rgo réfractaire aux ipp comment aborder de façon pratique la prise en charge de ce type de malades...
TRANSCRIPT
RGO réfractaire aux IPP
Comment aborder de façonpratique la prise en charge
de ce type de malades ?
RGO réfractaire : Quelle définition ?
• Situation où les IPP ne permettent pas d’obtenir un soulagement suffisant des conséquences du RGO (symptômes, altération de la qualité de vie, lésions d’oesophagite)
• A pleine dose une fois par jour ?• A double dose ?
Quel symptôme persiste ?
• Pyrosis ?• Régurgitations ?
– Volume du reflux– Problème de vidange gastrique ?
• Manifestation extra-digestive ?– Lien avec le RGO ?
Amélioration incomplète sous IPP
Malades non satisfaits du traitement
Europe + USA : enquête chez 2000 patients
Curr Med Res Opin 2006;22:657-62
RGO réfractaire : plus fréquent en cas de RGO à endoscopie normale
RGO avec endoscopie normale
RGO avec oesophagite
Non satisfaitsSatisfaits Sondage Gallup 2000
Q1 : Le traitement IPP contrôle-t-il réellement la sécrétion gastrique acide ?
Causes multiples possibles :•Mauvaise compliance au traitement ?•Polymorphisme phénotypique du CYP 2 C19 ?•Rôle des « Nocturnal acid breakthrough » ?•Rôle délétère d’une hernie hiatale ?
< 4.2 % du temps avec pH oesophagien < 4Exposition acide < 1.6 % sous traitement
Quelle compliance au traitement ?
100 malades incomplètement améliorés par les IPP %
Gunaratmam NT et al. Aliment Pharmacol Ther 2006
« Nocturnal acid breakthrough »
30 à 90 % des malades sous IPP
Mauvaise corrélation entre les symptômes sous IPP et les
« nocturnal acid breakthrough »
Dose IPP NAB (%)
Corrélation NAB -
symptômes
Peghini Double 75 % inconstante
Nzeako Double 71 % 36 %
Peghini PL et al Am J Gastroenterol 1998Nzeako UC et al Aliment Pharmacol Ther 2002
Rôle délétère d’une hernie hiatale
Frazzoni et al Aliment Pharmacol Ther 2002
Rôle délétère d’un surpoids
Symptômes de reflux et IMC
Jacobson et al N Eng l J Med 2006
RR
2.Dysjonction entre SIOet diaphragme
AUGMENTATION DE LA PREVALENCE DU RGO ENCAS D’OBESITE : POURQUOI ?
1.HyperpressionAbdominale
L’obésité accroît la prévalence de la hernie hiatale par glissement
Œsophage
Hernie
Diaphragme
Estomac
IMC
Risque relatif de hernie hiatale
Q2 : S’agit-il d’un RGO acide ?
RGO à endoscopie normale : plus l’exposition acide est faible, plus le pourcentage
de patients insatisfaits sous IPP est élevé
% tps avec pH < 4 avant traitement
Patients non améliorés sous IPP (%) N = 205
IMPEDANCEMETRIE OESOPHAGIENNE :Identification des reflux non acides
Impédance 1Impédance 1
3 k3 k
77
44
11
pHpH
Impédance 2Impédance 2
3 k3 k
Impédance 3Impédance 3
3 k3 k
Impédance 4Impédance 4
3 k3 k
Sw
10s
Détection des reflux peu ou non acides
WW WWGAZ LIQUIDE
Impédancemétrie oesophagienne
Zerbib F et al Aliment Pharmacol Ther 2006
Pyrosis résistant au traitement anti-sécrétoire (IPP)
N = 168
31 %
Reflux non acide
Maine et al Gut 2006
Reflux acide
Pyrosis sans reflux
Mécanismes à l’origine du pyrosis lors des RGO non ou faiblement acides
• Distension oesophagienneRGO non ou peu acides plus volumineux que RGO acides ?
• Extension proximale des RGO
• Reflux mixte, liquidien et gazeux
Episodes de reflux symptomatiques (%) et extension oesophagienne du reflux
* *
Emerenziani S et al Neurogastroenterol Motil 2009
Rôle délétère d’une vidange gastrique ralentie
Reflux acides/non acides :
-Plus longs
-A extension plus souvent proximale
Gourcerol G et al Clin Gastroenterol Hepatol (soumis)
Reflux de bile dans l’oesophage
Enregistrement Bilitec®
Pyrosis résistant aux IPP : Conséquence d’une perméabilité
oesophagienne accrue ?
Vela MF et al Am J Gastroenterol 2010
Acides biliaires et espaces intercellulaires dans l’oesophage
Acide + Pepsine pH = 5 Acide + Pepsine pH = 5+ acide deoxycholique 2 mmol/L
No symptoms n=11
Symptomsn=60 (100%)
Negative SAPn=38 (63%)
Positive SAPn=22 (37%)
Acid onlyn=3 (5%)
Acid and non Acid n=9 (15%)
Non-acid onlyn=10 (17%)
Total acidn=12 (20%)
Total non acidn=19 (32%)
Patients on therapy n=71
Zerbib et al Am J Gastroenterol 2006
Q3 : Pyrosis fonctionnel ?
