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Publicación cuatrimestral contres números al año.

Correspondencia: Dionisio Guardiola, 16, 4º D 02001 AlbaceteTelf. y Fax 967 50 79 11Correo electrónico: info@scamfyc.org

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REVISTA CLÍNICADE

MEDICINA DE FAMILIAPublicación Oficial de la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria

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Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria

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Rev Clin Med Fam. Vol. 1. Núm. 6 - 1 de febrero 2007

ISSN: 1699 - 695 X

SUMARIO

Editoriales252 ¿Traumatología en Atención Primaria? J.J. Rodríguez

254 Calidad Asistencial en Atención Primaria J. Fernández

Originales256 ¿Qué opinan los médicos de Atención Primaria de la comunicación médico paciente por correo electrónico? J.J. Pérez, M.D. Jiménez

261 Estudio de casos y controles sobre cólicos nefríticos y consumo de fármacos predisponentes L. Álvarez, M.C. Vázquez, E. Romero, M.D. Jiménez, J.L. López, J. López-Torres

265 Encuesta a Médicos de Atención Primaria: opinión sobre las actuaciones de los Farmacéuticos A. Lloret, M.J. Tirado, E. Simarro, F. Tejada, G. Sáez

Artículos Especiales270 Trastornos Depresivos en la infancia y adolescencia A. Rodríguez, O. Granada

277 El personal sanitario de Atención Primaria y la búsqueda de información A. Novillo, S. Hernández

Revisión de Guías Clínicas284 Prevención y tratamiento de las Úlceras por Presión R. Plaza, R.M. Guija, M.L. Martínez, M. Alarcón, C. Calero, M.J. Piqueras, E. Hernández

Un paciente con...291 Úlcera por Presión en región sacra F. García, A. López, J. García, A Alfaro

295 Psoriasis en gotas E.M. Fagundo, V. Reina

297 Telangiectasia hemorrágica hereditaria J.V. Ricart, C. Cifuentes, A.B. Paños

REVISTA CLÍNICADE

MEDICINA DE FAMILIA

Rev Clin Med Fam. Vol. 1. Núm. 6 - 1 de febrero 2007

ISSN: 1699 - 695 X

CONTENTS

Editorial252 Traumatology in Primary Health Care? J.J. Rodríguez

254 Quality control in Primary Health Care J. Fernández

Original articles256 Primary Care doctor’s opinion of doctor-patient e-mail communication J.J. Pérez, M.D. Jiménez

261 Case-control study on nephritic colic and predisposing drugs L. Álvarez, M.C. Vázquez, E. Romero, M.D. Jiménez, J.L. López, J. López-Torres

265 Survey of Primary Care Doctors: Opinion of Pharmacists’ activities A. Lloret, M.J. Tirado, E. Simarro, F. Tejada, G. Sáez

Special article270 Depressive disorders in childhood and adolescence A. Rodríguez, O. Granada

277 The sanitary workers of Primary Health Care and the search of information A. Novillo, S. Hernández

Practice Guideline Reviews284 Prevention and treatment of the pressure ulcers R. Plaza, R.M. Guija, M.L. Martínez, M. Alarcón, C. Calero, M.J. Piqueras, E. Hernández

A patient with...291 Pressure ulcer in the sacral region F. García, A. López, J. García, A Alfaro

295 Guttate psoriasis E.M. Fagundo, V. Reina

297 Hereditary hemorrhagic telangiectasia J.V. Ricart, C. Cifuentes, A.B. Paños

REVISTA CLÍNICADE

MEDICINA DE FAMILIA

E D I T O R I A L

No cabe duda de que los factores de riesgo cardio-vascular, por su repercusión en la morbimortalidad de los pacientes, deben ser nuestra prioridad en las con-sultas de atención primaria. No obstante, eso no impli-ca que se menosprecien otras dolencias que, aunque habitualmente no afecten a la supervivencia, sí infl u-yen en muchos casos, en mayor o menor grado, en la calidad de vida de nuestros pacientes.

Un adecuado conocimiento anatómico y una explora-ción minuciosa nos ayudaran a lograr un diagnostico certero para poder enfocar en la mejor medida posible el tratamiento adecuado en traumatología.

¿Qué podemos hacer?• Contar con formación continuada, no sólo en conte-nidos teóricos, sino más bien en habilidades prácticas, es fundamental para abordar estas patologías. • Debemos conocer y dominar los mejores recursos terapéuticos a nuestro alcance, ya que la patología del aparato locomotor afecta a un elevado número de nuestros pacientes y les limita en su actividad cotidia-na, deportiva o profesional. • Hacer un uso racional de las pruebas de imagen, ya que el coste y la exposición a radiaciones ionizantes no son gratuitas.• Sólo emplear el tratamiento farmacológico cuando sea imprescindible. Emplear antes, si es posible, otras medidas físicas (crioterapia, termoterapia, estiramien-tos, etc.) ¿Qué necesitamos?• Disponer del sufi ciente tiempo para escuchar y rea-lizar una detallada anamnesis. • Disponer de tiempo también para explorar sistemá-ticamente al paciente y poder llegar a una sospecha diagnostica.• Contar con la accesibilidad a pruebas de imagen con un uso efi ciente, que nos ayuden, si es preciso, a confi rmar o descartar nuestro diagnóstico. • Disponer de las sufi cientes salas de fi sioterapia en Atención Primaria, accesibles a las derivaciones del médico de familia, y dotarlas de los adecuados recur-sos humanos y materiales.

¿Traumatologíaen Atención Primaria?

En la actualidad, es frecuente la difusión de guías te-rapéuticas en Atención Primaria en otras disciplinas como cardiología, neumología, etc., pero en lo refe-rente al aparato locomotor, apenas existen protocolos de actuación consensuados en Atención Primaria en patologías de tan elevada incidencia como el esguin-ce de tobillo o la epicondilitis. De aquí que sea tan he-terogénea nuestra actuación médica. Unos prescriben invariablemente antiinfl amatorios, otros analgésicos, otros sólo medidas físicas (frío o calor local, inmovi-lización, etc.). Desde la prescripción rutinaria de la crioterapia, donde no se insiste sufi cientemente de los benefi cios de una correcta aplicación, hasta los clá-sicos vendajes «compresivos», apenas utilizados en medios deportivos o por profesionales expertos.

Cada vez se conoce mejor que la actuación inicial frente a una lesión va a infl uir en el riesgo de secuelas que deje dicha lesión. Los “esguinces mal curados” o las “muñecas abiertas” son ejemplos de problemas que pueden producirse por la gravedad de la lesión, por no haber acudido de manera precoz a los servi-cios sanitarios o por un tratamiento desacertado.

Cada vez hay más publicaciones que insisten en apli-car tratamientos específi cos adaptados a cada pa-ciente mediante inmovilizaciones biomecánicas que permiten la funcionalidad de la estructura anatómica lesionada. Además, deben generalizarse otras técni-cas como las infi ltraciones, que cumpliendo una serie de condiciones puede ser una medida terapéutica efi -caz y agradecida.

La coordinación entre médico y enfermera debe ser tal que se aplique el mejor tratamiento por quien mejor maneje la técnica y con una fl uida comunicación entre niveles. El hecho de que la mayoría de los pacientes que derivamos a los centros hospitalarios con un pro-blema traumatológico corresponda a un diagnóstico y tratamiento fácilmente aplicable en el centro de salud, hace que nos debamos plantear si se está prestando una asistencia adecuada a estos procesos. No cabe duda de que un elevado número de “procesos de trau-

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matología menor” debe ser resuelto con los medios disponibles, y con los que se precisen, en el primer nivel asistencial, debiendo derivarse a atención es-pecializada aquellas patologías más complejas o de evolución tórpida.

Es importante despertar en el médico que trabaja en Atención Primaria el interés por la Traumatología y quitar el miedo o recelo a manejar estas patologías, y de esta manera proporcionar una asistencia de cali-dad también en esta rama de la medicina.

Es difícil poder modifi car pautas sólidamente estable-cidas a lo largo de los años, por lo que debemos hacer un esfuerzo en mejorar nuestro conocimiento y habili-dad a la hora de enfrentarnos a las lesiones traumáti-cas más frecuentes en nuestro medio.

Juan José Rodríguez AlonsoMédico de familia

Grupo de Traumatología en Atención Primaria

E D I T O R I A L¿Traumatología en Atención Primaria? Rodríguez JJ

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E D I T O R I A L

El concepto de calidad asistencial ha sido defi nido a lo largo de los años por distintos autores de gran prestigio, como Avedis Donabedian. Calidad asistencial es organi-zar los elementos de un sistema sanitario para lograr los mejores resultados posibles en la salud y calidad de vida de pacientes y usuarios. De esta aproximación se deriva una conclusión muy clara: el esfuerzo de mejora de un servicio sanitario es responsabilidad de todas las perso-nas que trabajan en él. El concepto de calidad asistencial puede ser entendido por todos los profesionales y no ofrece mayor problema. Sin embargo, para lograr implantar sus principios, ha sido necesario desarrollar una disciplina llamada también “calidad asistencial”. Esta disciplina no siembre es bien conocida por los profesionales sanitarios, que a veces observan con escepticismo o rechazo los esfuerzos de directivos o expertos en calidad en implantar planes de mejora. Para intentar superar el rechazo o la indiferencia de los profesionales, casi todas las actividades formati-vas en calidad asistencial comienzan con una revisión de la historia de este movimiento. Esta aproximación tiene su lógica y permite contemplar con perspectiva las ex-periencias, fracasadas o exitosas, de profesionales e instituciones que nos han precedido. Entre las primeras, destaca la lucha novelesca del Dr Semmelweiss contra la infección puerperal, como ejemplo de un avance crucial que tardó en ser aceptado por la medicina institucional de la época. Aunque a veces se atribuyó este fracaso al inmovilismo y corporativismo de los médicos de la época, otros factores jugaron en contra de Semmelweiss: un ca-rácter difícil, la imposibilidad de demostrar la existencia de los agentes patógenos causantes de la fi ebre puer-peral, etc. La historia exitosa de la reforma sanitaria y de la profesión enfermera realizada por Florence Nightingale demuestra cómo en otras condiciones, los profesionales y el sistema sanitario en general son capaces de adoptar efi caces medidas de mejora.A lo largo del siglo XX, se han ido produciendo innovacio-nes y desarrollos que confl uyen fi nalmente en la calidad asistencial actual. La primera línea de trabajo se centró en la calidad científi co-técnica, es decir, en la actividad clínica: diagnóstico, tratamiento, y más tarde, prevención y rehabilitación. Los estudios de variabilidad de la prácti-ca asistencial iniciados por Wennberg en los EE.UU. de-mostraron que la causa más importante de diferencias en las tasas de procedimientos médicos eran los distintos estilos profesionales. Otra línea de desarrollo que está contribuyendo a mejorar la calidad científi co-técnica es la medicina basada en la evidencia. Este movimiento ha exigido replantearse la forma de practicar la medicina. La excesiva abundancia de información en las publicaciones científi cas (la mayor parte redundante o inservible), exige lograr que los clínicos dispongan de la información ade-

Calidad Asistencialen Atención Primaria

cuada en el momento preciso para poder reducir la incer-tidumbre de las decisiones clínicas.La segunda gran línea de trabajo que va confi gurando la calidad asistencial es el reconocimiento progresivo del papel del enfermo y del usuario en el sistema sanitario. Poco a poco, se fue reconociendo el derecho del paciente a conocer los aspectos más relevantes de su enfermedad, alternativas terapéuticas, pronóstico, etc., plasmado en el consentimiento informado. Después, se añadió su parti-cipación en el proceso curativo o preventivo, asumiendo derechos y responsabilidades. Finalmente, en un tema muy actual, se debaten nuevas formas de participación de usuarios y asociaciones en el diseño de los servicios de salud. Este debate no está resuelto defi nitivamente.El mundo sanitario se ha visto benefi ciado por muchos avances producidos en otros campos profesionales y so-ciales. La revolución del consumidor informado ha obliga-do a las empresas y a la industria a defi nir sus procesos, su forma de trabajar, teniendo en cuenta las necesidades y expectativas de los consumidores y clientes. Los inge-nieros y los directivos de las empresas más exitosas se adaptan a las necesidades cambiantes, y generalmente crecientes, de sus clientes. Aunque los fallos de mercado a veces impiden ver claramente los resultados de este cambio, se acepta que las instituciones y empresas cons-truidas en torno a las necesidades de sus clientes son las más exitosas a largo plazo. La complejidad de una bue-na gestión en cualquier ámbito es enorme. Por ello, los expertos en gestión y calidad han tratado de desarrollar modelos que faciliten la labor a gestores y trabajadores. Así han surgido distintos modelos; tres de ellos tienen gran importancia en el ámbito sanitario. El primero son las normas ISO, que surgen por la necesidad de normalizar productos y servicios. Las últimas versiones de las nor-mas ISO (serie 9000) tienen en cuenta no sólo aspectos técnicos, sino también aspectos de gestión y mejora con-tinua. El segundo gran modelo aplicado en sanidad es el más “médico” de todos: el modelo de la Joint Comission on Acreditation of Health Care Organizations (JCAHO). Este modelo establece una serie de criterios de buena práctica clínica, asistencial y gestora (estándares), que debe cumplir una institución sanitaria para ser reconocida como de calidad por una entidad acreditadora indepen-diente. Finalmente, el tercer modelo a tener en cuenta es el EFQM (European Foundation for Quality Management). Este modelo clasifi ca la actividad de una entidad en nue-ve grandes criterios; establece que una institución debe gestionar bien sus recursos (humanos y materiales), con una actividad correctamente planifi cada y ejecutada (pro-cesos), y obtener unos resultados óptimos en sus clientes y en los propios trabajadores, sin olvidar el impacto de la empresa en el medio ambiente (físico y social). Este modelo está suponiendo un gran avance, ya que ofrece

un lenguaje común que permite comparar prácticas entre sectores y empresas muy diferentes, y aprender de las mejores soluciones.Un ejemplo de un desarrollo industrial trasladado al mundo sanitario es la seguridad del paciente. Desde hace unos años, tras la publicación del informe “Errar es humano” en EE.UU., ha aumentado la preocupación por los efec-tos adversos de la atención sanitaria. La Organización Mundial de la Salud lanzó la iniciativa “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente”, que está teniendo una gran repercusión, plasmada en programas y medidas que mejoran la seguridad y reducen los efectos adversos de la atención. Aunque inicialmente el ámbito más estudia-do es el hospitalario, también en atención primaria existe una gran preocupación. El movimiento de seguridad del paciente enlaza con iniciativas anteriores: la calidad cien-tífi co técnica plasmada desde hace años en el esfuerzo por reducir la infección nosocomial, la participación del paciente en su propia atención y en la mejora de la segu-ridad (Patient’s for patient safety), etc.A estas alturas el lector se podrá extrañar de que no se haya abordado más aisladamente la calidad asistencial en el ámbito de Atención Primaria. En realidad, este abordaje específi co no tiene mucho sentido, porque las preocupaciones y los avances, los retos y los desarrollos futuros son comunes, no ya sólo a los distintos niveles asistenciales, sino también, en su mayor parte, a la pres-tación de servicios a pacientes y ciudadanos. Sin embar-go, señalaremos algunos ejemplos de la aplicación de la metodología de mejora continua en el ámbito de la Aten-ción Primaria. La evaluación anual de la historia clínica es un buen ejemplo de monitorización de indicadores de ca-lidad, no siempre seguida de una adecuada planifi cación de medidas de mejora al año siguiente. Esta evaluación anual se está viendo muy mejorada por la implantación de la historia clínica informatizada, que va a permitir foca-lizar los esfuerzos de mejora.Un excelente trabajo es la adaptación del Modelo EFQM al ámbito de la Atención Primaria en el Área 11 de Madrid. Cualquier adaptación de este modelo tiene la ventaja de utilizar un lenguaje más próximo al profesional sanitario. El inconveniente es que la evaluación con dicha adapta-ción no es directamente comparable con evaluaciones de otros ámbitos sanitarios o no sanitarios. Otra adaptación interesante del modelo se realizó en el SACYL. La Guía EFQM que publicó es una excelente herramienta para co-menzar a trabajar en el marco de un modelo de calidad total. Por su parte, el SESCAM ha realizado un esfuerzo para desarrollar un Plan de Calidad, basado en distintas experiencias (INSALUD, JCAHO), que utiliza el modelo EFQM como marco de referencia, y que elige objetivos de mejora tratando de que sean aplicables tanto en Atención Especializada como en Atención Primaria. Otros ejemplos de calidad en Atención Primaria se pueden encontrar en JANO, en su edición de mayo de 2004.El mundo sanitario ha vivido probablemente demasia-do de espalda a otros sectores. En los últimos años, sin embargo, la atención sanitaria se está benefi ciando de los avances e innovaciones de la industria, del sector servicios y de la administración. Todas estas iniciativas, movimientos, experiencias y desarrollos se han ido es-

tructurando y sistematizando en los modelos de gestión de la calidad total, que pretende lograr que las empresas e instituciones trabajen todo el tiempo pensando en que pueden mejorar y consigan cada día un resultado más elevado, un estándar más exigente y, fi nalmente, una ma-yor satisfacción del cliente. Sin embargo, es obvio que falta mucho por hacer. Muchas de las medidas propues-tas desde la calidad asistencial sufren de falta de eviden-cia que soporte su efi cacia. Los planes de calidad son a veces anunciados prematuramente, implantados sin la crítica necesaria y sin el apoyo de los profesionales, que tienen la capacidad de aplicarlos o convertirlos en papel mojado. Se abusa de la evaluación sin realizar después el consiguiente ciclo de mejora. Diferentes problemas or-ganizativos y estructurales lastran en la realidad la aplica-ción de planes y procesos diseñados para ser aplicados en condiciones ideales.A pesar de las peculiaridades de los servicios sanitarios, la gran mayoría de los procesos que confi guran la aten-ción médica se pueden benefi ciar de la metodología desa-rrollada desde la disciplina transversal y multidisciplinaria de la calidad asistencial. Las herramientas ofrecidas por ella complementan y potencian los conocimientos y habi-lidades de los profesionales. A cambio de una inversión en formación y de un esfuerzo adicional, el profesional, siempre que se vea apoyado por expertos y por su ins-titución, puede mejorar su trabajo y benefi ciar en último término a sus pacientes.

Juan Fernández Martín Jefe de Servicio de Investigación. SESCAM

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E D I T O R I A LCalidad Asistencial en Atención Primaria Fernández J

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O R I G I N A L E S

¿Qué opinan los médicos de Atención Primaria de la comunicación médico paciente por correo electrónico?

José Jorge Pérez Pascuala, Mª Dolores Jiménez Lópezb

RESUMEN

Objetivo. Conocer la opinión de los médicos de Atención Primaria de Albacete sobre el uso del correo electrónico en la comunicación médico-paciente.Diseño. Estudio observacional descriptivo y transversal mediante cuestionario.Participantes. 213 médicos de Atención Primaria. Emplazamiento. Centros de salud de Albacete. Mediciones. El cuestionario recogió la opinión de los encuestados sobre la utilización de correo elec-trónico, su utilidad y aplicabilidad en la comunicación médico-paciente en relación con la clínica no urgente, medicación, información sobre pruebas complementarias realizadas, educación sanitaria u otras opciones. Repercusión sobre el número de visitas y consultas telefónicas y disponibilidad de tiempo y demora en la respuesta.Resultados. Respondió al cuestionario el 64%. El cuestionario presentó una consistencia interna aceptable (alfa de Cronbach = 0.7). A mayor edad, la opinión fue más desfavorable hacia la utilización del correo electrónico (OR: 1.2; IC 95%: 1.1 –1.4). Las mujeres en un 72 % opinaron que evitaría consultas telefónicas frente a un 40 % en los hombres (P = 0.003). También las mujeres en mayor proporción (56%) consideraron que sería razonable esperar menos de 24 horas para responder (13% en hombres, p < 0.0001). El acceso a internet fue signifi cativamente superior en los centros urbanos (80%), frente a los rurales (51%) (P<0.001). También los centros urbanos opinaron que evitaría más visitas (52%) respecto a los rurales (30%) (p = 0.036) y más consultas telefónicas (62.5% versus 42%, p = 0.04). Por el contrario, en los centros rurales opinaron en mayor proporción que dispondrían de más tiempo para responder (43% frente 22%, p = 0.043).Conclusiones. Los médicos más jóvenes presentan una opinión más favorable hacia la utilización del correo electrónico. En mayor proporción las mujeres creen que evitaría consultas telefónicas y que el tiempo de espera debería de ser inferior a 24 horas. Es en los centros urbanos donde creen que el acceso es más fácil y que disminuiría las visitas, pero es en los rurales donde creen disponer de más tiempo para responder al paciente.Palabras clave. Atención primaria, comunicación médico paciente, Internet, correo electrónico.

ABSTRACT

Primary Care doctors’ opinion of doctor-patient e-mail communication

Objective. To fi nd out the opinion of Primary Care doctors, in Albacete, Spain, on using e-mail to com-municate with their patients. Design. Observational, descriptive, cross-sectional study using a questionnaire. Participants. 213 Primary Care doctors. Setting. Primary Health Centres in Albacete. Measurements. The questionnaire asked the doctor’s opinion on their use of e-mail, its usefulness and applicability to doctor-patient communication as regards non-urgent consultations, medication, com-plementary test results, healthcare education material, and others and also its effect on the number of visits, telephone calls, time availability and response time. Results. Sixty four per cent of the doctors answered the questionnaire. The questionnaire had an acceptable internal consistency (Cronbach’s alpha = 0.7). Older doctors had a less favourable opinion of the use of e-mail (OR: 1.2; CI 95%: 1.1 –1.4). Seventy two percent of female doctors compared to 40% of male doctors believed that it would avoid telephone consultations (P = 0.003). Also, a higher percentage of female doctors (56%) considered that a reasonable response time should be less than 24 hours (13% of male doctors, p < 0.0001). Access to internet was signifi cantly higher in urban (80%) compared to rural (51%) primary care centres (P<0.001). Also doctors at urban centres considered that e-mail communication would decrease visits (52%) compared to those working in rural centres (30%) (p = 0.036) and decrease telephone consultations (62.5% vs 42%, p = 0.04). In contrast, a greater percentage of doctors in rural centres believed that they would have more time to respond (43% compared 22%, p = 0.043).Conclusions. Younger doctors had a more favourable opinion of using e-mail. A larger percentage of female doctors believed that e-mail would avoid telephone consultations and that response time should be less than 24 hours. In urban centres doctors believed that access is easier and that it would decrease visits, but it is doctors at rural centres who believe they would have more time to respond to patients.Key words. Primary care, patient-physician communication, internet, electronic mail.

a Medico de Familia. Centro de Salud UniversitarioZona IV Albacete.

b Médico de Familia. Servicio de Urgencias de Atención Primaria (Albacete).

Correspondencia: José Jorge Pérez Pascual Centro de Salud Zona IV,C/ Seminario, nº 602004 Albacete.Telf. 967 51 00 94josejorge24@yahoo.es.

Recibido el 10 de diciembrede 2006.

Aceptado para su publicaciónel 15 de enero de 2007.

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INTRODUCCIÓN

En 1971 Ray Tomson realizaba en Massachussets el primer envío ofi cial de un correo electrónico (e-mail). Desde entonces, ha ido imponiendose como forma de comunicación, aumentando sorprendentemente en los últimos años, tendencia que continuará en aumento1. En un estudio reciente más del 45% de los america-nos utilizan el e-mail2.

El e-mail permite una comunicación ágil y sencilla, fa-voreciendo el intercambio de datos y documentos que pueden contener archivos de imágenes y audio, con un coste independiente de la distancia y de manera inmediata3,4. Supone de momento la mejor alternativa a la comunicación telefónica. Internet representa una fuente inmensa de información con más posibilidades cada día, como la videoconferencia y la telemedicina. Mediante el e-mail pueden comunicarse grupos de trabajo de poblaciones distantes, realizarse investiga-ciones multicéntricas y todo a un coste mínimo y con una gran agilidad5,6.

