UNIVERSITATEA de MEDICIN i FARMACIEGr.T. POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN

REZUMAT

TEZ DE DOCTORAT

Complicaiile diabetului zaharatla pacientul vrstnic

COORDONATOR TIINIFIC,

Prof. univ. dr. George Ioan PANDELE

DOCTORAND,Maura-Gabriela FELEA

IAI2013

UNIVERSITATEA de MEDICIN i FARMACIEGr.T. POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN

REZUMAT

TEZ DE DOCTORAT

Complicaiile diabetului zaharatla pacientul vrstnic

COORDONATOR TIINIFIC,

Prof. univ. dr. George Ioan PANDELE

DOCTORAND,Maura-Gabriela FELEA

IAI2013

Conform deciziei Rectorului Universitii de

Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai nr. 23760

din 28.10.2013, s-a stabilit comisia de doctorat:

Conf. univ. dr. Ioana Dana Alexa, U.M.F. Gr. T. PopaIai

Conf. univ. dr. Gabriel Ioan Prada, U.M.F. Carol DavilaBucureti

Conf. univ. dr. Cristian Serafinceanu, U.M.F. Carol DavilaBucureti

Susinerea public a tezei de doctorat va avea

loc n data de 13 noiembrie 2013 ora 10.00 n Sala U.S.M.N.

Teza de doctorat cuprinde:

212 pagini (Stadiul cunoaterii - 56 pagini,Contribuii proprii - 156 pagini)

144 figuri123 tabele

446 referine bibliografice

Articole tiinifice: 2 ISI; 2 B+.

n acest rezumat se pstreaz numerotarea dintez pentru cuprins, tabele i figuri.

Cuvinte cheie: diabet zaharat, vrstnic, complicaii diabetice,status socio-economic, educaie.

Cuprins

I. PARTEA GENERAL Introducere, obiective i stadiul cunoateriiCapitol I.1. Introducere.................................................................................................... 1Capitol I.2. Biologia molecular i fiziopatologia diabetului zaharat tip 1........................ 3Capitol I.3. Biologia molecular i fiziopatologia diabetului zaharat tip 2........................ 5Capitol I.4. Insulinorezistena i diabetul zaharat............................................................ 9Capitol I.5. Obezitatea i diabetul zaharat....................................................................... 12Capitol I.6. Clasificarea, definiia diabetului zaharat i diagnosticul la vrstnici.............. 14Capitol I.7. Epidemiologia diabetului zaharat................................................................... 17Capitol I.8. Modificri ale metabolismului carbohidrailor legate de vrst...................... 19Capitol I.9. Simptome i semne iniiale ale pacienilor vrstnici cu diabet....................... 22Capitol I.10. Metode de evaluare comprehensiv a vrstnicilor diabetici........................ 25Capitol I.11. Bilan biologic............................................................................................... 27Capitol I.12. Complicaii cronice....................................................................................... 30Capitol I.13. Complicaii acute.................................................................... ...................... 35Capitol I.14. Complicaii rare..................................................................... ....................... 38Capitol I.15. Patologia de relaie a diabetului zaharat...................................................... 40Capitol I.16. Chirurgia la pacienii diabetici....................................................................... 45Capitol I.17. Modaliti actuale de tratament..................................................................... 50Capitol I.18. Managementul vrstnicilor cu diabet zaharat............................................... 55

II. CONTRIBUII PERSONALECapitol II.1. Selectarea populaiei de studiu pe grupe de vrst....................................... 57Capitol II.2. IMT: calcul, interpretarea valorilor i corelaii cu echilibrul glicemic............... 66Capitol II.3. Incidena calcificrii vasculare (Mediocalcoza Mnckeberg) la pacienii....................vrstnici diabetici i comparaii cu restul populaiei....................................... 71Capitol II.4. Nivelul stres-ului oxidativ i comparaii vrstnic-adult.................................... 77Capitol II.5. Screening-ul complicaiilor microangiopatice................................................. 80Capitol II.6. Screening-ul complicaiilor macroangiopatice................................................ 91Capitol II.7. Profilul disglicemic.......................................................................................... 104Capitol II.8. Profilul dislipidemic......................................................................................... 111Capitol II.9. Probe dinamice (insulinemia, profilul glicemic, glicemia i testul de efort)..... 127Capitol II.10. Investigaii suplimentare............................................................................... 139Capitol II.11. Alte tulburri i factori de risc la pacienii vrstnici diabetici......................... 151Capitol II.12. Calitatea vieii vrstnicului diabetic............................................................... 175Capitol II.13. Tratamentul preventiv i curativ la loturile studiate....................................... 181Capitol II.14. Metode i criterii de evaluare utilizate pe loturile n studiu........................... 189Capitol II.15. Exemple de cazuri clinice............................................................................. 192Capitol II.16. Efectele educaiei n recuperarea pacienilor vrstnici cu DZ....................... 195Capitol II. 17. CONCLUZII................................................................................................. 199Capitol II.18. DISCUII FINALE........................................................................................ 206Capitol II.19. Perspective n cercetarea de viitor............................................................... 207BIBLIOGRAFIE................................................................................................................. 213ANEXE...................................................................... ......................................................... 232

n acest rezumat se pstreaz numerotarea din tez pentru cuprins, tabele i figuri.Cuvinte cheie: diabet zaharat, vrstnic, complicaii diabetice, status socio-economic,

educaie.

1PARTEA GENERAL Introducere i obiectiveMOTIVAIA STUDIULUI DOCTORAL

Senescena scoate la iveal diabetul, iar diabetul la rndul lui accelereazmbtrnirea biologic i emergena altor patologii.

Vrsta este un factor semnificativ nu doar n declanarea epidemiei de diabetla nivel mondial, ci i n creterea prevalenei multor afeciuni ntlnite lavrstnici, respectiv bolile cardio- i cerebro-vasculare, boala cronic de rinichi,neoplaziile.OBIECTIVE ALE STUDIULUI DOCTORAL

Dat fiind complexitatea subiectul tratat, Complicaiile diabetului zaharat lapacientul vrstnic, obiectivul principal a fost introducerea vrstnicilor n studiu,evaluarea acestora i compararea cu rezultatele publicate n literatura despecialitate privind particularitile acestei clase de vrst fa de aduli. Amncercat s punctm elementele eseniale care au reprezentat caracteristicavrstnicilor diabetici studiai. Obiectivele secundare au fost: 1) analiza factorilorde risc i de agravare a complicaiilor diabetului; 2) evaluarea frecveneidiabetului zaharat nediagnosticat n populaia vrstnic; 3) analiza influeneinivelului educaional, al controlului presional i al dietei asupra evoluieidiabetului i 4) evaluarea diferenelor dintre vrstnici i aduli n funcie de vrstade diagnostic a diabetului zaharat.

Pentru vrstnic, starea de sntate este influenat de apariia diabetului dar ide asocierea altor comorbiditi odat cu naintarea n vrst, acestea influenndcalitatea vieii indicator mult mai fidel al autoaprecierii i contientizrii strii desntate. Acesta i determin s fie mult mai preocupai de a urma recomandrilemedicului curant, s-i creasc gradul de informare i educaie medical, s-iurmreasc evoluia strii de sntate i s reduc factorii de risc.

STADIUL CUNOATERII

n stadiul preclinic, diabetul tip 1A se caracterizeaz printr-o suit de recderii remisiuni n legtur cu celulele T reglatorii (T-regs) i efectorii celulari, iregenerarea beta-celular. Cnd procentul distruciei beta-celulare nu mai permitesecreia adecvat de insulin, apare hiperglicemia care stimuleaz secreia deinsulin, dar este i glucotoxic, mediul hiperglicemic reducnd neogenezacelulelor beta (Dib and Gomes, 2009).

Dup 2-3 ani de la diagnosticul de DZ1, secreia rezidual de peptid C scadedramatic, iar la 5 ani doar 3% mai prezint secreie pozitiv de peptid C.

Controlul glicemic meninut de la debutul bolii, permite o bun toleran acelulelor beta i un nivel normal al secreiei peptidului C pentru o perioad mailung.

Secreia rezidual de peptid C depinde de factori genetici, de vrstapacientului n momentul diagnosticului, numrul de anticorpi anti-insulari.

Amiloidoza localizat este legat n general de bolile vrstnicului, boalaAlzheimer i DZ2. n boala Alzheimer, unicul peptid este proteina beta-amiloid(A), iar n diabetul zaharat tip 2 este polipeptidul amiloid insular (IAPP)(amilin) (Kahn et al. 1999).

