurgical extins (n principal limade-nectomiapelvic i/sau lomboaortic ,selectiv sau sistema-tic). Principalul neajuns al acestui algoritm esteabandonarea parametrelor, totusi articole recente(40) descriu posibilitatea parametrectomiei laparo-scopice n cazul stadiului II confirmat postoperator.

Stadializarea chirurgical este completat declasificarea adenocarcinoamelor n unctie de gra-

dul tumoral.Obiectivul studiului este de a reevalua limitele

RISC MIC RISC MARE

Stadiu IStadiu FIGO IIsau mai mare

G2, G3 ISVL

G1 Extensie Invazie miometrialCitologie peritonealpozitiv

Forma HP comun Tip HP neavorabilInvazia stromeicervicale

Aneuploidia


15/98


15LUCRRI ORIGINALE

stadializrii clinice i de a stabili importana stadia-lizrii chirurgicale n individualizarea tratamentuluin sensul limitrii terapiei la grupele de risc mic raectarea semnificativ a prognosticului.

Materiale i metoden perioada ianuarie 2007-septembrie 2012 au

ost operate n Clinica de Ginecologie a Spitalului

Clinic de Urgen Militar Central 110 cazuri de can-cer de endometru.Diagnosticul a ost stabilit pe baza simptoma-

tologiei (metroragii n postmenopauz -87%; me-nometroragii-11%), a examenului clinic general ia examenului ginecologic, iar confirmarea a ost re-alizat prin examenul histopatologic al materialuluiobinut prin dilataie i curetaj uterin.

Grupa de vrst 60-70 de ani a ost preponde-rent (63%); obezitatea i aeciunile cardiovascula-re au reprezentat 30 i respective 15% din cazuri.

Pentru fiecare pacient s-a stabilit preoperator

tipul histopatologic i gradul tumoral, rezultatele fi-ind urmtoarele: endometrioid (70%),endometrioidcu component adeno-scuamoas (20%), tipuri rare(papilar scuamos i cu celule clare - 10%). Gradul tu-moral a avut urmtoarea repartiie: G1 i G2 -90%,iar G3 -10%.

Stadiul clinic I a constituit majoritatea (90 %),cazurile n stadiul II au ost toate iradiate (10%).

S-au practicat urmtoarele tipuri de interveniichirurgicale : histerectomie total cu anexectomiebilateral n 93% din cazuri, histerectomie radicalclasa a treia cu limadenectomie pelvic n 6% din

cazuri si histerectomie total pe cale vaginal asista-t laparoscopic la 0,5 % din paciente.Limadenectomia sistematic a ost eectuat

n toate cazurile cu histerectomie radical clasa atreia, postoperator fiind confirmai histopatologicn 43 % i s-a practicat selectiv n 60% din histe-rectomiile cu anexectomie bilateral pentru invaziemiometrial peste 50% din grosimea miometrului,tipuri histopatologice rare, G3, ganglionii fiind po-zitivi la examenul histopatologic la 30% .

Au mai ost analizate n aceeai perioad 110cazuri de hiperplazii endometriale la care s-a prac-ticat histerectomie total cu anexectomie bilateraln 34% din cazuri sau histerectomie total pe cale

vaginal cu sau r anexectomie bilateral n 65%din cazuri.

n lot au ost cuprinse i 73 paciente cu metro-ragii n climax persistente, la care s-a practicat his-terectomie total cu anexectomie bilateral n 40%

din cazuri, histerectomie total cu anexectomie bi-lateral pe cale vaginal la 30%, histerectomie totalcu anexectomie bilateral i limadenectomie pelvi-c selectiv la 4,5% i histerectomie vaginal asistatlaparoscopic la 0,5%.

Rezultate:Repartiia pe tipuri histopatologice postopera-

tor a condus la o concordan de 85%, ormei endo-metrioide adaugndu-i-se n 15% din cazuri compo-nenta scuamoas.

Gradding-ul tumoral a ost iniial substadiali-zat n 20% din cazuri.Hiperplaziile endometriale nu au prezentat

postoperator nici o orm de cancer endometrial. nschimb 30 % din pacientele operate pentru metro-ragii persistente n climax au prezentat carcinomendometrioid.

Invazia miometrial a ost subdiagnosticatchirurgical la 40% din paciente, iar cea a coluluiuterin a ost subdiagnosticat clinic n 32%, i chi-rurgical n 21% din cazuri.

Invazia ganglionar a existat n: 20% pentru

cancerul de endometru ce a interesat peste 50% dingrosimea miometrului, 30% pentru tipurile rare,17% pentru G2, G3, 40% la cele cu adenopatie i10% la cazurile cu invazie cervical.

Stadializarea preterapeutic a ost concordantcu concordanta cu stadializarea chirurgical n 51%din cazuri, a substadializat n 28% i suprastadializatn 5%; la 13%, ncadrate iniial Ia nu s-a mai gsittumor restant la examenul histopatologic.

GRAD DESCRIERE0 5% sau mai puin din tumor cu cretere solid non-scuamoas sau non-morular

1 6-50% prezint caracteristici de cretere solid non-scuamoas sau non-morular

2 Mai mult de 50% prezint cretere solid non-scuamoas sau non-morular

Tabel. Deiniiile FIGO pentru gradul tumoral.


16/98


16 LUCRRI ORIGINALE

DiscuiiStadializarea clinic n cancerul de endometru

se ace practic de fiecare dat cnd aceast boal seexprim prin sngerri anormale. Din ericire, acest

semn este de cele mai multe ori semntura bolii nstadii precoce, mai ales n cazul maniestrii lui npostmenopauz (11). Dilatarea i chiuretajul uterinsunt importante n primul rnd prin diagnosticulde boal, orma histopatologic, grad tumoral imai puin n ncadrarea n stadiul I sau II (10,11).Practic acest protocol ace un screening ad hoc alcazurilor care vor fi stadializate chirurgical sau care

vor fi iradiate primar.Rezultatele dintre orma histopatologic i gra-

dul tumoral iniiale i ale piesei operatorii sunt decele mai multe ori concordante, predominnd or-

mele endometroide i de grad mic (cu evoluie maiblnd) corespunztor datelor din literatur (20-25).n analiza eectuat au existat cancerele endometri-ale care nu au mai ost regsite pe piesa de histe-rectomie n 13% din cazuri. n schimb, la pacienteleoperate pentru persistena metroragiei dup chiure-tajul bioptic negativ pentru leziune endometrial n30% din cazuri examenul patologic a evideniat car-cinom endometroid G1, n timp ce toate ormele dehiperplazie operate au rmas cu diagnosticul iniial,date dierite a de literatur (12-16 %) (9).

