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Institut de la Main
Rhizarthrose: traitement chirurgical
D. Le Viet ( Paris) Présenté par C. Dumontier
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Rhizarthrose : bibliographie
Forestier
Gervis
Froimson
Eaton & Littler
Rosenthal
1937 Rhizarthrose
1949 18 Trapézectomies
1970 Interposition Tendon
1973 Ligamentoplastie
1983 Siliconite
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Anatomie:stabilité trapézo-métacarpienne
• articulation en selle
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Anatomie:stabilité trapézo-métacarpienne
• 3 axes de mobilité• flexion / extension• antépulsion / rétropulsion• en opposition pronation de 20°
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Anatomie:stabilité trapézo-métacarpienne
• Nombreux ligaments• ligament antérieur oblique• ligament inter métacarpien• contraintes subluxantes
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L ’articulation trapézo-métacarpienne
Selon Kapandji l ’articulationTM est un double cardan et nonune selle de cheval ou alors une
selle molle sur le dos d ’un cheval scoliotique (Kuczynski)
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Subluxation de la trapézo-métacarpienne
A cause de l’obliquité des interlignesDes ligaments TMDe la traction de l’APLDes contraintes dans la pince
Il existe une possibilitéDe distraction de la TMQui peut entraîner une subluxation
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Rhizarthrose: évolution des lésions
Durant l ’opposition labase de M1 est sortie dela selle du trapèze (d ’après Coke 1983)
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Rhizarthrose: évolution radiologique
Pas de parallélisme anatomo clinique
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Rhizarthrose:diagnostic
Clinique +++Radiographique
Rx standards +++Scanner ou A°scannerIRM rarement
Scintigraphie rare
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Rhizarthrose: clinique
• Douleur mécanique T.M. +++• Oedème et tuméfaction T.M.• Subluxation base 1 er métacarpien• Subluxation parfois réductible, en touche de piano• Mobilisation douloureuse • Douleur circumduction (grinding test, Swanson)• Parfois atrophie des muscles thénariens externes
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Incidences trapézo-métacarpienne de face
Incidences de Kapandji ( Ann. Chir., 1980, 34, 9, 719-726).
Poignet en demi pronation et extension 15°, rayon incliné à 30° - T.M., M.P., et I.P. de face strict (aspect “en hibou” de la M.P.) - aspect strictement concave du trapèze
Position neutre Rétropulsion active maxi
Antépulsion active maxi
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Incidences T.M. de Kapandji: face
abduction reposadduction
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Incidences trapézo-métacarpienne de profil
Poignet en abduction 20°et extension 20°, rayon vertical - Les 2 condyles de M1 et les 2 sésamoïdes sont superposés - la base de M1 est strictement concave(superposition avec base M2)
Position neutre Flexion active maxi Extension active maxi
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Rhizarthrose: anatomopathologie
• Arthrose T.M.• Concept d'arthrose péri trapézienne (Allieu)• Atteinte péri trapézienne - 48 % d'arthrose scapho-trapézienne - 35 % d'arthrose trapézo-trapézoïdienne - 86 % d'arthrose trapèze-2ème métacarpien
selon Swanson
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Rhizarthrose:classification de Dell
Stade 1 Pincement articulairePas de Subluxation, pas d ’ostéophyte
Stade 2 1 + ostéophytes Subluxation débutante
Stade 3 OstéophytoseSubluxation
Stade 4 3 + Géodes et Ankylose
stade 2
stade 3
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Arthrose STT:classification de Crosby
Grade 0 Pas d'anomalie apparenteGrade I Diminution de moitié de l'interligne STTGrade II Ligne articulaire à peine visibleGrade III Présence d'érosions,
sclérose et irrégularités
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Rhizarthrose: Etiopathogénie
Femme 80 à 90 %Après 50 ansArthrose la plus fréquente de la mainParfois post traumatique
microtraumatismes, fracture Bennett ou trapèze
Dysplasie du trapèze
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Institut de la Main
Rhizarthrose: examen
• Angle de rotation spatiale A.R.S.• Angle d'écartement A.E• Pince pollici-digitale P.P.T.T.• Cotation de Kapandji• Mesure force de serrage (pinch et grasp)• Prise de petit et gros objets
Cotation de Duparc et de la Caffinière
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Rhizarthrose: cotation de la mobilité
Cotation de Kapandji en 10 points
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Anatomopathologie• Contraintes subluxantes
• Lors pince pollici digitale
• Majoré par traction long abducteur
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Rhizarthrose: déformations du pouce
• Pouce adductus (col de cygne)- subluxation T.M.- hyperextension M.P.- flexion interphalangienne - habituelle dans la rhizarthrose
• Pouce en Z ou boutonnière- flessum métacarpo-phalangien- hyperextension I.P.
