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년 상반기 의료보험론2009 강 위험분산4 .

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Risk Pooling in Health Care Financing :

The Implications for Health System Perfomance

Peter C. Smith and Sophie N. Witter

1. Introduction

� 이 보고는 특별히 개발도상국에 관련된 보건의료 재정의 위험분산에 대한 연구임.

분산 은 개개인으로부터 모아진 보건의료 예산이 구매 조직(Pooling) (Purchasing

보험자 으로 옮겨지는 보건의료시스템의 기능임 가장 중요한 목organization, i. e. ) .

적은 의료 서비스에 대한 수요가 불확실한 것과 관련된 재정적 위험분산임.

� 이 연구의 목적은 아래와 같음.

� 주로 개발도상국가에서의 위험분산의 양상을 파악

� 보건의료시스템에서 다양한 분산 방법의 효과 분석

� 다양한 보건의료시스템의 배경 하에서 기능적 분산 제도를 설계하는 지침을 제공

� 실제 사례의 제시

2. Why Risk Pooling in Health Care Finance?

� 많은 필수품들과 달리 개인의 보건의료에 대한 수요는 불확실함 만일 다수의 사람, .

들이 위험회피적인 성향을 가진다면 이런 불확실한 지출에 대해 대비를 하는 것을,

선호하게 됨 그러나 이런 불확실성에도 어떤 측면에서는 개인의 보건의료 지출을.

예측하는 것이 가능한데 연령이나 성별 현재 건강상태 유전자에 따른 의료비 지출, , ,

을 예상할 수 있음 하지만 등이 밝힌 바에 따르면 모든 고려할 수 있는. Newhouse

요인들을 다 고려하더라도 의 지출 변동만 예측가능하다고 하며 실제로도 모든20% ,

정보들이 갖춰졌을 때에 지출 변화의 이상을 예측하는 경우는 거의 드묾10% .

� 보건의료 지출의 불확실성은 시기와 규모의 두 요소로 이루어짐 모든 사람이 일생.

에 걸쳐 동일한 양의 의료비를 지출하고 단지 시기만 다르다고 가정한다면 재정적,

인 기획은 출생 시에 모든 사람으로부터 기금을 모으거나 개인이 평생 일하는 동안

일정액을 공여하여 조성된 기금을 일생동안 소비해 가는 것이 될 수 있음 이러한.

종류의 원리가 내재된 제도가 싱가포르의 의료저축계좌임 비슷한 맥락으로 선진국.

에서는 사망 년 전에 집중적인 의료비 지출이 일어난다는 연구를 바탕으로 개인의1

사망이 의료비 지출 시점의 주요 지표라는 내용의 연구가 있었으나 이 역시 사망이,

많은 예측인자 중 하나라는 것을 보여줌.

� 원칙적으로는 어떤 사회가 건강의 추구와 의료 소비를 엄격히 개인의 문제로 보는

관점을 취할 수 있으나 실제로는 거의 채택된 적이 없음 크던 적던 모든 보건의료.

시스템에서 개인의 의료 수요과 관련된 위험을 분산시키는 기전이 내재되어 있음.


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에서는 위험분산을 개인의 위험이 실제화 된 결과에 대해 균형을 맞추기 위WHO “

해 여러 위험을 하나로 묶는 보장 기전의 실행 이라고 정의하고 있음” .

� 극단적으로 모든 보건의료자원과 수요를 한데 묶어 의료의 공급을 임상적인 필요에

의해서만 결정하고 환자가 그러한 보건의료의 공급에 대해 비용을 지불하지 않는다,

면 이러한 정책은 건강한 사람으로부터 건강하지 않은 사람에게로 완전한 자원의 재

분배를 의미함 이러한 예로는 영국 가 있으며 실제로 모든 보건의료체계는 양. NHS

쪽 극단의 조합으로 나타남.

� 위험분산에서 재정의 조달을 개인이 부담하는 방법에 대해서 사회는 개인의 재산 또

는 수입이나 의료 이용 또는 다른 요인에 의해서 결정하게 됨 는 두 개의 양, . WHO

식화된 개요로부터 위험분산에서 두 개의 재분배에 대한 주제를 나타냄 그림( 1).

그림 1 공동 기금 에 의한 재정의 재분배. (Pooling)

� 구성원들은 같은 재정 분담을 하고 건강하지 않은 사람에게로 기금이 전해지도록

함 공동체에서 구성원들에게 재정을 정률을 부과하는 방식이 예임. .

� 구성원들은 보건의료를 평등하게 이용하지만 재정 분담을 다르게 함으로써 부자

에게서 가난한 사람에게로 기금이 전해지도록 함 이것이 소득에 대한 분담에 기.

반하는 보건재정체계의 목적임.