Aadar marea majoritate a cancerelor endo-

metriale ajung s fie stadializate chirurgical, pro-tocoalele terapeutice mai vechi aplicate n toatecazurile dovedindu-se nejustificate i ncrcate demorbiditate.

Stadializarea chirurgical oer o baz multmai obiectiv de ncadrare a bolnavelor n grupe derisc din punct de vedere al extensiei bolii la momen-tul eecturii ei, mprindu-le pe acestea n douloturi. Un lot este cel n care pacienta se afl n zonade risc mic, iar stadializarea chirurgical a consti-tuit i tratamentul suficient i de cele mai multe orir aectarea prognosticului (n condiiile limitrii

semnificative a morbiditii). Cellalt lot este selec-tat pentru stadializarea chirurgical extins, carepresupune eectuarea limadenectomiei selective,sistematice sau o combinaie ntre cele dou.

n analiza noastr totui un procent relativmare (67%) a ost selectat pentru limadenectomie.O parte a rezultat direct din ormele histopatologiceagresive i gradingul tumoral nalt (G2,3) i anume10%, i tot 10% din cazurile cnd s-a practicat histe-recomie radical. Restul de stadializri chirurgicale

extinse au ost eectuate n cazul prounzimii inva-ziei miometriale mai mult de 50% (35%) (12-23%)(38) i 2% la depistarea adenopatiilor sugestive. Deapt, acestea din urm au urnizat alturi de ormele

histopatologice rare i cel mai mare procent de boalextins n aara uterului (20%, 40%, respectiv 30%).Stalizarea chirurgical simpl a limitat astel

terapia la H+AB n aproape un sert din cazuri ia selectat prin stadializarea chirurgical extins altsert pentru terapia adjuvant.

n cazuri selecionate exist posibilitatea abor-drii cancerului endometrial prin combinarea adou tehnici de chirurgie minim-invaziv i anumehisterectomia vaginal asistat laparoscopic, o preo-cupare de perspectiv a clinicii noastre (1% din CEoperate).

n ormele histopatologice comune i de gradtumoral mic i r alt patologie utero-anexialconex (uter mic care s nu necesite manipulrispecifice chirurgiei vaginale) histerectomia vagina-l poate realiza o stadializare chirurgical simpl,convenabil, n timp ce laparoscopia poate extindestadializarea (ganglion santinel, limadenectomiesistematic, sampling peritoneal), (31-34, 35, 36).Pacientele vrstnice, tarate, obeze, recvent ntlni-te n acest tip de cancer genital beneficiaz cel maimult de aceast abordare novativ. De asemenea, nliteratur este descris parametrectomia laparosco-

pic care poate rezolva unul din puinele neajunsuriale stadializrii chirurgicale n cazul cancerului en-dometrial extins la col. (40)

ConcluziiCancerul endometrial este o orm recvent

de cancer genital aprut n special la emei cu vr-sta naintat i tarate. Actualul sistem de stadializareoer posibilitate ncadrrii n grupe de risc i indi-

vidualizrii tratamentului n sensul limitrii terapieii implicit a morbiditii r aectarea semnificativ

a prognosticului.Diagnosticul de boal este parte a stadializriiclinice (care altel este neconcordant n mai multde o treime - 50% n analiza noastr cu stadiul realal bolii) i poate selecta singur cazurile ce beneficia-z direct de stadializare chirurgical extins (ormerare sau G2,3). Chirurgia minim invaziv (vaginal,laparoscopic) poate fi olosit n cazuri selecionatecu mari beneficii.


17/98


17LUCRRI ORIGINALE

Bibliografie

1. Berek JS,Adashy EY,Hiiiard PA.Novaks

Gynecology;twelh edition 1998 1054-99

2. Parker SL,Tong T.Bolden S.Cancer statis-

tics,1996.CACancer J Clinic 1996;46:5-28.

3. MacMahon B.Risk factors for endometrial

cancer.Gynecol Oncol 1974;2:122-9.

4. Parazzini F,LaVechia C,BoccioloneL.e epi-

demiology of endometrial cancer. Gynecol.

Oncol 1991;41:1-16.

5. Parazzini F,LaVechia C,Negri E.Reproductive

factors and risk of endometrial cancer.Am J

Obstet Gynecol 1991;64:522-7.

6. Briton LA,Berman ML,Mortel L.Reproductive,

menstrual and medical risk for endometrial

cancer.Am J Obstet Gynecol 1992:167:1317-

25.

7. Grady D,Gebretsadik T,ErnsterV.Hormonal

replacement therapy and endometrial cancer

risk.Obstet Gynecol 1995,85:304-13.

8. Assikis VJ,Jordan VC.Gynecological eects of

tamoxifen.Int J Gynecol Obstet 1995;49:241-

57.

9. Gordon MD,Ireland K.Pathology of hyperpla-

zia and carcinoma of endometrium.SeminOncol 1994;21:64-70.

10. Koss LG, Schreiber K, Oberlander SG. Detecti-

on of endometrial carcinoma and hyperplasia

in asymptomatic women. Obstet Gynecol

1984; 64:1-11.

11. Smith M, McCartney AJ. Occult, high-risk

endometrial carcinoma. Gynecol Oncol

1985;22:154-61.

12. Grimes DA. Diagnostic dilation and curettage:

a reappraisal. Am J Obste Gynecol 1982;142:1-

6.

13. Kaunitz AM, Masciello A, Ostrowski M, Rovi-

ra EZ. Comparison of endometrial biopsy withthe endometrial Pipelle and Vabra aspirator. J

Reprod Med 1988;33:427-31.

