richtlijn orale mucositis1 2 landelijke richtlijn 2014 …werkgroepeniknl.nl/uploaded/docs/orale...
TRANSCRIPT
1
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
Richtlijn Orale mucositis 1
Landelijke richtlijn 2014 2
Datum conceptversie: 30 juli 2014 3
Datum goedkeuring: volgt 4
Methodiek: Consensus based revisie 5
Verantwoording: Werkgroep richtlijn Orale Mucositis 6
Versie: 1.1 7
Type: Landelijke richtlijn 8
9
10
N.B. 11
In dit document verwijzen de genummerde referenties naar de literatuurlijst van de richtlijn uit 2007, 12
zie bijlage 12. 13
De in 2014 toegevoegde referenties zijn per module in de referentielijst weergegeven. 14
15
16
17
2
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
Inhoud 18
1 ALGEMEEN 3 19 1.1 Definitie en incidentie 3 20 1.2 Pathofysiologie 6 21 1.3 Symptomen en verschijnselen 8 22 1.4 Communicatie 9 23 2 MONDZORG 10 24 2.1 Adequate mondzorg 10 25 2.2 Vr behandeling 12 26 2.2.1 Tandheelkundig professional 12 27 2.2.2 Verpleegkundige 13 28 2.3 Tijdens behandeling 15 29 2.3.1 Tandheelkundig professionals 15 30 2.3.2 Verpleegkundige 15 31 2.4 Na behandeling 19 32 2.4.1 Tandheelkundig professional bij chemotherapie 19 33 2.4.2 Tandheelkundig professional bij radiotherapie 19 34 3 SCOREN 21 35 3.1 Inleiding 21 36 3.2 Instrumenten 21 37 3.3 Frequentie 24 38 4 PREVENTIE 26 39 4.1 Zinvolle interventies 28 40 4.2 Niet-zinvolle interventies 32 41 4.3 Meer onderzoek nodig 37 42 5 BEHANDELING 38 43 5.1 Inleiding 38 44 5.2 Pijn 38 45 5.2.1 Pijnbestrijding: medicamenteus 38 46 5.2.2 Pijnbestrijding: niet-medicamenteus 43 47 5.3 Behandeling orale mucositis 44 48 5.4 Voeding en dieet 47 49 BIJLAGE 1 Verantwoording 48 50 BIJLAGE 2 Richtlijn Hoofd-halskanker 54 51 BIJLAGE 3 Poetsinstructie gebit 55 52 BIJLAGE 4 Anatomische gebieden van de mond 56 53 BIJLAGE 5 Beschrijving hanteerbare meetinstrumenten 59 54 BIJLAGE 6 Meetinstrumenten 60 55 BIJLAGE 7 Verantwoording Methodieken 64 56 BIJLAGE 8 Gencludeerde systematische reviews (literatuuronderzoek 2007) 73 57 BIJLAGE 9 Evidencetabel Preventie (literatuuronderzoek 2007) 76 58 BIJLAGE 10 Wetenschappelijke onderbouwing chloorhexidine (literatuuronderzoek 2007) 80 59 BIJLAGE 11 Evidencetabellen behandeling (literatuuronderzoek 2007) 81 60 BIJLAGE 12 Referentielijst richtlijn 2007 83 61 Verklarende woordenlijst 91 62
63
3
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
1 ALGEMEEN 64
65
1.1 Definitie en incidentie 66
Uitgangsvraag: Wat is orale mucositis en hoe vaak komt het voor? 67
68
Samenvatting literatuur (EB 2007 + CB 2014) 69
Orale mucositis is een klinische uiting van een toxische ontstekingsreactie die het mondslijmvlies 70
aantast. Deze ontstekingsreactie leidt, mede onder invloed van lokale factoren (zoals bacterin, 71
trauma en veranderingen in het speeksel), tot gerriteerde en/of kapotte mondslijmvliezen. 72
Orale mucositis is een veelvoorkomende complicatie bij patinten die chemotherapie of radiotherapie 73
krijgen ter behandeling van een kwaadaardige aandoening of ter voorbereiding van een 74
hematopoetische stamceltransplantatie (HSCT). Uit een review van Trotti [2003] blijkt dat orale 75
mucositis voorkomt bij 80% tot 100% van de patinten met hoofd-halskanker die worden behandeld 76
met radiotherapie (33 studies, n=6181) [105
]. Bij 89% van de patinten die worden behandeld met 77
radio- n chemotherapie bestaan klachten als gevolg van orale mucositis. Van de patinten die een 78
HSCT ondergaan, krijgt 75% [106 108
] tot 100% [60
] last van orale mucositis. Patinten die worden 79
behandeld voor kanker met conventionele chemotherapie hebben gemiddeld 40% kans op orale 80
mucositis [107 108
]. In figuur 1 is weergegeven hoe vaak ernstige orale mucositis voorkomt bij specifieke 81
chemotherapeutica. Daarbij moet worden opgemerkt dat continu infuus van fluorouracil bijna niet meer 82
wordt gebruikt; in veel chemotherapieschemas is dit vervangen door orale toediening van 83
capecitabine. Bij patinten die capecitabine oraal gebruiken komt orale mucositis vaak voor [Peterson 84
2009]. 85
86
Chemotherapie Vaak Minder vaak Zelden
Bleomycine x
Capecitabine x
Cisplatine x
Cyclofosfamide x
Cytarabine x
Dactinomycine x
Daunorubicine x
Docetaxel x
Etoposide x
Fluorouracil Continu infuus En dosis
Methotrexaat x
Melfalan x
Vincristine x
Vinorelbine x
Figuur 1. Incidentie ernstige orale mucositis bij specifieke chemotherapeutica [Cawley 2005, 87
Peterson 2009]. 88
89
Het verloop van orale mucositis als gevolg van radiotherapie is niet gelijk aan orale mucositis als 90
gevolg van chemotherapie. In figuur 2 is het verloop van orale mucositis na chemotherapie en na 91
radiotherapie weergegeven. 92
Bij chemotherapie kunnen lle gastro-intestinale slijmvliezen aangetast zijn. Bij orale mucositis en 93
neutropenie door chemotherapie bestaat er een kans op levensbedreigende infecties. 94
Orale mucositis als gevolg van radiotherapie is een lokaal probleem. Bij radiotherapie is er sprake van 95
een verandering van het mondslijmvlies door celdoding door ioniserende straling. Sneldelend weefsel, 96
zoals slijmvlies, reageert sneller op straling. De klachten beginnen ongeveer twee weken na aanvang 97
van de bestraling. Nieuwe bestralingstechnieken zoals Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) 98
kunnen soms de klachten van mucositis beperken, omdat er sprake is van een kleiner 99
mucosaoppervlak binnen de bestralingsvelden. Een geaccelereerd bestralingsschema betekent meer 100
bestralingsfracties per week en daarbij meer en sneller klachten van mucositis, die ook langer 101
4
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
aanhouden [Epstein 2012]. Hetzelfde geldt voor chemoradiatie; klachten ontstaan sneller, zijn 102
ernstiger en houden langer aan. De snelheid van het herstel van de mucosa hangt af van de totale 103
bestralingsdosis en het bestraalde mucosaoppervlak. Een afname van de klachten begint ongeveer 5-104
14 dagen na het beindigen van de behandeling met radiotherapie. 105
106
107 CT: Chemotherapie; Accelerated RT: geaccelereerde radiotherapie; Conventional RT: conventionele 108
chemotherapie 109
110
Figuur 2. Verloop orale mucositis na chemotherapie en radiotherapie [Raber-Durlacher 2010] 111
112
De termen stomatitis en orale mucositis werden voorheen vaak door elkaar gebruikt, terwijl het twee 113
verschillende begrippen zijn. Stomatitis is een naam die gegeven wordt aan een algemene ontsteking 114
van de mondslijmvliezen. De oorzaak van stomatitis kan van zeer uiteenlopende aard zijn of 115
onbekend. Orale mucositis beperkt zich tot ontstekingsreacties van het slijmvlies ten gevolge van 116
chemotherapie of radiotherapie. Orale mucositis veroorzaakt groot ongemak en pijn voor de patint en 117
kan de kwaliteit van leven negatief benvloeden [105 110 111 112 113
]. Patinten met hoofd-halskanker 118
geven aan dat mucositis de meest verzwakkende bijwerking is van hun therapie. Trotti vond een 119
correlatie tussen de incidentie van orale mucositis en gewichtsverlies [105
]. De ernst van de mucositis 120
was gecorreleerd met de noodzaak van een maagsonde. 121
In het algemeen kan orale mucositis gepaard gaan met aanzienlijke kostenstijgingen van duizenden 122
euro's per patint, bijvoorbeeld door een verlengde ziekenhuisopname [114
]. 123
124
Referenties 2014 125
Cawley MM, Benson LM. Current Trends in Managing Oral Mucositis. Clinical journal of oncology 126
nursing. 2005, volume 9, number 5. 127
128
Epstein JB, Thariat J, Bensadoun RJ. Oral Complications of Cancer and Cancer Therapy From 129
Cancer Treatment to Survivorship CA Cancer J Clin 2012;62:400-422. VC 2012 American Cancer 130
Society. 131
132
Faithfull S, Wells M. Supportive Care in Radiotherapy. Tweede druk 2004. Churchill Livingstone. 133
134
Peterson DE, Bensadoun RJ, Roila F. Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO 135
Clinical Recommendations Ann Oncol (2009) 20 (suppl 4): iv174-iv177. 136
137
Raber-Durlacher JE, Elad S, Barasch A. Oral mucositis. Oral Oncology. 2010 Jun;46(6):452-6 138
139
So WKW, Chan RJ, Chan DNS et al. Quality of life among head and neck cancer survivors at one year 140
after treatment E systematic review. European Journal of Cancer 2012. Volume 48, Issue 15, pages 141
2391-2408. 142
143
5
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
Trotti A. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer 144
receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic literature review. Radiotherapy And 145
Oncology 66(2003)253-262. 146
6
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
1.2 Pathofysiologie 147
Uitgangsvraag: Hoe ontstaat orale mucositis? 148
149
Samenvatting literatuur (EB 2007 + CB 2014) 150
De pathofysiologie van orale mucositis is lange tijd alleen toegeschreven aan directe epitheelschade 151
door de niet-specifieke toxische effecten van chemotherapie of radiotherapie op delende 152
epitheelcellen. Men veronderstelde dat het epitheel zijn vernieuwingscapaciteit verloor waardoor 153
celdood, atrofie en ulceratie optraden. Vanaf het begin van deze eeuw is het echter duidelijk 154
geworden dat mucositis een veel complexer proces is. Een groot aantal biologische en interactieve 155
processen, die in alle cellen en weefsels van de mucosa plaatsvinden, leiden collectief tot mucositis 156
[66]. Hierbij spelen het immuunsysteem, ontstekingsprocessen en superinfectie door de bacterile 157
flora in de mond een rol [70
]. Ook zijn er aanwijzingen dat het risico op orale mucositis deels erfelijk is 158
bepaald. Zo kunnen er bijvoorbeeld kleine genetische verschillen tussen individuen zijn, die ertoe 159
leiden dat enzymen die nodig zijn voor het afbreken van specifieke chemotherapeutica niet 160
geproduceerd worden. Hierdoor hebben deze personen een groter risico op toxiciteit als gevolg van 161
de behandeling [66
]. 162
Het ontstaan van orale mucositis is nog niet geheel duidelijk. Het vijf-fasenmodel, beschreven door 163
Sonis [2004], helpt bij het begrijpen van de complexe biologie van orale mucositis [66
]. Het dient ook 164
als basis voor het ontwikkelen en begrijpen van therapeutische interventies ter preventie en 165
behandeling van orale mucositis. Het model beschrijft het proces lineair. Weefselschade treedt echter 166
