revista ortodo

5/12/2018 revista ortodo - slidepdf.com

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ISSN: 0210-1637

O

R T O

D O N C

I A

E

S P A Ñ O L A

REVISTA OFICIALDE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA

DE ORTODONCIA

Julio-Septiembre 2010Volumen 50 • Número 3



OrtOdOncia ESPaÑOLaRevista Clínica y de Investigación en Ortodoncia

Publicación Ocial de la Sociedad Española de OrtodonciaFundada en 1955

JUnta dirEctiVa:

Pesdeta:...............................................................Dra. Mara Cr Andrs CoradaVcepesdete: .......................................................Dr. Jos Mara Llamas CarrerasSecetao: ............................................................................ Dr. Ánel Alonso TossoTesoea:......................................................... Dra. Mara Jess Hernánde AadoVocal de la Comsó de Membos: ..................Dr. Jess Mara Carrascal del SolarVocal de la Comsó de Étca: ........................................Dr. Mario Mennde NñeVocal de la Comsó Cetífca:................................... Dr. Jan Carlos Pre Varela

Ofca de la SEDO: C/ Colombia,31 Bajo. 28016 - Madrid. Tel.91 344 00 66 Correo: [email protected]

SOciEdad ESPaÑOLa dE OrtOdOncia

Pubcdad: [email protected]ícuos: [email protected]

Leaders Comunicación: Fray Ceerino, 4 - 1º 33001 - Oviedo. Teléono: 985 22 00 19

COnSEjO EDiTOriAl:José Enrique Bejarano ConejoElena Benito AlcaldeRosario Berraquero DelgadoLuis Alberto Bravo GonzálezAlberto Cacho CasadoJesús María Carrascal del SolerLuis Carriére LluchJesús Castaños MadariagaJosé Federico Ceballos GuerreroAlberto Cervera SabaterJosé Chaqués AsensiJosé Durán von ArxAntonio Facal GarcíaIgnacio García EsponaRuperto González Giralda

José María Llamas CarrerasPedro Lorente AchuteguiMario Menéndez NúñezJosé María Marín FerrerMartín J. Navarro GarcíaFrancisco Padrón PadrónJuan Carlos Palma FernándezJuan Carlos Pérez VarelaMarina Población SubizaMaría Isabel Ramos BarbosaMaría Fe Serrano MadrigalInmaculada Soler SegarraDavid Suárez QuintanillaJoaquín Travesí GómezMargarita Varela MoralesMaría Teresa Vilar Martínez



OrtOdOncia ESPaÑOLaRevista Clínica y de Investigación en Ortodoncia

EDITORIALÁngel Alonso Tosso ............................................................................................................... 438

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIóN DEL CASO /TREATMENT OPTION. CASE PRESENTATIONExpansión rápida del maxilar superior en el adulto y enmascaramiento alveolodentario deuna clase III esqueléticaAlberto Albadalejo. ................................................................................................................ 439

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASí uE TRATADO /TREATMENT OPTION. HOw wAS TREATEDExpansión rápida del maxilar superior en el adulto y enmascaramiento alveolodentario de

una clase III esqueléticaAlberto Albadalejo ................................................................................................................. 450

ARTíCuLO ORIgINAL / ORIgINAL ARTICLEExtracciones en ortodoncia y su infuencia en la estética de la sonrisa y el perl. Concordan-cia inter e intra observador.Inmaculada Guardia López ................................................................................................... 460

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIóN DEL CASO /TREATMENT OPTION. CASE PRESENTATIONHipoplasia maxilar con mordida cruzada posterior en paciente adulto.Juan C. Pérez Varela ............................................................................................................. 469

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASí uE TRATADO /TREATMENT OPTION. HOw wAS TREATEDHipoplasia maxilar con mordida cruzada posterior en paciente adulto.Juan C. Pérez Varela ............................................................................................................. 475

SUmariO: Volumen 50 • Número 3 • Julio-Septiembre 2010



>> Nrmas d Pubicación (Rsumn)

ORTODONCIA ESPAÑOLA edita cuatro números anuales, además de suple-mentos especiales, sobre ortodoncia y especialidades directamente relacio-

nadas con la misma, escritos en español.ORTODONCIA ESPAÑOLA, no se responsabiliza de las opiniones y criterios

de los autores, ni aceptará trabajos que hayan sido publicados previamente oque estén bajo la consideración del Consejo Editorial de otra revista. Las normasde publicación en su completa descripción pueden ser consultadas en el primernúmero de cada volumen o en la Web www.departamentodecomunicacion.com/normas-sedo.pd <http://www.departamentodecomunicacion.com/normas-sedo.pd>

Estructura de la revista

1. A rtículos especiales2. A rtículos originales3. Artículos de revisión4. Casos clínicos5. Sección clínica6. Traducciones de artículos clásicos7. Cartas al editor

Presentación y estructura de los trabajos

Los autores pueden escoger el medio de remisión de los manuscritos entree! correo postal (Dr. Juan Antonio Rubio, c/ Instituto, 19, 4°. 33201 Gijón, Asturias y

el envío electrónico al e-mail: [email protected] Los trabajos deberánremitirse bajo el siguiente protocolo:• Se presentarán mecanograados a doble espacio, incluyendo leyendas de

guras, bibliograías y tablas, en papel DIN A4, en una sola cara. Se dejaráun margen superior, inerior, derecho e izquierdo de 3 cm.

• Se acompañará de un disco magnético de 3”, CD o DVD con el texto pro-cesado en Microsot® Word, etiquetado con el título del artículo y losnombres de los autores. En el archivo deberá constar, de orma clara, lasindicaciones de posición de cada imagen con su nombre correspondiente.

• Las ilustraciones, en ormato JPG ó GIF, con una resolución mínima de 300ppp (píxeles por pulgada), irán en el mismo soporte inormático, nombra-das de igual orma que dentro del texto.

• El trabajo irá acompañado de una carta maniestando que no ha sido enu-merado ó publicado en otra revista.

• Se incluirá, en soporte inormático, oto reciente en color del primer autor,en ormato JPG ó GIF, con una resolución mínima de 300 ppp (píxeles porpulgada).

El autor debe conservar una copia del original para evitar pérdidas irrepa-rables.

Los artículos originales deberán seguir la siguiente estructura (otros tiposde artículos, tales como editoriales, revisiones e inormes de casos pueden seguirormatos dierentes):1. Página del título: debe contener; a) El título del artículo, que debe ser bre-

ve, e inormativo, tanto en castellano como en inglés; b). Las iniciales delnombre y los apellidos de cada autor, con el título o títulos académicosmás altos que ha obtenido y su aliación institucional; c) El nombre decodos los departamentos o instituciones a los cuales debe ser atribuidoel trabajo; d) El nombre y dirección del autor responsable de llevar la co-rrespondencia sobre el manuscrito, junto con su teléono, ax y direcciónde correo electrónico; e) Todas las uentes de nanciación en orma desubvenciones; ) Un título corto para la cabecera o pie de página, con unmáximo de 40 caracteres (contando letras y espacios) en el pie de la páginadel título.

2. Resumen de no más de 250 palabras para los artículos originales, es-tructurado con los siguientes apartados: Introducción, Material y méto-

do, Resultados y Discusión. La traducción correcta al inglés del resumen(abstract) y de 3 a 10 palabras clave (keywords) que deberán obtenerse deacuerdo con las del Medical Subject Headings (MeSH) del índex Medicus/Medline, disponibles en: http://www.ncbi-nlm.nih.gov/entrez/meshbrow-ser.cgi. Para los artículos especiales, de revisión y casos clínicos debe ad-

juntarse un resumen de, aproximadamente, 150 palabras sin estructurar.3. Introducción.4. Material y Método.5. Resultados: se deben presentar guardando una secuencia lógica en el tex-

to, tablas y guras. No se deben repetir en el texto todos los datos de lastablas o guras.

6. Discusión.7. Agradecimientos.8. Bibliograía: las citas bibliográcas, las mínimas necesarias, deben ser

numeradas correlativamente en el orden con que aparecen en el texto,con numeración correlativa, en superíndice. Los nombres de las revistasdeben abreviarse de acuerdo con la List o JournalsIndexed de Indez Medi-

cus (publicada en cada número de enero). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/encrez/jrbrowser.cgi. No se emplearan ases imprecisas como“observaciones no publicadas”, “comunicación personal” o similares. Losoriginales aceptados y no publicados en el momento de ser citados puedenincluirse como citas con la expresión [en prensa]. Las citas deberán com-probarse sobre los artículos originales y se elaborarán según las normasdeVancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en:http://www.icmje.org/. En la bibliograía se mencionarán los seis primerosautores seguido por et al.

9. Tablas: Se debe mecanogra ar o imprimir cada tabla a doble espacio enuna hoja de papel individual. Se numeraran correlativamente en el ordende su primera citación en el texto, proporcionando un título breve para cadauna. Se pone una cabecera corta o abreviada de cada columna. El materialexplicativo se pone en los pies de la tabla, debiendo ser explicadas todaslas abreviaturas no convencionales que se utilicen en cada tabla.

10. Material gráco (guras): todo el material gráco se presentará en orma-to JPG o GIF, con una resolución mínima de 300 ppp (píxeles por pulgada).Cumplir estas normas permitirá obtener una alta calidad de impresión enel material gráco. Las letras, números y símbolos que se acompañen enlos mismos deben ser claros y uniormes y de tamaño proporcionado conel dibujo, el gráco o la otograía, de orma que cuando se reduzcan parala publicación sean perectamente legibles. El material que se desee re-producir en color, esquemas, dibujos, radiograías, otograías, es decir, lo

que podríamos llamar guras, está limitado a un máximo de 10 por artí-culo. Sin embargo, cada uno de los mismos podrá estar compuesto a suvez por dierentes guras que el autor deberá enviar ya compuestas segúndesee. Así, por ejemplo, las otos extraorales y las intraorales iniciales deun paciente pueden constituir una única gura, la gura I, por ejemplo, lle-vando cada una de las guras componentes las letras A, B. C, D, E, F, etc.,según el número de las mismas. Si se sobrepasara dicho número máximo,los costes de impresión serán por cuenta del autor y se le inormará de losmismos previamente a la publicación.

Los archivos de las guras deben ser numeradas correlativamente deacuerdo con el orden en que han sido citadas por primera vez en el texto. Sise utilizan otograías de personas, los sujetos no deben ser identicables o lasimágenes deben acompañarse de la autorización por escrito para la utilización delas otograías. En codas las ilustraciones en las que gure el perl acial (otos,telerradiograías, trazados cealometritos) éste deberá estar orientado hacia laderecha y la cabeza situada en la horizontal de Frankurt; este plano deberá -gurar en los esquemas cealométricos. Los trazados de diagnóstico ó de inicio detratamiento irán en linea continua, los de nal de tratamiento en línea discontinuay ios de nal de retención en linea de puntos.

Los pies de guras se incluyen en archivo Microsot® Word, utilizando nú-meros arábigos que corresponden a la numeración de las guras. Cuando seutilicen símbolos, fechas, números o letras para identicar distintas partes delas guras se debe explicar claramente cada uno en el pie de la gura. En lasmicrootograas se explicará la escala interna y se identicará el método de co-loración utilizado. Los dientes se numerarán de acuerdo con el sistema de la FDI:Two digit system. Int DentJ 1971;21:104-6

Autoría

Con el trabajo se adjuntará una carta rmada por todos los autores en la quese identicará a la persona responsable de llevar a cabo la correspondencia y seexpresará que el manuscrito nal ha sido aprobado por todos los autores, que sehan asegurado de que se envía el trabajo completo. Además debe contener el si-guiente párrao: “El/los abajo rmantes transere/n todos los derechos de autordel manuscrito (título del artículo) a la Sociedad Española de Ortodoncia, en casode que dicho material sea publicado en la revista ORTODONCIA ESPAÑOLA. El/

los autor/es garantiza/n que el artículo es original, no está bajo consideración enotra revista ni ha sido previamente publicado”.

Proceso editorial

Los artículos serán examinados por el director y por revisores externos deorma anónima. Los autores deberían tener en cuenta de orma el toda la in-ormación anterior para que el proceso de edición sea rápido. En el caso de queel trabajo necesitara correcciones, éstas deberían ser remitidas a ORTODONCIAESPAÑOLA en el plazo de 1 mes. No se aceptará de orma denitiva ningún traba-

jo hasta que haya sido satisecha la totalidad de las correcciones. ORTODONCIAESPAÑOLA se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modicacionesen el estudio en ara de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello sederive un cambio en su contenido.

El autor responsable de llevar la correspondencia recibirá las pruebas deimprenta para su corrección, la cual debe hacerse en un plazo no superior a 48horas. En este momento únicamente se podrán realizar correcciones mínimassobre el contenido del manuscrito original. ■



EditOriaL

desde su creación hace ya 56 años , laSociedad Española de Ortodoncia ha

ido cambiando y evolucionando a lo largo

del tiempo, siendo estos cambios espe-cialmente signicativos en los años másrecientes. La incorporación de nuevosmiembros ha ido en aumento , de ormaque hemos pasado de los 200 aliadosiniciales , a los 1.803 que integran actual-mente la SEDO.