2Pentru ca fibrilele s se formeze n neuroni i insulele pancreatice, n boalaAlzheimer i respectiv n diabetul zaharat tip 2, trebuie ca peptidele unice s fieprezente.

n studiile populaionale, ca i la maimuele rhesus, dezvoltarea DZ tip 2 estestrns asociat cu prezena obezitii, iar aceast strns asociere a acestor doutulburri metabolice uzuale a primit denumirea de diabezitate. n aceste populaiicu risc nalt de a dezvolta DZ tip 2, progresia de la tolerana normal la glucoz, laalterarea toleranei la glucoz este asociat att cu o cretere marcat a nivelelorinsulinemiei jeun i glucoz-stimulate ct i cu o scdere a sensibilitii tisulare lainsulin (Coon et al., 1992).

La persoanele normale care nu ntrunesc nici criteriile de diabet, nici pe celede IGT, exist o uoar cretere a nivelelor glicemiei bazale legate de vrst i oreducere mai dramatic a revenirii la valori normale a glicemiei dup ncrcareaoral cu glucoz (Chang and Halter, 2009).

Insulinorezistena i hiperinsulinemia compensatorie sunt corelate cu risculcardiovascular crescut. Disfuncia endotelial este o caracteristic important asindromului de rezisten la insulin (Diamant i Tushuizen, 2006).

Creterea incidenei obezitii cu vrsta este nsoit de efecte metaboliceimportante: alterarea progresiv a toleranei la glucoz, observndu-se o creterede 1-2 mg/dL a glicemiei jeun i de 10-20 mg/dL a celei postpradiale, pentrufiecare decad peste 30 de ani (Kahn et al.1991), DZ tip 2 fiind n prezent a 5-aboal cronic comun la vrstnici, ce afecteaz aproximativ 20% din pacieniipeste 65 de ani (cca. dintre ei nu sunt diagnosticai) (Harris et al.1990). Studiileau artat c tulburrile legate de vrst ale insulinorezistenei si toleraneialterate la glucoz, sunt determinate de modificri in compoziia corpului,distribuia grsimilor i scderea activitii fizice (Cefalu et al., 1995; Kahn et al.,1990; Coon et al., 1992).

n 2010, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) recomand pentrudiagnosticul de diabet, att pentru tipul 1, ct i pentru tipul 2, o singur valoarecrescut a glicemiei nsoit de simptome, iar la indivizii asimptomatici valoricrescute ale glicemiei la 2 determinri (WHO, 2010) (Tabel I.6.2.).

Tabel I.6.2. Clasificarea tulburrilor glicemiceClasificarea diagnostic a disglicemiilor (adaptat dup ghiduri ADA, 2005; WHO/IDF, 2006)Diagnostic Glicemie plasmatic jeun (Glicemie bazal)

Glicemie plasmaticpostprandial/ la 2 h HbA1c

< 100 mg/dL < 140 mg/dLNormal< 5,6 mmol/L < 7,8 mmol/L < 6%

100 125 mg/dL < 140 mg/dLIFT 5,6 6,9 mmol/L < 7,8 mmol/L 6 6,4%

< 125 sau < 100 mg/dL 140 199 mg/dLPrediabet IGT< 6,9 sau < 5,6 mmol/L 7,8 11,0 mmol/L 6 6,4%

126 mg/dL 200 mg/dLDiabet 7,0 mmol/L 11,1 mmol/L 6,5%

Persoanele diabetice au un risc substanial mai mare de mortalitate i dereducere a speranei de via (Ship, 2003), comparativ cu non-diabeticii.

3n afar de complicaiile clasice, diabetul crete susceptibilitatea vrstnicilorpentru sindroamele geriatrice ce includ dizabilitatea motorie, incontinena,depresia i fragilitatea (Blaum, 2008).

n trialul Cardiovascular Health Study (CHS) ce a urmrit 5000 de pacieni cuvrsta peste 65 de ani au artat c diabetul i alte afeciuni medicale au fostsemnificativ reprezentate la vrstnicii fragili, comparativ cu subsetul martor. Non-diabeticii cu sindrom de fragilitate au prezentat o probabilitate mai mare dehiperglicemie i hiperinsulinemie (Walston et al., 2002).

n cadrul programului de evaluare a sntii populaiei iniiat de MinisterulSntii Publice din Romnia n perioada 1 iulie 2007 30 iunie 2008, 30%dintre persoanele evaluate prezint risc de mbolnvire prin diabet. Riscul dediabet este de dou ori mai mare la femei, i de dou ori mai frecvent n mediulurban (Zetu and Serafinceanu, 2011).

Efectele asociate ale obezitii, insulinorezistenei i declinul legat de vrst alclearance-ului insulinei conduc ctre diminuarea funciei celulare pancreatice lavrstnic (Roder, et al. 2000).

Studiile sugereaz c exist un efect persistent al vrstei att asupra toleraneila glucoz ct i asupra aciunii insulinei independent de masa de esut adipos i dedistribuia ei la om (Busby et al., 1992). Vrstnicii care au ntrunit criteriile pentrutoleran normal la glucoz sunt mai puin obezi, cu mai puin adipozitatecentral i nu prezint o reducere detectabil a sensibilitii la insulin (Kohrt etal., 1993) independent de obezitate.

Vrstnicii rareori prezint simptome tipice de hiperglicemie (Meneilly andTessier, 2001), iar trialul Birmingham Care Home Study a artat ca la rezideniidin azile simptomele osmotice nu au sensibilitate i sunt ct se poate denespecifice (Sinclair et al., 2001).

Evaluarea pacientului geriatric cuprinde o multitudine de criterii clinice carepot constitui factori de fragilitate. Diagnosticul precoce al DZ la vrstnici ar puteaameliora eficacitatea mijloacelor de prevenie a dizabilitilor induse de diabet.

Standardul paraclinic de aur pentru diagnosticul diabetului este TTGO, n careglicemia este evaluat pe eantioane de plasm venoas (Home, 1988).

Complicatiile micro i macrovasculare care pot aprea n evoluia diabetului(UKPDS 32, 1998), la unii pacieni pot exista deja la momentului diagnosticuluisau pot precede cu ani de zile aceast afeciune (Giorda et al., 2007).

Evidenele se acumuleaz n favoarea unei legturi ntre diabet, ca parte asindromului metabolic, i sindromul obstructiv de apnee de somn, disfunciaerectil (Montorsi et al., 2006), depresie, demen i cdere (Cigolle and Blaum,2009), precum i interrelaia cu hipotiroidia (Kryger et al., 2005).

Un numr considerabil de intervenii chirurgicale majore se efectueaz lavrstnici (ex.: chirurgie vascular periferic i anevrismal, excizia tumorilormaligne), 12-17% dintre ei avnd diabet (Bettelli, 2010). A crescut numrulinterveniilor de by-pass aorto-coronarian i a protezrilor de old cu o durat mairedus a spitalizrii postoperatorii (Gill and Benbow, 2009).

Vrstnicii au un risc ridicat pentru polifarmacie, dizabiliti funcionale idezvoltarea sindroamelor geriatrice alterarea cognitiv, depresia, incontinenaurinar, cderile i sindromul algic (Kirkman et al., 2012).

4CONTRIBUII PERSONALE

Capitolul II.1. Selectarea populaiei de studiu pe grupe de vrstComparativ ntre brbai i femei, proporia pacienilor diabetici de gen

masculin din fiecare clas vrstnic de senescen este mai mare dect la femei.Rafinnd analiza pe categorii de vrst, devine evident explozia prevalenei

diabetului pentru grupele de vrst 65-69 de ani la ambele sexe i n plus, labrbai, pentru grupa de 70-74 de ani, o cretere semnificativ de aproape 4 orifa de persoanele adulte (Fig. II.1.8.). Vrsta influeneaz creterea ratei deapariie a diabetului zaharat.

0.25%

0.50%

1.01% 1.01%

0.50%

0.25%

0.50%

1.01%

2.01%

0.75%

2.01%

1.01%

1.51%1.51%

1.51%

1.01%

1.26%

0.25%0.25%

0.0%

0.5%

1.0%

1.5%

2.0%

40-44

ani

45-49

ani

50-54

ani

55-59

ani

60-64

ani

65-69

ani

70-74

ani

75-79

ani

80-84

ani

85-89

ani

90-94

ani

95-99

ani

Prevalenta pe grupe de varsta a subiectilor diabetici inlotul initial

DZ-Femei DZ-Barbati

Fig. II.1.8. Prevalena pe grupe de vrst a subiecilor diabetici din lotul iniial

Ascensiunea prevalenei diabetului odat cu vrsta este confirmat i decalculul ponderii cumulate (Fig. II.1.10.). Dintre pacienii diabetici, 85% sunt ngrupele de vrst inferioare vrstei de 85 de ani.

Fig. II.1.10. Ponderea diabetului pe grupe de vrst Pondere cumulat

5Capitolul II.2. Intima-Media Thickness: calcul,interpretarea valorilor i corelaii cu echilibrul glicemic

n lotul studiat, valorile glicemiei jeun i ale glicemiei la dou ore dupncrcare de peste 125 mg/dL au fost identificate ca fiind asociate cu un IMT > 1,5i stenoz carotidin. La cei cu diabet i IGT, ponderea stenozei carotidiene adepit 25% (Fig. II.2.6.), respectiv media IMT a fost de 1,65 mm.

