revista prevencion del tabaquismo%2c julio-septiembre. vol.15-3

Asociacin Latinoamericana de TraxAssociao Latino-americana do Trax

Sociedad Espaola

de Neumologa

y Ciruga Torcica

SEPAR

Prevencin delTabaquismo15032013Volumen 15 Nmero 3 Julio/Septiembre 2013rea de Tabaquismo

de la Sociedad Espaolade Neumologa y Ciruga Torcica

sumario

Editorial

Tabaco y atritis reumatoidea: un rea donde es imprescindible intervenirSusana Lhning, Daniel Buljubasich

Originales

Intervencin para cesacin tabquica en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en 6 Centros de Salud Municipal en Santiago de ChileLeonardo Vjar, Juan Villena, Gisella Medina, Marcela Morales, Diana Urdinola, Carmen Castillo, Analia Morales, Manuel Salazar, Jos Tern, M. Jos Pozo, Ruth Ponce

Anlisis de las reas temticas con mayor renovacin cientfica en artculos de excelencia en tabaquismo. Datos bibliomtricos bsicosJos Ignacio. de Granda Orive, Adolfo Alonso Arroyo, Francisco Garca Ro, Segismundo Solano Reina, Carlos A. Jimnez Ruiz, Rafael Aleixandre Benavent

Revisin

Diferencias de gnero en el abandono del tabacoEva Beln de Higes Martnez, ngela Ramos Pinedo

Artculo especial

Es el hbito tabquico un factor determinante en la lactancia materna?Mara Velo Higueras, Inmaculada Ramos Garca, Javier Corrillero Martn, M Isabel Jimnez Gmez

Cartas al Director

Experiencias en el 2013 SRNT International Meeting de BostonFrancisco Javier Callejas Gonzlez

Paquetes/ao, paquetes-ao y aos-paquete. A vueltas con la terminologaLorenzo M. Prez Negrn, Ruth Pitti y Prez

Controversia en la expresin del consumo acumulado de tabacoPedro Plaza Vala

Normas de Publicacin

Revista incluida en el ndice Mdico Espaol (IME) y en el ndice Bibliogrfico Espaol en Ciencias de la Salud (IBECS)

Prevencin delTabaquismo


Sociedad Espaola

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1503

2013

Vol

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2013

Prevencin del TabaquismoDirectorC.A. Jimnez Ruiz

Director AdjuntoM. Barrueco Ferrero

Comit de RedaccinI. BarradasJ.I. de Granda OriveA. Prez TrullnS. Solano ReinaG. Zabert

Comit AsesorN. Altet GmezF. lvarez GutirrezJ.R. Banegas BanegasC. Bartolom MorenoF.J. Callejas FernndezF. Camarelles GuillemT. Casamitj SotJ.M. Carreras CastelletF. Carrin ValeroA. Cascales GarccaM.L. Clemente JimnezE. de la Cruz AmorsJ.L. Daz-Maroto MuozF. Domnguez GrandalM. Garca RuedaL. Lzaro AseguradoJ.J. Lorza BlascoM.A. Martnez MuizI. Nern de La PuertaJ.F. Pascual LledP. Plaza ValaJ.A. Riesco MirandaJ.L. Rodrguez HermosaP.J. Romero PalaciosJ. Signes-Costa MianaJ. Tabara RodrguezM. Torrecilla Garca

Coordinacin EditorialC. Rodrguez Fernndez

Comit CientficoR. Abengozar Muela (Toledo)J.L. lvarez-Sala Walther (Madrid)J. Astray Mochales (Madrid)D. Buljavasich (Rosario, Argentina)F.J. Callejas Gonzlez (Albacete)M.P. Cascn Herrero (Zaragoza)R. Castro Crdoba (Costa Rica)J.M. Chatkin (Brasil)A. Cicero Guerrero (Madrid)M.I. Cristbal Fernndez (Madrid)E.B. de Higes Martnez (Madrid)P. de Lucas Ramos (Madrid)J.M. Dez Pia (Madrid)L. Escosa Royo (Zaragoza)E. Fernndez (Barcelona)S. Flrez Martn (Madrid)C. Garca de Llanos (Las Palmas)A. Garca Hidalgo (Cdiz)I. Garca Merino (Madrid)J.M. Gonzlez de Vega (Granada)R. Gonzlez Sarmiento (Salamanca)J. Grvalos Guzmn (Huelva)A. Guerreros Benavides (Per)A. Guirao Garca (Madrid)M.A. Hernndez Mezquita (Cceres)A. Khalaf Ayash (Castelln)E. Lpez Gabaldn (Toledo)J. Lpez Garca (Las Palmas)S. Lhning (Crdoba, Argentina)F.L. Mrquez Prez (Badajoz)J.M. Martn Moreno (Alicante)F. Martnez (Valladolid)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Mons Molas (Barcelona)M. Pau Pubil (Zaragoza)R. Pendino (Rosario, Argentina)L. Prez Negrn (S.C. Tenerife)M.D. Plaza Martn (Salamanca)J. Precioso (Portugal)A.M. Quintas Rodrguez (Madrid)S. Rvara (Portugal)A. Ramos Pinedo (Madrid)

F.B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodrguez de Fonseca (Mlaga)M. Rodrguez Rodrguez (Madrid)E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao)C. Ruiz Martnez (Logroo)J. Sala Fels (Oviedo)E. Salt i Cerezuela (Barcelona)V. San Martn (Paraguay)A. Snchez Rodrguez (Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J.C. Serrano Rebollo (Toledo)A. Souto Alonso (La Corua)B. Steen (Madrid)P. Vaquero Lozano (Madrid)A. Vellisco Garca (Sevilla)H. Verea Hernando (La Corua)F. Verra (Argentina)L. Webbe (Argentina)

Consultores InternacionalesE. Bianco (Uruguay)J.F. Etter (Suiza)M. Fiore (EE.UU.)C. Gratziou (Grecia)R. Hurt (EE.UU.)K.O. Fagerstrm (Suecia)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfield (EE.UU.)C.R. Jaen (EE.UU.)A. Johnston (EE.UU.)S. Nardini (Italia)J. Precioso (Portugal)R. Sansores (Mxico)P. Tonnesen (Dinamarca)L. Vejar (Chile)

Consultores EmritosC. Escudero Bueno (Oviedo)M. Dale (EE.UU.)M. Kunze (Austria)L. Snchez Agudo (Madrid)V. Sobradillo Pea (Bilbao)J.L. Viejo Bauelos (Burgos)

Edita: ERGONC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)www.separ.es [email protected]

ISSN (Internet): 2013-6854D.L. (Internet): B-7935-2010Ttulo clave: Prevencin del tabaquismo (Internet)Ttulo abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comit Internacional de Directores de Revistas Mdicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf


Sociedad Espaola

de Neumologa

y Ciruga Torcica

SEPAR

Junta Directiva SEPARPresidentaP. de Lucas Ramos (Madrid)

Vicepresidente Cirujano TorcicoG. Varela Sim (Salamanca)

Vicepresidente NeumlogoR. Agero Balbn (Santander)

Secretaria GeneralE. Fernndez Fabrellas (Valencia)

Vicesecretaria-TesoreraE. Bollo de Miguel (Len)

Coordinadores reasAsmaE. Martnez Moragn (Valencia)

Circulacin pulmonarA. Ballaz Quincoces (Vizcaya)

Ciruga torcicaJ.L. Duque Medina (Valladolid)

Enfermera y fisioterapia respiratoriasM. Peir Fbregas (D.E.) (Barcelona)

EPOCB. Alczar Navarrete (Granada)

EROMR. Fernndez lvarez (Oviedo)

Fisioterapia respiratoriaJ. Vilar Casamitjana (Barcelona)

OncologaJ. Belda Sanchs (Barcelona)

TabaquismoS. Solano Reina (Madrid)

Tcnicas y trasplante pulmonarE. Cases Viedma (Crdoba)

TIRJ.M. Garca Garca (Asturias)

TRS-VM-CRCN. Gonzlez Mangado (Madrid)

rea TabaquismoCoordinadorS. Solano Reina (Madrid)

SecretariaE. de Higes Martnez (Madrid)

VocalesJ.J. Lorza Blasco (Navarra)J. Signes-Costa Miana (Alicante)

Coordinador para la webDr. Jos Ignacio de Granda

Foro Autonmico de Tabaquismo de la SEPAR

PresidentaP. de Lucas Ramos (Madrid)

Sociedades cientficas integrantes

AIREA. Cascales Garca (Baleares)

ASTURPARM.A. Martnez Muiz (Asturias)

COMUNIDAD DE LA RIOJAC. Ruiz Martnez (Logroo)

NEUMOCANL. Prez Negrn (S.C. Tenerife)

NEUMOMADRIDJ.L. Rodrguez Hermosa (Madrid)

NEUMOSURP.J. Romero Palacios (Granada)

SADARA. Prez Trulln (Zaragoza)

SEARF.L. Mrquez Prez (Badajoz)

SOCALPARM. Barrueco Ferrero (Salamanca)

SOCAMPARJ. Gallardo Carrasco (Guadalajara)

SOCAPN. Altet Gmez (Barcelona)

SOGAPARJ. Tabara Rodrguez (A Corua)

SOMUPARL. Paz (Murcia)

SVNEUMOJ. Signes-Costa Miana (Alicante)

SVNPRJ.J. Lorza Blasco (Navarra)E. Ruiz de Gordejuela Senz-Navarrete (Vizcaya)

Comit ejecutivo rea de Tabaquismo de la SEPARS. Solano Reina (Madrid)E. de Higes Martnez (Madrid)J.J. Lorza Blasco (Navarra)J. Signes-Costa Miana (Alicante)

Representante del Programa de Investigacin Integrada de TabaquismoC.A. Jimnez-Ruiz (Madrid)

Representantes de la Revista Prevencin del TabaquismoC.A. Jimnez-Ruiz (Madrid)S. Solano Reina (Madrid)


Sociedad Espaola

de Neumologa

y Ciruga Torcica

SEPAR

Prevencin delTabaquismo15032013Volumen 15 Nmero 3 Julio/Septiembre 2013rea de Tabaquismo


sumario

Editorial

99 Tabaco y atritis reumatoidea: un rea donde es imprescindible intervenir Susana Lhning, Daniel Buljubasich

Originales

101 Intervencin para cesacin tabquica en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en 6 Centros de Salud Municipal en Santiago de Chile Leonardo Vjar, Juan Villena, Gisella Medina, Marcela Morales, Diana Urdinola, Carmen Castillo, Analia Morales, Manuel Salazar, Jos Tern, M. Jos Pozo, Ruth Ponce

