revista medicina especializada
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4ª edição da Medicina Especializada, a revista médica do Hospital Samaritano de São PauloTRANSCRIPT
medicinaespecializada
Alto desempenho em
A revistA médicA do hospitAl sAmAritAno
Wen Hung Tzu fala sobrea especialização em
microneurocirurgias ecuriosidades de
sua carreira
e n T r e v i s Ta
CONTRAO TEMPO
AgilidAde no Atendimento ApAcientes que sofrem um AVc É
cruciAl pArA preVenir que funçõescognitiVAs sejAm comprometidAs
ciÊncia em pauTa: CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA NO AVC
Ano i edição 04
3
MEDICINA ESPECIALIZADA é uma publicação jornalística trimestral do Hospital Samaritano de São Paulo, com distribuição gratuita e circulação interna. O conteúdo da publicação é de inteira responsabilidade de seus autores e não representa necessariamente a opinião do Hospital Samaritano. Rua Conselheiro Brotero, 1.486 | 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.org.br | [email protected] | 11 3821.5300 | fax. 11 3824.0070 Gestão executiva superintendente corporativo Luiz De Luca superintendente Médico Dario Fortes Ferreira superintendente coMercial, MarketinG e desenvolviMento de neGócios Paulo Ricardo Campos Ishibashi superintendente de responsabilidade social Luiz Maria Ramos Filho superintendente de recursos HuManos Carmen Maria Natali Nigro Doro • conselHo editorial Paulo Bianchini, Dario Fortes Ferreira, Luiz Maria Ramos Filho, Paulo Ricardo Campos Ishibashi, Fernando de Andrade Leal, Mara Martin Dreger • equipe de MarketinG Mariana Vendemiatti, Rafael Avad Ernandi, Adriano Ortiz, Bruno Amaral
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Questão de tempo
04 16
06
12 CIÊNCIAEM PAUTA
16 NOTAS
04 Q & A
06 CENÁRIO
Existem várias maneiras de medir e relativi-
zar o tempo. Basta pensar no que representa
um segundo para um atleta, um minuto para
um passageiro que perde o voo ou um mês
para a mãe que teve um bebê prematuro.
A matéria de capa desta edição fala sobre
o acidente vascular cerebral (AVC) e a
importância crucial do tempo para prevenir
que funções cognitivas sejam compro-
metidas diante de um episódio isquêmico
ou hemorrágico. A reportagem também
amplia o olhar sobre determinados fatores
que podem aumentar os riscos de surgi-
mento de um AVC em homens e mulheres
em diferentes faixas de idade.
Esta edição traz ainda uma entrevista Q&A
com o microneurocirurgião Dr. Wen Hung
Tzu. Ele fala sobre a carreira, a incansável
sede de saber e a curiosa história da neuro-
cirurgia que teve que realizar em
sua própria mãe.
Confira também, no Ciência em Pauta, um
artigo do Dr. Wellingson Paiva e Robson
Luis Amorim sobre Craniectomia
Descompressiva noAcidente Vascular Cerebral.
Dr. Paulo Bianchini, diretor clínico
Dr. Dario Fortes Ferreira, superintendente médico
Hospital Samaritano de São Paulo
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Sede de saber
Olho:
Por Danielle Menezes
H o s p i t a l S a m a r i t a n o
Q + A
4
EspEcialista Emcirurgia paraEpilEpsia fala dEsua carrEira como micronEurocirurgião
Nascido em Taiwan, Dr. Wen Hung Tzu
é um dos médicos que mais realizam
cirurgias neurovasculares no País atual-
mente, com mais de 800 procedimentos
só para epilepsia. Entre outras curiosi-
dades e experiências em microneuro-
cirurgias, sua especialidade, ele conta
como foi operar a própria mãe.
Como se deu o interesse pela neurologia e neurocirurgia? Vim para o Brasil com 10 anos de idade.
Na verdade, queria ser jogador de futebol.
Mas quando completei 14 anos, minha
mãe perguntou se eu queria ser engenheiro
ou médico. Como detestava matemática,
decidi ser médico. Entrei em medicina na
USP. Sempre fui um aluno médio, regular.
E a única matéria em que fiquei em recupe-
ração durante todo o período de faculdade
foi, curiosamente, a neuroanatomia.
No sexto ano, atuando no pronto-socorro
do Hospital das Clínicas, e com 23
anos de idade, já assistia cirurgias
de emergência, procedimentos que
não eram nada fáceis. Foi então que
pensei que poderia fazer melhor que
aquilo. Conclusão: virei monitor de
neuroanatomia e decidi que queria
fazer esse tipo de cirurgia.
Quais foram os passos desde sua formação até a especialização nas microneurocirurgias?No terceiro ano da residência, no
HC, houve uma troca de chefia. Na
época, conheci um médico muito
reconhecido, Dr. Evandro de Oli-
veira, que me apresentou a cirurgia
com microscópio. Eram cirurgias
limpas, diferentes. Percebi que
aquilo era meu sonho. Tinha muito
interesse em neuroanatomia e
queria operar bem. Então, com
o intermédio do Dr. Evandro, fui
fazer especialização nos EUA.
