Revista Latinoamericana de Psicología

ISSN: 0120-0534

direccion.rlp@konradlorenz.edu.co

Fundación Universitaria Konrad Lorenz

Colombia

Pérez, Augusto

La evaluación de las psicoterapias

Revista Latinoamericana de Psicología, vol. 7, núm. 3, 1975, pp. 357 - 380

Fundación Universitaria Konrad Lorenz

Bogotá, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=80570302

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REVISTA LATINOAMERICANA DE PSICOLOGIA1975 VOLUMEN 7 - N9 3 357-380

LA EVALUACION DE LAS PSICOTERAPIAS 1

AUGUSTO PÉREZ *

Université Catholique de Louvain

The problem of the effects of psychotherapies is' studíed, consideringthat psychotherapies should beviewed as technologies and not as science..The psychotherapies and science have different goals. The assumptions ofscience are studied, and found to be impossible to satisfy in the case ofpsychotherapeuthic sítuatíons, It is conc1uded that the experimentalapproach is not the best alternative to evaluate the psychotherapies. Ho-wever. the experimental study of the individual case can be very useful.

EL PROBLEMA

Durante los últimos 25 años, el problema de la evaluación delos resultados de la psicoterapia ha presentado a los investigadoresun sinnúmero de obstáculos. Se han hecho grandes inversiones mo-netarias. de tiempo y de personal calificado, todo 10 cual ha dadolugar a una enorme cantidad de trabajos que ocupan prácticamentetoda la gama de posibilidades metodológicas, desde las más inge-nuas hasta las más complejas. Sin embargo, los resultados son decep-cionantes. Es esto lo que justifica la reflexión crítica expuesta enlas páginas que siguen.

E~ la base de las dificultades se encuentran diferentes elemen-tos: primero que todo, la formulación del problema constituye un

1El presente artículo es un resumen de una parte dé: la tesis de gradopresentada por el autor como requisito parcial para optar al título de Doctoren Psicología en la Université Catholique de Louvaín, Bélgica. El trabajo se.refiere únicamente a las psicoterapias individuales de adultos neuróticos ..

* Direcci6n actual: Departamento de Psicología, Universidad' Nacional deColombia, Bogotá. Colombia.

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problema en sí, principalmente a causa de las innumerables varia-bles que deben ser consideradas; segundo, hay una importante defi-ciencia teórica, que se traduce en la ausencia de un marco de refe-rencia común a los diferentes enfoques empleados; en tercer lugar,existen dificultades metodológicas en lo que concierne a la mejor ma-nera de afrontar la cuestión; y, finalmente, un problema de valoresimpide una toma de decisión uniforme en lo que se refiere a la for-ma de juzgar los resultados de las psicoterapias. A todo lo prece-dente deben añadirse las resistencias extremas de ciertos terapeutasa toda evaluación: algunos consideran la idea misma completamentefuera de lugar, "algo ~ice Davidson (1965)- como pedir a losingleses que demuestren la necesidad de tener una reina". Otros,dice Eysenck (1961), piensan que los efectos de la psicoterapia sontan claros y evidentes que nadie puede dudar razonablemente desu eficacidad; otros pretenden que, puesto que todos los casos sondiferentes, los estudios controlados son irr~alizables. En una palabra,muchos autores prefieren limitarse a señalar las dificultades, perosin proponer ninguna alternativa.

El interés del autor por este problema comenzó en 1971, cuandouna conferencia del Profesor Winfrid Huber (de la Universidad deLovaína) a propósito de un célebre articulo de Hans Eysenck(1952)lo condujo a suponer que este articulo presentaba una problemáticamucho más rica y compleja de lo que una primera lectura le habíadejado ver. Así, este interés recién nacido lo llevó a remover unpoco el terreno de la evaluación de la psicoterapia y esto le permitióconstatar, inesperadamente, que no solamente su idea inicial -segúnla cual los efectos de la psicoterapia serían indiscutibles-e- era bas-tante discutible, sino sobre todo que cualesquiera que puedan seresos efectos, no habían sido nunca demostrados.

Un examen detallado de las publicaciones existentes sobre estetema -por lo demás muy numerosas- puso en evidencia una diver-sidad sorprendente de medios empleados con el fin de respondera una doble pregunta: "¿La psicoterapia produce efectos? ¿Cuáles?"

y aquí -nueva sorpresa- el número de respuestas diferentesera casi igual al número de investigadores que realizaban esos estu-dios. La toma de una posición neta y definitiva aparecía imposible,pues las contradicciones en el interior de la misma escuela eran difí-ciles de explicar a priori, al igual que ciertas semejanzas, a niveldel porcentaje de éxitos obtenidos, entre escuelas completamente dife-rentes desde el punto de vista teórico y técnico.

Queriendo evitar las repeticiones innecesarias y las poco pro-ductivas "querellas de escuelas", el autor decidió ocuparse de unproblema que le parecía más fundamental: el del enfoque metodo-lógico más apropiado para hacer frente a la cuestión de la evalua-ción. Más concretamente, se consideraron tres aspectos: la manera

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de formular el problema, la manera de enfocarlo y las variables aestudiar.

En lo que concierne los esfuerzosevaluativos en general, la posi-ción personal del autor es la siguiente: a partir del momento en elque se emprende la aplicación de un conjunto de técnicas concebidascon el fin de lograr un objetivo más o menos preciso, es perfectamentelegítimo preguntarse si esos objetivos han sido alcanzados o no. Al-gunos no dejarán de señalar que el psicoanálisis, por ejemplo, no esuna "técnica"; pero esta objeción no es admisible, pues si la técnicase define como la aplicación sistemática de una serie de principiosde base -que en este caso serían la asociación libre, el análisis delos sueños, etc.- el psicoanálisis debe ser considerado como unatécnica en la misma medida que la terapia rogeriana o que las diver-sas modalidades de terapia comportamental. Por definición, todaactividad terapéutica está dirigida hacia un objetivo: en consecuencia,interrogarse sobre la eficacidad de esa actividad y sobre la formacomo ese objetivo es alcanzado, es perfectamente lógico.

Tres aclaraciones se imponen en este punto: (1) que dentro delcontexto presente las perspectivas filosóficas o las concepciones delmundo de Skinner, Freud, Wolpe o Rogers, no tienen ninguna im-portancia. (2) la supuesta superioridad de una técnica sobre otraes, aquí, completamente secundaria. (3) el problema discutido -losefectos de la psicoterapia- no es forzosamente de interés científico;esta última aclaración merece algunas líneas, las cuales servirán paraintroducir directamente el tema central de este trabajo.