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Rhizarthrose:pouce adductus et pouce en Z
Selon que le 1er métacarpien est déplacé en adduction ++ ou en abduction --
Les 2 grandes formes de déformations
Pouce en Z(boutonnière)
Pouce adductus
(col de cygne)
80% 20%
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Pouce adductus ou col de cygne
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Rhizarthrose: traitement médical
• A.I.N.S.• Infiltrations• Orthèse de repos• L ’ergothérapie, la kinésithérapie
Efficace dans 90% des cas Plus de douleurs après 8 à 11 ans d'évolution (B. Amor)
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Rhizarthrose: orthèses
Orthèse statique Orthèse dynamique Rx avec l ’orthèse
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Choix d ’une orthèse avec rappel élastique
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Réponse au traitement médical
A l ’aube du 3 ème millénaireFaut-il attendre 8 à 11 ansLe soulagement des douleurs?
Le traitement médicalDoit être efficace en 1 à 6 moisSi pas de réponse au tt. médicalLa chirurgie peut être envisagée
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Le tt. médical assure souvent l ’indolence
Parfois au prix de séquelles invalidantes (demande fonctionnelle?)
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Rhizarthrose: pathologies associées
• arthrose S.T.T.concept d ’arthrose péri trapézienneAtteinte péri trapézienne - 48 % Aose scapho-trapézienne - 35 % Aose trapézo-trapézoïdienne - 86 % Aose trapèze-2ème méta
selon Swanson
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Rhizarthrose: pathologies associées
- arthrose S.T.T.- canal carpien (39% Florack)- tendinite du grand palmaire- arthrose pyramido pisiforme- doigts à ressauts, de Quervain etc..
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Rhizarthrose: pathologies associées
- arthrose S.T.T.- canal carpien (39% Florack)- tendinite du grand palmaire- arthrose pyramido pisiforme- doigts à ressauts, de Quervain etc..
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Rhizarthrose: pathologies associées
- arthrose S.T.T.- canal carpien (39% Florack)- tendinite du grand palmaire- arthrose pyramido pisiforme- doigts à ressauts, de Quervain etc..
TP
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Rhizarthrose et 1ère commissure
• Dans les formes vieillies
• Risque de pérennisation de la déformation et/ou de récidive et/ou luxation/descellement d’un implant
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Rhizarthrose et 1ère commissure
• Rétraction cutanée ➠ Plastie en Z
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Rhizarthrose et 1ère commissure
• Rétraction aponévrotique (aponévrose 1er IOD, aponévrose palmaire thénarienne)
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Rhizarthrose et 1ère commissure
• Rétraction musculaire (dans PR vieillie seulement)
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Rhizarthrose et 1ère commissure
• 130 interventions (Michon)
• 20% de déformations persistantes !
• 0% de luxations postopératoires si libération associée vs 13% en l’absence
• Cause d’échec du traitement de la rhizarthrose (Conolly, 1993)
• Facteur prédictif du résultat final (De Smet, 2006)
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Rhizarthrose et canal carpien
• Florack 43%, Melone 35%, Goldfarb 18% de canal carpien associé
• 26-29% (Bednar) sauf population à risque (♀,
diabétique, AT) 46-80%
• 4-46% selon la littérature★ Saffar 25% de rhizarthrose (peu ou pas
symptomatique) chez des patients consultant pour canal carpien
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Rhizarthrose et canal carpien
• Pas de séries rapportant l’influence sur les résultats (Le Viet ne trouve pas de différence avec ses patients traités par une voie antérieure)
• Seul problème pratique: une ou deux voies d’abord ?
