Seminario 8: Relaciones intermaxilares

Maca:

Las relaciones intermaxilares son las relaciones que guardan entre si los huesos maxilares superior e inferior, pero hay que tener en cuenta que esas relaciones se establecen en dos áreas, a saber , una estrictamente relacionada con dichos maxilares en presencia o no de dientes y una posterior relacionada con las articulaciones temporomandibulares, relacionándose asi con un tercer hueso craneano el temporal.

Para comprender este temase deben conocer los puntos y los planos de referencia

Dimensión vertical

Concepto de dimensión vertical

Corresponde a la longitud del segmento inferior del rostro en el plano frontal. Esta se obtiene mediante la selección de dos puntos establecidos convencionalmente, uno de ellos se ubica en la mandíbula y el otro en el maxilar, deben coincidir en la línea media y ser estables para mediciones posteriores. En general, se utiliza el punto subnasal o nasal en el maxilar y el punto gnation en la mandíbula.

maxilar

Subnasal: Punto donde la base de la nariz se encuentra con el labio superior Nasal: Punto situado en la raíz de la nariz en el centro de la sutura nasofrontal

Mandibula

Gnation: Punto más bajo y distal del extremo inferior de la mandíbula y de la barbilla.

Tipos de dimensión vertical

1. Dimensión vertical postural (DVP)

Corresponde a la posición vertical de la mandíbula con respecto al maxilar en una posición de descanso o posición fisiológica postural, esta posición se mantiene gracias a la musculatura tónica tanto de los músculos craneomandibulares como de la columna. La mandíbula en DVP adopta una posición de inclusión entre sus dientes superiores e inferiores, por lo que se genera un espacio llamado “espacio de inoclusión fisiológico” de aproximadamente 1 a 3 mm., este permite el descanso de estructuras dentales, óseas y periodontales.

Factores que afectan la DVP Estrés: Lo afecta en el sentido de que la posición mandibular se debe al tono

muscular que se regula por el sistema nervioso central. Esto va a significar que estará sujeta a variaciones producto de la tensión a la cual se encuentre sometido el paciente.

Enfermedades sistémicas: Estas tienden a alterar el tono muscular de todo el organismo, por ende, también los músculos del sistema estomatognático con lo cual se genera un efecto de hipotonicidad muscular.

Posición de la cabeza: La cabeza en flexión, es decir, una inclinación hacia anterior hablamos de una disminución del EIF, en cambio en una extensión, es decir, una inclinación hacia posterior hablamos de un aumento del EIF.

Alteraciones en la columna cervical: Enfermedades como hiperlordosis, escoliosis, van a modificar la posición de la cabeza y columna cervical, por lo tanto van a alterar considerablemente la posición postural mandibular.

Clases de Oclusión según la clasificación de Angle: Se da por la relación de los primeros molares entre sí lo que determina el EIF distinto para cada paciente.Clase I: el EIF es de aprox. 2 mm.Clase II: el EIF es de aprox. 2-4 mm-Clase III: el EIF es de aprox. 1 mm.

Tipo de clase esqueletal: Definen la relación entre los dientes maxilares y mandibulares, además de su relación con las demás estructuras óseas y tejidos blandos. Se encuentran 3 clases esqueletales: clase I, II y III.

Clase I: Normorelación entre el maxilar y la mandíbula, generalmente presenta un perfil recto.Clase II: Relación distal de la mandíbula respecto del maxilar, generalmente presenta un perfil convexo.Clase III: Relación mesial o prognática de la mandíbula respecto del maxilar, presenta un perfil cóncavo.

2. Dimensión vertical oclusal (DVO)

Corresponde a la longitud del tercio inferior del rostro cuando los dientes se encuentran en máxima intercuspidación (MIC), es decir no existe EIF, en el caso de pacientes dentados se da por el contacto de las superficies oclusales de los dientes posteriores y en el caso de pacientes desdentados la relación oclusal se da por el contacto de rodetes de cera o a través de prótesis previas.