14. Stelmachow J. e role of hysteroscopy

in gynecologic oncology. Gynecol Oncol

1982;14:392-5.

15. Gimpelson RJ, Rappold HO. A comparati-

ve study between panoramic hysteroscopy

with directed biopsies and dilation and cu-

rettage: a review of 176 cases. Am J Obstet

1988;158:489-92.

16. Bourne , Campbell S, Steer CV. Detection of

endometrial cancer by transvaginal uktraso-nography with color ow imaging and blood

ow analysis: a preliminary report. GynecolOncol 1991;40:253-9.

17. Granberg S, Wikland M, Karlsson B. Endo-metrial thickness as measured by endova-

ginal ultrasonography for identifying endo-metrial abnormality. Am J Obstet Gynecol

1991;164:47-52.

18. Varner RE, Sparks JM, Cameron CD. Trans-

vaginal sonography of the endometrium inpostmenopausal women. Obstet Gynecol

1991;78:195-9.

19. Silverberg SG, Kurman RJ. Tumors of the uteri-

ne corpus and gestational trophoblastic disea-se (3rd series). Washington, DC:Armed Forces

Institute of Pathology, 1992.

20. Zaino RJ, Kurman RJ. Squamous dierenti-

ation in carcinoma of the endometrium. Acritical appraisal of adenocanthoma and ade-

nosquamous carcinoma. Semin Diagn Pathol1988;5:154-71.

21. Zaino RJ, Kurman RJ, Herbold D. e signi-cance of squamous dierentiation in endome-

trial carcinoma. Cancer 1991;68:2293-2302.

22. Christophenson WM, Alberhasky RC, ConellyPJ. Carcinoma of the endometrium. I. A clini-

copathologic study of clear cell carcinoma andsecretory carcinoma. Cancer 1982;49:1511-

23.

23. Hendrickson M, Ross J, Eifel P. Uterine pa-

pillary serous carcinoma. A highly malignantform of endometrial adenocarcinoma. Am J

Surg Pathol 1982;6:93-108.

24. Go BA, Kato D, Schmidt RA. Uterine serous

caecinoma:patterns of metastatic spread. Gy-necol Oncol 1994;54:264-8.

25. Abeler VM, Kjorstad KE. Clear cell carcino-ma of the endometrium:a histopathological

and clinical study of 97 cases. Gynecol Oncol1991;40:207-17.

26. Boronow RC, Morrow CP, Creasman WT,Disaia PJ. Surgical staging in endometrial

cancer:clinical-pathologic ndings of a pro-spective study. Obstet Gynecol 1984;63:825-

32.

27. Ceasman WT, Morrow CP, Bundy BN. Surgi-

cal pathologic spread patterns of endometrialcancer. Cancer 1987;60:2035-41.

28. Schink JC, Lurain JR, Wallemark CB. Tumor

size in endometrial cancer: a prognostic fac-

tor for lymph node metastasis. Obste Gynecol

1987;70:216-9.

29. Doering DL, Barnhill DR, Weiser EB. Intraope-

rative evaluation of depth of myometrical inva-

sion in stage I endometrial adenocarcinoma.


30. Go BA, Rice LW. Assessment of depth of myo-

metrial invasion in endometrial adenocarcino-

ma. Gynecol Oncol 1990;38:46-8.

31. Peters WA III, Andersen WA, ornton N Jr.

e selective use of vaginal hysterectomy in the

management of adenocarcinoma of the endo-

metrium. Am J Obste Gynecol 1983;146:285-

9.

32. Malkasian GD, Annegers JF, Fountain KS.

Carcinoma of the endometrium: stage I. Am J


33. Bloss JD, Berman ML, Bloss LP. Use of vaginal

hysterectomy for the management of stage I

endometrial cancer in the medically compro-

mised patient. Gynecol Oncol 1991;40:74-7.

34. Childers JM, Surwit EA. Combined laparosco-

pic and vaginal surgery for the management of

two cases of stage I endometrial cancer. Gyne-

col Oncol 1992;45:46-51/

35. 118Childers JM, Brzecha PR, Hatch KD.

Laparoscopically-assisted surgical staging

(LASS) of endometrial cancer. Gynecol Oncol

1993;51:33-8

36. Boike G, Lurain J, Burke J. A comparison of

laparoscopic management of endometrial

cancer with traditional laparotomy. Gynecol

Oncol 1994;52:105(abstract).

37. Burghardt E,Webb MJ,Monaghan JM.Surgical

gynecologic oncology 1993,334-90

38. Muresan MA,Irimie Al,Nicula Fl.e eci-ency of the current system of surgical staging

of endometrial carcinoma.Romanian J Surgic

Oncol 1/2000:19-25.

39. Muresan MA.Cancerele ginecologice.Can-

cere endometriale.Chirurgia Onciligic vol.1

2001:313-33

40. Lee YS, Laparoscopic - assisted radical para-

metrectomy including pelvic and/or paraaor-

tic lymphadenectomy in women aer prio

Hysterectomy three cas es.


18/98


18 LUCRRI ORIGINALE

Tratamentul metastazelorhepatice de origine colorectal

prin criodistrucieLiviu Mosoia *, Theodor Artenie *, Rzvan Petrescu *,

Madhava Pai ****, Marcel Bogdan **, Ionel Campeanu ***Serviciul Chirurgie1, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central

Dr. Carol Davila, Bucureti

* Secia Chirurgie 1, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti**Serviciul de Chirurgie, Lie Memorial Hospital, Bucureti

*** Serviciul de Chirurgie, Spitalul Snta Maria, Bucureti**** Division o Surgery Imperial College Hammersmith Hospital, Du Cane Road London

Rezumat

Introducere: Scopul acestui studiu prospectiv este dea analiza rezultatele criochirurgiei, ca tratament sin-gular sau parte a tratamentului complex al metasta-

zelor de hepatice de origine colorectal. Au ost ana-lizate complicaiile perioperatorii, rata recidivelor i

supravieuirea la distan.Materiale i Metode: ntre 2001 i 2011, n instituianoastr, 27 de pacieni au ost tratati prin criochirur-gie pentru metastaze hepatice secundare cancerelorcolorectale. Procedura s-a realizat prin abord clasic,iar evoluia postoperatorie s-a monitorizat prin CT n

ziua a aptea, apoi din 3 n 3 luni, n primul an i din 6n 6 luni urmtorii 2 ani, ct i prin evoluia markerilortumorali.