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1 voie d’abord ➱ passage dans le canal carpien
• Le Viet (1996): Abord classique du canal carpien et trapézectomie
• 17/69 algodystrophies
• Profond, abord assez large
Les algodystrophies sont apparues chez les patients ayant un CC dans la série de Chaise (1994)
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1 voie d’abord ➱ par voie conventionnelle
• Stahl (2003) abord de type Gedda-Möberg et libération des deux lèvres de la gaine du FCR - bons résultats
• Goldfarb (2003): La trapézectomie ➚ de 7% le volume du canal carpien et de 24% si elle est associée à une libération radiale du RF (voie de Wagner)
• Cassidy (2004): la trapézectomie associé à la désinsertion du RF du scaphoïde diminue la pression dans le canal carpien et ➚ son volume de 24%
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Ma pratique
• Si rhizarthrose sans canal carpien clinique
• Par voie de Gedda-Möberg, section de la berge externe du canal carpien (Uriburu, 92)
• Si rhizarthrose + canal carpien
• 3M et rhizarthrose
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Rhizarthrose et tendons
• Tendinite de De Quervain
• Pas de références. Bonne indication à utiliser l’APL (plus rapide, meilleurs résultats sur la force que FCR (Rab, 2006))
• Doigt à ressaut
• Plus douloureux au pouce (Pruzansky, 1990)
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Rhizarthrose et tendons
• Tendinite FCR
• Pas de références. Bonne indication à utiliser le FCR
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Rhizarthrose et pan-arthrose
• Arthrose scapho-trapézienne (48%)
• Arthrose trapézo-trapézoïdienne (35%)
• Arthrose trapèze-M2 (86%)
Swanson, North
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Rhizarthrose et arthrose STT
• Prévalence de l’arthrose TM (25%), de l’arthrose STT (2%), des deux atteintes (8%)
• L’atteinte combinée entraîne deux fois plus de douleurs [Armstrong, 1994].
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Conséquences pratiques
• L’arthrose STT est une contre-indication (relative) aux prothèses
• “Bonne” indication à la trapézectomie➡ Dans la CCA, le scaphoïde peut être
impacté dans le radius ➟ scaphoïdectomie
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Rhizarthrose et métacarpophalangienne
• Hyperextension MP compensatrice• Augmente les pressions sur le
trapèze (Moulton, 2001)
• Récidive de la déformation en adductus
• Peut devenir douloureuse• L’atteinte MP est un facteur prédictif
du résultat final (De Smet, 2006)
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Rhizarthrose et métacarpophalangienne
• Instabilité latérale MP compensatrice
• Peut devenir douloureuse
• Doit être dépisté (Teissier, 2001)
• L’atteinte MP est un facteur prédictif du résultat final (De Smet, 2006)
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Conséquences rhizarthrose et atteinte MP
• Stabilisation MP nécessaire si hyperextension > 30°, si arthrose
• Le plus souvent par arthrodèse MP ou par capsulodèse (Eaton, 1988)
• Ce qui contre-indique les prothèses (descellement précoce par surcharge)
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Institut de la Main
Rhizarthrose: gestes associés
- Libération canal carpien- Libération première commissure- Traitement hyperextension M.P. - Arthrodèse S.T.T.- Libération tendinite du grand palmaire- Ablation du pisiforme- Autres ...