3. Dimensión vertical de reposo neuromuscular (DVRN)

La mandíbula se encuentra separada del maxilar a una distancia interoclusal de 8-10 mm. Con esta se logra una actividad electromiografica baja de los músculos masticatorios. En esta se logra un equilibrio entre la gravedad y los elementos elásticos de la musculatura que participan en la apertura y cierre de la cavidad oral. En esta relación maxilo-mandibular se disminuye al máximo la tensión muscular.

4. Dimensión vertical optima (DVOP)

Corresponderá a la distancia donde se provocara la mayor magnitud de fuerza masticatoria, existirá una medida de EIF de 13-21 mm. Esto sucede ya que los sarcomeros presentan la mayor cantidad de puentes actina-miosina reflejándose en una mayor fuerza de contracción.

FELIPE MORALES

2. Métodos de registro para la dimensión vertical

Los métodos que utilizaremos para medir la DV del paciente se pueden agrupar en tres categorías siendo los más utilizados los fisiológicos o estéticos:

Métodos Mecánicos Métodos Fisiológicos Métodos Estéticos

Métodos Mecánicos:

1. Relación de los rebordes: Se puede determinar por relaciones entre incisivos mandibulares y la papila incisiva o paralelismo de los rebordes; los que no son útiles en casos de reabsorciones acentuadas.

2. Medición de prótesis previas: En caso de que se mantenga estable la DV.

3. Registros Pre-extracción: Normalmente las extracciones ocurren en distintos tiempo por lo que no se mantienen de manera exacta las dimensiones y/o relación entre maxilar y mandíbula. Dentro de estos registros tendremos: perfiles radriograficos, modelos de las piezas dentarias en oclusión y fotos o registros personales previos a la pérdida de dientes.

4. Métodos faciales: (Método craneométrico de Knebelman): basado en mediciones faciales que guardan relación con la DV.

Mide: la parte anterior del conducto auditivo externo hasta el ángulo externo de la órbita, esta medida debe ser proporcional con: la distancia entre el punto subnasal y el gnation.

Métodos Fisiológicos:1. Espacio de Inoclusión Fisiologica:

Clínicamente el Espacio de Inoclusión Fisiológica corresponde a la diferencia existente entre la Dimensión Vertical Postural y la Dimensión Vertical Oclusal. Presenta una variación entre 1 a 3 mm y se determina con la siguiente fórmula:EIF= DVP – DVO , por lo tanto podemos calcular además la DVO a través de DVP – EIF

Para obtener esta DVP se aplica el método de deglución, el cual se basa en que posterior al acto de tragar saliva la mandíbula vuelve a su estado de relajación muscular tónica coincidente con la DVP. Una vez que se obtiene el valor de DVP, se restan 1 a 3 mm correspondientes al EIF y se debería lograr determinar la DVO.

En aquellos casos que EIF sea mayor o menor a los parámetros normales, se debe realizar los siguientes ajustes:

-EIF mayor a 4mm: DVO podrá ser considerada como disminuida, ya que los rodetes de altura son de menor tamaño que el adecuado, y se debe aumentar la cera en los rodetes.

-EIF es menor de 1mm: DVO se verá aumentada, puesto que los rodetes de altura son de un tamaño mayor al adecuado, y por tanto, se debe sacar cera de los rodetes.

2. Métodos Fonéticos:

Técnica Fonética de Silverman: El paciente dentado debe pronunciar palabras con “S” o “v”, en donde existirá aproximación de los rodetes, pero no debe haber contacto de ellos, para lograr la DV y el EIF. (como por ejemplo la palabra Mississippi)

Metodo Fonetico de Gillis: Se realiza en pacientes edéntulos. Comienza por determinar la DVP (postural) en base al fonema “em” (con “m” sostenida). Establece la DVO (oclusal), a 3 mm menos de la DVP.

3. Umbral de Deglución:

Consiste en determinar la DVO, de acuerdo con el patrón mandibular o movimiento durante la deglución, basándose en que al momento de deglutir, se llevan las piezas dentarias o los rodetes a DVO. La teoría que respalda este procedimiento es que cuando el paciente deglute, ambos rodetes de cera tendrían que contactar.