세 번째로 추가한다면

� 구성원들은 일생 동안 같은 재정 분담을 하고 같은 보건의료 이용을 하게 되며,

이는 개인의 생애에서 위험에 대한 재분배를 담당함.

� 보건의료에서 위험분산은 크게 형평성 과 효율성 이라는 두 가지의(equity) (efficiency)

측면에서 논의됨 형평성은 개인적 상황에 관계없이 보건의료에 대해 동등한 필요에.

대해 동등한 수혜를 주는 것을 의미함 개발도상국에서 형평성에 대한 논의는 질병.


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부담의 형태가 가난과 밀접히 관련이 있다는 것과 절대 빈곤층에서는 약간의 재정적

부담도 치료에 대한 접근도를 낮추거나 치료로 인해 부채를 지거나 다른 필수재의

지출을 줄이게 되는 두 가지 이유로 중요하게 여겨짐.

� 위험분산의 부재는 사람들의 불공평하다고 불평하는 것 뿐만 아니라 실제 비효율적

임 부자에서 빈자에게 보건의료자원이 이전될 때 사회적 한계편익이 발생한다는 것.

은 명확하며 이는 집단의 건강 수준 향상과 관련됨 또한 이는 빈곤층이 보건의료서, .

비스에서 소외되어 건강하지 못하게 되어 경제적 생산성을 상실해 사회적 부담이

됨 위험분산은 의료비 지출의 불확실성을 상당 부분 경감해 주며 광범위한 개인의.

효용 증대를 일으킴 특히 전염성 질환을 예방하고 치료하는 것은 매우 효과적으로.

비용 효과 측면에서 뛰어나며 사회에 많은 기여를 하게 됨 예를 들어 결핵의 예방과- .

치료는 전염을 막고 경제적으로도 교육이나 직장 생산성 향상에 도움을 줌.

3. Approaches to Risk Pooling

� 위험분산 제도 수립의 본질은 국가의 상황과 정책 우선순위에 크게 영향을 받는 정

책적 결정의 문제임 유럽에서는. 연대 원리에 의해 포괄적 보장을 보장하는 형평성

목적을 반영하는 지역 또는 국가 단위의 위험분산을 시행함 미국은 더 복잡한 형태.

로 위험분산을 하는데 나이 메디케어 소득 메디케이드 고용에 의함 개발도상국에( ), ( ), .

서는 위험분산에 대한 노력이 거의 없음 정부의 기금은 공공시설에 약간의 보조금.

을 공급할 수 있지만 대부분의 의료 재원은 가계 구성원으로부터 사용자 지불 형태

나 비공식적 지불의 형태로 직접 조달됨 세계발전지수는 년의 개인 의료비. 1990~8

지출이 저소득국가에서 남아시아에서는 이고 고소득국가에서는 라고66%( 77%) 37%

밝힘.

� 위험분산에는 핵심적인 가지 종류가 있음 위험분산 부재 단일 위험분산4 : , (Unitary

분화 위험분산 통합 위험분산risk pooling), (Fragmented risk pooling), (Integrated

risk pooling)

가. No Risk Pooling

� 위험분산 제도가 없을 때 개인은 본인의 의료비에 대한 책임을 치며 빈곤층은 지불

수단이 없을 때 치료를 거부하게 됨 이런 제도하에서는 민간 보험에 의해 지출의.

불확실성이 보완되며 이 경우 개인의 위험도에 따라 보험료가 차등 부과됨 이 경우, .

보건의료와 관련된 불확실성은 없어질 수 있으나 개인간 의료 자원의 재분배는 일어

나지 않음 이 경우 보험은 개인의 위험도를 측정하기 위해 노력하게 되므로 평생.

지출되는 의료비를 평준화 시키는 역할을 함으로써 보험이라기 보다 일종의 지불 방

법이 됨.

� 대개의 민간 보험은 보험료를 측정하기 위해 개인의 과거 건강 기록을 사용함

이는 현재 의료 수요에 따른 비용이 보험 계약에 의해 지급된다(experience rating).


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면 미래의 보험료는 상승하게 됨 많은 시민이 일부 또는 전체 보건 위험에서 보장.

되지 않을 수 있는데 이들을 위한 사회안전망이 필요로 하게 됨 많은 경우 보험자. ,

는 위험도에 따른 보험료를 부과하려 하지만 건강상태에 대한 정보가 부족한 경우,

가 많아 일정한 보험료를 부과하게 되고 이는 역선택의 문제를 일으킴 이론적으로.

보험자는 저비용 저급여와 고비용 고급여의 두 시장으로 나누면 건강한 피보험자는- -

저비용 저급여 보험을 택할 것이고 건강하지 않은 경우 반대의 선택을 하여 건강상-

태에 따른 차별된 보험을 만들어 역선택을 막을 수 있음 그러나 현실은 위 모형보.