106 Anlisis de las reas temticas con mayor renovacin cientfica en artculos de excelencia en tabaquismo. Datos bibliomtricos bsicos Jos Ignacio. de Granda Orive, Adolfo Alonso Arroyo, Francisco Garca Ro, Segismundo Solano Reina, Carlos A. Jimnez Ruiz, Rafael Aleixandre Benavent

Revisin

114 Diferencias de gnero en el abandono del tabaco Eva Beln de Higes Martnez, ngela Ramos Pinedo

Artculo especial

121 Es el hbito tabquico un factor determinante en la lactancia materna? Mara Velo Higueras, Inmaculada Ramos Garca, Javier Corrillero Martn, M Isabel Jimnez Gmez

Cartas al Director

128 Experiencias en el 2013 SRNT International Meeting de Boston Francisco Javier Callejas Gonzlez

130 Paquetes/ao, paquetes-ao y aos-paquete. A vueltas con la terminologa Lorenzo M. Prez Negrn, Ruth Pitti y Prez

131 Controversia en la expresin del consumo acumulado de tabaco Pedro Plaza Vala

132 Normas de Publicacin


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SEPAR

Prevencin delTabaquismo15032013Volume 15 Number 3 July/September 2013rea de Tabaquismo


summary

Editorial

99 Tobacco and rheumatoid arthritis: an area where it is essential to intervene Susana Lhning, Daniel Buljubasich

Originals

101 Intervention for smoking cessation in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in 6 Municipal Health Care Centers in Santiago de Chile Leonardo Vjar, Juan Villena, Gisella Medina, Marcela Morales, Diana Urdinola, Carmen Castillo, Analia Morales, Manuel Salazar, Jos Tern, M. Jos Pozo, Ruth Ponce

106 Analysis of the thematic areas with greatest scientific renewal in articles of excellence in smoking habit. Basic bibliometric data Jos Ignacio. de Granda Orive, Adolfo Alonso Arroyo, Francisco Garca Ro, Segismundo Solano Reina, Carlos A. Jimnez Ruiz, Rafael Aleixandre Benavent

Review

114 Differences of gender in smoking cessation Eva Beln de Higes Martnez, ngela Ramos Pinedo

Special article

121 Is the smoking habit a determining factor in breastfeeding? Mara Velo Higueras, Inmaculada Ramos Garca, Javier Corrillero Martn, M Isabel Jimnez Gmez

Letters to de Director

128 Experiences in the 2013 SRNT International Meeting of Boston Francisco Javier Callejas Gonzlez

130 Pack/year, pack-year and years-pack. Insisting on the terminology Lorenzo M. Prez Negrn, Ruth Pitti y Prez

131 Controversy in the expression of accumulated tobacco consumption Pedro Plaza Vala

132 Publication norms

99


La artritis reumatoidea (AR) es la artropata inflamato-ria ms frecuente, con una prevalencia del 0,5 al 1% de la poblacin general, responsable de alta discapacidad y reduccin de la expectativa de vida.

Si bien su etiologa es desconocida, sabemos desde hace unos 30 aos que, en su patogenia, intervienen factores de riesgo genticos. La asociacin del HLADRB con AR fue la primera comprobada, conocindose en la actualidad otros genes responsables de susceptibilidad (PTPN22, STAT4, TRAF1/C5).

Pero esta susceptibilidad gentica slo contribuye en el 50-60% de la patogenia, quedando el riesgo restante a merced de otros factores a determinar. Varios fac-tores ambientales han sido estudiados con evidencias dispares de participacin, siendo el tabaco el mejor estudiado y reconocido tanto en el desarrollo como en la expresin clnica de la AR1.

En 1987, Vassey y colaboradores, estudiando los efec-tos de los anticonceptivos orales sobre el desarrollo de la AR, describen casi accidentalmente y por primera vez la implicacin del tabaco como multiplicador de riesgo en el desarrollo de AR seropositiva, en especial,

en presencia de anticuerpos frente a protenas/pptidos citrulinados (ACPA)2.

Sabemos que el consumo de tabaco afecta al sistema inmune, produciendo una respuesta inflamatoria y afectando tanto la respuesta inmune humoral como la celular y es capaz de tener efectos pro inflamatorios como inmunosupresores a travs de distintos meca-nismos. Por esto, el tabaco se puede relacionar con el desarrollo y expresin de enfermedades autoinmunes, incluyendo la artritis reumatoidea, el lupus eritema-toso sistmico, la esclerosis mltiple, la enfermedad de Graves y la cirrosis biliar primaria.

El mayor riesgo de AR seropositiva en fumadores est asociado a la presencia del epitopo reumatoide (ER), comprobando la importante interaccin gentico am-biental. L. Padyukiv y cols. mostraron que, mientras que los pacientes que presentaban una o dos copias del ER tenan riesgo de desarrollar AR de 2,4 y 4,2 respectivamente, en los fumadores ese riesgo se elevaba a 5,5 y 15,7. Segn estos datos, el tabaquismo podra justificar hasta 1/3 de los casos de AR seropositivas y multiplicara por seis la probabilidad de desarrollar la enfermedad y por quince en aquellos pacientes gen-ticamente propensos3.

Estudios posteriores demostraron que el riesgo es mayor en hombres que en mujeres y que se vincula ms a los aos de fumador que a la cantidad de consumo diario4.

En relacin con la expresin clnica de la enferme-dad, en los fumadores, la AR tiene presentacin ms

Correspondencia:Dra. Susana Lhning. Hospital Nacional de Clnicas. Santa Rosa 1560. (5000) Crdoba. Argentina. E-mail: [email protected]

Recibido: 15 de julio de 2013. Aceptado: 28 de agosto de 2013.Prev Tab. 2013; 15(3): 99-100

Editorial

Tabaco y artritis reumatoidea: un rea donde es imprescindible intervenir

S. Lhning1, D. Buljubasich2

1Neumloga, Hospital Nacional de Clnicas, Universidad Nacional de Crdoba. Crdoba, Argentina. 2Neumlogo, Sanatorio Nuestra Seora del Rosario. Rosario, Argentina.

100

temprana, mayor actividad lesional y ms sntomas extraarticulares. Los resultados son controvertidos en relacin con la mayor progresin radiolgica.

Adems, en los fumadores se comprob peor respues-ta al tratamiento. La menor respuesta al metotrexate estara relacionada con interferencias farmacocinticas y farmacodinmicas del tabaco, mientras que la mala respuesta a los biolgicos (antagonistas del factor de necrosis tumoral) estara vinculada al aumento de me-diadores inflamatorios.

Sumado a todo lo dicho, el tabaco es factor de riesgo mayor de ateroesclerosis, riesgo que tambin est au-mentado en la AR.

Si bien quedan todava cuestiones por resolver, como los mecanismos patogenticos involucrados, los efectos del abandono del hbito tabquico una vez estable-cida la enfermedad, la repercusin que podra tener su abandono en la poblacin general en la incidencia futura de la AR o su papel en otras formas de artritis crnicas, quienes estamos involucrados en la preven-cin y el tratamiento del tabaquismo tenemos ahora

una doble misin: extender el horizonte e incluir en nuestro pensamiento las enfermedades autoinmunes y motivar a los reumatlogos para que adopten una actitud alerta y activa, no slo mediante el consejo sanitario obligatorio sino, incluso, animndose a em-plear estrategias efectivas de cesacin.

BiBliografa

1. Ruiz-Esquide V, Sanmarti R. Tobacco and other envi-ronmental risk factors in rheumatoid arthritis. Reuma-tol Clin. 2012; 8: 342-50.

2. Vessey MP, Villard-Mackintosh L, Yeates D. Oral con-traceptives, cigarette smoking and other factors in re-lation to arthritis. Contraception. 1987; 35: 457-64.

3. Padyukov L, Silva C, Stolt P, Alfredsson L, Klareskog L. A gene-environment interaction between smoking and shared epitope genes in HLA-DR provides a high risk of seropositive rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004; 50: 3085-92.

4. Hernndez vila M, Liang MH, Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B, et al. Reproductive factors, smoking, and the risk for rheumatoid arthritis. Epide-miology. 1990; 1: 285-91.

101


rEsumEn

Entre un 30 y un 70% de los pacientes con EPOC de-terminado por tabaquismo continan fumando a pesar del consejo mdico. En estos casos la nica medida que puede impedir el deterioro de la funcin pulmonar y alargar la vida es detener el consumo de tabaco. En este artculo se comunican los resultados de un Proyecto Piloto realizado durante 2012 por los profesionales del programa EPOC de 6 consultorios de Atencin Prima-ria de Salud (APS). Se identificaron los pacientes fuma-dores y se ofreci consejera intensiva y medicamentos a los que fumaban 10 cigarrillos da. Ingresaron a estudio pacientes con diagnstico clnico y/o espirom-trico de EPOC y se excluyeron aquellos con condiciones mdicas o psicolgicas inestables y/o consumo actual de alcohol. En 3 centros se us vareniclina 2 mg/da y en 3 bupropin 300 mg/da ms chicle de nicotina de 4 mg. Duracin del tratamiento: 3 meses. Ingresaron a terapia 50 pacientes. Edad promedio 58,8, rango 37-80, sexo femenino 60%. Los pacientes mostraron alto grado de adiccin, 47,7% fumaban 20 cpd y 64% lo

hacan antes de 30 min luego de despertar. El prome-dio de sesiones de terapia fueron de 8,9. Los efectos secundarios de los frmacos se presentaron leves en 17 pacientes (34%) e intensos en 3 (6%), determinando la suspensin del tratamiento. El coste de frmacos por paciente tratado fue de US$ 138. Dejaron de fumar a los 6 meses 19 pacientes (38%).

Conclusiones. El paciente con EPOC se caracteriza por alto grado de adiccin. El tratamiento intensivo con terapia psicosocial y medicamento realizado en consultorio por los mismos profesionales que los con-trolan puede obtener resultados aceptables.