Entendi que na microneurocirurgia
deveria ser como um taxista: se não
souber as ruas, não será um bom
motorista. Não dá para depender só
de GPS. Você até pode usar a tecno-
logia, mas o importante é conhecer
cada pedaço e cada particularidade
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Q + A
5
Dentro da minha
especialidade, tenho sede de
saber. Quero sempre descobrir
o que posso fazer de melhor
nessa área
do que você está operando – no meu
caso, o cérebro.
Quais as diferenças práticas e técnicas entre uma neuro-cirurgia e uma microneuroci-rurgia? O cérebro oferece muitos caminhos
naturais e é muito importante saber sua
anatomia para conhecer os mais fáceis.
Com a microneurocirurgia, você usa o
microscópio para melhorar a iluminação
e, consequentemente, ampliar a visão
sobre os detalhes do cérebro. Ela melho-
ra muito a precisão do procedimento.
Especificamente sobre a epilepsia, uma das doenças em que a microneurocirurgia pode ser utilizada, todo pa-ciente pode ser submetido ao procedimento?De modo geral, até 70% dos pacientes
têm as crises controladas com me-
dicamentos. Então, se você tem uma
crise, precisa consultar o neurologista,
fazer alguns exames e, não encontrado
tumor ou lesão, será controlado com
remédios. Até porque ninguém quer,
caso não seja o último recurso, operar
a cabeça. Os 30% que sobram são os
pacientes-alvo para a microneuroci-
rurgia. Portanto, todos os pacientes de
epilepsia poderiam operar, mas nem
todo mundo precisa ser operado.
Como funciona o pré e o pós-operatório de umamicroneurocirurgia? O perfil de paciente que faz a cirurgia
ainda tem crises de epilepsia, mesmo
tomando remédios e, por isso, não
pode suspender o uso do medicamento,
que muitas vezes não são intravenosos.
A orientação é tomar os remédios no
dia anterior, para que não fique muito
tempo sem o efeito da droga. Assim
que o paciente tiver condições de
engolir após a cirurgia, já volta a tomar
seus medicamentos, e isso é impor-
tante para evitar crises de abstinência.
Mesmo depois da cirurgia, continua-se
com a prescrição de medicamentos
por, em média, dois anos.
O senhor tem um artigo publicado na revista Neurosurgery considerado um marco para a sua área de atuação pelo neurocirurgião mais respeitado no mundo (Dr. M. Gazi Yasargil). Pos-sui capítulos nos livros mais importantes da neurocirurgia. Como recebe esse tipo de reverência e avalia sua carrei-ra? Isso muda alguma coisa na sua conduta profissional?Quando o paciente tem um aneuris-
ma, não vai querer saber se você é
o Papa ou o Pelé. Você tem um pro-
blema e precisa resolver. Então, para
mim, não tem a menor importância,
meu desafio é o mesmo. O charme
da cirurgia é fazer cada vez melhor. O
fascinante é aprender. Não posso me
achar o rei. Alguma hora você cai do
cavalo. As pessoas vão para os EUA
para se divertir, eu vou para estudar.
Essa é minha diversão. Minha moti-
vação é a sede de saber. Fazer sempre
o melhor. E assim como eu me inspi-
rei em um cirurgião famoso, imagino
que os residentes também queiram
operar igual ao Dr. Wen. Não gosto de
propaganda. Gosto de mostrar o que
sei no dia a dia ou em uma aula para
os residentes.
A microneurocirurgia é uma técnica muito precisa que não admite erros. Como fica o lado da emoção?Operei minha mãe de um aneurisma
cerebral, aqui no Samaritano. Ela teve
uma hemorragia meníngea, passou mal
na véspera do Dia das Mães, em 2007.
Levei-a para fazer uma ressonância
magnética que diagnosticou um aneu-
risma cerebral. Quando contamos para
ela que era preciso operar, a pergunta
acabou surgindo: “Então, quem vai
operar?” Eu! Eu opero toda semana! Em
uma comparação bem simplista, você é
a pessoa que faz a melhor feijoada de São
Paulo. Surge a necessidade de cozinhar
uma feijoada para o Messi, por exemplo.
Vão chamar quem? É simples, você! Eu
sou a pessoa que mais opera aneurismas
em São Paulo e as cirurgias têm tido su-
cesso. Não deixaria essa responsabilida-
de para outra pessoa. Essa foi a lógica ao
decidir operar minha mãe. Todo mundo
achou um absurdo. Creio que absurdo
seria se eu fosse fazer a feijoada sem
saber cozinhar. Nessas horas, o paciente
não quer saber quem você é, e você tem
um problema a resolver, não pode se
envolver com quem está na mesa. Em
resumo, hoje minha mãe tem 81 anos e
vive muito bem!© S
amar
itano
/ Ar
quivo
cenário
6 H o s p i t a l S a m a r i t a n o
máxima que intitula essa reportagem é repeti-
da à exaustão na neurologia: o tempo de aten-
dimento a pacientes que sofrem um acidente
vascular cerebral (AVC) é crucial para prevenir que funções
cognitivas sejam comprometidas diante de um episódio is-
quêmico ou hemorrágico.
