RIDUZIONE DEGLI EPISODI INFETTIVI CON UNA MEDICAZIONE CON RETE A RILASCIO D’ARGENTO

DELL’EXIT SITE IN UN GRUPPO DI PAZIENTI IN DIALISI PERITONEALE

Dott. Emilio G. GALLIU.O. di NEFROLOGIA E DIALISI

A.O DI TREVIGLIO

Infezione dell’ exit-site:

Infezione dell’ emergenza cutanea a partenza generalmente dal sinus, all’ interno del quale i batteri provocano infiammazione. E’ caratterizzato da:

arrossamento prurito dolore presenza di abbondante tessuto di granulazione secrezione sierosa secrezione purulenta

Exit-site infection

A “perfect exit-site”…

PERFECT EXIT-SITE (a 6 mesi dal confezionamento): presenza di epitelio maturo nel sinus; sinus asciutto, non arrossato, senza drenaggio sieroso;

GOOD EXIT-SITE: tessuto di granulazione nel sinus con epitelio e mucosa presenti; piccole formazioni crostose a comparsa periodica (non più frequentemente di 7 gg).

A “perfect exit-site”…

Altrimenti…

EQUIVOCAL EXIT-SITE: tessuto di granulazione attraverso al sinus con secrezione sierosa; assenza di dolore e di edema. Arrossamento di diametro inferiore a 13 mm.

CHRONICALLY INFLAMED EXIT-SITE: secrezione sierosa; abbondante tessuto di granulazione, con segni di flogosi presenti da più di 4 settimane. Assenza di dolore, arrossamento ed edema.

ACUTELY INFLAMED EXIT-SITE: presenza di dolore, edema indurativo, arrossamento con diametro maggiore di 13 mm, abbondante tessuto di granulazione con segni di flogosi presenti da meno di 4 settimane.

EXTERNAL CUFF ESTRUSION: espressione di infezione cronica o intermittente con secrezione.

Acutely inflamed exit-site

Equivocal exit-site

Exit-site infection (ESI): agenti eziologici

St. aureus (50-75 %)

St. epidermidis (20 %)

Pseudomonasaeruginosa (8 %)E. coli (4 %)

Altri gram neg (6 %)

Miceti (2 %)

Modified from Eisele G. Adv Perit Dial, 1992

Prevenzione chirurgica

Si è scritto molto in letteratura circa la correlazione tra direzione dell’ exit-site e prevenzione delle infezioni dello stesso: 1990: l’immissione in commercio dei cateteri Swan-neck suggeriva una

direzione dell’ ES verso il basso → miglior drenaggio di materiale di desquamazione, sporcizia e sapone durante l’igiene personale…..MA........... il costo del catetere elevato, la difficoltà di posizionamento e soprattutto la non evidenza clinica ne hanno fatto cadere l’uso

1995: Favazza propone un tunnel ad ampio raggio con emergenza verso il basso → rischio di migrazione elastica della cuffia del catetere

2000: Bertoli propone il Silver plated ring → utilizza l’efficacia antibatterica dell’ argento con buoni risultati….MA……..erosione cute ES.

2002: tecnica di Moncrief → estrazione tratto terminale del catetere traumatizza la cute e rende il tunnel aggredibile

Prevenzione ESI e medicazione

Dopo il posizionamento una cura scrupolosa dell’ exit-site è fondamentale:

Rispetto dell’ES: igiene, protezione da traumi, evitare bagni in acqua dolce…

Utilizzo della mascherina durante la medicazione

Medicazione accurata con frequenza almeno trisettimanale (Tanaka, 2002 e al., in un ampio gruppo di pazienti ha utilizzato una medicazione occlusiva che veniva sostituita ogni 7, 14, 21, 28 e 35 gg senza differenza osservabile nella positività dei campioni tra i vari gruppi)

Profilassi nei portatori di St.aureus (tampone nasale) nelle vie aeree superiori con mupirocina (Tacconelli, 2003 e al., in una metanalisi di 2445 pazienti in 10 studi pubblicati sia sulla dialisi peritoneale che sull’emodialisi, conferma l’efficacia della mupirocina nell’ottenere una riduzione del 63 % delle infezioni dell’ emergenza cutanea)

Medicazione con rete a rilascio d’argento dell’exit-site (EXIT-PAD-AG)

L’incidenza di ESI (0.05-1.02 infezioni/pz/anno) non è stata influenzata, come per le peritoniti, dai miglioramenti tecnico e qualitativo dei materiali per DP.

Exit-Pad-Ag ditta Emodial srl

rete a rilascio di argento

De Vecchi A. G Ital Nefrol, 2000

Medicazione con rete a rilascio d’argento dell’exit-site (EXIT-PAD-AG)

La presenza di una retina a base di argento ionico esplica una azione antibatterica immediata e di lunga durata contribuendo a ridurre il rischio di infezioni locali dell’exit-site o del tunnel e sistemiche.

Contribuisce a prevenire gli arrossamenti della cute determinati dall’azione meccanica di sfregamento del catetere.

Rispetto ad altri antisettici, gli ioni argento, presenti nella medicazione EXIT-PAD-AG ad una concentrazione inferiore a 0,02 µg/cm², risultano ben tollerati.

Medicazione con rete a rilascio d’argento dell’exit-site (EXIT-PAD-AG)

Exit-Pad-Ag

L’Argento di per se è stato da sempre considerato il “metallo” dalle straordinarie proprietà purificatrici e mediche offerto dalla natura. Se ne trova ampia documentazione fin dai tempi dell’antica Grecia

Ne troviamo conferma negli scritti del greco Herodoto (484-425 a.C.) il quale narra che il re Ciro di Persia nei suoi lunghi viaggi, faceva caricare su un mulo recipienti d’argento contenenti acqua bollita, e che beveva solo da questi.

I romani mettevano quattro perle d’argento nelle coppe per purificare l’acqua

Medicazione standard (A) vs Exit-Pad-Ag (B)

Incidenza di exit site infection e peritoniti in due gruppi di pazienti in dialisi peritoneale trattati con una medicazione standard quotidiana (A) e con una medicazione con rete a rilascio d’argento trisettimanale (B).

Gruppo A Gruppo B

n° pazienti 21 23 NS

Età pazienti 68.56 anni 65.87 anni NS

CAPD 12 13 NS

APD 9 10 NS

Tempo di osservazione 20.55 mesi 20.45 mesi NS

Frequenza Medicazione giornaliera trisettimanale

p

Medicazione standard (A) vs Exit-Pad-Ag (B)

Gruppo A Gruppo B

Incidenza ESI

P < 0.05

Staphylococcus aureus (7)

Staphylococcus lugdunensis (1)

Pseudomonas aeruginosa (1)

Staphylococcus aureus (1)

9 1

Medicazione standard (A) vs Exit-Pad-Ag (B)

Gruppo A Gruppo B

Incidenza PERITONITI

P = 0.15

Coltura negativa (5)

Staphylococcus aureus (4)

Enterobacter cloacae (1)

Staphylococcus aureus (2)

Enterococcus faecalis (1)Klebsiella pneumoniae (1)

E.coli (1)

Serratia marcescens (1)Staphylococus epidermidis (1)Acinetobacter haemolyticus (1)

13 5

Conclusioni

Il gruppo Exit-Pad-Ag ha avuto incidenza di ESI significativamente inferioreincidenza inferiore di peritoniti

In entrambi i gruppi non vi sono state infezioni del tunnel sottocutaneo(ecografia del tunnel ad inizio, fine osservazione e ad ogni episodio infettivo)

4 peritoniti nel gruppo A erano correlate ad ESI da Staphylococcus aureus