Presentasi Kasus Penyakit Jantung

RHEUMATIC HEART DISEASE

Oleh :DIANDHARA NURYADIN

1102010074

Pembimbing :dr.Suryadi, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERANG

STATUS PASIENILMU PENYAKIT JANTUNG

RSUD SERANG

IDENTITAS PASIENNama Pasien : Ny. SUmur : 34 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamPendidikan : SMPStatus : Sudah menikah

A. ANAMNESISDiambil dari autoanamnesis pada tanggal 04 Juli 2014

1. Keluhan utama :Sakit dada di sebelah kiri selama 1 hari SMRS.

2. Keluhan tambahan :Batuk, mudah lelah, berdebar – debar, sesak nafas. 

3. Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan sakit pada dada sebelah kiri selama ± 1 hari SMRS. Pasien mengatakan sakit dada yang dirasakan menjalar hingga ke punggung. Sakit dada dirasakan seperti di tindih dan semakin memberat saat berjalan. Keluhan sakit dada disertai dengan dengan batuk kering, sesak nafas, dan berdebar – debar. Sesak nafas yang dirasakan pasien hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pada saat istirahat pun sesak nafas dapat muncul. Pasien juga mengatakan kadang – kadang terbangun dari tidur pada malam hari karena sesak dan batuk. Beberapa hari SMRS pasien mengatakan mudah lelah saat berjalan sedikit dan merasakan pegal – pegal pada kedua tangan dan kakinya yang hilang timbul. 1 bulan yang lalu pasien pernah mengalami hal yang sama dan dirawat selama ± 4 hari di RSUD Serang dan dinyatakan membaik.

4. Riwayat penyakit dahulu :Pasien mengatakan memiliki penyakit jantung ± 1 bulan yang lalu

5. Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada

B. STATUS GENERALIS1. Kesadaran : Compos Mentis2. Keadaan umum : Sedang

2

3. Tekanan darah : 100/60 mmHg4. Nadi : 64 x/menit HR : 100 x / menit5. Suhu : 36,4 °C6. Pernapasan : 24 x/menit7. Gizi : BB = 50 kg, TB = 150 cm, IMT =22

C. ASPEK KEJIWAAN1. Tingkah laku : Dalam Batas Normal2. Proses pikir : Dalam Batas Normal3. Kecerdasan : Dalam Batas Normal

D. PEMERIKSAAN FISIK

KULIT1. Warna : Sawo matang2. Jaringan parut : Tidak ada3. Pertumbuhan rambut : Normal4. Suhu Raba : Hangat5. Keringat : Umum6. Kelembaban : Lembab7. Turgor : Cukup8. Ikterus : Tidak ada9. Edema : Tidak ada

KEPALA1. Bentuk : Normocephal2. Posisi : Simetris3. Penonjolan : Tidak ada

MATA1. Exophthalmus : Tidak ada2. Enoptashalmus : Tidak ada3. Edema kelopak : Tidak ada4. Konjungtiva anemis : -/-5. Skelera ikterik : Tidak ada6. Refleks cahaya : +/+

TELINGA1. Pendengaran : Baik2. Membran timpani : Tidak dilakukan3. Darah : Tidak ada4. Cairan : Tidak ada

LEHER1. Trakea : Tidak deviasi2. Kelenjer tiroid : Membesar

3

3. Kelenjar Limfe : Tidak membesar4. Tekanan Vena Jugularis : 5+2 cm H20

PARU-PARU1. Inspeksi : Bentuk dan ukuran dada normal, pergerakan nafas

dalam keadaan statis & dinamis simetris kanan dan kiri

2. Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan dan kiri, fremitus vokal simetris kanan dan kiri

3. Perkusi : Sonor (+) di seluruh lapang paru4. Auskultasi : Vesikuler (+/+); Ronki (+/-) pada bagian basal, Wheezing (-/-)

JANTUNG1. Inspeksi : Iktus cordis terlihat2. Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga V linea

midclavicula sinistra3. Perkusi : Batas atas : Sela iga III linea parasternal sinistra

Batas kanan : Sela iga V linea parasternal dekstra Batas kiri : Sela iga VI linea axillaris anterior sinistra

4. Auskultasi : Bunyi Jantung S1 S2 ireguler Gallop (-)

Murmur (+) Sistolik dan diastolik ABDOMEN

1. Inspeksi : Datar, striae (-) 2. Auskultasi : Bising usus (+) Normal3. Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen4. Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba

EKSTREMITAS

Lengan Kanan KiriTonus otot Normal NormalMassa otot Normal NormalSendi Normal NormalGerakan Normal Normal

Kekuatan 5 5

Tungkai dan Kaki Kanan KiriTonus otot Normal NormalMassa otot Normal Normal

4

Sendi Normal NormalGerakan Normal NormalKekuatan Normal NormalEdema - -Luka - -Varises - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

5

Elektrokardiogram

6

Echocardiography

Penjelasan : Dilatasi LALV, Disfungsi sistolik LV LEF 50%, Fungsi diastolik LV sulit dinilai, Kontraktilitas RV baik, MS moderate, MR mild, AR moderate, TR – PR mild

F. RESUME Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan sakit dada di sebelah kiri selama

1 hari SMRS. Sakit dada dirasakan menjalar hingga ke punggung dan dirasakan seperti di tindih,

semakin memberat saat berjalan. Sakit dada disertai dengan dengan batuk kering, sesak nafas, dan berdebar.

Sesak nafas hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pada saat istirahat pun sesak nafas dapat muncul dan kadang – kadang terbangun dari tidur pada malam hari karena sesak dan batuk.

Mudah lelah saat berjalan sedikit dan merasakan pegal – pegal pada kedua tangan dan kakinya yang hilang timbul.

1 bulan yang lalu pasien pernah mengalami hal yang sama dan dirawat selama ± 4 hari di RSUD Serang dan dinyatakan membaik

Status GeneralisKesadaran : Compos MentisKeadaan umum : Sedang Tekanan darah : 100/60 mmHg

7

Nadi : 64 x/menitHR : 100 x/menitSuhu : 36,4 °CPernapasan : 24 x/menitGizi : BB = 50 kg, TB = 150 cm, IMT = 22

  Pemeriksaan fisik :

Jantung : S1 S2 Ireguler, Murmur (+) sistolik dan diastolikPulmo : Ronkhi +/- pada bagian basal 

Pemeriksaan lab:LED : 30 % 

G. DIAGNOSIS KERJA CHF RHD MR MS AF

H. DIAGNOSIS BANDING( - )

I. PEMERIKSAAN ANJURAN( - )

J. TATALAKSANA Tirah baring O2 nasal canul 4 Lpm NaCl 0,9 % 20 Tpm Ranitidin 50 mg / 12 jam iv Aspilet 1 x 80 mg Captopril 2 x 6,25 mg Digoxin 1 x 0,25 mg Eritromisin 2 x 250 mg Simarc 2 mg

K. PROGNOSIS1. Ad vitam : Dubia ad malam2. Ad functionam : Dubia ad malam

L. FOLLOW UPTanggal 02/07/2014S : nyeri dada hingga ke punggung, dada berdebar, batuk kering, pusing. O : KU : Sedang KES : Compos Mentis TD : 80 / 60 mmHg HR : 92 x / menit N : 60 x / menit P : 20 x / menit T : 35,8º C

8

Tanggal 03/07/2014S : Nyeri dada, jantung berdebar, batuk kering, pusing. O : KU : Sedang

KES : Compos Mentis TD : 90/ 60 mmHg N : 64 x / menit HR : 100 x / menit R : 28 x / menit

T : 35,6º C

9

10