Rezultate: Complicaiile intraoperatorii au aprut la6 pacieni, iar postoperatorii la 9 pacieni. Mortaliatea

post-operatorie, n prima lun, a ost 3.7%, iar urmrireamedie postoperatorie a ost de 27.43 luni (limite 1.6-41.2luni). Supravieuirea anual n primul an a ost 81.48%,la 2 ani de 73.68%, iar la 3 ani de 20.68%. Din cei 27de pacieni, 11 pacieni (40.7%) au decedat, 16 pacieni

(59.2%) au ost n via, dintre care 7 pacieni (25.9%),r semne de boal evolutiv.

Concluzii:Crioterapia este o procedur sigur i eicien-t indicat n special pacienilor cu leziuni nerezecabilesau risc chirurgical ridicat. Eectul antitumoral al tra-tamentului a ost demonstrat, dar complicaiile i ratamare a recidivelor hepatice, n special la pacienii cutumori mari, impune utilizarea ei cu precauie.

Cuvinte cheie:criodistrucie hepatic, tumori hepatice;metastaze hepatice; tumori hepatice; ablaie tumoral.

Abstract

Background: The aim o this prospective study is toassess the outcomes o cryosurgery as a single treat-ment or as a part o complex treatment or colorectalliver metastases.

Material and Methods: Between 2001 and 2011, toour institution, 27 patients underwent cryosurgery orcolorectal metastatic liver tumors. The procedure was

perormed via open surgery and postoperative ollow-up managed with CT scan n day 7 and then at every3 month interval n the irst year and each 6 months

or the next 2 years in correlation with tumor markerslevel.

Results: Intraoperative complications occurred in 6patients and postoperative in 9 patients. Operativemortality within 1 month was 3.7% related to cryo-surgery and the median ollow up was 27.4 months(range rom 1.6-41.2 months). The survival rates were81.48% to 1 year, 73.68% to 2 years and 20.68% to3 years. During the ollow-ups, 11 out o 27 patients(40.7%) have died, 16 patients (59. 2%) were alive and7 o them (25. 9%) being with no evidence o recurrent

disease.

Conclusion: Cryotherapy is a sae and effective pro-cedure indicated especially or patients with unresec-table lesions or high risks or surgical resections. Theantitumor effect o treatment was demonstrated, butcomplications and high local recurrences rate, especi-ally or the patients with large disease, should cautionagainst its use.

Keywords:hepatic cryosurgery; liver tumors; liver me-tastases; liver tumors; tumor ablation.


19/98


19LUCRRI ORIGINALE

Introducere

Dou treimi din pacienii cu cancer colorectalvor dezvolta metastaze hepatice, dar doar 20-25%

dintre pacieni au indicaie de rezecie datorit dis-tribuiei anatomice sau bolii extrahepatice (1-3).Excizia chirurgical radical oer supravieuireprelungit i singura sansa de vindecare pentru tu-morile hepatice, dar aproape un sert din pacieni,prezint iniial metastaze hepatice sincrone de can-cer colorectal rezecabile (1, 3, 4). ratamentul cu-rativ este multimodal i implic rezecia radical atumorilor primare, rezecia complet a metastazelorhepatice, chimioterapie, ablaia in situ i uneoriradioterapie (5, 6).

O parte din pacieni ar putea fi tratai numai

prin ablaia in situ a tumorilor, pentru pstrareaunciei hepatice. n ultimul deceniu numeroase ra-poarte publicate au sugerat c olosirea doar a cri-ochirurgiei sau n combinaie cu rezectia hepatic,poate crete numrul de pacieni cu tumori hepati-ce, care pot fi tratate chirurgical (5-10). Scopul aces-tui studiu prospectiv monoinstitutional este de aevalua rezultatele criochirurgiei metastazelor hepa-tice de cancer colorectal (MHCC) ca terapie unicsau asociat rezeciilor complexe (rezecii hepaticensoite sau nu de alte rezecii viscerale).

Materialei metode

umorile, detaliile operatorii i monitorizareapostoperatorie au ost nregistrate prospectiv.Cndcriteriile de rezecabilitate ale tumorilor hepatice auost ndeplinite, criochirurgia a ost asociat rezec-

iilor hepatice, cu scopul de a pstra ct mai multesut hepatic normal. n cazul metastazelor nere-zecabile voluminoase, chimioterapia preoperatoriea ost eectuat la toi pacienii n ncercarea de a

reduce dimensiunile leziunilor. Criodistrucia a osteectuat singur sau asociat rezeciilor complexe(rezecii hepatice cu sau r rezecii colorectale saualte rezecii viscerale), dac am putut presupune ctumorile hepatice pot fi distruse, iar tumorile pri-mare pot fi ndeprtate, complet. Criteriile de inclu-dere pentru criodistrucie: boal hepatic bilateral,metastaze hepatice multiple, constrngeri anatomi-ce (tumori situate n vecintatea venelor hepatice,biurcaiei venei porte sau venei cave retrohepatice)i riscului operator din cauza unciei hepatice limi-tate sau strii clinice precare a pacienilor. Criterii

de excludere: boala extrahepatic nerezecabi de-tectat nainte, n timpul evalurii preoperatorii sauintraoperator sau metastazele peste 6 cm, conside-rate nepotrivite pentru crioterapie.

Evaluareapreoperatorie

Investigaiile preoperatorii standard au inclus:examenul clinic, ecografia abdominal, Rx pulmo-nar, C scan (torace, abdomen i pelvis cu contrast

vascular i intraluminal), teste uncionale hepatice,markeri tumorali i colonoscopie. Scanarea osoasa ost cut pentru a exclude boala extrahepatic,doar pentru pacienii selectai. Pentru pacienii cutumori voluminoase rezecabilitatea s-a evaluat iprin angio-C cu portografie i volumetrie. Nu s-arealizat biopsia hepatic tumoral preoperatoriepentru a confirma diagnosticul.