snel op, kan in alle weefsels tegelijkertijd voorkomen en zowel chemotherapie als radiotherapie 167
worden meestal gedurende langere tijd achter elkaar gegeven. Het vijf-fasenmodel omvat de volgende 168
fasen (zie ook figuur 3): 169
1. initiatie 170
2/3. amplificatie: verhoogde activiteit van genen en productie van cytokinen 171
4. ulceratie 172
5. genezing 173
174
175
176 Figuur 3. Vijf-fasenmodel orale mucositis [Sonis 2004] 177
178
Fase 1: Initiatie 179
Orale mucositis begint in het bindweefsel en in de epitheelcellen van het slijmvlies met de vorming van 180
zuurstofradicalen als gevolg van chemotherapie of radiotherapie. Deze zuurstofradicalen (oxidatieve 181
stress) beschadigen cellen, weefsels en bloedvaten. Dit leidt tot de productie van meer 182
zuurstofradicalen en tot de initiatie van andere processen. 183
7
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
184
Fase 2/3: Amplificatie: Verhoogde activiteit van genen en productie en vermeerdering van cytokinen 185
Tijdens de amplificatiefase vinden meerdere gebeurtenissen tegelijkertijd plaats. Al deze 186
gebeurtenissen leiden uiteindelijk tot celdood. De reactieve zuurstofradicalen uit de initiatiefase 187
beschadigen het erfelijk materiaal in de cellen. Door de chemotherapie of radiotherapie wordt een 188
factor geactiveerd die een aantal genen activeert. Dit resulteert onder andere in verhoogde productie 189
van ontstekingsbevorderende cytokinen. Een cytokine is een eiwit dat fungeert als een chemische 190
boodschapper en dat in staat is celprocessen bij te sturen, zoals bijvoorbeeld het opvoeren of 191
verminderen van een ontstekingsreactie. De vorming van een aantal ontstekingsbevorderende 192
cytokinen leidt tot weefselschade en tot celdood. Daarnaast zorgen de zuurstofradicalen voor de 193
activatie van verschillende enzymen die processen op gang brengen die uiteindelijk tot celdood leiden. 194
De ontstekingsbevorderende cytokinen hebben naast een direct beschadigend effect op de mucosa 195
ook indirecte effecten. Deze cytokinen activeren namelijk ook een aantal terugkoppelprocessen, 196
waarbij nog meer van deze cytokinen gevormd worden die de weefselschade verergeren. Het gevolg 197
van deze fase is dat het weefsel biologisch veranderd is, ook al lijkt het er normaal uit te zien. 198
199
Fase 4: Ulceratie 200
De ulceratiefase wordt gekenmerkt door de infiltratie van ontstekingscellen. Er vindt altijd bacterile 201
kolonisatie plaats op de menselijke mucosa. Celwandproducten van sommige bacterin activeren 202
macrofagen (witte bloedcellen die dode of lichaamsvreemde cellen opruimen) en leiden zo tot meer 203
productie van cytokinen waardoor meer weefselschade ontstaat. De consequenties van ulceratie zijn 204
toenemende cytokineproductie, ontsteking, pijn en een verhoogd risico voor de patint op bacterimie 205
en sepsis. De rol van bacterin op de ontstaanswijze van orale mucositis is echter nog niet geheel 206
duidelijk. 207
208
Fase 5: Genezing 209
De genezingsfase van orale mucositis start met signalen uit het bindweefsel. Dit leidt tot hernieuwde 210
celdeling en differentiatie van het epitheel en repopulatie van de normale lokale microbile flora. Na 211
de genezingsfase lijkt de mucosa van de mond klinisch weer normaal. Toch is deze op weefselniveau 212
duidelijk anders. Er is een verhoogde groei van bloedvaten en de patint heeft een verhoogd risico op 213
orale mucositis bij volgende anti-kankertherapien. 214
215
Referenties 2014 216
- 217
8
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
1.3 Symptomen en verschijnselen 218
Uitgangsvraag: Welke symptomen doen zich voor bij patinten met orale mucositis? 219
220
Samenvatting literatuur (EB 2007 + CB 2014) 221
Orale mucositis is te herkennen aan een aantal symptomen. Zo zijn er objectieve veranderingen, zoals 222
verandering van kleur, oedeem en vorming van pseudomembranen (uitzweting van de slijmvliezen die 223
op membranen lijken). Bij een trombocytopenie kunnen slijmvliesbloedingen optreden. 224
Daarnaast gaat orale mucositis gepaard met subjectieve veranderingen die door de patint ervaren 225
kunnen worden, zoals pijn en gevoeligheid. Patinten klagen over een brandend gevoel en 226
toegenomen gevoeligheid voor gekruid en heet voedsel [108
]. Verder treden er functionele 227
veranderingen op: slikken en kauwen gaat moeilijker, waardoor eten en drinken moeilijker gaat of zelfs 228
onmogelijk wordt [106
]. De volgende klachten treden vaak gelijktijdig op met orale mucositis: taai/dik 229
slijm, smaakveranderingen, smaakverlies en makkelijk bloedend tandvlees [Blijlevens 2008]. Door 230
ulceratieve orale mucositis is de kans op systemische infecties erg groot bij patinten met een 231
verminderde afweer [106
]. 232
233
De onderliggende pathobiologische mechanismen van orale mucositis veroorzaakt door 234
chemotherapie of radiotherapie op de mondkeelholte zijn in grote lijnen hetzelfde. Er zijn echter wel 235
verschillen in de symptomen die door patinten ervaren worden. Patinten behandeld met 236
chemotherapie hebben vaker last van bloedingen of zwelling van het mondslijmvlies. Patinten 237
behandeld met radiotherapie hebben vaker last van slijmvorming [70
]. Deze verschillen zijn gerelateerd 238
aan de systemische effecten en daaruit resulterende beenmergdepressie van chemotherapie of aan 239
de directe en onvermijdbare gevolgen van radiotherapie op de mucosa. 240
241
Referenties 2014 242
Blijlevens N, Schwekglenks M, Bacon P. The prospective oral mucositis audit (POMA): epidemiology 243
of oral mucositis in patients receiving high-dose melphalan or BEAM conditioning chemotherapy. J 244
Clin Oncol 2008 Mar 20; 26(9):1519-25. 245
9
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
1.4 Communicatie 246
Uitgangsvraag: Welke aandachtspunten dient de zorgverlener in acht te nemen bij de 247
communicatie en bejegening van patinten met (kans op) orale mucositis? 248
249
Aanbevelingen (CB 2014) 250
De ernst en de last van orale mucositis kunnen de kwaliteit van leven en de waardigheid van de 251
patint serieus benvloeden. Het is van belang dat de zorgverlener zich realiseert dat de mondholte 252
een intiem gebied is en dat normaal kunnen eten, drinken en spreken van groot belang is voor het 253
bewaren van de waardigheid van de patint. 254
255
Het is belangrijk de patint goed te informeren over de verschillende opties en bijwerkingen van 256
behandelingen en hem/haar te betrekken bij de besluitvorming, omdat dit leidt tot hogere 257
patinttevredenheid en betere uitkomsten van zorg [Jansen 2010, O'Connor 2009, Jansen 2008, 258
Haywood 2006, Barrat 2004, Wensing 2000]. 259
260
Voorafgaande aan de behandeling informeert de hoofdbehandelaar de patint en diens naaste(n) over 261
de complicaties die kunnen optreden ten gevolge van de behandeling. De patint wordt genformeerd 262
over orale mucositis en het ongemak dat hij hiervan kan ondervinden. Met de patint wordt voor de 263
behandeling het belang van goede mondverzorging besproken, zodat orale complicaties (ook op de 264
langere termijn) verminderd of voorkomen kunnen worden. 265
266
Tijdens de behandeling is het essentieel dat professionals de patint goed observeren en bevragen 267
met betrekking tot de verschijnselen van orale mucositis om zo actief en tijdig steun te kunnen bieden 268
en voorstellen te kunnen doen, die erop gericht zijn om de klachten als gevolg van orale mucositis 269
zoveel mogelijk te beperken. 270
271
Referenties 272
Barratt A, Trevena L, Davey HM et al. Use of decision aids to support informed choices about 273
screening. Brit Med J 2004;329:507-10. 274
275
Haywood K, Marshall S, Fitzpatrick R. Patient participation in the consultation process: A structured 276
review of intervention strategies. Patient Educ Couns 2006;63:12-23. 277
278
Jansen J, van Weert JCM, de Groot J et al. Emotional and informational patient cues: the impact of 279
nurses' responses on recall. Patient Educ Couns, 2010 May;79(2):218-24. doi: 280
10.1016/j.pec.2009.10.010. Epub 2009 Dec 11. 281
282
Jansen J, van Weert J, van der Meulen N et al. Recall in older cancer patients: measuring memory for 283
medical information. Gerontologist. 2008 Apr;48(2):149-57. 284
285
O'Connor AM, Bennett CL, Stacey D et al. Decision aids for people facing health treatment or 286
screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001431. doi: 287
10.1002/14651858.CD001431.pub2. 288
289
Wensing M, Grol R. Patients views on health care. A driving force for improvement in disease 290
management. Dis Manag Outcomes 2000;7:117-25. 291
10
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
2 MONDZORG 292
293
2.1 Adequate mondzorg 294
Uitgangsvraag: Op welke manier dient mondzorg adequaat te worden toegepast bij patinten 295
met orale mucositis? 296
297
Aanbevelingen (EB 2007 + CB 2014) 298
Pas mondzorg(protocollen) toe, bestaande uit onder andere een poetsinstructie (zie bijlage 3), bij 299
patinten die worden behandeld met chemotherapie of radiotherapie om onnodige verergering van 300
orale mucositis te voorkomen. 301
302
Voor het uitvoeren van adequate mondzorg dient een multidisciplinair team ter beschikking te zijn, 303
waarin de volgende disciplines zijn vertegenwoordigd: verpleegkundige, hoofdbehandelaar, 304
kaakchirurg, tandarts en mondhyginist. 305
306
De wijze waarop mondzorg door de verschillende professionals moet worden toegepast, voor, tijdens 307
en na afloop van de behandeling, is beschreven in de specifieke modules Mondzorg voor 308
behandeling, Mondzorg tijdens behandeling en Mondzorg na behandeling. 309
310
Een beschrijving van de mondzorg bij patinten met hoofd-halskanker is opgenomen in de richtlijn 311
hoofd-halskanker (in ontwikkeling). 312
313
Er is meer onderzoek nodig naar de beste wijze van mondzorg. 314
315
Samenvatting literatuur (EB 2007 + CB 2014) 316
Mondzorg vormt een essentieel onderdeel van ondersteunende zorg (supportive care) in de (hemato-) 317
oncologie. Daarbij is het geven van voorlichting en instructie aan de patint van belang om klachten 318
ten gevolge van orale mucositis in ernst te beperken. Doelmatige mondzorg is niet uitsluitend gericht 319
op de preventie en behandeling van orale mucositis, maar ook op andere orale gevolgen van de anti-320
kankertherapie. Voor een gedetailleerde beschrijving van orale complicaties ten gevolge van 321