Palabras clave: EPOC; Tabaquismo; Tratamiento.

aBsTracT

Between 30-70% of patients with COPD caused by tobacco consume remain smoking despite medical ad-vice. In these cases the only measure that can prevent deterioration of pulmonary function and to prolong life is to stop tobacco use. Here are the results of a pilot project done in 2012 by professionals of the COPD control program of six Primary Health Care Centers (PHCC). The strategy was to identify patients, who smoke, provide intensive treatment though counseling

Correspondencia:C/ Isla Decepcin, 43. Lo Prado (Santiago Chile)

Recibido: 8 de marzo de 2013. Aceptado: 13 de marzo de 2013.Prev Tab. 2013; 15(3): 101-105

original

intervencin para cesacin tabquica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica en 6 centros de salud municipal en santiago de chile

L. Vjar1, J. Villena2, G. Medina3, M. Morales4, D. Urdinola4, C. Castillo5, A. Morales5, M. Salazar6, J. Tern6, M.J. Pozo6, R. Ponce7

1Programa Tabaco, Hospital Dr. Stero Del Ro. 2Cesfam S Amalia. 3Cesfam El Roble. 4Cesfam Los Quillayes. 5Cesfam M.Villaseca. 6Cesfam Los Castaos. 7Cesfam Flor Fernndez. Chile.

102

and medications. The patients that entered the study, were previously diagnosed COPD clinically and/or by spirometry and were excluded those with unstable medical or psychological conditions and/or current use of alcohol. Six counseling sessions were planned. Drugs were administered to those who smoked 10 cigarettes daily. At three PHCCs Varenicline 2 mg was used daily. At three other PHCCs Bupropion 300mg plus Nicotine Gum 4 mg were used daily. The duration of treatment was 3 months. 50 patients average 58.8 years of age range 37-80, 60% being female. Patients showed high degree of addiction 47.7% smoked 20 cpd and 64% did so within 30 min after awakening. Average therapy sessions were 8.9 and side effects were 34%, severe in 6%. 3 patients discontinued treatment due to intoler-ance. 19 patients quit smoking after 6 months (38%).

Conclusions. COPD patients are characterized by high degree of addiction. Intensive treatment with medication and psychosocial therapy performed in PCCs by the same professionals whom perform routine check-ups can achieve acceptable results.

Key words: COPD; Smoking habit; Treatment.

inTroduccin

El tabaquismo est actualmente considerado una en-fermedad adictiva crnica que asocia una carga alta de enfermedad cardiovascular, respiratoria y cncer. Segn el Atlas Mundial del Tabaco1, las tasas de consumo en Chile son de 36,9 en varones, 30,2% en mujeres, 28% en nios, 36,9% en nias y 51,7% de los jvenes es-tn expuestos al humo del tabaco en sus hogares. El conjunto de las enfermedades asociadas al tabaquismo representan un 10% de las muertes totales de Chile. Los costes directos para los Servicios de Salud estn estimados en US$ 1.400 millones1.

El consumo de tabaco produce infarto, accidente vas-cular cerebral, 20 tipos de cnceres y enfermedad res-piratoria crnica de diversos tipos, de ellas los ms relevantes son enfisema pulmonar y bronquitis crnica (EPOC). La EPOC es producida casi exclusivamente por el consumo de tabaco (>90%)2. El coste de tratar enfermedades respiratorias crnicas es bastante alto, sea por la atencin del enfermo en condicin estable y, mayormente, por el coste del ingreso hospitalario.

En Chile, la atencin del paciente con enfermedad respi-ratoria crnica se canaliza a travs del programa AUGE3. La prestacin entregada incluye tratamiento completo:

aerosoles broncodilatadores y corticoidales, oxgeno y antibiticos (en las emergencias). Sin embargo, no se proporciona terapia para dejar de fumar. Entre un 30 y un 70% de los pacientes con EPOC se mantienen fumando a pesar del consejo mdico porque su tabaquis-mo asocia alto grado de adiccin2,4,5 y componentes de depresin5,6. Mantenerse fumando determina deterioro acelerado de la funcin pulmonar y nica alternativa teraputica que se ha demostrado efectiva es detener el consumo de tabaco7-10. A mayor abundamiento en la normativa GOLD y dentro del epgrafe Componente 2 Reduccin de los factores de riesgo, se seala la importancia de evitar la exposicin al humo del tabaco como factor preventivo del desarrollo y la progresin de la enfermedad. Se seala que dejar de fumar es la razn ms eficaz y coste-efectiva para evitar el desarrollo y la progresin de la EPOC (evidencia A)11.

disEo dEl programa

El diseo y direccin del proyecto estuvo a cargo del Programa de Tabaquismo del Hospital Dr. Stero del Ro SSMSO.

Equipo profEsional

El tratamiento de los pacientes fue realizado por profe-sionales de APS, fisioterapeutas y mdicos que trabajan en los programas de afecciones respiratorias del nio y del adulto (IRA y ERA), que atienden a los pacientes EPOC. Este equipo haba participando antes en un Piloto de Tratamiento de Tabaquismo en Funcionarios de APS realizado el ao 2010.

dEsarrollo dEl proyEcTo

La primera actividad realizada fue identificar a los consultantes EPOC fumadores e inscribir a los que deseaban tratamiento para dejar de fumar.

En una segunda actividad a los pacientes que se ins-cribieron se les realiz una entrevista de evaluacin y se aplicaron los criterios de inclusin-exclusin.

criTErios dE inclusin

Edad superior a 40 aos. Diagnstico de EPOC, por clnica con o sin espi-

rometra compatible. Fumadores activos con un consumo diario 10.

103


criTErios dE Exclusin

Condicin mdica inestable o mal controlada. Enfermedad psiquitrica inestable (psicosis, tras-

tornos de pnico, depresin y/o trastorno bipo-lar).

Consumo actual de alcohol (excesivo) o de drogas duras.

A los seleccionados se les ofreci tratamiento, con-sistente en terapia cognitiva conductual grupal de 6 sesiones asociada a tratamiento farmacolgico.

indicacin dE mEdicamEnTos

Se consider como indicacin para medicamentos el consumo de 10 o ms cigarrillos por da (cpd) dentro del mes anterior a la evaluacin.

Los frmacos utilizados fueron: bupropin de libe-racin lenta (BP), chicle de nicotina (CHN) 4 mg y vareniclina (VR).

Se utilizaron 2 esquemas de tratamiento: 1) BP 300 mg ms CHN 4 mg libre demanda y 2) VR 2 mg da. Duracin del tratamiento: 3 meses.

El esquema que cada consultorio utiliz fue uno solo asignado en forma aleatoria.

Evaluacin dE rEsulTados

Fue realizado en un primer anlisis a los 3 meses y un segundo a los 6 meses y se midieron con informacin personal de no consumir ningn cigarrillo con com-probacin por cooximetra.

rEsulTados

En la Tabla I se muestra el nmero de consultorios participantes, su poblacin asignada mayor de 20 aos y nmero de pacientes EPOC en control.

En la Tabla II se muestra el nmero de pacientes que son evaluados, los que cumplen los requisitos e ingre-san al estudio, los que reciben frmacos y sus caracte-rsticas generales.

En la Tabla III se muestran perfil de consumo de ta-baco en el que el 47,7% de los pacientes fuman ms

de 20 cigarrillos por da y un 64% lo hacen antes de 30 minutos luego de despertar.

En la Tabla IV se muestran los porcentajes de cesacin del 38% a los 6 meses.

Los efectos secundarios de los frmacos se presentaron leves en 17 pacientes (34%) e intensos en 3 (6%), determinando en ellos la suspensin del tratamiento

El coste del tratamiento por paciente tratado fue de US$ 138.

discusin

Orientamos este proyecto hacia los pacientes EPOC porque en los consultorios APS, en donde se atienden en forma organizada a estos pacientes, no est imple-mentado el tratamiento del tabaquismo y sin ello no se puede detener el deterioro de la funcin pulmonar. Como el 80% de la poblacin del pas y de los pa-cientes EPOC son atendidos en los consultorios APS, se planific desarrollar en esta realidad el piloto, para conocer las dificultades y el coste que pudiera tener su implementacin.

Dada la escasez de mdicos o psiclogos interesados en desarrollar esta intervencin, se consider como al-ternativa integrar en el programa a otros profesionales que tuvieran la posibilidad de asignar horas a cumplir esa labor. En otros pases, las enfermeras han obtenido buenos resultados en estas tareas12. En nuestros cen-tros de salud APS, los fisioterapeutas (kinesilogos) y mdicos encargados de tratar y controlar enfermedades respiratorias, son los ms idneos para esta tarea, por-que controlan a los pacientes, estn muy motivados y han demostrado su capacidad de actuar en el control del tabaquismo anteriormente. Adems, en algunos

Tabla I. Poblacin asignada a los centros de salud.

CESFAMS

Poblacin inscrita en el centro de

salud >20

Nmero pacientes EPOC

en control

Santa Amalia 28.826 292

Los Castaos 22.858 336

Los Quillayes 37.637 432

El Roble 38.763 128

Flor Fernndez 13.756 95

P Villaseca 45.993 368

Promedio x centro 31.305,5 275,2

Totales 187.833 1.651

104perodos del ao no tienen la presin de las emergen-cias respiratorias y disponen de tiempo.

Los pacientes ingresados al estudio resultaron un nmero inferior al esperado. Teniendo en cuenta el nmero de pacientes en control, con un promedio de 275,2 pacientes por centro y con una expectativa de 15 ingresos, slo accedieron a tratamiento un pro-medio de 8. Los pacientes EPOC resultaron como se esperaba4-6, fumadores de alto grado de consumo y adiccin, porque casi la mitad fumaban ms de 20 cpd y el 64% lo hacan dentro de 30 minutos luego de despertar. Los pacientes EPOC fumaban mucho, pese al consejo mdico y, por lo tanto, un tratamiento intensivo se justificaba plenamente en este tipo de pacientes.

Se utiliz en este proyecto terapia psicosocial grupal con componentes de entrevista motivacional13, que no ofreci dificultades de implementacin. El promedio de sesiones por paciente fue de 8,9, lo que est en lo ptimo recomendable14. La asistencia a terapia fue fa-vorecida por tratarse de pacientes en control frecuente por su EPOC.