En otros países los pacientes consultan a su médico o equipo de Atención Primaria sobre diferentes aspec-tos de su salud o de sus familiares a través de Inter-net7. La enorme cantidad de consejos, pautas, reco-mendaciones, asociaciones, direcciones, etc. a la que se puede acceder por Internet puede desconcertar e incluso desorientar a los pacientes8,9. El profesional de Atención Primaria debe asumir el liderazgo de este proceso de educación para la salud y prevención de enfermedades a través de Internet, por su visión más global de la realidad epidemiológica y cercanía de la población. La informatización de la consulta de Aten-ción Primaria, ya implantada en Castilla-la Mancha, está modifi cando la relación médico-paciente, al mis-mo tiempo que supone una herramienta de formación y actualización continua, con acceso a Internet en la consulta y con el uso de la historia clínica electrónica.

Son varios los inconvenientes que frenan la consulta sobre aspectos médicos por e-mail, siendo uno de los más importantes la desconfi anza sobre su seguridad y el temor a la pérdida de la confi dencialidad (clave para el éxito de la asistencia sanitaria). Acabar con la desconfi anza sobre la confi dencialidad resulta impres-cindible para el desarrollo completo de esta nueva tec-nología10,11.

Frente al uso telefónico, que tuvo una aceptación in-mediata, el correo electrónico, pese a que presenta un gran potencial, parece no ser bien aceptado por la profesión médica y sanitarios en general, que ma-nifi estan sus recelos frente a esta nueva alternativa, habiendo poco publicado sobre las consultas y comu-nicación por e-mail entre pacientes y médicos.

Nuestro estudio pretende conocer la opinión de los médicos de Atención Primaria sobre el uso de correo electrónico en la comunicación médico-paciente y so-bre las posibilidades que ofrecería (distintos tipo de consultas y usos, mensajes sobre prevención sanita-ria, etc.), su accesibilidad y su viabilidad, siendo posi-ble responder en un tiempo aceptable.

MATERIAL Y MÉTODO

Se diseñó un estudio descriptivo transversal. La reco-gida de datos se realizó a partir de un cuestionario de diseño propio. El ámbito del estudio lo constituyeron todos los centros de salud del Área sanitaria de Alba-cete, tanto rural como urbana, excluyendo los servi-cios de urgencias.

Como población diana se consideró el conjunto de los médicos de Atención Primaria de Albacete, excluyen-do los pediatras y los dedicados a atención de urgen-cias. El tamaño muestral fue de 213 sujetos.

El cuestionario recogió la opinión de los encuestados sobre la utilización de correo electrónico, la conside-ración sobre su utilidad y aplicabilidad en la comuni-cación médico-paciente en relación con la clínica no urgente, medicación, información sobre pruebas com-plementarias realizadas, educación sanitaria u otras opciones. También sobre la repercusión en el número de visitas y consultas telefónicas y disponibilidad de tiempo y demora en la respuesta. Otras variables con-sideradas fueron el sexo y la edad, el tipo de contrato (MIR, sustituto, interino y propietario) y el ámbito de trabajo: rural o urbano.

Realizamos una prueba piloto, previa al estudio, com-probando que el cuestionario no presentaba errores y que la comprensión era aceptable, procediendo pos-teriormente al envío al resto de médicos.Se remitieron por correo 213 cuestionarios, acompa-ñados de una breve introducción solicitando su par-ticipación y agradeciendo su colaboración y con un sobre con la dirección a remitir una vez contestado el cuestionario.

Los datos fueron analizados mediante el programa SPPS 13.0. Se realizó la descripción estadística de las variables estudiadas calculando, según su natura-leza, índices de tendencia central o dispersión y distri-bución de frecuencias. También se utilizó la prueba de chi-cuadrado y para comparar dos medias en grupos independientes se utilizó la prueba t de Student. Asi-mismo, para evaluar la consistencia interna del cues-tionario se calculó el índice α de CronbachRealizamos, en el análisis estadístico, una compara-ción de medias en el caso de medidas repetidas (t de Student), un análisis de correlación (r de Spearman) y, en el caso de grupos independientes, pruebas de comparación de medias (U de Mann-Whitney) y pro-porciones (ji-cuadrado y test exacto de Fisher).

RESULTADOS

De los 213 médicos a los que se envió el cuestiona-rio, respondieron 137, representando un 64.3%. El rango de edad fue de 28 a 62 años, con una edad media de 44 y una desviación típica de 6. En cuanto al sexo, contestaron 96 hombres (70,1%) y 41 mujeres (29,9%). Respondió un mayor número de médicos con plaza en propiedad (82; 59,9%), respecto a interinos (41; 29,9%), sustitutos (7; 5,1%) y MIR (7; 5,1%).

Respecto al lugar de trabajo, encontramos un mayor número de participantes de centros de salud rurales

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(82) que de centros urbanos (55) (fi gura 1), respon-diendo más varones en los centros rurales y más mu-jeres en los urbanos.

Observamos que nuestro cuestionario posee una aceptable consistencia interna, puesto que el índice alfa de Cronbach fue de 0,7.

Contestaron afi rmativamente a la pregunta “¿usas e-mail?” 64 médicos (46,7%) frente a 72 (52,6%) que no lo utilizaban regularmente, no obstante, el 38.7% consideraba benefi cioso el uso de correo electrónico para la relación médico-paciente, frente a un 31% que no lo consideraba benefi cioso y un 29.9% que no se defi nió.

Respecto a los asuntos a tratar a través de correo electrónico, un 37,2% respondió que es útil para con-sultar sobre problemas clínicos no urgentes, aunque un 35.8% no contestó y un 27% consideró que no. Sobre las posibles consultas acerca de la medicación, más de la mitad opinó que presenta ventajas (55,5%), frente a un 12.4% que no lo considera ventajoso y un 32.1% que no respondió. También son más los que opinaron que supondría ventajas el hecho de que los pacientes pudieran recoger el resultado de pruebas complementarias (radiologías, analíticas, etc.) por correo electrónico y sin necesidad de desplazarse al centro (43,8% a favor, 25,5% en contra y 30,7% de no respuesta).

No son demasiados los que opinaron que con el uso del e-mail se disminuirían las visitas en la consulta (tabla 1), o se evitarían interrupciones por consultas telefónicas (tabla 2). En los centros urbanos fue signi-fi cativamente superior la proporción de los que opinan

que evitaría visitas (52% frente a 42% en rurales, p = 0.036) y consultas telefónicas (62% frente a 42% en rurales, p = 0.044).

En relación a la disposición de tiempo para contes-tar el correo electrónico, son pocos los que creen que tendrían tiempo para contestar (41,6% contestó que no, 21,9% contestó que sí y 36,5% no contestó). Sin embargo, creen que contarían con más tiempo en los centros rurales que en los urbanos (43% frente al 22%, p = 0.043).

Respecto al sexo, la proporción de mujeres que opina que el correo electrónico evitaría consultas telefóni-cas (72%) fue signifi cativamente superior a la de los hombres (56%) (p = 0.003). También fue superior la proporción de mujeres que opina que el tiempo razo-nable de respuesta debe ser menor a 24 horas (56%), frente a la proporción de hombres (13%), aunque la gran mayoría opina que el tiempo razonable para res-ponder debería ser menor a 24-48 horas (tabla 3). A mayor edad, encontramos una opinión más desfavo-rable (creen que no es benefi cioso el correo electróni-co) con un OR: 1,2 (IC 95%: 1.1 - 1.4).

La posibilidad del correo electrónico como herramien-ta para impartir educación sanitaria es vista como factible por más participantes (44,5% contestó que sí, 31,4% que no y 24,1% no contestó).

DISCUSIÓN

Entre las limitaciones de cualquier cuestionario remi-tido por correo se encuentra el hecho de que la tasa de respuesta suele ser bastante baja, sobre todo al no ofrecer incentivos al encuestado. También puede considerarse una imitación el hecho de tener que res-ponder al cuestionario durante la jornada de trabajo, siendo escasa la disponibilidad de tiempo. A pesar de todo ello, la tasa de respuesta obtenida ha sido acep-table.

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Figura 1. Participación en la encuesta de los centros rurales y urbanos.

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Respuestas Nº %

NO 60 43.8 SI 41 29.9 No Contesta 36 26.3

Total 137 100

Tabla 1. ¿Evitaría visitas en consulta el uso del correo electrónico?

Respuestas Nº %

NO 51 37.2 SI 51 37.2 No contesta 35 25.5

Total 137 100

Tabla 2. ¿Evitaría consultas telefónicas el uso del e-mail?

Tiempo Nº % < 24 h. 28 20.4 24 – 48 h. 64 46.7 > 48 h. 10 7.3 NS /NC 35 25.5 Total 137 100

Tabla 3. Tiempo razonable para contestar el correo electrónico.

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Se ha intentado evitar el sesgo de selección enviando el cuestionario a todos los centros de salud de la pro-vincia, tanto a centros rurales como urbanos. Parece que los resultados obtenidos son fi ables y se podrían generalizar en nuestro medio, sin embargo, futuros estudios deberían ampliar la muestra, pudiéndose mejorar la tasa de respuesta usando la entrevista per-sonal u otros métodos.

Hemos obtenido datos de estudios sobre el uso de co-rreo electrónico en la comunicación médico-paciente en otros países. Entre diciembre de 1997 y enero de 1998, desde el departamento de Dermatología de una universidad alemana, se analizaron las respuestas a una pregunta sobre el problema dermatológico de un paciente fi cticio por parte de los médicos a los que se tenía acceso para consultar a través de correo elec-trónico12. Desde abril de 1998 hasta enero de 2000 en Reino Unido se realizó un estudio con voluntarios que consultaban por correo electrónico sobre problemas de salud, sobre todo menores, contestándoles en 24 horas13. En Texas, en el año 2001, se publicó un estu-dio cuya conclusión fue que la mayoría de los pacien-tes usuarios de correo electrónico lo emplearían para obtener recetas, consultar problemas no urgentes y recoger el resultado de pruebas. Independientemente del sexo o la raza, la mayoría de pacientes albergaban grandes esperanzas en conseguido en breve espacio de tiempol4.

En la Unidad de Gastroenterología y Nutrición pediá-trica del Centro pediátrico de la Universidad de Virgi-nia se realizó una revisión de las consultas por correo electrónico recibidas entre el 1 de noviembre de 1995 y el 31 de junio de 1998. Durante estos 33 meses recibieron 1239 consultas procedentes de diferentes países (un número medio de 37,6 por mes). El 81% las realizaron padres o cuidadores, el 10% fueron mé-dicos y el 9% otros profesionales sanitarios. El 69% consultaba sobre síntomas, pruebas diagnósticas y distintos tratamientos. El 9% pretendía una segunda opinión sobre el diagnóstico o tratamiento particular de un niño y el 22% solicitaba información general so-bre las enfermedades y tratamientos médicos en la infancia. Se contestó un total de 1078 consultas (87%) con un tiempo de espera de 48 horas, tardando un tiempo medio de aproximadamente 4 minutos en res-ponder cada correo electrónico15.

A través del correo electrónico podría romperse el ais-lamiento profesional con el que se trabaja en algunos centros de salud, sobre todo rurales16. El correo elec-trónico puede evitar visitas y ahorrar tiempo y coste, y probablemente también mejorar el control de algunos pacientes con menos disponibilidad de tiempo y qui-zás más necesidad de consejos médicos. El correo electrónico no sólo debe ser considerado un tipo de telemedicina, sino una forma de comunicación profe-sional paciente-médico, con sus propias consecuen-cias sociales, legales y éticas17.

Se plantean serios problemas que abarcan la priva-cidad de los datos, la confi dencialidad, el consenti-

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miento informado del paciente, el mantenimiento del secreto profesional, etc. No existen, por ahora, leyes concretas para proteger la confi dencialidad y privaci-dad, pese a la especial naturaleza de estos temas. Se debe evitar en la práctica médica a través de correo electrónico que puedan acceder a esta información personas o entidades no autorizadas, para salvaguar-dar la confi dencialidad. Los pacientes deberían ser in-formados de los posibles riesgos y benefi cios del uso del coreo electrónico y dar el consentimiento del tipo de información que se les podría enviar a su dirección de correo en el trabajo o a su dirección particular11.

En muchos estados de los Estados Unidos de Amé-rica se necesitan permisos legales para comunicarse con sus pacientes vía electrónica, aunque estas auto-rizaciones son más fáciles de conseguir en unos que en otros, que miran aún con recelo lo concerniente a la Telemedicina. En nuestro país están apareciendo los consultorios médicos por Internet y hay docenas de profesionales que ofrecen sus respuestas a pre-cios que oscilan entre 12 y 200 euros. La confi dencia-lidad de la información y la seguridad del pago están garantizadas en los portales acreditados. En realidad, no constituyen verdaderas consultas médicas por mo-tivos legales y éticos, comprometiéndose sólo a infor-mar y resolver dudas sobre salud a los usuarios del servicio18.

Internet está fuera de dudas en el ámbito de la salud, tanto para los profesionales sanitarios como para los pacientes, sin embargo, no resulta sencillo saber qué sitios visitar para obtener páginas de calidad. La facili-dad para publicar en Internet permite el fomento de la educación sanitaria19 y también la obtención de infor-mación sobre enfermedades, medicamentos, asocia-ciones de enfermos, calendario vacunal, servicios de sociedades científi cas y acceso a fuentes de informa-ción médica y formación continuada. Los profesiona-les de la salud necesitan la tranquilidad de saber que hay fuentes de información en Internet de calidad eva-luada con criterios bien establecidos20. Los avances en las tecnologías de información y comunicación y la explosión de los accesos a Internet cambiarán inevita-blemente lo que ocurre en las consultas21, 22.

En conclusión, el porcentaje de nuestros encuesta-dos con acceso a Internet desde su lugar de trabajo actualmente es ligeramente superior al 60 %, siendo signifi cativamente superior desde los centros de salud urbanos. Casi el 50% del total usa el correo electróni-co, siendo más de la mitad los que creen que resultaría benefi cioso para comunicarse con sus pacientes, aun-que menos del 50% piensa que podría evitar visitas o consultas telefónicas al centro. Además, pocos creen que dispondrían de tiempo para contestar, conside-rando la mayoría como tiempo razonable de respues-ta 24 horas o más. Más mujeres que hombres piensan que el correo electrónico evitaría consultas telefónicas y que el tiempo razonable de respuesta debiera ser menor de 24 horas. Tienen una opinión más favorable del correo electrónico los médicos más jóvenes y los médicos de centros rurales, sin embargo, es en el am-

biente rural donde menos se opina que evitaría visitas al centro de salud y consultas telefónicas, aunque sí se dispondría de más tiempo para contestar.

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Estudio de casos y controles sobre cólicos nefríticos y consumo de fármacos predisponentes

Luis Álvarez Dumonta, Ma Carmen Vázquez Céspedesb, Esther Romero Herrerosc, María Dolores Jiménez Lópezd, Juan Luis López Carrascoe, Jesús López-Torres Hidalgof

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a Médico de Familia. Centro de Salud de Riopar(Albacete).

b Enfermera. Servicio de Urgencias de Atención Primaria (Albacete).

c Médico de Familia. Residencia de Mayores Vasco Núñez de Balboa (Albacete).

d Médico de Familia. Servicio de Urgencias de Atención Primaria (Albacete).

e Médico de Familia. Centro de Salud Zona 2 (Albacete).

f Médico de Familia. Área de Investigación, Docencia y Formación del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

Correspondencia: Luis Álvarez Dumont. C/ Huertas 3, Riopar (Albacete). Tfno.: 967435125, e-mail: luisa@sescam.jccm.es.

Recibido el 15 de diciembre de 2006.Aceptado para su publicación el 20 de enero de 2007.

RESUMENObjetivo. Comprobar si los pacientes diagnosticados en Atención Primaria de cólico nefrítico presentan una mayor exposición al consumo de fármacos predisponentes.Diseño. Estudio observacional analítico de casos y controles.Participantes. Una muestra de 43 pacientes diagnosticados de cólico nefrítico (casos) son com-parados con 43 controles. Emplazamiento. Consultas de Atención Primaria y Servicio de Urgencias extrahospitalario. Mediciones. En casos y en controles se determinaron las siguientes variables: motivo de consul-ta, edad, sexo, antecedentes familiares de litiasis, antecedentes personales de cólicos nefríticos o cálculos en el aparato urinario, antecedentes personales de infecciones urinarias, hipercalce-mia, hipercalciuria o hiperuricemia y consumo previo de fármacos predisponentes de urolitiasis o de otros fármacos. En los casos se anotaron datos de anamnesis, exploración, tratamiento y conducta seguida con el paciente.Resultados. En los pacientes diagnosticados de cólico nefrítico los síntomas más frecuentes fueron: dolor lumbar (95,3%), dolor abdominal (44,2%), náuseas/vómitos (58,1%) y polaquiuria (46,5%). En cuanto a exploración y pruebas complementarias, presentaba puño percusión posi-tiva el 69,8%, hematuria el 86,0% y fi ebre el 4,7%. El consumo de fármacos predisponentes no había sido signifi cativamente superior en los casos respecto a los controles, tanto al considerar el consumo de cada uno de los fármacos individualmente como el consumo de cualquiera de ellos (23,3% en casos versus 32,6% en controles; OR: 0,63; IC 95%: 0,24 - 1,63). El consumo previo de otros fármacos (no predisponentes de urolitiasis) tampoco había sido signifi cativa-mente superior en los pacientes con cólico nefrítico, siendo el número medio de 1,09 ± 1,54 DE en casos y de 1,14 ± 1,44 DE en controles.Conclusiones. No hemos hallado relación alguna entre la aparición de cólicos nefríticos y el consumo de fármacos descritos como predisponentes. Se trata de una causa poco común de la enfermedad y permanece como incierto el papel que juegan algunos de estos fármacos.Palabras clave. Litiasis urinaria, fármacos.

ABSTRACTCase-control study on nephritic colic and predisposing drugsObjective. To determine if patients diagnosed with nephritic colic at Primary Care Centres are more exposed to predisposing drugs.Design. Case-control observational, analytical study.Participants. A sample of 43 patients diagnosed with nephritic colic are compared with 43 con-trols. Setting. Primary Care Centres and Casualty Departments. Measurements. The following variables were determined in patients and controls: reason for visit, age, gender, family background of lithiasis, personal background of nephritic colic or stones in the urinary tract, urinary infections, hypercalcaemia, hypercalciuria or hyperuricaemia and prior consumption of predisposing drugs for urolithiasis or of other drugs. For the patients, their medical history, examination, treatment and patient follow up were recorded.Results. In patients diagnosed with nephritic colic the most frequent symptoms were: back pain (95.3%), abdominal pain (44.2%), nausea/vomiting (58.1%) and pollakiuria (46.5%). As regards examination and complementary tests, 69.8% of patients had haematuria and 4.7% had fever. The consumption of predisposing drugs was not signifi cantly higher in patients compared to controls, both when considering each drug separately and when considering the consumption of any one of them (23.3% in patients vs 32.6% in controls; OR: 0.63; CI 95%: 0.24 - 1.63). Prior consumption of other drugs (not predisposing for urolithiasis) was not signifi cantly higher in pa-tients with nephritic colic, the mean number of drugs being 1.09 ± 1.54 SD in patients and 1,14 ± 1.44 SD in controls.Conclusions. We did not fi nd any relation between the occurrence of nephritic colic and con-sumption of drugs described as predisposing. This is an uncommon cause of the disease and the role some of these drugs play remains uncertain. Key words. Urinary lithiasis, drugs.

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INTRODUCCIÓN

En los países industrializados la prevalencia de la litia-sis renal oscila entre el 1 y el 10% (en España afecta al 4,2% de la población1) y en el 50-70% de los casos se trata de cálculos de oxalato cálcico. La urolitiasis es una enfermedad de origen multicausal en cuya etio-patogenia intervienen diversos factores. Los factores intrínsecos están relacionados con las características propias del individuo, los extrínsecos están relaciona-dos con la dieta y con los estilos de vida.

En la mayoría de cólicos nefríticos no se identifi ca la causa ni hay enfermedad de base, y son muy poco frecuentes los casos secundarios a enfermedades predisponentes, como hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal, cistinuria, trastornos mieloproliferativos, sarcoidosis, inmovilización prolongada, enfermedad de Crohn, by-pass yeyuno-ileal o infecciones recu-rrentes del tracto urinario. En casos de múltiples recu-rrencias deben tenerse en cuenta estas posibilidades descritas anteriormente.

Los cálculos inducidos por drogas representan una baja proporción de todos los cálculos renales2,3 y se incluyen dos categorías: los que resultan de la crista-lización urinaria de un fármaco o metabolito poco so-luble y excretado por la orina en grandes cantidades y los que se deben a los efectos metabólicos de algún fármaco.

El papel etiológico de los fármacos es incierto, sobre-todo ácido acetil aalicílico (AAS) y tiazidas, aunque este grupo de diuréticos podrían jugar un papel pre-ventivo en pacientes con cálculos recurrentes e hiper-calciuria4. Otros fármacos implicados son5: diuréticos del asa, sulfamidas, antiácidos con calcio o con alumi-nio, acetazolamida, corticoides, colchicina, probene-cid y vitamina D, A y C.

El objetivo de este estudio ha sido comprobar si los pacientes diagnosticados en Atención Primaria de có-lico nefrítico presentan una mayor exposición al con-sumo de fármacos predisponentes.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio observacional analítico en el que 43 pacientes diagnosticados de cólico nefrítico (casos) son comparados con 43 controles para con-trastar la hipótesis de un mayor consumo, en los pri-meros, de fármacos predisponentes de urolitiasis. Tan-to los casos como los controles fueron seleccionados en cuatro consultas de Medicina de Familia (Centros de Salud de Riopar, Zona II y Zona VII de Albacete) y en el Servicio de Urgencias de Atención Primaria de la

ciudad de Albacete. El tamaño muestral corresponde a un riesgo alfa de 0,05, un riesgo beta de 0,10 y una diferencia de proporciones de exposición a dichos fár-macos del 30%. El número de casos fue similar al nú-mero de controles y éstos fueron apareados por sexo y edad (± 5 años), siendo seleccionados consecutiva-mente a los casos entre los pacientes que acudieron a los mismos centros sanitarios por motivos de consulta diferentes a los síntomas propios del cólico nefrítico, excluyéndose los motivos burocráticos. Tanto los ca-sos como los controles fueron seleccionados durante 2004 y 2005.

En casos y en controles se determinaron, mediante entrevista personal, las siguientes variables: motivo de consulta, edad, sexo, antecedentes familiares de litiasis, antecedentes personales de cólicos nefríticos o de cálculos en el aparato urinario, antecedentes personales de infecciones urinarias, hipercalcemia, hipercalciuria o hiperuricemia y consumo en años an-teriores (al menos durante tres meses) de fármacos predisponentes de urolitiasis (ácido acetil salicílico, diuréticos, antiácidos, acetazolamida, corticoides, teofi linas, alopurinol, vitaminas D o C o suplementos de calcio) o de otros fármacos. Sólo en los casos se anotaron datos de anamnesis (presencia o ausencia de dolor cólico lumbar unilateral irradiado a regiones inguinal o genital, dolor abdominal agudo, náuseas o vómitos y polaquiuria), exploración (presencia o au-sencia de puño percusión positiva, hematuria compro-bada mediante tira reactiva o analítica de orina, fi ebre, solicitud de radiografía simple de aparato urinario y solicitud de ecografía reno-vesical) tratamiento pres-crito (diclofenaco, ketorolaco, metamizol u otros) y conducta seguida con el paciente (derivación o no al servicio de urgencias hospitalario).

Se realizó un análisis estadístico mediante estadísti-ca descriptiva y pruebas de comparación de medias (t-Student y U de Mann-Whitney) y proporciones (chi-cuadrado y test exacto de Fisher) en grupos inde-pendientes. Como medida de asociación se calculó la razón de odds junto a su intervalo de confi anza al 95%. Los datos fueron analizados mediante programa estadístico SPSS 14.0.