La proporción de jóvenes miembroses hoy día muy alta en nuestra Sociedadlo que motivó en su momento la creaciónde un Representante de Jóvenes Orto-doncistas , que asiste regularmente a las

reuniones de Junta de Gobierno y exponey transmite las ideas e inquietudes proe-sionales de este colectivo.

Nuestros congresos anuales han lle-gado a ser eventos cientícos y socialesque, por su gran afuencia, requieren unalarga ase de preparación y un exhaustivotrabajo organizativo por parte de los Pre-sidentes de reunión y de los Comités lo-cales, con el n de obtener los excelentesresultados que venimos observando.

Este gran número de socios es de es-perar que siga aumentando en los próxi-mos años, dado el creciente interés delas nuevas generaciones de Odontólogospor la Ortodoncia. La oerta ormativa depost-grado es hoy día, como sabemos,muy amplia y diversa, oreciendo distintosniveles de enseñanza y cualicación , paraproesionales que desean dedicar su ejer-cicio en exclusiva o de orma parcial a estadisciplina.

Todos somos parte de la SEDO, y nues-tra aportación es siempre valiosa, hacien-

do posible un intercambio cientíco, clínico y hu-

mano. Hoy día, a pesar de ser muchos, estamosmejor comunicados que nunca, gracias, entreotras cosas al correo electrónico, y a nuestra nue-va página web.

Los que tenemos el honor de trabajar activa-mente para la SEDO, desde su Junta de Gobierno,procuramos mantener inormados a los sociosde todos los temas de interés , nos ocupamos depublicar nuestra revista , organizar actividadescientícas, estrechar lazos con otras SociedadesCientícas y hacer que estemos presentes en losoros nacionales e internacionales de Odontologíay de Ortodoncia, así como velar por los interesesproesionales de los socios.

Es deseable que la nuevas generaciones , par-ticipen más en nuestras actividades, presentandoy publicando sus experiencias clínicas y cientícas, y accediendo en mayor proporción a las catego-rías de Miembro Activo y Diplomado.

La SEDO somos todos los que la integramosy necesita de nuestra cooperación personal parasu uncionamiento, desarrollo, y progreso, y paraque siga evolucionando ,como hasta hoy, viva y di-námica.■

ÁNgel AloNSo ToSSo

La SEdE dE HOY

438 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 438-438



rESUmEnSe presenta un caso clínico de una adulta de

21 años de edad con deglución atípica y posiciónde reposo de la lengua alterada. Tiene clase IIIesquelética por prognatismo del maxilar ine-rior y compresión maxilar. La línea media supe-rior está desviada a la izquierda, tiene mordidaabierta alveolodentaria, mordida cruzada poste-rior bilateral, resalte aumentado y discrepanciaoseodentaria grave superior y moderada inerior.La pieza número 2.3 está incluida y presenta au-sencia del 3.4 y 4.4.

Palabas claves: clase III, mordida abierta,compresión maxilar, mordida cruzada.

SUmmarYReport a case o patient with 21 years old, de-

glutition atipical, esqueletal class III, maxillaryconstriction, superior midline deviated to let,open bite, increased overjet, posterior cross bite,absence o 3.4 and 4.4 and 2.3 is retained

Keywods: class III, open bite, maxillaryconstriction, posterior cross bite.

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 439

OPciOnES dEtratamiEntO

PRESENTACIóN DEL CASO

ExPanSión ráPida dELmaxiLar SUPEriOr En ELadULtO Y EnmaScaramiEntOaLVEOLOdEntariO dE Una

cLaSE iii ESqUELética.

Abeto Abaadeo1

jave Moteo2

Atoo lópez-Vavede3

j. F. lópez 4

raae Gómez de Dego5

1 Doctor Europeo en Estomatología por las Universi-dades de Granada y Siena. Proesor Contratado Doc-

tor de la Universidad de Salamanca, Unidad Docentede Ortodoncia (coordinador).2 Doctor en Estomatología por la Universidad deGranada. Proesor Contratado Doctor de la Univer-sidad de Salamanca, Unidad Docente de Prótesis(coordinador).3 Doctor en Estomatología por la Universidad deSalamanca. Proesor asociado de la Universidad deSalamanca, Unidad Docente de Periodoncia (coordi-nador).4 Doctor en Estomatología por la Universidad deSalamanca. Proesor asociado de la Universidad deSalamanca, Unidad Docente de PTD (coordinador).5 Proesor asociado de la Universidad de Salaman-ca, Unidad Docente de Prótesis.

Coespodeca:Cíca Odotoógca. Poogacó paseo de aUvesdad de Comba S/n.C.P. 37007. Saamaca.Ema: [email protected]éoo de cotacto: 923 294400 (extesó 1998).

Alberto Albadalejo


http://slidepdf.com/reader/full/revista-ortodo 11/61440 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449

Expansión rápida del maxilar superior… OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO

1. rESUmEn dEL diaGnóSticO.

1.1. ESTéTICA DE LA SONRISA.Exposición dentaria de los incisivos superiores

en posición de reposo y sonrisa social disminuida.Exposición de los incisivos ineriores en posiciónde resposo inadecuada para una paciente joven.

Arco de la sonrisa invertido.Bordes incisales sin una relación adecuada en

las piezas anterosuperiores.Presencia de corredores bucales acentuados

en el lado derecho y leve en el izquierdo.

1.2. TEJIDOS BLANDOS.Labio superior e inerior retraído en sentido

antero-posterior.

1.3. ESquELéTICO.

Biotipo acial: mesoacial.Maloclusión de clase III esquelética con prog-

natismo del maxilar inerior.Compresión del maxilar superior.

1.4. ALVEOLODENTARIO.Ausencia de los dos primeros premolares in-

eriores.Pieza número 23 incluida.Clase III molar y Clase II canina derecha. Cla-

se III molar izquierda y clase canina izquierda novalorable.

Mordida abierta anterior alveolodentaria.Desviación de la línea media superior hacia laizquierda.

Mordida cruzada posterior bilateral de origenesquelético.

Discrepancia oseodentaria grave superior ymoderada inerior.

Resalte aumentado.

1.5. uNCIONAL.Deglución atípica.Posición de la lengua baja en posición de re-

poso.

2. mOtiVO dE La cOnSULta.La paciente acudió a la consulta para mejorar

la estética de su sonrisa.

3. anamnESiS E HiStOria médica.Mujer de 21 años de edad que no presenta en-

ermedades de interés.

4. diaGnóSticO.

4.1. ANÁLISIS DE LA SONRISA (Ig. 1A-B).4.1.1. Dimensin rontal.

4.1.1.1. Posición de reposo (g. 1A).4.1.1.1.1. Aspecto y morología de los labios:Labios normales.

4.1.1.1.2. Posición de la línea media interin-cisiva superior:Desviada hacia la izquierda.4.1.1.1.3. Espacio interlabial (1-5 mm segúnArnet):Normal.4.1.1.1.4. Características verticales de la vi-sión rontal:- Exposición dentaria de los incisivos supe-riores :Disminuida (la media es entre 2-4 mm de

exposición).- Exposición dentaria de los incisivos ine-riores:Se observan, típico de la clase III esqueléti-ca, lo cual provoca un envejecimiento de lasonrisa, ya que la exposición de éstos es típi-ca de personas de elevada edad donde se haproducido una caída de los tejidos blandos.

4.1.1.2. Sonrisa social (g. 1B).4.1.1.2.1. Tipo de sonrisa:Compleja (contracción del músculo eleva-dor del labio superior y depresor del ine-

rior).4.1.1.2.2. Tipo de arco de la sonrisa:No consonante (Relación incorrecta entrela curvatura del labio inerior con los bordesincisales de los incisivos, caninos y premo-lares del maxilar superior). Se encuentrainvertida, que es un signo típico de las mor-didas abiertas.4.1.1.2.3. Exposición dentaria:Disminuida (al trazar una línea intercomi-sural se muestra menos del 75% de los In-cisivos Centrales).4.1.1.2.4. Existencia del dominio del incisivocentral superior:Si.4.1.1.2.5. Forma y contorno de la encía:No se observa al tener una exposición deencía insuciente4.1.1.2.6. Exposición de encía:Disminuida (se debe mostrar entre 2-4 mm,aceptándose incluso que el margen gingivaldel incisivo central y el canino coincida conel borde externo del bermellón del labio su-perior).



OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Expansión rápida del maxilar superior…

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 441

4.1.1.2.7. Posición de los bordes incisalesde las piezas anteriores superiores:Alterada (deben coincidir los bordes incisa-les del incisivo central superior con los delos caninos y los bordes incisales del inci-sivo lateral superior estarán 0.5 mm másgigivales con respecto a estos dos) .4.1.1.2.8. Posición de los márgenes gingiva-les de las piezas anteriores superiores:No se observa al tener una exposición deencía insuciente (deben coincidir los már-genes gingivales del incisivo central supe-rior con los de los caninos. Los márgenesgingivales del incisivo lateral superior esta-rán a 0.5 mm más incisal) .4.1.1.2.9. Presencia de troneras incisales:Se aprecian en todos las piezas antero-su-periores.4.1.1.2.10. Características transversales dela visión rontal:Se observa un acentuado

corredor bucal en el lado derecho y leveenel izquierdo.

4.1.2. Dimensin oblica con sonrisa social (f.1C).

4.1.2.1. Arco de la sonrisa:No consonante. Se encuentra invertido.4.1.2.2. Orientación del plano palatino:No se aprecia, habría que poner un depresor

lingual.

4.1.3. Dimensin saital con sonrisa social (f.1D):

4.1.3.1. Longitud del incisivo superior que en-seña en reposo.

Normal (norma: 2-3mm).4.1.3.2. Torque del incisivo superior en reposo.Aumentado, con una gran vestíbuloversión co-

ronal.

Figura 1. Fotograías iniciales: A) visión rontal del primer plano de la boca con labios en posición dereposo; B) primer plano de la sonrisa social en la visión rontal; C) oblicua; y D) sagital.




4.2. EXAMEN DE CRÁNEO Y CARA (Ig. 2A-C, 3A-C).

4.2.1. Examen acial rontal estático y dinámico(f. 2B, 3B).4.2.1.1. Examen acial rontal estático (reposo)

(g. 3B).4.2.1.1.1. Patrón acial:Apariencia dolicoacial.4.2.1.1.2. Cara:Asimétrica, desviación del mentón a la de-recha.4.2.1.1.3. Nariz:Normal.4.2.1.1.4. Narinas:Adecuadas.4.2.1.1.5. Labios:Normales.4.2.1.1.6. Mentón:Prominente.4.2.1.1.7. Desviación de la línea media inte-rincisiva superior respecto al eje acial.Desviada a la izquierda.4.2.1.1.8. Implantación de las orejas:Simétrica.4.2.1.1.9. Plano bipupilar con plano sagitalmedio:

Simétrico.

4.2.1.1.10. Plano biglenoideo con plano bi-pupilar:Paralelo.

4.2.2. Examen acial lateral estático y dinámico(f. 2A, 3A).

4.2.2.1. Examen acial lateral estático (g. 3A).4.2.2.1.1. Patrón acial:Apariencia dolicoacial.4.2.2.1.2. Perl:Recto.4.2.2.1.3.1/3 aciales:1/3 inerior: normal.1/3 superior: normal.1/3 medio normal.4.2.2.1.4. Nariz:Grande.4.2.2.1.5. Ángulo nasolabial:Agudo (media: 85-115º).4.2.2.1.6. Labios:Normales.4.2.2.1.7. Ángulo labiomentón:

Figura 2. Fotograías iniciales extraorales en sonrisa social: A) sagital; B) rontal y; C) oblicua.




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 443

Normal (norma: 120-140º).

4.2.2.1.8. Mentón:Prominente.4.2.2.1.9. Ángulo mentón garganta:Normal.4.2.2.1.10. Implantación de las orejas:Normal en sentido vertical.

4.2.2.2. Examen acial lateral dinámico(g. 2A).4.2.2.2.1. Aumento visual de la maloclusiónsagital esquelética de clase II o III.

Si, aumenta la clase III.

4.2.3. Examen acial oblico (1/3 cartos) (f.2C, 3C).

4.2.3.1. Examen acial oblicuo estático (reposo)(g. 3C).

4.2.3.1.1. Ángulo mentó-garganta:Normal.4.2.3.1.2. Ángulo goniaco:Prominente.4.2.3.1.3. Borde inerior mandibular:Bastante marcado.

Figura 3. Fotograías iniciales extraorales en posición de reposo: A) sagital; B) rontal y; C) oblicua.




4.3. EXAMEN INTRAORAL (Ig. 4A-C, 5A-B)4.3.1. Plano saital (f. 4A-C).

4.3.1.1. Examen intraoral lateral derecha:Clase III molar, Clase II canina.4.3.1.2. Examen intraoral lateral izquierda:Clase III molar y clase canina no valorable o

tomando el 24 como canino sería Clase III.4.3.1.3. Existencia de resalte:Resalte aumentado.

4.3.2. Plano vertical (f. 4A).4.3.2.1. Sobreoclusión:Mordida abierta alveolodentaria.

4.3.3. Plano transversal (f. 4A-C; 5A).4.3.3.1. Presencia de compresión maxilar su-

perior y/o inerior:Compresión del maxilar superior.4.3.3.2. Mordida cruzada posterior:Bilateral.

