Ritmična ekscitacija srca i Ritmična ekscitacija srca i EKGEKG

Prof. dr. Zoran ValiProf. dr. Zoran Valićć

Katedra za fiziologijuKatedra za fiziologiju

Medicinski fakultet u SplituMedicinski fakultet u Splitu

osim srčanog mišića u srcu postoji i sustav osim srčanog mišića u srcu postoji i sustav koji:koji:

1)1) stvara ritmične električne impulse koji potiču stvara ritmične električne impulse koji potiču ritmične kontrakcije srčanog mišićaritmične kontrakcije srčanog mišića

2)2) te impulse brzo provodi kroz srcete impulse brzo provodi kroz srce atrij se kontrahiraju 1/6 sekunde prije atrij se kontrahiraju 1/6 sekunde prije

ventrikula – dodatno punjenjeventrikula – dodatno punjenje gotovo istodobna kontrakcija cijelog gotovo istodobna kontrakcija cijelog

ventrikula – odgovarajući tlakventrikula – odgovarajući tlak ovaj sustav izuzetno osjetljiv zbog srčanih ovaj sustav izuzetno osjetljiv zbog srčanih

bolesti, naročito na ishemijubolesti, naročito na ishemiju

Sinusni (sinus-atrijski) čvorSinusni (sinus-atrijski) čvor

mali, plosnati, elipsoidni tračak mali, plosnati, elipsoidni tračak specijaliziranog srčanog mišićaspecijaliziranog srčanog mišića

širok 3 mm, dug 15 mm i debeo 1 mmširok 3 mm, dug 15 mm i debeo 1 mm nalazi se u gornjoj posterolateralnoj stijenci nalazi se u gornjoj posterolateralnoj stijenci

desnog atrija, ispod i lateralno od otvora desnog atrija, ispod i lateralno od otvora gornje šuplje venegornje šuplje vene

vlakna gotovo i nemaju kontraktilnih niti, vlakna gotovo i nemaju kontraktilnih niti, ali se neposredno povezuju s vlaknima ali se neposredno povezuju s vlaknima mišića atrija – širenje akcijskih potencijala mišića atrija – širenje akcijskih potencijala

Automatska električna ritmičnostAutomatska električna ritmičnost

sposobnost samopodraživanja u vlaknima sposobnost samopodraživanja u vlaknima srčanog specijaliziranog provodnog sustava srčanog specijaliziranog provodnog sustava (uključuje i vlakna sinusnog čvora koji (uključuje i vlakna sinusnog čvora koji obično nadzire srčanu frekvenciju) obično nadzire srčanu frekvenciju)

3 akcijska potencijala u vlaknu sinusnog čvora + 1 u ventrikularnom mišiću

membranski potencijal mirovanja: od -55 do -60 mV (veća propusnosti za Na i Ca)

brzi Na+ kanali (zatvoreni pri -55 mV)

spori Na+/Ca2+ kanali (uzrokuju akcijski potencijal, ali sporije)

K+ kanali

brzi Na+ kanali

spori Na+/Ca2+ kanali

K+ kanali

samopodraživanje vlakana sinusnog čvora – posljedica njihove prirođene propusnosti za Na i Ca ione

vlakna sinusnog čvora nisu stalno vlakna sinusnog čvora nisu stalno depolarizirana zbog toga što tijekom depolarizirana zbog toga što tijekom akcijskog potencijala:akcijskog potencijala:

inaktiviraju se Nainaktiviraju se Na++/Ca/Ca2+2+ kanali (prekid ulaska kanali (prekid ulaska pozitivnih iona)pozitivnih iona)

otvaraju se Kotvaraju se K++ kanali (difuzija pozitivnih iona kanali (difuzija pozitivnih iona prema van)prema van)

hiperpolarizacija (-55 do -60 mV)hiperpolarizacija (-55 do -60 mV)

Internodalni putoviInternodalni putovi

krajevi vlakana sinusnog čvora izravno se krajevi vlakana sinusnog čvora izravno se stapaju s okolnim vlaknima atrijskog mišića stapaju s okolnim vlaknima atrijskog mišića i kroz njih širii kroz njih širi

brzina provođenja oko 0,3 m/sbrzina provođenja oko 0,3 m/s kroz nekoliko tankih snopova atrijskih kroz nekoliko tankih snopova atrijskih

vlakana ono je nešto brže (1 m/s)vlakana ono je nešto brže (1 m/s) prednji međuatrijski snop – lijevi atrijprednji međuatrijski snop – lijevi atrij prednji, srednji i stražnji internodalni put – prednji, srednji i stražnji internodalni put –

završavaju u AV-čvoru (slična Purkinjeovim završavaju u AV-čvoru (slična Purkinjeovim vlaknima u ventrikvlaknima u ventrikuullimaima))

