RIESGOCARDIOVASCULARENAPS

Dr.NicolásRojasC.Médicodefamilia

Generalidades:Encuadre

•  Lasautoridades(MINSAL)estánfavordelaimplementacióndelRCVcomounenfoqueparapriorizarlosrecursosydarmejoratenciónenAPS

•  Seenseñaenescuelasdepregradodemedicinayenfermería

•  SerecomiendauOlizarlastablasadaptadasalapoblaciónchilena

Generalidades:Encuadre

•  ExistedisposiciónentreautoridadesysociedadescienSficasparatrabajarenconjunto

•  IncenOvoseconómicos(METASSANITARIAS–IAAPS)noincluyenaplicacióndeRCV

RCV:Definición

•  ElRCVabsolutooglobalsedefinecomolaprobabilidaddeunapersonadetenerunaenfermedadCVenunplazodefinidoentre5y10años

•  EstadeterminadoporelefectocombinadodelosFR,quehabitualmentecoexistenyactúanenformamulOplicaOva

RCV:ObjeOvos•  IdenOficarapersonasdealtoriesgoquerequierenintervencionesterapéuOcasintensivaseinmediatas

•  IdenOficarapersonasderiesgomoderadoenquienesuntratamientomasenérgicopuedeevitaruneventoCVenelfuturo

•  Evitarelusoexcesivodefármacosenpacientesdebajoriesgo

•  MoOvaralospacientesacambiarsuesOlodevida

•  OpOmizarelusodelosrecursosdisponibles

Factoresderiesgo

•  “Cualquierrasgo,caracterísOcaoexposicióndeunindividuoqueaumentesuprobabilidaddesufrirunaenfermedadolesión”(OMS)

•  ActúandeformacombinadaymulOplicaOvapromoviendolaprogresióndelprocesoateroscleróOco

•  SeclasificandeacuerdoalaimportanciacomofactorcausaldelaECVenmayoresocondicionantes,asícomoenmodificablesynomodificables

Tablanº1:ClasificaciónFRCV

Epidemiología•  LasenfermedadesCVsonlaprincipalcausademuerteenChile:27,53%

•  Lasenfermedadescerebrovascularessonlaprimeracausaespecíficademuerteseguidasporlasisquémicasdelcorazón,con9.001y7.933defunciones,32%y29%delascausasdemuerteCVrespecOvamente

•  HTA(enfermedadeshipertensivas)yDMexplican4002y3713defunciones,14%y13%delascausasdemuerteCV,respecOvamente

*DEIS,“IndicadoresBásicosdeSalud2014”

Epidemiología

•  Tabla2:Nºdedefuncionesytasaporcausaespecificademuerte,DEIS,2012

Grupoespecíficodecausademuerte

Nºdefunciones Tasa(x100.000hbts.)

Enfermedades cerebrovasculares 9.001 51,72

Enfermedad isquémica del corazón 7.933 45,59

Enfermedades hipertensivas 4.002 23,00

Diabetes mellitus 3.713 21,34

EpidemiologíaTabla3:PrevalenciaprincipalesfactoresdeRCV(ENS2009-

2010)

Factorderiesgo Prevalencia(%)

Dislipidemia 38,5(colTOT≥200)28,3(HDL<40)31(TG>150)

DM 9,4

PAelevada 26,9

Tabaquismo 40,6

Circunferenciadecintura 31,1

Sedentarismo 88,6

ObesidadSobrepeso

25,167

Alcohol 10,9

RCV:Implementación

•  Fusióndelossub-programasdeHTA-DM2enelProgramadeSaludCardiovascular(PSCV),queuOlizaelenfoquederiesgocardiovascular(Framingham)

MinisteriodeSalud-GobiernodeChile,OPS/OMS,ProgramadeSaludCardiovascular,reorientacióndelosprogramasdeHTAyDM.2002.

RCV:Implementación

•  ConfeccióndeTablasdeRiesgoCardiovascularadaptadasalapoblaciónchilena

IcazaG,NuñezL,MarrugatJ,MujicaV,EscobarMC,JiménezAL,etal.EsOmaciónderiesgodeenfermedadcoronariamediantelafuncióndeFraminghamadaptadaalapoblaciónchilena.Rev.MédicadeChile,Octubre2009;137(10):1272-83

RCV:implementación

•  DesarrollodeorientacionestécnicasparalaImplementacióndelenfoquedeRiesgoCardiovascularuOlizandolastablasadaptadasalapoblaciónchilena

MinisteriodeSalud.Implementacióndel

enfoquederiesgoenelProgramadeSaludCardiovascular.2009

RCV:Implementación

•  ActualizaciónynuevasrecomendacionesdelEnfoquedeRiesgoparalaprevencióndeenfermedadesCardiovasculares.Consenso2014.