chemotherapie en radiotherapie in het hoofd-halsgebied wordt verwezen naar de website van het 322
National Cancer Institute. 323
324
Met betrekking tot mondzorg zijn er twee systematische reviews gencludeerd [80 40
]. Deze reviews 325
betreffen studies naar het gebruik van mondzorgprotocollen. 326
Een review van Worthington [2006] includeerde drie RCT's met betrekking tot mondzorg [80
]. De 327
mondzorginterventie bestond onder andere uit een poetsinstructie. De ernst van de orale mucositis 328
werd bepaald met behulp van de WHO-gradering [Sonis 2004], zie bijlage 5. Er werden geen 329
significante effecten gevonden voor de uitkomstmaat ernst orale mucositis (WHO-graad 0-2 versus 330
3+)'. Er werd wel een significant verschil gevonden voor de uitkomstmaat aan- versus afwezigheid 331
van orale mucositis'. 332
Een review van McGuire [2006] includeerde zes studies met betrekking tot mondzorgprotocollen [40
]. 333
Vijf daarvan zijn beschrijvende studies. De zesde studie is een gecontroleerde studie van 42 kinderen 334
die chemotherapie ondergaan. Bij patinten waarbij een mondzorgprotocol gevolgd was, was er 335
sprake van minder ernstige mucositis. Pijn was gecorreleerd met de mucositisscore en was lager in de 336
mondzorggroep. 337
338
Update 2014 339
Een review van McGuire [2013] includeerde 52 studies met betrekking tot mondzorgprotocollen. Het 340
gebruik van chloorhexidine als preventie van orale mucositis wordt afgeraden. In de review wordt 341
tevens aangegeven dat er geen aanbeveling mogelijk is voor het gebruik van calciumfosfaat 342
mondwater. Andere goedkope en eenvoudige interventies zoals het spoelen met zout water en 343
natriumcarbonaat zijn vaak al opgenomen in de bestaande mondzorgprotocollen. Zowel voor het 344
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/oralcomplications/healthprofessional
11
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
gebruik van zout water als van natriumcarbonaat is er conflicterend bewijs voor de effectiviteit. 345
Desalniettemin wordt het in de review op basis van expert opinion aanbevolen, omdat het veel wordt 346
gebruikt en het geen nadeel heeft om het te gebruiken. Alvorens te starten met het mondzorgprotocol 347
dient een inspectie van het mondslijmvlies plaats te vinden [McGuire 2013]. 348
349
Conclusies (EB 2007 + CB 2014) 350
Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van een mondzorgprotocol, bestaande uit onder andere een 351
poetsinstructie, bij patinten die chemo- en/of radiotherapie ondergaan de incidentie van orale 352
mucositis vermindert. 353
[Worthington 2006, McGuire 2013] 354
Bewijsniveau LAAG 355
356
Overwegingen 357
Interventies kunnen op verschillende aspecten van orale mucositis effect hebben. Zo kan de ene 358
interventie de duur van de mucositis verkorten en de andere interventie juist ernstige vormen 359
voorkomen. De expertgroep heeft conform de GRADE-methodiek (zie bijlage 7) bepaald welke 360
uitkomstmaten het meest waardevol zijn voor de patint. Het geheel voorkomen van orale mucositis is 361
niet mogelijk. De uitkomstmaat aan- versus afwezigheid orale mucositis' en ernst: graad 0-1 versus 362
2+' vindt de expertgroep daarom niet waardevol. Ernst van orale mucositis' (WHO-graad 0-2 versus 363
3+) is de belangrijkste uitkomstmaat. Bij voorkeur wordt de ernst van orale mucositis door de patint 364
zelf bepaald. Over deze uitkomstmaat is echter zeer weinig gepubliceerd. Om deze reden, en mede 365
vanuit praktisch oogpunt, hebben de experts besloten om met name te kijken naar de uitkomstmaat 366
ernst orale mucositis', die door de zorgverlener is bepaald. 367
Mondzorg richt zich naast het voorkomen van ernstige vormen van mucositis ook op het zoveel 368
mogelijk beperken van de duur van de mucositis. De expertgroep is om die reden van mening dat 369
duur van orale mucositis' ook een belangrijke uitkomstmaat is. 370
De expertgroep is van mening dat de belangrijkste uitkomstmaten bij de preventie van orale mucositis 371
zijn (in volgorde van belangrijkheid): 372
1. Ernst orale mucositis door de zorgverlener bepaald (WHO-graad 0-2 versus 3+) 373
2. Ernst orale mucositis door de patint bepaald (WHO-graad 0-2 versus 3+) 374
3. Duur orale mucositis. 375
376
Het literatuuronderzoek levert zwak wetenschappelijk bewijs voor mondzorg bij orale mucositis op. De 377
werkgroep is van mening dat er om deze reden meer onderzoek verricht dient te worden naar wat de 378
beste wijze van mondzorg is. 379
380
De werkgroep is van mening dat mondzorg multidisciplinair dient plaats te vinden. Verpleegkundigen, 381
medisch specialisten/hoofdbehandelaren, kaakchirurgen, tandartsen en mondhyginisten dienen 382
betrokken te zijn om goede zorg te verlenen. Goede communicatie tussen de verschillende disciplines 383
is hierbij essentieel. Idealiter is een tandheelkundig team beschikbaar in elk hoofd-halscentrum en zijn 384
evidence-based mondzorgprotocollen multidisciplinair opgesteld en gemplementeerd in de zorg [40
]. 385
386
Referenties 2014 387
McGuire DB, Fulton JS, Park J et al. Mucositis Study Group of the Multinational Association of 388
Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO). Systematic review 389
of basic oral care for the management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer. 2013 390
Nov;21(11):3165-77. doi: 10.1007/s00520-013-1942-0. Epub 2013 Sep 10. 391
392
Sonis ST, Elting LS, Keefe D et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: 393
pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer 2004; 100(9 394
Suppl):1995-2025. 395
12
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
2.2 Vr behandeling 396
397
2.2.1 Tandheelkundig professional 398
Uitgangsvraag: Wat is de rol van de tandheelkundig professional voordat de patint behandeld 399
wordt met chemotherapie en/of radiotherapie? 400
(Onder tandheelkundig professional wordt verstaan: kaakchirurg, tandarts of mondhyginist.) 401
402
Aanbevelingen (EB 2007 + CB 2014) 403 404 Specifieke aanbevelingen voor patinten met chemotherapie 405
Bij patinten die een hematopoetische stamceltransplantatie (HSCT) ondergaan, dient een 406
bezoek aan de tandarts zo mogelijk 3-4 weken of langer voor de start van de behandeling plaats 407
te vinden. 408
Bij andere patinten met chemotherapie vindt een individuele afweging plaats of de patint 409
verwezen wordt voor een focusonderzoek voor de start van de anti-kankerbehandeling. 410 411
Specifieke aanbevelingen voor patinten met radiotherapie 412
Patinten die behandeld gaan worden met radiotherapie in het hoofd-halsgebied, dienen zo snel 413
mogelijk, vr de behandeling, naar het gespecialiseerd tandheelkundig team te gaan. 414
De tandheelkundig professional: 415
elimineert waar mogelijk infectiehaarden die tijdens of na de therapie complicaties kunnen geven; 416
verwijdert tandplaque en tandsteen; 417
verwijdert factoren die slijmvliesbeschadigingen kunnen veroorzaken; 418
geeft voorlichting en advies over mondzorg en de relatie met orale complicaties, over preventieve 419
maatregelen en follow-up; 420
rapporteert de bevindingen, de behandeling en de gegeven adviezen bij voorkeur schriftelijk; een 421
kopie komt in de medische en verpleegkundige dossiers en de eigen tandarts van de patint wordt 422
genformeerd door de tandheelkundig professional. 423
Een complete beschrijving van de mondzorg bij patinten met hoofd-halskanker is opgenomen in 424
de richtlijn hoofd-halskanker (in ontwikkeling). 425
426
Aanbevelingen voor patinten met chemo- en/of radiotherapie 427
De behandelend arts informeert de tandheelkundig professional over de medische situatie van de 428
patint (diagnose, relevante andere medische afwijkingen, recent bloedbeeld, geplande behandeling). 429
430
Samenvatting literatuur (EB 2007 + CB 2014) 431
Om adequate mondzorg te realiseren dienen patinten die risico lopen op het ontstaan van orale 432
mucositis voor de start van de therapie door een tandheelkundig professional gezien te worden [48]. 433
Dit wordt met name geadviseerd voor patinten die in het hoofd-halsgebied bestraald zullen worden, 434
met myelosuppressieve chemotherapie behandeld worden voor een hematologische aandoening of 435
ter voorbereiding van een hematopoetische stamceltransplantatie (HSCT). Er vindt dan een 436
tandheelkundige/mondhyginische evaluatie (focusonderzoek) plaats en zo nodig behandeling. De 437
behandeling is gericht op het elimineren van potentile infectiehaarden die tijdens of na de 438
behandeling met chemo- en/of radiotherapie tot complicaties kunnen leiden. Voorbeelden van 439
dergelijke infectiehaarden zijn: gingivitis (tandvleesontsteking), parodontitis (tandvleesontsteking 440
waarbij het steunweefsel van de gebitselementen verloren is gegaan), pathologie bij wortelpunten, 441
wortelresten en gedeeltelijk doorgebroken gebitselementen. Daarnaast is het verwijderen van 442
tandplaque en tandsteen en factoren die trauma kunnen veroorzaken (zoals vaste beugels en scherpe 443
randen aan gebitselementen en vullingen) belangrijk. 444
445
Het is noodzakelijk dat de verwijzend arts het tandheelkundig team (de tandarts, kaakchirurg en/of 446
mondhyginist) op de hoogte stelt van de medische situatie van de patint (zoals diagnose, relevante 447
andere medische afwijkingen, een recent bloedbeeld, beoogde behandeling en wanneer deze zal 448
plaatsvinden). Bij patinten met hematologische maligniteiten kan het gendiceerd zijn (een deel van) 449
13
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
de tandheelkundige behandeling uit te voeren na de eerste chemotherapiekuur, wanneer remissie is 450
bereikt. Het is raadzaam deze patinten en patinten die een HSCT ondergaan te instrueren na de 451
behandeling regelmatig voor tandheelkundige controle terug te komen. De adviezen worden, in 452
overleg met de hoofdbehandelaar, zoveel mogelijk afgestemd op de individuele situatie van de 453
patint. 454
455
Het is essentieel dat er goede terugkoppeling is van de bevindingen van het focusonderzoek aan de 456
behandelend arts. Eventueel nog aanwezige potentile infectiehaarden dienen te worden gemeld, 457
evenals de gegeven adviezen. Bij voorkeur vindt deze rapportage schriftelijk plaats en komt een kopie 458
