rhinite allergique chez l’enfant -...
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Diagnostic et traitement de la rhinite allergique de l’enfant
R.Boukari
CHU Blida
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Objectifs
• Description des critères cliniques utilisés pour
définir et classer la RA de l’enfant
• Savoir faire le choix du traitement approprié
en fonction du type de RA
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Plan de la présentation
• L’ ampleur du problème
– Est- ce fréquent?
– Quelle fréquence dans l’asthme ?
– Quel impact du diagnostic et du traitement ?
• Diagnostic
• Traitement
– Eviction des Allergenes
– Traitement pharmacologique
– Immunothérapie
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L’ampleur du problème
*: > 20%
10-20%
< 10%
Sneezing/runny/blocked nose outside a cold
Aït-Khaled, Allergy 2009;64:123-48
La rhinite allergique est une maladie chronique fréquente chez l’ enfant
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Prévalence des maladies allergiques chez l’ enfant
( ISAAC Afrique - Algérie)
Rhinite 44 % 40%
Rhume des foins 20 % 15%
Sifflements 12 % 21 %
Asthme 5.9 % 8.5 %
Dermatite atopique 10 % 10 %
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Prévalence et épidémiologie
(ISAAC) phase 3 (1999–2004)
Prévalence de la rhinite
8.5% (1.8–20.4%) 6- to 7 ans
14.6% (1.4–33.3%) 13- to 14 ans
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Définition et classification
La rhinite est définie comme une maladie
inflammatoire de l’épithélium nasal et est
caractérisée par la présence d’ au moins
deux des symptômes suivants :
Rhinorrhée
Obstruction nasale
Eternuements,
Prurit nasal
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Rhinite allergique
• Inflammation des muqueuses nasales, dépendante des IgE,
faisant suite à une exposition allergénique.
• Importante morbidité avec retentissement sur la qualité de
vie et coût élevé pour la société.
• Intrication avec l’asthme importante.
• Continum : Nez Bronche même muqueuse , une seule voie
aérienne .
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Le syndrome atopique
DA , Allergie Alimentaire , Rhinite allergique et Asthme
se chevauchent
La rhinite allergique fait partie du syndrome atopique
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v.r.’03
Atopic
Dermatitis
Asthma
Rhinitis
0 5 10 20
YEARS
incidence
30 50 70
MARCHE ATOPIQUE
Food Allergy
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Le jeune âge n’est pas un facteur d’exclusion d’une RA
La rhinite peut commencer tôt
La rhinite chez l’enfant préscolaire élément de la marche allergique
? La RA est une maladie à prévalence élevée : 0,8 à 14,9 % entre six et sept ans.
RA : 40 % des cas apparaissent < six ans
1 enfant sur cinq développe les symptômes entre deux et trois ans [1]
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Les principales causes de rhinite de l’ enfant
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Rhinite= inflammation nasale SYMPTOMES
Rhinorrhée
obstruction
Prurit nasal
Eternuements
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Diagnostic de la rhinite allergique
De Groot, BMJ 2007;335:985-8
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Chercher les comorbidités : La symptomatologie
peut dépasser la sphère nasale
Conjonctivite : œil rouge , prurit oculaire, œdème .Examiner les yeux
Asthme: Toux , sifflements , gêne resp , BSIE . Ausculter les poumons ,DEP
Troubles de l’audition, retard ou troubles du langage , défaut de concentration ,
difficultès scolaires
Examiner les oreilles - Tympanométrie Audiometrie
Rhinosinusite : rhinorhée purulente , céphalées, anosmie , toux .
Nasofibroscopie chez l’enfant
Troubles du sommeil : ronflements, apnées, irritabilité
Prick Tests Cutanés .
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Association à une conjonctivite
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Les co-morbidités
OMA OSM
Rhinite
allergique
IRA haute
Polypose nasale
Sinusite Asthme
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Diagnostic de la rhinite allergique Symptômes clé
Nez/Yeux Generale
Obstruction ou congestion Toux
Rhinorrhée claire Fatigue, malaise, ne se sent pas bien
Eternuements Mal à la gorge, raclements de la gorge
Prurit nasal Respiration buccale
Le principal challenge est de reconnaitre la rhinite
allergique lorsque la symptomatologie nasale n’est pas
spontanément rapportée
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La rhinite allergique
Diagnostic clinique
Approche clinique Histoire clinique
Examen clinique
Rhinoscopie antérieure
Exploration allergologique : tests cutanés allergo
Nasofibroscopie ?
Sinus ?
Durée et sévérité de la rhinite : ARIA
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DIAGNOSTIC ALLERGOLOGIQUE LES TESTS CUTANES
Prick test...