Dr. Liviu Mosoia

Serviciul Chirurgie 1Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila

Str. Mircea Vulcanescu, Nr 88, Sect.1Bucureti, Romania

tel: +4021 3193 051 ext 347ax:+4021 3193 030

mob: +40 722 232 [email protected]


20/98


20 LUCRRI ORIGINALE

Tehnica operatorie

Examinarea intraoperatorie a ficatului s-a eec-tuat att prin palpare, ct i prin ecografie intraope-

ratorie, olosind transductorul n de 7,5 MHz(Versa Pro Sonoline, Siemens Medical sistem Inc).Leziunile ganglionare sau peritoneale suspecte auost trimise la examenul histopatologic extempo-raneu. Crioablaia s-a eectuat, sub monitorizareintraoperatorie ecografic pentru a confirma loca-lizarea leziunilor i relaia lor cu structurile biliaresi vasculare majore. Pentru crioterapie am utilizataparatul CRYO ERBO 6 (ERBE ElektromedizinGmbH, ubingen, Germania) ce utilizeaz azot li-chid i olosete pn la 6 criosonde de 3,2 mm. Nu-mrul de sonde utilizat (una sau mai multe) a ost

corelat cu dimensiunea crioleziunii (mingea deghea) care ar fi necesar, pentru a crea o marginede siguran de 1 cm n jurul tumorii (fig1). Ecogra-fia intraoperatorie a ost eectuat pentru monitori-zarea ormrii crioleziunii ct i extinderii acesteiapentru a asigura c distrucia cuprinde tumora he-patic n toate planurile, cu o margine de sigurande 1 cm (fig2). Un ciclu dublu de congelare ncl-zire realizat const n: 15-20 minute de congelare la- 196 C cu crioleziunea extins dincolo de tumorla 1 cm, urmat de o dezgheare de 10 minute i apoide o recongelare de 15 minute.

Cnd tumorile au ost n vecintatea pediculi-lor portali sau venelor hepatice, manevra Pringle aost eectuat in timpul crioterapiei, pentru a evitaeectul heat sink (10), ce const n nclzirea cri-oleziunii prin fluxul sanguin al vaselor mari. Dupretragerea criosondelor, toate traiectele restante auost astupate cu Surgicel sau Gelaspon , pentrurezolvarea sngerrilor. n cazul ruperii criolezi-unii, sngerarea subsecvent a ost oprit olosinduna sau dou suturi cu Prolene 4-0. Pentru ajuta-rea meninerii condiiilor normotermice, o pturnclzitoare tip Bair Hugger a ost plasat peste

prile inerioare ale pacienilor, iar n timpul crio-distruciei, pacienii au primit ser fiziologic cald, do-pamin n doz mic i bicarbonat, pentru a prevenihipotermia, pentru a crete debitul urinar i alcali-nizarea urinei, pentru prevenirea leziunilor renalegenerate de mioglobinurie. La pacienii cu criodi-strucie i rezecie hepatic, rezecia a ost olositpreerential pentru tumorile mari, din cauza relaieidintre criovolum i enomenul de criooc (insufici-ena multiorganic, coagulopatia sever, coagularea

diseminat intravascular), iar metastazele mai micirmase n ficatul controlateral ost tratae prin crio-terapie (6). Rezecia hepatic a ost realizat prima,urmat de crioablaia leziunilor rmase. Pentru re-zeciile majore hepatice i rezectiile anatomice mi-nore am olosit tehnica abordului extraglissonian(7), transecia parenchimului hepatic fiind realizatolosind disectorul cu ultrasunete (Sharplan lasere,

Inc, Needham, MA, USA) sau tehnica prin strivire.Manevra Pringle a ost olosit doar n cazuri selec-tate pentru a minimiza pierderea de snge sau de amaximiza eficacitatea crioterapiei. La pacienii careau avut crioterapie asociat cu alte rezecii viscerale(rezecii colorectale, histerectomie cu salpingo-ova-rectomie bilateral, etc), crioterapia a ost eectuatdup ndeprtarea tumorilor primare.

Urmrirea postoperatorieoi pacienii au ost tratai n unitatea de te-

rapie intensiv primele 24-48 h. Enzimele hepatice,actorii de coagulare i leucocitele au ost recoltatezilnic, pn la normalizare, iar Rx-ul pulmonar inivelul mioglobinei n ser i urin, doar la pacieniiselectai. Primul scan C de urmrirea s-a realizat nziua a aptea i a servit ca reerin pentru evaluareaprogresiei bolii. C-scan cu contratst i RMN siste-matice au ost eectuate la fiecare 3 luni n primul ande urmrire i la fiecare 6 luni dup aceea. Markeriitumorali (CEA, AFP) au ost recoltati la intervale de

Fig. 1Criodistrucia, aspect intraoperator.Dou criosonde plasate n leziune, monitorizateecograic;


21/98


21LUCRRI ORIGINALE

6 luni i de fiecare dat cnd a aprut suspiciuneade boal recurent. Chimioterapia postoperatorieadjuvant intravenoas a ost iniiat n termen de 1lun de la crioterapie, la pacienii cu boli metastaticesincrone, la indicaia specialistului oncolog.

Analiza statisticEstimarea supravieuirii s-a realizat prin me-

toda Kaplan-Meier iar dierena semnificativ a ostconsiderat pentru p < 0.05. Analizele statistice au

ost prelucrate cu Microsof Excel 2013 varianta cuWinSA i XLstat adugat.

