régie de l'assurance maladie du québec - accueil | ramq · 2019-07-23 · 160 armand-majeau...
TRANSCRIPT
160 Armand-Majeau Sud
Saint-Roch-de-l'Achigan, QC, Canada J0K 3H0
T.450 588-6555 1 866 650-6555 F.450 588-0200
CHRONOS (Fauteuil roulant pliant de base)FORMULAIRE DE COMMANDE - Contrat RAMQ 2017-2020
Établissement :* No de BT : Livré à :
No de commande :* No de BL : Nom :
Date : No de Compte : Adresse :
Évalué par :* No de soumission : Ville : Province :
Courriel : Tel :* Code postal :
Identifiant de la personne assurée : Tél :
* Requis Manuel Français □ Manuel Anglais □
1 CHWC13 Fauteuil roulant à propulsion manuelle «CHRONOS», Base (châssis pliant d'une capacité de 250 lb) □
2 CHSW14 16" □ 17" □ 18" □ SF □1. Calculateur de largeur
3 CHSD14 16" □ 17" □ 18" □ SF □
STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2"
P1 12 1/2 13 1/2 14 1/2
P2 13 14 15 13 1/2 14 1/2 15 1/2
P1
P2 13 14 15 13 1/2 14 1/2 15 1/2
P3 13 1/2 14 1/2 15 1/2 14 15 16 14 1/2 15 1/2 16 1/2
P4 14 15 16 14 1/2 15 1/2 16 1/2 15 16 17 15 1/2 16 1/2 17 1/2
P1 15 1/2 16 1/2 17 1/2 16 17 18
P2 15 1/2 16 1/2 17 1/2 16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2
P3 16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2
P4 16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2 18 19 20
P5 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2 18 19 20 18 1/2 19 1/2 20 1/2
4 CHFS04 Fourche à réglage en hauteur et en angle SF XLes valeurs peuvent varier de 1/4 de pouces
5 CHCA21 4" 50.00 $ □
6 CHCA22 5" SF □
7 CHCA23 6" SF □
8 CHCA24 7" SF □
9 CHCA25 8" SF □
4.5
PROFONDEURS DU SIÈGE
---
7150031
Largeur :
Profondeur :
910.00 $
DESCRIPTION DE L'APPAREIL
LARGEURS DU SIÈGE 1
ROUES AVANT
Pneus semi-durs (largeur 1 po)
C.S.
Hauteur sol-siège Avant - Encerclez la configuration désirée
Fourches/Position
4"
5"
7"
7150000
---
Roue de 5" Roue de 6" Roue de 7" Roue de 8"
Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges
Roue de 4"
7150033
7150033
7150033
7150032
Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ
____________________________________________________
CHRONOS page 1 de 5
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555
F.450 588-0200
APPUIE-PIEDS AMOVIBLES À PIVOT EXTERNE
10 CHFR01 Appuie-pieds 60° pivotant, réglable Gauche □ Droit □ 13.5 - 17.5" □ 15.75 - 20" □ 17 - 21" □ SF □
11 CHFR02 Appuie-pieds 70° pivotant, réglable Gauche □ Droit □ 13.5 - 17.5" □ 15.75 - 20" □ 17 - 21" □ SF □
12 CHFR99 Appuie-pieds non requis SF □
13 CHFP01 Standard (Composite) 4 po de profondeur Gauche □ Droit □ SF □
14 CHFP22 Surdimensionnées (Composite) 6 po de profondeur Gauche □ Droit □ 10.00 $ □
15 CHFP02 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Composite) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
16 CHFP03 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Aluminium) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
17 CHFP23 Réglables en angle et en profondeur, Surdimensionnées (Aluminium) 9.5 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
18 CHFR10 Appuie-jambe élévateur avec appuie-mollet, réglable de 14” à 20” Gauche □ Droit □ 177.50 $ □
19 CHFP01 Standard (Composite) 4 po de profondeur Gauche □ Droit □ SF □
20 CHFP24 Surdimensionnées (Composite) 6 po de profondeur Gauche □ Droit □ SF □