Los resultados globales del tratamiento del 54% de cesacin a los 3 meses es comparable a otros trabajos de la literatura15,16, y aceptable al considerar las ca-ractersticas de los pacientes que fueron ingresados y el lugar en que se desarroll el proyecto. Es necesario sealar que hay suficiente informacin en la literatura para afirmar que esta intervencin representa uno de los tratamientos ms coste-efectivos de la medicina15-18.

conclusionEs

Los resultados de este estudio muestran que los pa-cientes con EPOC tienen alto grado de adiccin, por lo que el tratamiento intensivo est justificado. Este tratamiento fue realizado en forma adecuada y con bue-nos resultados por profesionales de los Centros APS.

BiBliografa

1. Atlas Mundial del Tabaco Sociedad Americana del Cn-cer. Disponible en: www.cancer.org/downloads/AA/To-baccoAtlas3/TA3_Chapt_10.pdf (Acceso 10/12).

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Tabla II. Caractersticas generales de los pacientes

Caracteres

N

Rango y/o %

Total pacientes evaluados 69

Reciben terapia y frmacos 50

Edad promedio y rango 58,8 37-80

Sexo femenino nmero y porcentaje 30 60%

Nmero promedio sesiones terapia 8,9

Tabla III. Perfil de consumo de cigarrillos de pacientes EPOC dentro de un mes antes del tratamiento.

N %

Fuman 20 cigarrillos por da 19 47,7%Fuman dentro de 30 min luego de despertar 32 64%

Tabla IV. Resultado cesacin a los 6 meses.

N pacientes

Cesacin consumo

%

Esquema 1: Vareniclina

27 10 37,

Esquema 2:BP ms Nicorette

23 9 39,1*

Totales 50 19 38

*Sin diferencias significativas.

105


9. Hersh CP, DeMeo DL, Al-Ansari E, Carey VJ, Reiley JJ, Ginns LC, et al. Predictors of survival in severe, early onset COPD. Chest. 2004; 126: 1443-51.

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106

rEsumEn

Objetivo. Determinar los datos bibliomtricos bsicos y la obsolescencia por reas temticas en tabaquismo de aquellos artculos con una mayor calidad cientfica de los aos 2009 a 2011, a travs del Science Citation Index (SCI).

Mtodo. La bsqueda bibliogrfica se realiz en el SCI-E y en el SSCI el 24 de julio de 2012. La estrate-gia recuper los artculos originales que tuvieran los descriptores smok* OR tobac* en el campo ttulo para el perodo 2009-2011. El anlisis descriptivo se realiz de los 76 artculos que tenan el ndice h de la muestra global de la estrategia para cada ao. La estadstica fue descriptiva.

Resultados. Se recuperaron 3.227 artculos en 2009, de los cuales 37 tenan al menos 37 citas (ndice h). En 2010, fueron 3.324 artculos con un ndice h de 26; y finalmente en 2011 se extrajeron 3.374, con un ndice h de 13. Hemos comprobado una alta colaboracin nacional e internacional de los trabajos con un alto por-centaje de ayudas a la investigacin, estando la mayora de los trabajos publicados en revistas del primer cuartil del JCR. La media de citas por artculo fue de 54,51 (2009), 47,92 (2010) y de 19,38 (2011). La media del ndice de Price para el conjunto de reas temticas fue del 46,88%, y la mediana de la distribucin del nmero de referencias por ao de procedencia fue de 5 aos para el 2009 y 2010 y de 6 aos para el 2011.

Conclusiones. Hemos encontrado una alta colabo-racin nacional e internacional en estos artculos de excelencia, estando la mayora financiados. Hemos ob-servado una significativa citacin de estos artculos, siendo sta dinmica en el tiempo. Resaltamos una alta renovacin cientfica, siendo las reas de ciencias bsicas aquellas con una menor obsolescencia.

Palabras clave: Tabaquismo; Bibliometra; Publica-ciones cientficas; Indicadores de difusin.

Correspondencia:Dr. Jos Ignacio de Granda-Orive. C/ Cavanilles 43, 7E. 28007 Madrid. E-mail: [email protected]

Recibido: 20 de febrero de 2013. Aceptado: 30 de junio de 2013.Prev Tab. 2013; 15(3): 106-113

original

anlisis de las reas temticas con mayor renovacin cientfica en artculos de excelencia en tabaquismo. datos bibliomtricos bsicos

J.I. de Granda-Orive1, A. Alonso-Arroyo2, F. Garca-Ro3, S. Solano-Reina4, C.A. Jimnez-Ruiz5, R. Aleixandre-Benavent6

1Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. 2Departamento de Historia de la Ciencia y Documentacin. Facultad de Medicina y Odontologa, Universidad de Valencia (Valencia, Espaa). 3Servicio de Neumologa, Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ, Madrid. 4Servicio de Neumologa, Hospital Universitario Gregorio Maran, Madrid. 5Unidad Especializada de Tabaquismo, Comunidad de Madrid (Madrid). 6Unidad de Informacin e Investigacin Social y Sanitaria UISYS (CSIC-Universidad de Valencia), IHMC Lpez Piero (Valencia).

107


aBsTracT

Objetive. The aim of this study was to determine the basic bibliometric indicators and the obsolescence by thematic smoking areas of those articles with a higher scientific quality for the period 2009 to 2011 through Science Citation Index (SCI).

Methods. The search was performed in SCI- Expanded and SSCI on July 24, 2012. We selected articles that had the h index of the overall sample of strategy (number of articles that have at least that number of citations). We have used smok* OR tobac* as descriptors in the tittle field for the period 2009 to 2011. Statistical analysis was descriptive.

Results. Of the overall articles, 3,227 articles were recovered in 2009, of which 37 were at least 37 cita-tions (h index). In 2010 were 3,324 articles with an h index of 26, and finally in 2011 were 3,374, with an h index of 13. We have found a high national and international collaboration and funding, and most of articles have published in first JCR quartile. The me-dian number of citation per articles was 54.51 (2009), 47.92 (2010) y de 19.38 (2011). The median percent-age of Price index for all thematic fields was 46.88%, the obsolescence index of 5 years for 2009 and 2010 and of 6 years for 2011.

Conclusions. We have found a high national and in-ternational collaboration and funding in this excel-lence articles. We found a significant citation, and it is a dynamic process. We have found a high scientific renovation and basic sciences areas were the one with less obsolescence.

Key words: Smoking; Bibliometrics; Scientific pub-lication; Diffusion indicators.

inTroduccin

El anlisis de referencias bibliogrficas constituye uno de los pilares bsicos para conocer el proceso de comu-nicacin cientfica en un rea. El estudio del consumo de informacin realizado a partir del anlisis de las re-ferencias bibliogrficas contenidas en los trabajos sobre un determinado tema se muestra como algo til, pues, segn la moderna dinmica de la ciencia, las referencias proporcionan los precedentes sobre lo que los autores exponen en sus trabajos de investigacin1. La propia complejidad de la ciencia no concibe enfrentarse a un problema y resolverlo sin recurrir a otras fuentes. Es

conocido que de todas las referencias bibliogrficas que aparecen en los trabajos cientficos, el 50% se distribuye de forma no sistemtica entre la totalidad de la literatura anterior y el otro 50% se concentra en un nmero muy reducido de trabajos formando el denominado frente de investigacin. El anlisis de los aos de publicacin de los trabajos referencia-dos (consumo de informacin) permitir conocer la obsolescencia o cada en desuso de las publicaciones, cuyos indicadores principales son el semiperiodo de las referencias (half-life) de Burton y Klber (mediana de la distribucin de las referencias por ao de proce-dencia) y el ndice de Price (porcentaje de referencias con menos de 5 aos de antigedad)2, que nos indican la edad (obsolescencia/actualidad) de los artculos y la proporcin de literatura clsica y efmera que se consume3.

De Solla Price4 desarroll el concepto del crecimiento exponencial de la ciencia: el ritmo de la informacin aumenta rpidamente hasta que alcanza un lmite y comienza a perder actualidad. Price analiz el enve-jecimiento u obsolescencia de la literatura cientfica, como consecuencia o efecto de esta superproduccin de informacin. La ley de la obsolescencia formula que cuanta ms informacin se produce, ms se tiende a citar slo los trabajos ms recientes por lo que desarro-ll el ndice de Price, que nos habla de la renovacin cientfica.

Las bases de datos bibliogrficas son la principal fuente de informacin utilizada en los estudios bi-bliomtricos. La Web of Science [(WoS) ISI, Thomson Reuters] es una herramienta internacional y mul-tidisciplinaria, disponible para el acceso a la lite-ratura de ciencia, tecnologa, biomedicina y otras disciplinas. Sus productos ms conocidos, el Science Citation Index-Expanded (SCI-E), el Social Science Cita-tion Index (SSCI), y el Arts & Humanities Citation In-dex (A&HCI) contienen un gran nmero de revistas fuente. A partir de estas bases de datos se confecciona el Journal Citation Report (JCR, en sus dos ediciones JCR Science Edition y JCR Social Science Edition) que incluye como revistas citables las del SCI-E y las correspondientes al SSCI, y es donde se publica el famoso factor de impacto (FI) de las revistas que ,junto a otros indicadores como el ndice de inme-diatez, la vida media de las citas o el Eigenfactor index, examinan calidad5,6.

Es indiscutible la importancia que, desde hace varias dcadas, han adquirido los temas relativos al tabaquis-mo, por lo que ha aumentado la produccin de trabajos

108

cientficos producto de las diferentes lneas activas de investigacin existentes. El tabaquismo es un rea de conocimiento en expansin y multidisciplinaria por lo que cabe esperar una gran dispersin en cuanto a los estudios, inclusin en diferentes reas temticas y lneas de investigacin6-9.

El objetivo del presente trabajo fue determinar los da-tos bibliomtricos bsicos y la obsolescencia por reas temticas en tabaquismo de aquellos artculos con una mayor calidad cientfica de los aos 2009 a 2011, a travs del Science Citation Index (SCI).

maTErial y mTodos

BsquEda BiBliogrfica

La bsqueda bibliogrfica fue realizada en SCI-E y en el SSCI a travs de la plataforma ISI Web of Knowledge (Thomson Reuters) el da 24 de julio de 2012 (y para observar el incremento de citas en el tiempo se realiz nuevo clculo de las mismas el 20 de junio de 2013). La estrategia de bsqueda empleada fue smok* OR tobac*. La bsqueda se realiz en el campo ttulo para evitar la recuperacin de registros no pertinentes. Se delimit la investigacin al periodo 2009 a 2011, siendo seleccionados los documentos articles sobre tabaquismo. Para seleccionar los artculos de excelen-cia fueron escogidos los que tenan el ndice h de la muestra global de la estrategia (nmero de artculos que tienen al menos ese nmero de citas). Todos los registros recuperados se examinaron manualmente por dos investigadores del grupo para garantizar su pertinencia.

rEcogida dE daTos y variaBlEs analizadas

Para cada artculo recuperado se registraron las si-guientes variables: ao de publicacin, ttulo, autores, afiliacin institucional, pas, especialidad de los auto-res, revista, idioma de la revista, financiacin, colabora-cin, ayudas a la investigacin recibidas (financiacin), referencias y nmero de citas recibidas.