RESULTADOS

De forma similar en casos y en controles fue superior la proporción de hombres (58,1%), siendo su edad media de 51,6 años ± 17,2 DE en casos y de 50,4 ± 17,1 DE en controles. Los pacientes incluidos en el estudio fueron seleccionados en consultas de medi-cina de familia (60,5%) y en el Servicio de Urgencias extrahospitalario (39,5%).

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En los pacientes diagnosticados de cólico nefrítico los síntomas presentes más frecuentes fueron: dolor lumbar (95,3%), dolor abdominal (44,2%), náuseas o vómitos (58,1%) y polaquiuria (46,5%). Existían ante-cedentes familiares de cólicos nefríticos en 25 pacien-tes (58,1%) y personales en 17 (39,5%), infecciones urinarias en 15 (34,9%), hiperuricemia en 5 (11,6%) e hipercalcemia en 2 (4,7%). En cuanto a exploración y pruebas complementarias, presentaba puño percu-sión lumbar positiva el 69,8%, hematuria el 86,0% y fi ebre el 4,7%. Se solicitó exploración radiológica en el 20,9% de los casos y ecografía en el 9,3%, siendo de-rivados a atención especializada 6 pacientes (14,0%). Los tratamientos farmacológicos más utilizados fue-ron: diclofenaco (74,4%) y metamizol (48,8%).

La distribución del consumo de fármacos en casos y controles se muestra en la tabla 1. El consumo de fár-macos predisponentes no había sido signifi cativamen-te superior en los casos respecto a los controles, tanto al considerar el consumo de cada uno de los fárma-cos individualmente como el consumo de cualquiera de ellos (23,3% en casos versus 32,6% en controles; OR: 0,63; IC 95%: 0,24 - 1,63). El número medio de fármacos predisponentes no resultó signifi cativamente diferente en casos y controles (0,39 ± 0,79 DE versus 0,44 ± 0,73 DE). El consumo previo de otros fármacos (no predisponentes de urolitiasis) tampoco había sido signifi cativamente superior en los pacientes con cólico nefrítico, siendo el número medio de 1,09 ± 1,54 DE en casos y de 1,14 ± 1,44 DE en controles. De igual forma, el número medio de todos los fármacos (pre-disponentes y no predisponentes) tampoco resultó signifi cativamente diferente en ambos grupos (1,49 ± 1,78 DE en casos y 1,58 ± 1,85 DE en controles).

DISCUSIÓN

En nuestro estudio no hemos hallado relación alguna entre la aparición de cólicos nefríticos y el consumo de fármacos previamente descritos como predispo-nentes, sin embargo, varios estudios anteriores han

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demostrado una relación entre litiasis renal y consumo de algunos fármacos6. Los cálculos inducidos por este motivo ocurren más a menudo cuando las dosis son elevadas o los tratamientos permanecen durante mu-cho tiempo, pero existen también factores de riesgo del paciente relacionados con el ph y el volumen uri-narios y también otros parámetros que podrían servir de base para el tratamiento preventivo de tales cál-culos. Un mejor conocimiento de las complicaciones litogénicas de algunos tratamientos médicos y de sus características de solubilidad podría ayudar a reducir la incidencia de litiasis inducidas por fármacos, espe-cialmente en pacientes con factores de riesgo previa-mente identifi cados2.

Aunque en el caso de los diuréticos hemos observado un mayor consumo en los controles que en los casos, el triamtirene fue el fármaco que con más frecuencia aparecía en los análisis de cálculos urinarios durante los años setenta y aún hoy es responsable de un nú-mero signifi cativo de cálculos. Ha sido confi rmado que dicho fármaco y su metabolito hidroxitriamtirene son muy poco solubles y saturan la orina en un breve pe-riodo de tiempo tras su ingestión, pudiendo intervenir también en el fenómeno inicial de la nucleación6.

Sin embargo, en la última década los fármacos usa-dos en el tratamiento de los pacientes infectados por el VIH, como indinavir y sulfadiacina, ocupan un lugar más destacado como ejemplo de fármacos contenidos en los cálculos. Además de éstos, aproximadamente otras veinte moléculas pueden inducir nefrolitiasis en pacientes que reciben tratamientos prolongados o a altas dosis3. En este sentido, la incidencia de cálculos resultantes de la ingesta de suplementos de calcio y vitamina D podría estar subestimada3.

Entre 1991 y 2000 se realizó un estudio basado en el análisis de 22.510 cálculos urinarios7, observándose la presencia de fármacos en los mismos únicamente en 238 (1,0%), especialmente indinavir (52,9%), tria-

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Fármacos Casos (n = 43) Controles (n = 43) OR (IC 95%) No (%) No (%) Ácido Acetil Salicílico 6 (14,0) 4 (9,3) 1,5 (0,4 – 6,0) Diuréticos 5 (11,6) 7 (16,3) 0,7 (0,2 – 2,3) Antiácidos 3 (7,0) 3 (7,0) 1,0 (0,2 – 5,2) Corticoides 0 (0,0) 2 (4,7) - Teofi linas 0 (0,0) 1 (2,3) - Alopurinol 2 (4,7) 0 (0,0) - Vitamina C 1 (2,3) 0 (0,0) - Calcio 0 (0,0) 1 (2,3) - Cualquier fármaco predisponente 10 (23,3) 14 (32,6) 0,6 (0,2 – 1,6) Cualquier fármaco no predisponente 23 (53,5) 23 (53,5) 1,0 (0,4 – 2,3) Cualquier fármaco 27 (62,8) 25 (58,1) 1,2 (0,5 – 2,9)

Tabla 1. Distribución del consumo de fármacos en casos y controles.

mtirene (18.1%) y sulfamidas (12.2%). Por otra parte, se comprobó una nefrolitiasis metabólica inducida por drogas en 140 casos (0,6%), relacionándose principal-mente con suplementos de calcio y vitamina D (40,0%) e inhibidores de la anhidrasa carbónica (23.6%). Los autores afi rman que la composición de los cálculos no sólo depende del fármaco inductor, sino también del estado metabólico del paciente. En la actualidad, los cálculos inducidos por drogas podrían suponer sólo el 1,6% de todos los cálculos7.

La existencia de nefrolitiasis inducidas por fármacos resalta la importancia de los análisis de calculus uri-narios6, pero se trata de una causa poco común de la enfermedad, permaneciendo como incierto el papel que juegan algunos de los fármacos descritos hasta ahora como factores predisponentes.

O R I G I N A L E SEstudio de casos y controles sobre cólicos nefríticos... Álvarez L, et al.

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O R I G I N A L E S

Encuesta a Médicos de Atención Primaria: opinión sobre las actuaciones de los Farmacéuticos

Ángeles LLoret Callejoa, Mª José Tirado Peláezb, Encarnación Simarro Córdobac, Francisco Tejada Cifuentesd, Gemma Saez Valenciae

a Farmacéutica de Atención Primaria. Especialista en Farmacia Hospitalaria.

b Farmacéutica de Atención Primaria. Especialista en Bioquímica.

c Farmacéutica de Atención Primaria. Especialista en Microbiología.

d Farmacéutico de Atención Primaria. Especialista en Análisis Clínicos.

e Farmacéutica de Atención Primaria.

Correspondencia: Ángeles Lloret Callejo. Gerencia de Atención Primaria. C/ Dionisio Guardiola 17, entr. 02001 - Albacete. Telf.: 967510825. Correo electrónico: malloret@sescam.org

Recibido el 25 Enero de 2007.

Aceptado para su publicación el 7 de febrero de 2007.

RESUMEN

Objetivo. Conocer la opinión de los médicos de Atención Primaria sobre las distintas actua-ciones relacionadas con el uso racional del medicamento y en particular sobre aquéllas que realizan los farmacéuticos. Material y método. Estudio descriptivo, realizado en el Área de Albacete durante los meses de octubre a noviembre de 2006. Se elaboró un cuestionario que fue entregado a los médicos asistentes a las sesiones realizadas por los farmacéuticos en los centros de salud. Durante este periodo, se visitaron 28 centros de salud (212 médicos). Resultados. El nivel de participación fue del 49,5% (105 médicos), siendo el 32% mujeres y el 68% hombres. El 79,1% consideró adecuadas las medidas que fomentan el uso racional del medicamento, siendo los cursos de formación (20,6%) y las sesiones de los farmacéuticos (18,5%) las medidas más valoradas. Sobre las sesiones, el 66,7% de los participantes conside-ró adecuado el contenido de las mismas y el 69,5% señaló también adecuada la calidad de la comunicación. En general, el 62,86% de los participantes opinó que las sesiones impartidas por los farmacéuticos son útiles para el médico de Atención Primaria.Conclusiones. Aunque no ha sido posible conocer la opinión de aproximadamente la mitad de los médicos de familia, entre los que respondieron el cuestionario es mayoritaria la valoración positiva de la labor realizada por los farmacéuticos de Atención Primaria.Palabras clave. Uso racional del medicamento, farmacia, cuestionario.

ABSTRACT

Survey of Primary Care Doctors: Opinion of Pharmacists’ activitiesObjective. To learn Primary Care Doctors’ opinion on activities related to the rational use of me-dicines especially those carried out by pharmacists. Material and method. Descriptive study carried out in Albacete, Spain during October and No-vember, 2006. A questionnaire was prepared and given to doctors attending sessions given by pharmacists at healthcare centres. Sessions given at 28 healthcare centres attended by 212 doctors were studied.Results. Forty nine point fi ve percent (105) of doctors participated, 32 % were women and 68 % men. Seventy nine point one percent considered that the measures to promote the rational use of medicines were appropriate. The training courses (20.6%) and the sessions given by the pharmacists (18.5%) being the most highly valued; 66.7% of participants considered the content of the sessions to be appropriate and 69.5% believed the level of communication was good. In general 62.86 % of doctors were of the opinion that the pharmacists’ sessions were useful for the Primary Care doctor.Conclusions. Although it was not possible to learn the opinion of almost half of the family doc-tors, the majority of responders to the questionnaire gave a positive evaluation of the activities performed by Primary Care pharmacists. Key words. Rational use of drugs, pharmacy, questionnaire.

O R I G I N A L E SEncuesta a Médicos de Atención Primaria... Lloret A, et al.

INTRODUCCIÓN

La efi cacia de los medicamentos en la resolución de problemas de salud ha permitido que sean considera-dos como un elemento importante en la consecución de los niveles de supervivencia y calidad de vida de los que dispone actualmente nuestra sociedad, siendo la herramienta terapéutica más utilizada en la aten-ción primaria de salud. Realizar una prescripción de calidad requiere una formación continuada en tera-péutica de carácter independiente y crítica. En este escenario, donde el medicamento no sólo tiene una connotación en términos de salud, sino también eco-nómica, las administraciones sanitarias han diseñado e implementado diferentes iniciativas, actuaciones y programas dirigidos a mejorar el uso correcto de los medicamentos en la atención primaria de salud. En este sentido, que los médicos reciban información permanente, periódica, actualizada y de calidad sobre medicamentos es una de las prioridades del sistema sanitario, ya que, aunque los medicamentos han con-tribuido decisivamente a la mejora de la esperanza y aumento de la calidad de vida, en ocasiones plantean problemas de efectividad y de seguridad que han de ser conocidos por los médicos, actualizando continua-mente sus conocimientos en esta materia.

En el año 2004 la Organización médica Colegial (OMC) realizó una encuesta a más de 3000 médicos sobre los factores que intervienen en la calidad de la prescripción médica. Como se apunta en dicha en-cuesta, los médicos consideran que para la calidad de la prescripción resultan determinantes las activi-dades formativas, y además el 79% opina estar muy o bastante de acuerdo cuando se les pregunta si las actividades formativas en las que participan tienen in-fl uencia en sus criterios de prescripción.

Una de las iniciativas adoptadas por la administración fue la incorporación de farmacéuticos, como asesores del medicamento, en los equipos de atención primaria (Ley General de Sanidad 14/1986 y Ley del Medica-mento 25/1990). En la actualidad, las comunidades autónomas también tienen regulada la actividad del farmacéutico de atención primaria mediante las leyes de Ordenación Farmacéutica, y, pese a que la labor es muy similar, existen matices diferenciadores que les dan su propia idiosincrasia. Una de las funciones prin-cipales del farmacéutico de atención primaria es ac-tuar como gestor del conocimiento en relación al me-dicamento, con la fi nalidad de seleccionar y evaluar el gran volumen de información sobre los mismos que se publica, facilitando a los facultativos todos los aspec-tos relevantes de manera resumida, independiente y crítica, proporcionando un gran apoyo a las medidas

formativas y administrativas encaminadas al mejor uso de los medicamentos en atención primaria1.

En la Comunidad de Castilla La Mancha el aumen-to del número de farmacéuticos en las gerencias de atención primaria ha sido una apuesta y un apoyo al trabajo que estos han venido desarrollando durante años. Este aumento ha supuesto, principalmente, una mayor presencia del farmacéutico en los centros de salud, como estrategia que persigue la colaboración y ayuda, en todo lo relacionado con el medicamento, a los profesionales de los equipos de atención prima-ria.

Es por esto que el servicio de Farmacia del Área de Albacete se planteó como objetivo conocer la opinión de los médicos que trabajan en los centros de salud sobre las distintas actuaciones relacionadas con el uso racional del medicamento y particularmente sobre las visitas que realizan los farmacéuticos a los centros de salud.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio de carácter descriptivo realiza-do a lo largo de los meses de octubre a diciembre del año 2006. La población de estudio fueron los médicos de los equipos de atención primaria en el Área Sa-nitaria de Albacete, integrada por 34 Zonas Básicas de Salud en las que trabajan 275 médicos de familia. Durante dicho periodo, los farmacéuticos visitaron 28 centros de salud, en los que trabajan 212 médicos. Para la recogida de datos se utilizó un cuestionario autocumplimentado (anexo 1), que se distribuyó en-tre los facultativos que acudieron a las reuniones que los farmacéuticos realizaron en los centros de salud durante el periodo de estudio. Al no disponer de un cuestionario previamente validado, se diseñó uno ad hoc, conteniendo las variables necesarias para dar respuesta a los objetivos planteados.

En el cuestionario se incluyeron preguntas cerradas sobre: adecuación de las medidas que fomentan el uso racional del medicamento y satisfacción con las visitas de los farmacéuticos. Además, se incluyó una escala tipo Likert de 6 ítems solicitando la opinión de los encuestados sobre las sesiones impartidas por los farmacéuticos en cuanto a la calidad de la comuni-cación, la oportunidad de resolver dudas, el número adecuado de sesiones, el nivel de conocimientos, la metodología empleada y la utilidad de las mismas. Por último, el cuestionario incluyó la opinión sobre te-mas de interés para tratar en futuras sesiones y sobre cuáles son los métodos considerados más útiles para favorecer el uso racional del medicamento.

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O R I G I N A L E SEncuesta a Médicos de Atención Primaria... Lloret A, et al.

Los datos fueron codifi cados e introducidos en una base de datos para, posteriormente, ser depura-dos y analizados mediante el programa estadístico SPSS.13. Respecto a los métodos estadísticos, se realizó un análisis descriptivo de cada variable y se utilizó una prueba de comparación de proporciones en grupos independientes (ji-cuadrado).

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se visitaron 28 centros de salud en los que trabajan 212 médicos de familia,

suponiendo el 77,1% de todos los pertenecientes al Área de Salud de Albacete (275 médicos de familia). Respondieron al cuestionario 105 médicos (49,5 %). Las no respuestas (50,5 %) fueron debidas, en su ma-yoría, a la no asistencia de los médicos a las sesio-nes impartidas por los farmacéuticos, y en una menor proporción a la negativa de éstos a cumplimentar el cuestionario.

El 68% de los encuestados eran hombres y el 60% presentaba una edad comprendida entre 45 y 55 años (fi gura 1).

El 79,1% (83 casos) de los encuestados consideró adecuadas las medidas que fomentan el uso racio-nal del medicamento. En contra opinó el 13,3% (14 casos) y no se pronunció ni a favor ni en contra el 7,6% (8 casos). En concreto, se declaró muy satisfe-cho o satisfecho con las visitas de los farmacéuticos el 76,2% (80 casos), indiferente el 20,0% (21casos) y poco satisfecho el 2,9% (3 casos) (no respondió el 1,0%). El grado de satisfacción con dichas visitas no fue signifi cativamente diferente al considerar la edad o el sexo de los encuestados (p > 0,05). En general, el contenido de estas sesiones fue considerado como adecuado/muy adecuado por el 87,6% (92 casos) e indiferente o poco adecuado por el 10,5% (11 casos) (no respondió el 1,9%).

Figura 2. Distribución de los participantes según la valoración de las afi rmaciones contenidas en el cuestionario.

Figura 1. Distribución de los encuestados según su edad.

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O R I G I N A L E SEncuesta a Médicos de Atención Primaria... Lloret A, et al.

La mayoría de los encuestados reconoció haber asis-tido a 3-4 sesiones durante el último año (51,4%), siendo inferior la proporción de asistentes a un núme-ro superior (14,3%) o inferior (33,3%) de sesiones (no respondió el 0,95%).

La distribución de los participantes, según el grado de acuerdo con las afi rmaciones contenidas en el cuestio-

nario, se muestra en la fi gura 2. En cuanto a los temas sugeridos por los médicos para futuras sesiones, sólo respondió el 24,8% (26 casos), planteando con mayor frecuencia los temas que aparecen en la fi gura 3.

Finalmente, cada médico señaló las tres medidas de uso racional consideradas de mayor utilidad, mostrán-dose en la tabla 1 la distribución de las mismas.

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Figura 3. Temas propuestos por los encuestados.

Medida Porcentaje (%)

Cursos 20,6 % Sesiones 18,5 % Guía farmacoterapéutica 16,4 % Informatización consultas 12,2 % Incentivación económica 9,8 % Información on-line 7,0 % Listado de medicamentos efi cientes 5,6 % Información escrita (Boletines, Hojas de Evaluación) 5,2 % Actuaciones personalizadas 4,5 % Tabla 1. Medidas de uso racional más útiles señaladas por los encuestados

DISCUSIÓN

En nuestra Área la mayoría de los profesionales mé-dicos encuestados valoran positivamente las medidas que fomentan el uso racional de los medicamentos, siendo aquéllas encaminadas a proporcionar informa-ción y formación las más valoradas.

La formación postgraduada en las distintas especia-lidades médicas ha incorporado poco a poco al cu-rrículum formativo los aspectos relacionados con el uso de los medicamentos. A pesar de ello, la mejo-ría clara y contundente observada en la calidad de la prescripción en los últimos años es debida, de forma indudable, a la generalización de la formación post-graduada en atención primaria2. Sin embargo, sigue siendo difícil mantenerse al día y la gestión de la in-formación científi ca es una habilidad insufi cientemen-te enseñada durante la formación de pregrado, y con demasiada frecuencia el médico no es consciente de lo que ignora3.

La mayoría de los trabajos sobre necesidades de in-formación ha identifi cado que los médicos generan un gran número de preguntas que quedan sin respuesta mientras realizan la asistencia sanitaria4. La actualiza-ción de los conocimientos médicos en todos sus as-pectos, y de manera destacada en la terapéutica, está estructurada a través de las publicaciones realizadas en las alrededor de 20.000 revistas médicas existen-tes en todo el mundo, por lo que la adquisición de una formación continuada en terapéutica de carácter inde-pendiente y crítica es, en la actualidad, un esfuerzo personal voluntario y costoso, y por lo tanto escaso5.

No es de extrañar, por tanto, que la mayor parte de la información sobre medicamentos que reciben los mé-dicos de atención primaria proceda de los propios fa-bricantes6, una fuente objetivamente sesgada, con un interés claramente comercial. De ahí que la industria farmacéutica gaste entre un 15 y un 25 % de su presu-puesto total en actividades de publicidad, destinando por norma general un 60% a la visita médica7.

En nuestro caso, la valoración de los profesionales con respecto a la calidad, contenido, comunicación, utilidad y conocimiento de los farmacéuticos es ade-cuada para más del 75% de los que contestaron el cuestionario, pero no podemos dejar de preguntar-nos qué opina ese 50,5% que no ha respondido, y que se corresponde con aquellos profesionales que no asistieron a las sesiones. Por otra parte, el hecho de ser el propio farmacéutico el que propone el cues-tionario hace posible un sesgo de sobrevaloración en las contestaciones. En la bibliografía científi ca se muestra que la forma-ción basada en estrategias educativas es la mejor ma-nera de infl uir positivamente en la prescripción realiza-

da por los médicos de atención primaria8. Se sabe que las estrategias educativas o intervenciones más efec-tivas son las combinadas, participativas, repetidas en el tiempo, con un seguimiento adecuado y con buen material de soporte, asociándose las visitas educati-vas individualizadas con una mayor efectividad que las sesiones en grupo9. Estas últimas presentan una efi cacia moderada en la modifi cación de la práctica médica, si bien pueden considerarse más factibles, económicas y capaces de llegar a más población dia-na. Las difi cultades para conseguir efectos mayores en las intervenciones grupales pueden estar relacio-nadas con la escasa participación10 de los implicados, en nuestro caso del 50%, y con la probable desmoti-vación que puede producir en el colectivo médico el abuso de esta intervención.

De los resultados de esta encuesta se puede concluir que habría que avanzar un paso más, como es la rea-lización de intervenciones formativas en terapéutica, armonizadas con los propios facultativos, así como defi nir una estrategia docente y planifi car la formación acorde a objetivos explícitos. Por último, siempre que se quiera obtener una imagen próxima a la realidad sobre la calidad de la formación de una institución ha-brá de considerarse, no solo la estructura y el proce-so, sino también la evaluación de los resultados.

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O R I G I N A L E SEncuesta a Médicos de Atención Primaria... Lloret A, et al.

269REV. CLÍN. MED. FAM. 2007; 1 (6): 265-269

A R T Í C U L O E S P E C I A L

Trastornos Depresivos en la infancia y adolescencia

Ángela Rodríguez de Cossíoa, Olvido Granada Jiméneza

a Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente de Toledo.

b Psiquiatra. Hospital Virgen de la Salud de Toledo.

Correspondencia: Ángela Rodríguez de Cossío. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria, C/ Barcelona nº 2, 45005 – Toledo. correo electrónico:ardecossio@gmail.com.

Recibido el 4 de diciembre de 2006.

Aceptado para su publicación el 16 de enero de 2007.

RESUMEN

La depresión Mayor (DM) se defi ne como el estado de ánimo depresivo o irritable casi todos los días y durante la mayor parte del día, durante más de dos semanas. Este trastorno altera el de-sarrollo normal del niño a adolescente, generando una discapacidad de sus funciones sociales, escolares y emocionales.Ha sido un tema muy controvertido no aceptándose su existencia antes de la adolescencia tar-día hasta ser reconocida como entidad propia en edades tempranas. Es similar a la del adulto variando enormemente la clínica en función de las diferentes etapas del desarrollo de niño.Su prevalencia es de un 2% en niños y un 4-8% en adolescentes, aumentando con la edad, y con claras diferencias por sexos después de la pubertad.Existe escasa evidencia en niños y adolescentes en lo que se refi ere al tratamiento, la mayoría basados en la experiencia clínica o en extrapolaciones de estudios en adultos. En el tratamiento farmacológico son de elección los inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (ISRS), siendo la fl uoxetina el único antidepresivo autorizado en EEUU en niños y adolescentes. Recientemente, en España, se ha ampliado la indicación de fl uoxetina a ni-ños mayores de 8 años y adolescentes con depresión severa-moderada que no responden a psicoterapia. Todos los estudios publicados basan su abordaje terapéutico en un tratamiento psicofarmacológico.Palabras clave. Trastornos depresivos, Infancia, Adolescencia.