A la manera de ver del autor la psicoterapia, tal como se prac-tica corrientemente, no constituye un asunto estrictamente científico.En el consultorio del psicoterapeuta no se trata de ninguna manerade hacer observaciones sistemáticas,ni de tomar medidas controladassobre un número previamente determinado de variables; no hayformulaciones explícitas o sistemáticas de las leyes operacionales ode sus interrelaciones; y no hay ensayos sistemáticos de verificaciónde los postulados hipotéticos. En otras palabras, las condiciones sinequa non de un estudio científico auténtico no parecen interesar alterapeuta ordinario, cuya actividad corresponde de muy cerca a ladescripción de Colby (1964):

"La psicoterapia" es un arte práctico, una ocupación comola agricultura, la medicina o la elaboración de vinos, en lacual un artesano utiliza un cuerpo de conocimientos incom-pleto y fragmentario y unas reglas establecidas empíricamen-te y transmitidas tradicionalmente de maestro a aprendiz.El artesano carece de un conjunto de principios sistemáticosestudiados en profundidad o aún bien definidos. Los frag-mentos de su saber no se aplican simplemente a un casoindividual, sino que son interpretados para cada caso par-

ticular según el juicio y la intuición del artesano: El apelaa la ciencia como ayuda, no para hacerse él mismo un hom-bre de ciencia, lo que es imposible, sino para elucidar lasdificultades agudas del arte. (p. 149).

Sin embargo, hay también un lado científico en la psicoterapiao, en todo caso, es posible concebirlo: ciertos investigadores -entrelos cuales Freud, Rogers, Skinner, Wolpe y Bandura son los másconocidos-e-han ensayado y ensayan todavía introducir un orden enel "caos" (Colbi, 1964;1Frank, 1971;Bergin & Strupp, 1970)que reinaen este campo de la investigación; estas personas buscan formula-'ciones explicitas, ensayan controlar ciertas variables, ponen a prueba'ciertas hipótesis y tratan de generalizar las observaciones. A partirde este punto puede construirse una tecnología cuya finalidad es'resolver ciertos problemas concretos.

Esta tricotomía arte-tecnología-ciencia es fundamental; y auncuando ha sido expuesta de una manera muy sucinta, puede ayudar,a situar y a clarificar los objetivos de este articulo.

¿CLINICA O EXPERIMENT ACION?

Dentro de la tradición más clásica de la psicología científica,.hay dos maneras de enfrentar el problema de la evaluación de lapsicoterapia: una es el enfoque "clínico·naturalista-correlacional", elotro es el enfoque "experimental generalista" (Cronbach, 1957;'Fiske y cols. 1970; Kíesler, 1971), cada uno de los cuales proponeuna pregunta fundamental: el primero de estos autores se interrogasi "¿El efecto A varía con la variable B?"; el segundo prefiere for-•mular la cuestión en la forma siguiente: "X provoca un efecto dife-rente al de Y?".

La diferencia fundamental entre estos dos enfoques es el acento,puesto sobre las diferencias individuales de comportamiento, muyapreciadas por el "clínico" y muy poco por el "experimental". Enefecto, las diferencias individuales provocan la desesperación de ésteúltimo, cuyo objetivo es el control y la manipulación del compor·tamiento; por consiguiente, todas las variaciones resultantes de la'aplicación de su técnica prueban, en cierto modo, que él ha fracasadoen su objetivo último -a saber el descubrimiento del tratamientoque ofrece los mejores resultados cuando todos los sujetos, son tra-"tados de la misma manera. Por el contrario, el "clínico" se siente'literalmente fascinado por las diferencias individuales que. aparecen'en sus datos; se interesa muy poco por el control y la manipulación,'pues está convencido de que los rasgos importantes o los sistemas"niotivacionales mostrarán sus efectos a través de toda clase de situa-'clones (Kiesler, 1971); por consiguiente, se interesa particularmente

por la predicción de las variaciones que ocurren dentro de un trata-miento, variaciones que serán formuladas en términos de correla-ciones; igualmente, el "clínico" buscará aumentar el número y lacalidad promedio de los éxitos tratando cada caso de una maneradiferente.

Cronbach (1957) ha mostrado que el progreso verdadero del sa-ber psicológico no es posible sino a través del acercamiento de losdos enfoques, lo cual significaría incorporar dentro de un mismodiseño de investigación las manipulaciones del tratamiento (variableexperimental) y los factores organísmicos (diferencias individuales),considerándolas ambas como variables independientes, y permitiendoasí descubrir las interacciones fundamentales entre los diferentes fac-tores. Sin embargo, en el terreno práctico las dos tendencias se man-tienen muy alejadas porque la antigua querella entre psicologías"nomotétíca" e "ideográfica' -nombres asociados directa o indirec-tamente a "experimentación" y a "clínica', respectivamente- a pro-pósito de la importancia relativa de lo general y de lo único, serevive frecuentemente por causa de los acerbos defensores de cadaposición.

Todo el mundo está de acuerdo, por lo menos en principio, enque en ciertos aspectos todo hombre es parecido a todos los demáshombres (normas universales), parecido a algunos otros hombres (nor-lilas de grupo) y diferente de todo otro hombre (normas idiosincrá-ticas) (Allport, 1962). El problema comienza cuando hay que deci-dir -por un interés teórico o práctico-- qué es lo "fundamental".Esto es importante en la medida en que en la breve pero muy densahistoria de la psicoterapia, los investigadores se han comprometidoen una u otra vía a la exclusión de cualquier posibilidad diferente,provocando de esta forma una multitud de confusiones que no hansido provechosas para nadie. Cada tendencia define los fines de laciencia de una manera distinta, pero ninguna de ellas es totalmentesatisfactoria; sobre todo, no hay argumentos lógicos que permitanresolver el problema sobre fundamentos racionales. Así, se desem-boca sobre lo que Kuhn (1962) ha llamado "choque de paradigmas"(paradigm clash).

Sin embargo, es posible que todo esto no sea sino un pseudo-problema: por el hecho dominante que "todo hombre es", los enfo-ques nomotético e ideográfico no son forzosamente incompatibles.Personalmente, el autor considera completamente erróneo no teneren cuenta más que un solo aspecto del problema y pretender luego,sobre esta base, que "la" o "las" buenas respuestas han sido descu-biertas. En las páginas finales de este trabajo se verá más claramentecuál es la consecuencia de esta toma de posición.

Como quiera que sea, el problema de la evaluación de los efec-tos de la psicoterapia ha sido estudiado, principalmente, utilizando

diversas versiones del enfoque experimental. y esto por dos razones:de una parte. porque el tipo de formulación permitido por este en-foque ("¿El efecto de X es diferente del de Y?") corresponde másde cerca al tipo de respuesta buscada; de otra parte, porque la ideade la ciencia se encuentra fuertemente ligada al enfoque experi-mental. sin que la diferencia entre el lado "arte" y el lado "ciencia"de la psicoterapia hayan sido claramente diferenciados.

¿CIENCIA O ARTE?