No Brasil, o AVC representa uma das principais causas de
morte e incapacidade, gerando enorme impacto econômico e
social. Estima-se que 68 mil pessoas morram todos os anos
no País. Em todo o mundo, a World Stroke Organization (WSO), organização internacional que alerta sobre a importância da
prevenção do AVC, prevê que um em cada seis indivíduos so-
frerá um evento ao longo da vida.
Diante desse cenário, a Organização Mundial da Saúde
(OMS) recomenda a adoção de medidas urgentes, a começar
pela prevenção dos sete principais fatores de risco do AVC,
Novos olhares sobre o acideNte vascular cerebral mostram que riscos associados à doeNça podem ir muito além dos fatores já coNhecidos
por daniella pina e danielle menezes
que são: tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemias, obe-
sidade, glicemia alta, álcool e sedentarismo. Além desses, fa-
tores secundários podem ser ainda mais perigosos do que se
imagina e, se associados a algum dos sete elementos citados,
pode até dobrar a chance de se ter um derrame.
Independentemente da causa, os primeiros socorros de-
vem ser tomados em tempo mínimo. De acordo com o coor-
denador do Núcleo de Neurologia e Neurocirurgia do Hos-
pital Samaritano, Dr. Renato Anghinah, a melhor janela de
tempo para intervenção existe em até três horas após o início
dos sintomas. “Quando o paciente chega ao HS com quadro
sintomático, acionamos o Protocolo de AVC. O tempo que
levamos para iniciar os exames é muito importante. É o que
chamamos de tempo-porta-máquina, ou seja, o tempo que se
leva desde a entrada no hospital até estar na tomografia, a en-
trada não deve ultrapassar os 30 minutos”, diz.
A
© s
hutte
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ck
tempo éCéReBRo
cenário
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8 H o s p i t a l S a m a r i t a n o
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itano
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quivoA UTI NeUrológIcA do SAmArITANo eSTá
prepArAdA pArA receber oS pAcIeNTeS póS-AVc
Para o neurocirurgião do Hospital
Samaritano, Dr. José Marcus Rotta,
o tempo é realmente determinante.
“É imprescindível que toda a popula-
ção, ao menor sintoma sugestivo de
um AVC - alterações na fala, perda
de equilíbrio, desvio da boca, perda
de força nos membros, alterações na
visão ou dor de cabeça forte, procure
um serviço habilitado para atender ao
evento, os stroke centers. Os centros de
AVC possuem protocolos específicos,
médicos treinados, serviço de neu-
rointervenção e UTI.”
Para que a continuidade do tra-
tamento seja realizada de maneira
eficaz, é premente que toda a equipe
esteja bem preparada para receber
esse paciente após a intervenção.
Segundo o coordenador da UTI Neu-
rológica do Samaritano, Dr. Bruno
Mazza, para os pacientes encami-
nhados à UTI para a recuperação, “é
feita uma monitorização focada em
indicadores neurológicos, para saber
se esse paciente já está melhorando
seu quadro após a intervenção. Se
houver necessidade, é feita uma nova
avaliação, caso ele tenha um sangra-
mento, por exemplo. Depende muito
do desenvolvimento do quadro do
paciente, por isso a equipe está sem-
pre muito atenta”, afirma.
FAToreScoAdjUVANTeSUm dos principais fatores de risco
do AVC é a hipertensão. Segundo
dados da American Heart Associa-
tion, citados pelo coordenador do
Núcleo de Cardiologia do Hospi-
tal Samaritano, Dr. Roberto Cury,
aproximadamente 77% das pessoas
que apresentam o primeiro AVC têm
pressão arterial acima de 140/90
mmHg. Entretanto, no escopo da
cardiologia, essa não é a única cau-
sa de um derrame cerebral. “A fi-
brilação atrial de risco importante
que, independentemente de estar
associado a outros fatores, aumen-
ta em cinco vezes a chance de AVC
em qualquer idade”, afirma o espe-
cialista. Outro fator destacado pelo
médico é justamente a faixa etária
do paciente. Segundo Cury, 65% das
pessoas acima de 65 anos têm pres-
são alta e, consequentemente, maior
risco de sofrer um AVC.
No campo da otorrinolaringo-
logia, a apneia do sono é o principal
agravante para o AVC, aumentan-
do as chances de um derrame em
aproximadamente 15%, depen-
dendo da gravidade do quadro. “O
tratamento da apneia, evitando as
pausas respiratórias e a queda na
oxigenação, reverte esse quadro”,
alerta o coordenador do Centro de
Tecnologia em Otorrinolaringolo-
gia do Samaritano, Dr. Eric Thuler.
“Nossa conduta é atuar ativamente
no diagnóstico e tratamento da ap-
neia para trabalhar preventivamente
esse fator de risco”, explica Thuler.
para que todo o processo seja realizado de maneira eficaz, é premente que toda a equipe esteja bem preparada para receber esse paciente após a intervenção
cenário
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NA mUlherA saúde da mulher também merece des-
taque nesse assunto. O coordenador do
Núcleo de Ginecologia e Perinatologia
do HS, Dr. Edilson Ogeda, afirma que
as mulheres só estarão mais propícias a
sofrer um AVC quando há mais de um fa-
tor associado. “Muito se discute sobre a
pílula anticoncepcional, mas ela só é um
fator de risco se combinado à hiperten-
são, ou cigarro, por exemplo,” diz.