in de medische en verpleegkundige dossiers. De eigen tandarts van de patint dient genformeerd te 459
worden en de patint dient voorlichting en advies te krijgen over orale complicaties, preventieve 460
maatregelen en follow-up. 461
462
Referenties 2014 463
- 464
465
2.2.2 Verpleegkundige 466
Uitgangsvraag: Wat is de rol van de verpleegkundige vr de behandeling van patinten met 467
chemotherapie en/of radiotherapie? 468
469
Aanbevelingen (EB 2007 + CB 2014) 470
Leg voor aanvang van de kankerbehandeling de uitgangssituatie van de mondgezondheid vast en 471
stem adviezen af op de situatie van de individuele patint. De (bij voorkeur ervaren) verpleegkundige 472
of mondhyginist voert hiertoe een mondanamnese en mondinspectie uit en gebruikt de 473
anamnese/rapportage van de tandheelkundig professional als referentie. 474
475
Mondonderzoek bestaat uit het afnemen van een anamnese en het inspecteren van de mond. De 476
anamnese is gericht op het signaleren van bestaande mondklachten en het nagaan van 477
mondhyginische en voedingsgewoonten. Mondinspectie is het systematisch bekijken van de negen 478
anatomische gebieden van de mond, het tandvlees en het gebit (zie bijlage 4). 479
480
Anamnese: 481
vraag of de patint een gebitsprothese/implantaat heeft. 482
ga na of de patint een focusonderzoek ondergaan heeft en informeer naar gegeven voorlichting 483
en instructie 484
vraag of de patint regelmatig naar de eigen tandarts gaat 485
vraag hoe de patint de mond verzorgt 486
vraag of de patint mondklachten heeft 487
vraag de patint naar voedings- en drinkgewoonten. 488
489
Mondinspectie: 490
bedenk dat de mondholte een intiem gebied is en dat normaal kunnen eten, drinken en spreken 491
van groot belang is voor het bewaren van de waardigheid van de patint 492
neem een comfortabele positie in (zowel de patint als degene die de mond inspecteert) 493
doe onderzoekshandschoenen aan 494
onderzoek de mondholte met behulp van een goede lichtbron 495
bekijk de negen anatomische gebieden van de mond (zie bijlage 4) afzonderlijk en op 496
systematische wijze; gebruik eventueel voorzichtig een gaasje, spatels of wattenstokjes 497
bekijk tandvlees en gebit en beoordeel op mondhygine en noteer de bevindingen (zie module 498
Scoren). 499
500
14
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
Samenvatting literatuur (EB 2007 + CB 2014) 501
Mondonderzoek bestaat uit het afnemen van een anamnese en het inspecteren van de mond. De 502
anamnese is gericht op het signaleren van bestaande mondklachten en het nagaan van 503
mondhyginische en voedingsgewoonten. Mondinspectie is het systematisch bekijken van de negen 504
anatomische gebieden van de mond, het tandvlees en het gebit (zie bijlage 4) [Quinn 2008]. De 505
verpleegkundige voorbereiding begint al vr de eerste dag van de behandeling. Het belangrijkste 506
doel in deze fase is het vastleggen van de uitgangssituatie van de mondgezondheid en het geven van 507
voorlichting. Het vastleggen van de uitgangssituatie van de mond stelt de verpleegkundige in staat 508
adviezen af te stemmen op de individuele situatie en behoeften van de patint. Door mondinspectie 509
kunnen een slechte mondhygine, slijmvliesveranderingen en infecties, droge mond, bloedingen en 510
andere orale aandoeningen vroegtijdig gesignaleerd worden. 511
De verpleegkundige gaat na of de patint mondhyginische instructie van tandheelkundige 512
professionals heeft gehad en geeft zo nodig (aanvullende) aanwijzingen, bijvoorbeeld over 513
fluoridegebruik en voeding. 514
Voorlichting aan patinten (en hun naasten), waarbij de relatie tussen een goede mondverzorging en 515
het optreden van orale complicaties (ook op de lange termijn) aan de orde komt, is van groot belang. 516
517
Referenties 2014 518
Quinn B, Potting CM, Stone R et al. Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult 519
chemotherapy, radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients. Eur J Cancer. 2008; 520
44(1):61-72. 521
15
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
2.3 Tijdens behandeling 522
523
2.3.1 Tandheelkundig professionals 524
Uitgangsvraag: Wat is de rol van de tandheelkundig professional voor patinten met hoofd-525
halstumoren tijdens de behandeling? 526
(Onder tandheelkundig professional wordt verstaan: kaakchirurg, tandarts of mondhyginist.) 527
528
Aanbevelingen (EB 2007 + CB 2014) 529
Patinten die bestraald worden in het hoofd-halsgebied dienen tijdens de therapie minimaal wekelijks 530
gezien te worden door een tandheelkundig professional. 531
532
Patinten met eigen (rest)dentitie die bestraald worden in het hoofd-halsgebied en waarbij de 533
speekselklieren in het bestralingsveld liggen, dienen aanvullend fluoride te gebruiken, bij voorkeur met 534
behulp van fluoridekappen. De fluoride moet neutraal zijn (natriumfluoride mondgel, neutraal 1% 535
FNA). 536
537
Een volledige beschrijving van de mondzorg bij patinten met hoofd-halskanker is opgenomen in de 538
richtlijn hoofd-halskanker (in ontwikkeling). 539
540
Samenvatting literatuur (EB 2007 + CB 2014) 541
Vrijwel alle patinten die bestraald worden in het hoofd-halsgebied ontwikkelen ernstige orale 542
mucositis. Afhankelijk van het bestralingsveld treden ook slikklachten op. Wanneer speekselklieren in 543
het bestralingsveld liggen, is de speekselproductie vaak tijdelijk verminderd en verandert het speeksel 544
van samenstelling. Hierdoor zijn patinten zeer gevoelig voor het ontwikkelen van bestralingscaris en 545
orale infecties, zoals candidiasis [29
]. De patinten moeten aanvullend fluoride gebruiken, bij voorkeur 546
met behulp van fluoridekappen [75
]. De fluoride moet neutraal zijn (natriumfluoride mondgel, neutraal 547
1% FNA). Mogelijk hangen smaakveranderingen die bij deze patinten vaak optreden niet al leen 548
samen met de radiotherapie, maar ook met een tekort aan speeksel. Daarnaast kunnen de tanden en 549
kiezen na radiotherapie gevoelig zijn voor koude en warmte. Een beperkte mondopening (trismus) 550
treedt soms tijdens de radiotherapie of enige tijd daarna op bij patinten waarbij de kauwspieren en/of 551
het kaakgewricht in het bestralingsveld hebben gelegen. In dat geval is (preventieve) fysiotherapie 552
gendiceerd. 553
Meestal treedt er met de huidige bestralingstechnieken, zoals Intensity Modulated Radiotherapy 554
(IMRT), binnen n tot twee jaar na radiotherapie aanzienlijk herstel op van de speekselproductie. 555
556
Overwegingen 557
Het is raadzaam dat patinten die bestraald worden in het hoofd-halsgebied ook tijdens de 558
behandeling ten minste wekelijks door een tandheelkundige professional worden gezien. 559
560
Referenties 2014 561
- 562
563
564
2.3.2 Verpleegkundige 565
Uitgangsvraag: Wat is de rol van de verpleegkundige tijdens de behandeling met 566
chemotherapie en/of radiotherapie? 567
568
Aanbevelingen (EB 2007 + CB 2014) 569
570
Aanbevelingen voor patinten met chemo- en/of radiotherapie 571
Het belangrijkste doel van mondzorg tijdens de behandeling tegen kanker is het schoon en vochtig 572
houden van het gebit en de mondslijmvliezen, het voorkomen van tandplaquevorming en het 573
vermijden van trauma. 574 575
16
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
Specifieke aanbevelingen voor patinten met chemotherapie 576
Tijdens de behandeling van patinten met chemotherapie vervult de verpleegkundige een 577
sleutelfunctie met betrekking tot (de cordinatie van) de mondzorg. 578
579
De verpleegkundige voert gedurende de chemotherapeutische behandeling bij de klinische patint 580
dagelijks mondinspectie uit, bij voorkeur steeds op het zelfde tijdstip. 581
582
De verpleegkundige geeft de patint en diens naaste(n) voorlichting over het belang van goede 583
mondzorg tijdens de behandeling: 584
benoemt de relatie tussen goede mondzorg en orale complicaties 585
instrueert de patint de mond vochtig en schoon te houden en slijm en voedselresten te 586
verwijderen door de mond regelmatig te spoelen 587
benoemt het belang van het voorkomen van tandplaquevorming en slijmvliesbeschadigingen door 588
hard, scherp of heet voedsel of protheses. 589
590
De verpleegkundige instrueert de patint over het toepassen van mondzorg en geeft (aanvullende) 591
adviezen betreffende: 592
de poetsmethode (zie bijlage 3) (bij het gebruik van een elektrische tandenborstel wordt verwezen 593
naar de instructies van de fabrikant) 594
frequentie poetsen: 2-4 daags 595
soort tandenborstel: zacht, eventueel elektrisch 596
soort tandpasta: met fluoride en niet-irriterend, eventueel mentholvrije tandpasta in verband met 597
het voorkomen van irritatie 598
borstelhygine: borstel regelmatig vervangen, laten drogen met de kop naar boven of volgens 599
protocol ziekenhuishygine 600
als tandplaqueverwijdering door middel van poetsen (tijdelijk) niet goed mogelijk is, dient contact 601
opgenomen te worden met de mondhyginist, die verbonden is aan het behandelcentrum 602
interdentale reiniging: alleen indien de patint dit al gewend is te doen en het kan uitvoeren 603
zonder het tandvlees te beschadigen 604
frequent spoelen of sprayen met water of fysiologisch zout: 4-10x daags 605
koud water drinken of op een ijsblokje zuigen kan verlichting van pijn geven 606
spoel of spray ook na braken 607
speekselsubstituten geven soms enige verlichting van klachten veroorzaakt door een droge mond 608
adviseer de patint om (indien hij wakker wordt) ook s nachts extra de mond te spoelen 609
lippen schoonhouden met een nat gaasje en vet houden met steriele vaseline uit een tube 610
verzorging bij gebitsprothese: 's nachts niet dragen en de prothese droog bewaren en voor het 611
terugplaatsen in de mond afspoelen met water. Gebitsprothese helemaal niet dragen, indien er 612
sprake is van orale mucositis 613
wanneer de patint last heeft van taai slijm, laat de patint dan spoelen met natriumcarbonaat 614
1,4%. 615
616
Indien de patint niet in staat is tijdens de behandeling zelf mondzorg toe te passen, assisteert de 617
verpleegkundige hierbij of deze neemt de mondzorg over. Roep hierbij eventueel de hulp in van de 618
mondhyginist. 619
620
De verpleegkundige meldt pijn of een infectie aan de behandelaar. 621
622
Specifieke aanbevelingen voor patinten met radiotherapie 623
Tijdens de behandeling van patinten met radiotherapie vervult de mondhyginist een sleutelfunctie 624