Métodos Estéticos

Existen estructuras faciales, que además de armonizar el rostro y darle al individuo una integración a su medio, ayudan al odontólogo a ser guías o puntos de referencia para determinar por ejemplo la dimensión vertical y que sea lo más correcta posible:

1. Proporciones de los tres tercios faciales:

Según la historia Leonardo Da Vinci dividió la cara mediante 4 líneas horizontales, generando tres tercios que, en una persona dentada deben ser proporcionales. Las 4 líneas horizontales pasan por los puntos craneométricos, Triquion, Glabela, Subnasal y Gnation. Si la relación entre la altura de la cabeza (medida desde el vértice hasta el mentón) y el ancho bicigomático tiene un valor aproximado a 1,618 la cara debe ser mesofacial e idealmente proporcionada y a la vista frontal resulta estéticamente más aceptable. Si por el contrario da una relación superior a 1,618 es dolicofacial y si esta es menor la cara debe ser braquifacial en cuyos casos se expresaran desarmonías estéticas.

• Tercio Superior: Se extiende desde el Tríquion (punto de nacimiento del cabello) a la glabela (situado entre los dos arcos ciliares).

• Tercio Medio: Desde la Glabela al punto Subnasal (base de la nariz).

• Tercio Inferior: Desde el Subnasal al Gnation (punto más prominente del mentón).

Felipe:2. La proporción áurea o “Proporción Divina”:

Según la historia es la ley natural estudiada por los griegos, aplicada en obras de arte, por Da vinci en sus creaciones y en el análisis que realizo del cuerpo humano.Surge de la relación de un segmento a y un segmento b en una misma recta, dicha relación es de 1:1,618. El concepto de proporción aurea está muy asociado a la visión de armonía, balance estético facial, belleza y simetría dinámica presentes de forma natural. Es posible observar esta proporción en todo el cuerpo.

Por ejemplo en el rostro se puede observar que la distancia existente entre el Tríquion y la Glabela está en relación a la proporción divina con la distancia desde la Glabela al Gnation. De esta forma la distancia desde el Gnation al punto Subnasal se encuentra en proporción con la distancia del Subnasal al Tríquion. De igual manera, la distancia que existe entre el punto Subnasal y la comisura labial está en proporción áurea con la distancia desde la comisura labial al Gnation.

Procedimiento clínico para la determinación de la dimensión vertical

Para un registro definitivo de la Dimensión vertical en un paciente de las clínicas odontológicas de la Universidad de Talca se le realizara a través de la confección de rodetes de oclusión, previo a estos se deben realizar placas de relación perfectamente adaptadas, de retención adecuada, cómodas y estables en la cavidad oral. Para los rodetes en el caso del mandibular la altura se determina por la comisura labial hacia anterior y posterior, por la línea alba y la papila retromolar, en el caso del rodete maxilar debe ubicarse a 1 mm hacia inferior del borde del labio superior, y ambos deben ser paralelos al plano de confección.

El paso a paso en las clínicas es el siguiente:-Paso 1: Se marcan los dos puntos convencionales coincidentes con la línea media facial, con el paciente en posición de descanso.-Paso 2: Se ubican ambos rodetes de oclusión en la boca del paciente, con su cabeza erguida. Se pide al paciente deglutir, para medir el EIF y en seguida se realiza el método de Gillis. Al usar éste método el paciente no debe acusar contacto de los rodetes, de ser así se deben retirar y ser rebajados. Luego se mide la distancia entre los puntos previamente marcados en la cara. Esta operación se repite hasta encontrar un valor estable, que corresponderá a la DVP.

-Paso 3: El paciente debe apoyar su cabeza en el cabezal, en posición erguida y se procede a calcular el EIF, para luego establecer la DVO. Esto se hace modificando la altura de los rodetes de oclusión hasta encontrar la diferencia deseada con la dimensión vertical postural y posteriormente se aplica el test fonético de Silverman para comprobar el registro.

