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19/12/2015 Revista Médica La Paz RESONANCIA MAGNÉTICA EN ADENOMAS DE HIPÓFISIS
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Revista Médica La Pazversión Online ISSN 17268958
Rev. Méd. La Paz v.18 n.2 La Paz 2012
ARTÍCULOS ORIGINALES
RESONANCIA MAGNÉTICA EN ADENOMAS DEHIPÓFISIS
*Dra. Magueha Castro Revollo, **Dr. Fernando Contreras Molina
RESUMEN
Objetivo: Relacionar las imágenes de los adenomas obtenidos medianteRM para su mejor caracterización mediante un protocolo de alta resolución.
Material y Métodos: Se analizaron retrospectivamente 86 RM de la región selar realizadas en el HospitalObrero N°1, y se las relacionó con el tipo de realce post contraste paramagnético y signos de compresión. Seestudiaron 72 mujeres y 14 hombres, con un promedio de 43 años. Las exploraciones se realizaron utilizando unMagneto Signa 1,5 T, con cortes sagitales y coronales ponderados en T1 sin y con contraste paramagnético.
Resultados:
El 67,5% (58 pacientes) presentó adenoma hipofisiario. De estos el 51.1% fueron tipomicroadenoma y el 48.3% macroadenoma.
El 53,3% de los microadenomas y el 14,3% de los macroadenomas presentabanhiperprolactinemia.
El 100% de los macroadenomas presentaron realce heterogéneo tras la administración del mediode contraste. Los microadenomas presentaron realce homogéneo en el 76,6%.
El 85,7% de los macroadenomas y el 16,7% de los microadenomas presentaron obliteración de lacisterna supraselar.
El 85,7% de los macroadenomas y en el 10% de los microadenomas, produjeron desplazamientodel quiasma óptico.
El 64,3% de los macroadenomas y en el 20,7% de los microadenomas, invadieron el senocavernoso y desviaron el tallo hipofisiario.
Conclusión: La RM es el método imagenológico de elección para el estudio de la hipófisis gracias a sucaracterización anatómica y funcional, especialmente cuando se utiliza gadolinio.
Palabras clave: Resonancia magnética. Macroadenoma. Microadenoma. Realce. Compresión paraselar
19/12/2015 Revista Médica La Paz RESONANCIA MAGNÉTICA EN ADENOMAS DE HIPÓFISIS
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ABSTRACT
Objective: To relate the images of adenomas obtained by MRI for further characterízation using a highresolution protocol
Material and Methods: We analyzed 86 MRI retrospectivamen the sellar region in the Hospital Obrero No. 1and are related to the type of contrast enhancement after paramagnetic and signs of compression. We studied72 women and 14 men with an average of 43 years gave. The scans were performed using Magneto do a 1.5 TSigna, with cutweighted sagittal and coronal T1 with and without paramagnetic contrast.
Results:
67.5% (58 patients) had pituitary adenoma. Of these the kind microadenomas were 51.1% and48.3% macroadenoma.
53.3% of microadenomas and 14.3% of macroadenomas had hyperprolactinemia.
100% of the macroadenomas showed heterogeneous enhancement after administration of contrastmedium. The microadenomas showed homogeneous enhancement in 76.6%.
The 85.7% of macroadenomas and 16.7% of microadenomas showed obliteration of the tanksupraselar.
The 85.7% of macroadenomas and10% of microadenomas, produced displacement of optic chiasm.
64.3% of macroadenomas and 20.7% of microadenomas, invaded the cavernous sinus and divertedthe pituitary stalk.
Conclusión: MRI is the imaging method of choicefor the study of the pituitary due to its characterisation inanatomy and function especially when using gadolinium.
Keywords: MRI. Macroadenoma. Microadenomas. Highlight. Compression paraselar
INTRODUCCIÓN
Los adenomas de hipófisis son expansiones clonales de células adenohipofisarias, que pueden originar unaamplia variedad de síndromes clínicos, derivados de la producción de una o varias hormonas, o secundarios alcrecimiento local.