Es evidente que si el lado práctico de la psicoterapia no es unasunto científico. no existe ninguna razón para creer que sus resul-tados deban serlo. Más específicamente. las preguntas clásicas deltipo "¿Cuáles son los efectos de la psicoterapia?" o "¿Tiene la psico-terapia un efecto positivo?" no ofrecen nada que pueda interesar laciencia psícoterapéutica -aún suponiendo que estas preguntas pue.den ser respondidas de una manera precisa- porque la mejoríaeventual de un "paciente neurótico" no indica absolutamente nadasobre el valor de la teoría empleada para explicar la acción tera-péutica, de la misma manera que el éxito de un exorcista no cons-tituye una prueba de la existencia del diablo. El valor de una teoríapsicoterapéutica no es una función, o no depende. de la mejoría,la deterioración o la ausencia de cambio de un sujeto con relacióna un criterio exterior arbitrario; un valor tal depende más bien dela demostración que los cambios comportamentales observados tienenuna relación real con el conjunto de. las operaciones que, hipotéti-camente, han provocado los cambios (Yates, 1970. p. 381).

Por consiguiente. los resultados obtenidos no constituyen un cri-terio de la exactitud o del carácter erróneo de una teoría terapéu-tica; los resultados conciernen únicamente la eficacidad de ciertas téc-nicas destinadas a obtener un fin específico. pero esos resultados soncompletamente inútiles cuando se trata de evaluar el pensamientoque lleva a la formulación de prescripciones que dan lugar a accio-nes concretas. Las superestructuras teóricas no pueden ser juzgadas,en general. sino a través de jerarquías de valores que no pertenecenal dominio de la investigación empírica (Logfren, 1960).

Sobre la base de todo lo anterior puede afirmarse que el interéspor los efectos de la psicoterapia se sitúa a un nivel diferente delque corresponde a la ciencia. El problema es público. administrativoy ético: la pregunta sobre los efectos posibles de la psicoterapia inte-resa a la comunidad que recibe y que paga esos servicios; a la admi-nistración que toma decisiones legales sobre el status de esos ser-vicios y sobre el apoyo~entual acordado a las investigaciones en

ese campo, que prohibe o que "ofícialisa" una práctica; y al tera-peuta, quien se interroga sobre el valor de su actividad profesional.

En resumen, la investigación sobre los efectos de la psicoterapiacorresponde al "nivel 3" propuesto por Edwards y Cronbach (1952),llamado "administrativo" o "aplicado" y en el cual se busca unarespuesta a una o a varias preguntas espedficas; de esas respuestasdependerán ciertas decisiones de tipo administrativo.

En este punto de la exposición se imponen dos aclaraciones.Primero. el hecho de que la psicoterapia sea un arte no implica deninguna manera que tenga que serlo siempre; en realidad. existeactualmente una tendencia que intenta transformar la psicoterapiaen una ciencia. pero es evidente que en este caso no se trata de psi-coterapia en el sentido corriente del término. Segundo, aún si lapsicoterapia es un arte nada impide que se la estudie de maneracientífica: en efecto. la elaboración de vinos puede ser estudiadacientíficamente. y aun cuando probablemente este estudio no per-mitirá ninguna conclusión en lo que concierne la excelencia .delgusto. algunos otros detalles inaccesibles al arte en sí pueden serdescubiertos y reutilizados en el arte. creando así un circuito de"feed-back". Esto quiere decir que no es el objeto estudiado lo quedetermina el carácter cientttico de una investigación, sino la mane,.ade abordarlo.

Un primer análisis de las publicaciones sobre los efectos de lapsicoterapia mostró que tales publicaciones podían agruparse endos tendencias. En la primera tendencia se trata simplemente de des-cripciones de carácter anecdódito en las cuales el evaluador -casisiempre el mismo terapeuta- no hace más que presentar un caso.subrayando los aspectos que concuerdan con su propia teoría; en.esas descripciones el evaluador indica cuáles son los aspectos del pro-cedimiento terapéutico que le parecen importantes y presenta unaconclusión en la cual es completamente imposible separar lo que elevaluador piensa del caso. lo que es una interpretación en funciónde una teoría y lo que es un hecho concreto. En la segunda ten-dencia, que se quiere más científica y más concluyente, los investi-gadores utilizan un paradigma de tipo experimental, gracias al cualesperan controlar ciertas variables tomar medidas precisas de cam-bio o de evolución y establecer comparaciones adecuadas con grupossimilares no tratados o tratados diferentemente.

En principio. no había duda que la segunda tendencia podíaofrecer respuestas más claras que la primera, que estaba contaminadade una sujetividad excesiva. Pero hay que tener en cuenta que unparadigma experimental es óptimo cuando se trata. por. ejemplo, desometer a prueba las hipótesis concernientes a las relaciones existen-

tes entre el conjunte de operaciones llamado psicoterapia, de unaparte~ y los cambios eventuales observados, de otra parte. Y no esevidente que el mismo tipo de paradigma pueda ser aplicado a lapregunta sobre los efectos de la psicoterapia; sin embargo, a prioritampoco es.evidente que este tipo de modelo no pueda ayudar aresponder lapregunta, pues el hecho de que la respuesta obtenidasea poco interesante para el científico "puro" no implica necesaria-mente que el .mérodo empleado. en la búsqueda de esa respuestadeba ser no-científico. '

De estas páginas parecen desprenderse dos proposiciones en cier-ta ,forma' contradictorias:', 'l.La respuesta a las preguntas sobre los efectos de" la psico-terapia 'pueden, y eventualmente deben, ser buscadas a través deuna: aplicacíéridel método experimental.

2. En, tanto que ev~luación 'de un arte, la evaluación de losCfIÚ:tO$,de la psicoterapia no puede evitar" el problema fundamen-tal de los juicios de valor; pues es claro, que si se quiere concluirque los cambios provocados por la' psicoterapia, son deseables o inde-seables, significativos o no, habrá que emitir juicios estimativos; yesto no es posible sino con relación a criterios de valor que el' tera-t>eüta deberá formular explícitamente "(Howard.y OrIinsky~ 1972).No hay que olvidar que la psicoterapia en sí es un proceso-dé eva-Iuacíón y que, por consiguiente, todo cambio terapéutico se apoyasobre una cuestión ,de valores (Wallerstein, 1968).

Colby (1964) ha querido hacer notar que en los dominios enlos cuales el terapeuta realiza una, actividad adecuada, no necesitade la ciencia. Cabe, sin embargo, preguntar: ¿cómo sabe el terapeutaque lo que está haciendo es "bueno" o "adecuado"? ¿"Bueno" paraqué o para quién? ¿Cómo puede saber el terapeuta cuáles son losdominios en donde "no hay problema" si todos los elementos desu ,arte se encuentran inextrícablemente entremezclados? Y, puestoque se trata de un arte, ¿cómo rechazar la idea de, que el "gusto".de cada quién debe ser satisfecho? ¿Es posible negar que todo Joque el terapeuta hace o no hace proviene directamente <leun juiciode valor a propósito de lo que, en ese momento preciso, él consí-dera como "bueno" o como "malo" para su cliente?' Este problemadé IQs valores, extremadamente dificil de resolver e inclusive deformular, sé encuentra a todos los niveles: cada decisión sobre el"qué hacer" implica la existencia de juicios previós ' sobre los dé-ficits comportamentales y sobre las razones de 'ese déficit, así comosobré el comportamiento a instaurar pata que la psicoterapia pueda'ser considerada eficaz. Si se quiere cambiar el comportamiento, el.primer problema es, en efecto; el de saber "de qué. a qué" (Ford yUrban, 1967).