-Paso 4: Finalmente, es necesario evaluar el aspecto estético, además la sensación de comodidad del paciente, lo cual contribuye a eliminar las dudas y errores que pudieron quedar durante el proceso.

Consecuencias de un mal registro de la dimensión vertical:Los fracasos en la confección de prótesis totales se deben principalmente a errores en la Dimensión Vertical Oclusal

Efecto Estetico

- Dimensión vertical aumentada: tensión e inexpresividad alrededor de la boca del individuo

- Dimensión Vertical Disminuida: produce senectud, marcando las comisuras y surcos labiales, provocando la aparición de patologías como la queilitis angular (lesión inflamatoria en la comisura labial), ya que hay disminución de la altura facial en oclusión y por ende hay flujo continuo de la saliva por los pliegues de la comisura labial, por lo tanto estos se mantienen húmedos por la saliva, favoreciendo la aparición de patologías.

Efectos Funcionales: trastornos funcionales de la ATM, ya que habría un desplazamiento forzado de los cóndilos fuera de los rangos normales.

- Dimensión Vertical Aumentada: A nivel articular el cóndilo se desplaza hacia adelante y abajo. A nivel oral ocasiona una gran reabsorción debido a la presión que ejerce el aparato protésico sobre el reborde, durante la fonación, la deglución y la masticación. La musculatura estará propensa a una pronta fatiga.Cuando el plano oclusal no tienen una relación normal con el borde de la lengua y con la porción media del buccinador, el paciente tendrá dificultad para llevar y para mantener los alimentos en la superficie oclusal de las piezas dentarias artificiales

- Dimensión Vertical Disminuida: A nivel articular el cóndilo se desplaza hacia arriba y atrás. Se afectaría la potencia muscular gerando un rendimiento masticatorio mucho menor y una pérdida del espacio o compartimiento de la cavidad oral, permitiendo por ello, que la lengua llene por completo la boca en situaciones de reposo.

Efecto Mecánico: puede ocurrir un alejamiento de los dientes de la cresta alveolar, favoreciendo así eventuales fuerzas de palanca alterando a estabilidad y retención del aparato protésico.

El montaje del modelo superior es en el articulador, utilizando el arco facial para posicionar el hueso maxilar en relación al macizo cráneofacial y posteriormente es necesario determinar la Relación Céntrica, para posicionar la mandíbula en base al hueso maxilar.

Posición musculo esqueletal estable (PMEE): “posición más estable de la mandíbula y de las articulaciones, cuando la superficie y tejidos articulares están alineados de tal forma que las fuerzas direccionales de los músculos determinan una posición articular óptima y estable que potencialmente no produce daño a nivel de la articulación”.

A nivel de la Articulación témporomandibular, va comprender la acción de los músculos elevadores como son: M. Temporal, M. Masetero y M. Pteregoideo Medial, además del M. Pteregoideo Lateral.

Relación Céntrica

Relación Céntrica Fisiológica (RCF): corresponde a la ubicación de los cóndilos en la cavidad articular, en su posición más superior y anterior con respecto a la vertiente posterior de la eminencia articular, con el disco interpuesto en su porción media.

La RCF, se considera una Posición Musculo Esqueletal Estable (PMEE), ya que está íntimamente relacionada con la musculatura.La rehabilitación de pacientes desdentados totales se realiza con RCF, y si el paciente presenta alguna patología articular que altere la posición del disco articular ,se rehabilitan con PMEE.

- Características de la Relación Céntrica Fisiológica: La RC no es un punto fijo, sino que corresponde a un área reproducible. Esta determinada por los componentes anatómicos de la ATM, duros como blandos, lo importante es mantenerla lo más cercana al centro de ella y no llevar la mandíbula a posiciones límites como lo es en el caso de RCL.

