revues de morbi-mortalité
DESCRIPTION
Groupe de travail des établissements Bas-Normands lundi 8 janvier 2009 ARH Basse Normandie. Revues de morbi-mortalité. C oré Q a de Basse-normandie Comité régional pour l’ amélioration de la qualité et de la performance en santé. RMM lundi 8 janvier 2009. Programme - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Revues de morbi-mortalité
Groupe de travail des établissements Bas-Normands
lundi 8 janvier 2009 ARH Basse Normandie
CoréQa de Basse-normandieComité régional pour l’amélioration de la
qualité et de la performance en santé
RMM lundi 8 janvier 2009
Programme
• RMM méthodologie Dr P. Gauneau:– Merci aux Dr
• Organisme Agréé de la Société de Réanimation de
Langue Française (OARLF)
• Kaloustian Service de médecine interne-
Endocrinologie CH Compiègne
• Discussion:
– Role du groupe de travail• Région?
• Dans chaque établissement?• Soutient méthodologique?• Etc ?
– Prochaine réunion• Ou?• Ordre du jour?
• « Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe.
• Now it is complex, effective and potentially dangerous »
• Sir Cyril Chandler, 1999
Revues de morbi-mortalité Pourquoi, pour qui, comment …?
Historique des RMM• Méthode implantée au début du siècle aux USA
en tant qu’outil pédagogique – Obligatoire pour le cursus de formation initiale des chirurgiens– Puis étendue à d’autres disciplines et à d’autres pays
• Reconnue comme méthode d’amélioration de la qualité des soins– Fait partie des critères d’accréditation (USA,
Canada)• Expériences françaises sporadiques et parfois
anciennes– A l’initiative d’équipes médicales (chirurgie,
anesthésie réanimation)– Méthode qui fait désormais partie des critères
d’accréditation (V2 et V2010)
Objectifs principaux
Tirer profit des évènements indésirables pour
améliorer la qualité de prise en charge et la sécurité
des patients
Apprendre et comprendre individuellement et
collectivement
Créer une culture de sécurité au sein du service
Pourquoi faire des RMM ?
• Multiplicité d’actes, de matériels, d’intervenants• Charge en soins élevée = milieu favorable pour défaut
de qualité de soins– Rédaction de protocoles écrits– Application de recommandations (Conf. Consensus, …)– Recherche de marqueurs d’évaluation de (non) qualité
• L’approche prospective ne peut suffire à faire disparaître tous les risques d’accidents
• Survenue d’évènements indésirables = prolongation des durées de séjours, morbidité et mortalité
L’hôpital est un lieu à haut risque…
Conditions de travail
Tâches
Equipe
Soignant
Patient
D’après J. Reason
Organisation
Contexteinstitutionnel
Les erreurs patentes
Les erreurs latentes
Erreurs et conséquences de l’erreurLe risque n’est pas lié à l’erreur, il est lié au contexte de situation
Quel(s) est (sont) le(s) objectif(s) de ces RMM ?1.Objectif pédagogique (apprendre et comprendre individuellement et collectivement)2.Qualité de gestion sécuritaire et prévention des risques3.Qualité d'amélioration de la prise en charge (protocoles, formation, organisation des soins)4.Objectif de communication au sein de l’équipe5.Autre
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Comment mettre en place une RMM en réanimation ?
1.La charte tu écrieras
Périodicité et durée
• Respect de la périodicité, des horaires et des durées
• Possible (souhaitable ?) de remplacer une des réunions habituelles par une RMM
• Dates définies à l’avance et convocations avec ordre du jour
• Date et heure choisies en fonction du maximum de disponibilité des participants (médecins et non médecins)
• Durée maximale prédéfinie
Comment mettre en place une RMM ?
2. Un responsable, tu trouveras
Il faut toujours trouver un responsable …
• Désignation consensuelle• Pas forcément le chef de service lui-même mais
certainement un vrai « senior »• En charge de l’organisation générale des RMM :
– Organise les séances– Choisit les cas à discuter (sur des critères
prédéfinis)– Anime les débats– Fait régner un climat de confiance– Assure archivage et traçabilité– Coordonne la mise en place des actions
correctrices
Comment mettre en place une RMM ?
3. Tout le service, tu inviteras
Inviter tout le monde …
• Tous les membres du service ou de l’unité, médecins et non médecins
• Ce qui peut être utile :– Personnels extérieurs au service invités en raison de
leur implication dans les dossiers sélectionnés– Présence d’un animateur ou d’un intervenant extérieur
expérimenté en matière de pratique des RMM, parfois souhaitable lors de l’initiation de la démarche
– Invitation de spécialistes, dès lors que leur présence est susceptible d’enrichir les débats
Dans tous les cas, toutes les personnes qui assistent à ces réunions sont soumises au secret médical et au
devoir de réserve
Comment mettre en place une RMM ?