ABSTRACT

Depressive disorders in childhood and adolescence Major depression (MD) is defi ned as a depressed or irritable mood almost every day for most of the day for more than two weeks. This disorder effects the normal development of a child to an adolescent, causing social, educational and emotional disabilities.This has been a very controversial issue, viewpoints ranging from not being accepted as oc-curring before late adolescence to being a recognised entity in younger children. It is similar to that in adults and the clinical picture varies enormously depending on the different stages of the child’s development.Its prevalence is 2% in children and 4-8% in adolescents, increasing with age, and there is a clear difference as regards gender after puberty.There is very little evidence of treatment in children and adolescents, most treatments are based on clinical experience or extrapolations of studies in adults. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) is the pharmacological treatment of choice, fl uoxe-tine being the only antidepressant drug authorised in the USA for children and adolescents. Recently, in Spain, the use of fl uoxetine has been extended to children over 8 years and adoles-cents with severe to moderate depression who do not respond to psychotherapy. All published studies base their therapeutic approach on psychopharmacological treatment. Key words. Depressive disorders, Childhood, Adolescence.

CONCEPTO

La depresión infanto-juvenil constituye una situación afectiva de tristeza, mayor en intensidad y duración, que ocurre en esta edad cuando se dan una combinación de síntomas que lleva a un cambio en su conducta y sentimientos, afectando el normal desarrollo. Es relativamente frecuente y se asocia a una morbilidad signifi cativa aun-que infradiagnosticada en niños y adolescentes (aproximadamente dos tercios de los adolescentes con depresión clínica no están reconocidos ni tratados).

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INTRODUCCIÓN

Los trastornos del humor en la edad infanto-juvenil han sido un tema muy discutido en las últimas déca-das, pasando de su negación antes de la adolescencia tardía hasta su reconocimiento como entidad propia en edades tempranas. En líneas generales presenta similitudes con la del adulto, variando enormemente la clínica en función de las diferentes etapas del desa-rrollo de niño.

Los estados del ánimo engloban los siguientes cua-dros:• Distimia: se caracteriza por síntomas menos gra-ves, pero más crónicos (durante la mayor parte del día, casi todos los días y al menos durante un año) y persistentes que la depresión mayor (DM). El niño con distimia vive en un mundo teñido de un color gris sin alegría, que a veces se acompaña de deterioro psico-social y del rendimiento escolar.• Trastorno bipolar: alternan períodos de depresión con períodos de manías y con altos niveles de ener-gía, grandiosidad y/o irritabilidad.• Depresión Mayor (DM): estado de ánimo depresivo o irritable casi todos los días y durante la mayor parte del día, durante más de dos semanas. Este trastorno altera el desarrollo normal del niño a adolescente, ge-nerando una discapacidad de sus funciones sociales, escolares y emocionales.

Actualmente, la depresión mayor y la distimia repre-sentan uno de los principales trastornos psiquiátricos y un problema de salud mental en niños y adolescen-tes. Los médicos de atención primaria y los pediatras juegan un papel primordial en el reconocimiento y tra-tamiento de los trastornos depresivos en los niños y adolescentes.

EPIDEMIOLOGÍA

Es difícil realizar estudios debido a problemas de se-lección de muestras de acuerdo con los criterios diag-nósticos, existencia de instrumentos diversos, etc.

La prevalencia es de un 2% en niños y un 4-8% en adolescentes. Es una patología que se incrementa con la edad. La diferencia por sexos es signifi cativa después de la pubertad, siendo en la adolescencia 1:2 entre chicos y chicas, pero en mayores de 13 años los chicos presentan depresiones más graves y preco-ces, de peor diagnóstico y asociadas frecuentemente a trastornos de la conducta.

La comorbilidad es alta, siendo la más frecuente la “depresión doble” (sobre una historia distímica se de-sarrolla un episodio de DM), así como asociada con trastornos ansiosos y abuso de sustancias. En niños pequeños el trastorno por ansiedad de separación es la comorbilidad más frecuente.

A R T Í C U L O E S P E C I A LTrastornos Depresivos en la infancia y adolescencia Rodríguez A, et al.

¿CÓMO PODEMOS APROXIMARNOS AL DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN DE UN NIÑO O ADOLESCENTE?

Se debe realizar una evaluación diagnóstica psiquiá-trica elaborando una buena historia clínica que debe ser realizada por clínicos expertos y debe tener en cuenta el desarrollo evolutivo y los factores culturales, incluyendo entrevistas con el niño, padres, profesores y pediatras. A veces colaboran poco con la explora-ción por estar irritables y tener difi cultad para expresar sentimientos.

La evaluación diagnóstica es más difícil a medida que disminuye la edad (los niños pequeños tienen más di-fi cultades para reconocer y entender el signifi cado de sus síntomas, así como para comunicar sus experien-cias emocionales y psicológicas a los otros).

Se llevarán a cabo entrevistas estandarizadas. Estas entrevistas aplicadas a niños de al menos 8 años de edad han obtenido una buena fi abilidad ínter-entrevis-tador y han permitido establecer el diagnóstico cate-gorial de una forma precisa, aunque también se han utilizado como elemento de screening para maximi-zar la intervención del clínico, como instrumento de investigación clínica y como herramienta de apoyo en el contexto de salud mental (Weller, Fristad, Teare y Schecter, 2000).

Es importante Identifi car los factores de riesgo. Se asocian con la aparición, duración y recurrencia de trastornos del humor en la adolescencia:• Factores hereditarios.• Endocrinos: aumento de cortisol y disminución de la hormona del crecimiento. • Neurológicos: se reduce la acción del neurotransmi-sor cerebral llamado SE.• Factores psicológicos como experiencias de fraca-so, ausencia de control sobre los acontecimientos ne-gativos e indefensión, baja autoestima, pocas habili-dades sociales de comunicación (comparados con los niños no deprimidos) y obtención de pocos refuerzos por parte de personas signifi cativas.• Factores socioculturales: factores familiares que se asocian con depresión incluyen depresión paren-tal, muerte precoz de uno de los padres, confl icto o divorcio mal estructurado, problemas familiares, etc. Los niños pasan demasiado tiempo solos y delante del ordenador, videojuegos y televisión. • Factores biológicos: los niños que tienen un padre o ambos padres deprimidos tienen dos y cuatro veces más probabilidad de desarrollar un trastorno depresi-vo, respectivamente.

En cuanto al diagnóstico Clínico, cualquier niño puede sentirse triste en un momento determinado, pero para recibir el diagnóstico de episodio depresivo mayor de-ben cumplir los criterios diagnósticos de DSM-IV-R o

A R T Í C U L O E S P E C I A LTrastornos Depresivos en la infancia y adolescencia Rodríguez A, et al.

CIE-10. Con cualquiera de las dos clasifi caciones se puede realizar el diagnóstico, aunque sólo la DSM-IV-R especifi ca mínimamente algún síntoma en niños y adolescentes.

En los niños menores de 6 años basta que aparez-can tres criterios (subrayados en la tabla 1). A veces estos criterios son insufi cientes para diagnosticar la depresión en las diferentes etapas del desarrollo in-fantil, siendo difícil obtener mayor información respec-to a cómo el niño conceptualiza, vivencia y manifi esta sus estados de ánimo en los diversos estados evolu-tivos. Teniendo en cuenta esto, Herzog y Rathbunhan propusieron un sistema evolutivo del diagnóstico en cualquier edad: al menos 4 conductas disfuncionales deben estar presentes y éstas varían de acuerdo con el desarrollo.

Las escalas de evaluación pueden ayudar a apoyar el diagnóstico. Su mayor aplicación es complementar la información clínica, siendo un elemento de utilidad para evaluar la severidad y el control de la evolución del paciente. Las más utilizadas en la depresión del niño y del adolescente son:1. El inventario de Depresión de Niños (CDI). Es un cuestionario de 27 ítems para niños y adolescentes entre 7 y 16 años que se realiza en 10 minutos. El CDI tiene una validez aceptable.2. Inventario de depresión de Beck (BDI). Es la me-dida de autoinforme de la depresión más extendida y utilizada. Consta de 21 ítems con diseño alternativo de 4 respuestas múltiples.3. Escala de valoración de Hamilton para la depre-sión. Se realiza a través de un observador externo convenientemente entrenado y familiarizado en su uti-lización. Puntuaciones superiores a 18 son indicativas de patología depresiva.4. Escala autoaplicada para la depresión. Es el au-toinforme más utilizado en los campos médicos y psiquiátricos. Es sencilla de manejar y puntuar. Los sujetos deben responder a 20 ítems. La escala está equilibrada, la mitad de los ítems son sintomáticamen-te negativos y la otra mitad positivos.

TRATAMIENTO

Es escasa la evidencia de los tratamientos en niños y adolescentes, la mayoría basados en los resultados de la experiencia clínica o en extrapolaciones de es-tudios en adultos.

Todos los estudios publicados basan su abordaje tera-péutico en un tratamiento psicofarmacológico.En base a la experiencia clínica y a revisiones de en-sayos rabdomizados en niños y adolescentes:• La psicoterapia sería de primera elección en depre-sión leve-moderada y la más utilizada es de tipo cog-nitivo conductual.

• La farmacoterapia sería de primera elección en: depresión moderada-severa, depresión psicótica y cuando no hay respuesta a psicoterapia en depresión leve-moderada.• Dado el contexto psicosocial de la depresión lo ideal sería un tratamiento combinado.

Se considera, por tanto, multimodal (intervenciones a nivel individual, familiar, social y farmacológico), com-binando distintos enfoques terapéuticos, dependiendo del diagnóstico, la edad del paciente y las característi-cas sociofamiliares.

Es aconsejable pedir el consentimiento informado antes del inicio del tratamiento farmacológico, y en el caso de algunas terapias no farmacológicas que pu-dieran provocar a corto plazo reacciones traumáticas, sobre todo, de modifi cación del comportamiento con afrontamiento de fobias in situ o invivo. El documento debe ser fi rmado por los padres o tutores legales en caso de menores de edad.

Psicoterapia

1. Psicoeducación.• Educar tanto a padres como adolescentes de que la depresión es una condición biológica y que no está bajo el control del adolescente, y resaltar la importan-cia de la nutrición, el sueño y el ejercicio. • La anergia, la falta de interés, combinado con los sentimientos de desesperanza, conducen a evitar res-ponsabilidades sociales y académicas, lo cual hace que empeore la depresión, así como al desarrollo de trastornos comórbidos como la fobia al colegio. Los pacientes con depresión deben ser estimulados para participar en sus actividades normales de la vida dia-ria.• Intervenciones escolares: enseñar habilidades para solucionar los problemas. Se trata de modifi car las ac-tividades en el colegio para ayudar al adolescente a experimentar éxito e incluir disminución de la carga de trabajo temporalmente y del número de horas en el colegio.• Intervenciones familiares: son parte integral del tra-tamiento de la depresión. El médico debería determi-nar el nivel premórbido del funcionamiento familiar, el impacto que ha tenido en la familia la depresión del niño o adolescente y cómo han respondido los miem-bros de la familia a esta situación.

2. Psicoterapia. Las intervenciones psicoterapéuticas también forma parte integral del tratamiento de la depresión. Inclui-ríamos:• Terapias cognitivo-conductuales. Constituyen el tipo de psicoterapia más usado. Es de elección en depre-sión leve-moderada. Reúne un grupo de tratamien-tos, derivados en su mayoría del adulto, que incluyen

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terapia cognitiva, entrenamiento en habilidades so-ciales, resolución de problemas (siendo opcional la relajación), terapia racional emotiva, intervenciones operantes o intervenciones multi-componentes. Esta terapia se basa en la premisa de que los pacientes deprimidos tienen distorsiones cognitivas en cómo se ven ellos mismos, ven su entorno y el futuro, y en que estas distorsiones cognitivas contribuyen a su depresión. Está destinada a que el paciente aprenda nuevas habilidades en su forma de percibir, entender y reaccionar ante las difi cultades, y así reducir la gra-vedad y duración de la enfermedad. Es efi caz tanto en escolares con síntomas depresivos, como en ado-lescentes con depresión clínica y en la prevención de las recaídas. La revisión literaria y el meta-análisis de los estudios localizados llevados a cabo por Reinecke et al apoyan la efi cacia de estas intervenciones tanto a corto como a largo plazo. Según Jayson et al, el éxito del tratamiento cognitivo-conductual está rela-cionado con la menor severidad del cuadro y con la menor edad de los adolescentes. La duración de los tratamientos no es larga (aproximadamente 12-20 se-siones). La mayoría de estudios han encontrado una tasa alta de recaídas en el seguimiento si se aplica como única modalidad.• Terapia interpersonal. Se enfocan las situaciones de duelo, las disputas interpersonales, las transicio-nes en las etapas de desarrollo y la corrección del défi cit en las relaciones interpersonales con el niño y el adolescente. Es una psicoterapia breve que fue desarrollada para su uso con adultos depresivos. Está centrada en las relaciones sociales del individuo y el estado actual de las mismas. Los principales objetivos son disminuir la sintomatología depresiva y mejorar el funcionamiento interpersonal en el contexto de las interacciones. El riesgo de recaídas parece ser bajo después de un tratamiento intensivo.• Terapia psicodinámica. No existen estudios contro-lados sobre esta técnica. En los preescolares se rea-lizará la terapia a través del juego, en los escolares con juegos más estructurados y en adolescentes con terapia similar al adulto.• Terapia de grupo. El objetivo de esta terapia es favo-recer el desarrollo de las habilidades sociales y redu-cir el aislamiento social del adolescente deprimido.• Intervenciones sociofamiliares. Incluye a padres y familiares. La intervención de los familiares es parte integral del tratamiento de la DM. Es fundamental co-nocer la sintomatología de su hijo, comprender sus actitudes, aceptar la enfermedad, y no reforzar las conductas negativas. Es necesario si fuese preciso ofrecerles ayuda a los padres.

Farmacoterapia

Los psicofármacos tienen carácter complementario y facilitador de psicoterapia, medidas pedagógicas e

intervenciones familiares y sociales. Hay pocos estu-dios sobre el uso de antidepresivos en niños y adoles-centes. El uso de fármacos estaría indicado en depre-siones moderadas-graves cuando:• La intervención psicoterapeútica no consigue una mejoría sufi ciente.• Si existe una notable repercusión sobre el funciona-miento escolar o académico.• Existen síntomas psicóticos.• Si existe un alto riesgo de suicidio o el paciente se niega, se utilizará tratamiento farmacológico (siempre se debe valorar riesgo/benefi cio).

Los inhibidores selectivos de recaptación de la seroto-nina (ISRS) son los fármacos de elección debido a su efi cacia en el trastorno depresivo, sus pocos efectos secundarios, su fácil administración y su baja letalidad si se ingieren con fi nes suicidas, aunque la presencia de comorbilidad puede determinar la elección inicial de otros fármacos.

Los antidepresivos tricíclicos no son útiles para tratar la depresión en los niños prepuberales. Existen prue-bas marginales que apoyan el uso de los antidepresi-vos tricíclicos para el tratamiento de la depresión en adolescentes, aunque es probable que la magnitud del efecto sea moderada en el mejor de los casos (Co-chrane Plus, número 2, 2006. Oxford). Por sus posi-bles efectos secundarios no se considera a los tricícli-cos actualmente como la primera línea del tratamiento farmacológico.

En EEUU la fl uoxetina es el único antidepresivo autori-zado para administrar a niños y adolescentes, Recien-temente en España se ha ampliado la indicación de fl uoxetina a niños mayores de 8 años y adolescentes con depresión severa-moderada que no responden a psicoterapia. Pendiente de su autorización formal por la Comisión Europea, la extensión para niños y adolescentes es la siguiente: “Niños y adolescentes de 8 años de edad o más: episodio depresivo mayor de moderado a severo, si la depresión no responde a terapia psicológica después de 4-6 sesiones. La me-dicación antidepresiva se deberia ofrecer a un niño o a, un adulto joven con depresión moderada a severa unicamente en combinación con terapia psicológica”.

Otros fármacos:• Mirtazapina: no existen estudios publicados con res-pecto a este fármaco en la depresión infanto-juvenil.• Venlafaxina: un pequeño estudio controlado con placebo, a bajas dosis, no aportó diferencias signifi -cativas. • Bupropión: efecto antidepresivo y estimulante. Ha sido utilizado en jóvenes con depresión y TDAH, con buenos resultados. Efectos adversos más frecuentes: cefaleas, náuseas, erupción cutánea e irritabilidad (Davis et al, 2001).

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• Citalopram: evaluada su efi cacia en un estudio multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo en 174 niños y adolescentes. Se observó una mejo-ría signifi cativa.

¿Cómo se debe realizar la prescripción de los AD más modernos en niños y adolescentes?1. Iniciar tratamiento a la mitad de la dosis del adul-to.2. Monitorizar al paciente por la aparición de efectos adversos.3. Los aumentos de la dosis no se deberían hacer con una frecuencia superior de una vez a la sema-na.4. Usar aumentos de dosis más pequeños que los recomendados en adultos. 5. Usar guías del adulto para la dosis diaria máxi-ma.6. Los niños y adolescentes no necesitan una admi-nistración más frecuente que los adultos.7. No hay datos que apoyen una relación entre las concentraciones farmacológicas séricas y la res-puesta del tratamiento.

Ante el cúmulo de informaciones y comentarios que sobre el uso de fármacos antidepresivos en niños y adolescentes se ha hecho, la Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil (AEPIJ) emitió una se-rie de refl exiones y conclusiones de la manera más objetiva posible:1. La depresión es una enfermedad grave que inte-

rrumpe el desarrollo emocional, el aprendizaje escolar y la adaptación social de los niños y los adolescentes. Es urgente disponer de tratamientos efi caces.2. La seguridad de los fármacos es un apartado esen-cial del tratamiento y todos los resultados de los estu-dios realizados en niños y adolescentes deben ser pú-blicos y conocidos y debe haber un registro nacional de esos resultados.3. Según la FDA (Federal Drug Administration) en to-dos los pacientes tratados con antidepresivos se hará un control riguroso de los posibles efectos secunda-rios, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento, con el fi n de detectar, rápidamente, la aparición o aumento de ideación suicida.4. En el momento actual, y con los datos que dispone-mos, el benefi cio del tratamiento con antidepresivos, en los niños y adolescentes, es superior al riesgo de no aplicarlo (la depresión es la primera causa de sui-cidio en los adolescentes).5. Deben realizarse nuevos estudios diseñados para evaluar la posible relación entre antidepresivos y ries-go de ideación suicida.

Finalmente, señalaremos las posibilidades de recu-peración de los menores afectados por la depresión (según expertos de la Consejería de Sanidad y Con-sumo): el 74% de los niños que reciben tratamientos se recupera al año, y el 92% a los 2 años. Sin embar-go, los síntomas de depresión suelen reaparecer en un 40-50% en los adolescentes. En un 30-50% de los casos lo hace en la vida adulta.

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Los criterios deben ser al menos 5 de los siguientes 9 criterios durante un mínimo de 2 semanas y siempre han de estar presentes el punto 1 o el 2 (extraído del DSM-IV-R).

- Estado de ánimo deprimido o irritable.- Pérdida de interés o de capacidad para el placer por sus actividades habituales.- Pérdida o aumento o cambios en el apetito (No alcanzan el peso previsto).- Insomnio o hipersomnia.- Agitación o enlentecimiento psicomotor.- Fatiga o pérdida de energía.- Sentimiento excesivo de inutilidad y culpa.- Disminución de la capacidad de pensar y concentrarse (“me bloqueo, me quedo en blanco”).- Ideas repetidas de muerte, idea suicida o acto suicida.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de Depresión Mayor.

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Edad Ánimo disfórico (debe estar presente) Conducta disfuncional (al menos cuatro presentes)

0-3 Cara triste e inexpresiva. Evitación de la mirada - Trastornos somáticos: retraso pondoestatural de Mirada lejana. Afectividad pobre. Irritabilidad. causa no orgánica. - Falta de juego social. Persistente irritabilidad. Problemas de separación; incapacidad de separarse (12-36 meses); separación sin reacción (9-36 meses). - Difi cultades conductuales. Retraso del desarrollo lenguaje motor. Difi cultades de la alimentación y del sueño.

3-5 Cara triste. Mirada de afl ición. Irritabilidad. - Trastornos somáticos: encopresis, enuresis, menor progreso Afectividad sombría o lábil. pondoestatural. - Aislamiento social. - Exceso de actividad. - Problemas de separación, incluyendo fobia escolar. - Conducta agresiva. - Autoagresión. - Difi cultades de sueño y alimentación.

6-8 Infelicidad prolongada. Irritabilidad. - Trastornos somáticos: quejas vagas, dolores de abdomen, eccema, Afectividad sombría. enuresis, encopresis. - Disminución de la sociabilidad. - Excesiva actividad o letargo. - Conductas fóbicas y/o problemas de separación. - Conducta agresiva, mentiras, robos, preocupaciones mórbidas. - Cambios apetito/peso y trastornos de sueño. - Disminución de la capacidad de concentración. - Excesiva culpa o autodespreciación.

9-12 Apariencia triste, apatía, sentimiento de incompetencia - Trastornos somáticos. Falta de placer en las actividades. o incapacidad e irritabilidad. - Inquietud o letargo. Fobia o problemas de separación. - Conducta de alto riesgo, antisocial, pensamientos mórbidos. - Trastornos del sueño y alteraciones del apetito/peso. - Disminución en capacidad de concentración. - Excesiva culpa y autodespreciación.

13-18 Apariencia triste, apatía, sentimiento de incapacidad - Trastornos somáticos: anorexia nerviosa, dolores abdominales, o irritabilidad reacción de conversión. - Anhedonia e inquietud o letargo. Fobias y/o problemas de separación y conducta antisocial. - Pensamientos recurrentes sobre muerte y suicidio. - Trastornos del sueño y cambios en el apetito y peso. - Disminución en la capacidad de concentración. - Excesiva culpa o autodespreciación.

Tabla 2. Conductas disfuncionales según la edad del niño o adolescente.

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BIBLIOGRAFÍA

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MECANISMO EFECTOS ADVERSOS INDICACIÓN TIPOS DE ACCIÓN

Recaptación de Anticolinérgicos. Realizar: ECG al alcanzar niveles Imipramina, Desipramina, Norepinefrina Las crisis convulsivas por disminución del plasmáticos estables (1 S), y Nortriptilina, Amitriptilina. Dopamina y del umbral de convulsión (maprotriptilina cada tres meses. Serotonina. la más frecuente) TA y FC con incremento de dosis La cardiotoxicidad en tratamientos largos y cada mes. y a dosis elevadas. Se debe control Dosis: 5 mg/KG/dia. periodico de presión arterial, No están recomendados como pulso periférico y peso. tratamiento de primera línea por su pobre efi cacia y múltiples efectos secundarios. Son los AD sobre los que se tiene más bibliografía en tratamiento depresiones infantiles (se realizaron estudios controlados con placebo para examinar la efi cacia antidepresiva en niño.

Los ISRS Los efectos adversos (dosis Indicaciones clínicas más amplias. Fluoxetina, Sertralina, inhiben la dependientes) más frecuentes son: De elección en esta patología. Paroxetina, Fluvoxamina, recaptación gastrointestinales, neuropsiquiátricos, Se mantienen 8 semanas. Citalopram. neuronal de sudoración, cefalea, cambios de apetito Buena efectividad en el tratamiento La mayoría de la información la SE. y sueño. de adultos y jóvenes con disponible sobre la Podrían estar relacionados con leve depresión mayor. efi cacia de los ISRS aumento de pensamientos y Buen perfi l de tolerabilidad (mínimos en niños y adolescentes es conductas suicidas. efectos secundarios), poca letalidad con la fl uoxetina, aunque Los síntomas de retirada de los ISRS en sobredosis y fácil administración se han completado otros (en tratamientos prolongados) son (una vez al día). estudios positivos con las náuseas, cefalea y alteración del No existe actualmente indicación a sertralina y la paroxetina. sensorio, alteración de apetito y sueño. para realizar pruebas de laboratorio Más potentes: sertralina La retirada del ISRS rápida se asocia antes o durante la administración y paroxetina. con síntomas de hipomanía, trastornos de un ISRS. Menos potente: fl uoxetina. del humor, agresión y suicidio. Son tan efi caces en niños La sertralina inhibe la Una explicación para los síntomas de y adolescentes con depresión recaptación de la dopamina retirada de los ISRS es un estado mayor como en las formas adultas. de forma más importante hiposerotoninérgico. que la fl uoxetina y clomipramina. La sertralina disminuye la sintomatología depresiva. La paroxetina a dosis más bajas que en adultos es más efectiva en el tratamiento de niños y adolescentes con depresión mayor.