MinisteriodeSalud.Enfoquederiesgoparalaprevencióndeenfermedadescardiovasculares.CONSENSO2014

FactoresparaavanzarenlaevaluacióndelRCVenAPS

•  CreacióndelProgramadeSaludCardiovascular(2002)•  CreacióndelPlandeGaranSasExplícitasenSalud(2005)-2005:DM-HTA-IAMy2006:ACV•  FinanciamientodemedicamentosGaranOzadoporley(GES)•  ExistenciadelaEncuestaNacionaldeSalud(2003-2009)

•  TrabajoconjuntoconlaDivisióndeAtenciónPrimaria•  GuíasdePracOcaClínica•  ApoyoytrabajocolaboraOvodeSociedadesCienSficas

Framingham•  Esteestudiocomenzóen1948,reclutandoalgrupooriginal,

compuestode5,209hombresymujeresdeFramingham,deentre30y62añosdeedadyquienesnohabíandesarrolladosíntomasdeningunaenfermedadcardiovascularosufridounataquealcorazónoaccidentecerebrovascular.

•  LacontribucióndelFraminghamHeartStudyhasidovalorarlacontribuciónrelaOvadecadafactorderiesgoyatravésdeunaecuaciónmatemáOcapredecirlaprobabilidaddesufriruneventocardiovasculara10años,esdecirelriesgocardiovascularglobal

•  AdiferenciadelenfoqueanOguobasadoenriesgorelaOvo(excesoderiesgoasociadoadeterminadofactor,incidenciaenexpuestos/incidenciadelosnoexpuestos),esOmariesgoabsoluto,esdecirlaincidenciadeeventos.

Framingham•  Limitacionesdeestaherramienta:

-LaecuacióndeFraminghamsobresOmaelriesgoenpoblacionesdebajoriesgo-Noincorporaotrosfactoresderiesgocomoporejemplohistoriafamiliardeenfermedadcardiovascularprecoz-SubesOmaríaelriesgocuandounsolofactorestáextremadamenteelevado-PorlabajarepresentacióndeedadesextremasenlacohortedeframinghamnoesadecuadaparalaesOmaciónderiesgoenedadesextremaslomismosucedeconlossujetoscondiabetes-LasesOmacionessonacortoplazo,porloqueenindividuosjóveneselriesgopodríasubesOmarseporelefectoprotectordelaedad

TABLASCHILENAS•  ElestudiodeFraminghamhaservidocomoreferenteparadeterminar

riesgocoronarioenChilecomoenmuchosotrospaísesdelmundo;sinembargo,estádemostradoquesobresOmaelriesgoenpoblacionesdebajaincidencia,comoladenuestropaís.

•  EldesarrollodeTablasdeesOmaciónderiesgocoronarioadaptadasalapoblaciónchilena,basadasenlaecuacióndeFraminghamconsOtuyeunpasofundamentalparaeldiagnósOcodelnivelderiesgodenuestrapoblaciónyparaguiarlasestrategiasterapéuOcasbasadoendatosnacionales.

•  EnesteProyectoseadaptólafunciónderiesgocoronariodeFramingham,considerandounaesOmacióndelaincidenciadeeventoscoronariosylosfactoresderiesgoedad,sexo,colesteroltotal,colesterolHDL,presiónarterial,diabetesytabaquismodelapoblaciónchilenade35a74años.

•  Sinembargo,elinstrumentonohasidovalidadoysedesconocesucapacidadpredicOva.

Tablaschilenas•  ElMINSALharesueltousarlasTablaschilenasderiesgocoronarioaun

cuandoestasnoestánvalidadas,teniendoencuenta:1-Esnecesariocontarconalgúninstrumentoquenospermitaclasificara

laspersonassegúnsunivelderiesgocardiovascular,parauOlizarenformamáseficientelosrecursosdelPSCV.

2-Hastaahora,metodologíasusadastampocoestánvalidadas3-Hansidoconstruidasbasadasenlarealidadepidemiológicadenuestro

país.•  Adicionalmente,seredujoelumbralparaclasificaralaspersonasde

moderadoyaltoriesgo;seestásobreesOmandoelriesgodecadapersonaevaluada.