4. Le bon critère, tu retiendras
Bien choisir son critère de sélection !
• Ils peuvent différer d’un service à un autre• Les cas de décès ou les cas présentant une
morbidité importante sont susceptibles de faire l’objet d’une analyse en RMM
• D’autres alternatives sont possibles (« near miss », EPR, dysfonctionnements organisationnels, complication inattendue
• Nécessité d’un relevé prospectif des cas – grâce à des évènements sentinelles– sur des critères précis lors d’une étape prédéterminée
de l’hospitalisation (codification PMSI, CRH, réunion d’équipe quotidienne…)
Comment mettre en place une RMM ?
5. La réunion, tu prépareras
Préparer la réunion !
• Répartition des cas entre les différents membres de l’équipe – Cas présentés et préparés par la personne qui
a eu la responsabilité du patient (ou un acteur directement en charge du patient)
– Compromis entre la préservation de la mémoire des faits et les émotions générées par l’évènement
• Dossiers préparés à l’avance (sinon report)– Chronologie précise des évènements disponible – Fiche spécifique de synthèse prédéfinie
comportant les éléments essentiels du cas et les éventuels référentiels utilisables
– Dossier accessible à tous au cours de la RMM
Méthodologie
Comment mettre en place une RMM ?
6. Des actions correctrices et un plan de suivi, tu engageras…
Déroulement de la réunion • Présenter le cas• Débattre afin d’évaluer le caractère évitable ou
non de l’évènement analysé• Rechercher les actions à mettre en œuvre afin
d’éviter que l’évènement ne se reproduise• Si possible, s’appuyer sur des référentiels
publiés• Pour chacun des évènements « évitables »,
identifier des actions d’améliorations :– Nouvelles procédures– Plan de suivi– Indicateurs (simples, peu nombreux)
L’analyse des facteurs contributifs
Est-il nécessaire de revoir le système en question ? Des leçons ont-elles été tirées afin d’éviter que l’évènement ne se répète ?
Causes immédiates :• la survenue est-elle liée à un produit, à une procédure ?• y a-t-il eu erreur à l’origine ? manque de supervision ? réaction inadaptée ?
Causes profondes :• l’organisation et les responsabilités étaient-elles définies ?• y a-t-il eu défaut de communication ?• la composition de l’équipe était-elle adaptée (nombre, compétence) ?• les locaux et les équipements étaient-ils appropriés ?• y a-t-il eu un défaut de culture qualité ou sécurité ? de gestion des ressources humaines ?
Pourquoi cela est-il arrivé ? Quelles sont les causes « racines » ?
Comment mettre en place une RMM ?
7. Un résumé anonyme, tu rédigeras …
Comment mettre en place une RMM ?
8. Un compte-rendu de réunion, tu archiveras …
Archivage et traçabilité
• Pour chaque dossier analysé, un résumé anonyme sera rédigé sous forme d’une fiche de synthèse :– Description du cas et résumé des discussions– Jugement porté sur l’évitabilité et mesures
correctrices
• Pour chaque séance, un compte-rendu est réalisé :– Nom des participants– Listing des évènements
Ces documents ne font pas partie du dossier du patient et doivent être conservés au sein des
archives du service
Suivi des actions correctrices
• Un bilan annuel d’activité des RMM sera réalisé par le responsable :– Mesures correctrices proposées– Programme d’évaluation et suivi– Synthèse des paramètres
systématiquement renseignés pour tous les dossiers
– Indicateurs utilisés pour suivre les résultats des actions
Comment mettre en place une RMM ?
9. La confiance de tous, tu obtiendras …
Les RMM : les écueils…
« Good morning ! Thank you for coming to our M&M Conference… »
Théâtre d’opération :un hôpital.
Cible: le soignant.
« Contact visuel,cible verrouillée autorisation de tir ? »
RMM n’est pas la police des polices
La RMM : facteur de risque médico-légal ?
• NON, si elle ne s’écarte pas de ses objectifs.
AU CONTRAIRE : Informer le patient ou sa famille du processus (son lancement et son résultat) peut s’avérer positif :– Pour le patient ou la famille qui le demande– Pour l’autorité judiciaire, saisie ultérieurement, pour montrer le
souci de TRANSPARENCE et la REACTIVITE de l’hôpital
Recommandations : il faut s’assurer que les objectifs sont compris par le patient ou sa famille
• OUI, si elle dérive de ses objectifs : – Impute des responsabilités individuelles, mise en cause
personnelle– Si elle se tient en secret du patient en demande d’explication sur
sa prise en charge
P. Chevalier, DAJ, AP-HP
Comment mettre en place une RMM ?