Atrijsko-ventrikularni (AV) čvorAtrijsko-ventrikularni (AV) čvor

smješten u stražnjem dijelu stijenke desnog smješten u stražnjem dijelu stijenke desnog atrija (iza trikuspidalnog ušća)atrija (iza trikuspidalnog ušća)

povezan s internodalnim putovima i povezan s internodalnim putovima i izlaznim AV-snopomizlaznim AV-snopom

u AV-čvoru impuls zaostaje oko 0,09 s u AV-čvoru impuls zaostaje oko 0,09 s prije ulaska u penetracijski dio AV-snopa prije ulaska u penetracijski dio AV-snopa (tamo zaostaje dodatnih 0,04 s)(tamo zaostaje dodatnih 0,04 s)

ukupno zaostajanje oko 0,16 s ukupno zaostajanje oko 0,16 s

Uzrok sporog provođenjaUzrok sporog provođenja

smanjen broj pukotinskih spojišta između smanjen broj pukotinskih spojišta između uzastopnih mišićnih stanica u provodnom uzastopnih mišićnih stanica u provodnom putuputu

povećanje otpora provođenja ekscitacijskih povećanje otpora provođenja ekscitacijskih ionaiona

Ventrikularni Purkinjeov sustavVentrikularni Purkinjeov sustav

Purkinjeova vlakna – vrlo debela vlakna Purkinjeova vlakna – vrlo debela vlakna (deblja od mišićnih, malo miofibrila); (deblja od mišićnih, malo miofibrila); brzina prenosa 1,5-4,0 m/s (6x brže od brzina prenosa 1,5-4,0 m/s (6x brže od ventrikularnog mišića i 150x brže od AV-ventrikularnog mišića i 150x brže od AV-čvora)čvora)

trenutni prenos kroz preostali dio trenutni prenos kroz preostali dio ventrikularnog mišićaventrikularnog mišića

vrlo velika propusnost pukotinskih spojištavrlo velika propusnost pukotinskih spojišta

Jednosmjerno provođenjeJednosmjerno provođenje

AV-snop onemogućuje putovanje akcijskog AV-snop onemogućuje putovanje akcijskog potencijala unatrag (osim u bolesti)potencijala unatrag (osim u bolesti)

atrijski mišić u potpunosti odijeljen atrijski mišić u potpunosti odijeljen vezivnom zaprekom od ventrikularnog vezivnom zaprekom od ventrikularnog mišića – jedina veza AV-snopmišića – jedina veza AV-snop

Raspodjela Purkinjeovih vlakanaRaspodjela Purkinjeovih vlakana

nakon 5-15 mm AV-snop se podijeli na nakon 5-15 mm AV-snop se podijeli na lijevu i desnu granu snopalijevu i desnu granu snopa

nalaze se ispod endokarda odgovarajuće nalaze se ispod endokarda odgovarajuće strane septumastrane septuma

dolaze do vrha ventrikula i dijele se u sve dolaze do vrha ventrikula i dijele se u sve manje grane koje se vraćaju prema bazi manje grane koje se vraćaju prema bazi srcasrca

završni dijelovi prodiru u 1/3 stijenke i završni dijelovi prodiru u 1/3 stijenke i završavaju na mišićnim vlaknima srcazavršavaju na mišićnim vlaknima srca

vrijeme provođenja 0,03 svrijeme provođenja 0,03 s

Ventrikularni mišićVentrikularni mišić

prijenos impulsa samim mišićnim vlaknima prijenos impulsa samim mišićnim vlaknima iznosi 0,3-0,5 m/s (6x sporije)iznosi 0,3-0,5 m/s (6x sporije)

prijenos od endokardijalne do epikardijalne prijenos od endokardijalne do epikardijalne površine (zbog spiralne građe mišića) traje površine (zbog spiralne građe mišića) traje 0,03 s0,03 s

ukupno dakle od početnih dijelova grana ukupno dakle od početnih dijelova grana snopa do posljednjeg mišićnog vlakna 0,06 snopa do posljednjeg mišićnog vlakna 0,06 ss