•  Elaño2013Kunstmann,Liraycols.realizaronunavalidacióndelasTablaschilenas,concluyendoqueestassonúOlestantoparapredecirepisodioscoronarioscomocerebrovasculares

Consenso2014•  Disminuyedecuatrocategoríasderiesgo(muyalto,alto,moderadoy

bajo)atres,(alto,moderadoybajo)•  Seincluyencomocriteriosindependientesderiesgoalto:DMHTArefractariaERCconalbuminuriamayora30mg/gy/oVFG<45ml/min/1.73m2(etapa

3b-5).•  Seincorporalanuevanomenclaturadealbuminuriamoderada(RACde

30-300mg/g)yalbuminuriasevera(RAC>300mg/g)•  Seincorporan:AntecedentesfamiliaresdeECVprematuraSd.Metabólico•  Semodificanlospuntosdecortedecircunferenciadecintura(CC)≥90parahombres≥80paramujeres

Tablanº4:MetasterapéuOcassegúnRCV

ALTO MODERADO BAJO

Cesacióndelhábitotabáquico,realizaracOvidadssicadeintensidadmoderadaenformaregular,mantenerunaalimentaciónsaludableysisebebealcoholhacerlode

formamoderada

Col-LDL<70mg/dloreducción50%HbA1c<7%PA<140/90mmHgSiRAC>30mg/g,PA<130/80

Col-LDL<100mg/dlPA<140/90

ColLDL<130mg/dlPA<140/90

BarrerasparaimplementarRCVenAPS

•   ModelodeAtenciónpocoflexibleparalatomadehorasconprofesionalesdelasalud•  EscasezyaltarotacióndeRRHH•  FaltademejoresymayoresincenOvosparacapacitacióndelpersonalyevaluacióndelpacientesegúnriesgocardiovascular•  Mecanismos/Sistemasdecontroldecumplimientodelaimplementaciónderiesgocardiovascular•  MejoresRegistrosqueconsiderenpoblaciónconlogrodemetasmetabólicassegúnriesgocardiovascular

Recomendaciones•  UniformarRegistrosyobtenerpoblaciónconlogrodecontrolmetabólicosegúnriesgocardiovascular•  EvaluarresultadosdelaimplementacióndelenfoquederiesgoCVenelprogramadesaludcardiovascular•  Revisarcanastasdefármacos•  ActualizardemaneramásfrecuentelasGuíasdePrácOcaClínica•  PotenciarelTrabajocolaboraOvoAcademia/SociedadescienOficas/Minsal•  InsisOrconlacapacitacióndelpersonaldesaluddifundiendoenmayormedidalasGuíasdePrácOcaClínica•  MejorarelSistemadeInformaciónComputacionalquepermitatenerlainformaciónenlíneadelregistrodepacientesylosresultadosdelPSCV

•  MuchasGracias!

Bibliograsa•  DEIS,“IndicadoresBásicosdeSalud2014”•  MinisteriodeSalud-GobiernodeChile,OPS/OMS,ProgramadeSaludCardiovascular,ReorientacióndelosprogramasdeHTAyDM.2002.•  IcazaG,NuñezL,MarrugatJ,MujicaV,EscobarMC,JiménezAL,etal.EsOmaciónderiesgode

enfermedadcoronariamediantelafuncióndeFraminghamadaptadaalapoblaciónchilena.Rev.MédicadeChile,Octubre2009;137(10):1272-83

•  MinisteriodeSalud.ImplementacióndelenfoquederiesgoenelProgramadeSaludCardiovascular.2009•  MinisteriodeSalud.Enfoquederiesgoparalaprevencióndeenfermedadescardiovasculares.

CONSENSO2014•  FraminghamHeartStudy,www.framinghamheartstudy.org/about-xs/about-spanish.php•  A.I.GonzálezGonzálezyJ.C.ObayaRebollar,¿Quétablaesmásadecuadaparaelcálculodelriesgo

coronarioenAPS?,11deSept2009,Nº1722,www.jano.es•  TallerEvaluacióndelRiesgoCardiovascularenlosServiciosdeSalud,BuenosAires,ArgenOna17-18Octubre,2013•  SmithC,RiveraS.ArSculosresidentesmedicinafamiliarPUC,Riesgocardiovascular¿Laevaluación

clínicaessuficiente?,h|p://medicinafamiliar.uc.cl/html/arOculos/099.html