revurdering av rutiner og krav ved dagkirurgi
DESCRIPTION
Revurdering av rutiner og krav ved dagkirurgi. Sven Felsby Anestesilæge Aarhus Universitetshospital Danmark. September 2013. Systembevarende kultur Sikkerhed Tryghed Intet behov for refleksion. Defensiv medisin Laboratorieprøver EKG Thoraxrøntgen Monitorering. Rutiner. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Revurdering av rutiner og krav ved dagkirurgi
Sven Felsby
Anestesilæge
Aarhus Universitetshospital Danmark
September 2013
Rutiner
Systembevarende kultur– Sikkerhed– Tryghed– Intet behov for refleksion
Defensiv medisin– Laboratorieprøver– EKG– Thoraxrøntgen– Monitorering
Rutiner består efter at virkeligheden har ændret sig
1. Præoperativ udredningSelektion for alder, ASA og boligstatus?Prøvetagning?
2. Perioperativ behandlingIntubation?invasiv monitorering?
3. Postoperativ monitoreringTil alle?
4. Selvskabte Plager
ASA status og dagkirurgi
Egnet ASA III
70-årig mand
TUR-B
AMI + Stabil angina pectoris
ß-blokker, AT-II antagonist
Ingen ortopnø eller ødemer.
Kører bil, går tur med hunden.
Egnet.
• Klæder sig selv om
Den Måske Egnede pt.
55-årig mand
Urethrotomi
NIDDM, adipositas, crusamputeret
Kan gå rundt hjemme, kommer kun ud i kørestol.
Delvist egnet.• Omklædningen tager lang tid, skal indregnes ved booking
• Ved hjemsendelse trenger patienten hjælp af hustru
• Sygeplejersken bruger ekstra tid
Uegnet
40-årig kvinde, hysteroskopi
Skizofren, somatisk rask
Svære kontaktforstyrrelser, miseriespræget.
Uegnet.
• Ukompliseret forløb, men:
• patienten har brug for ekstra tid
• Nødvendig vask før OP er krævende
No significant differences .…between ASA III and ASA I or II patients.
Outcome of ASA III patients undergoing day case surgery
Ansell GL and Montgomery JE. BJA 92(1):71-4 (2004)
α1-antitrypsinmangelFEV1=1.35l PaO2=6,4 kPa
Laparoskopisk glandelstaging, Rocuronium + sugammadex Invasiv monitorering
Operationstid 10.10 - 11.53
Gik hjem kl. 14.20
ASA III i dagkirurgi?
Ja, hvis:
• Anæstesiologisk speciallæge på afsnittet
• Patienten formår et ambulant indgreb (omklædningstest)
Defensiv medisin
Undersøgelser før kirurgi
Hvorfor?
Behov for terapi- diuretika
Behov for basismåling- Hb, EKG
Behov for Kontrol- defensiv medisin
Hvorfor bekymre sig?
Rutineprøver har ingen prediktiv værdi
Overvej ved:• højrisikokirurgi• ASA ≥ III
Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, Leung JM: The prevalence andpredictive value of abnormal laboratory tests in elderly surgical patients.Anesth Analg 2001; 93:301-8.
Alder
Dzankic:– Udgør ikke en risikofaktor
ASA Task Force:– Berettiger ikke EKG eller thoraxrøntgen
Strålingsfare
1101 thoraxrtg. hos 3866 patienter
51 = 5% påvirkede behandlingen.
Anamnese kunne erstatte røntgen
Charpak Y, Blery C, Chastang C, Szatan M, Fourgeaux B:Prospective assessment of a protocol for selective ordering of preoperative chest x-rays. Can J Anaesth 1988;35(3):259-64.
Rutineprøver → fokuserte prøver
Aflysninger 2% → 0.2%
Fischer SP: Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology 1996; 85(1):196-206.
Spar tid og penge
Elektrolyter Diuretika, hypertension
EKG Hypertension, klapsygdom
Thoraxrtg. Lungesygdom, Mb. Cordis
Giv alle patienter den bedste anestesi
Eksempel: Fokuserte prøverS-creatinin Mistanke om ændret nyrefunktion
P-glucose Insulin-behandlet diabetes
Hb Kliniske tegn på anæmi
Koagulationstests Anamnese med blødningsforstyrrelser
ECG Mistanke om rytmeforstyrrelseBasismåling ved højrisikokirurgi
Ekkokardiografi Mistanke om ve. ventrikelsviktKlapsygdom
INR On-site på operationsdag
Intubation til adipøse?
BMI 53LMA
Focus
Assessed
Transthoracal
Echocardiography
Dilateret
Kardiomyopati
EF<20%
Monitorering
I opvågningsafsnittet?
Hjemme?
Observation
Post-kirurgisk observation
– Blødning, væsketab
– PONV
– Smerter
Post-anæstetisk observation– Monitorering for de som trenger det
Gem monitoren væk hvis patienten er frisk
Time from day surgery to first hospital contact among patients withcomplications that were definitely or likely related to the procedure.
Engbæk J et al. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 911–9
Alene hjemme (vi ringer til dig)
Skal patienten have selskab i en uge?De får information og telefonnummer.Vi ringer til dem næste dag!
Selvskabte plager
Dersom man ikke længere bruger æter:
Lad kirurgerne snakke og OP rasle med instrumenter!
for at undgå excitation ved
æter-inhalation
Total stilhed under
anæstesi-indledning
!
Rengøring uden
evidens
– Aftørring af gulv uden spild– Aftørring af vægge uden spild
Rengør leje og udstyr med patientkontakt
Forandringsvilje = Ledelsesbeslutning
+ Levevis
Fordele• Engagement• Fleksibilitet• Stolthed• Sjov
Ulemper• Diskussion• Informationsbehov
Fast tilknyttet personale
- Får ideer
- Har ejerskab
- Entydigt tilknyttet ledelse har overblik