Nadzor nad nastankom i Nadzor nad nastankom i provođenjem impulsa u srcuprovođenjem impulsa u srcu

normalno impuls nastaje u sinusnom čvorunormalno impuls nastaje u sinusnom čvoru i ostali dijelovi provodnog sustava ritmično i ostali dijelovi provodnog sustava ritmično

samopodražljivisamopodražljivi frekvencija AV-čvora: 40-60/minfrekvencija AV-čvora: 40-60/min frekvencija Purkinjeovih vlakana: frekvencija Purkinjeovih vlakana:

15-40/min15-40/min sinusni čvor nadzire ritam zbog toga što je sinusni čvor nadzire ritam zbog toga što je

frekvencija njegovog odašiljanja većafrekvencija njegovog odašiljanja veća

Patološki predvodniciPatološki predvodnici

katkad se frekvencija odašiljanja poveća u katkad se frekvencija odašiljanja poveća u drugim dijelovima (AV-čvor, Purkinjeova drugim dijelovima (AV-čvor, Purkinjeova vlakna, rijetko dio mišića)vlakna, rijetko dio mišića)

oni postaju predvodnici – oni postaju predvodnici – ektopičniektopični poremećen redoslijed kontrakcija – pad poremećen redoslijed kontrakcija – pad

učinkovitostiučinkovitosti zapreka u provođenju impulsa od sinusnog zapreka u provođenju impulsa od sinusnog

čvora, AV-blokčvora, AV-blok

ako AV-blok nastane iznenada, Purkinjeovu ako AV-blok nastane iznenada, Purkinjeovu sustavu je potrebno 5-20 s da počne slati sustavu je potrebno 5-20 s da počne slati vlastite ritmične impulsevlastite ritmične impulse

u tom vremenu ventrikuli ne izbacuju krv – u tom vremenu ventrikuli ne izbacuju krv – gubitak svijesti (Stokes-Adamsov sindrom)gubitak svijesti (Stokes-Adamsov sindrom)

Autonomni živčani sustavAutonomni živčani sustav

simpatička i parasimpatička vlaknasimpatička i parasimpatička vlakna parasimpatikus (vagus) – uglavnom oko parasimpatikus (vagus) – uglavnom oko

sinusnog i AV-čvora, manje mišićsinusnog i AV-čvora, manje mišić simpatikus – svi dijelovi srca, a naročito simpatikus – svi dijelovi srca, a naročito

ventrikularni mišićventrikularni mišić

VagusiVagusi

podraživanje vagusa – oslobađanje podraživanje vagusa – oslobađanje acetilkolinaacetilkolina

dva učinka dva učinka smanjenje brzine ritma sinusnog čvorasmanjenje brzine ritma sinusnog čvora smanjenje podražljivosti prijelaznih vlakanasmanjenje podražljivosti prijelaznih vlakana

jako podraživanje – usporenje pa jako podraživanje – usporenje pa zaustavljanje ritma ili prijenosa – bijeg zaustavljanje ritma ili prijenosa – bijeg ventrikulaventrikula

acetilkolin – povećava propusnost acetilkolin – povećava propusnost membrane za Kmembrane za K++ – brz izlaz K – brz izlaz K++ iz stanice – iz stanice – hiperpolarizacija (smanjena podražljivost)hiperpolarizacija (smanjena podražljivost)

povećanje negativnosti potencijala povećanje negativnosti potencijala membrane u mirovanju s -55-60 mV na -65-membrane u mirovanju s -55-60 mV na -65-75 mV, dulje vrijeme da ulazak Na75 mV, dulje vrijeme da ulazak Na++ dovede dovede potencijal do pragapotencijal do praga