Rezultate

ntre ebruarie 2001 i decembrie 2011, 86 demetastaze hepatice de cancer colorectal de la 27de pacieni au ost tratate prin crioterapie hepaticsingur sau asociat cu rezecii complexe la SpitalulUniversitar Militar Carol Davila, Bucureti. Cinci-zeci i nou din 86 metastaze au ost criodistruse,

iar 27 au ost rezecate prin hepatectomii asociatecriodistruciei. Unsprezece pacieni au ost brbaiiar 16 pacieni au ost emei, vrsta medie fiind de58.8 ani (limite, 42-80). Douzeci din 27 pacieniiau avut MHCC sincrone (74%) iar la 7 pacieni auost metacrone (26%). Doar 9 pacieni (23.68%) auprimit chimioterapie neoadjuvant cu FOLFOX,iar 3 pacieni (7.89%) au avut tumori cu localizriextrahepatice (metastaze pulmonare). Numrul tu-

Fig. 2Aspect hipoecogenic al crioleziunii(mingea de ghea) i hiperecogenic lamarginea crioleziunii;

Fig. 3Diagrama Kaplan-Meier; supravieuirea pacienilor n grupul cu metastaze hepatice de cancercolorectal.


22/98


23/98


23LUCRRI ORIGINALE

Mortalitate i morbiditate

S-a nregistrat un singur deces postopera-tor (3,7%), la un pacient de 78 de ani cu metasta-ze colorectale bipolare sincrone i starea clinicprecar (boal coronarien, denutriie, fibrilaieatrial, BPOC) n ziua 17, din cauza insuficieneimultiorganice i sindromului de detres respirato-rie (ARDS). La acesta, n timpul criodistruciei, he-moragia survenit a aprut, cel mai probabil, dupo leziune la nivelul venei hepatice mijlocie, pacien-tul necesitnd packing-ul abdomenului, pentru a ficontrolat hemoragia. El a ost reoperat ulterior de

dou ori; n ziua 6, pentru o colecie abdominal ihematom subrenic dreapt i n ziua 10, pentru pe-ritonit generalizat datorit unei necroze parcelarela nivelul ileonului terminal, ce nu pot fi corelat cu

crioablaia. Morbiditatea general s-a nregistrat la15 pacieni (55.5%). Complicaii intraoperatorii au

avut 6 pacieni (22,2%) fiind reprezentate de rac-tura hepatic (iceball crack), tratat conservativ, o-losind ageni hemostatici i suturi hepatice (tabelul2). Doi pacieni au asociat pneumotorax n timpulmobilizrii hemificatului dreptul din cauza boliimetastatice extinse. Una sau mai multe complicatiipostoperatorii au ost nregistrate la 9 (33,3%) pa-cieni (tabelul 2). Hemoragia postoperatorie la ni-

velul crioleziunii s-a observat la 4 pacieni i a osttratat conservator, olosind concentrat eritrocitar,plasm i concentrat trombocitar. Pleurezia dreap-t, secundar procesului iritativ subdiaragmatic a

ost nregistrat la 6 pacieni i tratat conservativ.Atelectazia pulmonar a ost prezent la 4 pacieni,gastro-esoagita la 3 pacieni, colestaza pe termenlung la 1 pacient i citoliza intens (limitele normale

Complicaii Nr pacieni

Complicaii peroperatorii *

Fractura crioleziunii (crack)

Deplasarea criosondeiPneumotorax

6(22.2%)6

2

2

Complicaii postoperatorii *

HemoragieAbsces subfrenic

Absces subhepatic

Pleurezie

Atelectazie pulmonar

Infecia plgiiGastro-esofagit

Colestaz(termen lung)

Citolizintens(50 x valorile normale)Mioglobinuria tranzitorie

9(33.3%)4

1

1

6

4

2

3

1

3

4

Fig. 4 Aspectul crioleziunii. A - ziua 7; B - 1 lun; C - 3 luni

A B C

Tabel 2Complicaii peroperative i postoperative;*Pacienii au avut una sau mai multe complicaii concomitente.


24/98


24 LUCRRI ORIGINALE

de 50 de ori) la 3 pacieni. oate aceste complicaiiau ost tratate conservator. Complicaiile inectioaseau aprut la 4 pacieni: inecile plgii la 2 pacieni,

abces subrenic la 1 pacient i subhepatic la 1 pa-cient. Cei doi pacieni cu abcese au ost reoperai,iar restul au ost tratai conservator. Mioglobinuriatranzitorie n dierite grade a ost evideniat la 4pacieni i a ost corelat cu volumul mare de esutcongelat i durata mare de crioablaie (tabelul 2).Durata medie de spitalizare a ost 18.2 zile (6-32).

Supravieuirea

Urmrirea medie postoperatorie a ost de

27.43 luni (limite 1.6-41.2) cu rata de supravieuirela 1 an de 81.48%, 73.68% la 2 ani i 20.68% la 3 ani.aisprezece din 27 pacieni (59,2%) au rmas n via- pn la ultimul consult, 7 pacieni (25,9%) nu auprezentat semne de recuren i 11 pacieni (40.7%)au decedat (tabelul 3).

Rata recidivelor

Supravieuirea medie r recuren de boal aost 7,6 luni (limite 1-32 luni). Optsprezece din 27

de pacieni (66.66) au prezentat semne de recidiv,7 pacieni nu au avut semne de recidiv, iar la 2 pa-cieni a ost dificil de apreciat recidiva.Unsprezece

pacieni (40.14%) au decedat n timpul urmririipostoperatorii, 9 dintre ei cu recidive hepatice i ex-trahepatice. Din cei 16 pacieni n via, 4 pacieni(25%) au dezvoltat recidive la nivelul crioablaiei,evideniate la C-ul de control, iar 8 pacieni (50%)au dezvoltat recidiv hepatic, n alt parte dect lanivelul zonei de criodistrucie. Recidive extrahepa-tice au aprut la 6 pacieni (37.5%), 4 pacieni auprezentat numai metastaze pulmonare, iar 2 paci-eni au avut metastaze rspndite la mai multe nive-luri (creier, peritoneu, osoase).

DiscuiiRezecia chirurgical rmne tratamentul cel

mai eficient pentru tumorile hepatice, dar 80-90%dintre pacieni cu tumori hepatice sunt impropriirezeciei chirurgicale la momentul diagnosticuluidatorit: actorilor anatomici, prezenei bolii extra-hepatice, rezervelor hepatice uncionale inadecvatei strii biologice precare (4, 12, 13, 14). Studiul eva-lueaz rezultatele intermediare ale criochirurgiei catratament pentru MHCC, asociat sau nu cu rezeciicomplexe (rezecii hepatice i rezecii viscerale), cu

Fig. 5Hepatectomie stng asociat criodistruciei. Aspectul crioleziunii.A - ziua 7; B - 1 lun; C - 3 luni.