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Pourquoi faire des test allergologiques ou tests de sensibilisation ?
• L’exposition aux allergènes chez des enfants sensibilisés exacerbe les les symptômes .
• L’éviction des allergènes auxquels l’ enfant est sensibilisé peut aider à contrôler la maladie .
• L’identification de la sensibilisation : facteur prédictif de la persistance des symptômes .
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La Rhinite ne doit pas être
négligée
Impact
immédiat
Qualité de vie
Altération du sommeil
Scolarité perturbée
Exacerbation de l’
asthme
et conjonctivite
Evolution
FR pour un asthme
Rhinosinusite,
OMA,
Pharyngites
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Conclusions: les 1ères manifestations de RA
apparaissent durant l’age préscolaire
et ceci est prédictif de la persistance
des sifflements dans l’enfance .
Les enfants d’age préscolaire présentant une RA
doivent bénéficier d’une recherche de sensibilisation
pour identifier ceux à risque de sifflements ultérieurs.
J Allergy Clin Immunol 2010;126:1170-5.
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Plusieurs études suggèrent que la rhinite associée à une HRB est un FR pour le
dev d’un asthme
Braman SS et al. “ Airway hyperresponsiveness in allergic rhinitis: a risk factor for asthma” Chest 1987; 91: 671-674 Laprise C. et al. “ Asymptomatic airway hyperresponsiveness: A three-year follow-up” Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 403-9
Rhinite et HRB ( FR pour l’asthme)
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Rhinite Asthme
Histoire Naturelle
Asthme et Rhinite surviennent sur un même terrain: Atopie
La rhinite précède l’asthme : signal d’alarme
Lien entre rhinite et asthme : RA se complique d’ asthme : 20 -50 % cas
RA s’ associe à une HRB : 25 % cas
Chez l’ asthmatique, RA présente 50-90% cas
La RA multiplie par 3 le risque d’apparition d’un Asthme
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Le diagnostic de rhinite est sous-estimé, surtout de la part
des non-spécialistes
Altération de la qualité de vie associée à une rhinite (mal ou non traitée) pèse
sur la vie des enfants
Les liens entre rhinite et asthme , fardeau individuel, scolaire et
professionnel d’une rhinite négligée
Valeur d’alarme de la rhinite
justifie toute l’attention portée à la rhinite et à sa prise en
charge
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ARIA de 2001 à 2011
OMS
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ARIA
La classification Rhinite saisonnière et rhinite perannuelle
a été remplacée par
Rhinite intermittente ou Rhinite persistante
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Classification de la rhinite allergique ( ARIA )
Intermittente < 4 j/ semaine < 4 semaines /an
Persistante > 4 j/ semaine > 4 semaines /an
Légère Sommeil normal
Activités normales
Scolarité normale
Symptômes peu gênants
Modérée ou sévère ( 1 ou plusieurs signes) Sommeil perturbé
Altération des activités
Absentéisme scolaire /prof
Symptômes gênants
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in collaboration with the World Health Organization Collaborating Center for
Asthma and Rhinitis
J Allergy Clin Immunol 2012;130:1049-62.
In its 2010 Revision, ARIA developed clinical practice guidelines for the
management of AR and asthma comorbidities based on the Grading of
Recommendation, Assessment, Development and Evaluation
(GRADE) system
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Principes de traitement de la Rhinite allergique
• Eduquer , informer , partenariat
• Eviction des allergènes
– Pas d’allergènes pas de symptômes (Pollens)
– Eviction acariens
– Eviction animaux
• Eviction exposition TABAC : Bon sens
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Quel choix de médicament ? Pour quel objectif
thérapeutique ?
L’ Objectif thérapeutique : fonction de la nature et la sévérité
des symptômes cliniques.
Plusieurs classes de médicaments : antihistaminiques,
glucocorticoïdes nasaux et immunothérapie spécifique
Options thérapeutiques efficaces : bon niveau de preuve pour
le traitement (des symptômes oculaires et nasaux) de la RA.
Prescription adaptée aux plaintes et souhaits du patient,
et aux connaissances les plus récentes.