Tabla 3. Clasifi cación de antidepresivos.

AN

TID

EP

RE

SIV

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ICIC

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INH

IBID

OR

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DE

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)

Medicación Dosis inicial Dosis diaria inicial Dosis máxima habitual

Sertralina 25 mg 50 mg 100-200 mg Fluoxetina 5 mg 20 mg 20-60 mg Paroxetina 10 mg 20 mg 20-40 mg Fluvoxamina 50 mg 200 mg 200-300 mg

Tabla 4. Dosis diarias totales sugeridas de ISRS en el tratamiento de niños y adolescentes. Estas dosis son sólo orientativas y proceden de la literatura disponible. Las dosis se ajustarán en cada caso, teniendo en cuenta

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El personal sanitario de Atención Primaria yla búsqueda de información

a Biblioteca Virtual en Salud. Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud

Correspondencia:Angélica Novillo Ortiz. Instituto de Salud Carlos III,Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud, C/ Sinesio Delgado, 8, Pabellón 8, Chamartín, Madrid. Tfno.: 918222415,correo electrónico: anovillo@isciii.es

Recibido el 15 de diciembre de 2006.

Aceptado para su publicación el 2 de febrero de 2007.

Angélica Novillo Ortiza, Silvia Hernández Villegasa

RESUMEN

El presente artículo pretende dar una visión de los nuevos retos de los médicos de Atención Pri-maria ante las nuevas tecnologías de la información, que están cambiando su forma de trabajar y la relación médico-paciente. A modo de pequeña guía se ofrece un listado básico de fuentes de información de calidad en el ámbito de las Ciencias de la Salud.Palabras clave. Atención Primaria de Salud, Médicos de Familia, Guías de Recursos [Tipo de Publicación], Bases de Datos Bibliográfi cas.

ABSTRACT

The sanitary workers of Primary Health Care and the search of informationThis article gives an overview of the challenges that the Primary Health Care professionals have to face owing to the emergence of the Information Technologies, which are also changing the relation between doctors and patients. It presents a brief list of quality information sources in the fi eld of Health Sciences.Key words. Primary Health Care, Family Physicians, Resource Guides [Publication Type], Da-tabases, Bibliographic.

A R T Í C U L O E S P E C I A L

NUEVOS RETOS: LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN EN EL ÁMBITO SANITARIO

El “eEurope 2005: Una sociedad de la Información para todos”1 en su apartado “Sa-lud en línea” destaca que las tecnologías digitales tendrán un papel relevante en la gestión de la salud tanto para el médico de manera individual como a nivel colectivo. Afi rma también que para el ciudadano tendrán gran importancia ya que cada vez son más los ciudadanos que buscan información en salud en Internet.

La Unión Europea (UE) ha adoptado la iniciativa i20102, que pretende instaurar la so-ciedad de la información orientada al ciudadano y al interés público. En este contexto las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs) son consideradas fuente de crecimiento y competitividad.

En Declaración Ministerial sobre administración electrónica, adoptada en noviembre de 2005, se fi jan las prioridades de la UE en materia de servicios públicos basados en las TICs. La adopción del Plan de Acción sobre salud electrónica en 2004 ha supuesto grandes avances en la reforma del sistema de salud. Durante 2006-2007, la Comisión creará el portal sobre la salud pública Europea.

Ante este panorama es evidente que el médico de Atención Primaria debe “reciclarse o morir”. Se hace necesaria la formación en Tecnologías de la Información para poder así estar al día en el futuro modo de trabajo: servicios sanitarios en línea, redes de información sanitaria, etc.

Además de como herramienta de trabajo, el conocimiento de las nuevas TIC se ha convertido en un punto de valoración profesional, tanto en el trabajo diario como en la tarea de autoformación, tan importante para los médicos que deben mantenerse al día.

Las TIC en el ámbito biomédico se han convertido en una herramienta fundamental para la búsqueda de información3. La explosión de la información producida a me-diados del siglo pasado hace imposible su asimilación sin la facilidad que brindan las

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en esta área hacen visible esta necesidad6. La inves-tigación permite al profesional adquirir nuevos conoci-mientos y tratar temas aun no resueltos7.

A pesar de la escasez de tiempo del que disponen los médicos de Atención Primaria es necesario actua-lizar sus conocimientos continuamente. Herramientas como Internet, portales médicos, bases de datos, etc, accesibles en línea, y en algunos casos de manera gratuita y sin barreras geográfi cas ni temporales, pue-den facilitar a estos profesionales la labor en su papel investigador. Por este motivo es importante que este colectivo conozca las principales fuentes de informa-ción disponibles.

EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA VS PACIENTE “INFORMADO”

Desde hace algunos años se observa un interés crecien-te por los temas relacionados con la salud. Cada vez es mayor la demanda de publicaciones de divulgación médica por parte de un amplio sector de la Sociedad.

Según el Instituto Nacional de Estadística8, un 64% de los hogares españoles tiene un ordenador en casa con conexión a Internet. Esto hace que más de la mi-tad de la población tenga acceso a todas las páginas que sobre salud podemos encontrar en la Red.

Aunque el médico es la principal fuente de informa-

nuevas herramientas tecnológicas. El médico siem-pre ha necesitado gran cantidad de información para mantenerse actualizado. Para conseguir no ahogarse ante tal cantidad de información científi ca se hace im-prescindible el conocimiento de las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologías: Internet, bases de da-tos, buscadores, alertas, foros, wikis, etc.

El uso de las TIC también está relacionado con la capacidad competitiva del profesional tanto en el ni-vel de médico “doctor” como en su papel de médico investigador. En el primer nivel las Tecnologías de la Información permiten al médico mantenerse al día de las últimas novedades en cada una de las especiali-dades, también le facilita mantener contacto con sus colegas a través de foros y listas de discusión. Así, por ejemplo, las páginas web de sociedades médicas son una valiosa fuente de información para estar al día de noticias y convocatorias de congresos además de fo-ros de comunicación entre profesionales de un mismo área (tabla 1). En su faceta de investigador el médico encuentra en las TIC la herramienta fundamental para la búsqueda y recuperación de información, permite la posibilidad de acceder a gran cantidad de datos en una sola entrada y con una estrategia de búsqueda.

Los profesionales sanitarios en todos sus niveles ne-cesitan mantenerse al día de investigaciones, técni-cas y nuevos medicamentos. Los constantes cambios

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Sociedades de Medicina de Familia y Comunitaria en España1

AGAMFEG- Galicia http://www.agamfec.com/ CAMFIC – Cataluña http://www.camfi c.org/ SAMFYC - Andalucía http://www.samfyc.es/ SAMFYC - Asturias http://www.samfyc.org/ SAMFYC -Aragón samfyc@samfyc.e.telefonica.net SBMFIC - Baleares http://www.sbmfi c.org/ SCMFYC- Canarias http://socamfyc.org/ SCMFYC - Cantabria http://www.semfycantabria.org/ SCMMFYC- Castilla La Mancha http://www.scamfyc.org/ SEXMFYC - Extremadura http://www.sexmfyc.org/ SMMFYC- Madrid http://www.somamfyc.com/ SMUMFYC- Murcia http://www.smumfyc.es/ SNMFYAP- Navarra http://www.snamfap.org/ SOCALEMFYC- Castilla León http://www.socalemfyc.org/ Sociedad Española http://www.semfyc.es/ SRMFYC- La Rioja http://www.srmfyc.com/ SVMFYC – País Vasco http://www.osatzen.com/ SVMFYC- Valencia http://www.svmfyc.org/

Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria2

- medicina rural y generalista-

Andalucía http://www.semergenandalucia.org/ Aragón http://www.semergenaragon.es/ Cantabria http://www.semergencantabria.org/ Castilla La Mancha http://www.semergenclm.com/ Extremadura http://www.semergenextremadura.org/ Madrid http://www.semergenmadrid.com/ Sociedad Española http://www.semergen.es/

Tabla 1. Páginas Web de Sociedades Médicas. Fuente: Página de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria http://www.semfyc.es/www/semfyc/es/la-semfyc/estruc-tura/sociedades-federadas.html. 2 Fuente: Página de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria http://www.semergen.es/semergen2/cda/nav/05/50.jsp.

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A R T Í C U L O E S P E C I A LEl personal sanitario de Atención Primaria... Novillo A, et al.

ción para el paciente sobre salud y enfermedades, In-ternet ha pasado a ser también un punto importante de consulta9. Cada vez es más frecuente, gracias a la facilidad de acceso a la información, que el ciudadano consulte en Internet los síntomas que padece o inves-tigue sobre la dolencia que el médico le ha indicado y participe en la toma de decisiones respecto a su pro-pia enfermedad, cuestionando incluso la información obtenida frente a la recomendación del profesional. La facilidad de acceso a información sobre salud esta cambiando la relación médico-paciente.

La consulta de fuentes dirigidas a pacientes no ade-cuadas a sus conocimientos o con información falsa o engañosa puede tener graves consecuencias para éstos. Debido a la proliferación de sitios web relacio-nados con salud y la gran acogida que el cuidadano/paciente tiene respecto a ellos, creemos que sería útil que el médico de familia, como profesional en contac-to directo con el paciente, le aconsejara e indicara, ya que no puede prohibir la consulta, cuáles son las fuentes dirigidas a él de mayor calidad y fi abilidad. El médico debe hacer la función de fi ltro que garantice que la información que pueda llegar al paciente sea fi able y veraz.

En la red existen muchos sitios acreditados que se dirigen única y exclusivamente a ofrecer información

fi ltrada para el ciudadano, utilizando un lenguaje no técnico para hablar de la salud y enfermedades con la mayor rigurosidad científi ca. Lo más habitual en este tipo de portales son consejos para llevar una vida sana (tabla 2). Dentro de las páginas de las Consejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas también en-contramos apartados dirigidos al ciudadano con con-sejos de salud.

FUENTES DE INFORMACIÓN.

El problema hoy en día no es encontrar información sino saber seleccionar la más relevante10. Aunque las fuentes de información en medicina son mucho más antiguas que Internet, hoy en día los contenidos depo-sitados en la red son por volumen, accesibilidad, cali-dad y coste el recurso de información más importante en este ámbito. Desde la explosión de la información, la referida al campo científi co se ha multiplicado y cada vez son más las revistas y las bases de datos disponibles de todo tipo y de casi cualquier materia. Muchas incluso son de acceso abierto gracias al mo-vimiento Open Access impulsado por la Declaración de Berlín11.

Tal cantidad de información hace necesaria una se-lección y evaluación de las fuentes teniendo en cuen-ta nuestros intereses y necesidades. Es necesario evaluar las fuentes para encontrar las más fi ables y

Agencia Española de Seguridad http://www.aesa.msc.es/aesa/web/AesaPageServer?idpage=8 Alimentaria. El rincón del consumidor.

Fisterra Salud. Información de salud para pacientes. http://www.fi sterra.com/Salud/index.asp

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Ministerio de Sanidad y Consumo. Ciudadanos. http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/home.htm

CONSEJERÍAS DE SANIDAD DE LAS CC.AA. – CONSEJOS SOBRE SALUD

Castilla-La Mancha. Consejería de Sanidad. http://www.jccm.es/sanidad/salud/promosalud/index.htm Promoción de la Salud

Comunidad de Madrid. Salud y Consumo http://www.madrid.org/cs/Satellite?idTema=1109265604508&c=CM_In fPractica_FA&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura&sm=1&pid =1109265444831&language=es&cid=1132045926771&pv=1132045927 823&segmento=1

Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Ciudadanos http://www.juntadeandalucia.es/salud/principal/documentos.asp? gina=ciudadanos

Gobierno Balear. Consejería de Salud y Consumo http://portalsalut.caib.es/psalutfront/main;jsessionid=F9AE4FC4E8E 0F53C0DF4B2CF1D1A9287?destinatari=1

Murciasalud. Acceso cuidadanos. http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=74237

OSANET. El portal de la Sanidad Vasca http://www.osanet.euskadi.net/r85-13538/es/

Portal de la Conselleria de Sanidad Valenciana. http://www.san.gva.es/cas/ciud/homeciud.html Información al ciudadano.

Portal de Salud del Principado de Asturias http://www.princast.es/servlet/page?_pageid=2245&_dad= portal301&_schema=PORTAL30

Sanidad Castilla y León. Ciudadanos http://www.sanidad.jcyl.es/sanidad/cm/ciudadanos?locale=es _ES&textOnly=false

Tabla 2. Recursos de salud dirigidos al paciente.

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desechar todas aquellas que son de dudosa calidad o procedencia.

Para facilitar la tarea de la evaluación de recursos Web se han elaborado guías de calidad y sellos de certifi cación de calidad de las páginas Web:- HONcode (http://www.hon.ch/HONcode/Conduct.html)- La web médica acreditada (http://wma.comb.es/)- Webs Médicas de Calidad en lengua española (http://www.pwmc.org/)

Como ejemplo de guía de criterios de calidad se pue-de consultar la comunicación “eEurope2002: Criterios de calidad para los sitios Web relacionados con la sa-lud”1 que establece 6 puntos de control de la calidad.

Según un estudio realizado en 2003 un 72,2% de las páginas Web sobre salud en lengua española tienen una calidad “mala-regular” mientras que sólo un 1,8% obtuvo una califi cación de “excelente”12.

En el siguiente listado, sin pretender ser exhaustivo, se ofrece una pequeña reseña de algunos de los prin-cipales recursos de información disponibles a través de la Red. Aunque se relacionan las fuentes más im-portantes, cabe aclarar que se ha pretendido incluir mayoritariamente fuentes españolas o en español: 1. Guías de práctica clínica2. Recursos sobre Medicina Basada en el Evidencia3. Bases de datosa. Nacionalesb. Internacionales4. Recursos con acceso a textos completos5. Portales6. Buscadores7. Otros recursos de interés a. Normas de Vancouver b. Tesauros médico: MesH y DeCs

1. Guías de Práctica Clínica (GPC)

Las GPC son una de las herramientas más consulta-das por los profesionales de Atención Primaria en el desarrollo del trabajo diario13. Las GPC son documen-tos que permiten al profesional de la salud tomar una decisión relativamente inmediata ante el diagnóstico de cualquier individuo que pueda llegar a la consulta. El Institute of Medicine, en 1990, las defi ne como “el conjunto de recomendaciones desarrolladas de ma-nera sistemática para ayudar a los clínicos y a los pa-cientes en el proceso de la toma de decisiones sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específi cas”14.

Para localizarlas podemos recurrir a distintos tipos de fuentes:• Bases de datos genéricas y metabuscadores. Las GPC suelen estar recogidas en revistas científi cas, que a su vez son incluidas en bases de datos, pero éstas no sólo recogen GPC, por lo que es necesa-

rio hacer una búsqueda más detallada para que los resultados que devuelva sean sólo este tipo de docu-mentos:- MEDLINE (PubMed) (http://www.pubmed.com): el método más sencillo para localizar GPC en esta base de datos es haciendo uso de los limites. En el campo All fi elds, seleccionariamos “MeSH terms”, y en Type of article, seleccionar “Practice Guideline”.- Pubgle (http://www.pubgle.com/buscar.htm): mo-tor de búsqueda capaz de combinar la indización de Pubmed con el rastreo en Internet que hace Google. Podríamos decir que Pubgle es el formulario de bús-queda de GPC en Pubmed. Es recomendable hacer la búsqueda en inglés.

• Clearinghouses. Son organismos dedicados a reco-pilar y poner a disposición de quien esté interesado GPC. Hay gran cantidad de clearinghouses, pero po-dríamos destacar los siguientes:- CMA Infobase (http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp): base de datos de la Canadian Medical Associa-tion que recoge guías elaboradas en Canadá por va-rias organizaciones. Están a texto completo en inglés y/o francés.- Directorio de Guías Clínicas de Fisterra.com (http://www.fi sterra.com/recursos _web/castellano/c_guias_clinicas.asp): el portal sanitario Fisterra recopila GPC en español y las divide por especialidades médicas. También ofrece un listado de sitios donde encontrar Guías en otros idiomas.- Directorio de Guías Clínicas de Rafa Bravo15 (http://www.infodoctor.org/rafabravo /guidelines.htm): este directorio da acceso a información sobre GPC, alma-cenes, buscadores, repertorios y productores.- GuíaSalud (http://www.guiasalud.es): portal que re-coge las GPC elaboradas en el Sistema Nacional de Salud español. Proporciona, además, la oportunidad de incluir nuevas GPC, a partir de unos criterios de inclusión que se indican en la misma página. Actual-mente cuenta con 360 GPC, de las que están inclui-das unas 40.- Guías de Actuación Clínica en Atención Primaria de la Comunidad Valenciana (http://www.san.gva.es/cas/prof/homeprof.html): dentro de su apartado de “Docu-mentos de actuación clínica”, incluye las GPC relacio-nadas con cáncer de mama y cáncer colorectal. - Guies de pràctica clinica del Institut Cátala de la Salut (http://www.gencat.net /ics/professionals/guies/index.htm): página en catalán que contiene GPC so-bre diversos temas como hipercolesterolemia, úlceras vasculares, etc.- National Guideline Clearinghouse (NGC) (http://www.guideline.gov/): su base de datos es de la más completas conteniendo más de 1.900 resúmenes de GPC y documentos relacionados de todo el mundo.

• Organismos productores. Se trata de organismos que elaboran GPC. La mayoría son instituciones y so-ciedades científi cas que permiten a los profesionales

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sanitarios la consulta de este tipo de documentación. Algunos de los organismos elaboradores más recono-cidos son:- AATRM (http://www.aatrm.net/html/es/dir420/doc11258.html): página Web de la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Catalunya. Co-labora con la OMS desde 1998. Da acceso a GPC y a material metodológico que ayuda a la elaboración de éstas.- Asociación Española de Gastroenterología (http://www.guiasgastro.net): elabora GPC dentro del área de las enfermedades digestivas, a partir de la cola-boración entre la Asociación Española de Gastroente-rología, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, y el Centro Cochrane Iberoamericano.- Osatzen (http://www.osatzen.com): en la página de la Sociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria se recogen GPC sobre hipertensión arterial y sobre asma.- Sociedad Española de Cardiología (http://www.revespcardiol.org/guias_pract.htm): podemos tener acceso a las GPC de la Sociedad Española de Car-diología, de la Sociedad Europea de Cardiología, del American College of Cardiology y de la American Heart Association.- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (http://www.sign.ac.uk): SIGN es una red formada en 1993, integrada por colegios escoceses de todas las especialidades médicas, así como de enfermería, far-macia, odontología, etc. Tiene una base de datos que contiene 92 GPC elaboradas a partir de revisiones sis-temáticas de literatura científi ca.

2. Recursos sobre Medicina Basada en la Evidencia (MBE)

La MBE surge como un medio para que los médicos afronten mejor los retos de la medicina actual y que nos afectan muy de cerca, entre ellos la existencia de una enorme información científi ca y en evolución continua, la exigencia de ofrecer la máxima calidad asistencial y la limitación de recursos destinados a la atención sanitaria16. Algunos de estos recursos son:• COCHRANE Library Plus (http://www.update-soft-ware.com/Clibplus/ClibPlus.asp): base de datos de revisiones sistemáticas de Medicina basada en la evi-dencia. Tiene cobertura desde 1993. Los resúmenes de dichas revisiones son gratuitos. Es accesible de manera gratuita para todo el territorio español desde la página del Ministerio.• TRIPDatabase (http://www.tripdatabase.com): multi-buscador de recursos de salud basados en la eviden-cia. Permite 5 búsquedas gratuitas a la semana. Esta búsqueda se realiza simultáneamente sobre 75 sedes de alta calidad que trabajan en MBE, recuperando do-cumentos tales como textos electrónicos, imágenes, TACs y GPC, entre otros.• BESTBETS: best evidence topic (http://www.bestbets.org/): página que ofrece resúmenes de te-

mas evaluados críticamente siguiendo la metodología de la MBE. Lo elabora el Emergency Department of Manchester Royal Infi rmary de Reino Unido.• CATS Medicina basada en la evidencia (www.do-nostiaospitalea.org/MBE/cats-basedatos2.asp): lista-do de documentos llevado a cabo por el Hospital de Donosita, agrupados por especialidad que han sido evaluados de forma crítica y recoge pregunta clínica específi ca, búsqueda bibliográfi ca realizada, artícu-lo elegido y valorado según planillas de calidad, y el resumen de resultados en términos entendibles por cualquier usuario (tabla 3)

3. Bases de Datos (BD)

Es uno de los recursos más utilizados por los profesio-nales sanitarios a la hora de recuperar información en Internet. A la hora de seleccionar una BD es necesario conocer su cobertura, temática, sesgo, etc.:

• NacionalesA) Generales- IBECS- Índice Bibliográfi co Español en Ciencias de las Salud (http://ibecs.isciii.es): elaborada por la Bi-blioteca Nacional de Ciencias de la Salud (Instituto de Salud Carlos III), en colaboración con BIREME. Nace en 1999, y recoge más de 170 títulos de revistas espa-ñolas del ámbito de Ciencias de la Salud, incluyendo materias tales como Medicina (Salud pública, Epide-miología y Administración Sanitaria), Farmacia, Vete-rinaria, Psicología, Odontología y Enfermería. Incluye el acceso al texto completo de las revistas que están incluidas a su vez en Scielo-España.- IME - Índice Médico Español (http://bddoc.cs ic .es :8080/ in ic ioBuscarS imp le .do?tab la= docu&bd=IME&estado_formulario=show): elaborada por el Instituto de Historia de la Ciencia y Documen-tación López Piñero, junto con el CSIC. Recoge revis-tas españolas desde 1971, abarcando especialidades como Administración Sanitaria, Farmacia clínica, Me-dicina experimental, Microbiología, Psiquiatría y Salud pública. B) Especializadas- CUIDATGE (http://teledoc.urv.es/cuidatge/): recoge más de 22.000 registros sobre enfermería, desde su aparición en 1993.- CUIDEN17 (http://www.doc6.es/index/): base de da-tos de Enfermería que recoge la producción científi ca de la enfermería española y latinoamericana tanto de contenido clínico-asistencial como con enfoques me-todológicos, históricos, sociales o culturales, desde 1989. Contiene artículos de revistas científi cas, mo-nografías y literatura gris.- ENFISPO (http://alfama.sim.ucm.es/isishtm/enfi spo.asp): base de datos de Enfermería, Fisioterapia y Po-dología con más de 46.000 registros y actualización prácticamente diaria.- Las bases de datos de medicamentos son una fuen-te importante para los médicos de Atención Primaria (tabla 4).

• Internacionales- MEDLINE (http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxis-lind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base =MEDLINE&lang=e): base de datos bibliográfi ca so-bre Medicina y Ciencias de la Salud que contiene la referencia bibliográfi ca y el resumen de más de 7.000 revistas biomédicas publicadas en EEUU y en otros 70 países. Para su indización utiliza el tesauro MeSH. En la dirección indicada se encuentra la base de datos en español.- PUBMED (http://www.pubmed.com): sistema de búsqueda gratuito que permite el acceso a bases de datos bibliográfi cas compiladas por la National Library of Medicine (NLM): Medline, Genbank, etc. Incluye en-torno a 20 millones de referencias desde 1950.- LILACS (http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxis-lind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base =LILACS&lang=e): base de datos bibliográfi ca elabo-rada por el Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, que recoge lite-ratura relativa a Ciencias de la Salud publicada en La-tinoamérica desde 1982. Al igual que IBECS, permite el acceso a texto completo de las revistas incluidas en SciELO.- EMBASE (http://www.embase.com/): servicio crea-

do por Elsevier que permite el acceso a información biomédica y farmacológica de alta calidad, actual y fi able.

