richtlijnen / aanbevelingen de aanpak van depressie toegankelijk voor elke huisarts in vlaanderen

Richtlijnen / Aanbevelingende aanpak van depressie toegankelijk

voor elke huisarts in Vlaanderen

Prof.em.Jan Heyrman

Afdeling huisartsgeneeskunde

KULeuven

Richtlijn/Aanbeveling norm voor opleiding en goed medisch handelen

HA beheert courant 300 medische aandoeningen : protocollair handelen met richtlijnen/aanbevelingen als houvast

Aanbevelingen: een stricte procedure– Opmaak in 2005-08 door 3 universitaire huisartsencentra– Literatuurevidentie, praktijkervaring, consensus– Validering door terreinexperten: psychiaters en psychologen– Feasability via tenminste LOK’s = tenminste 50 huisartsen– Evidentieonderzoek via CEBAM (Belgische Cochrane)

Status van “norm” voor opleiding en goed medisch handelen in Vlaanderen

Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering

Depressie bij volwassen: de aanpak door de huisarts

Auteurs: Jan Heyrman, Tom Declercq, Roland Rogiers, Leo Pas, Jan Michels, Marc De Meyere, Michel Goetinck, Hilde Habraken

2008Gevalideerd door CEBAM nummer 2008/02

Depressie, een ernstig probleem

17% lifetime prevalentie (Bruffaerts ESEMeD 2004) 1/5 vrouwen en 1/10 mannen

Towards “age of melancholy”

Erg maatschappelijk geinduceerd…

Maar : wat is een depressie eigenlijk ??? “The most significant limitation (of recommendations about

depression) is with the concept of depression itself… David G, Stephen P, Kendall T. Depression Management of depression in primary

and secondary care. NICE guidance 2004.

Wat is depressie eigenlijk ?

Diagnosestelling: Een simpele optelsom van 5 belangrijke symptoomgebieden, type DSM IV?

– Kan je ook een beetje depressief zijn ? – En wat als er maar 4 symptoomgebieden zijn … – Wat als al de symptomen voor iedereen “gemaskeerd” zijn…

De huisarts werkt eerder “invoelend en normerend”

Wat is depressie eigenlijk ?

Neurobiologisch : Een ziekte in het neurotransmittersysteem?– die dus consequent levenslang moet worden “behandeld”, ook als ze

in “remissie” is ?– 17% lifetime prevalentie, maar 50% slechts eenmaal in een leven: een

“dipje” of een levenslange remissie ?

Psychotherapeutisch : Een psychische stemmingsstoornis?– Gedragstherapeutisch? Problem Solving, Cogn.GedragsTherapie…– Systeemtherapeutisch, analytisch …? Kan “evidentie” wel ….

Gemengd Bio-Psycho-Sociaal : de benadering voor de HA ??– Schotte C, Van Den Bossche B, Van Den Bergh R et al. (2003) denken over depressie,

een biopsychosociaal model. Tijdschr Klin Psych 2003;33:98-117.– Corveleyn J, Luyten P, Blatt SJ. (Eds.) (2005)

The theory and treatment of depression: Towards a dynamic interactionism model. Leuven/Mahwah, NJ: Leuven University Press/Lawrence Erlbaum Associates, 2005.

Bio-Psycho-sociaal depressiemodeleen model van kwetsbaarheid, met risico-,

uitlokkende- en beschermende factoren

Psychobiologische « kwetsbaarheid » voor depressie

P:Culturele &Ontwikkelingsrisico

B: Genetisch risico

S:Omgeving risico

Uitlokkende factoren/ stressoren

Beschermende factoren« weerbaarheid » (resilience)

Negatieve depressiespiraal DEPRESSIENegatieve depressiespiraal DEPRESSIE

Risicofactoren:gen-omgeving

Schotte C. ea 2003 // Corveleyn P. ea 2005

Bio-Psycho-sociaal depressiemodeleen model van kwetsbaarheid, met risico-,

uitlokkende- en beschermende factoren

Boodschappen vanuit dit model :

– Depressie is een circulair proces, je kan op vele manieren aan herstel werken

– Depressie is een on-evenwichtstoestand, die kan worden hersteld als je er (via therapie evt) voldoende uit leert

– De opdracht is weerbaarheid winnen, en/of uitlokkende factoren relativeren, en in alle geval de spiraaleffecten onder kontrole krijgen

– De kwetsbaarheid blijft, ook na herstel van het evenwicht – De eerste depressie is belangrijk, want ze is het eerste echte teken

van een sinds lang bestaande kwetsbaarheid

6 basisboodschappen

1. Depressie als bio-psycho-sociale verstoring

2. Een diagnose “stel” je niet, die “groeit”

3. Centraal is de “prognoseschatting”, daarvan hangt de intensiteit van zorgbegeleiding af

4. Cognitieve gedragstherapeutische elementen liggen de huisarts best

5. Twee farmaka-groepen volstaan als medicatie

6. Je staat er niet alleen voor : samenwerking

2. Diagnosestelling, een groeiproces

1. Gealerteerd worden voor depressieOp basis van normerend en invoelend inschatten

2. Bevestigen van het vermoeden2 cruciale vragen :

in voorbije 2 weken frekwent gehinderd door * depressieve gevoelens of hopeloosheid * weinig interesse of plezier in de dingen

+ 3° vraag:“wil je daarvoor door mij geholpen worden?


3. Dan even differentieel diagnostisch denken Ernstige/levensbedreigende behandelbare psychiatrische

aandoeningen? Behandelbare aandoeningen die zich als depressie kunnen

aandienen? Aandoeningen die met depressie gepaard gaan maar eigen

aangepaste behandeling behoeven? Uitlokkers of risicofactoren die depressie in de hand werken?