Tabel 3Supravieuirea pacienilor n grupul cu metastaze hepatice de cancer colorectal.

A B C

Tum Nr.bv. Supravieuirea n ani Suprv.medie

(luni)Bv.vii Bv.decedai Bv.cu

rec.Recidive(nr. bv.)

crioleziu

neficat extra

hep1 2

CRM 27 81.4% 73.6% 20.6% 27.4 16 11 7 3 3 6


25/98


25LUCRRI ORIGINALE

intenia de a realiza un tratament ct mai completoncologic (fig. 4-5). n prezent, nu exist date publi-cate pentru tumorile hepatice tratate prin criochi-rurgie asociat rezeciilor hepatice i rezeciilor tu-

morilor primare n acelai timp operator, cu scopulde a salva esutul hepatic.n studiul nostru, 12 pacieni au avut criodi-

strucie singular i 15 din 27 pacieni (55.5%) auavut tratament complex, asociind criodistrucia curezectiile hepatice sau cu alte rezectii viscerale (ta-belul 1). Patru pacieni au avut crioablaie asociatnumai cu rezecii hepatice; doi pacieni au asociatrezecii hepatice majore (1 hepatectomie dreapt i1 hepatectomie stang) i 2 pacieni au suerit rezec-ii hepatice minore (1 secionectomie lateral stngi segmentectomie S4a la 1 pacient). La trei pacieni,

criochirurgia a ost asociat rezeciilor intestinale(1 hemicolectomie dreapt, 1 colectomie de colontransvers i 1 colectomie stng). Doi pacieni auavut crioablaie asociat cu histerectomie total cuanexectomie bilateral i rezecie de rectosigmoid nacelai timp. ase din 15 pacieni au avut crioablaiecombinat cu rezecii hepatice i colorectale n ace-eai sesiune operatorie.

La doi pacieni s-au practicat rezecii hepati-ce majore (hepatectomie dreapt) asociate cu he-micolectomie dreapt la 1 pacient i colectomie detransvers la cellalt pacient. La patru pacieni, am

eectuat rezecii hepatice minore (secionectomieposterioar dreapt la 1 pacient, segmentectomieS6 la 1 pacient, segmentectomie S5 la 1 pacient i4 rezecii marginale 1a 1 pacient) asociate cu hemi-colectomie dreapt la 3 pacieni i sigmoidectomiela 1 pacient. Colecistectomia s-a practicat la 8 pa-cieni (tabelul 1). Exist raportate peste 2000 de ca-zuri tratate prin crioterapie pentru tumori hepaticemaligne i relativ puine studii au publicat rata desupravieuire la 5 ani (15, 16, 17).

Dup rezecia chirurgical, rata de supravieu-ire la 5 ani, variaz de la 20 la 35%, iar r rezecie

este mai mic de 5% (18-19). Supravieuirea globalmedie la pacienii cu cancer colorectal cu metasta-ze hepatice este 24 de luni i de aproximativ 3 lunipentru pacienii nerezecabili (18, 19). n studiulnoastru de supravieuirea general medie a ost 25,8luni. Acest rezultat este avorabil comparativ cu re-zultatul altor studii pentru crioterapia tumorilor he-patice, care au demonstrat o supravieuire medie deluni 18-38 (20, 21). Ca prognostic avorabil am gsitasocierea crioterapiei cu rezecia, tratamentul prin

crioterapie a leziunilor mai mici de 3 cm, eradica-rea total a tumorii, valorile normale ale markerilortumorali i lipsa recidivei la nivelul crioablaiei, nrestul ficatului i extrahepatic.

Pentru a maximiza distrugerea tumoral celemai multe tumori sunt tratate cu cicluri duble deingheare-dezgheare. Crioleziunea este oarte uorde urmrit ecografic, aprnd ca o zona de hipo-ecogenic cu o umbr posterioar n jurul vrulsondei. Azotul lichid la - 196 C livrat la vrul cri-osondei, induce cristalizare intracelulare n timpulprocesului de congelare rapid, urmat de rupereamembranelor celulare, tromboz microvasculari moartea celulelor (22, 23). n trecut, criochirur-gia a ost realizat la pacieni cu tumori hepaticenerezecabile (13, 24-26) sau ca tratament definitiv

pentru metastaze hepatice resecabile, n ncercareade a salva ct mai mult parenchimul hepatic normal(27-30). Au ost raportate rezultate ncurajatoare cusupravieuiri la 5 ani de 44-58% dup criochirurgiepentru tumorile nerezecabile (13, 25), dar incidenaridicat a recidivei n ficat, n aara zonei tratate saula locul crioablaiei, este un actor negativ. Gignouxet al. (17) descriu, dup revizuirea datelor din litera-tur pentru criodistrucie, o rat de recidiv hepati-c ntre 59 i 82% i o rat de recidiv extrahepaticntre 25 i 66%.

n ceea ce privete recidiva la nivelul crioablai-

ei, rezultatele noastre subscriu rezultatelor raporta-te de ctre alii autori, cu valori cuprinse ntre 19 i44% (16, 21, 28, 31). Localizarea tumorilor n veci-ntatea structurilor venoase majore cu fluxul marei zona posterioar a crioleziunii, unde ecogenicita-tea zonei hepatice aectate (mingea de ghea) aceca marginile tumorii s fie nesigur determinate (16,32) sunt motivele principale pentru recidiva localdup criodistrucia hepatic.