다 훨씬 복잡하며 역선택의 방지는 매우 의심스러움.

� 형평성의 추구에 있어서 많은 보건의료체계는 보험자가 피보험자에게 동일한 보험

료 또는 소득이나 부에 대한 동일률 를 건강상태와 상관없이 부과하도록 함 이러한( ) .

정책 하에서 보험자는 집단요율을 시행하여 보험료를 동일하게 부과하지만 건강체

에 장려금을 지급하는 방식으로 단물 빨아먹기 를 시행하여 병자(cream-skimming)

역할을 하는 것을 방지하고 고위험군을 차별함 이런 상황에서는 소수는 보험 가입.

이 불가능 할 수 있고 보험자가 시장에서 이탈할 수 있음.

� 위험분산이 없는 상태에서는 의료비를 부과하고 수금하는데 많은 거래비용이 발생

되어 비효율성이 생기며 환자가 공급자에게 비공식적인 직접 지불을 통해 그런 비,

용이 어느 정도 절약되지만 다른 측면에서 비효율이 발생하게 됨 위험률에 따른 보.

험은 운영하는데 많은 비용이 들고 정보와 심사 평가가 필수적임 많은 종류의 위험.

분산은 그런 거래비용을 감소시키고 이는 특히 낮은 기술과 관리 역량을 지닌 저소

득국가에서의 보건의료체계에 고려할 만함.

� 결론적으로 개인의 재정적 지출에 의존하는 보건의료체계는 많은 저소득 국가에서

중요한 관심사인 공중보건의 여러 의제를 다루는데 실패할 것임 위험분산의 부작용.

은 위험분산형 보험이 보건에 중요한 역할을 하게 되어 개인이나 민간보험이 성립되

지 못하게 됨.

나. Unitary Risk Pool

� 단일 위험분산에서 기금은 한군데로 모아져 정해진 의료서비스를 받게 함 공급자에.

대한 지불은 환자의 수요에 따라 이루어짐 이 모델에서 위험분산은 의무적이고 부.

자나 건강한 사람은 보험금을 조절할 수 없다 강제적 위험분산은 역선택 단물 빨아. ,

먹기 거래 비용과 관련된 비효율과 비형평에 대응하기 위한 하나의 정책임, .

� 그럼에도 이 제도도 잠재적 비효율성을 가짐 이 제도에서는 행정적인 면에서 특히.

모든 공급자들이 동일한 수준의 의료를 제공하는 것이 중요함 공급자 보상 방식을.

정교하게 설계하더라도 공급자 유인 수요가 존재하여 비효율성이 생기는 것 뿐만 아

니라 형평성을 많은 부분에서 침해함 지불 기전은 비공식적 수가와 행위별 수가에.

서 벗어나는 방식으로 공급자 유인 수요를 억제함 이러한 이유가 구소련과 같은 단.

일 위험분산 제도를 가진 국가에서 봉급제를 채택하는 것과 관련이 있으며 이런 기


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전은 공급자가 수요를 억제하고 공급자의 질을 보장하는데 어려움이 있음.

� 이 제도에서는 피보험자의 과도한 의료 자원 소모를 설명하는 도덕적 해이가 존재

함 가격 장벽이 사라짐으로서 정해진 의료 수준을 넘어서는 보건의료자원을 소모하.

고 선진국에서는 관리의료와 주치의 제도 등을 통해 관리하고 있음 개발도상국에서.

는 간접적인 의료비용이 가난한 사람에게 의료 이용의 장벽이 되고 있음 시골이나.

빈곤층에서는 도덕적 해이보다 표준적 치료에 대한 접근성이 문제로 나타남.

� 강제적인 위험분산과 개인적 선택의 제한은 두 가지 방법으로 비효율을 초래함 첫.

째 의료 시장에서 공급의 경쟁이 없어지고 둘째 개인의 자신에 맞는 최적의 소비를

하는 것도 사라짐.

다. Fragmented Risk Pools

� 단일 위험분산 체계는 완벽한 위험분산 효과를 기대할 수 있으나 여러 실행적 문제

가 있어 순수한 형태의 단일 위험분산 체계는 보통 실행하기 어려움 따라서 거의.

대부분의 국가에서 분화된 위험분산 체계를 채택하고 있고 아래의 분류로 나눌 수

있음.

� 거주 지역 지역적 위험분산( )

� 고용 특성

� 건강 상태

� 개인적 선택 경쟁 보험(e.g., )

� 분화된 위험분산 체계에서 각각의 조직마다 인구 구성이나 인당 기대 지출이 다름.

특히 연령이나 건강상태에 따라 분화되었을 때 인당 기대 지출 변동이 커짐 또한.

