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RGO réfractaire aux IPP
Comment aborder de façonpratique la prise en charge
de ce type de malades ?
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RGO réfractaire : Quelle définition ?
• Situation où les IPP ne permettent pas d’obtenir un soulagement suffisant des conséquences du RGO (symptômes, altération de la qualité de vie, lésions d’oesophagite)
• A pleine dose une fois par jour ?• A double dose ?
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Quel symptôme persiste ?
• Pyrosis ?• Régurgitations ?
– Volume du reflux– Problème de vidange gastrique ?
• Manifestation extra-digestive ?– Lien avec le RGO ?
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Amélioration incomplète sous IPP
Malades non satisfaits du traitement
Europe + USA : enquête chez 2000 patients
Curr Med Res Opin 2006;22:657-62
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RGO réfractaire : plus fréquent en cas de RGO à endoscopie normale
RGO avec endoscopie normale
RGO avec oesophagite
Non satisfaitsSatisfaits Sondage Gallup 2000
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Q1 : Le traitement IPP contrôle-t-il réellement la sécrétion gastrique acide ?
Causes multiples possibles :•Mauvaise compliance au traitement ?•Polymorphisme phénotypique du CYP 2 C19 ?•Rôle des « Nocturnal acid breakthrough » ?•Rôle délétère d’une hernie hiatale ?
< 4.2 % du temps avec pH oesophagien < 4Exposition acide < 1.6 % sous traitement
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Quelle compliance au traitement ?
100 malades incomplètement améliorés par les IPP %
Gunaratmam NT et al. Aliment Pharmacol Ther 2006
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« Nocturnal acid breakthrough »
30 à 90 % des malades sous IPP
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Mauvaise corrélation entre les symptômes sous IPP et les
« nocturnal acid breakthrough »
Dose IPP NAB (%)
Corrélation NAB -
symptômes
Peghini Double 75 % inconstante
Nzeako Double 71 % 36 %
Peghini PL et al Am J Gastroenterol 1998Nzeako UC et al Aliment Pharmacol Ther 2002
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Rôle délétère d’une hernie hiatale
Frazzoni et al Aliment Pharmacol Ther 2002
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Rôle délétère d’un surpoids
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Symptômes de reflux et IMC
Jacobson et al N Eng l J Med 2006
RR
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2.Dysjonction entre SIOet diaphragme
AUGMENTATION DE LA PREVALENCE DU RGO ENCAS D’OBESITE : POURQUOI ?
1.HyperpressionAbdominale
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L’obésité accroît la prévalence de la hernie hiatale par glissement
Œsophage
Hernie
Diaphragme
Estomac
IMC
Risque relatif de hernie hiatale
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Q2 : S’agit-il d’un RGO acide ?
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RGO à endoscopie normale : plus l’exposition acide est faible, plus le pourcentage
de patients insatisfaits sous IPP est élevé
% tps avec pH < 4 avant traitement
Patients non améliorés sous IPP (%) N = 205
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IMPEDANCEMETRIE OESOPHAGIENNE :Identification des reflux non acides
Impédance 1Impédance 1
3 k3 k
77
44
11
pHpH
Impédance 2Impédance 2
3 k3 k
Impédance 3Impédance 3
3 k3 k
Impédance 4Impédance 4
3 k3 k
Sw
10s
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Détection des reflux peu ou non acides
WW WWGAZ LIQUIDE
Impédancemétrie oesophagienne
Zerbib F et al Aliment Pharmacol Ther 2006
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Pyrosis résistant au traitement anti-sécrétoire (IPP)
N = 168
31 %
Reflux non acide
Maine et al Gut 2006
Reflux acide
Pyrosis sans reflux
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Mécanismes à l’origine du pyrosis lors des RGO non ou faiblement acides
• Distension oesophagienneRGO non ou peu acides plus volumineux que RGO acides ?
• Extension proximale des RGO
• Reflux mixte, liquidien et gazeux
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Episodes de reflux symptomatiques (%) et extension oesophagienne du reflux
* *
Emerenziani S et al Neurogastroenterol Motil 2009
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Rôle délétère d’une vidange gastrique ralentie
Reflux acides/non acides :
-Plus longs
-A extension plus souvent proximale
Gourcerol G et al Clin Gastroenterol Hepatol (soumis)
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Reflux de bile dans l’oesophage
Enregistrement Bilitec®
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Pyrosis résistant aux IPP : Conséquence d’une perméabilité
oesophagienne accrue ?
Vela MF et al Am J Gastroenterol 2010
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Acides biliaires et espaces intercellulaires dans l’oesophage
Acide + Pepsine pH = 5 Acide + Pepsine pH = 5+ acide deoxycholique 2 mmol/L
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No symptoms n=11
Symptomsn=60 (100%)
Negative SAPn=38 (63%)
Positive SAPn=22 (37%)
Acid onlyn=3 (5%)
Acid and non Acid n=9 (15%)
Non-acid onlyn=10 (17%)
Total acidn=12 (20%)
Total non acidn=19 (32%)
Patients on therapy n=71
Zerbib et al Am J Gastroenterol 2006
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Q3 : Pyrosis fonctionnel ?