Fig. II.2.6. Distribuia stenozei carotidiene n lotul G

Capitolul II.3. Incidena calcificrii vasculare(Mediocalcoza Mnckeberg) la pacienii vrstnici diabetici i

comparaii cu restul populaiein subgrupul de diabetici, calcificrile mediei arteriale i durata diabetului au

fost direct corelate cu incidena mediocalcozei Mnckeberg, artnd c cu ctdiabetul este diagnosticat de mai mult vreme cu att mai mare este probabilitateade a asocia i calcificri vasculare.

DZDurata0,3501,749-rg)(MonckebelogitPredicted

Fig. II.3.7. Probabilitile estimate ca subiecii din lotul MC, cusau fr diabet, s dezvolte mediocalcoz

La diabetici, evoluia probabilitii de a dezvolta mediocalcoz este unacresctoare dup indicele Castelli I, cu o cretere exploziv a riscului chiar lavalori normale ale acestui indice.

6Capitolul II.4. Nivelul stres-ului oxidativi comparaii vrstnic-adult

Stres-ul oxidativ indus de mediul hiperglicemic (Serban, 2011) se adaug altorfactori de risc cardiovasculari precum indicele Castelli I, determinnd o accelerarea dezvoltrii insulinorezistenei i progresiei spre diabet, sau progresia sprenefropatie i retinopatie a diabetului.

La subiecii peste 60 de ani, nivelul stres-ului oxidativ a nregistrat o creterela vrstnicii tineri fa de aduli, iar ulterior un declin uor, evoluie care s-acorelat i cu prevalena mai mare la aduli i vrstnicii tineri a sindromuluimetabolic, diabetului i insulinorezistenei.

Capitolul II.5. Screening-ul complicaiilor microangiopaticeLa femei, a predominat BCR n stadiul 1 i mai ales stadiul 3, comparativ cu

genul masculin unde majoritatea au avut gradul 2 de boal cronic renal.Etiologia diabetic a bolii cronice renale a fost asociat i cu hipertensiunea la

pacienii cu o durat lung a acestei afeciuni. La nediabetici, boala cronic renaleste explicat de angiopatia hipertensiv i de vrsta naintat. Senescena,diabetul i hipertensiunea concur la etiologia bolii cronice de rinichi n stadiile 1-2-3 pentru grupele de vrst 60-74 i 75-84 de ani.

Printre factorii implicai n dezvoltarea RD, noi am identificat i durata DZ.Valorile glicemiei bazale au influenat semnificativ apariia retinopatiei diabetice(p = 0,030). Cei mai muli dintre pacienii diabetici care au prezentat diagnosticulde retinopatie diabetic au valori ale glicemiei jeun > 150 mg/dL. Cel maidevreme n evoluia diabetului, RD neproliferativ s-a evideniat dup 5 ani, iarRD proliferativ dup 16 ani, dar prevalena a fost mai mic dect n UKPDS 50(Stratton, 2001). Factorii identificai ai progresiei RD au fost vrsta naintat,genul masculin, hiperglicemia (mpreun cu valori > 6,5% ale HbA1c) i statusulde nefumtor, comparativ cu datele din literatur (UKPDS, 1998).

Fig. II.5.12. Distribuia pacienilor din lotul B, dup NED iIndicele Castelli I pe clase de senescen

Pacienii cu NED au asociat un Indice Castelli I mai crescut fa de cei frneuropatie i fa de aduli, peste jumtate dintre vrstnicii tineri i foarte vrstniciavnd valori patologice ale acestui indice.

7Polineuropatia diabetic s-a nregistrat ntr-un numr mai mare de cazuri lavalori ale magneziului seric sub 1.8 mg/dL.

Prevalena neuropatiei diabetice a avut o cretere concordant de tipexponenial, n relaie cu gradul de severitate al hipertensiunii arteriale.

Capitolul II.6. Screening-ul complicaiilor macroangiopaticeUn factor de agravare a bolii arteriale periferice l reprezint valoarea

glicemiei bazale.Pentru pacienii cu HTA de peste 11 ani, riscul de a dezvolta AVC crete

exponenial peste probabilitatea de 12,3%.Probabilitatea de apariie a unui eveniment coronarian acut a variat de la 9,7%

pentru modelul care a inclus vrsta i statusul de diabet, pn la 16,9% pentrumodelul care a cuprins i diagnosticul de boal coronarian ischemic dureroas.

Raportul Colesterol Total/HDL-Colesterol pare a fi cel mai bun predictor albolii arteriale. Scderea acestui raport a artat c reduce progresia bolii idezvoltarea ischemiei critice. Peste 50% dintre pacieni, cu sau fr BAP prezintvalori superioare nivelului de prevenie secundar pentru indicii Castelli I i II.

Fig. II.6.8. Relaia dintre BAP i indicii Castelli

Un numr de subieci, n majoritate nediabetici, care au valori mult superioareale indicilor Castelli de aterogenitate, prezint un risc cardiovascular foarte nalt(Fig. II.6.8.).

Hiperglicemia i indicii de aterogenitate sunt factori de risc pentru dezvoltareaBAP i a complicaiilor macroangiopatice de tip cerebrovascular (stroke, AIT,lacunarism) att la diabetici, ct mai ales la cei fr diabet sau n stadiul deprediabet.

Prevalena stroke-ului a fost mai mare la vrstnici i la pacienii de genmasculin, dar riscul de repetare a accidentului cerebrovascular a fost mai mare lafemei.

8Fig. II.6.15. Probabilitatea cumulat de IM n funcie de CICD i vrst

Riscul de infarct miocardic al pacienilor analizat cu ajutorul modeluluide regresie logistic funcie de vrst, diagnosticul de diabet i de CICD, a artatc la persoanele fr CICD probabilitatea unui eveniment de tip infarct miocardiceste mai mic de 0,04 pn la vrsta de aproape 88 de ani, dup care riscul deIMA crete uor pn la o probabilitate de 7% (Fig. II.6.15.).

Pe de alt parte, la pacienii cu CICD, riscul de IMA este sub 4% la ceicu o vrst mai mic de 63 de ani, dar crete exponenial pn la o probabilitate deaproape 20% odat cu naintarea n vrst.

Capitolul II. 7. Profilul disglicemicPacienii nediabetici cu IFG au fost numeric mai muli dect cei cu glicemie

bazal normal (116 fa de 83), iar 8 dintre subiecii cu IFG au prezentatconcomitent i toleran alterat la glucoz oral.

Dintre toi diabeticii luai n studiu, o treime au avut valori glicemice jeun ila 2 ore postncrcare modificate, care au precedat diagnosticul de diabet.

S-a observat c ntr-o proporie covritoare, subiecii fr diagnostic de DZ2au avut alterarea glicemiei bazale.

Modificrile att ale glicemiei bazale ct i declinul rspunsului beta-celularpancreatic la ncrcarea cu glucoz odat cu naintarea n vrst conduc lacreterea riscului de evoluie spre diabet zaharat a subiecilor cu IFG sau IFG iIGT din lotul studiat. Astfel, 56 de femei (41,48% din totalul de 135 de femei) i60 de brbai (48,38% din totalul de 124 de brbai) sunt la un risc imediat de adezvolta diabet.

Capitolul II. 8. Profilul dislipidemicValorile maxime ale Chol se nregistreaz la femei i sublotul de nediabetici.

Deci, ultimii se afl la risc cardiovascular ridicat, necesitnd o monitorizare atentn vederea reducerii evenimentelor negative. Pentru 50% dintre pacieni valorileChol s-au regsit n intervalul 174-241 mg/dl, ntre percentilele de ordinul 25 irespectiv 75.

9LDL-Colesterol i TG au nregistrat valori mediane i maxime semnificativ mai marila categoriile cu venituri mici, respectiv pensii inferioare valorii de 1500 lei/lun.

Valori minime ale HDL se remarc la orice clas de senescen i indiferent de gen saude statusul de diabet.

Cele mai multe valori extreme sau aberante (outliers) pentru TG se nregistreaz lavrstnicii tineri nediabetici de gen masculin.

Fig. II.8.23 Indicele Castelli I (stnga) i statusul diabetic. Detaliu: subieci la riscdublu (dreapta)

Pacienii aflai la risc dublu, pe baza ambilor indici Castelli se ncadreaz nptratul dreapta superior (Fig. II.8.23.), iar din detaliu se observ frecvena maimare a pacienilor nediabetici sau nediagnosticai cu diabet aflai la risccardiovascular nalt comparativ cu diabeticii.