4.3.4. Análisis individal de las arcadas (f.5A,B).

4.3.4.1. Arcada superior (g. 5A).

4.3.4.1.1. Forma de la arcada:Triangular.4.3.4.1.2. Presencia de discrepancia oseo-dentaria:Discrepancia grave pues hay que tener encuenta el espacio que debe ocupar el 23que ha quedado incluído por la alta de es-pacio severa que presenta.4.3.4.1.3. Existencia de discrepancia de Bol-ton:No.4.3.4.1.4. Curva de spee:Invertida.4.3.4.1.5. Curva de Wilson:Levemente acentuda.4.3.4.1.6. Dentición:Permanente.

4.3.4.2. Arcada inerior (g. 5B).4.3.4.2.1. Forma de la arcada:Ovoidea.

Figura 4. Fotograías intraorales iniciales en máxima intercuspidación: A) rontal; B) lateral derecha; yC) lateral izquierda.




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 445

4.3.4.2.2. Presencia de discrepanciaoseodentaria:Discrepancia oseodentariamoderada.4.3.4.2.3. Existencia de discrepancia de Bol-ton:No.4.3.4.2.4. Curva de spee:Aumentada.4.3.4.2.6. Dentición:Permanente.

Figura 5.Fotograíasintraorales inicialesoclusales: A) delmaxilar superior;y B) del maxilarinerior.

4.3.5. Análisis de las malposiciones dentariasindividales (f 5A,B).

4.3.5.1. Arcada superior (g. 5A).Linguoversión del 1.2 y del 2.4.Distolinguoratación marginal mesial del 1.4.Linguogresión del 2.4.4.3.5.2. Arcada inerior (g. 5B).Mesiovestíbulorotación del 4.2 y 4.1.Distolinguorotación marginal mesial del 3.2.Mesioversión del 3.6 y 4.6.




4.5. INTERPRETACIóN DEL ANÁLISISCEALOMéTRICO (Ig. 6) (TABLA 1).4.5.1. Relacin eseltica saital.

Relación anteroposterior de clase III esqueléti-ca (ANB disminuido).

Posición normal del maxilar superior con res-pecto al cráneo (SNA dentro de la norma).

Posición del maxilar inerior en relación con alcráneo protruida (SNB aumentado).

4.5.2. Relacin eseltica vertical.Posee un plano mandibular dentro de la nor-ma. El biotipo acial es mesoacial (Plano mandi-bular normal).4.5.3. Relaciones dento-basales.

Posición sagital del incisivo superior en rela-ción al maxilar superior normal y con una vestíbu-lo-versión coronal muy grande.

Posición sagital del incisivo inerior retruída ylinguoversión.

Ángulo interincisivo disminuido, por lo tantotiene una relación dentaria protrusiva.4.5.4. Sperposicin de los ánlos oniacos.

No existe una superposición por lo que podríacorroborar la asimetría observada pero hay quedescartar que haya habido una técnica inadecua-da en la realización de la otograía ya que se hadescartado a lo largo del diagnóstico la asimetría.4.5.5. Resmen de la evalacin cealomtrica.

Paciente mesoacial con protrusión del maxilarinerior y relación anteroposterior del maxilar su-perior e inerior de clase III. Posición normal delincisivo superior con una vestíbulo-versión muyacentuada. Posición retruida del incisivo inerior

con una linguoversión. Tiene una relación dentariade los incisivos anteriores protrusiva.

4.6. INTERPRETACIóN DE LA ORTOPANTOMOgRAíATENIENDO EN CuENTA LOS ACTORES quE PuEDENAECTAR AL TRATAMIENTO ORTODóNCICO (Ig. 7).4.6.1. Presencia de terceros molares:

Presenta las piezas 18, 28, 38 y 48.4.6.2. Nivel del heso alveolar:

Normal.4.6.3. Erpciones ectpicas y dientes incldos:La pieza número 23 está incluida.

4.6.4. Presencia de dientes spernmerarios,aenesias y asencias:

Ausencia de 34 y 44.4.6.5. Reabsorciones radiclares y patoloaperiapical:

No se observan.4.6.6. Presencia de istes, ranlomas o cal-ier otra patoloa mdica a resaltar:

No se observan.4.6.7. Simetra de los cndilos.

Existe una simetría.

4.7. EXAMEN uNCIONAL.4.7.1. Presencia de chasidos.

No.4.7.2. Dolor acial.

No.4.7.3. Limitacin en la apertra.

No.4.7.4. Lxacin.

No.

Figura 6. Telerradiograía y trazado cealométrico pretratamiento.




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 447

4.7.5. Ranos de movimientos.

Dentro de la norma.4.7.6. gas caninas e incisivas.

No presenta.

5. OBJEtiVOS dEL tratamiEntO.

5.1. ESTéTICA ACIAL Y DE LA SONRISA.Mejorar la estética de la sonrisa con el alinea-

miento ortodóncico siguiendo la curvatura del la-bio inerior en aquellos dientes que presenten unacorona clínica completa, ya que en caso de tenerun desgaste del borde incisal se alinearán las bor-des gingivales según la posición correcta y des-pués se realizará un tratamiento de odontologíarestauradora para darle a los bordes incisales larelación adecuada.

Centrar la línea media dentaria superior y des-

Tabla 1. Valores cealométricos del Steiner antes de comenzar el tratamiento.

Figura 7. Ortopantomograía pretratamiento.




comprimir el maxilar superior para solucionar lapresencia de corredores bucales.

5.2. ESquELéTICA.Realizar una descompresión del maxilar supe-

rior mediante expansión maxilar rápida.Solucionar el prognatismo del maxilar inerior

que presenta la paciente, aunque ante la negati-va de ésta de realizarse un tratamiento de cirugíaortognática, se llevará a cabo una compensaciónalveolodentaria en la arcada inerior.

5.3. OCLuSIóN.Conseguir una relación sagital de clase I molar

y canina bilateral. Solucionar la mordida abiertaalveolodentaria, la mordida cruzada bilateral ylograr un resalte adecuado para obtener una co-rrecta intercuspidación, guía incisiva y canina.

6. OPciOnES dE tratamiEntO.Al tener una maloclusión en el plano vertical,

sagital y transversal, las opciones de tratamientose deben plantear independientemente en los tresplanos y después combinarlas.

6.1. PLANO VERTICAL.6.1.1.Correccin desde la aparatoloa mlti-bracets + reedcacin mioncional.

Al ser una mordida abierta alveolodentaria sesolucionará mediante algunas de las alternati-

vas que nos orece la aparatología multibracketsdescartando el tratamiento con cirugía ortogná-tica que sería el tratamiento de elección para unapaciente adulta con mordida abierta esquelética:

6.1.1.1.Para extruir piezas anteriores:Tracción con elásticos intraorales desde las

piezas anteriores.Técnica de doble arco para extruir incisivos.Arcos de extrusión.6.1.1.2.Para intruir piezas posteriores:Colocación de una barra transpalatina con un

botón de resina para producir la intrusión de losmolares superiores.

Tracción extraoral de tiro alto para intruir losmolares superiores.

Colocación de microimplantes para intruir losmolares superiores con o sin la utilización de unabarra transpalatina para controlar el torque du-rante la intrusión.

Colocación de microimplantes para intruir losmolares ineriores con o sin la utilización de unarco lingual para controlar el torque durante laintrusión.

Tallado selectivo.

6.1.1.3. Lingualización de las piezas anteriores:Producirá un cierre de la mordida a nivel an-

terior. Se puede obtener por medio de una linguo-gresión o una linguoversión de los dientes anterio-res superiores e ineriores mediante la extracciónde piezas dentales o realización de stripping enlas piezas anteriores.

6.1.1.3. Mesialización de las piezas posterio-res:

Se puede obtener al extraer premolares o mo-lares, consiguiendo una disminución de la alturavertical posterior que provocará un aumento de lasobreoclusión anterior.

6.1.1.5. Reeducación miouncional:El éxito a largo plazo del tratamiento de la mor-

dida abierta alveolodentaria dependerá en granmedida de la restitución de las unciones altera-das de la lengua y que han sido su principal actor

causante. Por lo tanto el tratamiento simultáneomiouncional resulta imprescindible.

6.2. PLANO TRANSVERSAL.6.2.1. Expansin rápida maxilar.

Al ser una paciente adulta con 21 años, hayposibilidad de que la sutura palatina media pre-sente un gran número de puentes óseos deposi-tados sobre las bras de colágeno transversalesque pueden ser que no se rompan al traccionarcon el disyuntor.6.2.2. Cira Ortonática:

6.2.2.1. SARPE.Las ventajas que orece con respecto a la Ciru-gía de Le Fort son: 1) más estable; 2) tratamientomás cortos; 3) menos costes y 4) soluciona discre-pancias mayores a 5-7mm.

6.2.2.2. Cirugía de Le Fort I.Está indicada cuando se quiere tratar además

del problema transversal uno sagital o vertical,por lo que puede mejorar los tres planos del espa-cio. Suele estar limitada a problemas transversa-les con una discrepancia menor a 5-7mm debido aque tiene una mayor recidiva que el SARPE y a seruna cirugía más agresiva.

6.2.3. Empleo de bracets de baja riccin.En los últimos años algunos autores han seña-

lado los brackets de baja ricción para realizar unaexpansión del maxilar superior en adultos.

6.3. PLANO SAgITAL.Para solucionar la maloclusión en el plano sa-

gital encontramos varias opciones de tratamiento:

6.3.1. Compensacin Alveolodentaria.




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 449

Extracción del 1.4 y 2.4: terminando el caso enClase I canina y molar bilateral. Tiene como in-conveniente el riesgo de la tracción ortodóntica dela pieza 2.3.

Extracción del 1.4 y 2.3: terminando el caso enClase I canina y molar bilateral. Tiene como incon-veniente que hay que realizar un ajuste bioestéticoy oclusal al 2.4 para que uncional y estéticamenteactúe como un 2.3 realizando una correcta guíacanina.

Extracción del 1.4: terminando el caso en Cla-se I canina y Clase III molar izquierda y Clase I ca-nina y molar derecha. Tiene como inconveniente elriesgo que conlleva la tracción del 2.3, así como lanecesidad de dejar una clase III molar izquierda yel incremento de la dicultad para controlar de lasobremordida anterior.

6.3.2. Cira Ortonática.Terminando el caso en clase I canina y molar.

Se podría realizar una ciurgía bimaxilar.

6.4. OTROS PROBLEMAS PRESENTES.6.4.1. Desviacin de la lnea media interincisivasperior.

Para centrar la línea media superior se deberealizar la extracción de una pieza dental en la he-miarcada contralateral a la desviación. Entre lasdierentes posibilidades se podría llevar a cabo laextracción de las piezas 1.4 (con la ventaja de ob-

tener más espacio para solucionar la discrepanciaoseodentaria y poder solventar más ácilmente ladesviación de la línea media interincisiva supe-rior), 1.5 (se obtiene menos espacio que con la ex-tracción del primer premolar y orece una mayorcomplejidad desde el punto de vista biomecánico)o 1.6 (sobraría espacio y presenta una gran dicul-tad a nivel biomecánica la mesialización del 1.7).

6.4.2. Canino sperior iierdo inclido.Se puede extraer (y sustituirlo por el 2.4 esté-

tica y uncionalmente) o traccionar ortodóntica-mente. Se debe valorar que es un paciente adulto,la inclinación que presenta, así como el riesgo quepuede suponer en la reabsorción de las raices delas piezas 2.1 y 2.2. Si se decide traccionar del ca-nino habría que realizar previamente un TAC.

6.4.3. Discrepancia oseodentaria sperior einerior.

Arcada superior. Se obtendrá espacio median-te: 1) expansión maxilar que se debe realizar parasolventar el problema transversal; y 2) extrac-ciones que se realizarán como mínimo una en el

primer cuadrante para centrar la línea media, in-dependientemente de que se extraiga o no el 2.3.Si el espacio conseguido no uese suciente sedeben barajar otras métodos como striping, dis-talización de molares, etc.

Arcada inerior. La paciente ya acude a la con-sulta con la extracción de las piezas dentarias 3.4y 4.4 que se le realizaron según recuerda cuandoera una niña. Por lo tanto se descarta la extrac-ción de nuevas piezas posteriores. Por lo que elespacio se puede obtener: 1) extrayendo un inci-sivo inerior; 2) realizando stripping en las piezasanteriores; y 3) protruyendo los incisivos ineriorespero hay que tener en cuenta que entraría en unamordida borde a borde o bien en un resalte hori-zontal invertido.

6.4.4. Asimetra acial.

La única manera de solucionarla en el pacien-te adulto es mediante cirugía ortognática.■


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7. rESUmEn dEL tratamiEntO.