4. Acceso a textos completos

Cada vez son más las publicaciones e instituciones que ofrecen sus trabajos a texto completo y de manera gratuito. Existen multitud de plataformas que recopilan títulos a texto completo y repositorios institucionales con los trabajos de sus investigadores. Podemos des-tacar las plataformas contenidas en la tabla 5.

5. Portales sobre Salud

Los portales de Salud son un buen punto de entrada a información, recopilar diferentes tipos de herramien-tas: listados de bases de datos, revistas, foros, noti-cias, etc. Son muchos los portales sobre salud en la Red, pero destaca entre ellos el portal Fisterra por la gran cantidad de recursos que recopila (tabla 6).

6. Buscadores

Dada la cantidad de información que hay sobre salud en Internet, es comprensible la gran proliferación que se da en buscadores especializados en este ámbito. Entre ellos podemos destacar:- LIS-España- Sitios saludables: Información para el profesional (http://lis.isciii.es). Localizador de informa-

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REVISTAS

Bandolera (en español) http://www.infodoctor.org/bandolera/ Bandolier http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/journal.html Evidence Based Medicine (en español) http://ebm.isciii.es/ Evidence Based Medicine (BMJ) http://ebm.bmj.com/ Evidence Based Mental Health (en español) http://ebmh.isciii.es/ Evidence Based Mental Health (BMJ) http://ebmh.bmj.com/ Evidence Based Nursing http://ebn.bmj.com/ Evidencias en Pediatría http://www.aepap.org/EvidPediatr/index.htm Evidentia http://www.index-f.com/evidentia/inicio.php

PÁGINAS CON RECURSOS

FISTERRA: Directorio de recursos MBE http://www.fi sterra.com/mbe/MBEdirectorio.asp Pagina de Rafael Bravo http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria http://www.sefh.es/01recursos_bibliografi cos_generico.php?seccion=6&tipo=3

Tabla 3. Recursos sobre Medicina Basada en la Evidencia

AGEMED: Fichas técnicas de medicamentos https://sinaem.agemed.es:83/presentacion/principal.asp Consejo General de Colegios Ofi cinales de Farmacéuticos http://pfarmals.portalfarma.com/login.asp Organización Mundial de la Salud http://mednet3.who.int/EMLib/index.aspx Sociedad Española de Farmacéuticos en Atención Primaria. (Buscador de medicamentos genéricos) http://www.sefap.optyma.com/index.php Vademécum Internacional http://www.vademecum.medicom.es/

Tabla 4. Bases de datos de medicamento.

Biomed Central http://www.biomedcentral.com/ Directory of Open Access Journals http://www.doaj.org/ Free Medical Journals http://www.freemedicaljournals.com/ High Wire http://highwire.stanford.edu/ Portal de Revistas Científi cas de la BVS http://portal.revistas.bvs.br/ Pubmed Central http://www.pubmedcentral.nih.gov/ Red SciELO http://www.scielo.org SciELO-España http://scielo.isciii.es Tecnociencia. E-revistas http://www.tecnociencia.es/e-revistas/

Tabla 5. Listado plataformas con revistas a texto completo.

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ción en salud de la BVS España. Directorio especiali-zado en sitios de salud disponibles en Internet que han superado la evaluación de unos criterios de calidad.- Google Health (http://www.google.com/Top/Health/): Directorio de Google, especializado en el ámbito de la Salud. Las categorías que recogen mayor cantidad de documentos son: enfermedades, medicina y far-macia.- También queremos destacar el buscador de google: Google Scholar (http://scholar.google.es/). Permite localizar documentos científi cos recogidos en todo el buscador. Recoge y clasifi ca bibliografía especializa-da. Similar a este encontramos el desarrollado por Mi-crosoft, Windows Live (http://academic.live.com/), que permite realizar buscada de imágenes, de noticias y de todo tipo de documentos.

7. Otros recursos de interés

• Normas de Vancouver (http://www.icmje.org): nor-mas para la redacción de artículos científi cos. • Tesauros: El conocimiento y uso de los tesauros es muy importante en un área como la medicina. Los tesauros o vocabularios controlados de palabras son utilizados para introducir los trabajos en las bases de datos y también para su recuperación, por lo que su conocimientos puede hacer nuestras búsquedas mu-cho más efi caces. Podemos destacar: - Tesauro MesH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/): Medi-cal Subject Heading de la National Library of Medicine.- Tesauro DeCs (http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm): Descriptores en Ciencias de la Salud. Traduc-ción de MeSH al portugués, español de Latinoamérica y español de España.

Biblioteca Virtual de la Sociedad Española de Medicina http://www.semfyc.es/www/semfyc/es/recursos-cientifi cos/biblioteca-virtual.htmlFamiliar y Comunitaria

Biblioteca Virtual de la sociedad española de Médicos http://www.semergen.es/semergen2/cda/nav/02/2060.jspde Atención Primaria

Biblioteca Virtual en Salud de España http://bvs.isciii.es

Fisterra http://www.fi sterra.com/material/index.asp

INFODOCTOR http://infodoctor.org/

El Médico Interactivo http://www.elmedicointeractivo.com

Saludalia Interactiva http://www.saludaliamedica.com

Tabla 6. Portales sobre salud

BIBLIOGRAFÍA

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R E V I S I Ó N D E G U Í A S C L Í N I C A S

Prevención y tratamiento de las Úlceras por Presión

Remedios Plaza Blázqueza, Rosa María Guija Rubiob, Ma Luisa Martínez Ivarsc, Monserrat Alarcón Alarcóna, Caridad Calero Martínezb, Mª Joaquina Piqueras Díazb, Esther Hernández Garcíad

a Enfermeras del Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria - ESAD - (Albacete)

b Enfermeras refuerzos. Gerencia de Atención Primaria (Albacete)

c Enfermera servicio radiología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

d Licenciada en Traducción e Interpretación

Correspondencia: Remedios Plaza Blázquez. C/ Cuenca nº 11, 2º, 02002 Albacete. Tfno.: 967610203, e-mail: a.j.alfaro@colvet.es

Recibido el 10 de enero de 2007.

Aceptado para su publicación el 8 de febrero de 2007.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son un problema de salud de primer orden dado el eleva-dísimo coste de su incidencia y prevalencia, que repercute de manera global sobre los sistemas de salud. Estas suponen una disminución en la calidad de vida de las personas y un aumento del gasto sanitario1.

Se calcula que la prevalencia de las úlceras por presión (UPP) en España es del 12%2 y del 16.3% en Atención Primaria, del 24.4% en hospitales de agudos y del 18.7% en

RESUMEN

Las úlceras por presión son un problema de salud de primer orden dado el elevadísimo coste de su incidencia y prevalencia, que repercute de manera global sobre los sistemas de salud.El éxito terapéutico dependerá de la adecuada identifi cación y control de las causas que favo-recieron la aparición de la úlcera y, por otra parte, de la correcta elección del tratamiento local que empleemos.Los cambios posturales, el estado de nutrición y el cuidado diario de la piel son los pilares de la prevención.El cuidado adecuado en el domicilio de los pacientes inmovilizados previene de forma importan-te la aparición de úlceras por presión. Es necesaria la colaboración estrecha entre el cuidador y los profesionales.En el caso de presentar úlceras de gran tamaño que no mejoran tras un tiempo de cuidados o signos de infección generalizada, es necesario derivar al hospital.Antes de iniciar el tratamiento va a ser necesaria una valoración general del paciente, de su situación física-psicosocial y de la úlcera.Los cuidados locales de las úlceras incluyen: limpieza, desbridamiento, prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección y selección de apósitoPalabras clave. Úlceras por presión.

ABSTRACT

Prevention and treatment of the pressure ulcersPressure ulcers are a basic health problem given its high-cost incidence and prevalence, which, in a global way, has an effect on health systems. Therapeutic success will depend on the right identifi cation and control of he causes that created a favourable atmosphere to develop the ulcer and, on the other hand, selecting the right local treatment.Postural changes, state of nutrition and daily skin care are the basis for prevention.The adequate care at the residence of immobilized patients prevents the apparition of pressure ulcers in a signifi cant way. Close collaboration between caregiver and professionals is neces-sary.When showing large ulcers that do not get better after some time of care or signs of widespread infection, it is necessary to refer to the hospital.Before starting treatment, assessing the patient in a general way, his physical-psychosocial situation and the ulcer will be necessary.Local cares for ulcers: cleaning, debridement, prevention, diagnosis and treatment of infection and selection of dressingKey words. Pressure ulcers.

REV. CLÍN. MED. FAM. 2007; 1 (6): 284-290 284

REV. CLÍN. MED. FAM. 2007; 1 (6): 284-290285

R E V I S I Ó N D E G U Í A S C L Í N I C A SPrevención y Tratamiento de las ülceras por Presión Plaza R. et al.

centros sanitarios, según el estudio nacional de pre-valencia de UPP 2001 realizado por el GNEAUPP con una beca educativa de Huntleigh Healthcare3

Los ancianos son el grupo de edad más afectado ya que el 45-70% son mayores de 70 años. Las (UPP) constituyen una de las patologías más frecuentes de los pacientes geriátricos institucionalizados, provocan-do un aumento de la morbi-mortalidad, de la estancia hospitalaria y de la carga de trabajo de enfermería4. Ha sido demostrado que al menos el 95% de las lesio-nes son evitables5.

Para la OMS la incidencia de UPP es uno de los in-dicadores que permiten determinar la calidad de la asistencia dispensada por la red hospitalaria6. El éxito terapéutico dependerá de la adecuada identifi cación y control de las causas que favorecieron la aparición de la úlcera y, por otra parte, de la correcta elección del tratamiento local que empleemos.

Actualmente la amplia oferta de productos ofrecidos por parte de los laboratorios para los cuidados loca-les de las úlceras por presión nos invitó a realizar una revisión bibliográfi ca y, de esta forma, distinguir ade-cuadamente cuáles son las indicaciones y contrain-dicaciones de cada uno de ellos, sin mencionar sus nombres comerciales.

El objetivo de esta guía es servir de ayuda a la hora de decidir los cuidados que precisan los pacientes con úlceras por presión, así como facilitar la unifi cación de criterios de actuación ante su prevención y tratamien-to, al margen del profesional que lo realice.

DEFINICIÓN

Las UPP son lesiones de la piel producidas por la pre-sión prolongada o fricción entre dos planos duros, pro-vocando un bloqueo sanguíneo a este nivel y, como consecuencia de la isquemia, se produce una dege-neración rápida de los tejidos.

ETIOLOGÍA

En la formación de las UPP se identifi can tres meca-nismos o factores de riesgo primarios:

• Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perte-neciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). Es la principal causa de formación de UPP, que depende tanto de la presión que se ejer-ce sobre una zona de la piel como del tiempo que se mantiene ésta.

• Fricción: es una fuerza tangencial que actúa parale-lamente a la piel produciendo roces por movimientos o arrastres.

• Fuerza externa de pinzamiento vascular o ciza-llamiento: combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: en la posición de Fowler se produce desliza-miento y presión sobre una misma zona, el sacro).

Junto a estos factores primarios se han identifi cado otros factores de riesgo que favorecen la aparición de

la UPP, siendo los más importantes la inmovilidad, la incontinencia, el défi cit nutricional, el reducido aporte hídrico, el deterioro cognitivo y los factores de riesgo asistenciales1 (ausencia de recursos, de protocolos de actuación, de formación de los profesionales y de edu-cación de pacientes y familiares).

CLASIFICACIÓN

Las UPP pueden clasifi carse en cuatro grados:

• Grado I. Piel intacta, eritema cutáneo que no palide-ce al aliviar la presión. Afecta a la epidermis.

• Grado II. Piel con pérdida de solución de continui-dad, vesículas y/o fl ictenas. Afecta a epidermis y der-mis superfi cial o a ambas.

• Grado III. Pérdida de tejido que se extiende en pro-fundidad a través de la piel. Implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo llegando hasta el músculo pero no se extiende por él.

• Grado IV. Pérdida total del grosor de la piel con frecuente destrucción, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén (tendón y cáp-sula articular).

Las zonas afectadas se localizan en un 90% por deba-jo de la cintura y dependen mucho de la posición del paciente, siendo la más frecuentes: sacro, trocánter mayor, tuberosidad isquiática, talones y maléolo ex-terno7.

CUIDADOS ESPECÍFICOS PARA LA PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

Los cuidados de la prevención de las UPP se centran en 4 apartados8:

• Piel. Examinarla a diario, mantenerla limpia y seca. Usar jabones no irritantes, secar sin fricción, no usar alcoholes. Hidratación corporal, extendiendo la crema por todo el cuerpo. Utilizar ropa interior de tejidos na-turales para favorecer la transpiración. No realizar ma-sajes si la zona está eritematosa, o en prominencias óseas. En casos de incontinencia extremar la higiene y reeducación de esfínteres, así como uso de cremas protectoras en zona perineal. La aparición de una úl-cera nunca será justifi cación para colocar una sonda vesical (uso de colectores de orina en varones).

• Movilización. Estimular al enfermo para que median-te un plan de cuidados se fomente y mejore la movili-dad y actividad del paciente. Cuando no sea posible, se realizarán movilizaciones pasivas de las articula-ciones, sin sobrepasar el umbral del dolor. Realizar cambios posturales cada 2-3 horas en encamados, respetando las horas de sueño. Realizar al paciente cambios de posición mas frecuentes si se trata de per-sonas muy ancianas o de obesos. En pacientes en sedestación cada hora. Evitar el contacto directo entre prominencias óseas. Usar dispositivos que mitiguen al máximo la presión. No utilizar dispositivos tipo rueda, anillo o fl otador1. Evitar el arrastre.• Apoyo psicológico. Animar al paciente a realizar las tareas cotidianas que le sean posibles, ayudarle a

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ocupar su tiempo libre y mantener un entorno agra-dable.• Medios complementarios para la prevención. Uti-lización de material complementario como cojines, colchones y apósitos protectores. De esta forma no se consigue una eliminación total de la presión sobre una determinada zona, pero sí una disminución de la misma. Entre el diverso material existente haremos mención del más utilizado, indicando sus principales ventajas e inconvenientes:- Soporte textil antidecúbito. Reduce la humedad, pre-sión y rozamiento. Actúa como sobreempapador. Es de fácil limpieza. No produce sensibilización ni alergia (también llamado “piel de cordero”).- Cojines. Aumentan el confort del paciente, además de disminuir la presión de la zona de contacto. No usar tipo fl otador porque provocan una disminución de la circulación en la zona.- Colchones. Cuando el paciente tiene una inmovilidad total el más indicado es el colchón de aire alternante, que consta de bandas neumáticas que se hinchan al-ternativamente, con el fi n de desplazar continuamente los puntos de presión y estimular la circulación peri-férica (superfi cie dinámica). Si el paciente tiene cierta movilidad, se puede usar colchón de látex (superfi e estática que alivia la presión).- Taloneras. Existen en el mercado dispositivos con aspecto de bota que dan protección no sólo al talón, sino también a tobillos y dedos. Los hay de tejidos na-turales (aumentan la transpiración) y sintéticos.- Protecciones locales con vendajes. Poco recomen-dable, pues con la aparición de los edemas a lo largo del día el vendaje difi culta el retorno venoso. Se debe tener en cuenta el respeto anatómico para evitar el pie equino, vigilancia y reemplazamiento ante signos de humedad o suciedad y sistemáticamente cada 48-72 horas. Aprovechar el cambio para hidratar la zona. Son preferibles las botas antidecúbito, pues permiten revisar e hidratar la zona tan a menudo como sea ne-cesario.

BASES DEL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Antes de iniciar el tratamiento va a ser necesaria una valoración general del paciente, de su situación física-psicosocial y de la úlcera7:• Prevención de nuevas lesiones por presión. Se re-conoce un mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión en aquellos pacientes que ya presentan o pre-sentaron alguna de estas lesiones. Por todo ello será necesario continuar aún con mayor énfasis con todo el programa de prevención (cambios posturales, colchón de aire alternante, movilizaciones, higiene, etc.).• Valoración. La valoración global del individuo y de la lesión es la base para plantear el tratamiento de forma coherente (tabla 1).• Cuidados nutricionales. El estadío de una úlcera por presión existente se correlaciona con la gravedad del défi cit nutricional, especialmente con una inges-ta dietética baja en proteínas y con hipoalbuminemia. Cuando la valoración nutricional confi rma malnutrición

deberá comenzarse con un mayor aporte proteico (1-1.5 g/Kg/día) (ejemplo: añadir huevo, leche en polvo, queso, etc. a los purés). Es de gran importancia un aporte hídrico adecuado. Todo esto debe ser reeva-luado periódicamente.• Atención a los factores predisponentes y manejo de las cargas titulares. Algunas recomendaciones al res-pecto:- Realizar un plan de cuidados personalizado y es-crito.- Implicar al cuidador en las actividades dirigidas al alivio de la presión.- Evitar colocar al paciente sobre la úlcera.- No usar fl otadores.- Cambios posturales.- Usar almohadas u otros dispositivos para elevar los talones.- Impedir el contacto directo de las prominencias óseas entre sí mediante almohadas y cojines.- En pacientes con úlceras en región sacra o glútea, evitar mantenerlos sentados durante largos periodos de tiempo. - Considerar la alineación corporal, la redistribución del peso, el equilibrio, la estabilidad y el alivio de la presión cuando el paciente esté sentado.- Aliviar la presión supone evitar la isquemia tisular permitiendo de esta manera la viabilidad de los tejidos blandos y situando a la lesión en unas condiciones óptimas para su curación.- En general cada actuación debe ir dirigida a dismi-nuir el grado de presión, rozamiento y cizallamiento. • Cuidados locales de las úlceras: - Limpieza de la úlcera.- Desbridamiento de la úlcera. - Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infec-ción.- Selección de apósito.La posibilidad de que exista maceración en los tejidos perilesionales debe tenerse siempre presente, siendo conscientes de que puede ser un fenómeno inherente a las heridas crónicas y que puede tanto enlentecer su evolución como aumentar el tamaño9.

LIMPIEZA

Como norma debe utilizarse suero fi siológico para el lavado. Usar una presión mínima para facilitar el arrastre de detritus, bacterias y restos de curas ante-riores, sin dañar el tejido sano. La presión de lavado más efi caz es la proporcionada por la gravedad.

La utilización de antisépticos tópicos no está justifi ca-da. En primer lugar porque no está probado que llegue a zonas profundas del tejido, por lo que su acción anti-séptica se ve limitada; en segundo lugar porque todos ellos provocan gran toxicidad y agresividad para los granulocitos, monocitos y fi broblastos10.

TEJIDO NECRÓTICO. AFECTACIÓN DEL PROCE-SO DE CICATRIZACIÓN

Un desbridamiento efectivo es esencial para que una herida cicatrice correctamente. El tejido necrótico es

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un medio de cultivo de bacterias, ya que facilita la proliferación de las mismas, impidiendo por tanto el proceso de curación. La eliminación de éste permitirá que las propias defensas puedan actuar en el proceso de cicatrización.

Antes de realizar un desbridamiento hay que prestar especial atención al miedo del enfermo y de la familia, a la hemorragia y a los signos clínicos. Existen dife-rentes tipos de desbridamiento:

• Desbridamiento quirúrgico o cortante. Es el de pri-mera elección. Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos o de tejido necrótico húmedo. Es un procedimiento cruento que requiere conocimien-tos, destreza y una técnica estéril. El desbridamiento deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano). Procu-rar la liberación de tejido necrótico desde uno de los lados de la lesión, de esta manera podemos valorar la profundidad de la herida. Si la placa es muy dura asociar otros métodos de desbridamiento (autolítico o enzimático) para mejorar resultados11. Tratar el dolor generado por esta técnica, mediante cualquiera de las siguientes formas:- Administración de un analgésico vía oral. - Infi ltrar anestesia en la zona, siempre que la herida no esté infectada.- Aplicar un anestésico tópico (gel de lidocaína 5%). La hemorragia es una complicación frecuente (6) que se controla mediante compresión directa, apósitos he-mostáticos, barras de nitrato de plata, adrenalina tópi-ca, agua oxigenada diluida 50%. Si esto no fuera sufi -ciente, procederemos a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sería recomendable utilizar un apósito seco.

• Desbridamiento enzimático. Proceso químico de desbridamiento selectivo del tejido necrótico. Consis-te en el uso de una o varias enzimas proteolíticas, que actúan desbridando. Tiene la propiedad de digerir el tejido necrótico y exudados sin ocasionar daños en el nuevo tejido de granulación. Es un proceso lento. La colagenasa ha demostrado la mayor efi cacia12. Aplicación tópica de enzimas (proteolíticas o fi brino-líticas) que inducen la hidrólisis de tejido superfi cial y ablandan la escara. No se deben usar en la fase de granulación13.

• Desbridamiento autolítico. Esta forma de desbrida-miento es más selectiva y atraumática, pero es la más lenta. Se obtiene a través del uso de apósitos conce-bidos en cura húmeda que propician una desintegra-ción espontánea y gradual de los tejidos no viables por la acción de enzimas proteolíticas, presentes en el propio exudado de la herida. Cualquier apósito que puede producir condiciones de cura húmeda puede inducir el desbridamiento autolítico10.

• Desbridamiento mecánico. Es muy doloroso y no selectivo. Dadas sus múltiples debilidades no se reco-mienda, pues daña mucho los tejidos neoformados y

no es muy efi caz en el desbridamiento. La elección de un método desbridante debe de basar-se en el confort del paciente, grado y localización de la ulcera. Hay pocos datos para identifi car qué agente desbridante es el más efectivo. Estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo que sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados. Como excepción, el tejido necrótico se puede dejar sobre la herida cuando forma una capa inerte, protectora o una escara negra a nivel del talón.

PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

La mera presencia de microorganismos en una lesión no es un indicador de que la herida esté infectada. Así, podemos encontrar diferentes tipos de situaciones en las úlceras cutáneas crónicas:• Lesión contaminada: contiene microorganismos que no se multiplican, suelen ser colonizadores o residen-tes habituales de la piel o mucosa del huésped.• Lesión colonizada: contiene microorganismos que están sujetos a un proceso de multiplicación, sin que generen síntomas clínicos específi cos de infección.• Lesión infectada: contiene una elevada carga de mi-croorganismos, presenta evidencia de daños o reac-ciones tisulares típicas del proceso de infección.

Una herida infectada no puede cicatrizar. El cuerpo no puede luchar contra la infección y reconstruir la herida al mismo tiempo. Existen factores que agravan la in-fección, como el tipo de microorganismos, si existe o no tejido necrótico, existencia de fuentes de contami-nación (falta de higiene, incontinencia, etc.) y proble-mas circulatorios en la zona de la lesión.

Sospechamos de una posible infección si observamos inicialmente a nivel local: infl amación perilesional, exu-dado purulento, eritema, dolor, mal olor. Si después del lavado y desbridamiento de la lesión cutánea cró-nica persistiesen algunos de los signos anteriormente mencionados, podemos considerar que la herida está infectada.

El desbridamiento de tejido necrótico es fundamental para reducir la carga bacteriana de la lesión. Si la UPP no evoluciona favorablemente durante 2-3 semanas, tras descartar la presencia de celulitis u osteomielitis, puede iniciarse tratamiento antibiótico tópico14.

La administración sistémica de antibióticos disminuirá la carga bacteriana en heridas crónicas tratadas con un régimen agresivo de desbridamiento. En general, serán realmente efectivos los administrados por vía oral o parenteral.