Durante a gravidez, no entanto, al-
gumas mulheres desenvolvem a pré-
-eclâmpsia, ou eclâmpsia, problema
que não pode ser evitado, mas tem
tratamento. Quando isso acontece, as
chances de a gestante sofrer um AVC
aumentam, principalmente se ela não
for medicada corretamente. “O plane-
jamento da gestação com seu gineco-
logista e obstetra é fundamental para
a seleção e acompanhamento de casos
de maior risco para desenvolver síndro-
mes hipertensivas da gestação”, diz o gi-
necologista.
Ogeda afirma que, apesar dos qua-
dros relacionados à gravidez requere-
rem atenção, os principais fatores de
risco do AVC na mulher estão asso-
ciados ao estilo de vida. Para ele, fazer
atividade física, ter uma dieta saudá-
vel, manter as gorduras e açúcares do
sangue sob controle, não fumar e não
fazer uso de medicamentos hormonais
sem a devida prescrição médica são cui-
dados essenciais para evitar a doença.
exAmeS de ImAgem São ImpreScINdíVeIS pArA ASSegUrAr Um dIAgNóSTIco SegUro
dr. erIc ThUler, coordeNAdor do ceNTro de TecNologIA em oTorrINo
do hoSpITAl SAmArITANo
cenário
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TecNologIASe o fator tempo é primordial para sal-
var a vida dos pacientes que sofreram
um AVC, a tecnologia anda de mãos
dadas com o relógio. Atualmente, di-
versos equipamentos estão disponíveis
no Hospital Samaritano para facilitar o
diagnóstico e tratamento do problema.
“Temos áreas prontas para atender os
pacientes, com enfermagem especiali-
zada, neurorradiologistas, intensivistas,
UTI neurológica com oito leitos, terapeu-
ta ocupacional, fisioterapeuta, nutricio-
nistas e fonoaudiólogos, todos treinados
e capacitados”, afirma Anghinah.
A área física da UTI, os profissionais
capacitados e os diversos centros de
saúde podem oferecem todo um apara-
to técnico e profissional para a realiza-
ção de um atendimento de qualidade.
Entretanto, a novidade no Samaritano
fica por conta de uma tecnologia inédi-
ta que está sendo testada no Núcleo de
Neurologia e Neurocirurgia: um soft-
ware desenvolvido pela Universidade
de Stanford que ajuda a analisar a área
de penumbra do cérebro de pacientes
após um avc isquêmico ou hemorrágico, o paciente pode apresentar mudanças no funcionamento cerebral, alterações emocionais e problemas cognitivos relaciona-dos à atenção, memória, raciocínio, reconhecimento de estímulos e planejamento motor. essas alterações podem interferir no plano intelectual ou na habilidade de realizar pequenas tarefas cotidianas. o papel da reabilitação é fundamental para o paciente que se recupera de um avc, pois o ajuda a recuperar, da melhor maneira possível, as capacidades perdidas e tornar-se nova-mente independente. a intervenção de uma equipe multidisciplinar especializada, formada por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicó-logos, é fundamental nesse sentido. de acordo com o coordenador do centro de reabilita-ção física e cognitiva do hospital samaritano, dr. donaldo jorge filho, a recomendação é que o tratamento seja iniciado imediatamente após o episódio, para que traga melhores resultados a longo prazo. durante a internação, o paciente é avaliado por um fisiatra, responsável por reconhecer suas dificuldades e programar o tratamento de reabilitação, que terá continuidade após a alta hospitalar. No primeiro momento, a reabilitação consiste em melhorar a função respira-tória, mobilidade corporal, deglutição e posicionamento do corpo por meio de exercícios acompanhados por profissionais especializados. após a alta hospitalar, o paciente continua-rá em terapia por um período variável ao grau de incapacidade atingido, sendo reavaliado periodicamente por sua equipe multidisciplinar.
cUIdAdoS NA reAbIlITAção
dr. reNATo ANghINAh, coordeNAdor do Núcleo de NeUrologIA e NeUrocIrUrgIA do hoSpITAl SAmArITANo
“o Ischemic View vai auxiliar o médico a determinar se será necessária uma inter-venção ou não. o samaritano será o úni-co na américa latina a ter essa tecnologia”dr. Renato anghinah
cenário
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que sofreram AVC. “O Ischemic View vai
auxiliar o médico a determinar se será
necessária uma intervenção ou não. O
Samaritano será o único na América
Latina a ter essa tecnologia”, afirma o
coordenador do Núcleo. Embora ainda
não esteja liberado pela Agência Nacio-
nal de Vigilância Sanitária (Anvisa), em
breve o software deve entrar em fase de
teste no Hospital.
Os avanços da medicina nuclear
também têm melhorado a acurá-
cia diagnóstica, garantindo imagens
mundo, por meio da constante atuali-
zação de seu corpo clínico e da incor-
poração de novas tecnologias, como o
PET/CT e novos radiofármacos”, diz a
especialista em medicina nuclear do
Hospital, Dra. Fabiana Bueno.