다수의 저위험군이 소수의 고위험군보다 지출의 변동이 크고 구성원 수가 커질 수록

변동은 작아짐 그림( 2).

그림 2 년의 영국에서 구성원 수에 따른 연. 1991/ 1992

예산에서 실제 급성기 지출의 신뢰구간95%


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� 지출의 변동은 효율성과 형평성 양 쪽에서 문제를 일으킴 효율성의 문제는 경쟁 보.

험 체계에서 특히 중요한데 기관의 효율성과 상관없는 개인의 의료비 편차로 인해,

인당 보험료가 차이나고 결국 보험 시장이 붕괴됨 형평성의 문제는 빈곤층이나 건.

강하지 않은 사람으로 구성된 위험 회피 조직에서 높은 보험료를 부담하므로 발생

됨 이는 통합 위험 회피 체계로 해결될 수 있음 이런 예는 오스트리아의 고용에 기. .

반한 질병 기금에서 볼 수 있는데 소득에 기반한 기금은 공식적으로 조직 간에 옮겨

지지 않고 따라서 보험료에 차이가 발생.

라. Integrated Risk Pools

� 분화된 위험분산 체계의 문제로 인해 통합 위험분산의 개념이 도입됨 위험분산 조.

직간 재정적 이동으로 재정 지출의 편차는 없어짐 인두제의 개념을 도입하는 것이.

재정 통합의 첫 단계임 모든 시민에게 동질의 의료를 제공하고 인당 동일한 보험료.

를 받는 것임 많은 나라에서 위험 보정 방법으로 인두제를 보완하고 있음 이는 중. .

앙에서 예산을 모아 예상되는 수요에 따라 기금을 분배하는 것이 한 예가 될 수 있

음 만약 각 기관별로 보험료를 따로 걷을 경우 구성원의 수입과 건강상태에 따라.

보험료의 차등이 있을 수 있어 기관간 재정의 이동이 필요해짐.

� 실제로 위험 분산 조직의 통합과 수입 재분배 지불은 단일 지불 체계에서 동시에 영-

향을 받음 모든 조직에서 단일률 을 받는다면 조직의 예상 지출인 와 예산. r* a Na

적 기반 에서 예산과 지출의 차이는 가 됨 이는 위험 재분배의 대상이Ba r*Ba - Na .

됨.

� 위험 분산 조직이 점점 통합될 수록 불확실성은 감소함 그림( 3).

그림 3 통합 피라미드 통합의 정도가 증가하면 개인의. :

불확실성도 감소함

4. Practical Issues

� 이론적으로 위험 분산은 효율과 형평을 크게 증진시키지만 실제로는 위험분산에 대,


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한 운영에서 많은 문제를 일으킴 이 섹션에서는 아래의 개의 주제에 대해 논의할. 8

것임.

� The Institutional Framework for Risk Pooling

� Membership Criteria for Risk Pools

� Size of the Risk Pools

� Setting Capitation Payments

� Variations in the Benefit Package

� Retrospective Risk Sharing

� Overlapping Risk Pools

� Payment Systems and Risk Sharing

가. The Institutional Framework for Risk Pooling

� 위험 분산의 가장 중요한 책무는 재정의 확보와 관리를 책임지고 공급자에 대한 적

절한 분배를 위한 통치 방식의 적절성과 신뢰성을 확보하는 것임.

� 보건의료제도의 장기적 신뢰와 적절한 정보의 기본적인 전파 실행 계약의 신뢰성과,

같은 기본적인 요구들이 충족되지 않을 때 보건의료의 집단 구매와 위험 분산에 대

한 어떤 체제의 실현가능성도 파악할 수 없음.

� 이런 기본적인 요구가 충족되면 보건 제도에서 이용되는 위험 분산의 종류에 관한

많은 기초적 선택이 이루어지게 됨.

� 제도적 기반 지역 고용 영역 고용 상태 등( , , )

� 구성원 기준

� 크기

� 위험 분산 조직의 경쟁성의 유무

� 강제 가입 여부

� 일정률 위험률vs

� 보험 지출을 부담하는 가입자의 범위

� 위험 분산 조직간 재정 이전의 범위

� 위험 분산의 예측하지 못한 지출의 변동으로부터 보호되는 수준

� 보장 내용과 회원 자격과 보험금의 선택의 자유

나. Membership Criteria for Risk Pools

� 지역 직업 소득 재산 건강상태, vs , ,

� 보험의 임의 가입 부자의 탈퇴 보험의 붕괴 위협-> ->

� 제한된 급여의 보험 보충적인 민간 보험 허용 강제 가입-> ,

� 경쟁형 강제 가입 보험은 정보와 정책적 요구로 인해 실행이 까다로움.

다. Size of the Risk Pools


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� 중앙에서 설계한 보험 기구의 크기가 가장 적절함 일반적인 급여로 한정된 보험의.