Concluzii

Criochirurgia rmne o opiune importantpentru tratamentul de MHCC i poate oeri o su-pravieuire pe termen lung. Asociat cu rezeciilehepatice i viscerale n aceeai sesiune operatorie,cu scopul de a proteja ct mai mult parenchimul he-patic, criochirurgia este o opiune eficient pentru aasigura un tratament oncologic, n anumite condiii.Rata recidivelor locale indic utilizarea cu precauiea criochirurgiei ca singur tratament pentru leziunile


26/98


26 LUCRRI ORIGINALE

hepatice rezecabile. Strategia chirurgical agresivcomplex reprezint o abordare atractiv, mai mul-

te studii controlate fiind necesare, pentru a evalua nmod corespunztor aceast modalitate.

Referine1. Nordlinger B., Guiguet M., Vaillant J.C., Balla-

dur P., Boudjema K., Bachellier P., et al.: Sur-gical resection of colorectal carcinoma metas-

tases to the liver. A prognostic scoring systemto improve case selection, based on 1568 pati-

ents. Cancer 1996; 77: 1254-62.

2. Wagner J.S., Adson M.A. Van Heerden J.A. et

al. e natural history of hepatic metastasesfrom colorectal cancer. A comparison with re-

sective treatment. Ann Surg 1984; 199: 502-8.

3. Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al. Clinical sco-

re for predicting recur- rence aer hepaticresection for metastatic colorectal cancer:

analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg1999;230(3):30918.

4. Adam R, Delvart V, Pascal G, Valeanu A,Castaing D, Azoulay D, et al. Rescue surgery

for unresectable colorectal liver metasta-ses downstaged by chemotherapy: a model

to predict long-term survival. Ann Surg.2004;240(4):644-57

5. Rivoire M, DiCian F, Meeus P, Gignoux B, Fre-ring B, Kaemmerlen P. Cryosurgery as a means

to improve surgical treatment of patients withmultiple unresectable liver metastases. Anti-

cancer Res. 2000;20:3785-3790.

6. Seifert JK, Junginger T, Morris DL. A collec-

tive review of the world literature on hepaticcryotherapy [review]. J R Coll Surg Edinb

1998;43:141154.

7. Campeanu, I. - Rezectiile hepatice extraglis-

soniene. Sub redactia: Popescu I. Chirurgiacatului. Editura Universitar Carol Davila

(Bucuresti), 2004, pag. 663-742.

8. Ravikumar TS, Steele GDJ. Hepatic cryosur-

gery. Surg Clin North Am 1989;69:433440.

9. Seifer JK, Morris DL. Prognostic factors aer

cryotherapy for hepatic metastases from colo-

rectal cancer. Ann Surg 1998;228: 201208.

10. Finlay IG, Seifert JK, Stewart GJ, Morris DL.Resection with cryotherapy of colorectal hepa-

tic metastases has the same survival as hepaticresection alone. Eur J Surg Oncol 2000;26:

199202.

11. Ravikumar TS, Steele G Jr, Kane R, King V.

Experimental and clinical observations onhepatic cryosurgery for colorectal metastases.

Cancer Res. 1991;51:6323-6327.

12. Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul

M. Resection of colorectal liver metastases.World J Surg 1995;19(1):5971.

13. Ravikumar TS, Kane R, Candy B, et al. A5-year study of cryosurgery in the treatment

of liver tumors. Arch Surg 1991;126:15204.

14. Popescu I, Alexandrescu S. Hepatic me-

tastasis of colorectal cancer--current the-rapeutic possibilities. Chirurgia (Bucur).

2010;105(2):155-69.

15. Littrup PJ, Lee FT, Rajan D, Meetze K, Weaver

D. Hepatic cryotherapy: State-of-the-art tech-niques and future developments. Ultrasono-

graphy Q 1998;14:171-88.

16. Seifert JK, Junginger T, Morris DL. A collec-

tive review of the world literature on hepaticcryotherapy. J R Coll Surg Edinb 1998;43:141-

54.

17. Gignoux BM, Ducerf C, Mabrut JY, et al. Cryo-

surgery of primary and metastatic cancers ofthe liver. Ann Chir 2001; 126(10):9509.

18. Bengtsson G, Carlsson G, Hafstrom L, JonssonPE. Natural history of patients with untreated

liver metastases from colorectal cancer. Am J

Surg 1981;141(5):5869.

19. Elias D, Ducreux M, Rougier P, et al. Whatare the real indications for hepatectomies in

metastases of colorectal origin? GastroenterolClin Biol 1998;22(12):104855.

20. Sheen AJ, Poston GJ, Sherlock DJ. Cryotherape-utic ablation of liver tumours. Br J Surg 2002;

89: 1396-401.

21. Adam R, Akpinar E, Johann M, et al. Place of

cryosurgery in the treatment of malignant li-ver tumors. Ann Surg 1997; 225:39-50.

22. Zhou XD, Tang ZY, Yu YQ, Ma ZC. Clinical eva-luation of cryosurgery in the treatment of pri-

mary liver cancer. Report of 60 cases. Cancer1988;61(9):188992.

23. Mascarenhas BA, Ravikumar TS. Experimen-tal basis for hepatic cryotherapy. Semin Surg

Oncol 1998;14(2):1105.

24. Haddad FF,Wright JK, Blair TK, et al. Van-

derbilt experience with cryosurgery for25 advanced hepatic tumors. Tenn Med

1998;91(9):35760.

25. Shar MS, Sung R, Warner M, Sicular R, Klip-

fel A. Cryoablation of unresectable malignant

liver tumors. Am J Surg 1996;171:2731.

26. Weaver ML, Atkinson D, Zemel R. Hepatic

cryosurgery in the treatment of unresectablemetastases. Surg Oncol 1995;4(5):2316.

27. Wallace JR, Christians KK, Quiroz FA, et al.Ablation of liver metastasis: is preoperative

imaging suciently accurate? J GastrointestSurg 2001;5(1):98107. ;

28. Helling TS. Realistic expectations for cryoabla-tion of liver tumours. J Hepatobiliary Pancreat

Surg 2000;7(5):5105;

29. Johnson LB, Krebs TL, Van Echo D, et al.

Cytoablative therapy with combined resec-tion and cryosurgery for limited bilobar

hepatic colorectal metastases. Am J Surg1997;174(6):6103.

30. Bagea

revista de medicina militara nr. 1 2 din 2013

Documents