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SANITÀ OGGI.

RICONSIDERARE LE CURE ALLA LUCE

DEI DETERMINANTI SOCIALI E

DELLA COMPETENZA CULTURALE

MARIA LUISA SORANZO

TORINO, 13 MARZO 2013

ASPIC "Global Health" 2013 1


DICHIARAZIONE UNIVERSALE

DEI DIRITTI UMANI

“ Ognuno ha diritto ad uno standard di vita adeguato

per la salute ed il benessere personali e della propria

famiglia, comprendente cibo, abbigliamento,

abitazione e cure mediche”

Universal Declaration of Human Rights, 1948

CHI DECIDE A

LIVELLO GLOBALE

WHO

• È l’autorità che decide e coordina all’interno del sistema delle Nazioni Unite

• Possiede la leadership in materia di salute globale

• Definisce gli ambiti della ricerca

• Stabilisce norme, standard e politiche basate sull’evidenza scientifica

• Offre supporto tecnico ai differenti Paesi

• Monitorizza e valuta i trend nell’ambito della salute


CONCETTO DI SALUTE

OMS 1948:

• benessere, assenza di malattia

OGGI

• Star bene significa anche realizzazione sociale, culturale,

economica, etc

• DISEASE: malattia obiettivabile

• ILLNESS: percezione della malattia, vissuto personale, etc


SALUTE GLOBALE

«.. Problematiche correlate alla salute che trascendono i

confini nazionali, possono essere influenzate da

circostanze o esperienze di altri Paesi e vanno affrontate e

risolti attraverso interventi di cooperazione ….»

Institute of Medicine, 1997


SVILUPPO STORICO DEL

TERMINE

• SALUTE PUBBLICA. Disciplina sviluppata in UK ed in Europa

nel 19° sec. Focalizzata su problematiche nazionali. In

particolare

• popolazioni, giustizia sociale ed equità; prevenzione e cura; uso

dei dati e dell’evidenza per definire gli interventi

• SALUTE INTERNAZIONALE. Sviluppata negli ultimi decenni e

concentrata su:

• Malattie ( in particolare m. tropicali); condizioni ( guerre, disastri

naturali ecc) di Paesi a medio e basso reddito; tende ad indicare

un’unica via per risolvere le situazioni

• SALUTE GLOBALE. Disciplina di origine recente, enfatizza

problemi di salute e soluzioni che

• trascendono i confini nazionali

• richiedono un approccio interdisciplinare



SALUTE

LOCALE

SALUTE

INTERNAZIONALE

SALUTE

GLOBALE

DETERMINANTI DI

SALUTE GLOBALE

• Povertà

• Governi deboli

• Infrastrutture deboli

• Educazione, acqua pulita, igiene ambientale

• Urbanizzazione

• Globalizzazione - trasferimento internazionale di persone

e beni: cibi, tabacco ecc

• Cultura / norme sociali

• Inquinamento ambientale – discariche

• Modifiche ecologiche e del clima


SALUTE GLOBALE.

DISCIPLINE COINVOLTE

• Scienze

• Biomediche

• Sociali

• Comportamentali

• Ambientali

• Leggi

• Economia

• Storia /cultura

• Progettazione


DETERMINANTI DELLA

SALUTE

• Assetto genetico

• Età

• Genere

• Scelte di vita

• Comunità di appartenenza

• Guadagno

• Area geografica

• Cultura

• Fattori ambientali

• Condizioni di lavoro

• Educazione

• Accesso ai servizi sanitari


CONCETTI CHIAVE IN RELAZIONE A

SALUTE GLOBALE

• Determinanti della salute

• Misura dello stato di salute

• Importanza della cultura

• Le malattie di maggior impatto a livello globale

• Fattori di rischio per differenti problemi di salute

• Organizzazione e funzione dei Sistemi Sanitari


DETERMINANTI DELLA SALUTE.

DIMENSIONE MULTISETTORIALE

• Fumo

• Correlato alle 10 principali cause di morte a livello globale

• Uso di legna/carbone per cucinare

• incremento di malattie polmonari

• Assenza di fognature / acqua pulita

• Elevato tasso di malattie gastrointestinali

• Condizioni di povertà

• Prostituzione HIV/AIDS, malattie sessualmente trasmesse

• Malnutrizione

• Sottonutrizione aumentata incidenza di malattie Infettive

• Ipernutrizione malattie cardiovascolari, obesità. Cancro

• Traffico stradale in crescita

• Aumento incidenti


ALCUNE MISURE DELLO STATO DI SALUTE

• Cause di morte

• Certificati di morte (dato incompleto in molti Paesi)