경우 재정 입출이 예측 가능하나 높은 수준의 보험에서는 우연한 지출의 변동이 관

리되고 공급자가 적절히 조절될 수 있음.

� 작은 보험 조직 관리상 이점 형평성 효율- vs ,

� 작은 보험 조직은 재정의 압박이 생길 경우 예산의 여유가 충분하지 않음.

� 예산 지출이 초과될 경우 무계획적인 보험료 부과를 하게 됨, .

� 보험 조직에 따라 보장 내용이 달라짐.

� 단물 빨아먹기나 보험자에 제 자를 포함시켜 방어기전을 작동함‘ ’ 3 .

� 작은 보험 조직의 잠재적인 실패는 아래와 같은 방어 기전을 만듬.

� 보험 조직의 융합

� 시간적 분산

� 위험 환자 제외

� 특정 시술과 서비스 제외

� 불확실 기금 의 도입(contingency fund)

� 예산의 변화를 철저히 분석

� 위험 분산의 선택은 소득의 수준이나 분포와 잠재적 예산 기반의 성격에 영향을 받

음 이런 성향이 클 때 보험 조직간 재정 이전이나 중앙의 조정이 필요함 반대로 보. .

험 조직의 수입이나 지출이 피슷할 때 적은 통합으로도 충분함.

� 요약적으로 보험 조직의 크기와 관리 구매 통치 사회적 책임의 조화는 상호 작용, , ,

함 그림( 4).

그림 4 구성원 수 증가에 따른 위험 분산 기능의 변화. :

특정지점 이후에서 관리 효율이 감소함.


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라. Setting Capitation Payments

� 실제적으로 순수한 단일 보험 조직은 실현 불가능하고 약간의 분화는 피할 수 없음.

따라서 어떻게 통합하느냐가 중요한 문제임 정보 자원의 가용성에 따라 처음 통합.

할 때에는 기본적인 수준이 충족되어야 함 그러나 기본적 통합이라도 자원의 재분.

배에 상당한 효과가 있음.

� 스페인은 개인 수요에 상관없이 동일한 보험료를 부담함.

� 영국은 보험 조직의 지역적 사회적 특성에 기반한 정교한 공식으로 위험 보정을 함.

� 스톡홀름 카운티의 위험 보정 방식은 가장 진보된 형태의 것으로 성 연령 결혼여, , ,

부 주택소유 고용상태를 종합하여 연 보험료를 산정함, , .

� 독일 네델란드 벨기에 스위스 이스라엘 등은 경쟁적 보험 시장을 도입함 이는 보, , , , .

험 기능에 대한 경쟁보다는 저급여와 재정기반의 상태에 따른 낮은 보험료를 부과하

는데 집중함 따라서 이것이 수정되지 않으면 수직적 재분배의 기능이 떨어지게 됨. .

� 스칸디나비아 국가들은 보험 조직이 지방 정부 수준에서 구성됨 재정은 중앙 정부.

의 교부금과 지방세와 사용자 부담으로 구성됨 교부금이 고정되어 있기 때문에 지.

방자치단체들은 일정한 지방세와 사용자 부담으로 표준적인 급여를 제공하여 위험

보정이 소득 재분배의 기능을 충족시킴.

� 영국 뉴질랜드와 캐나다 호주의 많은 주들은 가장 중앙집중적인 체계를 가짐 재정, , .

을 지역에 따른 지방 보험 조직에 나눠줌으로써 분화가 일어남 모든 지역에서 표.

준적인 보건 서비스가 가능함.

마. Variations in the Benefit Package

� 선진국에서 보험 급여 범위의 정의는 매우 민감하고 풀리지 않는 정치적 문제임 이.

는 신중한 또는 계획된 보험료 부과로 나타남 저소득 국가에서는 보장 범위가 보건.

제도의 수준의 지표이다.

� 개발도상국에서는 넓은 범위의 서비스를 보장하기 위한 기금의 문제에서 가지 가3

능한 결론이 도출됨.

� 넓은 보장 범위는 질은 낮춤

� 기본적인 보장 범위를 필수적인 것으로 제한함

� 급여의 범위는 유지하지만 대상을 제한함


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바. Retrospective Risk Sharing

� 전향적인 위험분산은 자원 재분배의 첫 단계이나 거의 대부분이 실제 지출 경험에

따라 자원 재분배를 결정하는 후향적 단계를 가짐.

� 중앙 보험자와 예산에 대한 재협상

� 보험의 잔여 예산에 대한 재분배(Running down the plan's reserves)

� 피보험자의 향후 보험료나 지방세를 다양화함

� 환자에 의한 직접의료비의 다양화

� 의료 서비스 대상자에 대한 지연 또는 배분

� 이러한 제도는 분화된 보험자 구조에서 대개 존재하며 특히 그 규모가 작을 때 중,

요함.