HomogEnEizacin dE Enunciados

La base de datos resultante se proces mediante Mi-crosoft Access 2003 (Microsoft, Redman, Washing-ton, EEUU), practicndose una depuracin y homo-geneizacin manual de los enunciados que designan

las distintas instituciones y autores en el SCI-E, a fin de evitar que una misma institucin o autor pudiera aparecer con dos o ms variantes.

indicadorEs BiBliomTricos

Como indicadores bibliomtricos se determinaron indicadores de productividad: por aos, autores y por instituciones. Nmero de agentes cientficos (distribucin de autores segn nmero de trabajos, productividad de autores e instituciones por ao y por inclusin en el primer cuartil del JCR y por reas temticas).

Difusin: anlisis de las referencias; referencias totales, por reas temticas, nmero de referencias con menos de cinco aos de antigedad (ndice de Price) y la mediana del nmero de referencias (ndice Burton y Kleber).

Repercusin: nmero de citas recibidas por aos, anli-sis de las citas (nmero total de citas recibidas, nmero de citas por documento).

Colaboracin: una vez depurada y homogeneizada la base de datos, se seleccionaron los artculos de cola-boracin sobre tabaquismo tanto nacional como in-ternacional.

anlisis EsTadsTico

El anlisis fue descriptivo. Los datos se presentan como porcentaje e intervalo. El anlisis fue realizado me-diante el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, EEUU) versin 15.0.

rEsulTados

daTos BiBliomTricos gEnEralEs

Fueron recuperados un total de 3.227 artculos en el ao 2009, de los cuales 37 tenan al menos 37 citas (ndice h de la muestra), 3.324 artculos en 2010 de los cuales 26 tenan al menos 26 citas y 3.374 artculos del 2011, de los cuales 13 tenan al menos 13 citas. El anlisis se realiz, por lo tanto, de estos 76 docu-mentos que tenan el ndice h de la muestra global de la estrategia para cada ao y que conformaban los artculos de mayor calidad cientfica (2009 a 2011 a

109


travs del SCI). En la tabla I se pueden observar los datos bibliomtricos generales de los documentos de excelencia analizados. En la tabla II se puede observar el porcentaje de financiacin recibida.

anlisis dE las rEfErEncias. rEnovacin ciEnTfica

En la tabla III se pueden observar aquellas reas te-mticas que publicaron los artculos de excelencia en tabaquismo ordenadas segn el ndice de Price, mayor renovacin cientfica. Al analizar la mediana de la dis-tribucin de las referencias por aos analizados (ndice de Burton y Kleber), encontramos una mediana de 5 aos para los aos 2009 y 2010 y de 6 aos para el ao 2011.

Evolucin dEl nmEro dE ciTas por arTculo

En la tabla IV se puede observar el incremento de citas que han obtenido los artculos desde la primera bsqueda (24 de julio de 2012) hasta la actual (20 de junio de 2013).

discusin

El estudio de las referencias bibliogrficas de un art-culo informa de la minuciosidad e importancia de los estudios previos que sustentan su justificacin y discu-sin, lo que, por otra parte, lo hace creble. El valor y la calidad de un trabajo viene dado, en gran parte, por el modo en que es recibido por los dems cientficos y por cmo reaccionan stos ante el mismo10. Por ello, al conocer el consumo de informacin, identificaremos aquellos trabajos que han tenido una mayor repercu-sin o impacto y, adems, aquellos sin trascendencia posterior. Igualmente, el seguimiento de las citas que van recibiendo los trabajos ayuda a comprender mejor el desarrollo y evolucin de las especialidades o reas temticas, as como el nacimiento de nuevas reas o lneas de investigacin3. Un problema crucial de la ciencia moderna es el envejecimiento rpido de la lite-ratura cientfica, lo que es debido a diferentes factores como el avance tecnolgico, el aumento y velocidad con que progresa la investigacin y la rapidez con que se citan los documentos (a lo que ha contribuido el rpido acceso a los mismos a travs de Internet), en-contrndose as, que en las reas de crecimiento ace-lerado normalmente se referencian trabajos recientes,

Tabla I. Datos bibliomtricos bsicos de los artculos de excelencia en tabaquismo (2009 a 2011) a travs del Science Citation Index.

Ao

Media n autores/artculo

(intervalo)

Media n instituciones/

artculo (intervalo)

%

Colaboracin nacional

%

Colaboracin internacional

% Ayudas a investigacin

Media Citas/

artculo (intervalo)

%

Revistas 1er cuartil

2009 8,72 (1-43) 3,86 (1-30) 62,16% 29,72% 78,37% 54,51 (96-37) 94,50%

2010 22,03 (1-116) 9,5 (1-68) 73% 50% 76,92% 47,92 (223-26) 88,46%

2011 9,53 (5- 18) 4,38 (2-10) 69,23% 53,84% 92,30% 19,38 (53-13) 100%

Media citas/artculo a 24 de julio de 2012

Tabla II. Porcentaje de financiacin de los artculos segn nmero de entidades financiadoras y por aos.

Entidades de financiacin Artculos 2009 Artculos 2010 Artculos 2011 Total art. % Total

0 8 6 1 15 19,74%

1 9 3 1 13 17,11%

2 3 5 1 9 11,84%

3 5 3 2 10 13,16%

4 5 5 - 10 13,16%

6 2 1 - 3 3,95%

7 1 1 3 5 6,58%

8 1 1 1 3 3,95%

>10 3 1 4 8 10,53%

Total artculos (% financiacin) 37 (78,37%) 26 (76,92%) 13 (92,30%) 76 100,00%

110

mientras que en reas de crecimiento ms lento son los documentos ms antiguos los que se referencian11. Es conocido que, al distribuir las referencias por gneros documentales, en las ciencias sociales y humanas pre-domina la transmisin cientfica a travs de los libros, mientras que en las ciencias experimentales o ciencias bsicas la transmisin es realizada a travs de artculos de revista2. El anlisis de los aos de publicacin de los trabajos referenciados permitir averiguar la cada en desuso (obsolescencia) de los mismos, siendo sta ms rpida en reas bsicas y esto puede ocurrir por-

Tabla III. reas temticas en tabaquismo de artculos de excelencia con mayor renovacin cientfica.

reas temticas revistas

2009-2011

N art.

N ref.

totales

N ref. < 5

aosInd. Price

Genetics & heredity 6 254 186 73,23%

Spectroscopy 1 34 21 61,76%

Multidisciplinary sciences 5 193 118 61,14%

Medicine, legal 1 12 7 58,33%

Plant sciences 1 57 32 56,14%

Oncology 7 329 179 54,41%

Biology 3 170 92 54,12%

Reproductive biology 1 127 66 51,97%

Cardiac & cardiovascular systems

5 200 101 50,50%

Health care sciences & services

1 80 40 50,00%

Toxicology 1 60 29 48,33%

Respiratory system 7 264 126 47,73%

Psychiatry 7 387 156 40,31%

Public, environmental & occupational health

6 270 107 39,63%

Medicine, research & experimental

1 31 12 38,71%

Pediatrics 1 37 14 37,84%

Medicine, general & internal

13 432 162 37,50%

Gastroenterology & hepatology

1 40 14 35,00%

Immunology 1 82 28 34,15%

Pharmacology & pharmacy

2 67 20 29,85%

Rheumatology 3 129 38 29,46%

Psychology, clinical 1 88 23 26,14%

Substance abuse 1 17 4 23,53%

Total 76 3360 1575 46,88%

reas temticas segn el Journal Citation Report del Science Citation Index

Tabla IV. Incremento del nmero de citas por artculo entre la primera bsqueda (24 de julio de 2012) y la segunda (20 de junio de 2013).

Art

cu

los

N c

itas

200

9 (2

4/07

/201

2)

N c

itas

200

9 (2

0/06

/201

3)

N c

itas

201

0 (2

4/07

/201

2)

N c

itas

201

0 (2

0/06

/201

3)

N c

itas

201

1 (2

4/07

/201

2)

N c

itas

201

1 (2

0/06

/201

3)

1 96 142 223 319 53 102

2 90 104 92 145 25 42

3 90 120 88 134 22 58

4 80 109 83 130 21 48

5 77 119 56 84 17 29

6 76 100 52 79 16 28

7 76 100 42 68 15 22

8 72 100 41 70 15 51

9 72 108 40 66 14 30

10 68 96 39 52 14 32

11 64 88 38 55 14 30

12 60 84 37 56 13 21

13 58 88 36 56 13 29

14 57 80 36 56

15 56 92 32 42

16 55 82 32 53

17 51 66 31 46

18 47 62 30 42

19 47 54 29 44

20 47 69 29 48

21 45 62 28 56

22 44 56 27 37

23 42 56 27 46

24 42 53 26 43

25 41 58 26 44

26 41 66 26 53

27 40 50

28 40 52

29 40 56

30 40 54

31 39 62

32 38 46

33 38 57

34 37 52

35 37 57

36 37 58

37 37 54

111


que la informacin es reemplazada por otra ms mo-derna, porque el campo cientfico presenta un inters decreciente o porque la informacin ya no se considera vlida2. En este sentido, el hallazgo ms importante de nuestro trabajo ha sido la alta renovacin cientfica encontrada en estos trabajos de tabaquismo, siendo precisamente las reas temticas sobre ciencias bsicas aquellas que presentaron una elevada proporcin de literatura cientfica reciente consumida, lo que nos habla de un crecimiento acelerado de este campo de la ciencia.