Ainda sobre novidades na neuro-
logia para o diagnóstico e tratamento
do AVC, atualmente diversas drogas
tem sido lançadas no mercado para o
tratamento rápido e eficaz da doença.
“A equipe do Samaritano está absolu-
tamente atualizada em relação ao lança-
mento de novos medicamentos. Existem
drogas muito novas para a fase de manu-
tenção do paciente - pós-AVC, e o nos-
so pessoal é muito bem treinado para
a incorporação de novos fármacos. O
bem maior do Centro de AVC é uma
estrutura de excelência e uma equipe
de excelência”, completa Anghinah.
Segundo Dr. Rotta, ao contrário
do que se imagina, não são todos os
casos de pacientes vítimas de AVC
que precisam de intervenção ci-
rúrgica. “Apenas 19% dos casos de
AVC têm indicação de cirurgia”, diz.
“Quando se fala em AVC isquêmico,
essa taxa é bem menor: 0,14%”, com-
pleta o especialista. Por isso, a equi-
pe está sempre atualizada com novos
medicamentos como opção terapêu-
tica para manter o Samaritano no ní-
vel de excelência.
dr. roberTo cUry, coordeNAdor do Núcleo de cArdIologIA do hoSpITAl SAmArITANo
de melhor qualidade e contribuindo
de forma significativa para a maior
precisão dos resultados. No campo
da neurologia, a especialidade tem
contribuído com informações como
modificações do fluxo e metabolismo
encefálico regionais, alterações em
diversos sistemas de neurotransmis-
sores e distinção entre tecido neoplá-
sico viável, entre outras. “O Serviço de
Medicina Nuclear do Hospital Sama-
ritano tem acompanhado essa evo-
lução da especialidade no País e no
dr. mArcUS roTTA, NeUrocIrUrgIão do hoSpITAl SAmArITANo
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r e v i s t a m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i t a l s a m a r i t a n o
ciência em pauta
CranieCtomia desCompressiva no aCidente vasCular Cerebral
POR WellingsOn Paiva e RObsOn luis amORim
Lesões cerebrais por acidente vascuLar cerebraL (avc) afetam até 33 miLhões de pessoas no mundo a cada ano. a partir de 2012, o avc passou a ser a terceira
principaL causa de morte e a terceira principaL causa de anos de vida perdidos devido à mortaLidade prematura em todo o mundo
IntroduçãoLesões cerebrais por acidente vascular cerebral afetam até 33 milhões de pessoas no mundo a cada ano. A partir de 2012, o acidente vascular cerebral passou a ser a ter-ceira principal causa de morte e a terceira principal causa de anos de vida perdidos devido à mortalidade prematura em todo o mundo.1 Nos EUA, o acidente vascular cerebral é a quarta principal causa de morte, sendo responsável por uma em cada 20 mortes, e é a principal causa de incapacidade grave em longo prazo.
No Brasil, são registradas anual-mente mais de 160 mil internações por AVC, segundo os dados de domí-nio público do Sistema Único de Saúde (DATASUS), do Ministério da Saúde. A taxa de mortalidade é de 51,8 a cada grupo de 100 mil habitan-tes, resultando em cerca de 68 mil mortes por AVC anualmente. A doença representa a primeira causa de incapacidade no País, o que gera grande impacto econômico e social.2
tratamento cIrúrgIcoEm casos emergenciais, o tratamento cirúrgico pode ser necessário, buscando-se redução do risco de morte e mesmo de sequelas tardias. Geralmente, esses pacientes
que evoluem com necessidade de tratamento cirúrgico apresentam rebaixamento do nível de consciên-cia durante as primeiras 48 horas e podem evoluir para óbito em até 96 horas se não forem submetidos a tratamento cirúrgico, apesar do tra-tamento clínico otimizado.3
Considerando a alta mortalidade e o manejo clínico insatisfatório nessas situações, muitos autores têm defendido conduta cirúrgica agressiva como a hemicraniectomia para o tratamento de infarto hemis-férico. A craniectomia descompres-siva (CD) tem sido usada para a redução da pressão intracraniana em diversas situações. Rieke e cols. ava-liaram 53 pacientes; em 32 deles, foi realizado tratamento cirúrgico des-compressivo. A mortalidade no gru-
No Brasil, são registradas
anualmente mais de 160 mil
internações por AVC, segundo os dados de domínio
público do Sistema Único de Saúde
(DATASUS)
ciência em pauta
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r e v i s t a m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i t a l s a m a r i t a n o
po cirúrgico foi de 34% e de 76% no grupo tratado clinicamente.4 Yang e cols. obtiveram redução da mortali-dade para 10% no grupo tratado cirurgicamente. Outros estudos tam-bém chegaram a resultados seme-lhantes, em que foi encontrada gran-de redução da mortalidade.5
Qual serIa o melhor momento para a realIzação da cranIectomIa descompressIva? Muitos autores recomendam craniectomia precoce. Em um estudo prospectivo, em que foram avaliados 63 pacientes com acidente vascular isquêmico extenso de ACM, a hemicraniectomia precoce (média de 21 horas) levou a uma diminuição de mortalidade de 34% para 16%. O prognóstico funcional nesses pacientes, de acordo com o índice de Barthel, teve uma média de 70 em comparação com 62,6 no grupo operado tardiamente.5