Los Adenomas hipofisarios constituyen un 1015% de los tumores intracraneales, aunque, si se tienen en cuentalos estudios de necropsia, la incidencia es mayor. Su aparición es más frecuente entre los 30 y los 50 años deedad, y son más frecuentes en mujeres. (1,2)
Pueden ser asintomáticos. Sin embargo, en los adenomas funcionantes la sintomatología puede variar deacuerdo al tipo celular del mismo. Galactorrea, amenorrea primaria o secundaria, infertilidad, hipopituitarismo.El efecto de masa de la lesión, puede ocasionar cefalalgia, alteración de la agudeza y campos visuales. Elaumento de la sensibilidad diagnóstica, con la resonancia magnética, ha determinado un aumento de suprevalencia en series clínicas. (1,2)
Actualmente, el adenoma hipofisario representa un dilema para el clínico y para el neurocirujano, en el que esnecesario equilibrar aspectos de riesgobeneficio y de costo efectividad, en cuanto al uso de métodosdiagnósticos y terapéuticos(3)
El protocolo estándar, para el estudio de la hipófisis y la región paraselar, consiste en imágenes sagitales ycoronales T1, en forma simple y contrastada. En imágenes normales T1 previas a la administración decontraste, la adenohipófisis es isointensa y la neurohipófisis, hiperintensa. Posterior a la administración decontraste, hay reforzamiento homogéneo de ambos lóbulos. (Figuras 1 y 2).
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La presencia de un foco hipointenso antes de la administración de contraste es sugestiva de un adenomahipofisario, y un área hipointensa focal en la glándula inmediatamente después de la administración del mismo,constituye la presentación radiológica más común de un adenoma, aunque, otras lesiones focales noadenomatosas de la glándula (por ejemplo, quistes de la bolsa de Rathke, meningiomas, craniofaringiomas) enocasiones tienen una apariencia similar. Deben ser considerados otros datos, como la pérdida de la convexidadsuperior de la glándula por abombamiento y la desviación del tallo, ya que sugieren, indirectamente, lapresencia de un tumor hipofisario.(4,5,6)
Así mismo, es importante tener en cuenta que en 30% de los casos, el adenoma puede ser hiperintenso, y quela hipófisis sufre cambios en su forma y tamaño durante las diferentes etapas de la vida, como ser, elcrecimiento de la adenohipófisis durante la pubertad y el embarazo, y la hiperplasia del tirotropo propia delhipotiroidismo primario. En todas estas situaciones, sin embargo, el crecimiento glandular, es simétrico y elreforzamiento con el medio de contraste es homogéneo (Figura N° 3).
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Los adenomas hipofisarios se clasifican por su tamaño en macroadenomas (mayores a 1 cm) y microadenomas(menores a 1 cm). Lo más importante, en el estudio de un paciente con sospecha de una patología hipofisiaria,es la identificación de la lesión. Por lo tanto, es esencial utilizar un protocolo de RM de alta resolución, quedemuestre claramente la anatomía de esta región(3,7).
En este trabajo, nuestro objetivo es relacionar las imágenes de los adenomas obtenidos mediante RM, para sumejor caracterización mediante un protocolo de alta resolución.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizaron retrospectivamente 86 RM de la región selar realizadas en el Hospital Obrero N°1 de la C.N.S., enun período de 10 meses, relacionándose con el tipo de realce postcontraste paramagnético y con signos decompresión.
Fueron estudiados 72 mujeres y 14 hombres, con edades comprendidas entre 7 y 85 años, con un promedio de43 años.
Los pacientes cursaban con hiperprolactinemia y/o con algún signo o síntoma de la esfera endocrinológica. Otrospresentaban síntomas de compresión de estructuras de la región selar, principalmente cefaleas, y alteracionesdel campo visual.
Se consideraron patológicos los niveles de PRL superiores a los valores de referencia (cuadro N° 1).