PRERREQUISITOS DE UN ENFOQUEEXPERIMENTAL

La aplicación adecuada de un diseño de tipo experimental exigeque se respete un cierto número de condiciones; en el caso contrario,la interpretación de los resultados e incluso el empleo de este tipode diseño no tienen sentido. Los puntos siguientes pueden ser con-siderados como los prerrequisitos fundamentales de toda aplicaciónde un enfoque experimental a la cuestión de los efectos de lapsicoterapia:

l. El problema debe estar claramente definido y bien diferenciado.2. Las variables deben ser específicas y bien diferenciadas.3. Debe existir una población -de pacientes, de clientes o de su-jetos neuróticos- o una muestra de esta población, que seano solamente específica sino también representativa.

4. Deben poderse constituir grupos de control adecuados.5. El o los tratamientos deben ser estandarizados u homogéneos,con el fin de que todos los sujetos que pertenecen al mismogrupo reciban el mismo tratamiento.

6. Hay que emplear criterios de juicio y medidas de los efectosobtenidos -en este caso la mejoría eventual- que sean con-fiables, objetivos y no contaminados.

7. Es necesario utilizar criterios múltiples e independientes.8. Las medidas deben ser aplicadas en condiciones uniformes paratodos los sujetos.

9. Debe haber por lo menos tres momentos en los cuales las mis-mas medidas son empleadas: antes de la psicoterapia, al final,y luego de que un cierto tiempo haya transcurrido desde laterminación.

10. La distribución de los sujetos en los diferentes grupos se haráal azar, sea que esos grupos comprendan diferentes tratamien-tos, sea que haya un grupo experimental y un grupo de controlsin tratamiento.

11. El diseño, los controles y las medidas deben aplicarse a unahipótesis específica.

12. AUn cuando no es totalmente indispensable, es deseable quela hipótesis examinada provenga de una teoría coherente.

..l>entro del contexto de este artfculo no es posible examinar endetalle todos estos elementos. Pero un análisis superficial bastarápara poner en claro los aspectos fundamentales de la argumentación.

El Problema

La delimitación del problema implica por lo menos dos aspec-tos: la definición de la psicoterapia en tanto que técnica; y la defi-nición de sus objetivos.

A. La definición de la psicoterapiaEs corriente decir que la definición de la psicoterapia constituye

una tarea extremadamente difícil, sobre todo cuando se trata de ob-tener una definición suficientemente amplia para que incluya todaslas actividades diferentes y a veces contradictorias que hacen partedel trabajo normal de un terapeuta, y suficientemente estrecha parapoderla traducir en un conjunto preciso de operaciones que seráaceptada -por la .comunidad científica interesada- como un testempírico válido y legítimo de los efectos que ella pretende obtener.

En todo caso, es fácil constatar que hay casi tantas definicionescomo terapeutas, y que. estas definiciones van desde la más estrictaortodoxia, que no considera como psicoterapia sino el conjunto deoperaciones definido por una teoría particular -el psicoanálisis,por ejemplo-, hasta "no importa qué" -conversación con un bar-man, un programa musical en un hospital-; los dos extremos soninútiles, el primero porque excluye de oficio y a priori un gran nú-mero de actividades que pueden perfectamente ser consideradas comopsicoterapéuticas si la perspectiva adoptada es menos estrecha, lasegunda porque la atribución de un status de psicoterapia a unaactividad que posee un valor terapéutico indeterminado, elimina laposibilidad de especificar el carácter de las variables que, eventual-mente, producen un verdadero efecto.

Lo máximo que puede hacerse en este sentido es intentar des-cubrir los elementos y los mecanismos comunes, las condiciones sinequa non de toda psicoterapia, y ver si esos elementos yesos meca-nismos permiten una formulación operacional del problema. Elautor considera que hay cinco elementos fundamentales:, l. Toda psicoterapia implica una relación ínterpersonal, poco

importa si esa relación es "profunda" o "superficial", larga o corta.Sin embargo, la influencia de esa relación sobre los resultados estámuy lejos de ser clara.

2. La relación interpersonal antes mencionada exige que el su-jeto que da la ayuda sea un profesional con una formación y unentrenamiento especiales, aún cuando es perfectamente posible queotras personas sin ese entrenamiento o formación puedan ser igual-mente -e incluso más- eficaces que el profesional.

3. La persona que busca la ayuda se siente insatisfecha, o per-cibe que los otros están insatisfechos de su comportamiento y/o desus experiencias emocionales e interpersonales.

4. Los comportamientos adoptados por el terapeuta y las téc-nicas, principios y mecanismos operativos que él emplea para ayu-dar a su cliente se derivan, en principio, de una teoría formal sobrelos desórdenes mentales en general y sobre el desorden específicodel cliente, en particular.

5. Toda psicoterapia busca provocar un cambio en el sujetocuyo comportamiento es calificado de insatisfactorio.

A estos cinco puntos, relativamente objetivos, pueden adjuntarseotros dos, quizás menos objetivos pero no menos importantes:

6. Todas las formas de psicoterapia, sin excepción, utilizan losprincipios que aseguran el control social; en efecto, la psicoterapiapuede ser vista como un proceso de influencia y de endoctrínamíento,parecido desde este punto de vista a cualquier otro proceso educa-tivo (Bandura, 1961; Frank, 1961 y 1971; Strupp & Bergin, 1969):los valores fundamentales transmitidos por el terapeuta son los dela cultura dominante, y la cultura dominante actual enseña que elhombre debe aspirar a la independencia, la auto-dirección, la cana-lización de la agresividad, etc. La noción de control del compor·tamiento es esencial e incontestable dentro de este contexto, perosu asociación con experiencias realizadas sobre animales, así comoel terror supersticioso de "ser manejado" provocan una repugnanciamuy marcada hacia la idea, no solamente entre el gran público sinotambién entre una gran parte de los terapeutas.

7. Los mecanismos principales --en términos de aprendizaje,pero todavía aceptables para la mayor parte de las escuelas psico-terapéuticas- que dan cuenta de los efectos obtenidos son: el contra-condicionamiento, la extinción, el aprendizaje cognitivo (incluídala interpretación, que no constituye un mecanismo, sino una técnica),la recompensa y el. castigo, la generalización, el aprendizaje social(incluídas la identificación y la imitación) y la persuación, todo den-trode un ambiente caluroso, empático y atento ofrecido por el tera-peuta, ambiente que constituye en sí una fuente de reforzamiento.Ninguno de estos mecanismos explica aisladamente los efectos ob-tenidos, y el problema consiste justamente en descubrir en qué me-dida cada uno de ellos interactúa con los otros en las situacionesespecíficas.