A principal controvérsia sobre essa medida cirúrgica seria a qualidade de vida que esses pacientes teriam por conta da afasia em caso de infartos em hemisfério dominante. Via de regra, pesquisadores do passado não realizavam a craniectomia quando o hemisfério
dominante era o comprometido. Em uma revisão crítica de 138 pacientes, o prognóstico funcional de 27 pacientes que foram submetidos à CD à esquerda foi semelhante ao de outros 111 pacientes submetidos à CD do lado direito, sugerindo que o lado do infarto não deve ser um critério para definição da conduta cirúrgica, especialmente se esses pacientes estiverem com alguma disfunção de linguagem na admissão. Em uma análise de três estudos clínicos randomizados (o francês DECIMAL, o holandês HAMLET e o alemão DESTINY), verificou-se mortalidade de 22% dos pacientes em que a craniectomia descompressiva foi realizada nas
primeiras 48 horas e de 71% no grupo que não passou por procedimento cirúrgico. O número de pacientes com prognóstico funcional favorável (escala de Rankin modificada < 3) dobrou em relação aos pacientes não operados. Os estudos DECIMAL e DESTINY não foram finalizados em razão da diferença significante da mortalidade entre os grupos cirúrgicos e não cirúrgicos, em favor do primeiro. Nesses estudos, os pacientes com mais de 60 anos foram excluídos.6
Figura 1. tomografia computadorizada de crânio indicando extensa área de isquemia cerebral com desvio das estruturas da linha média. craniotomia descompressiva ampla antes da abertura dural. imagem de tomografia após a craniotomia descompressiva
Prognóstico funcional de 27 pacientes que
foram submetidos à CD à esquerda foi semelhante ao de outros
111 pacientes submetidos à CD do lado direito
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ciência em pauta
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estudo da perfusão com fator prognóstIcoEm um estudo prospectivo recente realizado pela nossa equipe de neu-rocirurgia do Hospital Samaritano e Faculdade de Medicina da USP, pu-blicado na revista Stroke,7 27 pacien-tes com sinais clínicos e radiológicos de infarto maligno da artéria cerebral média e possível indicação de cra-niotomia descompressiva (pacientes considerados para cirurgia incluídos aqueles com comprometimento de nível de consciência e com > 50% de hipoatenuação na tomografia com-
putadorizada). Os parâmetros hemo-dinâmicos da tomografia de perfusão estudados no período pré-operatório e em até 24 horas após a cirurgia foram: duração média de trânsito (DMT), volume sanguíneo encefálico (VSE) e fluxo sanguíneo encefálico (FSE). (Figura 2) As conclusões do estudo indicam que a craniectomia descompressiva com expansão dural determinou melhora hemodinâmi-ca na maioria dos doentes com AVEi hemisférico. A DMT pré-operatória é um bom marcador para a possibilida-de de óbito em seis meses. (Figura 4)
As conclusões do estudo indicam
que a craniectomia descompressiva com expansão
dural determinou melhora hemodi-
nâmica na maioria dos doentes com AVEi hemisférico
Figura 2. mapas produzidos pelo exame de tomografia computadorizada com estudo de perfusão: a) fluxo sanguíneo encefálico - fse; b) volume sanguíneo encefálico - vse; c) duração média de trânsito – dmt
Figura 3. posicionamento dos rois para análise quantitativa das variáveis da tc de perfusão. a) rois de tamanhos fixos foram posicionados manualmente no hemisfério acometido ou ipsilateral (rois 1, 2, 3 e 4) e no hemisfério contralateral - imagem ‘em espelho’ (rois 5, 6, 7, 8). b) na tc pós-contraste, os rois foram posicionados seguindo-se o padrão de posicionamento do exame pré-operatório. o roi 1 correspondeu à região central do infarto. os rois 2, 3 e 4 localizaram-se ao redor da região infartada e correspondem à zona peri-infarto. os rois 5, 6, 7, 8 corresponderam ao tecido viável (hemisfério contralateral). roi: região de interesse.
ciência em pauta
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r e v i s t a m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i t a l s a m a r i t a n o
1. Kim as & Johnston sc. Global variation in the relative burden of stroke and ischaemic heart disease. circulation 2011;124:314-323.
2. ministério da saúde/se/datasus (endereço na internet). Local: sistema de informações hospitalares do sus – sih/sus ibGe: base demográfica. (atualizado em: 12/2014; acessado em: 11/2015) disponível em: http://www2.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=02
3. carter bs, ogilvy cs, candia GJ, rosas hd, buonanno f. one-year outcome after decompressive surgery for mas- sive nondominant hemispheric infarction. neurosurgery. 1997;40:1168-76.
4. rieke K, schwab s, Krieger d. decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction: results of an open prospective trial. crit care med. 1995;23:1576-8.