10.Tous les conflits, tu désamorceras…
Pièges à éviter
1. Recherche de culpabilité individuelle
2. Crainte d’une mise en cause juridique
3. Conflit au sein de l’équipe
Freud consulting: devant la RMM le réflexe primal du médecin est de
penser à lui seul.• J’ai fait ce qu’il fallait.• Attends! On peut pas sauver
tout le monde!• Vont pas me donner des
leçons de médecine, à moi!• Surtout devant machin ou
machinette!• Je n’ai pas envie de me
retrouver en slip devant tout le monde.
• Ne jamais avouer que l’on s’est peut être trompé.
• Les non médecins ne peuvent pas se mettre à notre place.
• En fait;avais je bien évalué la situation?
• Ais je perdu du temps?• Faudrait que je me connecte
car ça je ne le savais pas.
• Etc…
RMM expert extérieur indispensable
• Véritable intérêt.• Esprit d’équipe renforcé.• Souci d’amélioration de la
sécurité.• Boite à idées.• Impression de faire partie
d’une équipe qui joue pour gagner.
• Réelle analyse.• Réflexion métier,éthique.
• Règlements de compte. Déni.
• Défaut de EBM.• Bataille de références.• Culpabilisation.• Réunionite techno-
hospitalière.• Fausses bonnes idées.• Lassitude• Consensus mou.
Le système de santé ?
La sécurisation organisationnelle a ses limites…favoriser la création d’une culture
de sécurité et la résilience des acteurs
Exemples
LES REVUES DE MORBIDITÉ MORTALITÉCHU DE RENNES (JUIN 2007)
POLE TITRE PORTEUR - ASSOCIES REFERENCE V2
ANESTHESIEREANIMATION
Revue morbidité / mortalité / déclaration des évènements indésirables liés aux soins ciblée sur les intubations difficiles en bloc opératoire Collectif intubations
difficiles rennais risques
ABDOMENRevue morbidité / mortalité / déclaration des évènements indésirables liés aux soins ciblée sur actes techniques réalisés dans le cadre de l’activité du plateau médico-technique hépato-digestif
Service des maladies de l’appareil digestif
Service des maladies du foie
risques
THORACIQUE VASCULAIRE
METABOLIQUE
Revue morbidité / mortalité / déclaration des évènements indésirables liés aux soins (bloc opératoire chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire)
Réanimation du service
de chirurgie thoracique et vasculaire
risques
RMM PÔLE ABDOMEN
UF endoscop
ie
UF Exploration
s Hépatiques
UF proctologi
e
DéclarationsComplication
s VigilanceUSI Caroli
Garde SMAD/SMFRMM
M Pagenault
A Guillygomarc’h
L Siproudhis
PN D’Halluin
6117 examens
581 PBH227
interventions
RMM PÔLE ABDOMEN BILAN APRÈS 3 ANS DE FONCTIONNEMENT
EndoEndodiag
EndoTTT
Colodiag
CPRE EUS Kysto Ampull
N examens
18635 13249 5386 5335 967 992 25 8
N complic.
112 23 89 13 17 5 6 2
% complic.
0,6 0,17 1,65 0,24 1,76 0,5 24 % 25 %
B Denis(GCB, 2003)% complic.