7.1. EXTRACCIóN DE LAS PIEzAS DENTARIAS NúMERO 1.4 Y2.3.

7.2. EXPANSIóN RÁPIDA DEL MAXILAR SuPERIOR.

7.3. APARATOLOgíA MuLTIBRACkETS.

7.5. TERAPIA MIOuNCIONAL.

7.6. TRATAMIENTO RESTAuRADOR Y BIESTéTICO.

8. PaUtaS dE tratamiEntO.Aunque la mejor opción de tratamiento era la ciurgía

ortognática para solucionar el problema sagital, transver-sal, así como la asimetría acial, ante la negativa de la pa-ciente de someterse a un tratamiento de cirugía, se optó

por realizar una compensación alveolodentaria e intentar,advirtiendo a la paciente del posible racaso del trata-miento, una disyunción del maxilar superior. Mientras lapaciente llevaba la aparatología multibracket se le realizóuna terapia miouncional para restablecer una deglución yposición de reposo adecuadas:

8.1. EXTRACCIóN DE LAS PIEzAS 1.4 Y 2.3.Entre las dierentes opciones de tratamiento para solu-

cionar la maloclusión en el plano sagital presentadas en elpunto 6.3.2 , se optó por la extracción de 1.4 y 2.3, realizan-do una vez terminado el tratamiento un ajuste bioestético

para dar al 2.4 una apariencia de canino y un ajuste oclusalpara que tuviese una adecuada unción y realizase una co-rrecta guía canina.

Tres semanas antes de la colocación de la aparatologíaja se le extrajo mediante cirugía la pieza incluida 2.3 y unasemana antes el 1.4.

8.2. APARATO DE EXPANSIóN RÁPIDA MAXILAR PARADESCOMPRIMIR EL MAXILAR SuPERIOR.

Entre las opciones de tratamiento expuestas en el pun-to 6.2, se decidió intentar una expansión rápida del maxilarsuperior, principalmente por la negativa de la paciente asometerse a un SARPE.

Se colocó un disyuntor hyrax durante 6 meses. La colo-cación tuvo lugar el mismo día que se cementó el aparatomultibrackets.

8.2.1. ase activa: 20 das.Se activó dos cuartos de vuelta antes de colocarlo y

otras dos más una vez que estuvo cementado. Los 19 díassiguientes se le aplicó una activación de un cuarto de vuel-ta cada una.

8.2.2. ase de mantenimiento:


ASí uE TRATADO

ExPanSión ráPida dELmaxiLar SUPEriOr En ELadULtO Y EnmaScaramiEntOaLVEOLOdEntariO dE Una

cLaSE iii ESqUELética.

Abeto Abaadeo1

jave Moteo2

Atoo lópez-Vavede3

j. F. lópez 4

raae Gómez de Dego5

1 Doctor Europeo en Estomatología por las Universi-dades de Granada y Siena. Proesor Contratado Doc-

tor de la Universidad de Salamanca, Unidad Docentede Ortodoncia (coordinador).2 Doctor en Estomatología por la Universidad deGranada. Proesor Contratado Doctor de la Univer-sidad de Salamanca, Unidad Docente de Prótesis(coordinador).3 Doctor en Estomatología por la Universidad deSalamanca. Proesor asociado de la Universidad deSalamanca, Unidad Docente de Periodoncia (coordi-nador).4 Doctor en Estomatología por la Universidad deSalamanca. Proesor asociado de la Universidad deSalamanca, Unidad Docente de PTD (coordinador).5 Proesor asociado de la Universidad de Salaman-ca, Unidad Docente de Prótesis.

Coespodeca:Cíca Odotoógca. Poogacó paseo de aUvesdad de Comba S/n.C.P. 37007. Saamaca.Ema: [email protected]éoo de cotacto: 923 294400 (extesó 1998).

Alberto Albadalejo



OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Expansión rápida del maxilar superior…

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 451

Se mantuvo colocado durante 5 meses y diezdías como retención con la intención de dejar eltiempo suciente para que se reorganizasen lasbras de colágeno colocadas paralela y transver-salmente a la sutura palatina media, así comopara dar tiempo a que se ormasen nuevos puen-tes óseos sobre las bras transversales. Star-nbach y cols.1 demostraron radiográcamenteque la aparición de nuevo hueso en la sutura pa-latina media es evidente tres meses después dela expansión, y hacen alta otros tres meses adi-cionales para restablecer la apariencia histológicanormal de la sutura.

8.2.3. Revisiones:Durante la ase activa se ue revisando a la

paciente cada tres días ante la posibilidad de unracaso del tratamiento y con la intención de po-

der ir siguiendo los posibles signos clínicos que lodesenmascararían como isquemia en el maxilarsuperior o dolor excesivo y continuado en el entre-cejo y/o pómulo (al realizar una disyunción tam-bién se actúa sobre las suturas circunmaxilares),etc, así como radiográcamente mediante radio-graías oclusales para comprobar la apertura dela sutura. Una vez terminada las activaciones lasrevisiones se realizaron una vez al mes conjunta-mente con las de la aparatología ja multibracket.

8.3. APARATOLOgíA MuLTIBRACkETS.

Para alinear y dotar de un torque adecuado alas piezas dentarias así como para ajustar la oclu-sión (30 meses).

• Se realizó un cementado directo 7+7, 7-7de brackets metálicos Victroy (3M, Unitek,Monrovia, Cali) con prescripción de la téc-nia MBT y slot de 0.022 que se cementaroncon el sistema adhesivo Transbond XT pri-mer (3M) y el cemento de composite Trans-bond XT (3M) con excepción de las piezas1.6 y 2.6 donde se cementó el disyuntorhyrax con Cemento Ionómero de Vidriootopoliperizable Transbond Plus LightCure Band Adhesive (3M). Para la pieza 1.3y 2.4 se colocó un bracket de canino su-perior con torque -7º y para 3.3 y 4.3 unode canino inerior con torque +6º. En lasases iniciales se utilizaron para el alinea-miento dentario arcos de 0.016” Nitinol. Seempleó una retroligadura al 1.3 desde lapieza 1.6 que se mantuvo durante toda laalineación y una vez que se nalizaron lasactivaciones con el disyuntor, se realizó undoblez distal en 1.7 y 2.7. Durante los pri-

meros 6 se tuvo máximo anclaje al portarel paciente un disyuntor hyrax embanda-do en las piezas 1.6 y 2.6, sin embargo hayque mesializar ambas piezas, que se rea-lizará con los arcos de acero al quitar eldisyuntor como se explicará más adelante.

• Después se colocaron en ambas arcadasarcos de 0.016’’x0.022’’ Nitinol para na-lizar la alineación e iniciar la nivelaciónacompañado de la misma retroligaduracolocada con el arco anterior.

• Transcurridos 6 meses se removió eldisyuntor hyrax y se sustituyó por untubo en 1.6 y 2.6. Se continuó con el arco0.016’’x0.022’’ Nitinol para alinear de nue-vo estos nuevos tubos por si existía algunadierencia en la colocación con respecto alas bandas del disyuntor.

• Para nivelar se usaron arcos de 0.019” x0.025” Nitinol en las arcadas superiores eineriores.

• Después se realizó un stripping de las pie-zas anteroineriores, se colocó un arco de0.016” x 0.022” acero inoxidable en la ar-cada superior e inerior. Además se colocóuna cadeneta elástica polimérica desde3.7 a 4.7 para retroinclinar las piezas an-teriores y cerrar los espacios obtenidos enel stripping. En la arcada superior se uetraccionando desde la pieza 1.6 uno a uno

hacia el primer cuadrante con una cadenaelástomérica perdiendo anclaje intencio-nadamente.

• Una vez que se cerraron todos los espaciosse colocó un arco de 0.019” x 0.025” aceroinoxidable en ambas arcadas y se manda-ron el uso de gomas intermaxilares (3/16in. de 6 oz) de Clase III bilateral con com-ponente vertical primero y una vez corre-gido el componente sagital se mandaronlos mismos elásticos intermaxilares en lazona anterior para terminar de cerrar lamordida e intentar aumentar la exposiciónde los incisivos superiores en la posiciónde reposo. Por último se mandaron elásti-co intermaxilares para terminar de centrarlas líneas medias interincisiva.

• Para terminar el caso mejorando el en-granaje de ambas arcadas dentarias seutilizó un arco de acero de 0.018 y gomasintermaxilares para mejorar la intercuspi-dación de las piezas posteriores.

• Previo a la retirada de la aparatología orto-dóntica se realizó un chequeo oclusal con



Expansión rápida del maxilar superior… OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO

papel de articular y un leve tallado selec-tivo con el objetivo de obtener un correctocontacto dentario con un reparto de uer-zas equilibrado.

Tiempo total de tratamiento activo: 30 meses.

9. rEtEnción.Finalizado el caso se retiró la aparatología ja

superior e inerior y se colocaron las dierentes re-tenciones jas y removibles.

9.1. ARCADA SuPERIOR.Retenedor lingual superior 1.2-2.2 y placa

Hawley con ganchos en “C” en los segundos mo-lares superiores de uso nocturno continuado paraevitar la recidiva de la expansión realizara en elmaxilar superior.

9.2. ARCADA INERIOR.Retenedor lingual inerior 3.3-4.3.La retención ja se colocó en ambas arcadas

para evitar la recidiva de los dientes anteriores poruna causa periodontal, ya que en las dos se reali-zaron movimientos de dientes uniradiculares quetardarán muchos años en reorganizar las brassupracrestales a la nueva posición.

10. tratamiEntO EStéticOrEStaUradOr Y BiOEStéticO.

Tras la remoción de la aparatología ja y colo-cación de los retenedores liguales se realizó: 1) unajuste bioestético para dar al 2.4 una aparienciade canino y un ajuste oclusal para que tuviese unaadecuada unción y realizase una correcta guíacanina; y 2) unas carillas de composite para loscuatro incisivos anterosuperiores, con la intenciónde dar a los bordes incisales una relación ade-cuada donde los incisivos superiores deben coin-cidir entre ellos y estar a la misma altura que elborde incisal de los caninos, y los de los incisivoslaterales queden medio milímetro o un milímetro(dependiendo de las características de las piezasdentales del paciente) más gingival que el del cen-tral.

11. rESULtadOS (FIG. 8A,B; 9A,B; 10A-D;11A,B; 12A-D; 13A-D; 14A-D; 15A-F; 16A,B;17A,B; 18A,B; 19A,B).

11.1. ESTéTICA DE LA SONRISA (Ig. 12C,D; 13C,D;14C,D).

Se ha conseguido una suciente exposicióndental de los incisivos superiores en posición de

reposo así como un arco de la sonrisa consonante.Los bordes gingivales e incisales presentan unarelación adecuada en las piezas anterosuperioresy se ha eliminado la existencia de corredores bu-cales.

11.2. ESquELéTICOS (10A,B; 17A,B).Se ha logrado una expansión maxilar. Al haber-

se rechazado por parte de la paciente la opción dellevar a cabo un tratamiento de cirugía ortognáti-ca, se ha realizado un enmascaramiento alveolo-dentario del problema en el plano sagital, por loque se mantiene el prognatismo del maxilar ine-rior y la asimetría acial.

11.3. ALVEOLODENTARIOS (8A,B; 9A-D; 10A,B; 11A,B).La paciente presenta una clase I canina y mo-

lar bilateral. La línea media superior se encuentracentrada y presenta una correcta sobreoclusióndonde los incisivos anteriores superiores recu-bren 1/3 de los ineriores. Ha quedado solventadoel apiñamiento superior e inerior que tenía así

Figura 8. Fotograías intraorales en máximaintercuspidación rontales pretratamiento (A) ypostratamiento (B).




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 453

como la mordida cruzada posterior bilateral y elaumento de resalte que presentaba.

11.4. Análisis radiográco tras el nalizado delcaso (tabla 2) (g 17a,b; 18a,b; 19a,b).

Patrón acial mesoceálico (plano mandibu-lar: 33.3º) con una relación esquelética de claseIII (ANB: -0.6º), una correcta posición del maxilarsuperior (SNA: 81.7º). y una protrusión del inerior(SNB: 82.3º).

La posición del incisivo superior es correcta(3.1mm), sin embargo muestra una vestibulover-sión muy pronunciada (35.5º) y tiene una posiciónretruida del incisivo inerior con una linguoversióncoronal (0.9 mm/22.4º). El ángulo interincisivo seencuentra protruido (122.7º).

Figura 9. Fotograías intraorales en máxima intercuspidación laterales derecha e izquierdapretratamiento (A, B) postratamiento (C, D).

Figura 10. Fotograías intraorales oclusales del maxilar superior pretratamiento (A) y postratamiento(B).




Figura 11. Fotograías intraorales oclusalesdel maxilar inerior pretratamiento (A) ypostratamiento (B).

Figura 12. Fotograías extraorales rontales ensonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento(B). Las mismas otograías en primer plano de lasonrisa en el orden citado (C y D).

Figura 13. Fotograías extraorales oblicuas ensonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento(B). Las mismas otograías en primer plano de lasonrisa pretratamiento (C) y postratamiento (D).

Figura 14. Fotograías extraorales sagitales ensonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento(B). Las mismas otograías en primer plano de lasonrisa en el orden citado (C y D).




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 455

Figura 16. Ortopantomograía antesde iniciar el tratamiento ortodóntico(A) y una vez nalizado (B).

Figura 15. Fotograías pretratamiento de primer plano en posición de reposo rontales (A), sagitales (B)

y oblicuas (C). Las mismas otograías una vez terminado el tratamiento (D, E, F) en el mismo ordencitado.




Figura 17. Cealometría lateral de cráneo con trazado cealométrico de Steiner pretratamiento (A) ypostratamiento (B).




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 457

Figura 18. Superposición del trazado cealométrico sobre la otograía de perl de la paciente antes (A)y después de terminar el tratamiento ortodóntico(B).

Figura 19.Superposicionesde los trazadoscealométricos dela telerradiograíalateral de cráneopre (A) y post-tratamiento (B).