La RC aporta una referencia de posición para el diagnóstico y tratamiento oclusal integral del paciente, especialmente cuando no es posible identificar la máxima intercuspidación (MIC) en pacientes desdentados

Las características de la relación céntrica son comunes para todo individuo:

La RC se encuentra determinada por la tensión de las cápsulas, y por los ligamentos querodean a la ATM, especialmente por la banda horizontal interna del Ligamento Temporomandibular, además de los músculos masticadores.• Es la posición más fisiológica y estable en el tiempo, de la cual se pueden iniciar losmovimientos de la mandíbula.• Al ser una posición funcional no forzada en la que se logra encontrar el eje de bisagra esregistrable y reproducible.• Cada cóndilo está adecuadamente alineado con su disco y el complejo cóndilo-disco seencuentra en la posición adecuada en su cavidad articular.• Es una posición axial, es decir, las articulaciones pueden rotar para abrir o cerrar la bocasin perder la posición de RC, incluso cuando las piezas dentarias están separadas o noexisten.• Sólo en RC, la mandíbula puede rotar sobre un eje fijo sin requerir de los músculospterigoideos laterales, que contrarresten a los músculos de cierre.

- Importancia Fisiológica de la Relación Céntrica Fisiológica: se logra un mejor cuidado de las estructuras dentales, gracias a que en RC se disipan las fuerzas de manera homogénea. Además, en RC, las estructuras de la ATM permiten una mayor recepción de fuerzas

Alejandra

Relación Céntrica Ligamentosa (RCL): Es la posición de mayor retrusión de los cóndilos en la cavidad articular y es obtenida de manera forzada por el odontólogo.

- Defectos de la Relación Céntrica Ligamentosa:Compresión de los tejidos retrodiscales provocando dolor y desalojo del aparato protési

Métodos de registro de relación céntrica:

Existen diversos métodos los cuales se clasifican en estáticos y dinámicos o también llamados funcionales, paro lo cual es necesario conocer previamente la DV del paciente, lo cual se logra con los rodetes de altura.El fin de esto es lograr relacionar en el plano horizontal y fijar los rodetes de cera superior e inferior, manteniendo una correcta dimensión vertical (previamente determinada) y manteniendo una relación fisiológica a nivel articular.

método estatico: pretenden articular o unir las placas de relación en la cavidad oral manteniendo a nivel articular una RCF o en su defecto PMEE. Para poder realizar

este método se utiliza la técnica de la deglución, la cual nos permite (con la ayuda de contracciones musculares) obtener un registro de la RCF o en su defecto PMEE y así llevarlo al articulador.

Para lograr una buena oclusión con las prótesis totales, parciales o la que requiera el paciente, se necesitan establecer las relaciones intermaxilares o RIM, para lo cual se utilizan las placas de relación. Estas poseen dos componentes la laca base y el rodete de oclusión.

-Laca Base: Corresponderá a la futura parte acrílica de la prótesis-Rodete de oclusión: Corresponderá a las futuras piezas dentarias.

Características Laca Base: Adaptadas y exactas al modelo definitivo Estables y con una retención adecuada (deben ser estables al ser termoplásticos) Deben poseer bordes redondeados y lisos que reproduzcan el contorno y

dimensiones. Debe ser elaborado en materiales dimensionalmente estables

Características Rodete de oclusión:El rodete permite devolverle el rojo del labio al rellenarlo, para esto debe tener una inclinación de:

- 75° por vestibular en maxilar- 20° por vestibular en mandibular

La altura del rodete debe cumplir:- 18 o 20 mm. Por anterior- 16 mm. Por posterior

El ancho del rodete debe cumplir:- 5 mm. por anterior- 8 mm. por posterior

Además debe estar ubicado en la parte más alta del reborde y permitir la posición normal de la lengua, mejilla y labios.