21 CHFP02 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Composite) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
22 CHFP03 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Aluminium) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
23 CHFP23 Réglables en angle et en profondeur, Surdimensionnées (Aluminium) 9.5 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □* L'appuie-jambe élévateur remplace l'appuie-pieds sur le côté choisi. Un appuie-pied supplémentaire peut-être commandé au tarif de la rechange
24 CHFR12 Appuie-moignon réglable 8" x 11" Gauche □ Droit □ 260.00 $ □
25 CHFR23 Appuie-moignon réglable 7" x 9" Gauche □ Droit □ 260.00 $ □
26 CHFP27 Appuie-mollet rembourré Gauche □ Droit □ 48.75 $ □
27 CHFP08 SF □
28 CHFP66 Pare-chocs avant à roulette ** (Pr) 70.00 $ □** Compatible seulement avec les palettes réglables en angle
MONTANTS DE DOSSIER DROITS
29 CHBC11 Montants droits (90°) en aluminium 15 - 18" □ 18 - 21" □ STD SF □
30 CHBC12 Montants avec courbe de 8 degrés en aluminium 15 - 18" □ 18 - 21" □ STD SF □
Spécifiez la hauteur :1 (mesurer à partir du siège jusqu'au haut de la toile de dossier / voir dessin page 5)
MONTANTS RÉGLABLES EN ANGLE
31 CHBC13 15 - 18" □ 18 - 21" □ STD SF □
32 CHBC14 Montants avec courbe de 8 degrés en aluminium 15 - 18" □ 18 - 21" □ STD SF □
33 Sélectionner l'angle du montant : 85° □ 90° □ 95° □ STD 100° □ 105° □ 110° □
Spécifiez la hauteur :1 (mesurer à partir du siège jusqu'au haut de la toile de dossier / voir dessin page 4)
1 Si non indiqué, la hauteur par défaut est au plus bas
34 CHPH01 SF □
35 CHPH03 70.00 $ □
36 CHHH99 Poignées de poussée non requises SF □2 Suggéré si une forte tension dans le dossier est appliqué ou si la largeur est supérieure à 18’’ - disponible avec poignées de poussée seulement
STD ---
---
(Unité)
---
---
---
Barre de tension pliante de dossier 2
Montants droits (90°) en aluminium
ACCESSOIRES D'APPUIE-PIEDS
7150025
(Unité)
7150020
(Unité)
(Unité) 7150018
(Unité) 7150018
(Unité) 7150019
---
(Unité) 7800005
19
14 1/4
Courroies appuie-talon réglables en longueur (Pr)
13 1/4
13 1/4
POIGNÉES DE POUSSÉE
7150024
Poignées de poussée, 0 - 3" réglables en hauteur
---
1412 1/4
22"
Hauteur sol-siège Arrière +/- 1/4" - Encerclez la configuration désirée
APPUIE-MOIGNON À PIVOT EXTERNE (hauteur et inclinaison réglables)
18 1/4
18
17 1/4
PALETTES RABATTABLES D'APPUIE-PIEDS
7150016
7150017
7150018
7150018
7150019
7150015
7800005
1615 1/4
16 1/4
---
Étendue de réglage
20" 24"
14 1/4
15 1/4
17 1/4
17
15
16 1/4
Régler à : 7150013
Régler à : 7150012
PALETTES POUR APPUIE JAMBE ÉLÉVATEUR *
---(Unité)
APPUIE-JAMBE ÉLÉVATEUR (Unité) *
7150014Régler à :
(Unité)
(Unité)
(Unité)
(Unité)
(Unité)
Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ
____________________________________________________
CHRONOS page 2 de 5
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555
F.450 588-0200
37 CHBH01 Dossier souple en nylon SF □
38 CHBH02 Dossier souple à tension réglable 83.00 $ □
39 CHBH99 Dossier non requis SF □
40 CHSS01 SF □
41 CHSS99 Toile de siège non requise SF □
42 CHSC01 63.00 $ □
43 CHSC02 104.00 $ □
44 CHSC99 Coussin non requis SF □
ROUES ARRIÈRE
45 CHRW21 Semi-dur Uréthane 1 1/4" 20" SF □
46 CHRW22 Semi-dur Uréthane 1 1/4" 22" SF □
47 CHRW23 Semi-dur Uréthane 1 1/4" 24" SF □
CERCEAUX DE CONDUITE (Paire)
48 CHHR01 SF □
49 CHHR07 Plastifiés ultralégers SF □