met betrekking tot (de cordinatie van) de mondzorg. 625
626
Een beschrijving van de mondzorg bij patinten met hoofd-halskanker die radiotherapie krijgen is 627
opgenomen in de richtlijn hoofd-halskanker (in ontwikkeling). 628
17
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
629
Samenvatting literatuur (EB 2007 + CB 2014) 630
Tijdens de behandeling tegen kanker vervult de verpleegkundige een cordinerende rol voor wat 631
betreft de mondzorg bij klinische patinten met chemotherapie [50
]. De verpleegkundige inspecteert de 632
mondholte van de patint systematisch op aanwezigheid van orale mucositis en andere orale 633
complicaties (zie module Mondzorg) en legt zo mogelijk de bevindingen vast (zie module Scoren). De 634
mondzorg is in deze fase gericht op het schoon houden van het gebit, het schoon en vochtig houden 635
van de mondslijmvliezen, het vermijden van ophoping van tandplaque en het vermijden van irritatie 636
door bijvoorbeeld een prothese, orthodontische apparatuur of voedsel [73 65
]. Tijdens de behandelfase 637
is ook de bestrijding van pijn ten gevolge van orale mucositis belangrijk. Hier wordt in de module 638
Behandeling op ingegaan. 639
Hieronder worden de verschillende aanbevelingen van mondzorg tijdens de behandeling toegelicht. 640
641
Vochtig en schoon houden van de mond 642
Het vochtig en schoon houden van de mond draagt bij aan de preventie van ernstige orale mucositis 643
en infecties tijdens de therapie. De mondslijmvliezen dienen vochtig en schoon gehouden te worden 644
door middel van regelmatig spoelen of sprayen met water of met fysiologisch zout. Dit is ook 645
aangewezen na braken, vanwege de etsende werking van maagzuur op de slijmvliezen en 646
gebitselementen. Patinten vinden het soms prettig om koud water te drinken of om op ijsblokjes te 647
zuigen. Speekselsubstituten kunnen klachten, veroorzaakt door een droge mond, verlichten. Ook is 648
het van belang de lippen te verzorgen. 649
650
Tandplaque verwijderen 651
Patinten dienen mondhyginische instructie te krijgen gericht op het doelmatig, maar niet -652
traumatisch, verwijderen van tandplaque (zie bijlage 3). Wanneer patinten niet in staat zijn zelf 653
tandplaque te verwijderen, assisteert de verpleegkundige daarbij of neemt de handeling over van de 654
patint. Als het verwijderen van tandplaque door middel van tandenpoetsen niet goed mogelijk is, is 655
het raadzaam de hulp van de mondhyginist in te roepen. Het gebruik van natte gazen kan nuttig zijn 656
om ophoping van voedingsresten te voorkomen. Dit volstaat echter niet voor een adequate 657
mondhygine. In het geval van algemene mondzorg bij patinten zonder orale mucositis is het gebruik 658
van een chloorhexidine mondspoeling of spray te overwegen [36 35
]. Het gebruik van chloorhexidine 659
wordt afgeraden als preventie van orale mucositis. Het is noodzakelijk dat de gekozen mondspoeling 660
of spray geen alcohol bevat. Eventueel optredende bruine verkleuring aan het gebit is na de therapie 661
eenvoudig door een mondhyginist te verwijderen. 662
663
Wanneer de patint gewend is interdentaal (tussen de gebitselementen) te reinigen (bijvoorbeeld met 664
tandzijde, tandenstokers of borsteltjes) en dit kan doen zonder het tandvlees te beschadigen, dan 665
vormt het geen bezwaar dit voort te zetten tijdens de behandeling, ook niet tijdens trombocytopenie. 666
Wanneer patinten zelden of nooit interdentaal reinigen, dan is het tandvlees tussen de 667
gebitselementen waarschijnlijk ontstoken. In dit geval kan beter geen interdentale reiniging 668
plaatsvinden tijdens myelosuppressieve therapie. Prothesedragers dienen genformeerd te worden 669
over het schoonhouden van de prothese. 670
671
Slijmvliesbeschadigingen voorkomen 672
Slijmvliesbeschadigingen veroorzaakt door scherp gekruid, hard of heet voedsel of (gedeeltelijke) 673
tandprotheses dienen vermeden te worden. Het is raadzaam protheses s nachts niet te dragen en bij 674
orale mucositis ook overdag uit te laten. 675
676
Conclusies (EB 2007 + CB 2014) 677
Er zijn aanwijzingen dat mondzorg tijdens de behandeling met chemotherapie en/of radiotherapie 678
gericht moet zijn op het schoon houden van het gebit, het schoon en vochtig houden van de 679
mondslijmvliezen, het vermijden van ophoping van tandplaque en het vermijden van irritatie door 680
bijvoorbeeld een prothese, orthodontische apparatuur of voedsel. 681
18
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
[Shih 2002, Velthuizen 1993] 682
683
Referenties 2014 684
- 685
686
19
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
2.4 Na behandeling 687
688
2.4.1 Tandheelkundig professional bij chemotherapie 689
Uitgangsvraag: Wat is de rol van de tandheelkundig professional na de behandeling met 690
chemotherapie? 691
(Onder tandheelkundig professional wordt verstaan: kaakchirurg, tandarts of mondhyginist.) 692
693
Aanbevelingen (EB 2007 + CB 2014) 694
Het belangrijkste doel van mondzorg na de behandeling met chemotherapie is de preventie van 695
chronische orale complicaties. 696
697
De tandheelkundig professional en de hoofdbehandelaar lichten de patint in over de mogelijk te 698
verwachten orale complicaties op lange termijn. 699
700
De tandheelkundig professional licht de eigen tandarts van de patint in over eventuele risico's bij de 701
tandheelkundige behandeling en over het belang van preventieve maatregelen. 702
703
Overwegingen 704
Het belangrijkste doel van mondzorg na de behandeling tegen kanker is de preventie van chronische 705
orale complicaties. De tandheelkundig professional speelt in de follow-up een belangrijke rol. De 706
patint dient genformeerd te worden over eventuele orale complicaties die op lange termijn kunnen 707
optreden en het belang van preventieve maatregelen. De eigen tandarts dient informatie te ontvangen 708
over eventuele risico's bij de tandheelkundige behandeling en over de noodzakelijke preventieve 709
maatregelen. 710
711
Referenties 2014 712
- 713
714
2.4.2 Tandheelkundig professional bij radiotherapie 715
Uitgangsvraag: Wat is de rol van de tandheelkundig professional na de behandeling met 716
radiotherapie? 717
(Onder tandheelkundig professional wordt verstaan: kaakchirurg, tandarts of mondhyginist.) 718
719
Aanbevelingen (EB 2007 + CB 2014) 720
Patinten behandeld met radiotherapie in het hoofd-halsgebied dienen ook na de behandeling door de 721
tandheelkundig professional frequent te worden gecontroleerd op orale complicaties. Invasieve 722
ingrepen vinden plaats in overleg met de radiotherapeut. 723
724
Patinten waarbij de speekselklieren blijvend beschadigd zijn, dienen levenslang fluoride te gebruiken, 725
bij voorkeur met behulp van fluoridekappen. De fluoride moet neutraal zijn (natriumfluoride mondgel, 726
neutraal 1% FNA). 727
728
Een volledige beschrijving van de mondzorg bij patinten met hoofd-halskanker is opgenomen in de 729
richtlijn hoofd-halskanker (in ontwikkeling). 730
731
Samenvatting literatuur 732
Patinten die in het hoofd-halsgebied bestraald zijn, hebben een levenslang (verhoogd) risico op 733
bestralingscaris, parodontitis en evenredig met de bestralingsdosis het optreden van 734
osteoradionecrose [74 29
]. Zij dienen frequent tandheelkundig gecontroleerd te worden en invasieve 735
ingrepen in het bestraalde gebied dienen in overleg met de radiotherapeut plaats te vinden. Indien de 736
speekselproductie onvoldoende herstelt, dan dient bij patinten met eigen dentitie fluoridegebruik 737
levenslang te worden gecontinueerd. Nadat de behandeling met chemo- en/of radiotherapie is 738
afgerond dienen gezondheidsprofessionals alert te zijn op recidieven van orale tumoren. 739
20
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
740
Referenties 2014 741
- 742
21
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
3 SCOREN 743
744
3.1 Inleiding 745
Het is voor de patint van belang dat orale mucositis in een vroeg stadium ontdekt wordt, zodat de 746
ernst ervan beperkt kan worden door interventies vroegtijdig in te zetten. Scoren is hierbij een 747
belangrijk onderdeel om zowel voor de patint als de verpleegkundige een uitgangssituatie vast te 748
stellen en de uitkomsten van de mondzorg te kunnen vervolgen. De verpleegkundige voert daartoe 749
een mondinspectie uit bij klinische patinten. Bij patinten die behandeld worden met radiotherapie 750
wordt de mondinspectie uitgevoerd door de mondhyginist (zie module Mondzorg). De bevindingen 751
van de mondinspectie worden vastgelegd met een valide en betrouwbaar meetinstrument [Quinn 752
2008]. 753
754
Definities 755
Mondinspectie is het systematisch bekijken van de negen anatomische gebieden van de mond, het 756
tandvlees en het gebit (zie bijlage 4). 757
758
Scoren is het uitvoeren van mondinspectie en, afhankelijk van het gekozen meetinstrument, het 759
vragen naar subjectieve en functionele factoren. De bevindingen worden vastgelegd met behulp van 760
een meetinstrument. 761
762
3.2 Instrumenten 763
Uitgangsvraag: Welk instrument dient bij het bepalen van de ernst van orale mucositis te 764
worden gebruikt? 765
766
Aanbevelingen (EB 2007 + CB 2014) 767
Gebruik een valide en betrouwbaar instrument voor het scoren, passend bij het doel dat men 768
heeft: het volgen van het verloop van orale mucositis, het bepalen van de noodzaak tot het 769
ondernemen van acties of het doen van onderzoek. 770
Bied de patint ook een zelfscore instrument aan, als die als goede aanvulling kan dienen op de 771
andere instrumenten. 772
Zorg voor een uitgangsscore, dus een score vr het starten van de behandeling. 773
Zorg voor regelmaat in het scoren, afhankelijk van de situatie en risico voor het ontwikkelen van 774
orale mucositis. 775
Ga door met scoren tot de patint geheel hersteld is van eventuele orale mucositis . 776
Includeer de score in de patintenrapportage. 777
Integreer de pijnscore in de mucositisscore. 778
Betrek fysieke veranderingen in de mucosa, functionele veranderingen maar ook subjectieve 779
veranderingen in de beoordeling. 780
Gebruik instrumenten die makkelijk te gebruiken en patintgericht zijn. 781
Zorg voor training in het gebruik van instrumenten voor het scoren van orale mucositis. 782
783
Indien al wordt gewerkt met een instrument voor het scoren van orale mucositis: handhaaf dit 784