사. Overlapping Risk Pools

� 이제까지 개인이 하나의 보험 아래에 있는 것을 가정했지만 실제는 많은 보건의료,

제도에서 보험의 중복이 존재함.

� 예를 들어 미국의 특정 질환과 연계된 예측하기 어려운 고비용 지출에 대해 일반적

인 위험분산보험에서 떨어져 나와 질환에 특화된 위험분산보험에 위치함“ ” .

� 중간 정도의 중복은 특정 질환에 대해 고비용 고급여하는 높은 수준의 위험분산보험-

과 일반적은 낮은 수준의 위험분산보험을 동시에 가입하는 형태임 프랑스는 기본적.

인 보험에다 개인이 부가적인 보험을 선택할 수 있는 구조임.

� 다른 극단에는 위험분산과 개인 사이에 공유하는 위험에 대한 상당한 보험료를 용인

하는 구조임 예를 들어 영국에서는 를 이용하는 대신 추가적인 보험료를 지불. NHS

하면 민간보험을 이용할 수 있음.

� 싱가폴은 로 일시적이거나 경증의 병원비 지출에 대해서 시간적인 위험분Medisave

산을 하고 국가적으로 중증고액진료비에 대해서 로 보호됨Medishield .

아. Payment Systems and Risk Sharing

� 구매자가 일괄 계약을 통해 개별 공급자와 정액 보험료를 통해 양과 중증도에 상관

없이 의료서비스를 제공하는 방식이 있음 이는 공급자로 위험분산이 이전됨. .

� 행위별 수가제 구매자가 모든 위험을 가짐 와 일괄 계약 공급자가 모든 위험을 가짐( ) ( )

사이에 많은 지불제도가 있음 적당한 위험의 이전은 와 같은. DRG fixed price per

에서 발생됨case .

� 다른 중간 정도의 위험 분산은 구매자와 공급자 사이의 비용 분산으로 예를 들어 공

급자가 정해진 한도를 넘은 금액에 대해서 를 부담하거나 더 많이 부담하는 것50%

이 있음.

� 보험자와 공급자에 계약은 위험분산의 측면에서 많은 변형이 있음 일괄 계약의 경.

우 보험자가 보건의료 수요를 억제할 경제적 동기가 없고 공급자는 경제적 동기를


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가짐 행위별수가제는 공급자유발수요를 일으킴. .

� 선진국에서는 보험자와 공급자가 효율성의 증대를 위해 분리됨 개발도상국에서는.

보험자와 공급자가 수직적으로 통합되는 경우가 많은데 경쟁에 의한 효율성 증대는,

없지만 보험자와 공급자가 통합됨으로써 관리 비용이 낮아지는 장점이 있음.

5. Risk Pooling in Low-and Middle-Income Countries

표 1 중저소득국의 사회 보장 소개.

� 사회보험이나 민간보험의 보장 비율이 를 넘지 못한 국가에서는 지역단위의 작20%

은 위험분산에 대해 주목하고 있음 발안과 같이 년대 초반에 지역 위. Bamako 1990

험분산이 널리 추진되었음 의료의 질과 효용을 높이면서 위험도 있음 첫째로 지역. .

간 위험분산이 없고 둘째로 지불방법과 관련된 서비스의 왜곡이 발생됨 또한 극빈.


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층이 이런 위험분산에 포함되기 어려운 문제가 있음 재정의 지속성과 극빈층에 대.

한 보장 범위 확대는 상충되는 측면이 있음.

6. Local circumstances

� 위험분산제도에 효과에 관한 접근은 보건의료체계의 대상에 따라 상대적으로 달라

짐 경제 사회적 상황이 비슷하더라도 여러 나라에서 같은 제도를 시행하기는 어려.

움.

� 지불 형평성에 대한 선호

� 접근 형평성에 대한 선호

� 잠재적 예산 능력

� 예산 수입의 편의성

� 관리 기능의 효율성과 청렴성

� 행정 조직 특성

� 정보 기반의 특성

� 조직과 통치와 공급자 소유의 특성

� 보건 의료 기술의 가용성

� 주요 보건 문제의 특성

� 국가의 크기와 지형적 특성

� 위험 분산은 개인의 보건의료 수요에 대한 불확실성을 경감하는 것 효율성 과 개인( )

간의 보건의료자원의 이동 형평성 으로 이루어짐( ) .

� 위험분산조직의 통합의 성과를 나타내는 지표

� 보장 범위

� 보험료

� 급여 범위의 편차

� 질의 편차

� 직접 부담금의 편차

7. Conclusion

� 현재 많은 개발도상국가에서 질병의 부담이 높아지고 특히 가난한 사람에 대한 보호

장치가 미흡한 실정임 또한 가계원에 의한 직접 지불금이 높고 비공식적인 지불도. ,

상당한 비율을 차지하고 있음.