50 CHHR02 SF □
51 CHHR99 SF □
52 CHAX01 SF □
53 CHAX02 SF □
54 CHAX04 106.00 $ □
55 CHCM00 Inclinaison de 0° SF □
Choisir la position de la plaque de roue arrière
Mesurer la distance du bord avant du tube arrière du châssis, au centre du réceptacle de roue
Position par défaut est à 3/4"
Plus stable Plus agile
AMPUTÉ 3/4" 2"
□ □ □
56 CHWL08 Blocages par poussée SF □
57 CHWL14 Rallonges de 6" amovibles pour blocage par poussée 20.00 $ □
58 CHWL02 Blocages par traction SF □
59 CHWL13 Rallonges de 6" amovibles pour blocage par traction 20.00 $ □
60 CHWL99 Blocages de roue non-requis SF □
Rapproché □
MODÈLES PNEUS DIMENSIONS
7150001
Plastifiés
Lisses (aluminium anodisé)
Assemblage
---
FREINS (Paire)
STD
Plaques d'extension pour amputé (peut interférer avec le dossier réglables)
Régulier STD □ 7150027
Coussin de 2"
COUSSINS DE SIÈGE
Coussin de 3"
---
(Pr)
CENTRE DE GRAVITÉ
PLAQUES D'EXTENSION (Paire)
7150035
7150036
7150038
7150037
TOILES DE DOSSIER
Roues à rayons standards
7150002
7150003
7150004
7150005
7150038
7150028
---
7800010
---
---
Toile de siège souple
TOILE DE SIÈGE
7150029
Cerceau de conduite non requis
Essieux filetés
ESSIEUX
Essieux à dégagement rapide
(Pr)
(Pr)
7150029
7150030
7150030
(Pr)
---
INCLINAISON DES ROUES
7150034
Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ
____________________________________________________
CHRONOS page 3 de 5
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555
F.450 588-0200
APPUIE-BRAS AMOVIBLES DE TYPE "U" (Convertible en appuie-bras amovibles de type "T") (Paire) Fonction
61 CHAR01 Appuie-bras en U de type court réglable de 8 - 12" □ 10 - 14" □ SF □
62 CHAR02 Appuie-bras en U de type long réglable de 8 - 12" □ 10 - 14" □ SF □
GARNITURE DE CONFORT (Paire)
63 CHAR10 Garniture de confort, de type droit, courte SF □
64 CHAR11 Garniture de confort, de type droit, longue SF □
65 CHAR99 Appuie-Bras non requis SF □
66 CHSB01 Type velcro Standard (35") □ Longue (60") □ SF □
67 CHSB02 Type auto Standard (35") □ Longue (60") □ SF □
68 CHSB07 Attaches pour ceinture de positionnement à deux points (1 pr) SF □
69 CHSB99 Ceinture de positionnement non requise SF □
70 CHAC01 Appuie-tête profilé, en nylon Petit (3.5"X6") □ Moyen (4.5"X7") □ Grand (5.5"X8") □ 85.00 $ □
71 CHAC21 90.00 $ □
72 CHAC02 70.00 $ □* Disponible avec poigné de poussée seulement
73 CHAC03 Anti-basculants à roulettes SF □
74 CHAC04 Ancrage de transport adapté (toujours inclus avec le fauteuil) SF X
75 CHAC06 Porte-canne (unité) Gauche □ Droite □ 30.00 $ □
76 CHAC07 Porte-bouteille d'oxygène - Type E Gauche (seulement ) 169.00 $ □
76 CHFC01 Noir SF □
---
---
---
---
7150009
7150006
7150007
7150026
7150011
7150021
7150022
7150023
7150024
7150010
Le dossier rigide est fixé au montant de dossier et la hauteur de la poignée
de poussée est ajustée de manière indépendante.
Combinaisons de fourche et tige de fourche
ACCESSOIRES
CEINTURES DE POSITIONNEMENT
Les dossiers souples ou à tension réglable sont fixés à la poignée de poussée
et offrent 3" de réglage en hauteur avec incréments de 1/2"
TOTAL
HAUTEUR DE DOSSIER
COULEUR DE CHASSIS (avec croisillon noir)
Capacité de réglage de 3 pouces
APPUIE-TÊTE
Support d'appuie-tête réglable en hauteur et en profondeur, articulé à rotule
Barre de tension de dossier rabattable avec ancrage d'appui-tête *
C.S.