instrument. 785
786
Indien nog geen instrument in gebruik is voor het scoren van orale mucositis: kies een instrument (zie 787
bijlage 5 en bijlage 6) aan de hand van de vier criteria validiteit, betrouwbaarheid, responsiviteit en 788
hanteerbaarheid. Welk instrument het beste gebruikt kan worden hangt af van de omstandigheden en 789
het doel van het scoren. 790
791
Meet pijn met behulp van een Numeric Rating Scale (NRS) (bijvoorbeeld de VAS (Visual Analogue 792
Scale)) aanvullend aan het gebruik van een instrument voor het scoren van orale mucositis. 793
Volg voor het meten en de vroege herkenning van pijn de aanbevelingen zoals die beschreven staan 794
in de module Behandeling en zie ook de richtlijn pijn bij kanker. 795
http://oncoline.nl/pijn-bij-kanker
22
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
796
Er is meer onderzoek nodig naar welk instrument het beste gebruikt kan worden voor het scoren van 797
orale mucositis. 798
799
Samenvatting literatuur (EB 2007 + CB 2014) 800
Een goed meetinstrument dient aan verschillende criteria te voldoen. Volgens Potting is het 801
noodzakelijk dat een meetinstrument valide, betrouwbaar, responsief en hanteerbaar is [106
]. Validiteit 802
geeft aan of het instrument daadwerkelijk meet wat het moet meten. Betrouwbaarheid houdt in dat 803
verschillende personen met behulp van het instrument tot dezelfde uitkomst komen of dat dezelfde 804
persoon een bepaalde mondstatus steeds dezelfde score geeft. Omdat verandering van het 805
mondslijmvlies in de tijd opgemerkt moet worden, is de mate van responsiviteit van belang. 806
Responsiviteit verwijst naar de mate waarin een meetinstrument in staat is om klinisch relevante 807
veranderingen te herkennen en weer te geven. Tot slot is het belangrijk dat het instrument gemakkelijk 808
hanteerbaar is. Dit houdt in dat het meetinstrument toepasbaar is in de praktijk [106
]. 809
810
Potting en Van Achterberg beschrijven 21 instrumenten voor het scoren van orale mucositis [106
]. Uit 811
de review blijkt dat er een grote diversiteit is aan items die in de verschillende instrumenten gebruikt 812
worden. Objectieve veranderingen, subjectieve veranderingen en functionele veranderingen worden 813
door elkaar gebruikt. De meest voorkomende items zijn: kleur, lesies, oedeem, pijn en het niet kunnen 814
kauwen en slikken. 815
816
Er is gekeken of de 21 instrumenten voldoen aan de vier criteria; hanteerbaarheid, betrouwbaarheid, 817
responsiviteit en validiteit. Uit de review blijkt dat n van de onderzochte meetinstrumenten volledig 818
voldoet aan deze criteria. Dit is de Orale Mucositis Index-20 (OMI-20) van McGuire [95
], zie bijlage 5 819
en bijlage 6. Van de meeste instrumenten is slechts van enkele criteria bekend of ze eraan voldoen. 820
821
Het mucositis scoringsysteem van de World Health Organization (WHO) was een van de meest 822
gebruikte instrumenten voor het scoren van orale mucositis en werd met name in medische studies 823
gebruikt. De scoringsmethode, van 0 tot en met 4, is gericht op de klinische lokale mucositis tekenen; 824
kleur, ulceraties, pseudomembranen (uitzweting van de slijmvliezen die op membranen lijken) en al 825
dan niet kunnen eten. Dit instrument van de WHO is geschikt voor algemeen wetenschappelijk 826
onderzoek waar mucositis een rol speelt, maar voor specifiek onderzoek en de klinische praktijk is het 827
soms beperkt, omdat andere aspecten zoals pijn en kwaliteit van leven niet gemeten worden [101
]. 828
Tegenwoordig wordt voor klinische studies gebruik gemaakt van het gentegreerde Common 829
Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)- systeem, waarin bijwerkingen van alle 830
oncologische behandelingen zijn verwerkt. Bij trials in de oncologie moet ten minste gescoord worden 831
volgens dit systeem en mag dit aangevuld worden met andere scoresystemen. 832
833
De algemene patintervaringen worden van steeds groter belang, ook bij het afnemen van de 834
mondscore. Zelfscore-instrumenten zijn in ontwikkeling, nog niet veelvuldig in gebruik , maar kunnen 835
een signalerende functie hebben in de ontwikkeling van mucositis of andere klachten van het 836
mondslijmvlies, zowel binnen de radiotherapie [Cooperstein 2012] als de chemotherapie [Stiff 2006, 837
Kushner 2008, Gussgard 2014]. De Oral Mucositis Daily Questionnaire (OMDQ) is een betrouwbaar, 838
valide, responsief en goed hanteerbaar instrument. Het richt zich op de beperkingen wat betreft 839
slikken, drinken, eten, praten en slapen en de pijnlijkheid hierbij van mond en keel [Stiff 2006]. Dit zijn 840
duidelijk aspecten die door de patint zelf goed gescoord kunnen worden. 841
842
Conclusies 843
Van de gevonden meetinstrumenten voldoet er n aan de vier kwaliteitseisen van validiteit, 844
betrouwbaarheid, responsiviteit en hanteerbaarheid: de OMI-20. De meeste instrumenten zijn niet 845
goed hanteerbaar. Van de meeste instrumenten is slechts van enkele criteria bekend of ze eraan 846
voldoen. 847
[Potting 2004] 848
23
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
849
Update 2014 850
Een zelfscore instrument kan dienen als een aanvulling op de andere instrumenten. 851
[Gussgard 2014] 852
853
Overwegingen 854
De meest gebruikte instrumenten op dit moment in Nederland zijn; 855
Binnen de chemotherapiesetting: World Health Organization Grading of Mucositis (WHO), 856
Oral Assessment Guide (OAG), Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS) 857
Binnen de radiotherapiesetting: Common Terminology Criteria for Adverse Events versie 4 858
(CTCAE-vs4). 859
860
Naast het gebruik van een instrument voor het scoren van orale mucositis dient aanvullend pijn 861
gescoord te worden. Dit kan door middel van een Numeric Rating Scale (NRS) (bijvoorbeeld de VAS 862
(Visual Analogue Scale)). Hierdoor wordt optimale pijnbestrijding bij orale mucositis mogelijk gemaakt. 863
864
De expertgroep is van mening dat de OMAS goed hanteerbaar is [99
]. Dit instrument scoort op een 865
vergelijkbare manier als de OMI-20. De expertgroep is van mening dat dit instrument om deze reden 866
ook voldoet aan alle vier de criteria; hanteerbaarheid, betrouwbaarheid, responsiviteit en validiteit . De 867
expertgroep vindt de Oral Cavity Assessment Form (OCAF) niet hanteerbaar, omdat dit instrument of 868
een artikel over het toepassen ervan heel moeilijk te vinden is. 869
870
In aanvulling op de instrumenten uit de review noemen de experts de Common Terminology Criteria 871
for Adverse Events (CTCAE) (versie 4.0) ontwikkeld door het National Cancer Institute (NCI). Het is 872
een instrument om bijwerkingen in de brede zin te inventariseren en het is een alom gebruikt 873
instrument in veel verschillende oncologische onderzoeks- en vakgebieden zoals de radiotherapie, 874
chemotherapie en de stamceltransplantatie. Het bestaat uit 26 verschillende systeem- en 875
orgaangebieden waarbij orale mucositis valt onder de gastrointestinale bijwerkingen. De versie voor 876
patinten die met radiotherapie behandeld worden is gebaseerd op uitsluitend objectieve bevindingen 877
(pijn en voedingsinname) (zie ook bijlage 5 en bijlage 6). 878
879
De expertgroep is van mening dat er geen specifiek instrument kan worden aanbevolen. Er is meer 880
onderzoek nodig naar welk instrument het beste gebruikt kan worden voor het scoren van orale 881
mucositis. Het belangrijkste is dt er wordt gescoord, de frequentie is afhankelijk van de situatie en het 882
instrument dat men gebruikt. Indien er in een instelling al gescoord wordt, kan het reeds gebruikte 883
instrument worden gehandhaafd. Bij de keuze van een nieuw meetinstrument moet rekening 884
gehouden worden met de validiteit, betrouwbaarheid, responsiviteit en hanteerbaarheid. Bij het 885
bepalen van de hanteerbaarheid dient er gelet te worden op: 886
belasting voor de patint 887
belasting voor de uitvoerende 888
aantal en soort hulpmiddelen, dat nodig is voor de meting 889
moeilijkheid van het zichtbaar maken van het eindresultaat van de meting 890
de helderheid van de omschreven items [57
] 891
892
Tot slot moet er bij de keuze van een meetinstrument rekening gehouden worden met het doel 893
waarvoor het instrument ontwikkeld is. Doelen kunnen bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek zijn of 894
het in kaart brengen van toxiciteit. Vaak zijn instrumenten vanuit en voor een specifieke discipline 895
ontwikkeld, bijvoorbeeld radiotherapie of tandheelkunde [57]. In de bijlagen zijn (beschrijvingen van) 896
meetinstrumenten waarvoor de experts enige voorkeur hebben, opgenomen (zie bijlage 5 en bijlage 897
6). 898 899
http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htmhttp://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm
24
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
Referenties 2014 900
Cooperstein GJ, Epstein JB, Dietrich MS et al. Vanderbilt Head and Neck Symptom Survey version 901
2.0: report of the development and initial testing of a subscale for assessment of oral health. Head 902
Neck. 2012;34(6):797-804. 903
904
Gussgard AM, Hope AJ, Jokstad A et al. Assessment of cancer therapy-induced oral mucositis using a 905
patient-reported oral mucositis experience questionnaire.PLoS One. 2014 10;9(3):e91733. 906
907
Kushner JA, Lawrence HP, Shoval I et al. Development and validation of a Patient-Reported Oral 908
Mucositis Symptom (PROMS) scale. J Can Dent Assoc. 2008 ;74(1):59a-j. 909
910
Stiff PJ, Erder H, Bensinger WI et al. Reliability and validity of a patient self-administered daily 911
questionnaire to assess impact of oral mucositis (OM) on pain and daily functioning in patients 912
undergoing autologous hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Bone Marrow Transplant. 913
2006; 37(4):393-401. 914
915
3.3 Frequentie 916
Uitgangsvraag: Hoe vaak dient bij patinten een mondscore te worden bepaald? 917
918
Aanbeveling (EB 2007 + CB 2014) 919
Klinische situatie Scoor dagelijks
Polikliniek,
dagbehandeling en
tijdens radiotherapie
Screen op mogelijke aanwezigheid van orale mucositis (en andere orale
complicaties) door het uitvoeren van mondinspectie tijdens de
controlebezoeken van patinten met risico op langdurige klachten (patinten
met hoofd-halskanker en ontvangers van een hematopoetische
stamceltransplantatie).