• Attesa di vita alla nascita

• Numero medio di anni attesi di vita alla nascita se il trend della

mortalità di un dato Paese non si modifica

• Tasso di mortalità materna

• Numero di donne che muoiono per complicanze legate a

gravidanza /parto per 100.000 nati in un dato anno

• Tasso di mortalità infantile

• N°decessi di bambini ≤ 1 anno per 1000 nati vivi per anno

• Tasso di mortalità neonatale

• N° decessi di bambini ≤ 28 giorni x 1000 nati vivi per anno


ATTESA

DI VITA

ALLA

NASCITA


TASSO DI MORTALITÀ INFANTILE

PER CAUSA E PER AREA GEOGRAFICA


TASSO DI MORTALITÀ IN ADULTI

PER CAUSA E PER AREA GEOGRAFICA


MODIFICA TEMPORALE DEI FATTORI DI RISCHIO


MALATTIA DI MAGGIOR IMPATTO

A LIVELLO GLOBALE


MALATTIE DI MAGGIOR IMPATTO NEI PAESI

RICCHI E A BASSO REDDITO


GLOBALIZZAZIONE E SALUTE

• Globalmente migliorati benessere e standard di vita

• Ampliamento del gap tra paesi ricchi e poveri

• Popolazione mondiale che vive con < 300$ /anno 50%

• Notevole incremento dell’estrema povertà (> 25%)

• Condizioni di vita peggiorate da:

• Analfabetismo

• Malnutrizione

• Malattie

• Squallide condizioni di vita

• Elevato tasso di mortalità infantile

• Bassa attesa di vita alla nascita


ORGANIZZAZIONE E FUNZIONE

DEI SISTEMI SANITARI

• Un Sistema Sanitario

• comprende tutte le organizzazioni, istituzioni e risorse

che sono indirizzate a produrre azioni il cui primario

obiettivo è quello di migliorare la salute (WHO)

• La maggior parte dei Sistemi Sanitari consiste di:

• Pubblico/privato

• Settori «tradizionali» e «informali»


CULTURA E SALUTE


CULTURA E SALUTE

• Cultura

• Atteggiamenti e comportamenti che caratterizzano un gruppo

o un’organizzazione

• Sistemi di salute tradizionali

• Credenze sulla salute

• Epilessia: disordine della depolarizzazione neuronale -forma

di possessione / cattivo presagio trasmesso dagli antenati

• Psicosi: problemi ancestrali che richiedono la presenza di un

guaritore tradizionale / spiritista

• Influenza della cultura sulla salute

• Diversità marginalizzazione e vulnerabilità correlata a razza,

genere, etnicità


DA SEMPRE MIGRAZIONI DI POPOLI

PER MOTIVI POLITICI E SOCIO-

ECONOMICI

Tre quarti della popolazione del pianeta vive in condizioni di povertà ed emarginazione nel proprio Paese

• MIGRAZIONI Stima: 200 milioni ogni anno

• In passato, limitate facilità di integrazione e di arricchimento

• Oggi, massive, riguardano gruppi di disperati, attirati da Paesi ricchi e che offrono maggiori opportunità


MIGRAZIONI - INTEGRAZIONE

SOLIDARIETÀ - SALUTE

Dati recenti indicano che esistono problemi

di integrazione e di insufficiente solidarietà,

indipendentemente dalla regolamentazione

degli arrivi

• Aspetti legislativi ed etici

Tra i vari aspetti del problema, uno dei

principali riguarda la salute; nello specifico,

la “competenza culturale in sanità”


COMPETENZA CULTURALE

Possedere un insieme di valori, principi e avere

comportamenti, attitudini, politiche e strutture che

agiscano efficacemente in un contesto trans-culturale

Avere la capacità di

valorizzare e gestire le differenze;

acquisire e istituzionalizzare conoscenze culturali

Adattarsi alla diversità ed al contesto culturale della

popolazione immigrata

Incorporare quanto sopra a livello amministrativo e nella

pratica clinica, coinvolgendo pazienti/ famiglie/ comunità


BARRIERE CULTURALI ALLE CURE

• Mancanza di “diversità” nella Direzione e nella organizzazione

degli Ospedali

• Sistema scarsamente programmato per venire incontro alle

esigenza di una popolazione “diversa”

• Scarsa comunicazione tra chi fornisce le cure e soggetti con

caratteristiche, razziali, etniche, culturali diverse


ESPERIENZA USA

1940: il 70% degli immigrati proveniva dall’ Europa

1992: il 15 % era d’origine Europea, il 37% Asiatica; il

44% dall’ America Latina /Caraibi

2000: 50 milioni di persone appartengono ad etnie

diverse, di cui il 70% rappresentato da “bianchi”

(europei di vecchia data)

2030: previsto ridimensionamento al 60%

Gli Stati Uniti attraggono i 2/3 dell’immigrazione mondiale, di cui

l’85% proviene dall’ America Centrale e del Sud


ESPERIENZA USA

• La Sanità è qualitativamente tra le migliori e ad essa viene

destinato il 13% del PIL (la quota più elevata al mondo, anche

in assoluto)