B. Los objetivos de la psicoterapiaEl problema de los objetivos de la psicoterapia tiene mucho en

común con el de la definición: aquí también se descubre una enor-me variedad de objetivos más o menos precisos, desde "el objetivode la psicoterapia es la salud" (Whitehorn, 1969) hasta las especi-ficaciones detalladas de los factores que emergen del análisis fac-torial de 30 objetivos frecuentemente propuestos (McNair y Lorr,1964),pasando por las definiciones que son funciones de la mejoría

368de toda -clase de deficiencias; además, debe' recordarse que en mu-chos casos los objetivos propuestos son simplemente principios teó-ricos sin ninguna relación con el objetivo que se propone alcanzarel terapeuta y/o con el objetivo buscado' por el· diente; además,todos esos objetivos pueden ser diferentes entre ellos e inclusodivergentes.

En lo que concierne a este problema, lo único que puede afir-marse es que toda psicoterapia busca provocar un cambio, sea decomportamiento, sea de actitudes, en la vida emocional o en las rela-ciones interpersonales. Naturalmente, el cambio que se busca noes "neutro", desprovisto de toda valoración social; y es aquí dondeel problema se .complica al extremo: puesto que la psicoterapiabusca "mejorar" algo, es inevitable que se asuma una de dos pers-pectivas:médica o social.

Para el autor, la perspectiva médica es un callejón sin salida;no solamente porque obliga a llamar "enfermedad" los compor-tamientos que disgustan o molestan a uno u otro miembro de lacomunidad,' sino porque es perfectamente inútil intentar obteneruna definición aceptable de esa "enfermedad" y, con mayor razón,una noción clara de "mejorar" e de "curar": primero que todo,ninguna investigación "per se" puede determinar qué estados psico-lógicos son patológicos y cuáles no lo son; segundo, no hay criteriosválidos y objetivos que permitan juzgar el estado patológico. Y siel estado patológico es indefinible, ¿qué sentido puede dársele altérmino "curar"?

Dentro de la otra perspectiva, la social, los cambios que seráncalificados de "mejoría" dependen de los juicios de valor sobre losobjetivos de la psicoterapia, lo cual reposa, a su turno, sobre losjuicios de valor acerca de la salud mental -salud mental que seconsidera simplemente como .una expresión de los modelos cultu-rales del grupo y no como un fenómeno universal. Esto confiere atodo juicio sobre la mejoría un carácter muy subjetivo y limita con-siderablemente su validez y sus posibilidades de generalización. Auncuando muy interesante desde el .punto de vista socio-psicológico,esta perspectiva no ofrece, desde el punto de-vista estrictamente cien-tífico, una solución más válida que la perspectiva médica.

Si el autor no ensaya resolver el obstáculo, ofreciendo su "defi-nición adecuada" de la psicoterapia yde sus objetivos, es porquecree que todo el problema se basa sobre un equívoco. En efecto, lageneralidad de los investigadores parten de la' idea' implícita de quela psicoterapia, al igual que la mejoría, son fenómenos unitarios,simples y susceptibles de repeticiones idénticas; es esta idea la queha permitido pensar la mejoría en términos globales y, calíñcarlaengrados; es ella la que ha hecho creer que la dirección de la mejoría-es decir, los. objetivos de la psícoterapía-c--es o debe ser siempre

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la misma para todos los sujetos y que, en consecuencia, los resultadosobtenídos deben ser semejantes, poco importan los criterios emplea-;dos. para juzgarlos. Esta idea ha permitido hablar de psicoterapiacomo si se tratara de un fenómeno unidimensional.

Ahora bien, un examen más detenido muestra que todos estos.presupuestos no tienen fundamento: lo primero que aparece es queno hay una psicoterapia, que la psicoterapia es una abstracción des-provista de significación, completamente indefinible globalmente;pues hay centenas, talvez miles de psicoterapias, que dependen delque la practica, del que la recibe, del contexto social y de un ciertonúmero ide otras variables --estas últimas llamadas "inespecííicas"-en la medida en que ninguna teoría las considera como fundamen--tales o explicativas, pero que se encuentran siempre presentes; esasvariables dan lugar al efecto placebo en psicoterapia, mucho másfrecuente y mucho más poderoso, en la opinión del autor, que lamayoría de las "técnicas científicas" que pretende poseer cada escuelade psicoterapia; pero esto es otro problema.

Es por estas razones que los elementos comunes evidentes entoda psicoterapia -enumerados anteriormente- no permiten daruna idea de lo que es la psicoterapia: esos factores sirven únicamen-te para evitar que "no importa qué" sea incluído bajo este título.En resumen, ensayar de definir la _psicoterapia no es solamente unaempresa imposible, sino también inútil, pues la definición globalexcluye de oficio todos los matices, las actividades precisas y lascondiciones exactas que, eventualmente, podrían permitir una repe-tición de la experiencia, abriendo así la vía a la ciencia.

En lo que concierne a la mejoría y los objetivos de la psicoterapia,.ellos constituyen en cierto modo eslabones de la misma cadena ypor consiguiente se les puede aplicar la misma conclusión: así, dife-rentes evaluadores darán significados diferentes a los mismos jui-cios; el mismo evaluador cambiará su o sus criterios de un sujetoal otro, pero no explícitamente; el mismo cambio puede significar"mejoría" para un sujeto y "deterioración" para otro; el mismosujeto puede presentar tendencias diferentes con relación a dos cri-terios que, normalmente, son considerados como paralelos (ej., an-siedad y síntoma); en fin, es muy posible que diferentes tipos derespuesta puedan ser controlados por mecanismos (de aprendizaje,de percepción, cognitivos u otros) diferentes y que, por consiguiente,su modificación exija procedimientos diferentes. Si por lo menosse supiera qué mecanismo corresponde a qué respuesta, o qué proce-dimiento es el mejor para el caso de tal tipo, el problema estaríaresuelto en gran parte 1

El largo desarrollo dado a estos aspectos de la definición del.problema permitirá comentar más brevemente los puntos siguientes.

570 PEllEZ

Los Criterios"j las MedidasLos problemas expuestos en el párrafo anterior se encuentran

estrechamente ligados a las dificultades que caracterizan el dominiode los criterios y las medidas empleadas con el fin de evaluar losefectos de las psicoterapias.

En efecto, cuando se examina de cerca cuáles son los criteriospropuestos por los autores ·de las investigaciones publicadas sobreeste tema, es fácil constatar que esos criterios son extremadamentevariados y que su escogencía, de la parte de un autor particular,tiene un carácter perfectamente arbitrario en la medida en que lasrazones de esa escogenciano son ni explicitas ni evidentes. Más aún,la formulación adecuada de esos criterios no puede hacerse sino den-tro del marco de un contexto socio-cultural específico y no puedecorresponder exclusivamente a los objetivos propuestos por el tera-peuta: necesariamente, tal escogencía debe tener en cuenta los obje-tivos propuestos por el sujeto y, a un nivel más amplio, por la socie-dad en general. Así, "el" o "los" criterios universalmente válidosno son más ql,1euna ilusión; un criterio no puede existir, y no ad-quiere significación, sino en la medida en que los objetivos de lapsicoterapia siguen ciertas orientaciones que dependen en gran par-te de nociones culturales que valoran positivamente algunos com-portamientos específicos.