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Institut de la Main
Un traitement chirurgical est envisagé
En cas de rhizarthrose douloureuse et invalidanteRésistant à un traitement rhumatologique Traitement suffisamment prolongéLe patient doit être informé Des options chirurgicalesDes risques et des suites
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Institut de la Main
Rhizarthrose: techniques opératoires
Ostéotomie de soustraction : (1973) WILSON Arthrodèse : trapézo- métacarpienne (1949) MULLER inter-métacarpienne (1976) HARRISON scapho-trapézo-trapézoidienne (1972) WATSONImplant trapézien partiel : (1977) ASHWORTH-BLATTImplant trapézien total : prothèse de Swanson (1972) SWANSON Prothèse totale trapézo-métacarpienne (1974) de la CAFFINIERETrapézectomie : partielle ou totale (1949) GERVIS ligamentoplastie stabilisatrice (1973) EATON / LITTLER interposition tendineuse (1970) FROIMSONOstéotomie du trapèze
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Institut de la Main
Rhizarthrose: techniques extra-articulaires
• Forage du trapèze et du premier métacarpien
• Ostéotomie du premier métacarpien (Wilson 1973)
• Ostéotomie du trapèze
• Ténotomie du long abducteur (Zancolli 1987)
• Ligamentoplastie
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Institut de la Main
Rhizarthrose : options chirurgicales
Ligamentoplastie : forme débutanteOstéotomie de M1: forme évoluée indoloreOstéotomie du trapèze: à l ’étudeProthèse : résultat rapide mais fragileArthrodèse : si l’on privilégie la force par rapport à la mobilité, surtout chez le travailleur de forceTrapézectomie : résultat fiable mais lenteur de récupération
Pour mémoire le forage du trapèze de Forestier
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Rhizarthrose: voies d ’abords
1-voie d'abord postéro externe
2- voie d'abord antéro-externe (Gedda Moberg)
3- voie d'abord antérieure (Le Viet) 1
2 3
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Rhizarthrose: 3 voies d ’abords
Si canal carpien
Si tendinite GPclassique
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Rhizarthrose: technique opératoires
Les ligamentoplasties
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Institut de la Main
Rhizarthrose:indication de ligamentoplastie
Ligamentoplastie type ZANCOLLI instabilité antérieure débutante
Ligamentoplastie type EATON LITTLER instabilité postéro externe
Ligamentoplastie type BRUNELLI instabilité antérieure
Rhizarthroses débutantes
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Aspect radiologique subluxations T.M
Dysplasietrapézienne
Subluxation antérieure
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Institut de la Main
2 types de subluxations T.M.
Postéro externeLa plus fréquenteDu fait de la pince pouce indexMobilité en touche de piano post.Favorisée par dysplasie trapézienne
AntérieurePlus rareFavorisée par traction A.P.L.
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Institut de la Main
Evalution d ’une dysplasie trapézienne
Sur des bons clichés face et profil
M1 M2
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Institut de la Main
Evaluation des lésions cartilagineuses
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Institut de la Main
Ligamentoplastie de Zancolli
instabilité antérieure débutante faisceau antérieur APL.
démasquée en flexion poignet et opposition pouce / auriculaire
touche de piano antérieure intervention sans risque 50 % de bons résultats
Plutôt une ténotomie qu ’une ligamentoplastie
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Institut de la Main
Ligamentoplasties:indications
Stade 1 et 2 de Dell
Résistant à tt. médicalOrthèse statique
Orthèse dynamique
Prévenir du risque d ’échec
Et de l ’enraidissement possible
Arthrographie peu utile
stade 1
stade 2
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Institut de la Main
Ligamentoplastie type Littler
Transplant de F.C.R. perpendiculaire au plan de l ’ongle
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Institut de la Main
Indication ligamentoplastie de Littler
Subluxation postéro externe: LittlerStade 1 ou 2 de DellAmélioré par la réduction manuelle de la luxation par pression
Patient prévenu des suites longues, du résultat incertain et du risque d ’enraidissement
Transplant perpendiculaire au plan de l ’ongle
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Institut de la Main
Ligamentoplastie de G. Brunelli (1974)
Trajet de A.P.L. parallèle au plan de l ’ongle
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Institut de la Main
Indication ligamentoplastie de Brunelli
Subluxation antéro externe : BrunelliStade 1 ou 2 de Dell
Amélioré par la réduction manuelle de la luxation par pression
Patient prévenu des suites longues, du résultat incertain et du risque d ’enraidissement
Transplant parallèle au plan de l ’ongle
A.P.L.
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Institut de la Main
Rhizarthrose: série de ligamentoplasties
29 patients, 23 femmes et 6 hommes
Age de 15 à 52 (moy. 37,8 ans)Recul de 12 à 216 mois (moy. 82,8)
13 interventions de Brunelli16 interventions de Littler
Stade 1 (11 cas) et 2 (19 cas) de Dell
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Institut de la Main
Ligamentoplastie: résultats
T.B. : 7 cas aucune douleur, mobilité et force normales
B. : 12 cas douleur rare,diminution mobilité ou force
A.B. : 3 cas douleur mvt., diminution ++ mobilité et force
E. : 2 cas douleur permanente et reprise chirurgicale
P.D.V.:5 cas
Les résultats globaux: 29 patients: 24 exploitables
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Institut de la Main
Résultat ligamentoplastie à198 mois
Ligamentoplastie de Brunelli
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Institut de la Main
Rhizarthrose: ostéotomie du trapèze (JL Roux)
Messina 2000 La rotation chirurgicale vascularisée du complexe biarticulaire trapézoïde-trapézo-métacarpien pour la rhizarthrose grave. 8 casRoux 2000 Retournement trapézo-métacarpien en îlot pour les dysplasies du trapèze.