• Tuttavia, 46 milioni di americani sono privi di copertura

assicurativa

• Obama si è formalmente impegnato a risolvere il problema


ESPERIENZA USA

• Primi provvedimenti in ambito di competenza culturale : circa 30 anni fa

• Medici di famiglia: nel curriculum formativo essenziali conoscenze culturali

• Almeno 30 ore / anno dedicate all’aggiornamento sul tema

• Verifica periodica delle conoscenze acquisite

• Obbligo di interprete se almeno 30 degli assistiti non possiede buona conoscenza della lingua inglese


STRATEGIE

• Potenziare le diversità e le specificità

• Sviluppare il potere decisionale delle minoranze

• Creare professionalità cui siano attribuite posizioni

“influenti”

• Promuovere la rappresentatività nella pianificazione e

nei controlli di qualità


DECISIONI PRATICHE

• Strutturare attività di interpretariato Identificare potenziali

finanziamenti regionali /statali

• Informazioni scritte nella lingua di popolazioni più rappresentate

nell’area servita dall’Ospedale

• Ricercare errori medici dovuti a carenze culturali e linguistiche

• Predisporre standard ed indicatori confrontabili tra le Organizzazioni Internazionali

• Raccogliere dati sulle preferenze dei beneficiari, sul monitoraggio e sul miglioramento della qualità

• Implementare la capacità di “navigare” nel Sistema Sanitario, per diventare protagonisti attenti della propria salute


ACCULTURA-

ZIONE

Il processo di adattamento ad un’altra cultura, di

solito quella prevalente

GRUPPO

CULTURALE

Gruppo che condivide gli stessi: pensieri, azioni,

abitudini, valori di un gruppo sociale / etnico

/religioso /razziale

ETNIA Appartenenza ad un gruppo comune, di solito

correlato a razza, nazionalità, lingua, tradizioni

MINORANZA Gruppi in qualche modo svantaggiati rispetto alla

popolazione dominante

RAZZA Popolazione con caratteristiche fisiche

geneticamente trasmesse

STEREOTIPO Il ritenere che tutte le persone di un dato gruppo

siano eguali


DEFINIZIONI

CASO STUDIO

Lia Lee è una bambina di 3 mesi epilettica. Il suo medico le ha prescritto farmaci

per controllare le crisi. Tuttavia i suoi genitori ritengono che l’epilessia dipenda

dal fatto che Lia “ha perso la sua anima” per cui non le somministrano i farmaci

prescritti, anche per paura degli effetti collaterali.

Si recano da uno shamano, fanno sacrifici di animali e comprano costosi amuleti

per far si che l’anima di Lia “ritorni”.

ll medico preoccupato per il destino di Lia avverte i Servizi Sociali che decidono

di dare Lia in affidamento ad un’altra famiglia.

Domande.

-Come il medico deve gestire questa situazione?

-La famiglia di Lia vuole fare il meglio per la propria bambina?

-Come è considerata l’epilessia da due differenti culture?

-Il concetto di illness e di disease è lo stesso per le due culture?


Consapevolezza

culturale

Apprezzare e accettare le differenze

Conoscenza

culturale

Approfondire spontaneamente differenti punti di

vista in riferimento ai modelli di malattia

Abilità

culturale

Spiegare le cose da un altro punti di vista. Ridurre

le distanze. Evitare gli errori che impediscono di

comunicare

Incontro/scontro

culturale

Incontrare e lavorare con persone di differente

cultura per imparare a rifiutare stereotipi che non

hanno basi scientifiche. Aprirsi all’individualità di

ciascun paziente.


OBIETTIVI DI CURE “COMPETENTI”

DAL PUNTO DI VISTA CULTURALE

PERCHÉ IL CONFLITTO TRA DUE

POSIZIONI DIFFERENTI?

Come viene preparato il futuro medico

-Definizione di salute e malattia

-Superiorità della tecnologia

-Prevenzione attraverso esami

-Attenzione alle procedure

-Enfasi sul razionale scientifico e su ciò che è obiettivabile

-Preferire ciò che si può misurare e separare la mente dal

corpo

-Il paziente è “un caso” ; non è considerata l’appartenenza ad

una famiglia o comunità


AREE DI DISSONANZA

Sfiducia storica verso il medico a causa di ingiustizie

subite dalle minoranze

Interpretazione della “disabilità”. Il medico spesso

ritiene di dover correggere un’anomalia, ma in alcune

culture questa può avere un significato spirituale più

che fisico

Concetto di famiglia e di identità famigliare. La

famiglia va al di la del tradizionale nucleo famigliare e

non può essere sottostimata la sua influenza circa

eventuali trattamenti


AREE DI DISSONANZA

Ruolo professionale e modalità di comunicazione. Noi

tendiamo a separare il ruolo professionale dall’identità

personale. La necessità di essere obiettivi

depersonalizza la comunicazione. Per molte culture

vanno utilizzati ambedue i ruoli

Incompatibilità di modelli esplicativi. Difficile parlare di

batteri, virus come causa di malattia, quando si pensa

a “ malocchio” “perdita dello spirito” “maledizioni”.