Follow up (na
chemo- en/of
radiotherapie)
Screen op mogelijke aanwezigheid van orale mucositis (en andere orale
complicaties) door het uitvoeren van mondinspectie tijdens de
controlebezoeken van patinten met risico op langdurige klachten (patinten
met hoofd-halskanker en ontvangers van een hematopoetische
stamceltransplantatie).
Scoor de mond indien veranderingen van het mondslijmvlies zichtbaar zijn.
920
Samenvatting literatuur (EB 2007 + CB 2014) 921
Bij het literatuuronderzoek dat is uitgevoerd in 2007 is geen literatuur gevonden dat antwoord geeft op 922
de vraag hoe vaak bij patinten een mondscore bepaald dient te worden. 923
In de studie van Quinn wordt gesteld dat n maal daags scoren te verantwoorden is [Quinn 2008]. 924
925
Conclusies 926
Er is geen bewijs over hoe vaak de mond gescoord dient te worden bij patinten die worden 927
behandeld met systemisch toegediende chemotherapie of radiotherapie in het hoofd-halsgebied. 928
929
Overwegingen 930
In de systematische review van Potting is de aanbeveling opgenomen dat er tijdens behandeling 931
tegen kanker dagelijks op orale mucositis gescoord dient te worden met behulp van een instrument 932
[106]. De experts zijn ook van mening dat dagelijks scoren wenselijk is. Voor een afdeling met een 933
grote intake van patinten zoals een dagbehandeling, polikliniek of radiotherapie-afdeling is dit veelal 934
niet haalbaar. De expertgroep is daarom van mening dat de frequentie, waarmee de mondscore bij 935
patinten met kanker uitgevoerd dient te worden, afhankelijk is van de situatie. 936
937
25
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
Referenties 2014 938
Quinn B, Potting CM, Stone R et al. Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult 939
chemotherapy, radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients. Eur J Cancer. 2008; 940
44(1):61-72. 941
942
26
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
4 PREVENTIE 943
944
Inleiding 945
Het geheel voorkomen van (het ontstaan van) orale mucositis is niet of slechts zeer beperkt mogelijk. 946
Het is wel mogelijk de ernst en de duur van de mucositis te beperken. Bij de preventie van ernstige 947
orale mucositis spelen het geven van voorlichting aan de patint en een juiste mondverzorging een 948
belangrijke rol (zie module Mondzorg). Deze module gaat in op wetenschappelijk onderzoek naar 949
interventies die mogelijk een rol spelen in de preventie van ernstige orale mucositis. Zo vindt er 950
onderzoek plaats naar medicamenteuze interventies. Daarnaast komt er steeds meer aandacht voor 951
mogelijke effecten van natuurlijke (alternatieve) interventies en voor lasertherapie. Ondanks dat er 952
naar veel verschillende interventies onderzoek wordt gedaan, zijn er maar heel weinig interventies 953
waarvoor voldoende bewijs is om uitspraken over de effectiviteit ervan te kunnen doen. 954
955
Gencludeerde reviews 956
In 2007 is een literatuuronderzoek uitgevoerd dat de aanbevelingen in de modules Zinvolle 957
interventies, Niet-zinvolle interventies en Meer onderzoek nodig onderbouwt. 958
Met betrekking tot preventieve interventies zijn er zeven reviews gencludeerd [80 70 56 3 14 44
] (zie bijlage 959
8). Drie reviews [80 70 56
] evalueren de effectiviteit van verschillende, voornamelijk medicamenteuze, 960
interventies die zijn toegepast ter preventie van orale mucositis bij patinten met kanker. En review 961
onderzoekt de mogelijk preventieve werking van amifostine [3] en n review de mogelijk preventieve 962
werking van antimicrobile middelen [14
]. Twee andere reviews onderzoeken de preventieve werking 963
van niet-medicamenteuze interventies: natuurlijke (alternatieve) middelen, ijsschaafsel, 964
laserbehandeling [44
] en mondzorg. 965
966
Van de zeven gencludeerde reviews richten de meeste zich op studies die uitgevoerd zijn bij 967
patinten die worden behandeld met chemotherapie, met radiotherapie in het hoofd-halsgebied of met 968
beide therapien. Studies waarin de patinten een hematopoetische stamceltransplantatie (HSCT) 969
krijgen, worden ook meegenomen. Sutherland heeft alleen studies gencludeerd die bij patinten met 970
hoofd-halskanker zijn uitgevoerd [70
]. Potting heeft alleen studies gencludeerd waar patinten aan 971
deelnamen die behandeld werden met chemotherapie [56
]. 972
973
Update 2014 974
De Cochrane review van Worthington uit 2006 is in 2011 herzien [Worthington 2011]. De Multinational 975
Association of Supportive Care in Cancer (MASCC/ISOO Mucositis Study Group) heeft de Clinical 976
Practice Guidelines for mucositis in 2014 herzien [Lalla 2014]. In de review van Lalla werd een 977
systematisch literatuuronderzoek gedaan om relevante artikelen te identificeren die op vooraf 978
bepaalde inclusie/exclusiecriteria werden geselecteerd. Elk artikel werd onafhankelijk beoordeeld door 979
twee reviewers. De studies werden beoordeeld op kwaliteit met behulp van de kwaliteit scriteria van 980
Hadorn [119
]. Vervolgens werd de kwaliteit voor elke interventie in elke behandeling bepaald met 981
behulp van de criteria van Somerfield [121
]. In de review worden aanbevelingen geformuleerd op basis 982
van het niveau van bewijs met drie mogelijke bepalingen: aanbeveling, suggestie, of geen richtlijn 983
mogelijk voor een specifieke interventie in een specifieke groep patinten. 984
985
Uitkomstmaten 986
Preventie van orale mucositis richt zich met name op secundaire preventie, oftewel het voorkomen 987
van de ernstige vormen van mucositis en het zoveel mogelijk beperken van de duur van de mucositis. 988
De bepaling van de meest waardevolle uitkomstmaten bij preventieve interventies door de experts 989
staat reeds beschreven in de module Mondzorg. 990
991
De expertgroep is van mening dat de belangrijkste uitkomstmaten bij de preventie van orale mucositis 992
zijn (in volgorde van belangrijkheid): 993
1. Ernst orale mucositis door de zorgverlener bepaald (WHO-graad 0-2 versus 3+) 994
2. Ernst orale mucositis door de patint bepaald (WHO-graad 0-2 versus 3+) 995
27
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
3. Duur orale mucositis 996
997
Referenties 2014 998
Lalla RV, Bowen J, Barasch A et al. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of 999
mucositis secondary to cancer therapy. Cancer. 2014;120(10):1453 -61. Epub 2014/03/13. 1000
1001
Worthington HV, Clarkson JE, Bryan G et al. Interventions for preventing oral mucositis for patients 1002
with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2011(4):CD000978. Epub 2011/04/15. 1003
28
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
4.1 Zinvolle interventies 1004
Uitgangsvraag: Welke interventies dienen te worden ingezet voor de preventie van orale 1005
mucositis? 1006
1007
Aanbevelingen (EB 2007 + CB 2014) 1008
Geef alle patinten die worden behandeld worden met een bolus fluorouracil (5-FU) of een hoge 1009
dosis melfalan vanaf vijf minuten voor aanvang van de behandeling tot in totaal dertig minuten 1010
ijsschaafsel in de mond. Geef nieuw ijs wanneer het tussentijds smelt. Overleg met de patint of deze 1011
met de therapie instemt. 1012
Deze aanbeveling geldt niet indien er sprake is van leukemische infiltratie in het tandvlees. 1013
1014
Overweeg om keratinocyte growth factor-1 (KGF-1/palifermine) te gebruiken bij de preventie van orale 1015
mucositis bij patinten die behandeld worden met myeloablatieve hematopoetische 1016
stamceltransplantatie (HSCT). 1017
Gebruik geen palifermine bij patinten die worden behandeld met een hoge dosis melfalan voor een 1018
autologe stamceltransplantatie. 1019
1020
Overweeg bij patinten, die hoge dosis chemotherapie voor HSCT met of zonder radiotherapie krijgen, 1021
om low level lasertherapie (LLLT) (golflengte 650 nm power van 40mW, en elke cm2 behandeld in de 1022
aanbevolen tijd met een weefsel energie dosis van 2J/cm2) te gebruiken voor de preventie van orale 1023
mucositis. 1024
1025
Overweeg bij patinten met hoofd-halskanker, die worden behandeld met radiotherapie zonder 1026
chemotherapie, om LLLT (golflengte rond 632.8nm) te gebruiken in de preventie van orale mucositis. 1027
1028
Samenvatting literatuur (EB 2007 + CB 2014) 1029
IJsschaafsel (cryotherapie) 1030
In de review van Worthington zijn drie RCTs gencludeerd, die onderzoeken of ijsschaafsel in de 1031
mond een preventief effect op orale mucositis heeft [80
]. Vermoed wordt dat door ijs in de mond te 1032
houden (cryotherapie) er lokaal vasoconstrictie optreedt, waardoor de chemotherapeutische stoffen in 1033
minder grote hoeveelheden het mondweefsel bereiken. Twee studies met in totaal 138 patinten 1034
onderzochten het effect van dertig minuten ijs in de mond. De ene studie richtte zich specifiek op 1035
patinten met darmkanker, de andere studie richtte zich op een bredere groep patinten die kanker 1036
aan het spijsverteringsstelsel of prostaatkanker hadden. De patinten werden behandeld met bolus 1037
fluorouracil (5-FU). Vijf minuten voor aanvang van de chemotherapie kregen de patinten 1038
ijsschaafsel en dit hielden zij dertig minuten in de mond. Als het ijs smolt, werd dit aangevuld met 1039
nieuw ijs. De twee studies laten zien dat ijsschaafsel in de mond significant bijdraagt aan de prevent ie 1040
van ernstige orale mucositis (WHO-graad 3+). De derde RCT onderzocht of het effect van ijsschaafsel 1041
groter is, wanneer het ijs zestig minuten in de mond wordt gehouden, in plaats van dertig minuten. De 1042
178 patinten werden behandeld met bolus fluorouracil chemotherapie. Er werden geen significante 1043
verschillen gevonden voor de uitkomstmaat ernst orale mucositis (WHO-graad 0-2 versus 3+). 1044