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Institut de la Main
Résultat clinique après transfert bilatéral
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Institut de la Main
Ostéotomie du trapèze: résultats
Intégrité de l’interligne TMIrrégularité externe nécrose sous-chondrale?
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Institut de la Main
Prothèses totales trapézo métacarpiennes
de la Caffiniere Alnot Ledoux Etc..
de la Caffiniere 1974
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Institut de la Main
Technique opératoire arthroplastie T.M.
arthroplastie trapézo métacarpienne: scellement du métacarpien
mise en place du cone morse
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Institut de la Main
Prothèses totales trapézo métacarpiennes
Avantages
résultats rapides mouvement anatomique peu de rééducation
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Institut de la Main
Recul 16 ans prothèse T.M.
adduction antépulsion opposition
mobilités normales et indolores à 185 mois
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Recul 185 mois incidences de Kapandji face
abductionadduction repos
usure de la cupule trapézienne visible en adduction
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Recul 185 mois incidences de Kapandji profil
centrage satisfaisant de la tête métacarpienne de profil
extensionflexionrepos
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Institut de la Main
Rhizarthrose:problèmes des prothèses
descellement trapézien ou métacarpien
souffrance sus ou sous jacenteusure à moyen terme
luxation etdescellement
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Problèmes des prothèses T.M.
usure, stabilité, fiabilité
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Pas d ’indication de prothèse T.M. devant :
Une dysplasie trapézienne Une hyperextension M.P., une arthrodèse Une laxité d’adaptation du LLI Une arthrose STT, M.C.P. Une lésion scaphoïdienne ou scapho lunaire Un échec de prothèse (Sujet jeune actif, trapèze éculé, infection)
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Les implants trapézien en silicone
qu ’il s ’agisse de l ’implant de Swansondécrit en 1972de celui
d ’ Ashworth-Blatt 1977de Kesslerde Kapandjietc…
Ces implants nous ont déçu
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Les implants trapézien en silicone
Par leur instabilitéLeur usureLe risque de siliconite +++
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Problèmes des implants de Swanson
Stabilité, usure, siliconite
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Plus d ’indication d ’implant de Swanson
Remplacé par l ’auteurPar un implant en titaniumQui n ’a pas fait la preuveDe son efficacitéProblème métal/cartilage
Plus de prothèses en silicone dans les os du carpe
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Trapézectomie Gervis 1949
Trapézectomie partielle Trapézectomie totale Trapézectomie stabilisée Interposition
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Rhizarthrose: trapézectomie Gervis 1949
TrapézectomieGervis (1949)
Interposition TendonFroimson (1970) ligamentoplastie
Eaton (1973)
1
2
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Trapézectomie: interposition tendineuse
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Trapézectomie: interposition tendineuse
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Trapézectomie: interposition tendineuse
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Trapézectomie: interposition tendineuse
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Trapézectomie: interposition tendineuse
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Trapézectomie: interposition tendineuse
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Trapézectomie par voie antérieure
Trapézectomie à travers le canal carpien
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Avantages de la voie antérieure
- Luxation facile du grand palmaire- Excellente visibilité sur l'ostéophyte interne- Résection à la demande du trapézoïde- Pas de risque sur nerf ou artère radiale- Traitement possible canal carpien ou
tendinite F.C.R.- Bon réglage de la distraction scapho-
métacarpienne
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Rhizarthrose: trapézectomie
Technique difficile Toujours techniquement possible Résultat équivalent aux arthroplasties Peu / pas de complications Suites longues
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Rhizarthrose: problèmes des trapézectomies
Difficultés techniques Lenteur de récupération Devenir de l’interposition Raccourcissement de la colonne du pouce Perte de force Algoneurodystrophie
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Trapézectomie: tassement scapho métacarpien
tassement progressifde l'espace scapho-métacarpien 0,5 mm/an