12. diScUSión.Entre las dierentes opciones de tratamiento

que se planteaban en el punto 6.2 para solucionarla maloclusión transversal del paciente presenta-

do en este caso clínico, se tomó la opción de rea-lizar una expansión rápida del maxilar superior,teniendo en cuenta la dicultad para alcanzar eléxito del tratamiento, al realizarlo en una pacientecon 21 años. Atendiendo a dierentes autores,2-5el uso de disyuntores para ensanchar el maxilarsuperior en pacientes adultos ha sido reeridocomo una opción no válida para el tratamiento dela compresión maxilar. Esto es debido en parte aestudios anatómicos de la maduración acial quemuestran la sutura media palatina y estructurasadyacentes a ella más rígidas pasada la puber-tad.6

En el caso clínico expuesto, se consiguió unaexpansión maxilar, lo cual coincide con el estudiode Handelman y cols.7 donde la disyunción en elpaciente adulto mostraba entre 4.6 y 5.5 mm deexpansión para los premolares y molares maxila-res, lo que ue suciente para corregir las mordi-das cruzadas posteriores y se mostró similar a ladel grupo de niños en dentición mixta.

Uno de los mayores riesgo que conlleva laapertura rápida del maxilar superior en el adultoes la aparición de recesiones. En nuestro caso clí-

nico, no se ha detectado ninguna, de acuerdo conHandelman y cols.7 que realizó un estudio compa-rativo de la disyunción convecional en el pacienteadulto donde al igual que en nuestro caso clínicolos molares ueron inicialmente sobreexpandidos.

En el caso clínico que nos compete, los már-genes gingivales y los bordes incisales de los cua-tro incisivos centrales, laterales y caninos supe-riores se encuentran en una relación entre ellosalterada. Además, varias de las piezas dentariascomentadas presentan un desgaste de los bor-des incisales. Por ello, en este tipo de casos, en laarcada superior los brackets se deben cementartomando como reerencia los márgenes gingiva-les8 y no los bordes incisales como se ha realiza-do tradicionalmente. Se deben cementar teniendoen cuenta que los márgenes del incisivo centraldeben quedar a la misma altura que el canino yel del incisivo lateral medio milímetro más incisalque éstos. Una vez terminado el tratamiento setiene que realizar un tratamiento de odontologíarestauradora para dar una relación adecuada a losbordes incisales.

Para solucionar el problema esquelético sagi-tal, aunque sin duda alguna el tratamiento idealera la cirugía ortognática, se ha optado por unenmascaramiento mediante compensaciones al-veolodentarias ante la negativa de la paciente desometerse a una cirugía, por lo que se mantienen

Tabla 2. Valores cealométricos de Steiner después de nalizar el tratamiento.




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 459

los valores cealométricos de la relación esquelé-tica sagital entre el maxilar superior e inerior declase III (ANB: -0.6º) y la protrusión de la mandí-bula (SNB: 82.3º) que presentaban la paciente alinicio del tratamiento. Por la misma razón, parallevar a cabo el enmascaramiento alveolodentariode la relación sagital de clase III se ha dado: 1) alos incisivos superiores una vestibuloversión co-ronal (35.5º) y; 2) los ineriores se han dejado conuna linguoversión coronal (22.4º) y en una posiciónretruida (0.9mm) para compensar el prognatismomandibular.

En el caso clínico presentado, la paciente tieneuna mordida abierta alveolodentaria que estabaprovocada por una unción anómala de la lenguatanto en posición de reposo, como en la deglucióny en la onación. Por ello, independientementede la técnica biomecánica que se haya emplea-

do para solucionarla, el éxito a largo plazo de laimplantación de la sobreoclusión normal obteni-da, dependerá de la restitución de las uncionesanómalas de la legua, por lo que se llevó a caboun tratamiento miouncional que al mismo tiemposolucionó la deglución atípica presente, posiciónanómala de reposo y onación. De esta manera,además de disminuir considerablemente la pro-babilidad de recidiva de la mordida abierta quepresentaba, se cuenta con una retención natural,su musculatura, que prevendrá la recidiva de lacompresión maxilar, ya que la posición de repo-

so, así como la deglución se realizará apoyandola punta de la lengua sobre las arrugas palatinas,y en el caso de la deglución el cuerpo posteriorde la lengua se apoyará sobre las piezas dentariasposteriores. Siempre se tiene que tener en cuentaque si solucionamos los casos de Ortodoncia sintratar los problemas etiológicos que han desarro-llado la maloclusión la probabilidad de recidiva esmuy elevada.

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rESUmEn

itoduccó: ¿Puede reconocer un ortodoncista a simple vista siun caso ue tratado con o sin extracciones de primeros premolares?

Muchos autores han sugerido que las extracciones de primerospremolares aectan a la estética de la sonrisa y el perl.

Objetvo: Determinar la concordancia inter-intraobservador paraindenticar la realización o no de extracciones, evaluar el incrementoo decremento estético del caso y si existe, la relación con las extrac-ciones.

Mateal y métodos: Se mostraron otograías aciales (iniciales ynales) de sonrisa y perl de 40 casos: 20 tratados con extraccionesde primeros premolares y 20, sin extracciones. Participaron 4 ortodon-cistas y 6 estudiantes de la especialidad los cuales debían determinarsi el caso había sido tratado con o sin extracciones y determinar suvaloración estética personal a través de una escala analógica visual.

Coclusoes: Se conrma la idea de que no existe en ortodonciaun criterio unicado basado en la evidencia que determine las pautaspara tomar la decisión de extraer o no extraer. Este artículo invita ala refexión sobre la necesidad de unicar criterios sobre los cualesbasar nuestras decisiones de realizar extracciones. Sería necesariodeterminar parámetros basados en la evidencia cientíca o elaborarguías de práctica clínica, aún sabiendo las limitaciones en este campopues somos conscientes de que para la ortodoncia jamás habrá unareceta, y que hay tantas maloclusiones como sujetos maloclusivos hay.

artÍcULO OriGinaL

imacuada Guada lópez 1

Mª Beé ruz navao2

josé Mª lamas Caeas3

Eque Soao rea 4

1 Estudiante de Máster de Ortodoncia.Universidad de Sevilla.2 Estudiante de Máster de Ortodoncia.Universidad de Sevilla.3 Proesor asociado de Ortodoncia.

Universidad de Sevilla.4 Catedrático de Ortodoncia. Universi-dad de Sevilla.

imacuada Guada ló[email protected]. de jaé, 46 3º23650 Toedomeojaé

Inmaculada Guardia López

ExtracciOnES EnOrtOdOncia Y SU

inFLUEncia En LaEStética dE LaSOnriSa Y EL PErFiL.cOncOrdancia intEr Eintra OBSErVadOr.



ARTÍCULO ORIGINAL Extracciones en ortodoncia y su inuencia en la estética de la sonrisa y el perfl.

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468 461

intrOdUcciónPara una misma maloclusión pueden existir

distintas opciones de tratamiento igualmente váli-das y en ocasiones el éxito no depende tanto de laopción escogida sino también de la experiencia ypericia del proesional que lo trata.1,2

Para los casos de maloclusiones severas, pa-cientes quirúrgicos, etc. las opciones de trata-miento suelen estar bastante claras y bien deli-mitadas para todos los proesionales. El problemasurge en los casos “border line” donde se planteael dilema de extraer o no extraer piezas dentariasy es aquí donde los ortodoncistas muestran susdiscrepancias. ¿Se basan los ortodoncistas en laevidencia cientíca para tomar la decisión de rea-lizar o no extracciones o más bien esta decisióndepende de la opinión subjetiva de cada proesio-nal? El dato inquietante en la literatura es que el

grado de consenso entre ortodoncistas es muybajo con respecto al criterio de extracción.

Independientemente de que el hecho de extraero no a menudo tiene repercusiones en el éxito y laestabilidad del caso a largo plazo, otra de las con-secuencias derivadas de esta alta de consensoentre los propios ortodoncistas es que se generacierta desconanza en el paciente, sobre todo enaquel que viene buscando una segunda opinión yque, tras consultar a varios proesionales, puedesentirse conuso. Además del descrédito que po-demos crear a la proesión en sí, es indiscutible

que la extracción es un acto mutilante que creadesagrado a los pacientes y que puede alargar eltratamiento y el coste del mismo.

También se ha extendido la creencia de quelas extracciones de primeros premolares produ-cen un aplanamiento del perl y éste a su vez seha relacionado con un decremento estético. Estosería más notable cuando se parte de ángulos na-solabiales abiertos en los que se hacen importan-tes retrusiones incisivas.3 Objetivamente se sabeque por norma general un tratamiento ortodón-cico con extracciones de primeros bicúspides yretrusión incisiva disminuye la protrusión de lostejidos blandos y que un ángulo nasolabial entre90 y 120º se vuelve más obtuso una vez nalizadoel tratamiento ortodóncico (sujeto en cada caso ala variabilidad de respuesta individual). Este hechose ha medido de orma cuantitativa en diversosestudios y de nuevo la controversia está servida.Existen estudios que plantean que estos cambiosobjetivos, aunque medibles, no son estadística-mente signicativos4.

En este estudio nos preguntamos si estos cam-bios en el perl podían ser percibidos a simple vis-

ta por observadores especializados en este campocomo son los ortodoncistas y estudiantes de laespecialidad. Por tanto no nos hemos centradoen ningún análisis de mediciones cuantitativas. Setrata de un estudio de percepción cualitativa de loscambios aciales. Para ello se establecieron dosobjetivos claros: primero analizar el nivel de con-cordancia inter e intra observador para determi-nar si un caso se ha realizado con o sin extraccio-nes y segundo averiguar si existe asociación entreel incremento o decremento estético de los casosy las extracciones.

En denitiva: ¿puede reconocer un especialistao estudiante de esta especialidad a simple vistasi un caso ue tratado con o sin extracciones deprimeros premolares? ¿Está relacionado el incre-mento o decremento estético del caso con la ex-tracción de premolares? ¿Es necesario establecer

un criterio unánime basado en la evidencia cien-tíca acerca de la necesidad o no de extracción?

matEriaL Y métOdOSParticiparon un total de 10 observadores (4 de

ellos ortodoncistas con más de 4 años de ejercicioy 6 alumnos del máster de Ortodoncia de la Uni-versidad de Sevilla de los cursos de 2º y 3º). Parti-ciparon 2 investigadores para procesar los datos yelaborar el análisis estadístico.

Se trata de un estudio a ciego simple, donde losobservadores participantes desconocían el tipo de

tratamiento (con o sin extracciones) de cada unode los casos mostrados.Se seleccionaron 40 casos de pacientes tra-

tados de ortodoncia de una clínica privada: 20 declase I tratados sin extracciones y 20 de clase IItratados con extracciones (10 con patrón 4+4 y 10con patrón 4±4).

Se elaboró una base de datos en Excel con to-dos los pacientes (etiquetados con un número des-de el 1 al 40), se incluyó también si el tratamientoue o no realizado con extracciones y si hubo ex-tracciones, qué patrón ue utilizado. Después seprocedió a la aleatorización de los datos para ela-borar la presentación de diapositivas con todos loscasos con y sin extracciones. Se elaboró así unapresentación en el programa Power Point. Cadadiapositiva contenía 4 otograías de cada caso(Figura 1). La presentación estaba temporalizadade tal orma que cada diapositiva se mostraba du-rante un total de 30” divididos en dos tiempos de15”. Los primeros 15” se mostraban las dos otosnales del caso en la parte superior de la pantalla:una de la cara en sonrisa y otra del perl en repo-so. Durante estos primeros 15” los observadores



Extracciones en ortodoncia y su inuencia en la estética de la sonrisa y el perfl. ARTÍCULO ORIGINAL

debían marcar en una plantilla de respuestas una

de las 3 opciones de la primera la de casillas:“sin extracciones”, “con extracciones” o “no sabeno contesta”. Los 15” restantes se añadían las o-tograías iniciales (de rente en sonrisa y de perlen reposo) a las otograías nales ya mostradasen la diapositiva. Los observadores volvían a mar-car las casillas de sí/no extracciones o no sabe nocontesta y en este momento valoraban también elresultado estético del caso con una escala analó-gica visual numerada de 0 a 4. Se determinó quesi no existían cambios aciales en el paciente, semarcaría el valor 2 como punto neutro de la esca-

la. Los valores ineriores a 2 se correspondían conun decremento estético donde el 1 era malo, y el 0muy malo. Los valores superiores a 2 se interpre-tarían como incremento estético donde el 3 seríabueno y el 4 muy bueno.

El test se repitió una semana después a 3 ob-servadores de los 10 participantes escogidos alazar para comprobar la concordancia intra-obser-vador.

Se analizaron tablas de contingencia con el

programa SPSS para la evaluación del índice ka-ppa inter e intra-observador y tablas para calcularel número de aciertos, el incremento de aciertos(según el número de registros mostrados), así como las medias de aciertos por caso, la valora-ción estética de los mismos y su relación con el-tratamiento realizado (con/sin extracciones).

rESULtadOSEl número medio de aciertos observando sólo

las otos nales del caso (los primeros 15”) erade22.2±2.4. El número medio de aciertos cuando

se añadían las dos otos iniciales aumentaba a24.1±3.1. En las tablas 1 y 2 se observan los acier-tos por observador para los casos con y sin ex-tracciones.