Para las exploraciones se utilizó un magneto Sigma 1.5 T (General Electric).
Nuestro protocolo estándar para la región selar consiste en cortes sagitales y coronales T1 SE con un TR de 500mseg y un TE de 20 mseg, matrix de 256 x 256, FOV de 18 y un espesor de corte de 3 mm sin separación. Estamisma técnica se repite luego de la administración de contraste paramagnético IV.
En el corte coronal, fase T1, posterior a la administración del contraste intravenoso, se buscó hipointensidadcaracterística que corresponde al ademona hipofisiario (Figura 4) y se obtuvo los diámetros longitudinal ytransversal.
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El programa informático de estadística utilizado fue el SPSS 11.5.
RESULTADOS
De 86 RM analizadas, 58 (67,5%) fueron informadas como adenomas hipofisiarios. (Cuadro N° 2).
De las 58 RM diagnosticadas como Adenoma hipofisiario, 30 (51,7%) fueron tipo microadenomas (Fig. 5). Seacompañaban de hiperprolactinemia el 53,3%. En este grupo, el 93.3% eran mujeres. El 56.5% de las pacientesfemeninas tenía entre 25 y 38 años.
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De las 58 RM evaluadas, 28 (48.3 %) tenían diagnóstico de macroadenoma (Figs. 6); de ellas, el 14,3%presentaban hiperprolactinemia. El 71.4% eran mujeres y el 28.6% eran hombres.
El 46.4% de los macroadenomas fueron operados, de los cuales en la RM de control postoperatorio el 76.9% deestos volvió a reportarse como macroadenoma, el 25.4% como microadenoma y el 7.7% dejó como secuela,una fístula de LCR hacia seno esfenoidal.
El 100% de los macroadenomas presentaron realce heterogéneo tras la administración del medio de contrasteparamagnético. Los microadenomas presentaron realce homogéneo en el 76,6% de los casos. (Cuadro N° 3)(Figura N° 7)
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Para evaluar la región paraselar, el plano coronal fue el más útil y el plano sagital para las estructuras de lalínea media. (Cuadro N° 4)
Se evalúo la obliteración de la cisterna supraselar, siendo positiva en el 85,7% de los macroadenomas y en el16,7% de los microadenomas.
El desplazamiento del quiasma óptico se presento en el 85,7% de los macroadenomas y en el 10% de losmicroadenomas.
La invasión del seno cavernoso en el 64,3% de los macroadenomas y en el 20,7% de los microadenomas.
El desvió del tallo hipofisiario en el 64,3% de los macroadenoomas y en el 20, 7% de los microadenomas(Figura N° 8)
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DISCUSIÓN
La principal patología tumoral que afecta a la glándula hipofisaria es el adenoma, los que representan entre el10% y 15% de todos los tumores intracraneales. Son múltiples las causas que la producen, tal como fueramencionado al comienzo del trabajo, por lo que antes de realizar un estudio imagenológico, deben descartarseprimero las causas fisiológicas, farmacológicas y otras secundarias.(1,2,5,7)
El plano coronal es el más útil para el estudio de la hipófisis al permitir visualizar a la glándula libre deartefactos de volúmenes parciales (región supraselar, seno cavernoso, arterias carótidas y seno esfenoidal). Losplanos sagitales son complementarios y nos brindan información, principalmente sobre las estructuras de lalínea media.
Es posible utilizar las secuencias en FSE T2 Y FLAIR, como complemento en un intento por caracterizar el tipo delesión (quística, hemorrágica), cuando hay imágenes dudosas, compromiso supraselar, afección del infundíbuloo sospecha de lesiones asociadas, haciendo cortes en los diferentes planos que se extiendan más allá de laregión selar, o simplemente cuando no se pueda utilizar el protocolo estándar (reacciones alérgicas o negaciónal uso de contrate).