---
Fixe □
Amovible □
Amovible □
7150008Fixe □
Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ
____________________________________________________
CHRONOS page 4 de 5
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555
F.450 588-0200
Notes:
Tableau 1 Tableau 2
20'' 22'' 24'' 25'' 26'' 20'' 22'' 24'' 25'' 26''
1 10'' 11'' 12'' 12'' 1/2 13'' 10'' 11'' 12'' 12'' 1/2 13''
2 9'' 10'' 11'' 11'' 1/2 12'' 9'' 10'' 11'' 11'' 1/2 12''
3 8'' 1/2 9'' 10'' 10'' 1/2 11'' 8'' 1/2 9'' 10'' 10'' 1/2 11''
4 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 10'' 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 10''
5 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 9''
6 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2
Tableau 3
Chronos
(Fig1)
Chronos
20'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' 1/4 à 19'' 3/4
19'' 13'' à 18'' 1/4 13'' à 18'' 1/4 13'' 1/4 à 18'' 1/2
19'' 1/2 13'' à 19'' 13'' à 19'' 13'' 1/4 à 19''
20'' 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' 1/4 à 19'' 3/4
17'' 1/2 13'' à 17'' 13'' à 17'' 13'' 1/4 à 17'' 1/4
18'' 13'' à 17'' 1/2 13'' à 17'' 1/2 13'' 1/4 à 17'' 3/4
18'' 1/2 13'' à 18'' 1/4 13'' à 18'' 1/4 13'' 1/4 à 18'' 1/2
16'' 13'' à 15'' 3/4 13'' à 15'' 3/4 13'' 1/4 à 15'' 1/4
16'' 1/2 13'' à 15'' 3/4 13'' à 15'' 3/4 13'' 1/4 à 16''
17'' 13'' à 16'' 1/4 13'' à 16'' 1/4 13'' 1/4 à 16'' 1/2
13'' 1/4 à 14''
15'' 13'' à 14'' 1/2 13'' à 14'' 1/2 13'' 1/4 à 14'' 1/2
15'' 1/2 13'' à 15'' 13'' à 15'' 13'' 1/4 à 15'' 1/4
Hauteur sol-siège
avant
Palette rabattable
standard
Palette rabattable
surdimensionnée
Palette réglable en
angle et en
profondeur standard
ou surdimensionnée
Ap
pu
ie-p
ied
70
°
12'' 1/2 Interférence Interférence Interférence
13'' Interférence Interférence Interférence
13'' 1/2 13'' 13'' Interférence
14'' 13'' 13'' 13'' 1/4
14'' 1/2 13'' à 13'' 3/4 13'' à 13'' 3/4
19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' 1/4 à 19'' 3/4
20'' 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' 1/4 à 19'' 3/4
20'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' 1/4 à 19'' 3/4
18'' 13'' à 18'' 1/4 13'' à 18'' 1/4 13'' 1/4 à 19''
18'' 1/2 13'' à 19'' 13'' à 19'' 13'' 1/4 à 19''
19'' 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' 1/4 à 19'' 3/4
16'' 1/2 13'' à 17'' 13'' à 17'' 13'' 1/4 à 17''
17'' 13'' à 17'' 1/2 13'' à 17'' 1/2 13'' 1/4 à 17'' 3/4
17'' 1/2 13'' à 18'' 1/4 13'' à 18'' 1/4 13'' 1/4 à 18'' 1/2
13'' 1/4 à 15'' 1/4
15'' 1/2 13'' à 15'' 1/2 13'' à 15'' 1/2 13'' 1/4 à 15'' 3/4
16'' 13'' à 16'' 1/4 13'' à 16'' 1/4 13'' 1/4 à 16'' 1/2
Ap
pu
ie-p
ied
60
°
12'' 1/2 Interférence Interférence Interférence
13'' 13'' 13'' 13'' 1/4
13'' 1/2 13'' à 13'' 1/2 13'' à 13'' 1/2 13'' 1/4 à 13'' 3/4
14'' 13'' à 13'' 1/2 13'' à 13'' 1/2 13'' 1/4 à 14'' 1/2
14'' 1/2 13'' à 14'' 1/4 13'' à 14'' 1/4 13'' 1/4 à 15'' 1/4
15'' 13'' à 15'' 13'' à 15''
Hauteur minimale des appuie-bras en U selon la hauteur et le diamètre
des roues arrière
Hauteur minimale des appuie-bras en T selon la
hauteur et le diamètre des roues arrière
ChronosDiamètre des roues Diamètre des roues
Po
siti
on
des
rou
es a
rriè
re *
Longueur de réglage des appuie-pieds selon la hauteur sol-siège avant de l'assise à 0°
Hauteur sol-siège
avant
Palette rabattable
standard
Palette rabattable
surdimensionnée
Palette réglable en
angle et en
profondeur standard
ou surdimensionnée
4 Haut -T4
5 Haut -T5
6 Haut -T6
Exemple :
Trou 2 à partir du haut.
* Position de la plaque de montage
Position des
roues arrière
Sélection du trou
à partir :
1 Haut -T1
2 Haut -T2
3 Haut -T3
Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ
____________________________________________________
CHRONOS page 5 de 5
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555
F.450 588-0200