Ga dan pas voluit voor de diagnose van depressie

•Bipolaire stoornissen : manische of hypomane periode, zelf of in familie?•Psychosen : hallucinaties of wanen? •Suiciderisico : stel tijdig de juiste vragen







•Hypothyroidie•Zv Parkinson•Medicatiegebruik•Drugmisbruik







•Rouw•Overspanning•Angststoornissen•Persoonlijkheidsstoornissen







•Gekende kwetsbaarheid familiaalof in kinderjaren•Stress problemen in verleden•Beperkte weerbaarheid






Ga dan pas voluit voor de diagnose van depressieMisschien gesterkt door DSM IV symptoomlijsten

3. Van “prognosebepaling” naar “zorgplan”

Kies als basis voor het ZORGPLAN een weloverwogen prognoseschatting

Prognose wordt ingeschat op basis van -ernst = diepte en breedte van de symptomen

-weerbaarheid = bio-psycho-relationeel

-context = uitlokkende en beschermende factoren in persoon en in steunende omgeving


ZORGPLAN Depressie:

1. Lichte (mineure, subliminale, subthreshold)R/ watchfull waiting en/of niet-medicamenteuze begeleiding

2. Matige (milde tot matig-majeure)R/ niet-medicamenteus, zelf of via verwijzing

Medicatie alleen in specifieke omstandigheden

3. Ernstige (ernstige majeure)R/ AD-medicatie en voorstel tot gespecialiseerde

psychotherapie (CGT / IPT)


ZORGPLAN Depressie:






Altijd

Relationele

Begeleiding

4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts

3 stappen voor elke huisarts Concretiseren van uitlokkers/onderhouders Psycho-educatie : benoemen en “her”kaderen Therapeutisch activeren

2 bijkomende stappen voor ervaren huisarts Cognities herdefinieren, denkstijlen benoemen Probleemaspecten herdefinieren, de positieve betekenis van

depressie in je leven verstaan

Sterk gebaseerd op principes van CGT en Problem Solving.

•Liggen huisartsen het best•Hebben meest evidentie kunnen aantonen





Samenvatten van al wat je reeds kent uit het verleden van deze patient, en/of vernomen hebt tijdens de diagnostische fase“Als ik het goed begrijp raakte je er vroeger uit, maar werkt dit nu niet meer…”“Je had nog wel ooit problemen, maar nu is het toch wel anders…”





Depressie als “ontspoorde kwetsbaarheid” benoemenKonkreet de elementen een naam gevenPositief positioneren als een belangrijke fase, een kans, een leerproces





Agenda opstellenAktief blijvenDagboek aanleggenInventaris van te veranderen situaties en nieuw uit te proberen oplossingen





Relativeer het inherent zwart/wit denken

Exploreer depressief makende gedachten en denkstijlen

Help patiënt en omgeving om toekomst positiever te bekijken





Situeer de depressie als een positief “leerproces”: wat vertelt jouw lichaam hiermee, dat je totnogtoe niet wilde horen ?

Gebruik metaforen “blijf even in je depressieve put tot je beter gewapend bent om het leven boven weer aan te kunnen


Werkt dit echt ? Is daar al evidentie voor?

*voor CGT en PS door specialisten wel*Consensus en recent ook “evidenties” dat dit ook voor

huisartsen werkt*In evaluatie met huisartsen “herkennen” ze deze

boodschappen als “haalbaar”*Training is een pluspunt, vergroot het arsenaal*Aanbod naar Cognitieve Gedrags- Therapeut : nemen we

samen de uitdaging aan ?

5. TCA en SSRI vormen een basisarsenaal voor de huisarts

ZORGPLAN Depressie:






Niet bewezen werkzaam

AD werken, maar is geen eerstekeus

Opmerking : placebo-effect loopt in de eerste lijn op tot 47% (Arroll,2005)

AD werkzaam en eerstekeus

5. TCA en SSRI vormen een basisarsenaal voor de huisarts

Alleen eerstekeuze bij ernstige depressie

Leer beide groepen medicatie goed kennen in hun effecten en neveneffecten

Kies bij de individuele persoon op basis van het nevenwerkingsprofiel

Evalueer effect na 4 weken, max.8 weken Behandel tot 6 maand na remissie Bij ouderen : “start low, go slow”

6. Getrapte zorg doe je samen

Zorgplan Zorgplan A

Zorgplan BZorgplan B

Zorgplan CZorgplan C

Bij effectBij effect opvolgingopvolging

Geen effect ?Geen effect ?Bij effectBij effect

opvolgingopvolging

Bij effectBij effect opvolgingopvolgingKies :Kies :

MEEST EFFECTIEVE + LAAGSTE KOSTMEEST EFFECTIEVE + LAAGSTE KOST


Je staat er als huisarts niet alleen voor : nieuwe vormen van samenwerking HA/psychiater

Telefonisch overleg voor/na consult Eenmalig consult ? Gezamenlijk consult ? Zorgoverleg met betrokkene ?


Verwijzen naar psychotherapeut Bij bipolaire stoornissen, psychose of ernstig

gevaar voor suïcide Bij ernstige depressie voor niet-

medicamenteuze hulp Bij lichte of matige depressie

– ifv voorkeur patiënt – Ifv mogelijkheden arts – therapieresistentie en herval

Afsluiting

Een duidelijke richtlijn geeft rust en richting

Gericht op verhogen van de weerbaarheid, ondanks de kwetsbaarheid

Goede opvang van depressie maakt patient sterker en beter gewapend voor de toekomst

richtlijnen / aanbevelingen de aanpak van depressie toegankelijk voor elke huisarts in vlaanderen

Documents