Hace ya algunos aos comentbamos en un trabajo12, cuyo objetivo fue analizar los indicadores de produc-cin y consumo del rea de tabaquismo a travs de la revista Archivos de Bronconeumologa y compararlos entre dcadas y con otras reas neumolgicas, que los indicadores de obsolescencia permanecieron esta-bles en la dcada de los noventa. Teniendo en cuenta las limitaciones de dicho trabajo, resaltaron los aos 1992 y 1997 con un ndice de Price del 81,8% y del 73,1%, respectivamente (2,39 y 1,17 aos, res-pectivamente de mediana del nmero de referencias; ndice de Kleber y Burton), siendo el menor ndice de Price en aquella dcada del 17,1% en el ao 1993 (13,25 de mediana de las referencias). La media total del ndice de Price en dicha dcada de los noventa (1990 a 2000) para el rea de tabaquismo fue del 53,9%. Salvando las limitaciones metodolgicas de aquel estudio, ya que los datos que fueron obteni-dos permitan conocer la situacin en tabaquismo de dicha revista (sesgo de publicacin) y no los datos generales del rea, la renovacin cientfica en aquel momento probablemente fue ms alta por la impor-tancia que los temas de tabaquismo empezaron a ad-quirir en Espaa a partir de la dcada de los ochenta y noventa. Garca Lpez et al.13, en un artculo en el que analizaron la produccin espaola en tabaquismo entre los aos 1970 a 1996 a travs del IME (ndice Mdico Espaol) y de la base de datos MEDLINE, tambin encontraron la misma tendencia de aumento de la produccin en tabaquismo en Espaa a partir de la dcada de los noventa. En el artculo de Qiu H et al.14 en el que analizan la produccin sobre tabaquismo en China entre los aos 1991 y 2007, aunque no estudiaron los indicadores de difusin, s encontraron que las reas que publican sobre taba-quismo y presentan un mayor impacto son aquellas sustentadas sobre ciencias bsicas.

Por lo encontrado en estos artculos de excelencia sobre tabaquismo, al analizar los indicadores de di-fusin podemos decir que se trata de un campo te-

mtico de crecimiento rpido ya que se referencian, preferentemente, trabajos recientes resultando por ello un campo muy dinmico. En el trabajo de Villar lvarez et al.15 en el que analizaron el consumo de informacin de los originales publicados en la Re-vista Espaola de Salud Pblica entre los aos 1991 a 2000 encontraron un ndice de Price total del 40,7% (40,4% para los artculos originales), por debajo de lo encontrado por nosotros en tabaquismo, pero cuando separaban los ndices segn la tipologa documental claramente los documentos que tenan un ndice de Price ms elevado fueron las notas de prensa, co-municaciones a congresos, tesis doctorales y tesinas, quedando las referencias provenientes de artculos cientficos en un trmino medio. Igualmente, en el campo de la nutricin hospitalaria, aunque presenta buenos datos de obsolescencia, lo que indica la vi-gencia de la mayora de las referencias estudiadas, stos son peores que en nuestra rea de tabaquismo. En efecto, Castera et al.10 al analizar el consumo de informacin de los artculos publicados en la revis-ta Nutricin Hospitalaria en el periodo 2001 a 2005 encuentran una mediana, semiperiodo de Burton y Kleber, de 7 aos con un ndice de Price global del 38,18% (39,94% si se tiene en cuenta solo los artculos de revista). Igualmente ocurri cuando se analizaron las referencias bibliogrficas de la Revista de la Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica, obte-niendo una mediana de 6,1 aos y un ndice de Price del 41,62%16. Sanz Valero et al.17 evaluaron la pro-duccin cientfica sobre cidos grasos omega-3 en las bases de datos internacionales, rea eminentemente clnica, encontrando una adecuada obsolescencia en los documentos analizados (mediana de 5 aos, y un ndice de Price del 46,55%), similar a la encontrada en estos artculos de excelencia en tabaquismo pues se trata de un rea con un mayor dinamismo por su plena actualidad. Por el contrario, reas con un menor dinamismo y actualidad y, por lo tanto, con una renovacin cientfica menor son por ejemplo los trabajos que tratan y estudian la historia clnica. En efecto, Aleixandre Benavent et al.3, en un estudio en el que analizaron el consumo de informacin en los artculos sobre historia clnica, encontraron un 28% de referencias de menos de 5 aos (ndice de Price), lo que es un indicador de su escaso consumo.

En nuestro trabajo hemos podido comprobar, al valorar el nmero de citas por trabajo en dos momentos en el tiempo como estos artculos de excelencia presentan una significativa citacin, resaltando que es algo di-nmico que no se detiene en el periodo estudiado. La probabilidad de que un artculo sea citado por otros

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es mayor en los primeros aos tras su publicacin. Ahora bien, los trabajos que disponen de una calidad suficiente siguen aumentando con el tiempo el nmero de citas que reciben, sin que este hecho se estabilice, pues la citacin se mantiene ms all, como ya haba-mos comunicado previamente7.

Como podemos comprobar en nuestro estudio exis-te una importante colaboracin tanto nacional como internacional en estos trabajos de excelencia. En efec-to, como ya se ha comunicado, los trabajos que fue-ron realizados en colaboracin recibieron un mayor nmero de citas, siendo por tanto los ms visibles. Asimismo, existe una correlacin positiva entre el n-mero de pases que intervinieron en los artculos en colaboracin internacional y el nmero de citas que recibieron dichos artculos, asocindose con una mayor citacin que el trabajo estuviera publicado en ingls, la nacionalidad del primer firmante y la colaboracin internacional de la publicacin. Es reconocido que el crecimiento paulatino de la colaboracin internacional en biomedicina y ciencias de la vida a lo largo de los ltimos aos es un factor importante en la atraccin de citas, existiendo adems una correlacin positiva entre el nmero de autores por documento y el nmero de citas recibidas7,8. Hoy en da se reconoce la impor-tancia de establecer redes cientficas para aumentar la eficiencia y reducir la redundancia en la investigacin, siendo un reto establecer contactos e identificar a otros autores con intereses parecidos para incrementar as las redes existentes.

Entre las limitaciones de este trabajo se encuentran la eleccin de la base de datos, los derivados de la normalizacin, por lo que se ha realizado un profundo control de calidad de los datos, y finalmente aquellos relacionados con el periodo de tiempo estudiado, lo que hace que slo sean visibles los artculos de las pu-blicaciones que en ese momento son fuente en el SCI.

Podemos concluir que los artculos de excelencia ana-lizados se encuentran publicados la mayora en revistas incluidas en el primer cuartil del JCR, que presentan una alta colaboracin, tanto nacional como interna-cional y que un alto porcentaje de ellos han recibido ayudas para la investigacin. Observamos una signi-ficativa citacin de estos artculos de excelencia, pues disponen de suficiente calidad para seguir aumentando el nmero de citas como hemos podido comprobar, siendo este fenmeno dinmico pues no se detiene en el tiempo. Resaltamos una alta renovacin cientfica, siendo las reas de ciencias bsicas aquellas con una menor obsolescencia.

BiBliografa

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revisin

diferencias de gnero en el abandono del tabaco

E.B. de Higes Martnez, . Ramos Pinedo

Unidad de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Alcorcn (Madrid).

inTroduccin

El tabaquismo se ha convertido en la gran epidemia de las ltimas dcadas, siendo uno de los principales pro-blemas de salud pblica a nivel mundial y la primera causa de muerte evitable. Sin embargo, la evolucin del tabaquismo en el mundo, y sus consecuencias sobre la salud, ha sido muy distinta en varones y mujeres.

Esto queda patente en el clsico modelo de Lpez et al.1 que muestra cmo inicialmente los varones se in-corporaron masivamente al consumo de tabaco, mien-tras que la incorporacin de la mujer fue varias dcadas despus, con un desfase paralelo en las consecuencias del tabaquismo para hombres y mujeres. En las etapas finales de este modelo comienza a descender el consu-mo tambin primero en varones y ms lentamente en mujeres, por lo que la diferencia en la prevalencia del tabaquismo por gnero tiende a estrecharse, sobre todo en pases desarrollados y en la poblacin ms joven. De hecho, segn la Encuesta Mundial del Tabaquismo en Jvenes, en un 60% de los pases no se encuentra diferencias por gnero y en un 14% fuman ms las chicas que los chicos.

En Espaa, la Encuesta Nacional de Salud (ENS) mues-tra un descenso progresivo y significativo del consumo de tabaco en varones desde los aos 90 pero mucho ms lento en mujeres, en las que el consumo aument hasta 2001 y posteriormente ha experimentado un descenso muy leve.

Las diferencias en el consumo de tabaco por gnero, histricamente han ido ligadas al papel de la mujer en la sociedad, aumentando el consumo en las mujeres a medida que stas adquieren un papel ms relevante e independiente. Sin embargo, el retardo de varias d-cadas entre el inicio del hbito tabquico y sus conse-cuencias en la salud hizo que durante aos se ignorase el papel del tabaco sobre la salud de las mujeres.

ExisTEn difErEncias dE gnEro El la capacidad dE aBandono dEl TaBaco?

En 1980, el informe Surgeon General del U.S Department of Health and Human Services (USDHHS)2 pone de ma-nifiesto, por primera vez, la relevancia del hbito ta-bquico en la mujer y sus consecuencias para la salud. Desde entonces se han realizado cientos de estudios segregados por sexo y a raz de los resultados de algu-nos de esos estudios se ha ido generalizando la idea de que las mujeres tienen mayor dificultad para dejar de fumar. Los resultados contradictorios de los estudios son recogidos en un nuevo informe, Surgeon General USDHHS en 20013, en el que se determina que los resultados no son concluyentes para poder mantener esta afirmacin.