La aplicación de antibióticos tópicos se debería reali-zar en ciertas condiciones: - Ante claras evidencias de infección local y no como cobertura profi láctica.- Por periodos cortos de tiempo (no más de 7-10 días).- Vigilando de cerca la aparición de signos relaciona-dos con efectos indeseables, reacciones cruzadas de

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sensibilidad con los antibióticos administrados por vía sistémica necesarios para su tratamiento.- Si se decide la utilización de antibiótico local habrá que vigilar la aparición de reacciones de hipersensi-bilidad o toxicidad debido a la absorción sistémica en heridas abiertas15.

Existen grandes complicaciones infecciosas que pue-den afectar a todas o a algunas de las heridas cutá-neas crónicas más frecuentes:• Celulitis. Infección que afecta a partes blandas pro-fundas y que se puede extender muy rápidamente. A nivel local el tejido afectado presenta eritema, dolor y calor local. El tratamiento es hospitalario, requiere antibióticos por vía parenteral, inmovilización y eleva-ción de la parte afectada, aplicación de calor, apósitos húmedos, así como una inspección de la evolución de los síntomas.• La infección necrotizante de tejidos blandos. Esta complicación está provocada por microorganismos aerobios y anaerobios. Se extiende rápidamente a través de la fascia muscular causando necrosis de la misma. El tratamiento se realiza a través de antibióti-cos sistémicos y desbridamiento quirúrgico radical.• Osteomielitis. Afectación del hueso subyacente a la lesión, especialmente en úlceras por presión y pie diabético. Hay que sospechar de una posible osteo-mielitis en los casos de lesiones que después de una correcta limpieza y desbridamiento no cicatrizan co-rrectamente.

Estas complicaciones pueden evolucionar hacia un proceso séptico generalizado, por lo que debemos actuar con urgencia detectando los principales sínto-mas de una septicemia: fi ebre, taquicardia, hipoten-sión, anorexia, desorientación y letargo. La derivación inmediata de un paciente con septicemia a un cen-tro hospitalario debería ser una práctica de obligado cumplimento, ya que se trata de una complicación que puede poner en peligro la vida del paciente.

La posibilidad de que aparezca la maceración debe tenerse siempre presente, siendo conscientes de que puede ser un fenómeno inherente a las heridas cróni-cas y que puede tanto enlentecer su evolución como aumentar su tamaño9.

DOLOR

Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:- El dolor varía de acuerdo con la localización y exten-sión de la herida. - Las heridas de gran tamaño y superfi ciales son más dolorosas que las pequeñas y profundas.- Aunque un paciente no se pueda expresar o reac-cionar ante el dolor, este puede existir.- En el anciano y en el diabético puede estar disminui-da la sensación dolorosa, no obstante, es necesario pensar en ello antes de iniciar cualquier técnica.- Valorar la intensidad del dolor, eliminar o controlar el origen del mismo.- Utilizar si es preciso medicación sistémica (analgé-sicos ansiolíticos, narcóticos, etc.).- Aplicar anestésicos ante procedimientos traumáti-cos como el desbridamiento quirúrgico.

- El uso de apósitos basados en cura húmeda reduce el dolor.

TRATAMIENTO LOCAL

Cuidados para activar la formación de tejido de granu-lación:- Una vez que hemos realizado una correcta limpie-za y un efectivo desbridamiento hemos de aportar los medios para que la úlcera consiga un tejido de granu-lación efi caz y una correcta epitelización. Para ello contamos con pomadas y apósitos, que describiremos de forma general a continuación- La mayoría de los apósitos utilizados en la actua-lidad están basados en la cura húmeda, los cuales además de ejercer una acción protectora, crean unas condiciones óptimas de humedad y temperatura que favorecen activamente la cicatrización de la UPP16.- Se ha demostrado que la creación de un ambien-te húmedo en la herida previene la deshidratación ti-sular y la muerte celular, promueve la angiogénesis, estimula la eliminación de tejido necrótico y permite la interacción de células y factores de crecimiento im-plicados en la curación17.

APÓSITOS

El apósito ideal debe ofrecer protección mecánica, mantener ambiente húmedo, facilitar eliminación de exudado y tejido necrótico, favorecer la cicatrización, actuar de barrera frente a microorganismos y permitir el intercambio gaseoso17.

ALGINATOS

Se encuentran en la naturaleza como sales del áci-do algínico, extraído de la pared celular de las algas marinas. Absorben hasta 15-20 veces su peso y son hemostáticos y bioabsorbibles.

Indicaciones: - Heridas de moderada a alta exudación.- Heridas sangrantes y tras el desbridamiento cortan-te.- Heridas contaminadas e infectadas.

Están contraindicados en úlceras secas y povidona yodada.

APÓSITOS DE CARBÓN

Favorecen la cicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que la contaminan. Neutralizan olores desagradables.

Indicaciones:- Heridas infectadas y malolientes.- Heridas de gran exudación, tanto UPP como vas-culares.- Heridas necrosadas con exudado.- Úlceras diabéticas.

Contraindicaciones: úlceras en fase de granulación no infectadas

HIDROCELULARES

Formados por poliuretano y acrilato sódico. Conocidos como foam, espumas poliméricas. Apósito semiper-

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meable, impermeable a líquidos y bacterias, permite el intercambio gaseoso. Sus propiedades principales son la absorción del exudado, el mantenimiento del medio húmedo y la prevención de la maceración. No usarlos nunca en úlceras secas y con escaras necró-ticas15.

Indicaciones:- Úlceras por presión y vasculares con exudado mo-derado-alto.- Se puede asociar a tratamientos tópicos.

Contraindicaciones: - En quemaduras de III grado y úlceras infectadas.- No usarlos nunca en úlceras secas y con escaras necróticas18.- Ulceras grado IV.

HIDROCOLOIDES

Crean un ambiente húmedo, favoreciendo la cicatriza-ción y protegen de la infección. Son autoadhesivos (en algunos casos puede ser muy útil colocar apósitos de poliuretano por encima para hacer que se mantenga el parche más tiempo, zona de pliegues, sacro, etc.). No son apropiados en UPP con abundante exudado, ya que cuando el gel se licúa por saturación puede producir escapes hacia el exterior que además de pro-ducir mal olor puede producir maceración19.

Indicaciones:- Úlceras grado I y II.- Úlceras vasculares.- En caso de utilizarlo en grado III rellenar las cavida-des con polvo, gel.

Contraindicaciones- Lesiones infectadas, placas necróticas.- Quemaduras de gran extensión.- Úlceras grado IV.- Alergias.- Usar con precaución en pie diabético y úlceras ar-teriales.

Deben ser retirados antes de radiación RX, ultrasoni-dos, microondas. Modo de empleo: lavar la herida con SF, secar meticulosamente y aplicar el parche, si es posible calentarlo antes un poco entre las manos, apli-car una presión ligera para ponerlo en contacto con la herida y a la vez facilitar la fi jación (debe sobresalir 1-2 cm de la lesión). En caso de que exista cavidad, ésta debe ser rellenada con polvo, gel, pasta de la misma casa comercial para evitar reacciones adver-sas. Puede sustituirse cada 3-7 días dependiendo de la cantidad de exudado y zona de la úlcera. En fase de prevención podrá mantenerse hasta 10 días si está intacto.

HIDROGELES

Son láminas con base de agua y concentrados de sales, polímeros sintéticos, alginato cálcico, etc. Pue-den ser húmedos, secos y granulados. Mantienen un medio húmedo, rellenan cavidades, facilitan el desbri-damiento autolítico natural mediante hidratación de costras secas y la lisis del tejido necrótico. No dañan el tejido sano.

Indicaciones:- Desbridamiento de tejido necrosado y esfacelos.- Heridas en fase de granulación y epitelización.- Heridas infectadas.- UPP GII-GIV.- Úlceras vasculares.- Heridas abiertas.- Quemaduras.- Pie diabético.

Contraindicaciones:- No asociar con antisépticos tipo yodo, clorhexidina o hipocloritos.- Cavidades profundas de difícil acceso (no aplicar si luego no puede ser retirado con facilidad).- Lesiones altamente exudativas.

LÁMINAS DE POLIURETANO

Láminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua, previniendo la pene-tración de la humedad y la infección bacteriana.

Indicaciones:- Prevención de fricción en zonas críticas de desarro-llo de UPP.- Fijación de catéteres (palomilla SC).- Prevención de la piel alrededor de los estomas.- Quemadura y escaldadura leve20.- Como apósito secundario.

Contraindicaciones:- Heridas infectadas o húmedas.- Heridas sangrantes.- Pueden macerar la piel perilesional.

APÓSITOS DE SILICONA

Apósito absorbente cubierto de silicona. Absorbe exu-dado y minimiza el traumatismo en los cambios de apósito. Puede asociarse con pomadas desbridantes.

Indicaciones:- Heridas dolorosas.- Fijación de injertos UPP.- Úlceras venosas.

Contraindicaciones:- Heridas infectadas.- Heridas con cavidades.

POMADAS Y CREMAS

Hay que tener en cuenta que los antisépticos pueden inhibir el efecto de las pomadas. Deben mantenerse al menos 10 días para poder valorar su efi cacia. Ante tejido desvitalizado y/o necrosado utilizar un desbrida-miento quirúrgico previo al tratamiento tópico.

Pomadas antibióticas:- Sulfadiazina argéntica. Pomada antibacteriana de primera elección en el tratamiento de quemaduras, también indicada en úlceras y heridas infectadas. Re-novar cada 12-24 h.- Mupirocina. Indicado en infecciones cutáneas. Re-novar cada 8-12 h la aplicación.- Ácido fusídico. Indicado en panadizos, impétigos,úlceras, eczemas, foliculitis.

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- Nitrofurazona. Poca actividad antibiótica. Utilizado en quemaduras por su capacidad de hidratación.- Metronidazol. Heridas infectadas, malolientes. Heri-das tumorales con mal olor.- Metronidazol 2% más Lidocaína 1% en gel. Fórmula magistral. Heridas infectadas, malolientes, úlceras tu-morales y dolorosas.- Pomada con corticoides (betametasona) y antibió-tico. Efecto antiinfl amatorio, antiprurítico y vasocons-trictor. Indicado en úlceras e infecciones de piel.

Pomadas enzimáticas:- Colagenasa y proteasa. Desbridamiento enzimático. Indicado en úlceras, quemaduras de 2º y 3º grado y heridas con tejido necrótico. La acción puede verse disminuida por antisépticos, metales pesados y deter-gentes. Precisa de ambiente húmedo (cuando utilice-mos apósito de gasa es aconsejable humedecerla con SF para potenciar la acción de la colagenasa).- Quimiotripsina más acidoribonucleico más tripsina. Desbridante indicado en heridas y úlceras isquémi-cas, tórpidas, necrosadas y en quemaduras.- Streptodornasa y streptoquinasa. Indicado en que-maduras, heridas, incisiones quirúrgicas y ulceracio-nes con necrosis y pus. Contraindicado en hemocoa-gulopatía.- Dextranómero. Indicado en heridas exudativas, que-maduras.

Otros:- ICN. Polvo cicatrizante. Indicado en cicatrización por segunda intención, úlceras por decúbito. Desbrida y limpia la lesión.

- Centella asiática más neomicina. Tópico cicatrizan-te. Indicado en quemaduras, eczemas e injertos. En ocasiones degenera en formación de mamelones. Se han observado reacciones alérgicas tras su uso.- Lidocaína 5% en gel. Fórmula magistral.

Protectores cutáneos:- Vaselina. Poder emoliente y protector. Indicado en irritaciones de la piel, escoriaciones y eliminación de costras.- Óxido de zinc más retinol más cloruro de benzoilo. Sabañones, eczemas, eritema solar, úlceras, grietas.- Dimeticona más óxido de zinc. Indicado en dermati-tis por pañales y prevención de UPP.- Dimeticona más yiomersal más silicato de aluminio. Indicado en irritación de los pliegues por sudor, pre-vención de UPP, prevención de grietas en pezones, prevención de irritaciones por orina.- Vitaminas A y D más óxido de bezino. Eritema en nalgas, eczema del lactante, quemaduras, grietas.- Copolímetro acrílico (protector cutáneo no irritante). Líquido que tanto en pieles lesionadas como en sanas forma una película resistente al agua de larga dura-ción. Forma una barrera frente a fl uidos corporales. Protección de la piel circundante de estomas (zona de riesgo de UPP).- Solución de ácidos grasos hiperoxigenados. Preven-ción y tratamiento de úlceras por presión de grado I.- Eosina 2% solución acuosa. Fórmula magistral, in-dicada en pieles maceradas por exudados y restos de fl uidos corporales (dermatitis del pañal, región periul-ceral, etc.)

INDIVIDUO LESIÓN

- Historia y examen físico - Descripción: estadío, tamaño, aspecto, - Complicaciones secreción, grado, etc. - Valoración nutricional, del dolor y psicosocial - Signos clínicos de infección local - Autocuidados - Antigüedad, curso y evolución - Apoyo familiar

Tabla 1. Valoración del individuo y de la lesión.

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U N P A C I E N T E C O N . . .

Úlcera por Presión en región sacra

a Profesor de Enfermería Comunitaria de la EscuelaUniversitaria de Enfermeríade Albacete (Universidad de Castilla-La Mancha).

b Coordinador de Equipos de Enfermería de la Gerencia de Atención Primaria del Área de Salud de Albacete (SESCAM).

c Profesora de Materno Infantil de la Escuela Universitaria de Enfermeríade Albacete (Universidad de Castilla-La Mancha).

Correspondencia:Francisco García Alcaraz.Escuela Universitaria de Enfermería de Albacete,Campus Universitario, Edifi cio “Benjamín Palencia”,Albacete. Tfno.: 967599200e-mail: Francisco.GAlcaraz@uclm.es.

Recibido el 20 de enero de 2007.

Aceptado para su publicación el 10 de febrero de 2007.

Francisco García Alcaraza, Alonso López Escribanob, José García Aranosb, Antonia Alfaro Espínc

REV. CLÍN. MED. FAM. 2007; 1 (6): 291-294291

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) representan un sufrimiento sobreañadido para muchos pacientes, causando gran dolor y padecimiento. Constituyen un verdadero problema frecuente y costoso, siendo una importante preocupación de salud pública que afec-ta principalmente a personas mayores. De todas las lesiones, el 27% se encuentra en estadio III. El grupo de población más afectado es el de los mayores de 65 años (84,7%) y el 27% corresponde al ámbito de atención primaria1.

Las sufre entre el 8 y 12 % de los pacientes inmovilizados, estando presentes en pa-cientes encamados durante largo tiempo, con escasa o nula movilidad, en su mayoría

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) localizadas en la región sacro-coxígea siguen estando presentes en hospitales y domicilios, a pesar de los avances existentes en su prevención y curación, re-presentando un gran coste económico, social y sanitario.Presentamos el caso de un paciente encamado con UPP en región sacra, describiendo el pro-ceso de atención de enfermería y evaluando la efi cacia, comportamiento clínico y evolución de la UPP (estadio III) por acción de ácidos grasos esenciales, colagenasa y colágeno en polvo. Se realizaron curas a diario aplicando un ácido graso esencial en la zona perilesional. En la úlcera con tejido necrótico, tras limpieza local, se aplicó clostridiopeptidasa A (colagenasa) y posteriormente un hidrogel con colágeno en polvo más un apósito hidrocelular adhesivo para la región sacra. En el proceso de atención de Enfermería aparecieron difi cultades, ya que no existió uniformidad en los cuidados realizados al paciente y no hubo registro de la evolución de la herida. Como consecuencia, se produjo lentitud en el proceso de cicatrización y mayor consumo de recursos humanos y materiales. Al aplicarse el tratamiento descrito la herida mejoró su proceso de cica-trización hacia la curación.Palabras clave. Úlcera por presión.

ABSTRACT

Pressure ulcer in the sacral regionPressure ulcers (PU) in the sacral-coccyx region continue to occur in hospitals and at home, in spite of the advances in prevention and cure, and they represent a signifi cant economic, social and healthcare cost.We present a case of PU in the sacral region in a bedridden patient. We describe the nursing care procedure, assess the effi cacy, clinical performance and PU (stage III) development using essential fatty acids, collagenase and collagen powder. Wounds were dressed daily applying essential fatty acid around the wound. After cleaning the ulcer that had necrotic tissue, clostri-diopeptidase A (collagenase) was applied followed by a hydrogel with collagen powder plus a hydrocellular adhesive dressing for the sacral region.The nursing care procedure presented problems because of the lack of uniformity and absence of any record of the healing process. Consequently healing was slow and there was a greater use of human and material resources. On applying the treatment described the healing process improved until wound closure.Key words. Pressure ulcer.

2. La zona sacra es una de las localizaciones 3. Las úlceras por presión en la región

Además, la mortalidad relativa cativamen-

4.

De todas las úlceras, el 60,7% corresponde a estadios I-II (importancia de la prevención), estimándose que un 95% de las UPP se podrían evitar, por lo que la acción de los enfermeros debe incidir en la preven-ción de la aparición de estas heridas crónicas, orien-tando sus esfuerzos hacia la reducción de la presión y los cuidados de la piel, proporcionando una nutrición adecuada e interviniendo en la curación de la herida una vez que aparece. Estas úlceras, iatrogénicas en su mayoría, si no se previenen o no se tratan correc-tamente pueden provocar complicaciones e incluso la muerte del paciente, con posibles responsabilidades legales para los profesionales que las atienden1,5,6.

La localización más frecuente es en la región sacra en todos los niveles asistenciales, representando un importante problema por la gran variabilidad en exten-sión y profundidad. Dichas úlceras están expuestas a heces y orina, incrementándose el riesgo de infección, y son muy exudativas, lo cual condiciona la frecuen-cia de cambios de apósitos y manipulación de la he-rida1,3,7.

OBSERVACIONES CLÍNICAS

Presentamos el caso de un paciente geriátrico enca-mado en su domicilio con una úlcera por presión en región sacra (estadio III) (Zona Básica de Salud de Alcadozo, Albacete), describiendo el proceso de aten-ción de enfermería y evaluando la efi cacia, el compor-tamiento clínico y la evolución de la herida crónica por acción de ácidos grasos esenciales, colagenasa y co-lágeno en polvo más un apósito hidrocelular adhesivo. El seguimiento del paciente se realizó durante los me-ses de abril a julio de 2006 (3 meses de evolución).

Se trata de un varón de 77 años, hipertenso y con an-tecedentes de ACV isquémico con hemiplejía izquier-da. Las fuentes de información fueron el informe de alta hospitalaria y el registro de evolución de la úlcera por presión.

Según la valoración realizada por Enfermería, el pa-ciente había ingresado en el Hospital General Univer-sitario de Albacete por deterioro del nivel de concien-cia, relacionado con coma hiperosmolar sin Diabetes Mellitus conocida. Después de tres meses de ingreso hospitalario, fue dado de alta en abril de 2006. En la valoración geriátrica presentaba una categoría G en el índice de Katz, haciendo vida cama-sillón. Era porta-

dor de sonda vesical y precisaba pañales por inconti-nencia fecal, siendo atendido por un cuidador informal familiar. Desde la fecha del alta hospitalaria recibía curas húmedas a diario en su domicilio.

Respecto a la intervención de Enfermería, para la zona perilesional se aplicó un preparado a partir de aceites vegetales de alto contenido en ácidos grasos esenciales y aceites esenciales, cuya composición es: oleato de caléndula, aceites de avellana, aceite vege-tal de rosa mosqueta, esencial de lavanda y esencial de manzanilla romana. Para la úlcera (estadio III) se realizaron curas húmedas. En presencia de tejido ne-crótico, tras limpieza local con suero fi siológico o agua del grifo8, se aplicó clostridiopeptidasa A -colagenasa- y posteriormente, cuando existió tejido de granulación, un hidrogel con colágeno en polvo junto a un apósito hidrocelular adhesivo adaptable a la región anatómica afectada9 (en su defecto apósito tradicional). Se reco-mendó al cuidador informal hidratación, alimentación adecuada, cambios posturales cada 2 horas, higiene y limpieza de la zona afectada. Se realizó seguimiento gráfi co de la evolución de la herida de junio a septiem-bre de 2006.

En el proceso de atención de Enfermería aparecieron difi cultades en los cuidados, ya que no existió unifor-midad (continuidad) en los cuidados realizados al pa ciente en cuanto a la cura realizada y no existió un re-gistro de evolución de la herida. Como consecuencia, se produjo lentitud en el proceso de cicatrización y un mayor consumo de recursos humanos y materiales.

Respecto a la efi cacia, el comportamiento clínico y la evolución de la herida, durante todo el proceso no aparecieron signos de infección de la úlcera, los bor-des eran regulares y se fue cerrando progresivamen-te. Tras la aplicación de colagenasa, por la presencia de tejido necrótico al inicio, se obtuvo un lecho de la herida viable. Después, en la fase de granulación y epitelización aplicamos colágeno en polvo junto a un hidrogel (para mayor facilidad en su aplicación y para mantener la cura húmeda) lo que provocó el avance de los bordes de la herida. El uso de un apósito hidro-celular equilibró la humedad de la úlcera, controlando el exudado9. Al aplicarse este tipo de cura húmeda, la herida mejoró su proceso de cicatrización hacia la curación en un periodo de ocho semanas como se puede apreciar en las fotografías.

DISCUSIÓN

El uso adecuado y continuo de los productos que exis-ten en el mercado actualmente han mejorado el pro-ceso de cicatrización y cierre de la UPP en la región sacra de dos meses de evolución, ya que favorecen la cura húmeda y se adaptan anatómicamente a la

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ancianosmás frecuentessacra siguen estando presentes en los hospitales y a nivel comunitario y suponen un alto coste por su inci-dencia y prevalencia. de las personas que las padecen es signifite mayor debido a las complicaciones

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región afectada3,9,10,11. La aplicación de colágeno en polvo junto al hidrogel contribuye a aumentar signifi ca-tivamente el proceso de cicatrización y mejoría de la úlcera por presión, reduciendo el tiempo de tratamien-to, con el consiguiente menor coste sanitario12.

La incontinencia es uno de los factores de riesgo que favorecen la aparición de úlceras por presión, ya sea urinaria y/o fecal. Nuestro paciente es portador de sonda vesical y de pañales y, además, está encama-do, todo lo cual debilita la piel por riesgo de exposi-ción a la humedad y favorece la aparición de UPP, así como el riesgo de complicaciones por infección al estar próximo a heces y orina9,13.

En un estudio que analiza las investigaciones publi-cadas sobre el tema en nuestro país se concluye que los estudios publicados sobre UPP utilizan funda-mentalmente métodos que aportan una evidencia C, insufi ciente para reforzar o modifi car prácticas asis-tenciales14. Además, no hay consenso entre los profe-sionales de la práctica clínica sobre el tipo de solución y el método de limpieza8. Pretendemos con nuestro estudio, con las limitaciones propias del caso único, poder generalizar los resultados entre pacientes con el mismo problema de UPP en sacro y que pueda utili-zarse por otros profesionales la intervención realizada

para casos similares15. Debemos realizar una búsque-da de la evidencia interna (mediante la prueba clíni-ca), considerando al menos tres aspectos del produc-to: indicaciones clínicas, contraindicaciones, efectos secundarios y confortabilidad (adaptabilidad)11,16. Es importante de igual forma la valoración integral inicial del paciente y de la UPP para realizar un adecuado proceso de atención de Enfermería. Al mismo tiempo es obligado llevar a cabo un registro de la evolución de la herida crónica y del tratamiento realizado, usan-do una “hoja de registro de UPP y heridas crónicas” para su uso en atención primaria de salud 13,17.

La familia desarrolla un papel determinante en el cui-dado de la salud del paciente encamado, por ello, sería conveniente la formación para promover y fo-mentar la participación del paciente y la familia en su autocuidado13,18,19.

Para la práctica clínica de futuro proponemos: realizar valoración integral y atención de enfermería escrita, realizar cuidados con continuidad interprofesionales, utilizar siempre la evidencia científi ca demostrada en los productos empleados para las curas y mantener la continuidad en los tratamientos, así como llevar un registro de la evolución de la herida.

