RHEUMATIC HEART DISEASE

OLEH : DIANDHARA NURYADIN

PEMBIMBING : DR. SURYADI, SP.JP

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Status : Sudah menikah

ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 04 Juli 2014.

Keluhan utama :

Sakit dada di sebelah kiri selama 1 hari SMRS.

 

Keluhan tambahan :

Batuk, mudah lelah, berdebar – debar, sesak nafas. 

ANAMNESIS

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan sakit pada dada sebelah kiri selama ± 1 hari SMRS. Pasien mengatakan sakit dada yang dirasakan menjalar hingga ke punggung. Sakit dada dirasakan seperti di tindih dan semakin memberat saat berjalan. Keluhan sakit dada disertai dengan dengan batuk kering, sesak nafas, dan berdebar – debar. Sesak nafas yang dirasakan pasien hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pada saat istirahat pun sesak nafas dapat muncul. Pasien juga mengatakan kadang – kadang terbangun dari tidur pada malam hari karena sesak dan batuk. Beberapa hari SMRS pasien mengatakan mudah lelah saat berjalan sedikit dan merasakan pegal – pegal pada kedua tangan dan kakinya yang hilang timbul. 1 bulan yang lalu pasien pernah mengalami hal yang sama dan dirawat selama ± 4 hari di RSUD Serang dan dinyatakan membaik.

ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengatakan memiliki penyakit jantung ± 1 bulan yang lalu

 

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada

 

STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan umum : Sedang

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 64 x/menit

HR : 100 x/menit

Suhu : 36,4 °C

Pernapasan : 24 x/menit

Gizi : BB = 50 kg, TB = 150 cm, IMT = 22  

ASPEK KEJIWAAN

Tingkah laku : Dalam Batas Normal

Proses pikir : Dalam Batas Normal

Kecerdasan : Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN FISIK

KULITWarna : Sawo matang

Jaringan parut : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal

Suhu raba : Hangat

Keringat : Umum

Kelembaban : Lembab

Turgor : Cukup

Ikterus : Tidak ada

Edema : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALABentuk : Normocephal

Posisi : Simetris

Penonjolan : Tidak ada

MATAExophthalmus : Tidak ada

Enophthalmus : Tidak ada

Edema kelopak : Tidak ada

Konjungtiva anemis : -/-

Skelera ikterik : Tidak ada

Refleks cahaya : +/+

PEMERIKSAAN FISIK

TELINGAPendengaran : Baik

Membran timpani : Tidak dilakukan

Darah : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

 

LEHERTrakea : Tidak deviasi

Kelenjar tiroid : Tidak membesar

Kelenjar limfe : Tidak membesar

Tekanan Vena Jugularis : 5+2 cm H20

 

PEMERIKSAAN FISIK

PARU-PARU

Inspeksi :

Bentuk dan ukuran dada normal, pergerakan nafas dalam keadaan statis dan dinamis simetris kanan dan kiri

Palpasi :

Fremitus taktil simetris kanan dan kiri, fremitus vokal simetris kanan dan kiri

Perkusi :

Sonor (+) di seluruh lapang paru

Auskultasi :

Vesikuler (+/+) ; Ronki (+/-) pada bagian basal ; Wheezing (-/-)

 

PEMERIKSAAN FISIK

JANTUNG

Inspeksi :Iktus cordis terlihat

Palpasi :Iktus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula sinistra

Perkusi :Batas atas : Sela iga III linea parasternal sinistra

Batas kanan : Sela iga V linea parasternal dekstra

Batas kiri : Sela iga VI linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi :Bunyi Jantung S1 S2 ireguler

Gallop (-)

Murmur (+) sistolik dan diastolik

PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN

Inspeksi : Datar, striae ( - )

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Palpasi : Nyeri tekan ( - ), hepar dan lien tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK

EKSTREMITAS

LENGAN

Tonus otot : Normal kanan dan kiri

Massa otot : Normal kanan dan kiri

Sendi : Normal kanan dan kiri

Gerakan : Normal kanan dan kiri

Kekuatan : Normal kanan dan kiri

PEMERIKSAAN FISIK

TUNGKAI DAN KAKI

Tonus otot : Normal kanan dan kiri

Massa otot : Normal kanan dan kiri

Sendi : Normal kanan dan kiri

Gerakan : Normal kanan dan kiri

Kekuatan : Normal kanan dan kiri

Edema : -/-

Luka : -/-

Varises : -/-

Jenis Pemeriksaan

30 Juni 2014 Nilai Normal

CKMB 30.2 U / L < 24 U / L

Troponin < 0.1 ng / dL < 0.1 ng / dL

Jenis Pemeriksaan

02 Juli 2014 Nilai Normal

Hemoglobulin 11,1 g / dL 12,00 – 15,30 g /dL

Leukosit 6.190 / µL 4.400,00 – 11.300,00 /µL

Hematokrit 32,3 % 35,00 – 47,00 %

Trombosit 193.000 / µL 140.000,00 – 440.000,00 / µL

Laju Endap Darah

30 % 0,00 – 25,00 %

Gula Darah Puasa

67 mg / dL 70,00 – 110,00 mg / dL

GD2JPP 77 mg / dL 70,00 – 140,00 mg / dL

Cholesterol 153 mg / dL < 200,00 mg / dL

Trigliserida 43 mg / dL < 200,00 mg / dL

SGOT 20 U / L 15,00 – 48,00 U / L

PEMERIKSAAN PENUNJANG

SGPT 21 U / L 20,00 – 60,00 U / L

Natrium 135.1 mmol / L 132,00 – 148,00 mmol / L

Kalium 3.91 mmol / L 3,50 – 5,40 mmol / L

Klorida 100 mmol / L 96,00 – 111,00 mmol / L

PEMERIKSAAN PENUNJANG 

• Dilatasi LALV• Disfungsi sistolik LV LEF

50%• Fungsi diastolik LV sulit

dinilai• Kontraktilitas RV baik• MS moderate, MR mild• AR moderate• TR – PR mild

ECHO

RESUME

Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan sakit dada di sebelah kiri selama 1 hari SMRS.

Sakit dada dirasakan menjalar hingga ke punggung dan dirasakan seperti di tindih, semakin memberat saat berjalan. Sakit dada disertai dengan dengan batuk kering, sesak nafas, dan berdebar.

Sesak nafas hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pada saat istirahat pun sesak nafas dapat muncul dan kadang – kadang terbangun dari tidur pada malam hari karena sesak dan batuk.

Mudah lelah saat berjalan sedikit dan merasakan pegal – pegal pada kedua tangan dan kakinya yang hilang timbul.

1 bulan yang lalu pasien pernah mengalami hal yang sama dan dirawat selama ± 4 hari di RSUD Serang dan dinyatakan membaik.

RESUMEKesadaran : Compos Mentis

Keadaan umum : Sedang

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 64 x/menit

HR : 100 x/menit

Suhu : 36,4 °C

Pernapasan : 24 x/menit

Gizi : BB = 50 kg, TB = 150 cm, IMT = 22  

Pemeriksaan fisik :

Jantung : S1 S2 Ireguler, Murmur (+) sistolik dan diastolik

Pulmo : Ronkhi +/- pada bagian basal

 

Pemeriksaan lab:

LED : 30 % 

DIAGNOSIS KERJA

CHF RHD MR MS AF

DIAGNOSIS BANDING ( - )

PEMERIKSAAN ANJURAN ( - )

TATALAKSANA

• Tirah baring• O2 nasal canul 4 Lpm• NaCl 0,9 % 20 Tpm• Ranitidin 50 mg / 12

jam iv• Aspilet 1 x 80 mg• Captopril 2 x 6,25 mg• Digoxin 1 x 0,25 mg• Eritromisin 2 x 250 mg• Simarc 2 mg

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad malam

Ad Functionam : Dubia ad malam

FOLLOW UP

Tanggal 02/07/2014

S : nyeri dada hingga ke punggung, dada berdebar, batuk kering, pusing.

O : KU : Sedang

KES : Compos Mentis

TD : 80 / 60 mmHg HR : 92 x / menit

N : 60 x / menit

P : 20 x / menit

T : 35,80 C

Tanggal 03/07/2014

S : Nyeri dada, jantung berdebar, batuk kering, pusing.

O : KU : Sedang

KES : Compos Mentis

TD : 90/ 60 mmHg

N : 64 x / menit HR : 100 x / menit

R : 28 x / menit

T :35,60 C