Capitolul II.9. Probe dinamice(insulinemia, profilul glicemic, glicemia i testul de efort)

La diabetici, hiperinsulinemia a fost un element constant asociat attdiabetului, ct i celorlalte componente ale sindromului metabolic prezente laaceti pacieni (hipertensiune, dislipidemie, obezitate abdominal) (Fig. II.9.2.).

Pacienii caracterizai printr-un indice de aterogenitate redus ihiperinsulinemie, au prezentat un bun control al componentelor metabolismuluilipidic, prin diet, stil de via activ i hipolipemiante, dar, datorit reduceriisensibilitii esuturilor periferice la insulin, prezint risc cardiovascular.

Pentru pacienii cu durata diabetului notat cu 0 ani care includ att subieciinediagnosticai cu diabet pn la momentul nceperii studiului i ct i subieciidiagnosticai cu diabet n anii desfurrii cercetrii se observ c majoritatea(~90%) subiecilor fr diagnostic de DZ2 prezint toleran nealterat la glucozoral.

Pentru subiecii cu o durat a diabetului mai mare de 10 ani, glicemiile la 2 hpostprandial sunt controlate la pacienii din primele clase de senescen (ntre 40-59 de ani i pn n 60-74 de ani).

Se observ c pentru toate clasele de senescen, valorile glicemice alesubiecilor diabetici au fost mai mari dect la nediabetici, mediana nregistrnd ocretere spre grupa vrstnicilor foarte n vrst. Dar distribuia valorilor glicemicea avut o amplitudine mai mare la aduli i vrstnicii foarte tineri.

10

Fig. II.9.2. Corelograma Indicelui Castelli I i a Insulinemiei pentrusubiecii lotului D, dup statusul de diabet

Pacienii care au efectuat testarea de efort au avut posibilitatea de a comparanivelul maxim atins cu gradul de efort fizic desfurat zilnic. n plus, cu aceastocazie, li s-a comunicat i statusul cardio-pulmonar. inta acestei explorri a fosts se ncurajeze ameliorarea capacitii de efort, dar i cuantificarea dizabilitiicardio-pulmonare cu imbuntirea treptat a acesteia.

Capitolul II.10. Investigaii suplimentareIndicele Reaven este un indice fiabil de insulinorezisten, la valori 3,5, care

identific pacienii dislipidemici i insulinorezisteni, cu risc cardiometabolic nalt(McLaughlin et al., 2005).

Grupnd pacienii lotului D pe clase de senescen se observ o variaie mica valorilor medianei la nediabetici, semnificativ mai mici ca mediana valorilorindicelui Reaven la diabetici (Fig. II.10.3.).

Fig. II.10.3. Distribuia pacienilor din lotul Ddup indicele Reaven pe clase de senescen

11

Valoarea medianei la toi nediabeticii din clasele de senescen se afl sublimita de risc de 3,5, pe cnd valorile medianei la adulii diabetici tinde ctrevaloarea de 4.

n lotul D, peste 50% din adulii diabetici i aproape 40% dintre vrstniciitineri diabetici au valori ale indicelui Reaven la risc.

La adulii i vrstnicii tineri cu sindrom metabolic, o proporie importantdintre subieci prezint valori ale indicelui Reaven peste 3,5.

La persoanele peste 60 de ani, crete prevalena apneei obstructive de somn,determinat de hipotonia musculaturii orofaringelui, prin scderea sensibilitiichemoreceptorilor carotidieni la hipoxemie, cu un indice AHI > 10/or la peste50% dintre vrstnici.

Diagnosticul de depresie are o prevalen covritoare n populaia feminincomparativ cu brbaii, pentru orice clas de senescen.

Pacienii cu demen, care au fost doar n numr de trei n lotul total A, auprezentat i insomnie. Dou persoane au fost de gen feminin cu vrsta de 84,respectiv 76 de ani, ambele hipertensive, iar brbatul nu a avut diagnostic dehipertensiune, nici de diabet. Toi trei subiecii au avut un nivel socio-economicprecar, ncadrat n categoria 1, adic au acum un venit sub 500 lei pe lun.

Demineralizarea osoas s-a regsit n sublotul de diabetici ntr-un procent deaproape 26% din cazuri.

Capitolul II.11. Alte tulburri i factori de riscla pacienii vrstnici diabetici

Pe ntregul lot de pacieni, AHC de diabet zaharat (7/18 pacieni = 38,9%)influeneaz semnificativ apariia diabetului (Pearson Hi2calc = 8,172, p = 0,017).

ntre renunarea la tutun i statusul de diabet, exist o corelaie deinterdependen mai strns pentru diabetici, relevat de renunarea la tutun ntr-oproporie mult mai mare la diabetici dect la nediabetici, deoarece coeficienii decorelaie ai rangurilor calculai n cazul diabeticilor sunt mai mari ca ceicorespunztori nediabeticilor (p-valoare = 0,0001).

Fig. II.11.20. Diagramele Scatter-dot pentru probabilitile estimate de dezvoltare adiabetului

12

Neoplaziile, descrise ca i complicaii aprute n evoluia diabetului de lungdurat (Muggeo et al., 1995), au fost regsite la 3 femei i respectiv 2 brbai, celemai frecvente fiind neoplasmul de sn i hepatic. Litiaza renal i biliar a fostmai frecvent la nediabetici.

Modelul de regresie logistic binar, n care am folosit drept covariate: vrsta,hiperuricemia i obezitatea clasificat prin circumferina abdominal arat cproporia n care nite factori metabolici impreun cu vrsta explic variaiaprobabilitii ca un pacient din lotul A s dezvolte diabet este de 14,5%(Nagelkerke R2).

Pe lng naintarea n vrst, prin diagramele Scatter-dot am pus n evideninfluena semnificativ a circumferinei abdominale (Fig. II.11.20. stnga) i ahiperuricemiei (Fig. II.11.20. dreapta) n dezvoltarea diabetului.

Prevalena cataractei la diabetici a atins aproximativ 30%, dar de interveniachirurgical au beneficiat n special nediabeticii.

Capitolul II.12. Calitatea vieii vrstnicului diabeticPrevalena subiecilor cu dou sau trei dizabiliti care reduc mobilizarea

pacienilor este mai mare n lotul B, atingnd o frecven de 20% la subieciidiabetici, fa de pacienii nediabetici din lotul C.

Testul Hi-ptrat de independen ntre statusul de diabet i cumulul dedizabiliti care micoreaz gradul de mobilizare al pacienilor a artat cvariabilele nu sunt independente, Hi-ptrat = 17,729 iar p-valoare = 0,001.Diabetul influeneaz acumularea de dizabiliti att de tip senzorial ct i motorcare vor limita efortul fizic, iar acestea la rndul lor prin inducereasedentarismului vor fi factori cauzali ai progresiei unor componente (obezitateabdominal, insulinorezisten) ale sindromului metabolic, i respectiv adiabetului.

Capitolul II.13. Tratamentul preventiv i curativ la loturile studiateLa vrstnicii foarte n vrst, valorile presiunii arteriale sunt meninute doar

sub regim alimentar sau IECA.Pentru un control mai bun al componentelor sindromului metabolic i

reducerea riscului cardiovascular, la vrstnicii tineri prescripia IECA idiureticelor a fost mult mai mare fa de aduli.

Comparativ cu nediabeticii, la diabetici tratamentul cu antihipertensivediuretic-like, IECA i sartani este n proporii relativ egale i n asocieri.

Pentru o parte din diabetici, tratamentul urmat pentru managementul glicemiei(prin diet i ADO), managementul hipertensiunii i dislipidemiei, precum i stilulde via activ, au contribuit la meninerea sensibilitii esuturilor periferice lainsulin.

Capitol II.14. Metode i criterii de evaluare utilizate pe loturile nstudiu

Datele au fost preluate din foile de observaie clinic i din informaiileprivind antecedentele personale patologice ataate la foaia de observaie. A urmatun interviu mai detaliat ntreinut cu persoanele diagnosticate cu diabet din lotul deaduli i respectiv din cel de vrstnici.

13

Datele au fost nregistrate ntr-o Fi conceput n FoxPro pentru Windows,un software care permite construirea unui tabel de date, similar celui din Excel Microsoft word, dar care permite acumularea unei baze de date de dimensiunifoarte mari i de asemenea analiza statistic.

Pacienii aduli i vrstnici au fost mprii pe clase de senescen i n 12grupe de vrst. Primele 4 grupe au cuprins subiecii ntre 40 i 59 de ani,aparinnd respectiv grupelor de vrst 40-44, 45-49, 50-54 i 55-59, iarurmtoarele 8 grupe au inclus pacienii vrstnici cu vrsta ntre 60 i 94 de ani.