4 SEM 12 MOIS 60 MOIS
43%
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Amélioration des trapézectomies
Raccourcir l’immobilisation Plus de brochage intermétacarpien Modification du trajet du transplant
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Trapézectomie: résultats 412 cas
Critères de résultats- Douleur- Mobilité- Force- Bilan radiographique- Impression subjective
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Evaluation des résultats
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Trapézectomie: la série
Matériel d'étude
412 trapézectomies - 331 patients : 291 femmes (87,6%) 40 hommes - 81 bilatéraux (aucun homme) - Age : 60,2 ans (18,8 à 80,4 ans) - recul : 90,8 mois (211 à 12 mois)
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Présentation de la série: 412 opérés
Résultat global (412 cas)
TB BAB E
253973125
61,8%24,2 % 7,7% 6 %
86 %
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série comparative prothèses / trapézectomies
prothèses T.M. entre 1980 et 199954 prothèses 53 femmes et 1 homme (2%)âge moyen 69,1 ans (de 49,1 à 81,7)recul moyen 96,4 mois (7 à 198 mois)
412 trapézectomies 372 femmes et 40 hommes (9,7%)âge moyen 60,2 ans (de 18 à 80,4 ans)recul moyen 90,8 mois (de12 à 211 mois)
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Rhizarthrose et S.T.T.: arthrodèses
trapézo- métacarpienneavec greffon(LEACH 1968)
inter métacarpienneavec greffon(HARRISSON 1976)
arthrodèse S.T.T.(WATSON 1980)
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Rhizarthrose:problèmes des arthrodèses
diminution de l'opposition/ rétropulsionmain malhabilesouffrance articulations sus/sous jacentesdifficultés de consolidationNe permet pas toujoursLa reprise d ’un travail manuel
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Rhizarthrose:problèmes des arthrodèses
diminution de l'opposition/ rétropulsionmain malhabilesouffrance articulations sus/sous jacentesdifficultés de consolidationNe permet pas toujoursLa reprise d ’un travail manuel
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Indication d’arthrodèse trapézo-métacarpienne
Essentiellement sujet jeuneTravailleur de forcePatient prévenu du risque de main malhabileDe souffrance des articulations sus et sous-jacentes Exclu en cas de rhizarthrose S.T.T. ou M.P.Prévenir de la lenteur de consolidation
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Ostéotomie de M1 de Wilson (1973)
Ostéotomie d ’abductionEn cas de pouce adductusAvec hyper adductionEt défaut de rétropulsionPas d ’effet sur la T.M.Effet directionnel
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Ostéotomie de M1 de Wilson: résultat
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Reprise après échec opératoire
La trapézectomie secondaire n’est pas une bonne trapézectomie
Base du métacarpien altéré Ligamentoplastie difficile Tassement secondaire scapho métacarpien Ablation du ciment “difficile”
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Rhizarthrose: Indications thérapeutiques
Fonction- Age, terrain- Demande fonctionnelle - Lésion isolée T.M.- Lésion péri trapézienne- Taille du trapèze- Habitude du chirurgien
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Indication d ’une ligamentoplastie
Formes débutantesStade I ou II de DellPatient prévenu des suites longuesAvec immobilisation de 5 à 6 semainesD’une possibilité d’enraidissement De la possibilité d’un échec justifiant une reprise
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Indications thérapeutiques
Formes évoluées, sujets jeunes
- Arthrodèse T.M.- Trapézectomie
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Indications thérapeutiques
Formes évoluées, sujets agés
- Implant total- Prothèse T.M., sauf si trapèze éculé- Trapézectomie
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Indications thérapeutiques: implants
sujet âgédemande fonctionnelle modestepas de sport, bricolage, jardinageprévenu du risque de descellement possiblePouvant nécessiter une repriseImpossible en cas d’arthrose S.T.T. existanteOu de trapèze aplati (inférieur à 7 mm)Ou d ’arthrodèse MP sous jacente
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Institut de la Main
Ostéotomie d ’ouverture de M1
En cas de rhizarthrose évoluéeEt indoloreAvec fermerture 1 ère commissureDéfaut de rétropulsionGène fonctionnelleParfois avec trapézectomieSi douleur T.M. rare
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Evidence-based medicine & rhizarthrose.
Que dit la littérature ?
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Evidence-based medicine ?
La médecine fondée sur les preuves
Au départ (1980), une forme d’enseignement pour les étudiants de l’université McMaster (Canada)
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Evidence-based medicine ?