Učinak simpatikusaUčinak simpatikusa

upravo suprotan učinakupravo suprotan učinak povećava frekvenciju odašiljanja impulsa u povećava frekvenciju odašiljanja impulsa u

sinusnom čvorusinusnom čvoru povećava brzinu provođenja i razinu povećava brzinu provođenja i razinu

podražljivosti svih dijelova srcapodražljivosti svih dijelova srca povećava snagu mišićne kontrakcijepovećava snagu mišićne kontrakcije

frekvencija može rasti 3x, a snaga 2xfrekvencija može rasti 3x, a snaga 2x

noradrenalin – povećava propusnost noradrenalin – povećava propusnost membrane za Namembrane za Na++ i Ca i Ca2+2+– nastanak – nastanak pozitivnijeg potencijala mirovanjapozitivnijeg potencijala mirovanja

ubrzava samopodraživanje (srčanu ubrzava samopodraživanje (srčanu frekvenciju) i skraćuje vrijeme provođenja frekvenciju) i skraćuje vrijeme provođenja impulsa od atrija do ventrikulaimpulsa od atrija do ventrikula

povećana propusnost za Capovećana propusnost za Ca2+2+– dijelom – dijelom odgovorno za povećanje snage kontrakcijeodgovorno za povećanje snage kontrakcije

Normalni EKGNormalni EKG

kad srčani impuls prolazi kroz srce, kad srčani impuls prolazi kroz srce, električna se struja širi i u okolna tkiva, a električna se struja širi i u okolna tkiva, a manji dio dopire sve do površine tijelamanji dio dopire sve do površine tijela

nastaje električni potencijal koji se može nastaje električni potencijal koji se može registrirati elektrodama postavljenim na registrirati elektrodama postavljenim na kožu s obiju dvije strane srca – kožu s obiju dvije strane srca – elektrokardiogramelektrokardiogram

18871887 – – BritisBritishh physiologist Augustus D. Waller of physiologist Augustus D. Waller of St Mary's Medical School, London publishes the St Mary's Medical School, London publishes the first human electrocardiogram. It is recorded with first human electrocardiogram. It is recorded with a capilliary electrometer from Thomas Goswell, a a capilliary electrometer from Thomas Goswell, a technician in the laboratory. technician in the laboratory. Waller AD. A Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-2341887;8:229-234

18931893 – – WilleWillemm Einthoven introduces the term Einthoven introduces the term ““electrocardiogramelectrocardiogram”” at a meeting of the Dutch at a meeting of the Dutch Medical Association. (Later he claims that Waller Medical Association. (Later he claims that Waller was first to use the term). was first to use the term). Einthoven W: Nieuwe Einthoven W: Nieuwe methoden voor clinisch onderzoek [New methods methoden voor clinisch onderzoek [New methods for clinical investigation]. Ned T Geneesk 29 II: for clinical investigation]. Ned T Geneesk 29 II: 263-286, 1893263-286, 1893

18951895 – – EinthoveEinthovenn, using an improved electrometer , using an improved electrometer and a correction formula developed independently and a correction formula developed independently of Burch, distinguishes five deflections which he of Burch, distinguishes five deflections which he names P, Q, R, S and T. names P, Q, R, S and T. Einthoven W. Ueber die Einthoven W. Ueber die Form des menschlichen Electrocardiogramms. Form des menschlichen Electrocardiogramms. Arch f d Ges Physiol 1895;60:101-123Arch f d Ges Physiol 1895;60:101-123

19051905 – – EinthoveEinthovenn starts transmitting starts transmitting electrocardiograms from the hospital to his electrocardiograms from the hospital to his laboratory 1.5 km away via telephone cable. On laboratory 1.5 km away via telephone cable. On March 22nd the first 'telecardiogram' is recorded March 22nd the first 'telecardiogram' is recorded from a healthy and vigorous man and the tall R from a healthy and vigorous man and the tall R waves are attributed to his cycling from laboratory waves are attributed to his cycling from laboratory to hospital for the recording.to hospital for the recording.

sastoji se od P-valasastoji se od P-vala (depolarizacija atrija) (depolarizacija atrija), , QRS-kompleksaQRS-kompleksa (depolarizacija ventrikula) (depolarizacija ventrikula) i T-valai T-vala (repolarizacija ventrikula) (repolarizacija ventrikula)

QRS-kompleks: Q, R i S zupciQRS-kompleks: Q, R i S zupci

smještaj elektroda (njihova polarnost) je dogovorena

monofazni akcijski potencijal ventrikularnog mišića (trajanja 0,25-0,35 s)

QRS-kompleks se pojavljuje na početku, a t-val na kraju u EKG-u se ne bilježi potencijal kada je mišić potpuno polariziran ili depolariziran samo djelomična polarizacija (tijek struje, razlika potencijala) se registrira