En los siguientes grácos (Figura 2) se mues-tra una comparativa del incremento generalizadode aciertos de los observadores cuando observa-ban los registros otográcos iniciales.

Figura 1. Ejemplo de uno de los casos mostrados y de la plantilla que los observadores completaban.

Fig. 2 Comparativa del aumento de aciertos al mostrar las 4 otograías.




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468 463

Tabla 1. nº de acetos po obsevado paa los casos co y s extaccoes vedo sólo las otosfales del caso.

TrATAMiEnTOTotal acetos

po obsevado

Primeros 15” (otos fnales) Sinextracciones

Conextracciones

OBS Nº1 Recuento 11 12 23










Tabla 2. nº de acetos po obsevado paa los casos co y s extaccoes vedo otos fales ecales.

TrATAMiEnTOTotal acetos

po obsevado

Primeros 15” (otos fnales)Sin

extraccionesCon

extracciones




OBS Nº4 Recuento 18 12 30OBS Nº5 Recuento 17 7 24









En primer lugar se analizó el coeciente ka-ppa entre los 4 ortodoncistas de más de 4 años deejercicio y se realizaron todas las permutacionesposibles entre ellos. Entre todos tuvieron una con-cordancia entre leve y aceptable según la escalade Landis y Koch.5 (Figura 3)

En segundo lugar se comparó la muestra de

alumnos del Máster de Ortodoncia. También seencontró una concordancia inter-observador en-tre leve y aceptable (gura 4) según la escala deLandis y Koch.5

Una semana después se repitió el test a 3 ob-servadores escogidos al azar. Se analizó la con-cordancia diagnóstica intra-observador. La con-cordancia intra-observador ascendía a moderada.Excepto el observador 5 que quedaba en acepta-ble. En la tabla 3 se muestra el valor Kappa paralos observadores que repitieron el test.

Hubo una media de 6.95±2.54 aciertos en loscasos sin extraccionesy una media de 5.55± 2.70en los casos con extracciones. (Fig. 5)

Con respecto a la percepción del incremento odecremento estético, se halló para cada caso unvalor medio entre las 10 respuestas dadas por losobservadores. Recordemos que este valor se en-contraba entre 0 y 4 de la escala. Se escogieronlos 4 casos de mayor decremento estético y los 4casos de mayor incremento estético consideradopor los observadores.

De todos los caso mostrados, 23 quedaronprácticamente igual en lo que se reere a estéticaacial. El número de casos con incremento estéti-co era mayor (12) al número de casos clasicadoscon decremento estético (sólo 5). De los 20 casoscon extracciones 14 no modicaron la cara delpaciente, 4 la mejoraron y sólo 2 la empeoraron.(Tabla 4)

Los 4 casos considerados de mayor decremen-to estético ueron aquellos cuya media era menoro igual a 1.7. Los 4 casos considerados de mayorincremento estético obtuvieron una media mayoro igual a 2.8. De los 4 casos de mayor incrementoestético, dos eran con extracciones y dos sin ex-

Fig. 3 Coeciente kappa entre ortodoncistas y valoración tomada de reerencia 5.

Fig. 4 Coeciente kappa entre alumnos delMáster de Ortodoncia.

Fig. 5. Número medio de aciertos por caso dentrodel grupo sin extracciones y con extracciones.

Tabla 3: Valo kappa, cocodaca taobsevado.

Nºobservado

otos fnalesotos fnales +

iniciales

5 0.51 moderada 0.30 aceptable

7 0.44 moderada 0.55 moderada

8 0.49 moderada 0.43 moderada




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468 465

tracciones. De los 4 casos de mayor decrementoestético también dos eran con extracciones y dossin extracciones.

diScUSiónCuando se mostraban las otos iniciales y -

nales de cada caso, los niveles de acuerdo entre

los observadores para determinar si se habíanrealizado extracciones ueron entre leves y acep-tables según la escala de Landis y Koch6, lo quese traduce en un resultado pobre de concordancia.Si esto es así, se conrma la idea de que no existeen ortodoncia un criterio unicado basado en laevidencia que determine las pautas para tomar ladecisión de extraer o no extraer.

No obstante existe un matiz esperanzador quese desprende de los resultados, y es el hecho deque los observadores incrementaban su númerode aciertos cuando se mostraban las otograías

iniciales del caso. Esto indica que, en la concien-cia colectiva de los ortodoncistas, sí parece existirla premisa común de que si el perl de inicio noes avorable, la opción unánime es la de no ex-traer. De hecho, una cuanticación objetiva de es-tas medidas ue realizada por Luis Alberto Bravo3 quien concluyó que las extracciones debían evitar-se siempre que nos encontrásemos ante un ángu-lo nasolabial mayor a 110° y la distancia del labiosuperior y el labio inerior a Sn-Pg uese mayor de3 y 2 mm respectivamente. Es por esto, que cuan-do los observadores de nuestro estudio percibíanperles de inicio con estas características, se de-cantaban por la opción “sin extracciones” parasalvaguardar la estética del perl y acertaban másel tratamiento que había sido realizado.

Cuando el test se repetía dierido en el tiempola concordancia de cada observador consigo mis-mo era moderada, lo que se considera un buennivel de concordancia según la escala de Landis yKoch, es decir, cada observador se rearmaba ensu propia opinión subjetiva acerca de los cambiosaciales derivados de un tratamiento con o sin ex-tracciones. (Figura 6).

Los resultados de concordancia medidos a tra-vés del índice Kappa tanto a nivel de inter e intra

observador son muy similares a los encontradosen otros artículos. Uno de los más signicativoses el de Ribarevski2 donde también participaron10 ortodoncistas que evaluaron el tratamiento arealizar en 60 casos de clase II división 1ª (des-de las más leves a las más graves). En este es-tudio la concordancia inter-observador ue pobre,lo cual corrobora nuestra hipótesis de que cadaortodoncista tiene criterios dierentes a la horade tomar la decisión de extraer, mientras que elíndice intraobservador elevado indica que cada or-todoncista se rearma en su propio criterio más omenos subjetivo.

Otro artículo con similares resultados de con-cordancia para 60 casos mostrados a 10 orto-doncistas, es el de Lee y McFarlane 19996, dondetambién coincide en el bajo índice kappa inter-ob-servador a la hora de la decisión de tratamiento.En el análisis de datos este artículo contempla-ba la variable “severidad de la maloclusión” paracada caso, con la cual concluye un dato interesan-te: cuanto menos severa es la maloclusión, menoracuerdo hay sobre el tratamiento a realizar y porel contrario, cuanto más grave es, mayor acuer-

Figura 6. Resumen gráco de nuestrosresultados.

Tabla 4. Clasfcacó de los casos segú su valoacó estétca.

Nº del caso de la base de datos

Menor a 1.7Sin extracciones® 5, 16, 40Con extracciones® 6, 11

5 disminuyeron suestética

1.8 a 2.5(incluidos Sin extracciones® 2,3,7, 17, 19, 20, 21, 25, 31Con extracciones® 1,9,12,14,15,18,23, 24, 26,28,29,32,33,38 23 quedaron igual

Mayor a 2.5Sin extracciones® 4, 8, 10, 13, 30, 34, 35, 39Con extracciones® 22, 27, 36, 37

12 Incremento estético




do. Así, los casos quirúrgicos eran los más clarosy más concordantes entre sí en lo que se reerea elección de tratamiento. Vincent Kokich realizóuna refexión a colación de este artículo:<<… sila mayoría de los casos que acuden a nuestrasconsultas son casos intermedios, este escasoconsenso entre proesionales tiene una repercu-sión negativa sobre nuestros pacientes, los cua-les a veces vienen a pedir una segunda opinióny se sienten conundidos con recuencia...>>. Vig7,17 también considera que no se debe banalizarla decisión de extracción ya que la realización deextracciones es una intervención poco agradablepara el paciente e incrementa el tiempo y costedel tratamiento.

Sorprendentemente dierentes ueron los re-sultados de Baumrind8 donde se analizó la con-cordancia entre 5 observadores para la deci-

sión de extracciones en 148 casos de pacientesen dentición permanente adulta y adolescente.Baumrind16 encontró una alta concordancia enla decisión de extracciones entre los 5 observa-dores, incluso encontró alta concordancia en elpatrón de extracciones. No obstante este artículono es totalmente comparable con nuestro estudioni con los anteriores, pues el diseño metodológi-co y el análisis estadístico diere en gran parte.Para empezar, la concordancia inter-observardorue medida en porcentajes (del 66%) los cualesson diícilmente comparables con el índice ka-

ppa utilizado en el resto de los estudios. Además,cuando analizó la concordancia entre una seriede casos tipicados como “border line” para lasextracciones, el acuerdo entre observadores osci-laba desde el 78% entre unos, al 42% entre otros,con lo cual corrobora en parte el artículo de Leey McFarlane en el que el grado de acuerdo entreobservador era directamente proporcional a la se-veridad de la maloclusión. Por otro lado el númerode observadores era menor (sólo 5) cuando en elresto de los estudios el número de observadoresparticipantes eran el doble. Además, este artículohace reerencia a la alta coincidencia a la hora dela elección del patrón de extracciones, pero estoes lógico si consideramos que entre las opcionesde dientes a extraer que se presentaban, todaslas combinaciones de extracciones de primerosy segundos premolares se incluían dentro de unaúnica opción, mientras que las otras opcionescontemplaban extracciones de 3 premolares y ode un incisivo. Con lo cual, entre opciones simé-tricas (4 premolares), asimétricas (3 premolares)y de un incisivo inerior es relativamente ácil ob-tener consenso pues tienen indicaciones muy es-

pecícas.Por otro lado la literatura ortodóncica ha es-

tudiado los cambios de las posiciones dentariasen los casos realizados con extracciones. Comoes de esperar los resultados conrman que en loscasos de extracciones los movimientos dentariosson signicativamente dierentes a los casos sinextracciones.4 Estos resultados se obtienen a tra-vés de mediciones objetivas y reproducibles siem-pre que se hagan sobre tejidos duros, como es elhueso o el diente. En cambio, cuando se habla delas modicaciones perlométricas, o de las varia-ciones estéticas de la sonrisa tras las extraccio-nes, la controversia de nuevo está servida y es eneste punto cuando nos sumergimos en un buclede resultados sorprendentemente dispares entresí. Las características inherentes al perl blandohacen que las leyes del movimiento de estos teji-

dos no sean tan claras como las del movimientodentario. Existen un mayor número de variablesa tener en cuenta que hacen que exista una granvariabilidad individual como respuesta al trata-miento. Esto diculta enormemente el poder ge-neralizar la repercusión estética de la realizaciónde extracciones.

Además de que existe una gran individualidadcomo respuesta al tratamiento, parece ser quela proyección del labio también se ve infuencia-da por el espesor labial.18 La correlación entre laretracción del labio superior o inerior y el movi-

miento de sus respectivos incisivos no está cla-ra en la literatura.9,10,11,12,13 Incluso en el año 2007Ozaki14 constata que la retracción del labio ineriorse ve más infuenciada por el movimiento de losincisivos superiores que por el de los ineriores.

Entre los casos presentados en este estudio semostraban casos con y sin extracciones que ha-bían terminado con un aplanamiento del perl, yeran éstos los que producían mayor conusión alos observadores que tendían a clasicarlos siem-pre como un tratamiento “con extracciones”. Estacreencia de la retrusión del perl como causa di-recta de las extracciones ue desmantelada porSthephens15 en su estudio de 2005, donde demos-tró que tanto en los casos de extracciones comoen los de no extracciones, si los pacientes son tra-tados dejando el incisivo y la línea del labio en lamisma posición, no se producen cambios a largoplazo en los tejidos blandos del perl. Además, lamagnitud del cambio percibida por los ortodon-cistas o por observadores ajenos a la proesiónno estuvo relacionada con los cambios medidoscealométricamente.19 De igual manera en el es-tudio de Del Castillo se midieron de orma cuan-




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468 467

titativa los cambios perlométricos y dentariosde una muestra de 43 casos clase II de los cualesaproximadamente la mitad ueron tratados conextracciones de primeros premolares superioresy el resto, sin extracciones con mesialización dela arcada inerior. En este estudio variaba de or-ma signicativa la posición del incisivo superior,el resalte y la angulación interincisiva, no obstan-te, aunque se produjeron cambios perlométricosmedibles como la retrusión del labio superior oel aumento del ángulo nasolabial en los casos deextracciones, estos cambios no ueron estadísti-camente signicativos.

Así que, si el cambio es objetivamente mediblepero no es estadísticamente signicativo, ¿es cua-litativamente detectable por los ortodoncistas? Ala vista de nuestros resultados la respuesta es queno. Los observadores no eran capaces de detectar

los casos con extracciones y tendían a clasicar-los como sin extracciones pues la sutileza de loscambios no es perceptible. Este resultado coinci-de con los de otros autores como Sthephens queconcluye que la cantidad de cambio percibida porlos ortodoncistas o por el público en general noestá relacionado con la cantidad de cambio medi-da cealométricamente.15

Lo que sí detectamos es que los observadoresde nuestro estudio siguen teniendo la creencia deque el aplanamiento del perl se debe a las ex-tracciones. Cada vez que se mostraba un perl

que se había retruído al nal del tratamiento, ésteera clasicado como “con extracciones” cuandoen realidad en muchos de ellos no se habían rea-lizado. Los observadores no tuvieron en cuenta elcrecimiento de la nariz y el mentón, así como tam-poco contemplaron que el cambio de los incisivostambién puede aplanar el perl en los casos sinextracciones.