Proposé en 1992 comme la manière d’utiliser les connaissances pour soigner les patients en fonction des données validées de la littérature
ET de votre expérience +++
ET du patient en face de vous +++
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Rhizarthrose
Evolution naturelle ?
Traitement médical ?
Attelles
Infiltrations (stéroïdes et acide hyaluronique)
Anti-douleurs, AINS
Autres traitements
Traitement chirurgical ?
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Recherche bibliographique (Pubmed)
("Randomized Controlled Trials"[MeSH] OR "Controlled Clinical Trials"[MeSH] OR "Controlled Clinical Trial"[Publication Type] OR "Randomized Controlled Trial"[Publication Type]) AND "Osteoarthritis"[MeSH] AND "Thumb"[MeSH]
AND Surgery [subheading]
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Résultats de la recherche
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La rhizarthrose dans la population
7%♂ et 15 % ♀> 30 ans présentent une arthrose.
Corrélation avec l’obésité (Haara, JBJSA 2004)
➚ De la prévalence après 50 ans, surtout chez les femmes (36% ♀> 80 ans). Corrélation arthrose (sclérose
sous-chondrale) et douleurs du pouce (Sonne-Holm, Osteoarthritis
Cartilage, 2006)
Les deux séries portent sur plus de 3500 patients
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Qui souffre et pourquoi du pouce ? (Snodgrass, Aust J Physiother 2003)
24 kinési souffrant de la TM lors de leur travail comparé à 20 n’en souffrant pas
Les douleurs TM étaient liées ou aggravées par des techniques manuelles
Les kinésithérapeutes douloureux étaient plus laxes, avaient moins de force de la pince, étaient plus maigres
➡ La subluxation trapézométacarpienne prédispose à la rhizarthrose chez l’homme, pas chez la femme (Hunter,
osteoarthritis Cartilage 2005)
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Orthèse et évolution naturelle
76% des patients ayant une atteinte modérée
54% des patients ayant une atteinte sévère
➡ Sont améliorés de 60% par le port d’une orthèse (Swigart, 1999)
➡ Le bénéfice du port de l’orthèse est immédiat (ou jamais)
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Les orthèses dans la rhizarthrose
Le type d’orthèse +/- associé à des exercices n’a pas d’influence sur l’évolution à 6 semaines (Wajon, Aust J Physiother 2005)
L’immobilisation CM et MP est préférée par les patients à l’immobilisation seule de la CM (Weiss, J Hand Ther 2004)
Pas de différence entre orthèse courte (poignet libre) et longue, mais les patients préfèrent les orthèses courtes (Weiss, J Hand Ther 2000)
Pas de différence entre orthèse rigide et souple, mais les patients préfèrent les orthèses souples (Buurke, Clin Rehab 1999)
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Orthèses et EBM
Le poignet n’a pas besoin d’être immobilisé
Une orthèse souple est préférée pour la journée
L’immobilisation de la MP est préférée par les patients
Mais les séries étaient parfois courtes (10 cas) et le recul parfois limité (6 semaines)
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Infiltrations et Rhizarthrose
L’infiltration de stéroïdes en intra-articulaire sous contrôle scopique n’améliore pas la douleur (à 24 semaines), la sensibilité de l’articulation, sa raideur ou l’évaluation subjective du patient (Meenagh, Ann Rheum Dis 2004)
Trois injections d’acide hyaluranique sont moins efficace précocement que les stéroïdes mais plus efficace à 26 semaines (Fuchs, Osteoarthritis Cartilage, 2006).
Pas de complications dans les groupes
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Infiltrations et EBM
Il n’apparaît pas que les infiltrations apportent un soulagement plus important à moyen et long terme que l’évolution naturelle de la maladie
Si synovite et/ou caractère inflammatoire ?
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Antalgiques/AINS et EBM
Pas d’études retrouvées
➡ 1/1200 chances de mourir d’un accident des AINS après 2 mois de traitement
➡ Le traitement préventif des complications des AINS (IPP) double le coût du traitement
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Médecine alternative
L’injection de dextrose (promoteur de Growth factor) en péri-articulaire améliore les douleurs lors de mouvements et la mobilité versus placebo (Reeves, J
Altern Complement Med 2000)
L’application de suc d’orties sur les zones douloureuses diminue les douleurs et la gêne avec un contrôle à 3 mois vs placebo (Randall, J R Soc Med 2000)
Rien sur mésothérapie, aimants,…
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Chirurgie et Rhizarthrose
Ostéotomie vs Arthrodèse vs Trapézectomie vs Trapézectomie & interposition (TI) vs Trapézectomie & Stabilisation (LRTI) vs Prothèse
Pas d’éléments comparant traitement médical et chirurgical
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L’ablation du trapèze est-elle délétère ?