Placas de relación:Las placas de relación dentro de su función clínica devuelven el soporte y permiten la posición de los maxilares en el articulador, para su ubicación existen 3 relaciones importantes:

- Relación de Orientación- Relación Vertical- Relación Horizontal

Relación de Orientación: Se refiere a la ubicación en relación al macizo cráneo facial del modelo maxilar en el articulador, para luego ubicar la mandíbula y generar todos los movimientos mandibulares.Para los pacientes dentados se ubicara según la superficie donde hay contacto entre los dientes maxilares y mandibulares, en el caso de los desdentados se usaran planos de referencia, para devolver el plano de oclusión a los pacientes desdentados Como lo son:

- Linea bipupilar- Plano de Frankfurt- Plano Otico- Plano de Camper o protesico- Plano de Oclusión

Línea Bipupilar:Plano que une ambas pupilas cuando el cuello esta erguido y la mirada dirigida al frente. Paralelo al plano horizontal. Este plano en general no es de total ayuda ya que estas normalmente en el paciente no se encuentran a la misma altura.

Plano Otico: Plano que une ambos conductos auditivos, es paralelo al plano de oclusión, pero no tiene un gran uso debido a la asimetría que presenta el rostro, normalmente estos no coinciden.

Plano de Frankfurt:En el año 1872 Von Ihering propone el plano de Frankfurt el que no fue aceptado hasta el año 1882 en un congreso de antropología en Alemania.Plano de orientación craneal que une los puntos porion con los infraorbitarios. Este coincide con la rama superior de los articuladores.

Plano de Camper o protésico:Fue descubierto por Peter Camper un médico holandés en 1778.Plano que pasa por la espina nasal anterior y el conducto auditivo externo en el sentido craneometrico, si hablamos de protésico es porque se le da una proyección en los tejidos blandos que pasaría por el tragus de la oreja y el borde inferior del ala nasal. Pararelo al plano oclusal.

Para la obtención del plano de Camper o protésico se usa la Platina de Fox, esta posee una forma de arco que se compone de unos brazos y una horquilla en la zona media donde se instalara el rodete oclusal superior con el plano oclusal, posterior a esta instalación, se dirigirán los brazos al tragus y al ala de la nariz, luego se hace mirar al paciente al horizonte, donde la línea bipupilar corresponderá con la rama frontal.En resumen la platina de fox:-En anterior paralela al plano bipupilar.-En lateral paralela al plano de camper.

Plano de oclusión :Es una superficie anatómica imaginaria que está relacionada al cráneo y que pasa por los bordes incisales de piezas anteriores y las cúspides de soporte de las piezas postero inferiores.

Dentro de las características del plano de oclusión es que presenta dos curvaturas:

Curvatura de Speed que va en sentido antero-posterior (sagital): curvatura de las superficies de oclusión que se extiende en sentido anteroposterior de las piezas mandibulares, desde vértice de canino y atraves de las puntas cuspideas vestibulares, generando un arco de concavidad superior

Curvatura de Wilson que va en sentido lateral (frontal): curva que pasa por las cúspides vestibulares y linguales de molares y premolares, desde una hemiarcada a la otra, dando una concavidad superior.

Existe otro plano de oclusión que está basado en el arco mandibular llamado plano de oclusión inferior de Writgh que tiene relación con la función lingual, plano oclusal y estabilidad de las prótesis. Este plano de oclusión va a tener las siguientes delimitaciones:

En la zona anterior debe llegar a nivel o levemente superior al borde del labio inferior.En la zona lateral y en la zona posterior debe llegar a nivel de las comisuras, en la unión de los 2/3 inferior con el 1/3 superior en la papila retromolar. Siendo de esta manera en la zona anterior paralela al plano bipupilar y en la zona lateral paralela al plano de Camper o protésico.Por lo tanto mediante la ubicación del plano de oclusión inferior estamos diciendo que en esa posición se va a llevar a la boca del paciente los rodetes de altura, imitando la futura posición de las piezas dentarias en su relación de oclusión.El rodete debe ir por la parte central del reborde alveolar donde se traza la línea guía de montaje que es donde irán a futuro los surco mesio distales de las piezas premolares y molares mandibulares, con un ancho máximo de 8 mm para permitir también la posición correcta de la lengua en la zona interna y de la mejilla en la zona externa y en la zona anterior, siguiendo el diseño del reborde imitando la posición de las futuras piezas incisivas para facilitar la posición del labio en la zona anterior.Este plano tiene una gran importancia clínica ya que por ejemplo al momento de morder si las piezas dentarias de la prótesis no presentan la altura del borde lateral de la lengua, el paciente se la podría morder, habitualmente.