Correspondencia:Eva Beln de Higes Martnez. Unidad de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. C/ Budapest, 1. 28922 Alcorcn (Madrid) E-mail: [email protected]

Recibido: 12 de marzo de 2013. Aceptado: 20 de marzo de 2013.Prev Tab. 2013; 15(3): 114-120

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Una de las principales limitaciones de los estudios que analizan diferencias en la deshabituacin tabquica entre varones y mujeres ha sido considerar el papel del sexo sin tener en cuenta variables de confusin ligadas al mismo. Esto ha hecho replantearse las con-clusiones de muchos de estos estudios y ha llevado a enfocar el problema desde el punto de vista ms global, surgiendo el concepto de gnero, incluyendo ste no solo aspectos biolgicos (sexo masculino o femenino) sino tambin de la esfera psicolgica, sociocultural, factores demogrficos

Los resultados de los ltimos estudios arrojan unos datos en los que parece desecharse la idea de una menor capacidad para dejar de fumar en las mujeres. As, una reciente revisin de Jarvis et al.4 sobre los resultados obtenidos en grandes estudios poblacio-nales realizados en EE.UU., Canad y Gran Bretaa entre 2006 y 2007, pone de manifiesto la ausencia de diferencias en las tasas globales de abstinencia por gnero, aunque si hay variaciones en funcin de los grupos de edad, teniendo tasas de abstinencia mayo-res las mujeres por debajo de 50 aos y los varones por encima de esa edad. Los autores de este estudio atribuyen las diferencias halladas en otros estudios a problemas metodolgicos, en relacin, por una parte, con la diferente historia de tabaquismo en varones y mujeres, y por otra parte en el consumo de otras formas de tabaco en varones que son errneamente considerados exfumadores.

Concordantes con estos resultados son los de otro es-tudio espaol realizado por Puente et al.5. En la In-tervencin Sistemtica sobre Tabaquismo en Atencin Primaria de Salud (ISTAPS) tambin se concluye que el gnero no parece ser un predictor del abandono del tabaco, cuando su efecto es ajustado por potenciales variables de confusin.

Con estos ltimos resultados no podemos seguir ar-gumentando que las mujeres son menos capaces de dejar de fumar que los varones, es ms, este mensaje puede ser un estigma que perjudique tanto la auto-confianza de las mujeres a hora de hacer un intento de abandono, como un prejuicio para los proveedores de salud al enfrentar el tratamiento del tabaquismo en mujeres.

S parece en cambio, segn datos aportados por algu-nos autores6,7, que las mujeres pueden tener mayores tasas de recada a largo plazo, por lo que sera de gran utilidad analizar las causas de estas recadas y buscar herramientas para prevenirlas.

facTorEs rElacionados con la dEpEndEncia y El gnEro

En los ltimos aos se ha dado mayor relevancia a la perspectiva de gnero en el abandono del tabaquismo. En nuestro pas se han creado grupos de trabajo espe-cficos y se han realizado importantes aportaciones en este campo como la publicacin del Libro blanco sobre mujeres y tabaco8. En esta obra se establece claramente la diferencia entre dos trminos: sexo y gnero. El sexo alude nicamente a las diferencias biolgicas entre hombres y mujeres, mientras que el gnero se refiere a la categora social de un individuo determinada por el hecho de ser varn o mujer, englobando aspectos psicolgicos, culturales, socioeconmicos

En esta revisin nos referiremos en todo momento a la variabilidad de aspectos relacionados con el gnero, dando as una visin global de todos los factores aso-ciados con el consumo de tabaco en varones y mujeres.

facTorEs Biolgicos

Las diferencias biolgicas son aquellas que s estn ligadas al sexo y su influencia sobre el tabaquismo, y dentro de ellas podemos dividirlas en genticas y hormonales.

Dentro de los numerosos estudios que han analizado la influencia gentica en el tabaquismo, algunos se centraron en la variabilidad gentica ligada al sexo. En ellos se encontraron diferencias principalmente en los genes relacionados con el metabolismo de la nicotina a travs de las enzimas de la familia de la citocromo P450 (CYP2A6 y CYP2B6) y con los receptores dopa-minrgicos, concretamente del receptor D2 (DRD2).

Las mujeres en general tienen un metabolismo ms rpido de la nicotina y variaciones en los subtipos de la CYP2A6 influyen en el consumo y la respuesta a los tratamientos con TSN. Tambin se ha objetivado variabilidad de la respuesta al bupropin en varones y mujeres en relacin con distintos polimorfismos de la CYP2B69. En cuanto al receptor DRD210, la respuesta al parche de nicotina es mayor en varones cuando son portadores del alelo C y en mujeres cuando son por-tadoras del alelo T.

En las mujeres, adems, hay una influencia hormonal sobre la neurobiologa del tabaquismo, objetivndose en estudios con animales que el nivel de estrgenos y progesterona interfiere tanto con el sistema colinr-

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gico como con el dopaminrgico. No est claro que esta variabilidad se refleje en distintos patrones de consumo a lo largo del ciclo menstrual, pero s hay ms acuerdo en que el sndrome de abstinencia es ms intenso en el periodo perimenstrual (final de fase ltea e inicio de fase folicular). Esto ha llevado a pensar que el momento para iniciar un intento de deshabituacin en mujeres podra elegirse en funcin de su ciclo hor-monal, aunque hasta el momento no hay evidencia de que las tasas de abstinencia se modifiquen en funcin de los distintos periodos hormonales.

facTorEs fisiolgicos

Dentro de la fisiologa del tabaquismo se han anali-zado dos variables principales: la dependencia por la nicotina y la intensidad del sndrome de abstinencia.

Aunque ha habido opiniones encontradas respecto a si la dependencia era mayor en varones o mujeres, actualmente no parece que haya diferencias significati-vas11 aunque algunos estudios sugieren que las mujeres podran hacerse dependientes con menores dosis de nicotina. Sin embargo, s se han encontrado diferencias importantes en el tipo de dependencia. En general, la motivacin para fumar es distinta en varones, en los que el consumo tiene un papel estimulante en busca de sensaciones positivas, frente al consumo en mujeres que se basa en su papel sedante para evitar sensaciones desagradables12.

Por otra parte existen numerosos estudios, tanto en animales como en humanos, que sugieren que la de-pendencia en los varones se relaciona con los estmulos propiamente nicotnicos, mientras que en las mujeres habra una mayor influencia de estmulos no nicotni-cos, principalmente sensoriales y sociales. Muchos de estos estudios han sido desarrollados por Perkins13 y demostraron, por ejemplo, la variabilidad en la autoad-ministracin de spray de nicotina frente a placebo en varones pero no en mujeres, o la variablidad de consu-mo de un cigarrillo asociado a un estmulo luminoso en mujeres pero no en varones.

En cuanto a la intensidad del sndrome de abstinencia, tambin ha habido datos contradictorios que podran aclararse con el trabajo de Pormeleau14, en el que se evidencia que dicha intensidad es igual en varones y mujeres cuando se analiza de forma prospectiva, mientras que al hacer una valoracin retrospectiva, los varones infravaloran los sntomas del sndrome de abstinencia. Este hecho podra limitar nuevos inten-

tos de deshabituacin en mujeres con intentos previos fallidos que mantienen un recuerdo muy negativo del sndrome de abstinencia.

facTorEs dEmogrficos

Aunque inicialmente el consumo de tabaco se exten-di entre las clases de mayor nivel socioeconmico y cultural, en los aos siguientes este consumo se ha desplazado hacia las clases ms desfavorecidas. En este sentido, las desigualdades sociales son una barrera para el descenso del consumo de tabaco en las mujeres, que generalmente tiene menor nivel de estudios, tra-bajan en puestos ms desfavorecidos con menor nivel de ingresos y sufren desigualdades en el reparto del trabajo remunerado frente al no remunerado respecto a los varones15.

facTorEs psicolgicos

Entre los factores psicolgicos asociados al consumo de tabaco, es donde se han descrito los principales obstculos para el abandono en mujeres comparado con varones.

Las mujeres no estn menos motivadas que los varones para dejar de fumar, de hecho solicitan ayuda para hacerlo con ms frecuencia16. Sin embargo, s se ha objetivado que las mujeres tienen menos confianza en sus posibilidades de xito17 y esto se debe a su mayor tendencia a anticipar la aparicin de sntomas nega-tivos con el abandono del tabaco18.

Existen tres obstculos principales a los que deben enfrentarse las mujeres al dejar de fumar: el estrs, los trastornos afectivos y el control del peso.

El estrs est estrechamente ligado al consumo de ta-baco tanto en varones como en mujeres, y es una de las principales barreras con las que deben enfrentarse los fumadores al dejar de fumar. En los pases desarrollados las mujeres estn sometidas a un mayor nivel de estrs en relacin con su papel dual laboral y domstico. Adems las mujeres, en general, afrontan el estrs de forma ms pasiva que los varones, por lo que utilizan ms el tabaco como herramienta de afrontamiento. Todo ello conlleva que las mujeres tengas ms recadas que los varones en relacin con el estrs19.

Los trastornos afectivos, principalmente la depresin, tienen una fuerte asociacin con el consumo de tabaco

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tanto en varones como en mujeres. Hasta el 30-60% de los fumadores han presentado en algn momento depresin y adems el sndrome de abstinencia aumen-ta el riesgo de padecer un nuevo episodio depresivo. Esta relacin es especialmente importante en mujeres debido a la mayor incidencia de trastornos afectivos en mujeres que en varones. Adems, los estados de nimo negativos estn ms relacionados con el consumo de tabaco en mujeres20 frente a los estmulos positivos relacionados con el consumo en varones. Todo ello hace que las mujeres presenten con mayor frecuencia sntomas depresivos durante el abandono21, y estos estados de nimo negativos se relacionan con mayor tasa de recadas22.

En cuanto al peso, se ha objetivado un aumento del mismo al dejar de fumar, tanto en varones como en mujeres, aunque en ellas este aumento suele ser mayor y tiene mayor expresin, en relacin con la diferente distribucin de la grasa corporal en varo-nes y mujeres. A estas diferencias objetivas hay que aadir factores subjetivos que aumentan la magnitud del problema en las mujeres, que presentan mayor preocupacin por su imagen y su peso, con tendencia a distorsionar la percepcin del peso ideal con rela-cin al IMC23. Por todo ello, las mujeres tienen im-portantes expectativas en el tabaco como herramienta para el control del peso24, y el miedo al aumento de peso es un obstculo para la mujer a la hora de plan-tearse dejar de fumar, as como uno de las principales causas de recadas25.