El problema es semejante en lo que concierne las medidas em-pleadas en los proyectos de evaluación. Frecuentemente, estas me-didas son tests proyectivos como el Rorschach o el TAT, instrumen-tos que no han sido construídos con esta finalidad y que se pro-ponen más bien examinar las estructuras poco variables de la per-sonalidad (Schafer, 1955; Rotter, 1960; Rogers Y cols., 1967). Losinvestigadores emplean también algunos tests de auto-descripción,como el MMPI o los Q-sorts,y una enorme cantidad de cuestionariosde validez dudosa; además, nadie sabe exactamente qué es lo quemiden estos instrumentos.

Con menor frecuencia, se utilizan los sistemas de análisis de con-tenido de las notas o de las grabaciones de las entrevistas terapéu-ticas; curiosamente, la mayor parte de los investigadores criticanseveramente el empleo de los tests proyectivos en la evaluación delos efectos psicoterapéuticos, pero la mayor parte de ellos continúanusá.ndoloscon este fin; por el contrario, la mayor parte de los inves-tigadores reciben calurosamente los nuevos métodos de análisis decontenido, pero nadie los emplea sistemáticamente, ni siquiera suspropios autoresI (Holt, 1965).

Algunos investigadores han creído encontrar en los fenómenosfisiológicos el medio más seguro, más preciso y más universal demedir los cambios provocados por la psicoterapia. Sin embargo, lainterpretación psicológica de esos datos es extremadamente dificil y

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compleja, en la medida en que la relación existente entre esos fenó-.menos fisiológicos (como la resistencia galvánica de la piel, el ritmocardiaco, la presión sanguínea, la temperatura de la piel, la satu-ración de oxígeno de la sangre, la mobilidad gástrica, la tensiónmuscular, la contracción pupilar, y otras más) y los comportamientosconcretos no es, ni mucho menos, clara; en la medida en que haydiferencias individuales que impiden las generalizaciones que pa-recían relativamente fáciles al comienzo, dada la universalidad delos fenómenos fisiológicos; y, en fin, en la medida en que las corre-laciones entre las medidas fisiológicasprovenientes de diferentes fuen-tes es prácticamente nula (Lacey, 1968).

Por otra parte, prácticamente la única manera de garantizarque el resultado observado no es el producto de fluctuaciones de-bidas al azar, de defectos del instrumento de medida o de un efectopasajero, consiste en emplear varias medidas por lo menos a tresmomentos diferentes: antes de comenzar la psicoterapia, al finalizarlay un cierto tiempo después de la terminación. Un examen, inclusosuperficial, de la literatura existente, permite constatar que la granmayoría de los investigadores no emplean las medidas sino en dosmomentos, por lo general antes del comienzo y en seguida despuésde la terminación -esto último con ciertas restricciones, teniendoen cuenta la forma abrupta como se termina una buena parte delas psicoterapias.

Hay varias razones que explican porqué las medidas no sonaplicadas sino en dos momentos: algunos investigadores piensan quela utilización repetida de un mismo test produce resultados conta-minados; otros insisten sobre las inversiones considerables que exigela realización de una tercera medida; otros creen que la cantidad yla calidad de la información en ese tercer momento no justifica lasenormes dificultades que deben superarse para convocar los ex-clien-tes, quienes piensan -no sin razón- que ellos ya no ganarán nadaen esa tercera entrevista dedicada a la toma de medidas (Frank, 1972;Sargent, 1960);a este último punto debe sumarse la tendencia -biencomprensible- de las personas cuya terapia ha sido un fracaso, arechazar todo contacto con los individuos o las instituciones quelos han decepcionado. Evidentemente, el resultado es la obtenciónde una muestra contaminada.

Los grupos de control

Una comparación adecuada entre un grupo que recibe un tra-tamiento y otro que no lo recibe implica una equivalencia de losdos grupos en el punto de partida -es decir, justo antes de quecomience la terapia- y una equivalencia de condiciones durantetodo el tiempo que dure el tratamiento salvo, naturalmente, en loque concierne el tratamiento mismo. Pero en la práctica la equíva-

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.Ienda de los grupos .es casi imposible de garantízar.. pues toda' clasede obstáculos se interponen éticos, administrativos,humanitarios,ete.De hecho, un buen número de investigaciones sobre este tema mues-tran que, frecuentemente, .los sujetos que se encuentran en los gruposde control son diferentes de aquellos que reciben el tratamiento enuno 'o varíos sentidos: o bien la perturbación es menos importante,o-bien el1aes más grave, o los sujetos presentan ciertas caracterís-ticas .que no son del agrado del terapeuta, etc. Este problema demuestreo es muy difícil de controlar.

Además, es completamente imposible garantizar las mismas con-diciones a todos los sujetos .:........con·osin tratamiento- salvo dentrodel marco de una institución cerrada, y aún en este caso deben ha-cerse serias reservas; por lo demás, en ese género de institucíones·los casos de neurosis son excepcionales. Por otra parte, algunos inves-tigadores (Paul, 1968; Bergin, 1963, 1966, 1967, 1971) han descu-bierto que los pacientes que hacen parte de los grupos de controlsin tratamiento tienden a buscar ayuda en otra parte, en especialentre no-profesionales; dejando de lado el hecho de que esta ayudade no-profesíonalespuede ser muy eficaz, los ínvestígadores consta-tan que los sujetos que reciben esta asistencia tienden a negarla(Fiske et al., 1970). Los dos hechos falsean, naturalmente, los resul-·tados de las evaluaciones.

·Las variables independientesCuando se examinan las posibilidades de controlar las variables

independientes -el terapeuta, el sujeto, la técnica terapéutica utili-zada y el medio ambiente-, la primera constatación es que esasvariables son generalmente consideradas, por lo menos en lo que con-cierne a la investigación, como variables unidimensionales, reduciblesfácilmente a una categoría simple, como por ejemplo "el terapeutaes experimentado, de tendencia psicoanalítica"; se asume entoncesque todos aquellos que son íncluídos en la categoría en cuestión secomportan de una manera idéntica y estable. En lo que conciernea los sujetos el caso es semejante, pues se presume que basta atribuiruna misma etiqueta diagnóstica a un grupo de personas para que·ellas puedan ser consideradas como equivalentes; sin embargo, nadaes menos preciso que el diagnóstico psicol6gico y en realidad puededecirse que el título de "neurótico" no significa nada y no da nin-guna idea sobre el tipo de persona que se encontrará frente al tera-peuta. Esto significa que los grupos de personas que han participado·en las investigaciones. en calidad de terapeutas o de pacientes son ex-·tremadamente heterogéneos, que la influencia de sus características·sobre los resultados obtenidos es desconocida y talvez seguirá siéndolo.