Kontrakcija i valovi u EKG-u Kontrakcija i valovi u EKG-u

prije mišićne kontrakcije mišićem se mora prije mišićne kontrakcije mišićem se mora proširiti val depolarizacijeproširiti val depolarizacije

P-val – na početku kontrakcije atrijaP-val – na početku kontrakcije atrija ORS-kompleks – na početku kontrakcije ORS-kompleks – na početku kontrakcije

ventrikulaventrikula ventrikuli su kontrahirani sve do T-valaventrikuli su kontrahirani sve do T-vala val repolarizacije atrija (atrijski T-val) val repolarizacije atrija (atrijski T-val)

obično prekriven QRS-kompleksomobično prekriven QRS-kompleksom

neka mišićna vlakna ventrikula počinju se neka mišićna vlakna ventrikula počinju se repolarizirati 0,20 s nakon depolarizacije, a repolarizirati 0,20 s nakon depolarizacije, a većina tek poslije 0,35 s – repolarizacija većina tek poslije 0,35 s – repolarizacija traje dugo (0,15 s) stoga je t-val normalno traje dugo (0,15 s) stoga je t-val normalno produljen , a napon niži u odnosu na QRS-produljen , a napon niži u odnosu na QRS-komplekskompleks

uobičajeno se milimetarski papir EKG-a uobičajeno se milimetarski papir EKG-a kreće brzinom od 25 mm/skreće brzinom od 25 mm/s

iz toga proizlazi da 25 mm predstavlja 1 s,iz toga proizlazi da 25 mm predstavlja 1 s, te da je 1 mm = 1/25 = 0,04 ste da je 1 mm = 1/25 = 0,04 s srčana frekvencija (osrčana frekvencija (o//mminin) = 60 / (udaljenost ) = 60 / (udaljenost

između dva R zupca (mm) x 0,04) između dva R zupca (mm) x 0,04)

10 mm visine predstavlja 1 mV (pozitivno 10 mm visine predstavlja 1 mV (pozitivno gore, negativno prema dole)gore, negativno prema dole)

monofazni akcijski potencijal iznosi do 110 monofazni akcijski potencijal iznosi do 110 mV (mjeren na samoj membrani)mV (mjeren na samoj membrani)

elektroda iznad ventrikula: 3-4 mVelektroda iznad ventrikula: 3-4 mV na rukama i nogama QRS obično 1,0-1,5 na rukama i nogama QRS obično 1,0-1,5

mV, P-val 0,1-0,3 mV, a T-val 0,2-0,3 mVmV, P-val 0,1-0,3 mV, a T-val 0,2-0,3 mV

PQ (PR)-interval: obično 0,16 sPQ (PR)-interval: obično 0,16 s QT-interval: obično 0,35 sQT-interval: obično 0,35 s frekvencija: prosječno 72 (60-100 frekvencija: prosječno 72 (60-100

normalno)normalno)

promjene potencijal za manje od 0,01 s – promjene potencijal za manje od 0,01 s – kompjutorizirani sustavikompjutorizirani sustavi

prije podraživanja vanjske strane pozitivne, unutrašnjost negativna podraživanje dovodi negativne naboje na vanjskoj strani, preostali dio i dalje pozitivan ovisno o tome gdje se nalaze elektrode otklon će biti pozitivan ili negativan uređaji s velikom brzinom zapisivanja

čak i pluća (ispunjena zrakom) iznenađujuće dobro provode električnu struju ostala tkiva još i bolje - možemo reći kako je srce smješteno u električki vodljivom mediju zbog načina širenja impulsa septum i unutarnji dio ventrikula se najprije depolariziraju, pa struja teče kao na slici (negativnost na bazi i pozitivnost na vrhu srca) struja tako teče do pred sam kraj širenja depolarizacije kada promjeni smjer

Elektrokardiografski odvodi – 1Elektrokardiografski odvodi – 1

standardni bipolarni odvodi s udova (I., II., standardni bipolarni odvodi s udova (I., II., i III.)i III.)