� 는 보건 영역에서 정부의 책무를 강조함 이런 장기적이고 공공의 역할을 담은WHO .

비전을 위해서 강한 위험분산제도가 필수적임 위험분산이 충분조건은 아니지만 다. ,

양한 보건분야의 발전된 기능 의료기술 인구집단 우선순위 설정 집단 구매 자원( , , , ,

재분배 에 대해 필요조건임) .


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� 공동체를 지탱하고 자원을 공유하는데 필요한 공동체가 공유하는 가치의 정도와 함

께하는 사회적 자본 은 중요한 의제임 알마아타 선언 이후 공동체 참여와 신뢰 그“ ” . ,

리고 사회적 연대는 많은 영역에서 점차 의미가 퇴색하고 있음 이러한 상황에서.

사회적 자본 은 측정하기 어렵지만 중요한 사회적 이득인 위험분산의 의미를 내포“ ”

하고 있음.

� 강한 위험분산에 대한 필요성은 대부분의 보건의료체계에서 모두 강조되고 있음 그.

러나 저소득국가와 중간소득국가에서는 위험분산통합에 대한 많은 논란이 있음 지.

금까지의 논의는 다양한 상황에서 다양한 선택이 가능함을 알아보았음 그러나 어떤.

상황에서도 위험분산통합이 성공적으로 도입되고 강화될 수 있다고 저자는 생각함.


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의료보험통합의 위험분산효과 분석

최인덕 김연명,

1. 서론

가. 연구의 필요성

� 년 조합 단위 보험이 년에 이르러서 단일보험자로 통합됨 통합의 가장 큰1977 2000 .

의의는 질병에 따른 경제적 위험분산이 전 국민으로 확대되어 가입자의 재정부담이

낮아지고 부담의 형평성이 높아짐 또한 관리운영이 효율화됨, . .

� 그러나 통합의 핵심쟁점이었던 조합간 재정이전을 토한 소득재분배 또는 위험분산

효과에 관한 연구는 전무한 실정임 따라서 위험분산 효과에 대한 실증 연구를 통해.

의료보험통합의 성과를 최종 점검할 필요가 있음.

나. 연구의 목적

� 이 연구에서는 순수조합방식과 변형조합방식 그리고 통합방식에서 조합 간 재정이

전규모와 흐름을 위험분산유형별로 분석하고 그 효과를 비교 검증하고자 함.

� 조합의 지역을 대도시 중소도시 농촌지역으로 구분해 지역 간 재정격차 발생여부, ,

를 파악 지역 간에 발생된 재정격차의 해소 여부가 어떤 방식에서 효과적인지 확인,

함.

� 조합의 소득수준에 따라 등급으로 나누어 소득수준별 재정격차 발생여부를 파악하5

고 그 해소 여부가 어떤 방식이 좋은지 확인함.

� 의료위험에 따라 질병위험이 높은 노인과 영유아의 비율에 따라 개 구간으로 분류4

한 뒤 위험분산효과를 분석함.

2. 의료보험의 위험분산과 관리운영방식

가. 위험분산의 개념과 유형

� 사고 등으로 개인이 감당하기 힘든 경제적 위험을 여러 사람과 나눌 수 있는 장치-

보험

� 재정이전

� 건강한 사람 건강하지 못한 사람→


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� 부자 빈곤층→

� 가입자의 생애주기

다. 위험분산 관리운영방식과 조합간 위험분산

� 관리운영방식

� 단일 위험분산 통합방식→

� 여러 개의 위험분산 단위 순수조합방식→

� 여러 개의 위험분산 단위간 재위험분산 변형조합방식→

� 위험분산 없음

그림 5 통합 피라미드 통합의 정도가 증가하면 개인의. :

불확실성도 감소함

� 통합에 따른 위험분산

� 재정공동사업

표 2 위험분산 관리운영방식에 따른 조합간 위험분산 분석범주.


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라. 의료보험 관리운영방식간 위험분산 구조

� 변형조합방식의 위험분산 구조

� 사전배분 사후배분vs

� 일본의 재정공동사업 고액 노인진료비 모두 전체 소요재원에 대한 조합별 배분: ,

율 노인인구비율에 조정산식으로 계산됨 조합별 재정부담 형평이 강화되지 못하, .

고 재정격차 지속됨

� 독일의 재정공동사업 조합별 수입 성비 연령구성을 고려하여 설계함 기여금을: , , .

조합별로 갹출하여 부양율과 노인인구비율이 낮고 소득이 높은 조합에서 그렇지

못한 조합으로 이전되도록 설계함 그러나 보험자가 건강한 개인만을 가입시키려.