El examen de las variables "técnica terapéutica" y "medio am-·bíente" muestra también que el número y la dimensión de las lagu-

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nas existentes hace imposible el control indispensable de esas varia-bles dentro de un marco experimental. Casi nada se sabe sobre losverdaderos mecanismos explicativos de las técnicas empleadas, yprácticamente ninguna investigación ha ejercido un control efectivoy sistemático de las posibles influencias del medio sobre el compor-tamiento de un sujeto en psicoterapia. Sólo algunos autores reco-nocen, tímidamente, que los cambios observados coinciden frecuen-temente con cambios situacianales en la vida del paciente.

DISCUSION y CONCLUSIONES

El somero análisis expuesto en las páginas precedentes permitever que, de los prerrequisitos exigidos por una aplicación adecuadadel enfoque experimental al problema de la evaluación de las psi-coterapias, ninguno puede ser respetado sea a causa del estado ac-tual de nuestros conocimientos, sea porque las dificultades que seoponen a esta aplicación son insuperables por el momento.

Sin embargo el problema no es solamente de enfoque. Segúnel autor, el problema de los efectos de la psicoterapia, tal como escorrientemente formulado -"¿Cuáles son los efectos de la psico-terapia?"- no puede resolverse ni dentro del marco de un enfoqueexperimental ni dentro de ningún otro marco, pues todos los elemen-tos del problema se encuentran mezclados e indiferenciados dentrode esta formulación. Puesto que dentro de la óptica adoptada eneste trabajo la psicoterapia es un conjunto de técnicas, el problemade su evaluación es idéntico al de la evaluación de no importa quéotra técnica, trátese de cirugía, de construcción de puentes o de ela-boración de vinos; y este tipo de problema no puede ser resueltosino a través de una formulación diferente, que tomaría la formasiguiente:

"¿Cuáles son los efectos de la forma 'V' de psicoterapia, cuandola aplica el tipo 'W' de terapeuta al sujeto 'X', cuyo problemaes 'Y', el cual evoluciona en el medio 'Z'?"Una formulación de este tipo ofrece una perspectiva comple-

tamente diferente a la investigación y permite constatar el carác-ter absurdo de la pregunta tradicional, hipersimplificación sin res-puesta puesto que no hay ninguna homogeneidad ni en los proce-dimientos ni en las personas que intervienen.

Actualmente se reconoce fácilmente que una técnica terapéuticano actúa bajo no importa qué condiciones: se dice que su efica-cidad está determinada situacionalmente y que es esencial conocersu grado de aplicabilidad, sobre todo en lo que concierne el tipo desujeto a tratar. Las precisiones impuestas por la formulación an-terior permitirán, en el momento del examen preliminar del sujeto,

un pronóstico del grado y de la calidad del cambio que puede espe-rarse, el tipo de psicoterapia que probablemente resultará más bené-fico para el sujeto y el tipo que será menos provechoso, las carac-terísticas del terapeuta que provocarán una reacción favorable odesfavorable y, en cierta medida, el peso que tendrá el medio sobreeste conjunto de factores (Strupp y Bergin, 1969; Kiesler, 1966).Todoesto es, por el momento, únicamente un proyecto; pero un proyectode este tipo tendrá la ventaja de dejar de lado las querellas de es-cuela y facilitará la colaboración; sin embargo, la colaboración enlos estudios de gran envergadura no es actualmente posible, comolo demuestra el estudio de factibilidad realizado recientemente porBergin y Strupp (1972).

La búsqueda de especificidad propuesta en estas páginas no esni un descubrimiento del autor ni el producto de trabajos recientes.En realidad, hace más de 25 años que Bronner (1949) y Obemdorf(1943, 1948) formularon el problema en términos semejantes a losque han sido propuestos aquí, y afirmaron que diferentes tipos deterapia, con fines y con significaciones diferentes, podían desencade-.nar diversos procesos psicológicosy que, por consiguiente, no habíaque creer que los resultados serían idénticos; sin embargo, las de-mandas de especificidad formuladas por los autores citados fuerontan poco escuchadas que ellos mismos terminaron por olvidarlas.Otros autores contemporáneos han sugerido también analizar elproblema de la manera sugerida aquí (Kiesler, 1966; Paul, 1967;Strupp y Bergin, 1969).

Pero esta nueva perspectiva implica la clarificación de otroaspecto del problema a partir del momento en que la psicoterapiase considera como una verdadera técnica, el problema sale del do-minio experimental puro y debe pasar a otro, pues no se presta nial control ni a la predicción de los resultados_de técnicas especificas.

Por consiguiente, nuestra conclusión debe ser que el enfoqueexperimental no es aplicable a la evaluación de las psicoterapias,aún en el caso de que los elementos sean conocidos y controlados.No hay que olvidar que la esencia de la psicoterapia es la resoluciónde los problemas personales del índíviduo.. y que el terapeuta adaptasu comportamiento al de su cliente. En otras -palabras, nunca unterapeuta se comporta de la misma manera con todos sus clientes,sino que actúa en función del problema, del sujeto y de las circuns-tancias de la vida de este último. Por el contrario, la esencia de unexperimento se sitúa en las antípodas: el experimentador debe evitarpor todos los medios la adaptación de su comportamiento a las cir-cunstancias particulares de cada sujeto y debe, más bien, buscar lamanera de tratar todos sus sujetos de una manera idéntica.

El objetivo del experimento es trascender el carácter único del_sujeto y de la situación. En la medida en que se introducen modífi-

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caciones en un estudio terapéutico para convertirlo en un experi-mento, se deja de hacer terapia; en el caso contrario, si se. escogecomo modelo de trabajo la experimentación clásica y como tema.la psicoterapia tal como se la practica corrientemente, el resultadono será un verdadero experimento y los datos obtenidos serán, enel mejor de los casos, ambiguos (Hyman y Berger, 1965).Por lo tan-to, puede afirmarse que la idea según la cual el enfoque experimen-tal puede resolver el problema de los efectos de la psicoterapia pro,viene de una confusión entre los fines de las tecnologías y los finesde la ciencia.

Esta exclusión del enfoque experimental en tanto que paradigmaóptimo para el estudio de los efectos psicoterapéuticos no tiene nadade dramático, a menos que se considere que la única vía hacia elconocimiento es la experimentación en el sentido más puro deltérmino.

Hay que notar, antes que nada, que la reformulación de la pre-gunta fundamental sobre los efectos de las psicoterapias sugiere demanera directa el estudio profundo y sistemático del caso particular.Lo cual es bien lógico, no solamente en razón del tipo de pregunta,sino porque este tipo de estudio constituye un paso esencial que hasido dejado de lado sin ninguna justificación.

En efecto, creer que el método experimental puede ser aplicadoallí donde no hay observaciones sistemáticas previas es un graveerror; en el dominio psicoterapéutíco, cuando se hizo sentir la nece-sidad de evaluar, los investigadores se apresuraron a tomar en prés-tamo los métodos de trabajo de las ciencias, sin saber exactamentecuáles eran las variables a tratar, sin poseer los instrumentos ade-cuados ni los fundamentos teóricos debidamente formulados y or-ganizados.