Como ya se ha comentado, para la valoracióndel cambio estético de un caso tras el tratamientode ortodoncia las medidas cuantitativas,-tanto ce-alométricas como perlométricas,-demuestrancambios aunque no siempre signicativos. Eneste estudio se realizaron mediciones cualitati-vas atendiendo a la percepción de “incremento odecremento estético” de casos tratados con y sinextracciones.

El número de casos clasicados como conincremento estético superaban en número a loscasos que habían empeorado. Es decir, el trata-miento de ortodoncia tiende a mejorar la estéticaen la mayoría de los tratamientos de ortodoncia(tabla 5). La mayoría de los casos con extraccionesueron percibidos por los observadores como sin

cambio acial evidente (14 casos), 4 mejoraron suestética y sólo 2 la empeoraron. Los 2 que empeo-raron su estética acial ueron casos tratados conpatrón 4+4. Justamente los dos casos que empeo-raron partían de perles desavorables corrobo-rando las conclusiones que obtuvo Bravo3 en susmediciones en las que advertía que la extraccióna partir de un ángulo nasolabial superior a 110º yposiciones labiales determinadas, perjudicaban laestética del perl.

El dato más signicativo de nuestro estudioue que de los 4 casos escogidos con mayor incre-mento estético 2 de ellos habían sido tratados conextracciones (uno con 4+4 y otro con 4±4) y 2 sinextracciones. Por lo que la variable “incrementoestético” no se asociaba al hecho de extraer o no.Igual ocurrió con los 4 casos de más empeoraronsu estética, de ellos 2 habían sido tratados con ex-

tracciones y 2 sin extracciones, lo que corroboranuestra hipótesis de que las extracciones no tie-nen por qué perjudicar siempre la estética ni loscasos sin extracciones tienen por qué preservarla.

cOncLUSiOnES1.-La concordancia inter-observador de leve a

moderada apunta a que los ortodoncistas no tie-nen los mismos criterios para identicar los casoscon y sin extracciones. La concordancia intra-ob-servador moderada indica que cada ortodoncistatiene su propio criterio personal y subjetivo acerca

de los cambios que puede surir una cara tras untratamiento con o sin extracciones.2.-No es ácil identicar si un paciente ha te-

nido o no extracciones sólo viendo el caso termi-nado. Hubo más aciertos al ver las otos inicialesdel caso.

3.-Los casos con extracciones no ueron ácil-mente identicables y los observadores tendían acalicarlos como sin extracciones incluso viendolas otos iniciales.

4.-Los observadores asociaban el aplanamien-to del perl al nal del caso como un signo de tra-tamiento “con extracciones” independientementede que en la realidad se hubiesen realizado y soloexpresaran un crecimiento tardío.

5.-La variable “incremento-decremento estéti-co” no se vio infuenciada por las extracciones niestaba relacionada con el número de aciertos. Loscasos sin extracciones no presentaban una mejorvaloración estética.

6.-El tratamiento de ortodoncia aumentó lapercepción estética en la mayoría de los casosevaluados.




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18 Jacobs JD. Vertical lip changes rom maxilary incisorretraction. Am J Orthod 1978;74(4):396-404.19 Stephens CD, Drage KJ, Richmond S, Shaw WC,

Roberts CT, Andrews M. Consultant opinion on orthodontictreatment plans used by dental practitioners: a pilot study.J Dent 1993;21(6):355-359.

aGradEcimiEntOS:Me gustaría por último agradecer a la SEDO

la oportunidad que me ha brindado de presentareste trabajo que con tanta ilusión realizamos elequipo del Máster de Ortodoncia de la Universidadde Sevilla. Agradecer el habernos concedido elpremio “Juan Pedro Moreno”, que con tanto entu-siasmo disruté en el pasado congreso de Murcia-y la cálida acogida que recibí en la cena de clausu-ra. También quiero agradecer a la dirección de larevista el animarme a escribir mi primer artículode ortodoncia y a mi tutor Jose María Llamas susí incondicional cuando le pido uno de los bienesmás preciados que se le puede pedir a un proe-sional como él: su tiempo. ■



rESUmEnSe presenta un caso clínico de un pacien-

te adulto de 24 años con clase III esquelé-tica y dentaria, mordida cruzada posteriorizquierda, resalte invertido, gran apiñamien-to superior e inerior y línea media superiordesviada hacia la derecha.

Palabas clave: Clase III. Adulto. Mordidacruzada posterior.

aBStractReport a case o adult patient with 24

years old with esqueletal and dental classIII, let posterior crossbite, inverted overjet,inerior and upper great crowding and uppermidline desviated to right.

Keywods: skeletal Class III. Adult. Pos-terior crossbite.


PRESENTACIóN DEL CASO

jua C. Péez Vaea1

Macos Veo noya2

iee Médez Maó3

1Doctor en Medicina. Proesor de Or-todoncia de la Facultad de Medicina yOdontología Universidad de Santiago

de Compostela. Miembro Diploma-do de la Sociedad Española De Orto-doncia. Miembro Activo de la Socie-dad Angle Europea. Presidente de laAsociación Española de Especialistasen Ortodoncia. European Board Or-thodontics.

2Licenciado en Odontología. MiembroAfliado de la Sociedad Española DeOrtodoncia.

3.Estudiante 5º Odontología de la Uni-versidad de Santiago de Compostela.

Juan C. Pérez Varela



Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO

rESUmEn dEL caSO:nombe: J. D.D. Edad: 24 años.Casfcacó: Clase III esquelética, hipoplasia

maxilar con mordida cruzada posterior en pacienteadulto.

Detes ausetes ates de tatameto: ningu-no.

Pa de tatameto: Corregir el problema trans-versal del maxilar, la clase III esquelética, corregir elresalte invertido, mejorar la oclusión y avorecer laestética acial.

Apaatoogía:Aparatología ja arco de canto (.022x .028), disyuntor superior tipo Hyrax y máscara acial.

reteedoes: a) Supeo: Hawley y retenciónmetálica de 3+ a +3; b) Inerior: retención metálicade 3-3.

Tatameto de boestétca deta: gingivoplastiay reconstrucción con composites.

Motvo de a cosuta: “Quiere mejorar su boca ymorder mejor”. Viene reerido por su dentista.

Hstoa Médca: El paciente no reere ningúntipo de patología previa, no es alérgico a ningún ele-mento, no ha sido intervenido quirúrgicamente, notoma ningún ármaco y no ha llevado aparatologíaortodóntica previa.

diaGnóSticO:• Análisis extraoral:• Perl recto.• Cara larga, tendencia

a dólicoacial.• Falta soporte malar.• Análisis intraoral:• Clase III molar y ca-

nina.• Apiñamiento inerior.• Línea media superior

desviada hacia la de-recha e inerior haciala izquierda

• Resalte negativo.• Mordida cruzada

posterior izquierda.• Falta de espacio para

2+2.• +3 mesializado• Análisis Ortopanto-

mográco:• Obturaciones en 4+,

5+, +6, 7-, 6-, -5, -6y -7.

• No presenta ningún

tratamiento de con-ductos.• 8+8 presentes en

boca.• 8- impactado.• Análisis Cealométri-

co:• Clase III esquelética,

retrusión maxilar.(SNA: 73º)

• Ángulo A-N-B nega-tivo (-3º)

• A-N-Pg de -4,5º.• Mesoacial con ten-

dencia a dólicoacial.• Incisivos ineriores

retroinclinados.• Overjet -2.• Witts Appraisal -7,5.

OPciOnES dE tratamiEntO:Ante cualquier maloclusión esquelética en pa-

cientes adultos, tenemos dos opciones de tratamien-to. Como opción ideal se presenta el tratamiento

quirúrgico-ortodóncico que orece solución al proble-ma esquelético, estético y uncional y , como segun-da opción, el camufaje ortodóncico con el que no esposible dar solución al problema esquelético de basey que, por tanto, el resultado a nivel de estética acialy estabilidad de tratamiento no son tan buenos comoen la opción quirúrgico-ortodóncica.

Ortodoncia y cirugía ortognática: En primer lu-gar, es necesario alinear, nivelar y mantener arcosrectangulares de acero previa a la cirugía. Tras la ci-rugía, se realiza la ase de encaje, terminación y de-tallado. Como opción quirúrgica para este caso conhipoplasia transversal y sagital de la maxila existe laposibilidad de SARPE en un primer acto quirúrgico ydespués un Le-ort de avance para corregir la posi-ción retruida del maxilar o realizar los dos movimien-tos en un mismo acto quirúrgico a través de un Le-ort segmentado.

Camufaje ortodóntico: Existen varias opcionesque ueron planteadas: extracciones de de 4-4, uotras patrones de extracción. Con el objetivo de con-seguir un buen alineamiento y mejorar la oclusión,sin esperar ninguna mejoría a nivel de la estética a-cial ya que no actuaremos a nivel esquelético.

Consideramos muy importante valorar la expec-tativas iniciales que el paciente muestra en la pri-mera visita así como, los objetivos a nivel de unción,estética y estabilidad de tratamiento que nosotros,como ortodoncistas, debemos orecer a nuestros pa-cientes.

Obetvos:• Alineamiento.• Oclusión.• Función-ATM.• Estética de la

sonrisa.

• Estabilidad.• Satisacción del

paciente.• Estética acial.

Si consideramos que estos son los objetivos quedebemos alcanzar en nuestras terapias ortodóncicas,es necesario explicar al paciente que el tratamientoquirúrgico ortodóncico supone el tratamiento idealcon el que será posible conseguir nuestros objetivosespecialmente en el plano de estética acial, mejorade la oclusión y estabilidad a largo plazo.

El paciente debe saber que si optamos por laopción del camufaje ortodóncico, no será posible al-canzar la mejoría deseada en la estética acial, sien-do incierta la obtención de una oclusión adecuada yestabilidad de tratamiento ya que, en esta opción noactuaremos sobre el problema principal de la malo-clusión que es, la displasia esquelética.

Teniendo todo esto en cuenta y, para conseguir unresultado óptimo de tratamiento, le orecimos al pa-ciente como tratamiento ideal , el tratamiento combi-nado quirúrgico-ortodóncico.



OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Mordida cruzada posterior

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474 471

Fotos iniciales extraorales.

Fotosinicialesintraorales.




Modelos iniciales.

Radiograías iniciales.



OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Mordida cruzada posterior

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474 473

Cealometría inicial.




anáLiSiS cEFaLOmétricO iniciaL:

Pretreatment Mean SD

Sagttal Skeletal relatos

Maxillary Position S-N-A 73 82º ± 3.5º

Mandibular Position S-N-B 76 80º ± 3.5ºSagittal Jaw Relation A-N-B -3 2º ± 2.5º

Vetcal Skeletal relatos

Maxillary Inclination S-N / ANS-PNS 11 8º ± 3.0º

Mandibular Inclination S-N / Go-Gn 36.5 33º ± 2.5º

Vertical Jaw Relation ANS-PNS / Go-Gn 25.5 25º ± 6.0º

Deto-Basal relatos

Maxillary Incisor Inclination 1 - ANS-PNS 111 110º ± 6.0º

Mandibular Incisor Inclination 1 - Go-Gn 86.5 94º ± 7.0º

Mandibular Incisor Compensation 1 - A-Pg (mm) -4.5 2 ± 2.0

Detal relatos

Overjet (mm) -2 3.5 ± 2.5Overbite (mm) 1 2 ± 2.5

Interincisal Angle 1 / 1 138 132º ± 6.0º

Witts -7.5 0 ± 1.0

Pretreatment Mean SD

Plao Estétco de rckets

Labio sup/Plano estético de Ricketts -6

Labio in/Plano estético de Ricketts -1.5 -2 ± 2.0

Angulo Naso-Labial 113.5º

Vertical Verdadera sobre Na blandoVertical verdadera-punta nariz 22.5

Vertical verdadera-labio superior 5

Vertical verdadera-labio inerior 5

Vertical verdadera-mentón blando - 2

Vertical Verdadera sobre Na blando

Vertical verdadera-incisivo sup. - 9.5

Vertical verdadera-inciviso in. - 8.5



caSO:Paciente adulto de 24 años con clase III esquelética y

dentaria, mordida cruzada posterior izquierda, gran apiña-miento superior e inerior, resalte invertido y línea mediasuperior desviada hacia la derecha.

tOma dE dEciSiOnES:A la hora de decidir el plan de tratamiento para éste

caso hemos tomado en cuenta las siguientes premisas:• Cuando el resalte invertido es mayor de 3 mm o la

distancia entre el punto A y el B es superior a -2 mmla compensación ortodontica no es posible por loque se recomienda cirugía (Prot W.R. Int. J. AdultOrthogn. Surg.1990; Prot. W.R.Contemporary Or-thodontics. Mosby. 2000)

• El parámetro más determinante a la hora de deci-dir el tratamiento es el Witts Appraisal, en pacien-tes con un Witts superior a -7 la recomendación

en la cirugía. (“Treatment decision in adult patientswith Class III malocclusion : Orthodontic therapy ororthognatic surgery?” Stellzig-Eisenhauer A. Am.J. Orthod. 2002)

• “En términos numéricos, establecemos como lí-mites para la compensación un valor absoluto deANPg mayor de – 5 y un valor absoluto de Wittsmayor de –7. Mas allá de estos valores, las posibi-lidades de compensación son extraordinariamentediíciles e inciertas” (“Asimetrías , tipos , plani-cación del tratamiento y manejo clínico”. ChaquésAsensi , J. Rev. Esp.Ortod. 2009)

•

“Si en cualquiera de los dos lados la Clase III al-canza los 7 mm de discrepancia oclusal, las posibi-lidades de compensación son nulas” (“Asimetrías ,tipos , planicación del tratamiento y manejo clíni-co”. Chaqués Asensi , J. Rev. Esp.Ortod. 2009)

Teniendo en cuenta la importancia del Witts Appraisalen la toma de decisión del plan de tratamiento, este pa-ciente es subsidiario de la realización de un tratamientocombinado quirúrgico ortodóncico para así poder corregirel problema esquelético, pues presenta un Witts de -7,5que , según el trabajo de Stellzig-Eisenhauer Am. J. Or-thod. 2002, debe corregirse mediante tratamiento quirúr-gico.