는 위험선택 이 나타나고 재정적자 조합이 발생됨(risk selection) .

� 한국의 국고지원과 재정공동사업 년 지역보험료 보조 세대당 가입자당 국: 88, 89 , ,

고지원 정액을 곱하여 조합에 배분함 년 고액진료비와 년 노인진료비에 대한. 91 95

재정공동사업 태동됨 형평계수는 소득수준 급여비 부양율 경제활동인구 구성비. , , ,

등을 고려하여 결정되었으나 부양율과 급여율이 재정능력이 높은 조합에서 높게

나타나 재정이전에 역진성을 띄고 노인인구 구성비가 농어촌지역이 높음에도 불

구하고 의료이용횟수나 비용이 도시가 높아 위험분산에 문제점이 있었으며 재정,

이전의 방향이 직장조합에서 직장조합은 불가능하였음.

� 통합방식의 위험분산 구조

� 단일 보험자와 통합재정에 따라 재정격차가 없어짐.

� 국가보건서비스 방식 사회보험방식vs

� 우리나라는 위험 분산 기전으로 국고지원 재정공동사업 통합재정운영의 모→ →

든 단계를 경험하였음.

3. 연구설계

� 내생변수와 외생변수의 영향력을 제도와 관계없이 동일하다고 가정함.

� 내생변수 보험료 징수율 보험료 인상율 가입자수 변화 조합별 소득수준: , , ,

� 외생변수 의약분업과 수가인상 국고지원변화 보장성 강화: , ,

가. 분석단위와 분석기간

� 조합 단위로 분석함 통합논쟁의 쟁점은 부자조합에서 빈자조합으로의 재정이전의,

효과에 있기 때문임.

� 년 년 단일 조합이 년 월에 이뤄졌기 때문에 통합 후 새로운 회계연2001 ~2006 , 2000 7

도인 년부터 분석함2001 .

나. 주요 변수의 개념과 재구성

� 조합의 재구성 공교조합을 제외한 통합조합을 과거 체계에 따라 재분류함: .

� 위험분산유형의 재구성

� 지역 간 대도시 중소도시 농촌: , ,


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� 재정능력 간 개별 조합의 월평균보험료의 순위로 분위로 구분: 5

� 건강 위험 간 조합별 건강위헙집단의 구성 비율에 따라 구간으로 구분: 4

다. 재정수지 복원

� 통합의료보험을 과거 조합별 체제로 해체 재구성

� 조합으로 재구성된 자료에 재정관련 자료를 복구

� 변형조합방식의 재정현황을 복원

� 년 조합별로 배분되었던 산식을 적용97

표 3 통합 이후 조합별 자료구축 방법.

라. 용어의 조작적 정의와 위험분산효과 측정

� 사전배분방식 조합별로 위험발생을 예측해 필요한 재정을 사전에 이전:

� 사후배분방식 전체 재정운영에서 위험 발생한 사후에 필요한 만큼 재정을 이전 통: ,

합방식

� 조합 간 재정수지 격차 조합별 재정수입과 지출의 차이:

� 재정이전금액 각 조합방식 간 위험분산 유형별 인당 이전 금액: 1

4. 의료보험통합의 위험분산효과 분석결과

가. 조합간 재정격차 해소 여부

� 변형조합방식의 운영을 가정했을 때 재정격차


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표 4 재정수지 조합 수와 규모.

나. 관리운영방식과 조합간 위험분산 효과분석

� 년이 보험재정이 안정되고 흑자가 가장 컸기 때문에 년을 선택하여 분석함2004 2004 .

표 5 지역간 위험분산 효과.


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표 6 조합 간 재정능력과 위험분산 효과.

표 7 건강위험집단 간 위험분산 효과.

5. 결론 및 함의

� 조합 방식을 가정하여 의료보험 운영할 경우 조합간 재정격차가 지속되고 적자조합

이 발생함 또한 위험분산 유형별 모두에서 통합방식에서 이전금액규모 누진적 방. ,

향성이 가장 크게 나타남.

� 건강보험공단 내부자료 접근의 문제 내생변수와 외생변수의 통제에서 각 변수의 개,

별적 영향을 파악하지 못한 것이 연구의 한계로 볼 수 있음.

� 조합 방식으로의 회귀는 위험분산효과를 감소시킴은 물론 사회연대성을 저해하여

복지체계의 근간을 훼손할 수 있음.


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� 이미 효과가 검증된 관리운영방식에 대한 소모적인 재논쟁보다는 의료공급구조의

개편 또는 효율화와 수가구조 인력 및 시설측면 전달체계 등에 대한 새로운 논의가, ,

필요함.

risk pooling in health care financing : the implications for …c0%a7%c7%e8%ba%d0... ·...

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