Aun cuando se acepte que la psicoterapia no es una ciencia,si se quiere enfrentar el problema de los efectos de la psicoterapiade una manera científica hay que respetar los pasos de la ciencia:observación sistemática, descripción de los fenómenos observados,formulación de las hipótesis, sometimiento de las hipótesis a prueba,formulación de teorías y renovación del proceso.

Pero en la psicoterapia casi siempre se ha pasado de la obser-vación -más anecdótica que sistemática- a la formulación de teo-rías; luego se da un paso hacia atrás para formular unas cuantashipótesis y, de vez en cuando, se intenta someter esas hipótesis aprueba bajo condiciones más o menos experimentales. Naturalmente,las teorías que resultan de este proceso poco ortodoxo pueden ex-plicar los hechos "ad hoc" pero no permiten predecirlos. Para em-plear una imagen. se ha querido aprender a correr antes de sabertenerse en pie. .

$76 l'EllEZ

El estudio de caso que se sugiere aquí no debe ser interpretadoen el sentido ordinario y corriente del término, que implica el aná-lisis expost-Iacto de los fenómenos que han tenido lugar duranteuna psicoterapia. El autor se refiere más bien a un estudio experi-mental del caso particular, sobre el cual sea posible ejercer un ciertocontrol y una manipulación relativa y adecuada de las variables,formular criterios significativos y, eventualmente, demostrar que laspredicciones formuladas a partir de la teoría -en Jo que conciernelos cambios comportamentales-- se han realizado. Pero el estado delos conocimientos actuales en psicoterapia no permite deducir, sobrela base de una experiencia semejante, que la técnica empleada conéxito en un caso específico tendrá el mismo éxito en un caso pare-cido. En el mejor de los casos la primera experiencia servirá de pun-to de partida a la segunda, la cual deberá a su tumo ser sometidaa las mismas pruebas de verificación que la primera.

Necesariamente, el grado de generalización posible a través deeste procedimiento será limitado. En lugar de ser una grave obje-ción esto constituye, a los ojos del autor, una cierta ventaja; puesel interés de generalizar las conclusiones de una experiencia aisladaes dudoso; de otra parte, este tipo de experiencia no puede ofrecerpruebas concluyentes de la eficacidad de los controles ejercidos sobrelas variables.

El autor no ve una contradicción entre la conclusión general deeste trabajo --el rechazo del enfoque experimental como medio deevaluar las psicoterapias- y la proposición de estudiar experimental-mente el caso particular. En este último caso se trata de realizar unestudio científico, mientras que en el primero se trata de realizarun estudio tecnológico; como se señaló anteriormente, estos dosmodelos de investigación . tienen objetivos fundamentalmente dife-rentes. En lo que concierne el estudio experimental de caso, el éxitoo el fracaso (entendidos en el sentido de mejorfa-ausencía de me-joría) no tienen mucha importancia: el investigador se interesa porsaber si hay una verdadera relación entre las operaciones ejecutadasy los cambios observados; en este caso, el empleo de un enfoqueexperimental es perfectamente legítimo, y los resultados de su apli-cación sistemática pueden proporcionar ciertos principios generalesy ciertas guías para conducir la terapia.

El valor terapéutico de las técnicas específicas tiene un interésa otro nivel: nivel que no es accesible a la experimentación en lamedida en que ésta se propone objetivos diferentes y en la medidaen que la situación terapéutica global sobrepasa ampliamente lasleyes y los principios generales que pueden ser formulados por laexperimentación; y esto último, lejos de ser una exclusividad de lasterapias, es una característica de todas las tecnologías: en efecto, elparadigma experimental no se presta a la evaluación de los resul-

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tados de una nueva técnica de cirugía o de educación; por el con-trario, los procedimientos de simulación y los "análogos" se adap-tan perfectamente a este objetivo, y constituyen un medio más flexi-ble y no menos empírico.

Sin embargo, el estudio de casos no basta; no constituye másque un escalón en la construcción de una estructura empírica muyamplia. Por consiguiente, es necesario que este tipo de estudio seintegre dentro de un sistema de investigación más amplio.

Al comienzo de este trabajo el autor señaló la existencia de unsistema de investigación que comprende cuatro niveles concebidosen función de la finalidad exterior que se proponen; pero la inves-tigación puede también concebirse en función de un dominio espe-cifico de trabajo que depende del tipo de control que es posibleejercer. Ford y Urban (1967) proponen una fórmula extremadamenteinteresante en la que se consideran tres niveles de investigación: lainvestigación experimental, la investigación clínica y los ensayos.clínicos.

La investigación experimental se caracterizaría por el hecho deque el investigador puede controlar no solamente las variables sinotambién el fenómeno estudiado en sí, que puede ser provocado porél; se trata de estudios en donde las condiciones son tan homogéneascomo es posible, de manera que, idealmente, solamente ciertos fac-tores específicos pueden variar; en esa situación las fuentes de va-rianza no controladas se distribuyen al azar y no pueden ejercerningún efecto sistemático. Este tipo de modelo es aplicable, porejemplo, al estudio de diferentes formas de aprendizaje o de percep-ción y a la exploración de las respuestas fisiológicas.

La investigación clínica intenta establecer la aplicabilidad delos resultados obtenidos en el nivel precedente bajo condiciones par-ticulares; en este caso, el investigador controla las condiciones ex-perimentales que emplea, pero no los fenómenos comportamentalesa los cuales se aplican esas condiciones; las limitaciones éticas, socia-les y prácticas provocan una pérdida de control importante, peroeste tipo de paradigma tiene la ventaja de situarse más cerca de lassituaciones específicas de interrelación humana que caracterizan lapsicoterapia. Un ejemplo clásico de este tipo de investigación es eltrabajo, bien conocido, de Lang y Lazovik (1963), que se ha conver-tido en el modelo-tipo de todas las situaciones conocidas bajo elnombre de "análogos".

Los ensayos clínicos aplican, sobre pacientes "verdaderos", losprincipios generales que se desprenden de los otros dos niveles. Aquíel investigador no selecciona los problemas ni controla los factoresque los gobiernan, o bien lo hace en muy pequeña medida; el me-dio terapéutico es más "natural"; el tratamiento no se seleccionaarbitrariamente, y el objetivo a alcanzar está completamente par-

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ticularizado; en consecuencia, los controles efectuados en los otrosdos niveles se vuelven superfluos en éste.

Los tres niveles son igualmente válidos desde el punto de vistadel conocimiento al cual abren una vía de acceso. Sin embargo, enel campo de la psicoterapia solamente los análogos pueden ayudara resolver el problema de la evaluación de eficacidad, pues los estu-dios experimentales no se interesan en este problema y en todo casolos conocimientos existentes. son inadecuados para utilizar este tipode modelo; por otra parte, los ensayos clínicos no permiten la eva-luación adecuada de la eficacidad relativa de un trabajo terapéutico,pues por este medio no es posible eliminar las explicaciones alter-nativas a propósito de la causalidad de los resultados observados nidiscernir el rol de cada una de las múltiples variables que provocanesos resultados..

Por. todas estas razones el autor considera que la evaluación delos resultados de las psicoterapias es una tarea que debe remitirseal futuro.

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