En contrapartida a las desventajas descritas previa-mente, las mujeres cuentan con una ventaja sobre los varones en la utilidad percibida con el abandono del tabaco. Este hecho es especialmente importante en relacin con la preocupacin por la salud reproductiva, siendo el embarazo y la maternidad momentos en los que la mujer es ms receptiva a intentar la deshabitua-cin. Los profesionales sanitarios debemos aprovechar esta situacin con informacin y consejo para reforzar el abandono del tabaco. Tambin fuera de estos pe-riodos, la mujer tiene mayor preocupacin sobre las consecuencias del tabaco en la salud26. Sin embargo, la industria tabacalera ha conseguido superar ese obstcu-lo, fomentando patrones de consumo de bajo riesgo dirigidos a las mujeres, y que consisten en paquetes con menos cigarrillos, cigarrillos ms pequeos, bajos en nicotina Es fundamental, por lo tanto, mejorar la informacin sobre los efectos del tabaco en la salud, tanto a nivel individual por los profesionales sanitarios como con campaas difundidas por las autoridades sanitarias.

facTorEs socioculTuralEs

Durante el abandono del tabaco es importante buscar apoyos, tanto en el crculo cercano como en grupos de ayuda. Esta bsqueda de apoyo para enfrentar si-tuaciones de estrs es mayor en general en mujeres que en hombres. Sin embargo, las mujeres en general asumen un papel ms proveedor que receptor de apo-yo. Tambin es importante el estado de fumador de los convivientes, espacialmente del cnyuge, siendo ms frecuente que las mujeres que intentan dejar de fumar tengan parejas fumadoras que viceversa. Por todo ello, la convivencia con fumadores dificulta ms el abandono en mujeres que en varones7.

Respecto a la influencia sociocultural en el consumo de tabaco, hay que tener en cuenta dos aspectos prin-cipales: el papel de la publicidad y las polticas de control del tabaquismo.

En las ltimas dcadas la industria tabacalera ha foca-lizado su publicidad en las mujeres, promoviendo una imagen atractiva para las fumadoras y atribuyendo al consumo de tabaco cualidades deseables (independen-cia, belleza, delgadez) que fomentan principalmente el inicio del consumo en adolescentes. Adems, en pases en desarrollo este hecho se agrava por la ausencia de polticas de control y de informacin sobre los riesgos del tabaco para la salud. En los pases desarrollados s existen polticas de control del consumo de tabaco ms o menos estrictas; sin embargo, parece que estas medi-das tienen menos efecto sobre el consumo en mujeres que en varones, sobre todo en los grupos ms jvenes, tanto con el aumento de precio del tabaco27 como con las restricciones en el mbito laboral.

rEspuEsTa a los TraTamiEnTos para El TaBaquismo rElacionada con El gnEro

Se han realizado multitud de estudios y ensayos clni-cos en los que se analiza la variabilidad de la respues-ta a los diferentes tratamientos de deshabituacin en relacin con el gnero, as como los mecanismos que podran explicar estas diferencias.

TErapia susTiTuTiva con nicoTina (Tsn)

La TSN fue el primer y, durante aos, nico tratamien-to para la deshabituacin tabquica. De ah que ste sea el tratamiento con el que ms estudios comparativos

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por sexo se han realizado. En muchos de estos estudios las mujeres parecan tener peores respuestas al trata-miento que los varones. Para explicar estas diferencias se han propuesto varias teoras.

Por una parte, las mujeres tienen mayor metabolismo de la nicotina que los varones en relacin, tanto con variaciones genticas, como con influencias hormona-les, siendo ms importante este hecho en consumidoras de anticonceptivos orales. Esto podra determinar que las mujeres precisen dosis de TSN ms altas que los varones28 y que puedan por ello tener mayores efectos secundarios.

Adems, como ya comentamos previamente, las muje-res tienen menor respuesta a los estmulos propiamente nicotnicos frente a estmulos sensoriales, por lo que la TSN podra ser menos eficaz en el control de su sndrome de abstinencia. Esto se ha relacionado con una gran variabilidad de respuesta a los distintos tipos de TSN en mujeres29, con respuesta mayor a aquellas formas que llevan asociados estmulos sensoriales como el inhalador de nicotina frente a la peor respuesta con parches.

Todas estas diferencias podran justificar el peor cum-plimiento de TSN en mujeres, principalmente con parche, y las tasas menores de abstinencia observadas en algunos estudios. Para intentar arrojar algo de luz sobre la eficacia de TSN en funcin del gnero, se han realizado varios meta-anlisiss, aunque con resultados contradictorios.

Perkins30, en su anlisis de 14 estudios, objetiv ma-yor eficacia con parche de nicotina en varones frente a mujeres a los 6 meses del tratamiento. En otra revisin de 21 estudios, Cepeda-Benito31 encontr eficacia del parche de nicotina en varones y mujeres sin diferencias entre ambos a los 3 y 6 meses, aunque no se demostr eficacia en mujeres pero s en varones al ao de segui-miento. No obstante, este autor puntualiza que las tasas de abstinencia al ao, posiblemente no puedan atribuirse al tratamiento en s, sino a mayor dificultad para el mantenimiento de la abstinencia en mujeres a largo plazo. Por ltimo, en otro meta-nalisis de 11 ensayos controlados, Munafo32 no evidencia diferencias en la eficacia del parche de nicotina en ambos sexos ni a corto ni a largo plazo (12 meses).

En cualquier caso, todos los autores parecen estar de acuerdo en que la TSN es eficaz para el tratamiento del tabaquismo tanto en varones como en mujeres frente a placebo, por lo que est indicado su uso en ambos sexos.

Bupropin

Con la aprobacin de bupropin para el tratamiento del tabaquismo, surgieron muchas expectativas sobre los beneficios que podra aportar este tratamiento en mujeres. Estas ventajas se relacionan con el efecto de bupropin sobre dos de los mayores conflictos en el abandono del tabaco en mujeres: la depresin y el aumento del peso. Por una parte, bupropin ha de-mostrado minimizar los estados de nimo negativo durante la deshabituacin. En cuanto al control del aumento de peso al dejar de fumar, ste ha sido referido en mltiples estudios y confirmado en una revisin Cochrane33 de 2012. Este control del peso parece ser hasta cuatro veces ms frecuente en mujeres que en varones y adems en un estudio de Rigotti34 se objetiva que el efecto puede mantenerse incluso a los 18 meses del tratamiento.

En cuanto a la eficacia del tratamiento con bupropin, existe un meta-anlisis de Scharf35 en el que se revisan 12 ensayos clnicos, con evidencia de eficacia tanto en varones como en mujeres sin diferencias significativas entre ambos, aunque con menores tasas de abstinencia en mujeres tanto con placebo como con tratamiento.

varEniclina

Vareniclina es el frmaco ms recientemente incorpo-rado al tratamiento del tabaquismo, por lo que existen menos estudios que hayan analizado su eficacia com-parando ambos sexo, y no existe hasta el momento ningn meta-anlisis al respecto. Entre los estudios realizados destacan un estudio multicntrico doble cie-go de Gonzales36 con ms de mil pacientes, que analiz la abstinencia entre las 9-12 semanas de tratamiento, y un anlisis de tres estudios realizado por Renard37, que evala la eficacia al ao del tratamiento. En ambos se demuestra eficacia sin diferencias significativas por gnero.

oTros TraTamiEnTos farmacolgicos

Existen muy pocos estudios que evalen la eficacia de frmacos no aprobados para el tratamiento del taba-quismo y, menos an, que estn segregados en funcin del sexo. Entre los frmacos estudiados se encuentran la mecamilamina, un antagonista no competitivo de la nicotina, que aumenta las tasas de abstinencia asociadas al parche de nicotina slo en mujeres; y la clonidina, que tambin mejora las tasas de abstinen-

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cia en mujeres asociada a tratamiento conductual. Sin embargo, los importantes efectos secundarios de estos frmacos limitan su utilidad clnica.

Tambin se han realizado estudios con gran cantidad de antidepresivos, pero de todos ellos, slo naltrexona ha demostrado cierta eficacia en mujeres cuando pre-sentaban historia de depresin mayor.

TraTamiEnTo cogniTivo-conducTual

El consejo y las intervenciones breves tienen un efecto modesto, pero con impacto poblacional, tanto en hom-bres como en mujeres, aunque stas tienden a recurrir ms a intervenciones conductuales y de autoayuda. Sin embargo, s parecen existir diferencias en la utilidad de las terapias intensivas, que en mujeres pueden modu-lar la respuesta al tratamiento farmacolgico con ms intensidad que en varones31.

Adems, en las terapias conductuales intensivas, habra cabida para afrontar los aspectos especficos de gnero, que se relacionan con las principales desventajas de las mujeres a la hora de hacer un intento de abandono del tabaco. As por ejemplo, podra potenciarse la au-toeficacia y plantear estrategias para afrontar el estrs y evitar los estmulos sensoriales asociados al tabaco.

Otro aspecto fundamental es anticiparse al aumento de peso con programas de ejercicio fsico moderado y medidas dietticas, aunque evitando dietas estrictas que podran interferir con el control de la abstinencia.

Por ltimo, para terminar con las diferencias de gnero en el abandono del tabaquismo, es fundamental la creacin de polticas contra la desigualdades sociales de gnero, as como medidas legislativas que protejan contra la publicidad del tabaco focalizada en los lti-mos aos hacia las mujeres.

conclusionEs

Las diferencias observadas en el abandono del tabaco entre varones y mujeres parecen ms ligadas a factores psicosociales asociados al papel de cada gnero en la sociedad, y por tanto modificables, que a las diferencias biolgicas relacionadas con el sexo en s mismo.

Tras una gran cantidad de estudios con resultados con-tradictorios, actualmente no existe evidencia de que las mujeres tengan mayor dificultad para dejar de fumar

que los varones, aunque a largo plazo s parecen tener ms recadas.

Todas las intervenciones farmacolgicas recomendadas en las guas de prctica clnica han demostrado eficacia tanto en varones como en mujeres, por lo que deben utilizarse en ambos sexos. Sin embargo, s es importante en el tratamiento conductual tener en cuenta aspectos especficos que permitan afrontar las distintas barreras a las que deben enfrentarse hombres y mujeres.

Es importante que se destierren estos mitos que pue-den ser un estigma, tanto para las mujeres que se plantean dejar de fumar, como para los profesionales sanitarios que se dedican al tratamiento del tabaquis-mo, como para la sociedad, evitando crear estereotipos que fomenten las desigualdades de gnero.

BiBliografa

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4. Jarvis MJ, Cohen JE, Delnevo CD, Giovino GA. Dis-pelling myths about gender differences in smoking ces-sation: population data from USA, Canada and Britain. Tob Control 2012.

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revista prevencion del tabaquismo%2c julio-septiembre. vol.15-3

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