Figura 1. Evolución gráfi ca de la úlcera por presión en sacro. A: junio de 2006, B: Julio de 2006, C: agosto de 2006, D: Septiembre de 2006

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AGRADECIMIENTOS

A Dña. Felicitas López Honrubia, enfermera del centro de salud de Alcadozo, por su inestimable colaboración en el presente estudio.

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U N P A C I E N T E C O N . . .

Psoriasis en gotas

a Médico de Familia del Centro de Salud de La Solana. Ciudad Real.

b Adjunta al Servicio de Urgencias del Hospital La Mancha Centro.

Correspondencia: Eva María Fagundo Becerra. Plaza Don Diego s/n,13240 - Ciudad Real. Tfno.: 654363254.

Recibido el 30 de noviembre de 2006

Aceptado para su publicación el 4 de enero de 2007

Eva María Fagundo Becerraa, Verónica Reina Lorab

INTRODUCCIÓN

La psoriasis es una enfermedad cutánea, eritemato descamativa, de carácter infl a-matorio, de curso crónico y recidivante y etiología desconocida. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque en ocasiones hay que recurrir a la biopsia, y se caracteriza por lesiones consistentes en pápulas y placas eritematodescamativas bien defi nidas, muchas veces pruriginosas y con aparición de signo de Auspitz (el rascado de las escamas da lugar a pequeños puntos sangrantes) y fenómeno de Koebner (cualquier trauma o irritación de la piel puede dar lugar a la aparición de lesiones).

OBSERVACIONES CLÍNICAS

Presentamos el caso de una paciente de 20 años de edad sin antecedentes perso-nales de interés. Presentó un cuadro de amigdalitis aguda en los díez días previos. Acudió a consulta con lesiones redondeadas eritematosas, algo descamativas y esca-samente pruriginosas de predominio en tronco. Con la sospecha de micosis cutánea se instauró tratamiento con fl uconazol tópico y vía oral. A la semana la paciente acudió de nuevo por empeoramiento del cuadro; las lesiones se habían extendido a cuero cabelludo y miembros y el prurito había aumentado considerablemente. Decidimos realizar biopsia cutánea (punch biopsia) y comenzar tratamiento con dipro-pionato de betametasona, pensando en la posibilidad de que se tratase de una psoria-sis en gotas, circunstancia que se confi rmó con el resultado de la anatomía patológica. La clínica y las lesiones desaparecieron en 15 días.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Entre las formas de presentación de la enfermedad se encuentra la psoriasis guttata o en gotas, frecuente en niños y adultos jóvenes. Suele tener un comienzo brusco,

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RESUMEN

La psoriasis es una enfermedad cutánea, eritemato descamativa, de carácter infl amatorio, de curso crónico y recidivante y etiología desconocida. El diagnóstico es fundamentalmente clíni-co, aunque en ocasiones hay que recurrir a la biopsia, y se caracteriza por lesiones consistentes en pápulas y placas eritematodescamativas bien defi nidas, muchas veces pruriginosas. Pre-sentamos el caso de una paciente de 20 años con un cuadro de psoriasis en gotas. Palabras clave. Psoriasis.

ABSTRACT

Guttate psoriasisPsoriasis is an infl ammatory skin disease causing scaly, erythematous patches to appear on the skin. It is a chronic, reoccurring condition of unknown aetiology. The diagnosis is mainly clinical although on occasions a skin biopsy may be needed. It is characterised by red, scaly papules or plaques with well defi ned borders which are often itchy. In this report we present a case of guttate psoriasis in a 20 year old female patient. Key words. Psoriasis.

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Psoriasis en gotas Fagundo E M, et al.U N P A C I E N T E C O N . . .

generalmente tras una infección de vías respiratorias altas. Aparece como múltiples pápulas eritemato-des-camativas de hasta 10 mm de diámetro y de distri-bución preferente en tronco y raíz de extremidades y puede afectar a cara y cuero cabelludo aunque res-peta palmas y plantas. El brote puede durar unos tres meses y regresa espontáneamente sin tratamiento. Suele tener buen pronóstico aunque pueden aparecer recidivas. Sólo sería necesario tratamiento local. Hay

que plantear el diagnóstico diferencial con la pitiriasis rosada de Gilbert, micosis, pitiriasis liquenoide, der-matitis seborreica y pitiriasis rubra pilaris.

La biopsia en sacabocados o punch es una técnica fácil de realizar, segura y accesible al médico de fami-lia. Puede ser útil en procesos sistémicos que puedan requerir tomas múltiples.

Figura 1. Placas eritematodescamativas.

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U N P A C I E N T E C O N . . .

Telangiectasia hemorrágica hereditaria

a Médico de Atención Primaria. Centro de Salud de Caudete (Albacete).

b D.U.E. Centro de Salud de Caudete (Albacete).

c Ana Belén Paños Fernández. Odontóloga. Unidad de Salud Bucodental de Caudete (Albacete).

Correspondencia: José Vicente Ricart Cortés. Centro de Salud, C/. José Ruiz Ruiz s/n,Caudete (Albacete). Telf.: 965825335.

Recibido el 15 de enero de 2007

Aceptado para su publicación el 25 de enero de 2007

José Vicente Ricart Cortésa, Cele Cifuentes Gonzálezb

INTRODUCCIÓN

La telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler-Weber es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por displasia de los capilares y peque-ños vasos, los cuales pueden sangrar ocasionalmente. Clínicamente se manifi esta como telangiectasias y malformaciones arteriovenosas, localizadas en órganos inter-nos (pulmones, hígado, bazo, estómago), en mucosas y piel.

OBSERVACIONES CLÍNICAS

Paciente de 69 años con antecedentes de epistaxis de repetición (casi diarias) de mínima cantidad, completando el cuadro de la enfermedad la presencia de lesiones papulosas diminutas (1 mm y menores) de color rojo vivo localizadas en labios (una localizada en el labio inferior sangraba con frecuencia), lengua (tanto en dorso como punta y laterales) y paladar, las cuales desaparecían al presionarlas con un porta. No se le observaron telangiectasias en piel. En ninguna de las analíticas realizadas a lo largo de su vida se le había detectado hematuria.

Presentaba además anemia ferropénica crónica, depresión con frecuentes recaídas, dislipemia, asbestosis pulmonar y desprendimiento posterior de vítreo, realizando tra-tamiento con hierro, fl uoxetina, lorazepan y atorvastatina. También presentó un episo-dio de astenia intensa y palidez. No se apreció epistaxis anterior, ni sangrado posterior a faringe.

Se le realizó un hemograma en el que destacó una anemia que, junto a las cifras bajas de hierro y ferritina, recibió el diagnóstico de anemia ferropénica. Se le realizó estudio de sangre oculta en heces, resultando positivas dos de las tres muestras.

Se le practicó una gastroscopia con el siguiente resultado:- Esófago normal, sin signos de esofagitis, estando la unión esófago-gástrica a nivel con el hiato.- Estómago con numerosas angiodisplasias de pequeño tamaño en cuerpo gástrico (cuatro) en incisura (dos) y en antro (tres), sin signos de hemorragia activa. No se

RESUMEN

La telangiectaasia hemorrágica hereditaria se caracteriza por displasia de capilares y pequeños vasos que pueden sangrar ocasionalmente.Presentamos el caso de una paciente de 69 años con lesiones papulosas diminutas de color rojo vivo localizadas en labios, lengua y paladar.Palabras clave. Telangiectasia hemorrágica hereditaria

ABSTRACT

Hereditary hemorrhagic telangiectasiaHereditary hemorrhagic telangiectasia is characterised by capillary and small blood vessel malformations which may occasionally cause bleeding.We present a case of a 69 year old woman with small, bright red, papulous lesions on the lips, tongue and palate. Key words. Hereditary hemorrhagic telangiectasia.

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Telangiectasia hemorrágica hereditaria Ricart J V, et al.U N P A C I E N T E C O N . . .

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vieron lesiones erosivas.- Bulbo duodenal con una angiodisplasia diminuta con mucosa no infl amatoria. La segunda porción del duodeno fue normal.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Es una enfermedad de carácter autosómico dominan-te en la que existe una alteración vascular displási-ca multisistémica. Nuestra paciente es la hija de otra paciente que presentaba la enfermedad, al igual que los otros 5 hermanos de su madre. No presentan la enfermedad los dos hijos (hombre y mujer) de la pa-ciente, ni tampoco se detecta en sus nietos, aún de corta edad.

En su patogénesis están implicados dos genes, HHT1 y HHT2, que determinan dos formas diferentes de una misma enfermedad. La variante HHT1 se origina por mutaciones en el gen endoglina (ENG), localizado en el brazo largo del cromosoma 9 (9q33-q34.1)1,2, mien-tras que HHT2 es causado por mutaciones en el gen ALK1, localizado en el brazo largo del cromosoma 12 (12q11-q14)3. A nuestra paciente no se le ha realizado estudio genético.

Es una enfermedad rara cuya frecuencia se estima, según estudios recientes, entre 1-2/10.000 habitan-tes4. La epistaxis es el síntoma más común en la te-

langiectasia hemorrágica hereditaria. Aparece en el 96% de los casos y alrededor de los 20 años de edad5. La paciente no ha observado nunca sangrado de las lesiones de la lengua.

La anemia crónica es secundaria a las epistaxis y se trata con hierro. La anemia ferropénica intensa posi-blemente fue debida a sangrado por las lesiones gás-tricas, aunque no se evidenció en la gastroscopia y respondió bien al tratamiento con hierro.

En la enfermedad pueden existir alteraciones sistémi-cas asociadas, como fístulas arteriovenosas pulmona-res, cerebrales6,7 o hepáticas8. También se localizan hemangiomas en el útero9. Pueden aparecer compli-caciones como hemotórax por rotura de la malforma-ción arteriovenosa o isquemia cerebrovascular10. En la literatura hemos encontrado la existencia de un caso de telangiectasia hemorrágica hereditaria que presen-taba también asbestosis pulmonar11.

El 35% de los pacientes con telangiectasia hemorrági-ca hereditaria presentan telangiectasias en la conjun-tiva y el 10% presentan malformaciones vasculares en la retina12. Se han encontrado telangiectasias en veji-ga, próstata y uretra prostática13, aunque la aparición de hematuria precisa de estudio urológico.

Figura 1. Lesiones en lengua y labios. Figura 2. Lesiones en paladar y encías y resto de epistaxis.

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N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N

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Los manuscritos se remitirán por vía electrónica a la dirección SCMMFYC@terra.es.Deberá acompañar al manuscrito una carta de presen-tación dirigida al Editor de Revista Clínica de Medicina de Familia en la que se solicite la evaluación del mismo para su publicación y se especifi que la sección de la Revista donde se desea que se publique. En dicha carta deberá indicarse que el contenido del trabajo no ha sido publicado con anterioridad y que el mismo artículo, o una parte de él, no ha sido enviado simultáneamente a otra revista. Los autores deben poner en conocimiento cualquier circunstancia que pudiera suponer un confl icto de intereses.

SECCIONES DE LA REVISTA

EditorialesSe incluyen trabajos que supongan una puesta al día rigurosa o una puntualización interesante sobre algún tema relacionado con la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Los editoriales se realizarán preferentemente por encargo del Comité Editorial de Revista Clínica de Medicina de Familia. Tendrán una extensión máxima de cinco hojas y podrán incluir hasta dos fi guras o tablas.

OriginalesPreferentemente trabajos de investigación prospectivos y otras contribuciones originales sobre la etiología, la clínica, la epidemiología, el diagnóstico y el tratamien-to de los problemas de salud. La extensión máxima será equivalente a unas 12 hojas tamaño DIN A4 y se admitirán hasta 8 fi guras o tablas. El número máximo recomendado de autores es de 6. En los grupos de trabajo o autores corporativos el listado completo de los participantes aparecerá a pie de página o, si su número es elevado, al fi nal del artículo. Es recomen-dable que el número de referencias bibliográfi cas no sea superior a 30.

Artículos especialesTrabajos de revisión bibliográfi ca sobre un tema re-lacionado con la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Los artículos especiales se realizarán preferentemente por encargo del Comité Editorial de Revista Clínica de Medicina de Familia. Se publicarán preferentemente revisiones sistemáticas fundamenta-das en medicina basada en la evidencia. Tendrán una extensión máxima de unas 12 hojas y podrán incluir hasta 8 fi guras o tablas. Se recomienda que el número de fi rmantes no sea superior a seis.

Revisión de guías clínicasTrabajos de revisión de guías clínicas sobre el manejo de problemas de salud prevalentes y relevantes en el ámbito de Atención Primaria, incluyendo recomenda-ciones sistemáticas útiles en la toma de decisiones para situaciones clínicas concretas y para una atención sanitaria apropiada. Las revisiones de guías clínicas se realizarán preferentemente por encargo del Comité Editorial de Revista Clínica de Medicina de Familia. Tendrán una extensión máxima de unas 10 hojas y podrán incluir hasta 8 fi guras o tablas. Se recomienda que el número de fi rmantes no sea superior a seis.

Un paciente con...Exposición resumida de un caso clínico de interés que suponga una aportación importante. La extensión máxima del texto será de 4 hojas y se admitirán hasta 3 fi guras o tablas. Es recomendable que el número de

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autores no sea superior a cuatro y que las referencias bibliográfi cas no sean más de diez.

Cartas al editorEn esta sección se publicarán objeciones, comentarios, observaciones o experiencias relativas a artículos pu-blicados recientemente en Revista Clínica de Medicina de Familia u otros temas de interés para el médico de familia. La extensión máxima será de 2 hojas y se ad-mitirá una fi gura y una tabla. Es recomendable que el número de autores no sea superior a cuatro.

PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS

Los trabajos se presentarán en hojas tamaño DIN A4, a doble espacio (26 líneas por página, con tipo de letra Arial tamaño 12 cpi) y por una sola cara. Las páginas deben ir numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Cada parte del trabajo comenzará con una nueva hoja, en el siguiente orden:

Primera páginaSe indicará el título del artículo (conciso e informativo), nombre y apellidos de los autores, denominación del centro de trabajo, ciudad y país, la dirección completa del autor para la correspondencia y un teléfono, fax o correo electrónico de contacto. Si se desea hacer mención del grado académico o de los cargos que desempeñan los autores se hará referencia a pie de página. Se incluirá, si procede, la fuente de fi nanciación del trabajo u otra información relevante, por ejemplo, si ha sido presentado previamente en una jornada o congreso, si ha recibido algún premio, etc.

Segunda páginaSe incluirá el título del trabajo, el resumen/abstract y las palabras clave/key words derivadas del Medical Subject Headings (MeSH) de la National Library of Medicine (mínimo 3, máximo 6) (disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi). En los artículos originales se incluirá el resumen en español e inglés que será de aproximadamente de 250 palabras, estruc-turado bajo los siguientes apartados: objetivo, diseño, emplazamiento, participantes, mediciones principales, resultados y conclusiones. En los artículos de revisión, el resumen y abstract será de 250 palabras estructurado según los siguientes apartados: objetivo, estrategia de búsqueda, selección de estudios y de datos, síntesis de resultados y conclusiones. A fi n de facilitar la valoración anónima de todos los trabajos se recomienda no incluir ni en esta página ni en el texto, datos identifi cativos de los autores o lugar de trabajo.

Tercera página y sucesivasLos trabajos deberán estar divididos en apartados

siendo deseable que se ajusten, siempre que ello sea posible, al esquema siguiente:

Editoriales: sistematizados al máximo en función del contenido del trabajo.

Originales: introducción, material (o pacientes) y métodos, resultados, discusión y conclusiones. La introducción será lo más breve posible, limitándose a proporcionar la explicación necesaria para la com-prensión del texto que sigue, debiendo incluir los fundamentos teóricos, los antecedentes del problema y la elaboración del objetivo del estudio. En el material (o pacientes) y métodos se indicará el tipo de estudio, ámbito o emplazamiento, tiempo que ha durado, las características y modo de selección de la sujetos, los criterios de inclusión y exclusión seguidos, las variables de interés y las técnicas empleadas, proporcionando los detalles sufi cientes para que una experiencia o un trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la base de esa información. Al hacer referencia a fárma-cos o productos químicos deberá indicarse el nombre genérico, la dosifi cación y la vía de administración. Si se trata de métodos o procedimientos muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliográfi ca correspondiente y evitar su descripción detallada. En el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria se debe detallar el método utilizado para la aleatoriza-ción y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los métodos estadísticos utilizados con el nivel de signifi cación aceptado. Las unidades de medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de Unidades. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos, se ha de indicar si los procedimientos seguidos fueron aprobados por el Comité Ético de Investigación Clínica de la institución correspondiente. Asimismo, se debe hacer constar que se ha obtenido la autorización de los individuos. En resultados se deben cuantifi car los hallazgos y presentarlos con los indicadores apropiados de medición de error o incertidumbre (como los inter-valos de confi anza). En esta sección se debe relatar, pero no interpretar, los datos obtenidos con el material y métodos utilizados, con la ayuda de fi guras y tablas si fuera necesario. Los resultados deben ser concisos y claros. Los manuscritos que presenten resultados de un ensayo clínico de grupos paralelos con distribución aleatoria deberán incluir el diagrama de fl ujo CON-SORT (http://www.consort-statement.org) en el que se ilustra la distribución y el progreso de los pacientes a los largo del estudio. En discusión se ofrecerán las propias opiniones sobre el tema sin repetir datos apor-tados en la introducción o en los resultados. En esta sección deben desarrollarse los siguientes aspectos: los hallazgos más relevantes, la aplicación práctica de los resultados, la concordancia o discordancia con

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observaciones previas, los problemas metodológicos que pudieran existir y las directrices para futuras inves-tigaciones, exponiendo nuevas hipótesis cuando esté justifi cado. No es necesario incluir conclusiones, en todo caso, éstas deben derivarse exclusivamente del estudio. Se incluirán agradecimientos cuando se con-sidere oportuno, mencionando a las personas, centros o entidades que hayan colaborado en la realización del estudio. En bibliografía las referencias bibliográfi cas se presentarán según el orden de aparición en el texto, con la correspondiente numeración arábiga correlati-va. En el artículo constará la numeración de la cita en superíndice. Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se elaborarán según las normas de Vancouver, disponible en: http://www.icmje.org/. Los nombres de las revistas serán abreviadas de acuerdo con el Index Medicus/Medline (consultar List of Journal Indexed, que publica Index Medicus/Medline, disponible en: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/jrbrowser.cg).

A continuación se dan unos ejemplos de formatos de citas bibliográfi cas:1. Artículos de revistas. Relacionar todos los autores si son seis o menos. Si son más, relacionar sólo los seis primeros, añadiendo la expresión et al:Jimeno Mollet J, Molist Brunet M, Franch Nadal J, Se-rrano Borraz V, Serrano Barragán L, García Jiménez R. Variabilidad en la estimación del riesgo coronario en la diabetes mellitus tipo 2. Aten Primaria 2005; 35:30-6.2. Autor(es) personal(es) de libro: De la Serna de Pedro I. Manual de psicogeriatría clínica. Barcelona: Ed. Masson; 2000.3. Capítulo de un libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hipertensión and stroke. En: Lara IH, Brenner BM, editors. Hipertensión: pathophy-siology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.

Artículos especiales: cuando se trate de revisiones incluirán objetivo, estrategia de búsqueda, selección de estudios y de datos, síntesis de resultados y conclusio-nes. En objetivo se establecerá el propósito principal de la revisión e incluirá información sobre la población estudiada, intervenciones, exposiciones, escalas o resultados que se van a revisar. En la estrategia de búsqueda se resumirán las fuentes de información utilizadas mencionando las restricciones y se indicará si se ha contado con expertos, base de datos o publica-ciones, años incluidos en la búsqueda, etc. En selección de estudios se describirán los criterios de selección de los artículos considerados como relevantes. En selec-ción de datos se describirá la metodología utilizada para la extracción de datos de cada artículo relevante. En síntesis de resultados se referirán los principales resultados de la revisión. En conclusiones se indicarán

las que son relevantes y se recomendará la dirección de estudios futuros. En palabras clave, tablas, fi guras y bibliografía se seguirán las mismas normas que las reseñadas en los Originales.

Notas Clínicas (un paciente con...): introducción, obser-vaciones clínicas y discusión o comentarios.

Cartas al Editor: no precisan apartados.

Figuras (gráfi cas o fotografías) Las fotografías se seleccionarán cuidadosamente procurando que sean de buena calidad y omitiendo las que no contribuyan a una mejor compresión del texto. El tamaño será de 9 x 12 cm. o múltiplo. Irán numeradas (números arábigos) al dorso mediante una etiqueta adhesiva y con una fl echa se señalará la parte superior. Tanto las fotografías como las gráfi cas irán numeradas correlativa y conjuntamente como fi guras. Pueden remitirse las fotografías en soporte electrónico, en este caso los formatos empleados deben ser bmp, jpg o tiff. Si se utilizan fotografías de personas, no deben ser identifi cables o bien se han de acompañar de un permiso escrito para utilizarlas. Los pies de las fotografías deben ir mecanografi ados en hoja aparte. Las gráfi cas se presentarán separadamente del texto el artículo, cada una en una página diferente. Deben ser autoexplicativas, con un título breve que describa su contenido. Las fi guras deben utilizarse solamente cuando la información no pueda presentarse claramen-te de otra forma. No deben repetirse en gráfi cos los datos ya presentados en tablas o texto.

Páginas de Tablas. Las tablas se presentarán en hojas aparte. Incluirán numeración arábiga y encabezamiento con un título genérico de su contenido, ajustándose a una ocupa-ción máxima de una hoja. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa a pie de tabla. Las tablas deben ser lo más sencillas posible y no duplicar información que se presenta en el texto. Las fi las y columnas deben ir precedidas de un encabezamiento corto o abreviado, que identifi que exactamente el material que contiene. Si se incluyen datos que no proceden del estudio, debe señalarse claramente con una nota al pie de tabla que identifi -que la fuente. Cuando se presenta más de una tabla, se aconseja utilizar un formato similar para facilitar su comprensión al lector. Todas las tablas deben aparecer mencionadas en el texto.

PROCESO EDITORIALEl autor recibirá un acuse de recibo del trabajo remi-tido con un número de identifi cación asignado. Los manuscritos serán revisados por el Comité Editorial,

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que se reserva el derecho de devolver aquéllos que no cumplan con las instrucciones indicadas.Todos los artículos remitidos a la revista serán revisados anónimamente por dos evaluadores expertos, externos a la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria. El Comité Editorial valorará dichos comentarios y se reserva el derecho a recha-zar aquellos trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponer modifi caciones cuando lo considere necesario.Siempre que el Comité Editorial sugiera efectuar modi-fi caciones en los artículos, los autores deberán remitir, junto a la nueva versión del manuscrito (original, dos copias y versión electrónica) una carta en la que se expongan de forma detallada las modifi caciones efec-tuadas. Esta versión modifi cada se podrá remitir por correo electrónico o, en su defecto, por correo postal, haciendo referencia al número de identifi cación previa-mente asignado al artículo y especifi cando que se trata de una versión modifi cada. Los trabajos remitidos a los autores para la introducción de modifi caciones deben ser devueltos a la redacción de la revista en el plazo de 20 días; en caso contrario, el Comité Editorial no garantiza su publicación.

El autor de correspondencia recibirá una carta con la decisión acerca de la aceptación, nuevas modifi cacio-nes o rechazo del artículo.El autor de correspondencia recibirá unas pruebas de imprenta del artículo para su corrección. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas en un plazo de 72 horas. El Comité Editorial se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de impresión.

POLÍTICA EDITORIALLos juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la revista son del autor(es), y no necesariamente del Comité Editorial. Tanto el Comité Editorial como la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria decli-nan cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni el Comité Editorial ni la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria garantizan o apoyan ningún producto que se anuncie en la revista, ni garantizan las afi rmaciones realizadas por el fabricante sobre dicho producto o servicio.

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