• Brûlure rétro-sternale (intermittente) en dehors de toute anomalie structurale ou motrice
• Exposition acide normale
• Absence de relation temporelle entre les épisodes de brûlure rétro-sternale et les reflux (acides, non ou peu acides ou alcalins)
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Pyrosis fonctionnel• Brûlure rétro-sternale (intermittente) en
dehors de toute anomalie structurale ou motrice
• Exposition acide normale
• Absence de relation temporelle entre les épisodes de brûlure rétro-sternale et les reflux (acides, non ou peu acides ou alcalins)
Traduction d’une hypersensibilité oesophagienne ?
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Pyrosis fonctionnel : L’œsophage est hypersensible
Chutes de pH
Distension
Stimulationélectrique
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Expositionacide
Hypersensibilité
OesophagitePyrosis
Fonctionnel sans RGO
RGO sans oesophagite
Acide
Acide +Non acide +
HypersensibilitéHypersensibilité
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Œsophage hypersensible
Pyrosis Stress, troubles du sommeil
Co-morbiditépsychiatrique
Association avec- Intestin irritable- Dyspepsie- Hyperréactivité bronchique
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Pyrosis fonctionnel et hypersensibilité oesophagienne
1. Rubenstein JH et al Aliment Pharmacol Ther 20072. Nojkov B et al. Aliment Pharmacol Ther 2008
Type d’hypersensibilité Association
HClObsession, compulsions
hostilité, tendance paranoiaque (1)
Distension Somatisation (1)
• Intestin irritable et dyspepsie fonctionnelle : facteurs indépendants de moins bonne réponse aux IPP (1,2)
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Ecoute Dichotomique
Augmentation de la sensibilité à l’acide(RGO avec et sans oesophagite)
Fass R et al Gastroenterology 2000
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Impact du stress et sévérité du pyrosis
Fréquence Fréquence Durée du Sévérité du Impact pyrosis diurne pyrosis nocturne pyrosis pyrosis
* ** **
N = 60
Naliboff B et al Psychosom Med 2004;66:426-34
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STRESS
HYPERSENSIBILITE
TROUBLESDU SOMMEIL
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STRESS
HYPERSENSIBILITE(effet sur les espaces
Intercellulaires ?)
TROUBLESDU SOMMEIL
Pyrosis nocturneplus sévère
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Conclusions
• Situation relativement fréquente
• Plusieurs causes possibles
• Mise en lumière du rôle : – des reflux non acides – de l’hypersensibilité oesophagienne (pyrosis
fonctionnel)
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Conclusions
• Quantifie le degré d’inhibition de la sécrétion gastrique acide
• Détecte la survenue éventuelle de « nocturnal acid breakthrough »
• Précise la relation entre les symptômes et les reflux acides et non acides
Apport de la pH-impédancemétrie sous traitement chez les patients réfractaires aux IPP
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Quelle prise en charge ?
Echec des IPP à simple dose
Echec des IPP à double dose
Compliance, horaire de prise, x2 dose
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Quelle prise en charge ?
Echec des IPP à simple dose
Echec des IPP à double dose
pH-impédancemétrie
TricycliquesIRS
Radiofréquence ?
BaclofèneChirurgie ?
Endoscopie ?
AntiH2Le soir
Compliance, horaire de prise, x2 dose
+ acide- + non acide
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Quelle prise en charge ?
Echec des IPP à simple dose
Echec des IPP à double dose
Attitude empiriquepH-impédancemétrie
TricycliquesIRS
Radiofréquence ?
BaclofèneChirurgie ?
Endoscopie ?
AntiH2Le soir
Compliance, horaire de prise, x2 dose
+ acideRégurgitations Pyrosis
AntiH2Le soir
Tricycliques, IRSRadio fréquence ?
- + non acide
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Quelle prise en charge ?
Echec des IPP à simple dose
Echec des IPP à double dose
Attitude empiriquepH-impédancemétrie
TricycliquesIRS
Radiofréquence ?
BaclofèneChirurgie ?
Endoscopie ?
AntiH2Le soir
Compliance, horaire de prise, x2 dose
+ acideRégurgitations Pyrosis
AntiH2Le soir
Tricycliques, IRSRadio fréquence ?
- + non acide
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Quelle prise en charge ?
Echec des IPP à simple dose
Echec des IPP à double dose
Attitude empiriquepH-impédancemétrie
TricycliquesIRS
Radiofréquence ?
BaclofèneChirurgie ?
Endoscopie ?
AntiH2Le soir
Compliance, horaire de prise, x2 dose
+ acideRégurgitations Pyrosis
AntiH2Le soir
Tricycliques, IRSRadio fréquence ?
- + non acide