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Allergen and irritant avoidance may be appropriate
Diagnosis of allergic rhinitis
If conjunctivitis, add oral H1-blocker or intraocular H1-blocker
or intraocular cromone (or saline)
Consider specific immunotherapy
Not in preferred order oral H1 blocker or intranasal H1-blocker and/or decongestant
or LTRA*
Mild
Intermittent symptoms
Persistent symptoms
Not in preferred order oral H1 blocker or intranasal H1-blocker and/or decongestant or intranasal CS or LTRA*
(or chromone)
In persistent rhinitis review the patient
after 2-4 wks
If failure: step-up If improved: continue for 1 month
Mild Moderate-
severe
Failure
referral to specialist
Moderate- severe
Failure
Review diagnosis Review compliance Query infections or other causes
Add or increase intranasal CS
dose
Rhinorrhea add ipratropium
Blockage add
decongestant or oral CS
(short term)
Improved
Step-down and continue treatment for > 1 month
Review the patient after 2-4 wks
In preferred order
intranasal CS
H1 blocker or LTRA*
Check for asthma
especially in patients with severe
and/or persistent rhinitis
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Le centenaire des anti histaminiques
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Evolution of Oral Antihistamines: Timelines
First-generation
Second-generation
Newer agents
< 1970 1980s 1990s 2000+
Hydroxyzine Diphenhydramine Chlorpheniramine
Terfenadine
Loratadine
Cetirizine
FEXOFENADINE
Desloratadine Levocetirizine
Epinastine Bilastine
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Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
J Allergy Clin Immunol 2001;5:S147–334.
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AH 1 PREMIERE GENERATION : NE PAS UTILISER
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Corticoïdes locaux : règles d’utilisation
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• Acetonide de Triamcinolone (TAA) nasal
spray (Nasacort)
• FDA : Switch de prescription à over-the-
counter (OTC), mais chez l’enfant
spécifier mention concernant
retentissement sur la croissance .
• Age : > 2 ans consulter un médecin
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Glucocorticoides par instillation nasale (CL)
• Effets secondaires rares mais peur des parents
• CL Nouvelle génération
– Moins d’absorption (biodisponibilié <30%)
– Toujours rechercher la dose minimale efficace
– Éviter ceux qui ont une biodisp élevée
• Léger ralentissement de la croissance avec béclo intranasal 1 an
• Pas de conséquence à 1 an avec fluticasone propionate,
mometasone furoate ou triamcinolone acetonide
• Pas d’effet sur l’axe hypothalamohypophysaire
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traitement de la Rhinite allergique Steroides vs antihistaminiques
Weiner, BMJ 1998;317:624-9
Les CS locausx sont plus efficaces que les anti histaminiques
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traitement de la Rhinite allergique
• Symptômes persistants ou sévères : CS locaux
• Tous les CS locaux se valent
• Si pas de controle :
– Ajouter un AH1 non sédatif
– Essayer un autre CS local
– Tenter d’ augmenter la dose
– Ajouter un autre traitement ( ARLT si Asthme associé)
Très peu de recommandations basées sur les preuves chez l’enfant
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L’efficacité des anti-histaminiques est démontrée sur tous les
symptômes nasaux, y compris, mais à un moindre degré,
l’obstruction nasale (grade A).
L’effi cacité des glucocorticoïdes locaux est démontrée sur
l’ensemble de la symptomatologie de la rhinite allergique
(grade A).
Leur efficacité est globalement supérieure à celle des anti-H1
pour les symptômes nasaux (grade A).
Il n’y a pas de démonstration probante d’une différence d’effi
cacité clinique entre les corticoïdes locaux (grade C).
La tolérance locale et générale est excellente, aux posologies
recommandées dans la rhinite (grade A).
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Les premières recommandations spécifiques à l’ enfant
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![Page 47: Rhinite allergique chez l’enfant - saonorl.comsaonorl.com/upload/File/2MAFOS2013/1-ELMAWAQIF/2-SAMEDI/20... · Diagnostic clinique ... RA se complique d’ asthme : 20 -50 % cas](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013015/5b973bb109d3f25a5a8c8314/html5/thumbnails/47.jpg)
Que nous réserve le Futur ? Gentile D J Allergy Clin Immunol in Practice June 2013
• Diagnostic Allergologique : Immuno CAP
( RAST obsolètes ) - Allergènes recombinants
• Plus d’études chez l’enfant pour des recommandations
plus adaptées
• Nouveaux traitements : 2 Formes sèches de CL (
FDA Approuved )
Nouvelle molécule de CL : très faible biodisponibilité
et effets croissance insignifiant
• Association CL et AH local
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Que nous réserve le Futur ?
Gentile D J Allergy Clin Immunol in Practice June 2013
• Remplacement de l’IS/Cut par ISL et
Immunothérapie orale : de plus en plus d’évidence
d’efficacité sur la rhinite sévère
• Accessibilité des médicaments : Switch sur OTC (
vente libre déjà en cours pour certains AH 1 ,
tentative échouée pour CL il y a qq années , mais ré
initiée pour certains CL )
• Accessibilité des médicaments : Switch sur
génériques : Problème de bioéquivalence , dosage et
…… effets indésirables
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