1045
Migliorati (2006) geeft aan dat de effectiviteit van ijsschaafsel in de preventie van ernstige orale 1046
mucositis is aangetoond [44
]. Migliorati wijst erop dat dit effect alleen geldt voor patinten die worden 1047
behandeld met bolus fluorouracil of met andere chemotherapien waarvan de toegediende stoffen 1048
een korte serum halfwaardetijd hebben, bijvoorbeeld edatrexaat. Patinten, die worden behandeld 1049
met continue infusie van fluorouracil of met chemotherapeutische middelen met een lange serum 1050
halfwaardetijd, zoals methotrexaat en doxorubicine, hebben geen baat bij ijsschaafsel in de mond. 1051
Verder treedt bij patinten, die hoge dosis melfalan krijgen, als onderdeel van de hematopoetische 1052
stamceltransplantatie, minder ernstige orale mucositis op, als zij ijsschaafsel in de mond krijgen. 1053
Migliorati baseert dit op twee prospectieve onderzoeken van respectievelijk 18 en 35 patinten [44
]. 1054
1055
Update 2014 1056
29
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
Lokaal koelen van de mond (cryotherapie) door het zuigen op ijsklontjes of ijsschaafsel veroorzaakt 1057
vasoconstrictie, waardoor de doorbloeding van het epitheel afneemt. Hierdoor wordt lokaal de dosis 1058
cytostatica verlaagd en neemt de cellulaire schade van het slijmvlies af. Dit resulteert in minder 1059
ernstige en minder langdurige mucositis. Een positief effect van het gebruik van cryotherapie bij 1060
mucositis is alleen aangetoond bij patinten die behandeld worden met bolus 5-fluorouridine (5-FU) of 1061
andere chemotherapeutica met een korte halfwaardetijd. Ook is in een onderzoek aangetoond dat 1062
patinten die een hoge dosis melfalan krijgen, als onderdeel van een hematopotische 1063
stamceltransplantatie, minder mucositis ontwikkelen als lokale koeling wordt toegepast [Stokman en 1064
Spijkervet 2009]. 1065
In de review van Worthington zijn vier RCTs gencludeerd [Worthington 2011]. De conclusies en 1066
aanbevelingen zijn niet veranderd ten opzichte van de review van 2006. 1067
Een MASCC/ISOO Mucositis Study Group-review onderzocht 22 klinische studies en twee meta-1068
analyses [Peterson 2013]. Het gevonden bewijs ondersteunt het gebruik van cryotherapie voor de 1069
preventie van orale mucositis bij patinten die behandeld worden met 5-FU chemotherapie of met een 1070
hoge dosis melfalan. Het bewijs wordt beperkt omdat het bij deze interventie niet mogelijk is om een 1071
dubbelgeblindeerde studie uit te voeren. 1072
1073
Palifermine (keratinocyte growth factor-1) 1074
Zowel de review van de MASCC/ISOO Mucositis Study Group [Raber-Durlacher 2013] als de 1075
Cochrane review bevelen het gebruik van keratinocyte growth factor-1(KGF-1/ palifermine) palifermine 1076
aan in de preventie van orale mucositis bij patinten die behandeld worden met hematopoetische 1077
stamceltransplantatie (HSCT) [Worthington 2011]. Dit op basis van n RCT die in de reviews werd 1078
gencludeerd [Spielberger 2004]. Blijlevens toont in een RCT aan dat palifermine geen effect had op 1079
orale mucositis bij patinten die behandeld werden met een hoge dosis melfalan voor een autologe 1080
stamceltransplantatie [Blijlevens 2013]. 1081
1082
Low level lasertherapie 1083
De MASCC/ISOO Mucositis Study Group reviewde 24 studies die het gebruik van laser- of andere 1084
lichttherapie voor orale mucositis evalueren [Migliorati 2013]. Het bewijsmateriaal steunde de 1085
ontwikkeling van twee aanbevelingen. En aanbeveling ten gunste van low level lasertherapie (LLLT) 1086
(golflengte 650 nm power van 40mW, en elke cm2 behandeld in de aanbevolen tijd met een weefsel 1087
energie dosis van 2J/cm2)
voor de preventie van orale mucositis bij patinten die hoge-1088
dosischemotherapie voor HSCT met of zonder radiotherapie kregen. De tweede aanbeveling voor 1089
LLLT (golflengte rond 632.8nm) voor de preventie van orale mucositis bij patinten met hoofd-1090
halskanker die worden behandeld met radiotherapie zonder chemotherapie. De review stelt dat er 1091
geen aanbeveling mogelijk is met betrekking tot het gebruik van LLLT bij andere behandelingen of 1092
andere soorten lichttherapien zoals lichtgevende dioden [Migliorati 2013]. Er is meer onderzoek 1093
nodig naar optimale laserparameters voor de preventie van mucositis en de daarmee geassocieerde 1094
pijn bij verschillende soorten kankerbehandelingen en patintengroepen. 1095
1096
Benzydamine 1097
De MASCC/ISOO Mucositis Study Group beveelt aan om benzydamine als mondspoelmiddel te 1098
gebruiken ter preventie van orale mucositis bij patinten met hoofd-halskanker die behandeld worden 1099
met laaggedoseerde radiotherapie (tot 50 Gy) zonder chemotherapie [Nicolatou-Galitis 2013]. 1100
Deze aanbeveling is op basis van zes studies geformuleerd. Er werden bij de patinten minder 1101
roodheid en lesies gezien en patinten hadden minder pijn en daardoor ook minder pijnstillers nodig. 1102
1103
Conclusies (EB 2007 + CB 2014) 1104
Het is aangetoond dat ijsschaafsel in de mond (dertig minuten) bijdraagt aan de preventie van ernstige 1105
orale mucositis (WHO-graad 3+) bij patinten die worden behandeld met bolus fluorouracil 1106
chemotherapie. Dit geldt ook voor andere chemotherapeutische stoffen met korte serum 1107
halfwaardetijden. [Peterson 2013] 1108
1109
30
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
Er zijn aanwijzingen dat bij patinten, die hoge dosis melfalan krijgen als onderdeel van een 1110
hematopoetische stamceltransplantatie (HSCT), ijsschaafsel in de mond positief bijdraagt aan de 1111
preventie van ernstige orale mucositis. 1112
[Migliorati 2006] 1113
Bewijsniveau LAAG 1114
1115
Er is onvoldoende bewijs om te kunnen ondersteunen of verwerpen dat zestig minuten ijsschaafsel in 1116
de mond effectiever is dan dertig minuten. 1117
[Worthington 2006] 1118
Bewijsniveau GEMIDDELD 1119
1120
Er zijn aanwijzingen dat bij patinten, die behandeld worden met een myeloablatieve HSCT met 1121
radiotherapie in het conditioneringsschema, het gebruik van keratinocyte growth factor-1(KGF-1/ 1122
palifermine) een preventieve werking heeft op orale mucositis . 1123
[Raber-Durlacher 2013, Worthington 2011, Spielberger 2004] 1124
1125
Er zijn aanwijzingen dat bij patinten, die behandeld worden met een hoge dosis melfalan voor een 1126
autologe stamceltransplantatie, palifermine geen effect heeft op orale mucositis. 1127
[Blijlevens 2013] 1128
1129
Er zijn aanwijzingen dat bij patinten, die hoge-dosischemotherapie voor HSCT met of zonder 1130
radiotherapie krijgen, LLLT (golflengte 650 nm power van 40mW, en elke cm2 behandeld in de 1131
aanbevolen tijd met een weefsel energie dosis van 2J/cm2) een preventieve werking heeft op orale 1132
mucositis. 1133
[Migliorati 2013] 1134
1135
Er zijn aanwijzingen dat bij patinten met hoofd-halskanker, die worden behandeld met radiotherapie 1136
zonder chemotherapie, low level lasertherapie (LLLT) (golflengte rond 632.8 nm) een preventieve 1137
werking heeft op orale mucositis. 1138
[Migliorati 2013] 1139
1140
Er zijn aanwijzingen dat bij patinten met hoofd-halskanker, die behandeld worden met 1141
laaggedoseerde radiotherapie (tot 50 Gy) zonder chemotherapie, benzydamine een preventieve 1142
werking heeft op orale mucositis. 1143
[Nicolatou-Galitis 2013] 1144
1145
Overwegingen 1146
IJsschaafsel is een simpele, niet dure en niet-toxische interventie [44]. De expertgroep is van mening 1147
dat ijsschaafsel in de mond alln zinvol is bij patinten die worden behandeld met hoge dosis bolus 1148
fluorouracil, edatrexaat of melfalan. Dit geldt echter niet, wanneer er sprake is van leukemische 1149
infiltratie in het tandvlees. Uit onderzoek blijkt dat patinten ijs in de mond niet als onaangenaam 1150
ervaren en het goed vol kunnen houden [Geuke 2014]. De wijze van gebruik van ijsschaafsel zal 1151
afhankelijk zijn van de ziekenhuisregels met betrekking tot hygine. 1152
1153
Benzydamine is in Nederland niet geregistreerd voor het gebruik bij orale mucositis. 1154
1155
Referenties 2014 1156
Blijlevens N, Chateau M de, Krivan G et al. In a high-dose melphalan setting, palifermin compared with 1157
placebo had no effect on oral mucositis or related patient's burden. Bone Marrow Transplant. 1158
2013;48(7):966-71. Epub 2012/12/18. 1159
1160
Geuke M, Mank AP, Raber-Durlacher JE et al. Patients perceptions with the use of cryotherapy for 1161
the prevention of oral mucositis Supp Care Cancer 2014 (Suppl 1): 81-S238 1162
31
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
1163
Nicolatou-Galitis O, Sarri T, Bowen J. Systematic review of anti-inflammatory agents for the 1164
management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer. 2013 Nov;21(11):3179-89. 1165
1166
Peterson DE, hrn K, Bowen et al. For the Mucositis Study Group of the Multinational Association of 1167
Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO): Systematic review 1168
of oral cryotherapy for management of oral mucositis caused by cancer therapy. Support Care Cancer 1169
(2013) 21:327332. 1170
1171
Spielberger R, Stiff P, Bensinger W et al. (2004) Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for 1172
hematologic cancers. N Engl J Med 351(25):25902598 1173
1174
Stokman MA, Spijkervet FLK. Tandheelkundig jaar 2009. Bohn Stafleu van Loghum 2009 1175
1176
Worthington HV, Clarkson JE, Bryan G et al. Interventions for preventing oral mucositis for patients 1177
with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2011(4):CD000978. Epub 2011/04/15. 1178
32
Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014
4.2 Niet-zinvolle interventies 1179
Uitgangsvraag