• La salute è solo fisica o anche equilibrio morale/sociale?


AREE DI DISSONANZA

Malattia senza malessere. Difficile convincere a curarsi in assenza di sintomi (colesterolo elevato, ipertensione, etc)

Malessere senza malattia. Malattia immaginaria o “folk illness” per cui il medico tende a non darvi peso ed il paziente ricorre al guaritore tradizionale.

• In genere farmaci tradizionali non interferiscono con terapie mediche

• La combinazione delle due terapie può migliorare l’aderenza al trattamento

Non comprensione dei termini: linguaggio vero e linguaggio corporeo. Nella nostra cultura una forte stretta di mano è simbolo di carattere forte /deciso. Per altre culture la stretta di mano deve essere “molle”, come segno di umiltà e rispetto.


ASPIC onlus_2008

DA “ETNO-CENTRICO” A ETNO-

SENSIBILE”:

I PASSAGGI


Timore Scarsa fiducia / timore in ciò che è diverso

Negazione Cecità culturale

Superiorità Vi è tendenza a fare classifiche sulla base di

differenze culturali

Minimizzazione Le differenze sono identificate, ma non sono

considerate importanti

Relativismo Si comprende come le differenze possano

avere implicazioni nella gestione delle cure

Empatia Si “esce” dal proprio modo di sentire e si

riconosce il sistema di valori del paziente

Integrazione Il medico conosce profondamente una cultura,

anche dal punto di vista critico

DA “ETNO-CENTRICO” A “ETNO-SENSIBILE”.

COME

Ascoltare con empatia e comprendere come il paziente “sente” il suo problema

Spiegare come tu interpreti il suo problema e la tua strategia di cura

Riconoscere e discutere differenze e somiglianze tra le due diverse posizioni

Raccomandare il trattamento considerando la cultura del paziente

Negoziare l’accordo cercando di capire come il paziente intende portare a termine le cure prescritte


COME MIGLIORARE IL

RAPPORTO

MEDICO /PAZIENTE. 1

Non trattare il paziente nello stesso modo con cui si vorrebbe essere trattati. E’ la cultura che detta le regole di comportamento

L’inizio deve essere formale. Molte popolazioni preferiscono siano mantenute le distanze tra medico e paziente

Non arrabbiarsi se il paziente non ti guarda in faccia mentre si discute di terapia. Tenere gli occhi bassi di fronte ad una persona “autorevole” è considerato segno di rispetto

Cercare di distinguere se i sintomi dipendono da malattia vera o presunta ( disease /illness)


3

COME MIGLIORARE IL

RAPPORTO

MEDICO /PAZIENTE. 2

Non ridicolizzare il paziente su eventuali credenze in tema di terapie / guaritori tradizionali. Potrebbe non avere più fiducia in te e chiudersi al dialogo

Non sottostimare gli effetti del soprannaturale. Se una malattia è ritenuta malocchio o punizione divina, la guarigione potrà avvenire solo con l’intervento del “soprannaturale”

Accertati sul ruolo dell’intera famiglia nel gestire un trattamento, specie se dilunga durata. Se il legame è forte, il coinvolgimento dei famigliari potrebbe migliorare le probabilità di successo


4

COME MIGLIORARE IL

RAPPORTO

MEDICO /PAZIENTE. 3

Non raccontare al paziente tutto della sua malattia e

della sua evoluzione. Questo è tipico della nostra

cultura. Molte popolazioni preferiscono affidarsi

completamente al medico di fiducia e conoscere della

malattia solo ciò che in quel momento sono in grado di

gestire

Quando possibile, inserire nel piano di cura anche

elementi della medicina tradizionale. Questo incoraggia

il paziente ad avere fiducia e a non interrompere le cure


APPROFONDIMENTO CULTURALE.

AREE DA CONSIDERARE

Identità etnica

Rete informale /istituzionale di supporto comunitaria

della stessa etnia /cultura

Linguaggio e modalità di comunicazione

Esperienza migratoria

Concetto di sé e senso di autostima

Influenza di religione/spiritualità su credenze / comportamenti

Punto di vista circa il ruolo giocato dalla propria etnia

Livello educazionale ed esperienze di lavoro

Abitudini, costumi, credenze

Credenze e pratiche culturali in tema di salute

Attuale stato socio-economico


BABELE, CITTÀ MULTIETNICA.


Quando

viene meno

la

comprensione

la città

viene

abbandonata

(Genesi)

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