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ReFeRÊnCias
WellingsOn Paiva é coordenador médico do nupes/icep do hospital samaritano e professor livre docente da
disciplina de neurocirurgia da faculdade de medicina da usp
RObsOn luis amORim é neurocirurgião do núcleo de neurologia do hospital samaritano e doutor em
neurologia e médico assistente do hc-fmusp
conclusõesApesar de nossos melhores esforços, o AVC conti-nua a ser uma das principais causas de deficiência adquirida em todo o mundo. Muitos marcadores prognósticos vêm sendo propostos, como o encontrado por nossa equipe, ajudando na avalia-ção e na orientação de tratamento. Contudo, para a maioria dos pacientes com AVC, o atendimento otimizado e dinâmico continua essencial para estabelecer um tratamento rápido. Para isso, em nosso hospital temos uma unidade especializada em AVC, com atendimento neurológico 24 horas e equipes de neurocirurgia preparadas para realiza-ção de procedimentos de urgência, visando reduzir risco de morte e minimizando sequelas neurológi-cas secundárias às isquemias cerebrais.
Figura 4. análise das curvas roc para determinação da sensibilidade e especificidade do parâmetro perfusional dmt. duração média de trânsito é um bom preditor de mortalidade em seis meses
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ve uma consolidação dos conheci-
mentos prévios. Tem havido maior
reconhecimento da importância dos
fatores psicológicos nas cefaleias pri-
márias mais importantes, que deter-
minam o que chamamos de cefaleia
crônica diária”, afirma Dr. Rabello.
Porém, tanto a epilepsia quanto a
esclerose múltipla ganharam novos
medicamentos e tratamentos.
Pacientes epilépticos agora contam
também com medicamentos que
controlam quase 100% da doença,
além de microneurocirurgias que
podem ajudar a reverter o quadro.
Os problemas mais conhecidos na
neuroclínica, como enxaqueca, cefa-
leia tensional, epilepsia e esclerose
múltipla, são também os principais
a serem tratados nos consultórios
neurológicos. O número de casos
dessas doenças vem crescendo nos
últimos anos e isso pode estar ligado
ao estilo de vida da população. De
acordo com o neurologista Dr. Getú-
lio Rabello, do Núcleo de Neurologia
do Hospital Samaritano, houve um
aumento significativo nos casos de
enxaqueca e cefaleia, principalmen-
te nas mulheres. Para ele, estresse,
cigarro e estilo de vida são as princi-
pais causas do aumento.
“Já para os casos de epilepsia, os
números crescentes podem estar
ligados às infecções e traumatismos
cranianos”, afirma o também neuro-
logista do Núcleo, Dr. Lécio Figueira
Pinto. Ainda segundo ele, a esclerose
múltipla igualmente teve mais casos
registrados nos últimos anos no Bra-
sil, graças às novas tecnologias para
um diagnóstico mais precoce.
As principais linhas de tratamento
para enxaqueca e cefaleia ainda são
as mesmas. “Infelizmente, não tive-
mos grandes avanços. Diria que hou-
A neuroclínica atual no Brasil
“Dispomos ainda de aparelhos que
fazem neuroestimulação. As princi-
pais modalidades no Brasil são a
estimulação do nervo vago e a esti-
mulação cerebral profunda, que per-
mitem melhorar o controle e a
qualidade de vida dos pacientes”,
afirma Figueira Pinto. De acordo
com ele, a esclerose múltipla é uma
das áreas da neurologia que tiveram
o maior número de pesquisas clíni-
cas nos últimos anos, que resulta-
ram em novos medicamentos orais e
injetáveis capazes de controlar até
casos mais graves da doença.
Dr. Lécio Figueira Pinto, neuroLogista Do HosPitaL samaritano
Dr. getúLio rabeLLo, neuroLogista Do HosPitaL samaritano e membro Da acaDemia brasiLeira De neuroLogia
NOTAS
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Diferentemente do que publicamos na página 18 da última edição da revista, o nome correto do mestre e doutor em cirurgia do aparelho digestivo pela FMUSP e membro do time de Cirurgia do Hospital Samaritano é Alberto Meyer.
ERRATA
resuLtaDos Do ProtocoLo De aVc Medicina nuclear
a serviço da neurologiaSeguros, indolores e sem contraindica-
ções, os procedimentos de medicina
nuclear têm auxiliado o diagnóstico e
seguimento de pacientes com patologias
neurológicas como epilepsia, avaliação de
síndromes demenciais e doença de Par-
kinson. “Com a incorporação de novos
radiofármacos e de equipamentos que
asseguram imagens de melhor qualidade,
a especialidade tem contribuído de forma
significativa para melhor precisão diag-
nóstica”, diz a médica nuclear do Hospital
Samaritano, Fabiana Bueno.
Atualmente, os serviços de MN e PET/
CT do Samaritano dispõem dos exames
de cintilografia de perfusão cerebral
com ECD- 99m-Tc (SPECT), cintilo-
grafia para avaliação de déficit dopami-
nérgico pré-sináptico (TRODAT-
99mTc), PET/CT com FDG-18 F para
avaliação do metabolismo glicolítico
encefálico, cintilografia cerebral como
Sestamibi 99mTc/Tálio-201 para dife-
renciação entre processo inflamatório e
tumoral encefálico.