0,7 0,2 3,4 0,2 8,2 0,7 _ _
Protocole médicamenteux préventif de la PA
Modification protocole post GPE : conseil de prudence (reprise activité physique trop précoce)
Repérage et ponction des PK sous échoendoscopie avant kystogastrostomie à chaque fois que possible
Plasma argon : révision protocole service, diminution des W au niveau côlon D, augmentation des débits, paramètres utilisés (puissance, débit) systématiquement notés dans CRO
Obtention sphinctérotomes protégés pour papilles intradiverticulaires
Obtention sphinctérotomes pour Finsterer sur fil guide
Modification protocole dilatation pneumatique (ajout « non mobilisation ballonnet gonflé »)
Modifications des constantes et des paramètres bistouri de la mucosectomie colique
RP post dilatation à voir avant sortie salle de réveil pour les patients extérieurs au service (CAC…)
Changement de brancard à l’arrivée des patients sur le PTHD
Utilisation fil guide pour dilatation des sténoses anastomotiques
2 séries de biopsies positives avant ampullectomie en l’absence de syndrome tumoral ampullaire patent avant tout geste ampullectomie
Utilisation gastroscope pour les iléoscopies par iléostomie
Abstention injection toxine botulique pour oddipathie
Recommandation de doses maximales lors injection adrénaline et aetoxisclérol et notation systématique sur le CRO du volume utilisé lors du geste
Marquage du milieu de prothèse avant mise en place lors des kystogastrostomies
Déclaration matériovigilance :Perforation avec l’échoendoscope, rupture dormia
RMM PÔLE ABDOMEN : ACTIONS D’AMÉLIORATION MISES EN PLACE
Un Cas exemple
ANALYSE
Évitable? rappel des règles
formaliser
Les méthodes
Méthode ALARM
Erreurs Système=
Facteurs Latents
Erreurs Humaines=
Facteurs actifs
Événement indésirable grave
1ère étapeReconstitution chronologique des faits
2ème étapeIdentification des défauts de soins
3ème étapeIdentification des erreurs systèmes
4ème étapeProposition de mesures correctives
Première étape
Reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l’évènement
Reconstitution factuelle et non interprétative
Deuxième étape
Identification du défaut de soins et centrer l’enquête sur l’erreur
Acte ou situation survenue au cours de l’hospitalisation, dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (réglementation, bonnes pratiques)
Défaut de soins pouvant être médical, infirmier, individuel, de groupe, « erreur humaine »
Facteurs contributifs
Spécifiques Généraux
Liés au patient
Individuels
Liés à l’équipe (communication)
Liés aux tâches
Liés aux conditions de travail
Organisationnels
Institutionnels
Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 : 509-516
Quatrième étape
Rédaction de propositions de mesures correctives et préventives pour le fonctionnement du système afin de prévenir la survenue d’accidents similaires
PP
AA
DD
CC
Modalités de restitution - diffusion
Rencontre du groupe « Alarm » avec les professionnels concernés et remise du rapport d’analyse sur table
Priorisation des actions correctives et/ou préventives à mettre en œuvre (fiche action, échéancier, responsabilités) à définir selon la typologie de l’évènement
Savoir construire l’arbre des causes
L’arbre des causes
L’arbre des causes est la représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident.
Recueil de données
• Collecter des faits concrets, précis, objectifs
• Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail
• Remonter le plus loin possible en partant de la blessure
• Rechercher en priorité les faits inhabituels
Enquête accident
• Le plus tôt possible après l’accident
• Sur les lieux mêmes de l’accident
• Avec l’ensemble des personnes concernées
Comment le construire ?
• Rechercher le ou les faits ultimes• Se poser plusieurs questions pour
chaque fait:1. Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ?
2. Est-ce nécessaire ?3. Est-ce suffisant ?
• Vérifier
Symboles
Fait inhabituel
Fait permanent
Les Liaisons
Les Liaisons
Les Liaisons
Diagramme Ishikawa
• Exemple
Problème
Cause 1Cause 2Cause 3
Cause 6Cause 5Cause 4
Cause 1a
Cause 1b
Cause 5b
Cause 5a
Diagramme Ishikawa
• Les causes sont souvent réparties selon des catégories bien définies (5M)– Matière– Matériel– Méthodes– Main-d'œuvre– Milieu
• Certains auteurs proposent deux autres "M" pour arriver à 7M– Management– Monnaie
INTRANT =
Patient devant bénéficier d ’une intervention chirurgicale
EXTRANT =
Patient informé,
Risque opératoire évalué,
Préparation prescrite,
Consentement obtenu
CONSULTATION D’ANESTHESIE
REGLEMENT PROCEDURES
PERSONNESEQUIPEMENT
•Salle d ’attente
•Box de consultation
•Salle de soins
•Secrétariat
Chirurgien•Information sur technique prévue•Indication de la durée opératoire prévue
Secrétaire anesth
• rendez-vous
• retour résultats examens complémentaires
• lettre de liaison
BrancardierTransport patient, dossier
Infirmier
prélèvements
ECG
Médecin anesthésiste
• examen médical
• information
• prescription Ex. Compl.
• planification
• lettre de liaison
•Délai consultation/acte chirurgical
•Prescription examens complémentaires
•Circuit de récupération des résultats
•Information du chirurgien
•Information du patient
•Autotransfusion différée
•Décret du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement en ce qui concerne la pratique de l ’anesthésie
•Circulaire DGS/DH/AFS n°98/231 du 9 avril 1998 relative à l’information du patient en matière de transfusion sanguine
•Code civil art 16-3, 1108 et Code de déontologie médicale Art 35,41,42 relatifs à l ’information et au consentement
IND
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