• Brûlure rétro-sternale (intermittente) en dehors de toute anomalie structurale ou motrice
• Exposition acide normale
• Absence de relation temporelle entre les épisodes de brûlure rétro-sternale et les reflux (acides, non ou peu acides ou alcalins)
Pyrosis fonctionnel• Brûlure rétro-sternale (intermittente) en
dehors de toute anomalie structurale ou motrice
• Exposition acide normale
• Absence de relation temporelle entre les épisodes de brûlure rétro-sternale et les reflux (acides, non ou peu acides ou alcalins)
Traduction d’une hypersensibilité oesophagienne ?
Pyrosis fonctionnel : L’œsophage est hypersensible
Chutes de pH
Distension
Stimulationélectrique
Expositionacide
Hypersensibilité
OesophagitePyrosis
Fonctionnel sans RGO
RGO sans oesophagite
Acide
Acide +Non acide +
HypersensibilitéHypersensibilité
Œsophage hypersensible
Pyrosis Stress, troubles du sommeil
Co-morbiditépsychiatrique
Association avec- Intestin irritable- Dyspepsie- Hyperréactivité bronchique
Pyrosis fonctionnel et hypersensibilité oesophagienne
1. Rubenstein JH et al Aliment Pharmacol Ther 20072. Nojkov B et al. Aliment Pharmacol Ther 2008
Type d’hypersensibilité Association
HClObsession, compulsions
hostilité, tendance paranoiaque (1)
Distension Somatisation (1)
• Intestin irritable et dyspepsie fonctionnelle : facteurs indépendants de moins bonne réponse aux IPP (1,2)
Ecoute Dichotomique
Augmentation de la sensibilité à l’acide(RGO avec et sans oesophagite)
Fass R et al Gastroenterology 2000
Impact du stress et sévérité du pyrosis
Fréquence Fréquence Durée du Sévérité du Impact pyrosis diurne pyrosis nocturne pyrosis pyrosis
* ** **
N = 60
Naliboff B et al Psychosom Med 2004;66:426-34
STRESS
HYPERSENSIBILITE
TROUBLESDU SOMMEIL
STRESS
HYPERSENSIBILITE(effet sur les espaces
Intercellulaires ?)
TROUBLESDU SOMMEIL
Pyrosis nocturneplus sévère
Conclusions
• Situation relativement fréquente
• Plusieurs causes possibles
• Mise en lumière du rôle : – des reflux non acides – de l’hypersensibilité oesophagienne (pyrosis
fonctionnel)
Conclusions
• Quantifie le degré d’inhibition de la sécrétion gastrique acide
• Détecte la survenue éventuelle de « nocturnal acid breakthrough »
• Précise la relation entre les symptômes et les reflux acides et non acides
Apport de la pH-impédancemétrie sous traitement chez les patients réfractaires aux IPP
Quelle prise en charge ?
Echec des IPP à simple dose
Echec des IPP à double dose
Compliance, horaire de prise, x2 dose
Quelle prise en charge ?
Echec des IPP à simple dose
Echec des IPP à double dose
pH-impédancemétrie
TricycliquesIRS
Radiofréquence ?
BaclofèneChirurgie ?
Endoscopie ?
AntiH2Le soir
Compliance, horaire de prise, x2 dose
+ acide- + non acide
Quelle prise en charge ?
Echec des IPP à simple dose
Echec des IPP à double dose
Attitude empiriquepH-impédancemétrie
TricycliquesIRS
Radiofréquence ?
BaclofèneChirurgie ?
Endoscopie ?
AntiH2Le soir
Compliance, horaire de prise, x2 dose
+ acideRégurgitations Pyrosis
AntiH2Le soir
Tricycliques, IRSRadio fréquence ?
- + non acide
Quelle prise en charge ?
Echec des IPP à simple dose
Echec des IPP à double dose
Attitude empiriquepH-impédancemétrie
TricycliquesIRS
Radiofréquence ?
BaclofèneChirurgie ?
Endoscopie ?
AntiH2Le soir
Compliance, horaire de prise, x2 dose
+ acideRégurgitations Pyrosis
AntiH2Le soir
Tricycliques, IRSRadio fréquence ?
- + non acide
Quelle prise en charge ?
Echec des IPP à simple dose
Echec des IPP à double dose
Attitude empiriquepH-impédancemétrie
TricycliquesIRS
Radiofréquence ?
BaclofèneChirurgie ?
Endoscopie ?
AntiH2Le soir
Compliance, horaire de prise, x2 dose
+ acideRégurgitations Pyrosis
AntiH2Le soir
Tricycliques, IRSRadio fréquence ?
- + non acide