O alt mprire a fost pe loturi mai mari:- Lotul A = subieci aduli i vrstnici diagnosticai sau nu cu diabet

zaharat- Lotul B = subieci aduli i vrstnici diagnosticai cu diabet zaharat tip 2

extrai din lotul A- Lotul C = subieci aduli i vrstnici nediagnosticai cu diabet zaharat

extrai din lotul A- Lotul D = subieci aduli i vrstnici diagnosticai sau nu cu diabet

zaharat tip 2 care au dorit s participe i i-au dat consimmntul pentrureevaluarea profilului lipidic i glucidic la momentul nrolrii n studiu

- Lotul G = subieci aduli i vrstnici desprini din lotul D care au fostexplorai i prin ecografie vascular carotidian

- Lotul MC = pacieni care au consimit la efectuarea unor explorriradiologice suplimentare.

n vederea realizrii studiilor, am efectuat examenul clinic i am preluat dinfiele de urmrire ale pacienilor informaii privind diagnosticul diverselorafeciuni i investigaiile efectuate de pacieni anterior realizrii studiului de fa.

Am avut nevoie de mai multe ncercri pentru a crea o baz de date care scorespund necesitilor. Introducerea de cmpuri pentru variabile este limitat nMicrosoft Excel, i de asemenea i capacitatea de prelucrare statistic. Datele aufost introduse iniial ntr-o baz de date realizat n FoxPro. Ulterior, au fosttransferate i prelucrate statistic n Excel, concomitent cu programul de statisticSPSS versiunea 19.

Capitolul II.15. Exemple de cazuri cliniceAm prezentat n detaliu cazurile mai rar ntlnite la pacienii luai n studiu,

dar cu impact asupra calitii vieii i evoluiei strii de sntate, respectivpacienii care au prezentat hipoglicemie i respectiv un pacient cu sindromobstructiv de apnee de somn i unul cu boal Lederhose.

Capitol II.16. Efectele educaiei n recuperarea pacienilorvrstnici cu diabet zaharat

Folosind modelul de Regresie Logistic Binar (Serbanescu & Pele, 2011),am calificat inta educaional ca variabil dependent. Rezultatele acesteivariabile dihotomice au fost: cel mai bun progres pentru TA i activitate fizic(mersul pe jos) i rezultatul nefavorabil. Rezultatul codificat ca nefavorabil acuprins o ameliorare nesemnificativ a valorilor tensionale i un status sedentar.

14

Statusul sedentar s-a caracterizat printr-o lips de mobilizare zilnic sau prinexistena unor dizabiliti n special neuro-motorii dar i cardiovasculare severe.

Predictorii au fost: venitul (venitul lunar n lei); vrsta; nivelul educaional;evoluia TA; i consumul de sare (fr sare i cu sare).

Nivelul educaional a fost cuantificat printr-o variabil categorial cu douvariante de rspuns: nivel de instruire de baz reprezentnd studii primare igimnaziale, i nivel educaional avansat, reprezentnd absolvirea liceului i/sau aunei coli postliceale. n lotul studiat, doar persoana cu venit lunar extrem de marefa de restul grupului a avut un nivel de instruire superior. Evoluia TA a fostconsiderat ca variabil nenumeric ordinal, cu urmtoarele categorii de rspuns:ameliorat i controlat.

Capitolul II.17. ConcluziiCalcificarea arterial a fost diagnosticat n special la pacienii cu index

glezn-bra peste 1,2. Calcificrile la nivelul membrelor inferioare au fostbilaterale, i de asemenea extinse i la nivelul arterei popliteale i al artereifemurale. Cumulul a mai multor factori de risc vasculari sau complicaii diabetice,precum nefropatia diabetic, s-a asociat cu o inciden mai mare a mediocalcozei.

Scderea valorilor SOD indic o accelerare a produciei de superoxid,respectiv de radicali liberi de oxigen cu efecte asupra vaselor i organelor,explicnd pentru unii pacieni din lotul D evoluia spre nefropatie i RD.

Boala cronic renal se coreleaz direct i semnificativ cu durata de evoluie ahipertensiunii arteriale de la momentul diagnosticului, avnd o prevalen maimare la persoanele la care vechimea HTA a fost mai mare de 5 ani. Durata mediea hipertensiunii pentru pacienii diabetici cu BCR a fost de 13,08 ani, semnificativmai mare fa de 7,5 ani la cei cu o rat normal a filtrrii glomerulare.

Durata DZ a influenat semnificativ apariia microalbuminuriei i a glicozurieide la forma uoar pn la rangul nefrotic.

Rezultatele obinute arat necesitatea unui bun control glicemic i a unuitratament intensiv al hipertensiunii pentru a minimaliza dezvoltarea i progresiaretinopatiei diabetice. Prevalena RD la vrstnici a fost mai mare la vrstniciitineri i cei de vrst medie. Incidena RD a fost strns asociat cu glicemiabazal, expunerea la valori hiperglicemice de cel puin 5 ani, valorile crescute alepresiunii arteriale de peste 160/100 mmHg i absena fumatului.

Durata diabetului, vrsta, controlul glicemic precar, retinopatia i albuminurias-au corelat cu NED. Polineuropatia diabetic a avut o prevalen mai mare lafemei n ultimele dou clase de senescen, iar la brbaii vrstnici tineri anregistrat o ascensiune brutal fa de aduli, posibil n corelaie cu cretereaobezitii. Cu ct expunerea la valori hiperglicemice este mai mare, cu att estemai mare probabilitatea ca pacientul diabetic s dezvolte NED. Un alt factor derisc al prevalenei crescute a NED a fost boala cronic renal.

Pacienii diabetici i nediabetici asimptomatici sau nediagnosticai cu BAP,sunt la risc de a dezvolta aceast afeciune, de aceea se impune att controlulvalorilor jeun i la 2 ore postprandial ale glicemiei la diabetici ct i testareatoleranei la glucoz la nediabetici, cu scopul de a controla dezechilibrul pemetabolismul glucidic i de a reduce progresia fenomenului de ateroscleroz.

15

Faptul c hiperglicemia i indicii de aterogenitate au fost factori de riscasociai dezvoltrii complicaiilor macroangiopatice de tip cerebrovascular artrebui s semnaleze necesitatea investigrii profilului glucidic prin testul detoleran la glucoz oral la pacienii dislipidemici sau cu risc aterogen crescut, cusau fr factorul vrst asociat.

n lotul studiat, cu ct durata HTA este mai mare de 10 ani, probabilitatea de adezvolta un AVC este cu 12% mai mare. Chiar i cei fr HTA, n specialdiabeticii, au risc crescut de AVC.

Modelele de regresie logistic binar propuse care au inclus boala coronarianischemic, vrsta i statusul de diabet, au explicat variaia probabilitii de apariiea unui eveniment coronarian acut ntr-o proporie de la 9,7% pentru modelul care ainclus vrsta i statusul de diabet, pn la 16,9% pentru modelul care a cuprins idiagnosticul de boal coronarian ischemic dureroas.

Att la femei ct i la brbai, pentru persoanele vrstnice s-au nregistratprevalene din ce n ce mai crescute ale diabetului.

Pentru diabeticii cu o durat mai mare de un an, glicemiile bazale sunt nfavoarea celor cu valori normale, pentru grupele de vrst sub 75 de ani, explicateprintr-o automonitorizare mai frecvent a glicemiilor cu un control glicemicadecvat n majoritatea cazurilor, coroborat cu lipsa dificultilor induse dedizabiliti legate de vrst (precum cataracta), diabet sau alte afeciuni vasculare.Dar, la subiecii diabetici cu vrsta peste 80 de ani se nregistreaz valorimodificate ale glicemiilor bazale.

Din numrul total de pacieni ai lotului D (cu urmrirea profilului lipidic), maipuin de o cincime (17,76%) au avut glicemii jeun peste 125 mg/dL.

Mai mult de jumtate dintre subiecii nediagnosticai cu diabet au prezentatvalori glicemice n intervalul de normalitate 70-100 mg/dL, sau ntre 100-125mg/dL. La diabetici, n schimb, o treime din glicemii au fost ntre 100-125 mg/dLi mai mult de jumtate s-au situat ntre 125-200 mg/dL.

n cadrul lotului D, care a prezentat ntr-un procent relativ mare un profildislipidemic, prin extrapolarea datelor de modificare a metabolismului lipidic,rezult c prevalena cumulat a diabetului zaharat tip 2 nediagnosticat n aceastgrup populaional la risc atinge valoarea de 32%.

La femei, genul influeneaz semnificativ valorilor colesterolului seric.LDL colesterolul are valori mediane mai mici la brbai i nediabetici, dar

mediana calculat la toate clasele de senescen, n special la nediabetici,depete limita de normalitate de 130 mg/Dl, n absena factorilor de risc.

Pentru jumtate dintre brbai, valorile HDL s-au situat deasupra referinei denormalitate (40 mg/dL), aceeai situaie ntlnindu-se i pentru femei (50 mg/dL).

Pe de alt parte, nivelul valorilor medianei pentru TG se situeaz sub pragulmaxim normal de 150 mg/dL la pacienii lotului D.