Há dois anos, o Protocolo de AVC foi instalado no Hospital Samaritano e, de lá para cá, muita coisa mudou no fluxo de atendimento. Segundo a gerente de Enfermagem do Pronto-Socorro, Maria Fernanda Gatti, o atendimento está organizado de forma sistemática e toda a equipe multiprofissional envolvida. Isso garante as avaliações necessárias e a execução do plano de cuidados - o tempo ‘porta-máquina’ não deve ser maior que 30 minutos. Para o superintendente médico do Hospital Samaritano, Dr. Dario Fortes, o principal resultado positivo está na queda brusca dos números de mor-talidade por AVC. “Atualmente, o HS tem a menor mortalidade compara-da aos outros hospitais acreditados pela Joint Comission International”, afirma. De acordo com a gerente médica de Práticas Assistenciais, Dra. Simone Raiher, os resultados também são positivos em outros quesitos: “A melhor intervenção da equipe multiprofissional levou à diminuição de risco de broncoaspiração, profilaxia de TEV, melhor controle de hiperter-mia e glicemia e integração com a intervenção farmacêutica”. Segundo ela, o Hospital hoje garante diagnóstico e tratamento em tempos ade-quados: “Realizamos nos tempos preconizados pelas melhores práticas a avaliação do paciente por equipe de neurologista, a TC de crânio para diagnóstico e tratamento farmacológico, que pode ser intervencionista ou por trombólise”. Para que seja feito o ativamento do Protocolo de Aci-dente Vascular Cerebral no PS, um BIP é acionado assim que o paciente com sinais de AVC dá entrada no Hospital. O sinal de alerta é enviado à equipe de Neurologia e Tomografia para receber o paciente. “Posterior-mente, ao ser confirmado o diagnóstico, o paciente é internado na UTI Neurológica e um plano de cuidados multiprofissional é desencadeado com propósito de garantir a assistência adequada e as avaliações de todos os profissionais envolvidos, afirma Maria Fernanda.
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Pediatra do Samaritano há mais de 20 anos, Dra. Saada Ellovitch realiza um trabalho de neurodesenvolvimento com crianças que sofrem com patologias como autismo ou hiperatividade. Iniciado há oito anos, o traba-lho consiste em avaliação da criança, tanto na fase escolar quanto na pré-escolar, para diag-nosticar qualquer dificuldade que ela tenha. “O objetivo principal é fazer o diagnóstico pre-coce dessas sutilezas do neurodesenvolvimen-to, porque quanto mais precoce for, mais cedo será a intervenção terapêutica”, afirma a idealizadora do projeto. A ideia é desenvolver os pacientes de maneira que tenham melhores funcionalidades e tra-balhar também no alicerce do neurodesenvol-vimento, para que a criança se desenvolva mais plenamente na vida social. O trabalho também ajuda a descobrir de onde veio a alteração neurológica para que haja um pla-nejamento do tratamento, que pode ser farma-cológico ou por intervenções psicológicas.
A impoRTânciA dodiAgnóSTico nA infânciA
meDic ina D iagnóst ica
Na última década, as inovações tec-
nológicas da Tomografia Computa-
dorizada resultaram em exames de
altíssima resolução espacial com
tempo de exame e aquisição de ima-
gens extremamente rápida e rica
informação diagnóstica.
“Modernos sistemas de Tomografia
Computadorizada Multislice
(MDTC) possibilitam a realização
de exames sem perda de qualidade
de imagem, com redução da dose de
radiação em média de 60%, chegan-
do a 80%. São os chamados TC de
Baixa Dose”, explica o coordenador
do serviço de tomografia e resso-
nância do Hospital Samaritano,
Claus Grasel.
As aplicações dos exames são inú-
meras, com benefícios comprova-
dos aos pacientes pediátricos, ado-
lescentes e adultos jovens (idades
mais críticas para exposição à radia-
ção) e também àqueles submetidos a
repetidos exames tomográficos, exa-
mes contrastados multifásicos e
pacientes oncológicos. “A utilização
da TC de baixa dose também já é reali-
dade no screening de câncer de pulmão
em pacientes de risco, depois que
estudos evidenciaram a eficácia do
método na detecção precoce da pato-
logia”, conclui Grasel.
Tomografia computado-rizada de baixa dose
Segundo Dra. Saada, os resultados são muito bons. “Quanto mais precoce a intervenção e o estímulo, melhor o resultado. Temos uma campanha de detecção precoce para traba-lhar essas crianças principalmente antes dos três anos de idade.” É importante ressaltar que o tratamento e o acompanhamento são multimodais, ou seja, compostos pelos médicos e terapeutas com expertise. “Os estímulos acontecem na casa da criança, na escola que ela frequenta, habilitan-do todos os que interagem com o paciente, pois temos que levar a psicoeducação a todos os adultos que estão com essas crianças”, expli-ca Dra. Saada. Além disso, o Instituto de Conhecimento, Ensi-no e Pesquisa do Hospital Samaritano elabo-rou um curso voltado à educação continuada para profissionais da saúde e educação. O projeto visa habilitar esses adultos a trabalhar com crianças que apresentam essas sutilezas do neurodesenvolvimento.
NOTAS
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