Es de destacar, además, que presenta un resalte inver-tido de -2 pero con retroinclinación de incisivos ineriores,lo que nos orienta a una compensación dentaria de la cla-se III, por lo que al corregir esta retroinclinación , el valordel resalte invertido será todavía mayor.

Por todo ello, le planteamos al paciente como mejoropción el tratamiento quirúrgico- ortodóncico que nospermitiría obtener todos los objetivos anteriormente des-critos. Las opciones en este campo serían en primer lu-gar, la realización de un SARPE para corregir el problematransversal , seguido de un Leort de avance que nos per-mitiría corregir la clase III. La otra opción , sería la reali-

zación de un Leort Segmentado que permitiría, en un sólo


ASí uE TRATADO

jua C. Péez Vaea1

Macos Veo noya2

iee Médez Maó3

1Doctor en Medicina. Proesor de Or-todoncia de la Facultad de Medicina yOdontología Universidad de Santiago

de Compostela. Miembro Diploma-do de la Sociedad Española De Orto-doncia. Miembro Activo de la Socie-dad Angle Europea. Presidente de laAsociación Española de Especialistasen Ortodoncia. European Board Or-thodontics.

2Licenciado en Odontología. MiembroAfliado de la Sociedad Española DeOrtodoncia.

3.Estudiante 5º Odontología de la Uni-versidad de Santiago de Compostela.

Juan C. Pérez Varela



Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO

acto quirúrgico, la corrección de la maloclusiónen el plano sagital y transversal pero como ma-yor morbilidad y peores resultados en términos deestabilidad.

Llegado el momento , el paciente rechazó eltratamiento quirúrgico y tampoco aceptó la opciónde realizar extracciones.

Frente a esta situación , le presentamos al pa-ciente la opción de intentar realizar una disyunciónconvencional sin cirugía explicándole además, losposibles eectos indeseados que podría ocasionara nivel periodontal. A pesar de ello, el pacienteaceptó esta opción, con lo que llevamos a cabo ladisyunción con un control periodontal exhaustivoy con resultados, mucho más satisactorios de loque se pensó a priori. Se optó además en este pa-ciente por la utilización de una máscara acial quetraccionase del maxilar con la que se obtuvo un

avance del punto A aceptable.

SEcUEncia dEL tratamiEntO:Para el tratamiento de este paciente se deci-

dió utilizar brackets metálicos con prescripción detécnica de Roth y slot de 0.022 y colocar bandassuperiores e ineriores en 6+6 y 6-6. En los segun-dos molares, tanto superiores como ineriores, seutilizaron tubos.

Inicialmente se colocó un disyuntor tipo Hyraxcon ganchos para tracción anterior con máscaraacial.

Posteriormente se ueron colocando las ban-das en 6-6 y los brackets ineriores, así como losprimeros brackets superiores (1+1) a los que seacopló un arco utility de acero 0.016.

En las ases iniciales se utilizaron para el ali-neamiento dentario arcos niti de 0.012, 0.014 y0.016 así como coill abierto para contribuir a lageneración de espacio para los laterales superio-res. Y para la nivelación arcos niti de 0.016 x 0.022y 0.017 x 0.025 niti. A la hora de corregir el resal-te invertido ue necesario la creación de topes ensectores posteriores para anular el bloqueo a ni-vel incisal.

Para la terminación del caso , para mejorar elencaje y la estética se utilizaron arcos de acero de0.018 con dobleces y gomas de encaje intermaxi-lar de clase III.

Previo a la retirada de la aparatología ortodón-tica, se realizó un chequeo oclusal con papel dearticular y un leve tallado selectivo con el objetivode obtener un correcto contacto dentario con unreparto de uerzas equilibrado.

Finalmente se le retiraron bandas y brackets,colocando como retención superior: Hawley y re-

tención metálica de 3+ a +3; e inerior: barra lin-gual de 3- a -3.

Por último, se le realizó un ajuste biostéticopor el que se contorneó los bordes incisales supe-riores con composite y gingivoplastia.

rESULtadOS:• Análisis intraoral:

• No presenta nuevas caries..• No se aprecian reabsorciones radiculares.• Se ve una correcta angulación radicular.

• Análisis cealométrico:Dentro de los resultados obtenidos cabe desta-

car el éxito en la compensación de la discrepanciaoclusal, la normalización del resalte y la correc-ción de líneas medias.

En cuanto a los cambios cealométricos nota-mos los siguientes:

SNA: 73 74,5

SNPg: 77 75

SNB: 76 74

ANPg: -4 -0,5

ANB: -3 0,5

Inclinación Mandibular: 36,5 38

Witts Appraisal: -7,5 -4

Overjet: -2 2

Posición -1-APg: -4,5 -1,5

Al analizar los cambios del perl blando he-mos notado las siguientes modicaciones:

Vertical verdadera labiosuperior:

5 6

Vertical verdadera labio inerior: 5 4

Vertical verdadera mentónblando:

-2 -4,5

Ángulo nasolabial: 113,5º 110º

Los cambios esqueléticos, aunque sutiles hansido llamativos si tenemos en cuenta que no he-mos realizado ninguna cirugía complementaria.Es destacable el cambio de 1,5º del SNA y de 2ºdel SNB. Así mismo, la reducción del Witts sin ha-ber realizado extracciones ha sido de 3,5.

Estéticamente, hemos mejorado considerable-mente el aspecto dentario consiguiendo una claseI molar y canina, centrado de líneas medias y lacorrección del resalte invertido. Además, a nivelacial también se han producidos cambios a des-tacar: la retrusión del labio inerior y protrusión



OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Mordida cruzada posterior

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 477

del superior de 1 mm, así como el cambio de laposición del mentón 2,5 mm más posterior queinicialmente y la reducción del ángulo naso-labial.

• Objetivos generales:8. Alineamiento.9. Oclusión.10. Función-ATM.11. Estética de la sonrisa.12. Estabilidad.13. Satisacción del paciente.14. Estética acial.

Tras la valoración nal del tratamiento, pode-mos decir que la mayoría de los objetivos han sidocumplidos. La mejora de la estética acial, aunqueleve, es un actor a destacar en este caso ya que,el paciente no ha sido sometido a tratamiento qui-

rúrgico que , sería el ideal para obtener los resul-tados deseados y se ha conseguido alcanzar unamejoría estética utilizando únicamente tratamien-to ortodóncico.

Los aspectos más destacables son, sin lugar adudas, el grado de satisacción nal del paciente ypor supuesto, la evolución y estabilidad del caso,especialmente satisactoria por haber sido trata-do sin ningún tipo de tratamiento quirúrgico que apriori, hubiera sido la opción ideal.

Retención:El objetivo de la ase de retención es acilitar

la estabilización de la oclusión y prevenir el api-ñamiento tardío. Para ello se le ha colocado unaretención metálica superior de 3+ a +3, retenciónmetálica inerior de 3- a -3 y un hawley superiorque habrá de usar solo por las noches.

diScUSión:Como indicamos a la hora de la toma de de-

cisión, existen múltiples artículos publicados enla literatura internacional que muestran medidascealométricas, parámetros estéticos cuantitati-vos, que indican los límites que determinan el tra-tamiento a elegir, sólo ortodóntico o combinadocon cirugía. Ante el aán de estandarizar el trata-miento para nuestros pacientes estos valores sonutilizados para determinar la mejor guía a seguir.Sin embargo, en ocasiones nuestras expectativastanto uncionales como estéticas dieren de las denuestros pacientes y , algunos tratamientos, idea-les para la mayoría de los casos, no lo son tantopara otros pacientes.

En este caso hemos presentado un tratamien-to no quirúrgico en un paciente con un Witts Ap-praisal superior de -7,5 no tratable de esta orma

según la literatura, hemos compensado un resalteinvertido (-2 mm) con incisivos ineriores retroin-clinados y corregido una mordida cruzada poste-rior. Todo esto, ha sido realizado con disyunciónconvencional y máscara de tracción anterior. Estonos hace replantearnos la necesidad de reevaluarla posibilidad de adaptar ciertos tratamientos alos clásicos estándares ortodóncicos y valorar laposibilidad de la máscara de tracción anterior ensu uso en pacientes adultos que no desean un tra-tamiento quirúrgico.

cOncLUSión:Tras nuestros resultados en la aplicación de

la tracción anterior con máscara acial en un pa-ciente adulto hemos llegado a la conclusión deque existen posibilidades de tratamiento que hayque examinar para poder adaptarnos a las nece-

sidades actuales de nuestros pacientes. Es posi-ble que estemos ante una gran herramienta parasolucionar problemas complejos en pacientesadultos. Todavía no conocemos los límites realesdel “arte de la ortodoncia” y es necesario estudiosmás proundos al respecto, pero es la obligacióndel los proesionales el seguir abriendo nuevoshorizontes.

rEtEnción:Tras un año de retención no se ven modica-

ciones signicativas en la oclusión y estabilidad

del caso. Presenta una buena salud dental y gingi-val, no han aparecido nuevas caries ni tratamientode conductos. El paciente se muestra contento ysatisecho con el tratamiento realizado.

BiBLiOGraFÍa:1- Prot W.R. Int. J. Adult Orthogn. Surg.1990;

Prot. W.R.Contemporary Orthodontics. Mosby.2000.

2-“Treatment decision in adult patients withClass III malocclusion : Orthodontic therapy or or-thognatic surgery?” Stellzig-Eisenhauer A. Am. J.Orthod. 2002.

3- “Asimetrías , tipos , planicación del trata-miento y manejo clínico”. Chaqués Asensi , J. Rev.Esp.Ortod. 2009. ■




EVOLUción dEL caSO:

Uso de máscara acial (16-18 horas/día).




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 479

Evoluciónintraoral.




Etapas nales.

Fotos extraorales nales.




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 481

Fotos extraorales nales.

Fotos intraorales nales.




Radiograías nales.




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 483

cEFaLOmEtrÍa

Pretreatment Posttreatment Mean SD

Sagttal Skeletal relatos

Maxillary Position S-N-A 73 74,5 82º ± 3.5º

Mandibular Position S-N-B 76 74 80º ± 3.5ºSagittal Jaw Relation A-N-B -3 0,5 2º ± 2.5º

Vetcal Skeletal relatos

Maxillary Inclination S-N / ANS-PNS 11 11 8º ± 3.0º

Mandibular Inclination S-N / Go-Gn 36.5 38 33º ± 2.5º

Vertical Jaw Relation ANS-PNS / Go-Gn 25.5 27 25º ± 6.0º

Deto-Basal relatos

Maxillary Incisor Inclination 1 - ANS-PNS 111 113,5 110º ± 6.0º

Mandibular Incisor Inclination 1 - Go-Gn 86.5 86 94º ± 7.0º

Mandibular Incisor Compensation 1 - A-Pg (mm) -4.5 -1,5 2 ± 2.0

Detal relatos

Overjet (mm) -2 2 3.5 ± 2.5

Overbite (mm) 1 1 2 ± 2.5

Interincisal Angle 1 / 1 138 134,5 132º ± 6.0º

Labio sup/Plano estético de Ricketts -6 -5

Labio in/Plano estético de Ricketts -1,5 -0,5 -2 ±2.0

Witts -7.5 -4 0 ± 1.0

Angulo Naso-Labial 113.5º 110º

Vetcal Vedadea sobe na blado

Vertical verdadera-punta nariz 22.5 22.5

Vertical verdadera-labio superior 5 6

Vertical verdadera-labio inerior 5 4

Vertical verdadera-mentón blando - 2 - 4.5

Vetcal Vedadea sobe na blado

Vertical verdadera-incisivo sup. - 9.5 - 8.5

Vertical verdadera-inciviso in. 8.5 - 12




Comparaciónteleradiograíasinicial-nal.




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 485

Comparación cambios en perles inicial-nal.




Comparación intraorales inicial-nal.




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 487

Fotos retención de 1 año.




Fotos retención de 1 año.




Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 489

Fotos retención de 20 meses.


http://slidepdf.com/reader/full/revista-ortodo 61/61490 O t d E 2010 50 (3) 475 490


Fotos retención de 20 meses.

revista ortodo

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