Putem remarca, c n absena tratamentului, pacienii diabetici ar prezentavalori ale profilului lipidic semnificativ mai mari dect nediabeticii. Aceastasemnaleaz importana monitorizrii i managementului profilului lipidic lanediabeticii cu risc.

16

Valorile ridicate ale indicilor Castelli sunt prezente la nediabetici, dar care, pebaza i a altor factori de risc cardiovasculari necontrolai sau prin complianredus la tratament, se afl la risc cardiometabolic nalt sau foarte nalt.

Dispensarizarea regulat, compliana la tratamentul hipolipemiant instituit,iniierea tratamentului din momentul diagnosticului, toate concur la onormalizare sau la controlul parametrilor dislipidemici.

Nivelul insulinemiei este influenat semnificativ de statusul diabetic,majoritatea subiecilor diabetici asociind insulinorezisten (> 75% din cazuri).

La nediabetici, heterogenitatea valorilor insulinemiei, cele mai mari fiindcomparabile cu cele ale diabeticilor nalt cardiovascular, explicate de prezenacomponentelor sindromului metabolic, includ pacienii n categorii de risc foarte.

Pacienii cu durata de peste 10 ani a DZ sau cu diagnostic tardiv al diabetuluiasociaz insulinorezisten i index crescut de aterogenitate (Index Castelli I >3,5).

Persoanele nediabetice care au valori ridicate att ale indicelui Reaven, ct iale indicelui Castelli I, asociaz sindrom metabolic, prezentnd astfel un risccardiovascular foarte nalt.

Valorile aberante ale glicemiei se asociaz cu hiperinsulinemie la pacieni cuSM, respectiv TG crescute. Valorile peste 125 mg/dL ale glicemiei s-au corelatsemnificativ cu prezena hipertensiunii arteriale.

Valori ridicate ale glicemiei jeun au fost mai frecvente la vrstnicii diabetici.La aduli, valorile glicemiei bazale din intervalul 100-125 mg/dL au fost relativegal repartizate ntre diabetici i nediabetici.

La nediabetici, au predominat valorile normoglicemice i n intervalul 100-125 mg/dL la aduli i vrstnicii foarte tineri, dar i la celelalte grupe de vrstnici.

Durata mai lung a tratamentului cu ADO a avut tendina s se asocieze cuniveluri mai reduse ale hemoglobinei glicate.

Menionm c cei cu valori ale HbA1c ntre 7-8% prezentau multiplecomorbiditi, fiind clasificai n clasa vrstnicilor fragili, pentru care o reducere aHbA1c sub 6% prezint risc de manifestri asociate hipoglicemiei.

Testarea de efort are indicaii n diagnosticul bolii coronariene asimptomatice.Testul de efort poate fi utilizat i pentru a msura frecvena cardiac maxim,

n funcie de care se va indica ulterior intensitatea exerciiului de antrenament.n perioada anotimpului rece, majoritatea vrstnicilor din lotul A de studiu au

declarat c devin sedentari, cauza major fiind frica de cdere, devenind astfeldependeni de ajutorul familial.

Anterior testrii de efort, s-a realizat un examen neurologic nsoit de MMSEpentru a proba absena deficitului motor i a celui cognitiv, acestea constituind uncriteriu de excludere a introducerii pacienilor n testarea de efort.

Prezena gonartrozei i coxartrozei a reprezentat, de asemenea, un impedimentn efectuarea testului de efort.

Pacienii cu sechele de hemiparez i artroze avansate prezentau deja olimitare a capacitilor fizice, cu reducerea perimetrului de mers sau mrireatimpului de parcurgere a distanelor.

O pierdere rapid a efectelor antrenamentului s-a observat mai ales la vrstnicidup cteva zile de inactivitate (spitalizare, period mai lung de stat n pat) saude oprire a antrenamentului.

17

Insulinorezistena, indicatorul tendinei centrale fiind mediana indiceluiReaven, este mai mare la diabetici fa de nediabetici pentru orice grup de vrst,n special la vrstnicii tineri, dar cu o diferen extrem de semnificativ la aduli.

Pentru diabetici, mediana este 2,875, iar pentru nediabetici este mai sczut 2,255, artnd c, fa de limita superioar de normalitate a indicelui Reaven de3,5, cel puin jumtate dintre pacienii fiecrui sublot se ncadreaz sub nivelul derisc. La diabetici, schimbarea stilului de via si complian terapeutic ar putea fifactorii care au influenat reducerea fenomenului de insulinorezisten.

Trei sferturi dintre nediabetici au nivelul indicelui Reaven sub 3,5. Dardistribuia nediabeticilor dup indicele Reaven are patru valori extreme, artnd c2 pacieni de gen feminin i doi de gen masculin cu valori ridicate ale indiceluiReaven peste 5,5 trecnd astfel ntr-o clas de risc cardiovascular nalt.

Variaia valorilor medianei indicelui Reaven la nediabetici este semnificativmai mic fa de diabetici.

Toate valorile indicelui Reaven, inclusiv mediana, la cei far sindrommetabolic indiferent de grupa de vrst este sub 2,5. De asemenea, la pacienii cusindrom metabolic de vrst medie i foarte vrstnici, se nregistreaz valori sublimita de risc, cu excepia unui pacient de gen feminin, care are indicele Reaven8,7, o valoare extrem. Comparativ, la adulii i vrstnicii tineri cu sindrommetabolic, o proporie important dintre subieci prezint valori ale indiceluiReaven peste 3,5. De remarcat c mediana valorilor este peste 3,5 la aduli, darsub 2,7 la vrstnicii tineri, care au distribuia cu cea mai mare amplitudine. Deci,sindromul metabolic i severitatea insulinorezistenei vor avea implicaii mai mariasupra evenimentelor cardiovasculare la pacienii aduli din lotul studiat.

Rezult c insulinorezistena, cuantificat prin indicele Reaven, are oimportan marcant privind riscul cardio-vascular n primul rnd la aduli i apoila vrstnicii tineri, importana diminund pentru ultimele dou clase de senescen.

La persoanele peste 60 de ani, crete prevalena apneei obstructive de somn,determinat de hipotonia musculaturii orofaringelui, prin scderea sensibilitiichemoreceptorilor carotidieni la hipoxemie. SOAS a fost regsit n proporie de3:1 la diabetici comparativ cu nediabeticii din lotul A.

Tratamentul cu CPAP a influenat favorabil sindromul metabolic, cureducerea rezistenei periferice la insulin i a nivelului colesterolului plasmatic,cu ameliorarea fenomenelor cardiovasculare nocturne i scderea greutiicorporale.

Este posibil ca frecvena persoanelor cu SOAS s fie mult mai mare.Diagnosticul de depresie a avut o prevalen mare n la femei pentru orice

clas de senescen. Depresia uoar predomin fa de celelalte grade de depresiela femeile i brbaii vrstnici tineri i la femeile vrstnice de vrst medie.

n lotul A, insomnia a fost prezent att la pacienii cu disfuncie cognitiv saudemen, ct i n populaia general.

Disfuncia cognitiv uoar (mild cognitive impairment = MCI) s-a regsit la4 pacieni. Toate au fost femei cu vrstele de 70, 77 i 89 de ani. Dou dintre ele,de 70 i 77 de ani, au prezentat i diagnostic de hipertensiune arterial gradul 2,nivel de studii profesionale i nivel socioeconomic < 500 lei pe lun, respectiv 3000 lei pe lun i studii universitare, ca ipacienta de 89 de ani cu nivel socioeconomic precar i studii liceale, nu auprezentat alte patologii. Pentru aceste persoane de sex feminin i vrstnice, trebuiefcut un diagnostic diferenial al tulburrilor cognitive cu sindromul depresiv.

Dintre pacienii cu demen, dou persoane au fost de gen feminin cu vrstade 84, respectiv 76 de ani, ambele hipertensive, iar brbatul nu a avut diagnosticde hipertensiune, nici de diabet. Toi trei subiecii au avut un nivel socio-economicprecar, ncadrat n categoria 1, adic au n prezent un venit sub 500 lei pe lun.

Dou dintre paciente nu au avut beneficii obiectivate la examinareaosteodensitometric sub tratamentul antiosteoporotic urmat.

Fenomenele artrozice nregistreaz o cretere a prevalenei de la vrsta adultspre vrstele naintate, la diabetici degenerescena articular regsindu-se n peste86% din cazuri la subiecii peste 60 de ani.

n lotul A studiat, AHC de diabet zaharat tip 2 au o influen semnificativstatistic asupra dezvoltrii afeciunii n mod general, i n particular la genulfeminin.