La hipertrofia fisiológica de la hipófisis, su hipertrofia secundaria a fallo de órgano diana (hipotiroidismo) yalgunos adenomas pueden tener un aspecto virtualmente idénticos en estudios de imagen, con aumento difusode la glándula en todos ellos. La pubertad precoz, de origen central también puede ser la causa de una hipófisisgrande y con el borde superior convexo.
La llamada silla turca vacía, es una variante anatómica muy frecuente, en las que la silla turca estaparcialmente ocupada por LCR. El infundíbulo tiene un trayecto normal y se inserta en la línea media de lahipófisis, pero la glándula misma, está adelgazada y aplanada contra el suelo óseo.
Casi el 50% de los pacientes sometidos a RM tienen inclinación del tallo, sin patología hipofisaria. Por esemotivo, la inclinación del infundíbulo, en sí misma no debe interpretarse como un signo patológico.
Los lóbulos anterior y posterior de la glándula hipofisaria, se distinguen fácilmente en la imagen de resonanciamagnética. Con la excepción del recién nacido y del embarazo, el lóbulo anterior es similar en intensidad deseñal a la sustancia blanca en todas las secuencias de imagen y el lóbulo posterior, es claramente hiperintensoen las imágenes potenciadas en T1. Tras la administración de contraste endovenoso, toda la glándula realzaintensamente.
El material dentro del lóbulo posterior, responsable de la intensidad de señal, no ha sido identificado de maneraconcluyente y permanece como objeto de debate; vasopresina, fosfolípidos, neurofisina y varias combinacionesde las anteriores, han sido postulados como los posibles responsables.(1,2)
Los microadenomas, son los tumores más frecuentes confinados a la glándula. Son generalmente funcionantes;la mayoría son prolactinomas (30%50%). El 80% 95% de los microadenomas son hipointensos en T1; losrestantes son isointensos o hiperintensos. Los pequeños isointensos, son los que pasan desapercibidos para RMy pueden detectarse con el uso del contraste. La hiperintesidad, se debe a la presencia de sangre o necrosis enel tumor.
Los macroadenomas, son tumores de más de 10 mm que sobrepasan los límites de la glándula. La extensiónhacia arriba a través del diafragma selar (forma de 8) representa del 25% al 50%, de todas las masassupraselares en el adulto. La mayoría son no funcionantes, que se hacen clínicamente evidentes, cuandoalcanzan el tamaño suficiente para causar síntomas, debido al efecto de masa. La intensidad en RM es bastantevariable; como grandes masas heterogéneas iso a hipointensas en T1, que se originan a nivel de la silla turca,rellenándola totalmente y comprimiendo el tejido normal, con frecuencia, son más hiperintensos en T2 que losmicroadenomas.
Es importante la evaluación de las relaciones anatómicas, la presencia o no de desplazamiento de lasestructuras vecinas y el estado de las estructuras vasculares para así poder diferenciarlos de los menigiomas(invasión). Una limitación para la RM, es descartar la invasión de estructuras óseas, siendo en este casosuperior la TC. La clara determinación de la anatomía del seno esfenoidal, es esencial para un posible abordajequirúrgico. La vía transesfenoidal, es la técnica quirúrgica más utilizada.
CONCLUSIÓN
La RM es el método imagenológico superior, para el estudio de la hipófisis, gracias a su especificidad ysensibilidad en la anatomía y función, especialmente, cuando se utilizan gadolinio y la técnica de perfusión,habiendo reemplazado casi completamente a la TC. Sus mayores limitaciones, se presentan en la detección deadenomas muy pequeños (3 a 4 mm), particularmente en la enfermedad de Cushing.
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Los valores de PRL, son predictores relativos del resultado de la RM, si bien, a mayores niveles, lasprobabilidades de encontrar patología hipofisaria, aumentan considerablemente.
CONFLICTO DE INTERESES:
Los autores del presente artículo declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Notas
* Médico Radiólogo
** Médico Radiólogo. Hospital Obrero N°1. CNS
Responsable: Dra. Magueha Castro Revollo. Email: [email protected]
REFERENCIAS
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