Etapa clínicaRegistrar la posición dde los maxilares en el articulador: relación de orientación (planos de referencia), relación vertical y relación horizontal.

Función diagnostica- Márgenes sobre o subextendidos- Zonas de sobrecompresion- Aceptación del paciente a la prótesis final- Reflejo nauseoso- Flujo de saliva inadecuado- Posición de lengua

Función terapéuticaMontaje del modelo superior mediante el arco facialTransferencia al articulador de las relaciones intermaxilares (dimensión vertical y relación céntricaOrdenamiento dentario

Mayra

MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR MEDIANTE EL ARCO FACIAL

- Eje de bisagra: eje imaginario (no anatomico , que pasa por los cóndilos y que se forma cuando rota la mandibulaUna forma de determinarlo es con un arco facial cinemático, el cual registrara un punto cuando sea movimiento de rotación puro del cóndilo mandibularEn el articulador se determina con un arco facial estatico elemento mecanico que mediante puntos anatomicos y planos de referencia , nos permite ubicar el modelo superior en forma tridimensional en el articulador. Copia la posición del maxilar superior, respecto al macizo cráneofacial, utilizando las medidas promedios en donde se ubica este punto el cual es a 11mm por delante del vértice del tragus, sobre una línea que coincide con el plano de camper.

Registro de la relacion de orientación

Para el montaje del modelo superior en un articulador semiajustable se debe seguir la siguiente secuencia

1. Se debe ubicar el rodete maxilar en la arcada del paciente 2. Cubrir la horquilla del arco facial con una hoja de cera rosada, doble y en estado

plástico y pegarla con cera fundida sobre este. 3. Se debe cuidar que la púade la horquilla este derecha y en el centro del rostro del

paciente (glabela – subnasal), Pegar con cera amarilla la horquilla al rodete de cera maxilar.

Registro con arco facial arbitario

Registrar la distancia intercondilea:

Se deben ubicar las olivas auriculares del arco facial en los conductos auditivos externos del paciente, con lo que se localiza arbitariamente eje de bisagra el cual se encuentra a 6mm por delante y 30° por debajo. Estos son puntos de referencia posteriores ubicados en el eje de bisagra y además se puede medir la distancia intercondilea en medidas correspondiente a S-M-L.

Con nasion situado en el punto nasion (tercer punto de referencia) se apretan las fijaciones del arco facial.

Montaje en el modelo superior

Se deben ajustar los cóndilos a la distancia intercondilea y Ajustar cajas articulares a la distancia intercondilea (rama superior).

Se retira el arco facial sacando solamente el nasion y aflojando únicamente el tornillo central del arco facial (si se mueven la otras fijaciones se altera la posición final de su relación de orientación)

Se prepara el articulador para recibir el arco facial.El modelo superior debe ubicarse sobre la impronta de cera de la horquilla, permaneciendo estable y seguro, observe y verifique la línea media, debe estar centrado del mismo modo que en el rostro del paciente.

Se prepara el modelo definitivo, para lo cual se cerciora que exista espacio suficiente entre la horquilla del arco facial y la rama superior del articulador. Posteriormente se realiza a lo menos 3 cortes con forma de cuña en los bordes del zocalo del modelo, con el cuchillo de yeso. Estos cortes serán guias de remontaje y no se consideran como retenciones.

Con yeso ortopédico se fija el modelo superior al articulador, para esto se humedece por 2 a 3 minutos el zocalo del modelo definitivo y se vierte el yeso sobre el, cerrando la rama superior sobre la barra transversal, manteniendo el contacto minimo hasta el fraguado del yeso.