Vrsta medie de apariie a diabetului n acest lot indic apariia bolii n mediela 5 ani de la momentul pensionrii, care nainte de legea actual, carereglementeaz vrsta de pensionare, era de 57 de ani pentru femei i 60 de anipentru brbai. Pensionarea la aceast populaie aparinnd Romniei, cu un veniti nivel educaional mediu, nseamn reducerea implicrii n activitatea socio-profesional pe care au desfurat-o pe o perioad foarte lung de timp iasocierea sedentarismului, anxietii, a stres-ului de adaptare i inconvenientelelegate de nivelul pensiei, insuficient n cele mai multe cazuri.

Diferena de ani dintre debutul diabetului zaharat la cei fr antecedenteheredocolaterale i cei cu AHC de diabet, a fost de aproximativ 8 ani.

Odat cu naintarea n vrst, a crescut i prevalena diabetului n clasele desenescen fa de aduli.

Circumferina abdominal patologic s-a asociat cu evoluia spre diabetzaharat (p-valoare = 0,001 0,010).

Dintre pacienii diabetici cu cataract, o singur femeie a beneficiat deintervenia chirurgical de plastie de cristalin, fa de ali 5 brbai. Ar fiimportant realizarea unui chestionar al pacientului care necesit intervenie decataract i nlocuire cu cristalin artificial, pentru a identifica motivaia prezentriila chirurg sau renunarea la aceast intervenie minim invaziv i cu riscuriminime. Un posibil factor de influen negativ asupra acceptului este statusulsocio-economic precar.

Statusul de diabet atrage mai multe dizabiliti, care concur la rndul lor laagravarea tulburrilor metabolice din diabet i la reducerea calitii vieii.

La vrstnici, predomin afeciunile cardiovasculare, respiratorii, digestive ineurologice, dar i articulare i oftalmologice, fiind baza unui grad nalt dedizabilitate care reduce sever autonomia i calitatea vieii vrstnicului.

La diabetici, rata infeciilor, strilor de sepsis sau sindroamelor geriatrice afost mai mare dect la nediabetici, reprezentnd n plus un factor de cretere ariscului de dizabilitate. Numrul i frecvena spitalizrilor scad calitatea vieiivrstnicului.

19

Populaia vrstnic are sperana unei imbtrniri active i sntoase. Privinddin perspectiva unui status socio-economic precar al pacienilor luai in studiu,managementul comorbiditilor acestora ar trebui s se bazeze pe promovareaunor metode eficiente de cretere a perioadei de via fr dizabiliti.

Managementul factorilor de risc n diabet este punctul de pornire nu numai nevaluarea clinic, dar mai ales n alegerea terapeutic i consilierea pacienilor.

Programele de educaie sanitar ntlnesc dificulti n reunirea persoanelormai puin scolarizate sau care provin dintr-un mediu defavorizat, ele fiind maisusceptibile la o deteriorare a sntii i la o prbuire financiar i social nmomentul pensionrii.

Scopul activitilor colective sau individuale de educaie sanitar este sprevin apariia afeciunilor (prevenie primar) i, n acelai timp, s reducimpactul bolii asupra vrstnicului i a celor apropiai (prevenie secundar iteriar).

Exerciiul fizic, respectiv statusul activ al persoanelor, are efecte beneficeasupra homeostaziei glucozei, legate de adaptarea cronic la exerciiul deantrenament sau de efectele suprapuse i persistente ale fiecrei sesiuni deexerciiu.

Testarea toleranei la efort la vrstnici, n special la pacienii cu diabet ihipercolesterolemie este util pentru diagnosticul bolii coronariene i preveniaunui sindrom coronarian acut, dar i pentru a stimula pacientul s pstreze unstatus activ. Programul de exerciii trebuie individualizat la necesitilepacienilor, i n relaie cu cumulul de dizabiliti.

Stilul de via sntos este premiza unei dezvoltri armonioase i acesta seformeaz de timpuriu, dar cu efecte pe termen lung n ceea ce priveste preveniaafeciunilor cardiovasculare.

Diferena de status activ ntre subiecii lotului A, diabetici i nediabetici, s-arexplica prin prevalena mai mare a dizabilitilor secundare vrstei sau/idiabetului mai mare la pacienii vrstnici diabetici.

Diferena privind consumul de sare i grsimi, majoritar i excesiv lanediabetici, ar fi explicat de schimbarea regimului de via adoptat de diabeticidupa ce au fost diagnosticai cu aceast afeciune.

De remarcat c muli dintre diabetici au o durat a bolii peste 5 ani, deci faptulc i-au meninut regimul alimentar nseamn c schimbarea a persistat n timp iar putea avea implicaii i asupra complianei la terapia medicamentoas.

Absena asocierii ARB cu IECA la vrstnicii foarte n vrst este o alegereneleapt pentru a evita hipotensiunea.

Tratamentul cu ARB i inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei seremarc la vrstnicii foarte tineri i la cei foarte n vrst.

Tratamentul doar cu IECA nregistreaz o prescripie progresiv de la grupade vrst adult ctre vrstnicii de vrst medie.

Pacienii cu o durat mai mic de evoluie a diabetului au avut valoriglicemice bazale care au permis recomandarea de regim igieno-dietetic. Cei cu odurat medie a diabetului de peste 10 ani au necesitat tratament antidiabetic pentrucontrolul glicemic, dintre ei trei devenind n timp insulinonecesitani.

20

Capitolul II.18. DISCUII FINALELa vrstnici, forma prevalent este DZ tip 2, regsit la aproximativ 18,53%

din subiecii din lotul D. Se tie c tolerana la glucoz prezint un declin cuvrsta, cu estimarea c aproximativ 41% dintre femei i 48% dintre brbai arputea avea un DZ tip 2 nediagnosticat, acetia fiind la risc de diabet datoritprezenei i a altor comorbiditi i factori de risc, potrivit criteriilor ADA 1997 irespectiv OMS 1995, pe lng tulburarea disglicemic prezent.

Studiile epidemiologice arata in general o crestere a prevalentei diabetului inpopulatie odata cu inaintarea in vrsta. In lotul A, am analizat prevalentadiabetului pe gen si clasele de senescenta si am remarcat ca pentru femei seinregistreaza o crestere a prevalentei diabetului de la vrsta adulta spre 85 de ani,cu o scadere ulterioara pentru femeile foarte vrstnice, iar pentru barbati sedeceleaza o cretere important a prevalentei DZ de la grupa 40-59 de ani la clasavrstnicilor tineri pentru ca apoi sa observam o tendinta descendenta.

Atunci cnd se testeaz sensibilitatea la insulin, defectele de secreie ainsulinei au fost demonstrate n mod constant la persoanele care mbtrnesc.

O mai bun cunoatere a alterrilor metabolice asociate cu vrsta esteesenial pentru dezvoltarea interveniilor preventive i terapeutice la aceastpopulaie aflat la risc nalt pentru intolerana la glucoz.

esutul subcutanat crete odat cu IMC, apoi scade progresiv cu vrsta, iaracumularea intraabdominal persist la vrstnici chiar n absena unui ctigponderal. Asfel, la vrstnici este mai fidel evaluarea prin IMC pentru persoanesubponderale sau astenice (un IMC sczut reflect cu mai mult acuratee risculasociat denutriiei), n timp ce obezitatea i adipozitatea sunt mai corect evaluateprin circumferina abdominal (creterea circumferinei abdominale reflect maifidel riscul asociat al obezitii) (Seidell and Visscher, 2000).

La persoanele vrstnice indiferent de gen, dar predominant la brbai, s-aunregistrat prevalene din ce n ce mai crescute ale diabetului fa de aduli.

Insulinorezistena se asociaz cu hipertensiunea, diabetul i modificareaaterogen augmentat de profilul lipidic anormal.

IMT este promovat drept un important marker de risc, iar reducerea valoriloracestuia se coreleaz semnificativ cu reducerea riscului vascular. Corelaiamoderat dar semnificativ a IMT cu scorul Framingham (studiul PARC) a artatvaloarea predictiv a IMT pentru evenimentele vasculare.

Ar fi de studiat efectul individual i cumulat al controlului glicemic i alterapiei de reducere a volumului plcilor de aterom la vrste peste 60 de ani lanormoglicemici cu/sau fr factori de risc cardiovasculari i la subiecii diabeticisau aflai n stadiul de prediabet, simptomatici sau asimptomatici pentruevenimentele cardiovasculare i cerebrovasculare.

Eficacitatea i profilul de siguran la dozele recomandate de atorvastatinsunt similare la pacienii peste 70 ani cu cele observate n populaia general.

Programele standard de educaie a diabeticilor, sunt adesea foarte eficace iasigur un contact social benefic pentru pacienii vrstnici ce triesc singuri,izolai.

21

Menionm, necesitatea evalurii retiniene i maculare fr dilatare pupilar lavrstnici, datorit cumulului de dizabiliti, printre care tulburrile de echilibru iauz, care pot crete riscul de cdere n cazul explorrii clasice cu dilataie pupilar.