Einthovenov trokut dvije ruke i noga čine vrhove trokuta vrhovi predstavljaju točke u kojima se ruke, odnosno noga električki povezuju s tekućinom oko srca ako znamo električni potencijal u dva odvoda treći se može izračunati

Elektrokardiografski odvodiElektrokardiografski odvodi – 2 – 2

prekordijalni odvodi (obično prekordijalni odvodi (obično VV11-V-V66))

elektrode povezane s pozitivnim polom elektrode povezane s pozitivnim polom elektrografa, a negativna (indiferentna elektrografa, a negativna (indiferentna elektroda) predstavlja zbir standardnih elektroda) predstavlja zbir standardnih odvoda spojenih preko otpornikaodvoda spojenih preko otpornika

V1 – 4. IKP parasternalno desnoV1 – 4. IKP parasternalno desno V2 – 4. IKP parasternalno lijevoV2 – 4. IKP parasternalno lijevo V4 – 5. IKP medioklavikularno lijevoV4 – 5. IKP medioklavikularno lijevo V3 – između V2 i V4V3 – između V2 i V4 V5 – 5. IKP prednja aksilarna linija lijevoV5 – 5. IKP prednja aksilarna linija lijevo V6 – 5. IKP srednja aksilarna linija lijevoV6 – 5. IKP srednja aksilarna linija lijevo

prekordijalni odvodi uglavnom pokazuju prekordijalni odvodi uglavnom pokazuju električne potencijale srčanog mišića koji se električne potencijale srčanog mišića koji se nalazi neposredno ispod elektrodenalazi neposredno ispod elektrode

male promjene mišića – velike promjene male promjene mišića – velike promjene EKG-aEKG-a

Elektrokardiografski odvodi – 3 Elektrokardiografski odvodi – 3

pojačani unipolarni odvodi s udovapojačani unipolarni odvodi s udova dva uda preko otpornika spojena s dva uda preko otpornika spojena s

negativnim polom EKG-a, a treći ud s negativnim polom EKG-a, a treći ud s pozitivnim polom (aVR, aVL, aVF)pozitivnim polom (aVR, aVL, aVF)

Vektorska analiza EKG-aVektorska analiza EKG-a

bilo kakva promjena u načinu prijenosa bilo kakva promjena u načinu prijenosa impulsa kroz srce – pojava nepravilnih impulsa kroz srce – pojava nepravilnih potencijala oko srca – promjena vidljiva na potencijala oko srca – promjena vidljiva na EKG-uEKG-u

vektor – strelica; šiljak okrenut u vektor – strelica; šiljak okrenut u pozitivnom smjeru, a duljina strelice pozitivnom smjeru, a duljina strelice razmjerna naponu potencijalarazmjerna naponu potencijala

trenutačni srednji vektor

prosječni srednji vektor

kad je vektor u srcu postavljen u smjeru kad je vektor u srcu postavljen u smjeru gotovo okomitome na os odvoda, tada se na gotovo okomitome na os odvoda, tada se na EKG-u tog odvoda bilježi vrlo mali naponEKG-u tog odvoda bilježi vrlo mali napon

kad je vektor u srcu postavljen u smjeru kad je vektor u srcu postavljen u smjeru gotovo paralelnome na os odvoda, tada se gotovo paralelnome na os odvoda, tada se na EKG-u tog odvoda bilježi praktički cijeli na EKG-u tog odvoda bilježi praktički cijeli napon vektoranapon vektora

Određivanje srednje osovine srcaOdređivanje srednje osovine srca

1)1) bilo koja dva standardna ili pojačana bilo koja dva standardna ili pojačana unipolarna odvoda (noviji uređaji)unipolarna odvoda (noviji uređaji)

2)2) vrijednost vektora za pojedini odvod = vrijednost vektora za pojedini odvod = pozitivni otklon R zupca – negativni otklon pozitivni otklon R zupca – negativni otklon S zupcaS zupca

3)3) normala iznosi od -30normala iznosi od -30ºº do +110 do +110ºº

Uzroci devijacije srčane osovine Uzroci devijacije srčane osovine u lijevou lijevo

1)1) pri kraju dubokog izdisajapri kraju dubokog izdisaja

2)2) kad čovjek ležikad čovjek leži

3)3) u zdepastih, pretilih ljudiu zdepastih, pretilih ljudi

4)4) kod trudnicakod trudnica

Uzroci devijacije srčane osovine Uzroci devijacije srčane osovine u desnou desno

1)1) pri kraju dubokog udisajapri kraju dubokog udisaja

2)2) kad čovjek ustanekad čovjek ustane

3)3) normalan nalaz u djece i visokih, mršavih normalan nalaz u djece i visokih, mršavih muškaracamuškaraca