- Procedimiento para determinar la RC por Método Estático

1) En ambos rodetes se realizan muescas en forma de V, en la zona de premolares y molares, corroborar que estas retenciones no coincidan, puede realizar sin las muescas, fijando los rodetes con corchetes calientes, cera o compuesto de modela.2) Se prepara una pequeña porción de pasta zinquenólica y se deposita en las muescas. Después se llevan a la cavidad oral del paciente y se le pide que cierre,para esto debe estar el paciente sentado, con la cabeza erguida.3) se le solicita al paciente que trague saliva, de esta manera el operador no interviene, sino que la neuromusculatura del paciente realiza el registro, el cual se lleva a la rama superior del articulador invertido donde ya se encuentra articulado el modelo superior.

4) Para finalizar se debe verificar que los cóndilos estén tocando íntimamente la caja articular y que la púa contacte la mesa incisal con altura cero

El registro correcto no sólo depende de la DVO sino también influyen otros factores como:Resiliencia tisular, Película salival, Presión aplicada, Posición del soporte, Fuerza de cierre durante el registro, Morfología del maxilar, Relaciones interalveolares, Estado anímico del paciente.

- Técnica de DegluciónSegún Shanahanse plantea que el cierre libre o tragar saliva son factores decisivos para obtener la DV y RC. La base teórica de este método es que durante la deglución hay una serie de músculos actuando de manera coordinada, lo que permite sellar la cavidad oral y se da en presencia o ausencia de piezas dentarias.Los músculos que se van a contraen durante la deglución son los masticadores, en el siguiente orden: Músculos Pterigoideos Músculos Temporales (en conjunto músculo milohiodes y digástricos) Músculos Maseteros.

Método Dinámico o Funcional: método se requiere de la actividad de la mandíbula, para ello se le dan indicaciones, donde el operador no interfiere en los movimientos mandibulares que realiza el paciente, estos movimientos se registran en el arco gótico.

Elementos importantes a considerar:Determinar una adecuada medición de la DVO. Establecer correctamente el plano de orientación mediante el arco facial.Determinar la posición de los rodetes estables y retentivos ubicados en las placas de relación

- Arco Gótico: Corresponde a un trazado o proyección de los movimientos mandibulares (lateralidad y protrusión) que se proyectan sobre una superficie. Este trazo nos permite identificar la RC de nuestro paciente.Además el establecimiento de la RC debe ir asociado a una correcta medición de la DVO del paciente.

Factores que influyen en el registro de la Relación Céntrica

Factores BiológicosNeuro-musculatura: en caso que se encuentre disminuida o mal adaptada la acción de los músculos masticatorios que se pueden deber a diversos factores, como por ejemplo, la adaptación a una mal oclusión, en caso más graves, traumatismos o daños a nivel neural, influyendo directamente en el tono muscular.Condición del reborde: Debe tener cualidades retentivas, con una estructura idealmente más alta y redondeada, dando así un soporte adecuadoEstado de la Articulación Temporo-mandibular: En el caso que exista un proceso inflamatorio o trastornos funcionales se verá dificultada la toma de registro

Factores Psicológicos:Percepción y respuesta a tratamiento: incapacidad o falta de habilidad por parte del paciente a seguir las instrucciones del operador a la hora de hacer el registro

Factores Mecánicos:Placas de relación: deben etar correctamente adaptadas y no interferir una con otra en abertura y cierre, lateralidad ni protrusión.Dimensión Vertical Oclusal: puede influir al variar la posición postural del paciente, lo que puede modificar la relación céntrica fisiológica.

Factores del Operador:Habilidad y experiencia del operador: competencias del operador, es decir, a sus conocimientos, habilidades y destrezas frente a la obtención del registro de la relación céntrica.

Consecuencias de un registro erróneo de la Relación CéntricaPuede producir una mayor reabsorción de rebordes, esto se debe a una distribución atípica de las fuerzas masticatorias sobre tejidos duros y blandos, pudiendo provocar con el tiempo en una pérdida de la retención y estabilidad de la prótesis y por ende, una disminución de la eficiencia masticatoria.Puede generar una irritación sobre las mucosas de los rebordes ya que se genera isquemia producto de la presión a la que están sometidos los tejidos blandos.