Hipotiroidia o patologie frecvent ntlnit n populaia diabetic, dar i lavrstnici, n grupul de subieci luai n studiu frecvena hipotiroidiei a fost doar de5 pacieni. Astfel, att pentru patologiile sau elementele semiologice regsite nnumr mic ct i pentru pacienii outliers, care nu s-au ncadrat n diagramele detip box-plot dup diverse criterii, am preferat s realizm o descriereindividualizat.

Capitolul II.19. Perspective n Cercetarea de Viitorntruct la diabetici, predomin pacienii cu valori sczute ale magneziului

seric, atunci se impune analiza gradului de sensibilitate a acestei analize i aposibilitii de folosire a ei ca metod de screening a neuropatiei diabetice.

Ar fi util identificarea unui set concis, practic de factoricomportamentali i psihosociali specifici grupurilor populaionale de vrstnici cusau fr diabet, dintr-o anumit regiune geografic, care s includ i msuri decontrol ale proceselor patologice ct i consecinele comorbiditilor i rezultateleterapeutice.

Bibliografie selectivBettelli G. Anaesthesia for the elderly outpatient: preoperative assessment and evaluation,

anaesthetic technique and postoperative pain management. Curr Opin Anesthesiol 2010;23:726731.

Blaum C. Descriptive epidemiology of diabetes. In: M. Munshi and L. Lipsitz (eds.).Geriatric Diabetes Book. Taylor and Francis Group, LLC, New York, pp. 1-10, 2008.

Busby M.J., Bellantoni M.F., Tobin J.D., et al. Glucose tolerance in women: the effects ofage, body composition, and sex hormones. J Am Geriatr Soc 1992; 40:497.

Cefalu W.T., Wang J.Q., Werbel S. et al. Contribution of visceral fat mass to the insulinresistance of aging. Metabolism 1995; 44:954-959.

Chang A.M., Halter J.B. Diabetes Mellitus. In: Hazzard's Geriatric Medicine &Gerontology 6th Edition. 2009.

Cigolle C.T. and Blaum C.S. Diabetes and Falls. In: Diabetes in Old Age. Editor Alan J.Sinclair. Third Edition 2009.

Coon P.J., Rogues E.M., Drinkwater D., et al. Role of body fat distribution in the decline ininsulin sensitivity and glucose tolerance with age. J. Clin. Endocrinol. Metab 1992; 75:1125-1132.

Diamant M., Tushuizen M.E. The metabolic syndrome and endothelial dysfunction:common highway to type 2 diabetes and CVD. Curr Diab Rep 2006; 6(4):279-86.

Dib S.A. and Gomes M.B. Etiopathogenesis of type 1 diabetes mellitus: prognostic factorsfor the evolution of residual -cell function. Diabetology & Metabolic Syndrome 2009;1:25. doi:10.1186/1758-5996-1-25.

Gill G. and Benbow S. Managing Surgery in the Elderly Diabetic Pacient. In: Diabetes inOld Age. Third Edition. Editor Alan J. Sinclair. 349-60, 2009.

Giorda C.B., Avogaro A., Maggini M., et al. Incidence and risk factors for stroke in type 2diabetic patients: the DAI study. Stroke 2007; 38:1154-60.

Harris M.I. Epidemiology of diabetes mellitus among the elderly in the United States. Clin.Geriatr. Med 1990; 6:703-719.

22

Home P. The OGTT: gold that does not shine. Diabetic Medicine 1988, 5 (4), 313-14.Kahn S.E., Andrikopoulos S., Verchere C.B. Islet amyloid: a long-recognized but

underappreciated pathological feature of type 2 diabetes. Diabetes 1999; 48(2):241-53.Kahn S.E., Schwartz R.S., Porte D.J., Agbrass I.B. The glucose intolerance of aging:

implication for intervention. Hosp. Pract 1991; 26:29-38.Kirkman M.S., Briscoe J.V., Clark N., et al. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report.

American Diabetes Association and the American Geriatrics Society 2012; p 1-15.Kohrt W.M., Kirwan J.P., Staten M.A., et al. Insulin resistance in aging is related to

abdominal obesity. Diabetes 1993; 42: 273-281.Kryger M.H., Roth T.H., Dement W.C. Principles and Practice of Sleep Medicine, Fourth

ed., Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2005.McLaughlin T., Reaven G, Abbasi F., et al. Is There a Simple Way to Identify Insulin-

Resistant Individuals at Increased Risk of Cardiovascular Disease? Am J Cardiol 2005;96(3):399-404.

Meneilly G.S., Tessier D. Diabetes in elderly adults. J Gerontol Med Sci 2001; 56A:M5M13.

Montorsi P. et al. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease:matching the right target with the right test in the right patient. Eur Urol 2006; 50 (4):721-31.

Roder M.E., Schwartz R.S., Prigeon R.L., et al. Reduced pancreatic B cell compensation tothe insulin resistance of aging: impact on proinsulin and insulin levels. J Clin EndocrinolMetab 2000; 85:2275.

Seidell JC, Visscher TL. Body weight and weight change and their health implications forthe elderly. Eur J Clin Nutr 2000; 54 (Suppl. 3):S33S39.

Serbanescu C. I. and Pele D. T. A quantitative approach for the financial improvement ofprivate pensions systems. Romanian and Polish Perspective. Journal Of EconomicComputation And Economic Cybernetics Studies And Research 2011; 45: 155-165.

Ship J.A. Diabetes and oral health. Journal of American Dental Association 2003; 134: 4S-10S.

Sinclair A.J., Gadsby R., Penfold S., et al. Prevalence of diabetes in care home residents.Diabetes Care 2001; 24(6):1066-8.

Stratton I.M., Kohner E.M., Aldington S.J. et al. UKPDS 50. Risk factors for incidence andprogression of retinopathy in type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia2001; 44:156163.

erban V. Tratat Romn de Boli Metabolice. Editura BrumaR, Timisoara. Vol. 2. 2011.UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) Group. Intensive blood-glucose control with

sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk ofcomplications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837-53.

UKPDS 32. Ethnicity and cardiovascular disease. The incidence of myocardial infarction inwhite, South Asian, and Afro-Caribbean patients with type 2 diabetes (U.K. ProspectiveDiabetes Study 32). Diabetes Care 1998; 21:1271-1277.

Walston J., McBurnie M.A., Newman A., et al. Frailty and activation of the inflammationand coagulation systems with and without clinical morbidities: Results from theCardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2002; 162:2333-41.

WHO/IDF Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia:report of a WHO/IDF consultation. Geneva: World Health Organization 2006. p. 21.ISBN 978-92-4-159493-6

Zetu C. and Serafinceanu C. Diabetul zaharat date epidemiologice. Arhiva SaptamanalaMedicala 2011;. 136/Diabet zaharat, nutritie i boli metabolice.

List lucrri publicate n reviste cotate ISIdin tematica tezei de doctorat

Felea M.G., Covrig M., Manea D.I., Titan E. Perceptions of Life Burdensand of the Positive Side of Life in a Group of Elderly Patients withDiabetes: A Qualitative Analysis through Grounded Theory.Revista de cercetare i interventie sociala 2013; 40:7-20.

Felea M.G., Mitu F., Covrig M., Chiriac S., Trifan A., Pandele G.I., NegruR. A public health challenge influences on alcohol pattern inliver cirrhotic patients with or without diabetes mellitus. Revistade cercetare si interventie sociala 2013; 41:96-105.

CURRICULUM VITAE

Nume /Prenume : FELEA Maura-GabrielaAdres: IaiE-mail: feleamag@yahoo.comExperiena profesional:

Asistent universitar U.M.F. Gr.T. Popa Iai, Departamentul Medicale I,Disciplina Semiologie Medical, Clinica a VI-a Medical a SpitaluluiClinic de Recuperare Iai, din 2008 i pn n prezent.

Certificat de performan Nivel B2 limba englez, Universitatea Al.I.Cuza, Iai, 2010.

Rezident specialitatea Medicin Intern 2008. Medic specialist Geriatrie-Gerontologie 2007. Absolvent curs postuniversitar: Departamentul pentru pregtirea

personalului didactic , Universitatea Al.I. Cuza, Iai. Preparator universitar U.M.F. Gr.T. Popa Iai, Departamentul Medicale

I, Disciplina Semiologie Medical, Clinica a VI-a Medical a SpitaluluiClinic de Recuperare Iai, 2004-2008.

Recunoatere stagiu pregtire n cadrul rezideniatului n Belgia, 2004. Rezident specialitatea Geriatrie-Gerontologie 2002-2007. Atestat D.E.L.F. Limb Francez, Republica Francez, Ministerul

Educaiei Naionale, Preedintele delegat al juriului, Centrul CulturalFrancez, Iai, 1997.

Absolvent a Facultii de Medicin, U.M.F. Gr.T. Popa Iai, 1999. Student a Facultii de Medicin, U.M.F. Gr.T. Popa Iai, 1993-1999.