La trapézectomie simple diminue la force de la pince du côté opéré vs le côté non opéré (Vandenbroucke,
Clin Rheumatol 1997).
La mobilisation précoce (1S) donne des résultats identiques à la mobilisation tardive (4S) et est préférée par les patients (Horlock, JBJS Br
2002)
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L’interposition de collagène porcin est dangereuse (Belcher, JHSB 2001)
26 Patients tirés au sort
Trapézectomie simple vs trapézectomie avec interposition de collagène porcin
Arrêt prématuré de l’étude devant la fréquence des complications dans le groupe interposition
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Implant de Swanson vs Interposition APL (Tagil, JHSB 2002)
26 patients, 2 luxations/13 dans le groupe Swanson
13/13 Swanson satisfaits à 43 mois de recul vs 11/13 Interpositions
Pas de différence dans la douleur, la force, la mobilité
Diminution de la hauteur de la loge proportionnelle au recul et aux contraintes
Pas de différence entre les deux groupes
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Ligamentoplastie avec ou sans interposition (Kriegs-Au, JBJS 2004)
15 LR, 16 LRTI, Recul 4 ans
LR a plus d ’excellents résultats (p = 0,036)
LR a une meilleure mobilité, un meilleur aspect cosmétique, une meilleure appréciation de la chirurgie (p < 0,05)
Les testings objectifs n’étaient pas différents entre les deux groupes
➡ Pas de relation hauteur de loge et force
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Conservation de la hauteur de la loge trapézienne (Downing, JHS 2001)
73 patientes, 26 trapézectomies seules avec brochage temporaire, 23 TI, 24 LRTI
Recul 1 an
La hauteur de la loge diminue de 0,40 en post-op à 0, 20 à un an, sans différence entre les groupes
➡ Pas de corrélation entre hauteur de la loge et force de la pince
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Trapézectomie vs LRTI (Belcher JHSB 2000)
43 patients, revus à 1 an
L’intervention dans le groupe LRTI est plus longue de 15 mn
Pas de différences dans les résultats cliniques
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De Smet, 2004 Field, 2007
Trapézectomie
22 32
LRTI 34 33
Pas de différence dans les résultats cliniques, meilleur maintien de la hauteur de la loge, corrélé à la force de la
pince
Meilleure abduction dans les trapézectomies à 1 an. Plus
d’algo dans le groupe LRTI. Pas de différence sur les autres
critères. Perte de hauteur plus importante dans les
trapézectomies
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Trapézectomie +/- interposition +/- ligamentoplastie (Davis JHS 2004)
183 patients, revus à 3 & 12 mois
82% bons résultats, 68% force suffisante
Pas de différence entre les trois groupes
Suite d’un premier travail aux conclusions identiques sur 76 patients (Davis JHSB 1997)
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Cochrane Database Syst Rev 2005
7 études (5 techniques) comportant 384 patients étaient éligibles
Gain sur la douleur de 27-57/100, sur la gêne de 18-24/100
Pas de différence entre les techniques
Moins de complications dans la trapézectomie simple (p<0.001)
11% de plus de complications dans le groupe trapézectomie avec reconstruction ligamentaire (p=0.03)
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Conclusion 1 Il n’ y a pas de traitement médical validé de la rhizarthrose
Il faut traiter médicalement
Changer de méthode si inefficace
En cas d’échec
Proposer d’attendre l’évolution naturelle ?
Proposer une intervention ?
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Conclusion 2 La technique dépend
De la littérature
Du patient
Du chirurgien
Ce n’est pas parce que ce n’est pas validé qu’il ne faut pas le faire
Mais il faut avoir de la rigueur dans le suivi et dans l’évaluation de ces résultats
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Institut de la Main
Indication chirurgicale
Malgré ses imperfectionsla trapézectomie
reste le traitement de choixde la rhizarthrose