rivista italiana di ossigeno-ozonoterapia · volume 1 - n.1 - aprile 2002 centauro s.r.l.,bologna...

RIVISTA ITALIANA DI

OSSIGENO-OZONOTERAPIAVOLUME 1 - N. 1 - APRILE 2002 CENTAURO S.r.l., BOLOGNASemestrale - Sped. in a.p. - 45% - Art. 2 Comma 20/B - Legge 662/96 - D.C.I.“UD” Euro 30,00

TAXE PERÇUE

TASSA RISCOSSA

UDINE

ITALY

Organo Ufficiale della Società Italianadi Ossigeno-Ozonoterapia

1

IndiceAi Lettori / To Our Readers 9M. Leonardi

Presentazione / Foreword 11M. Bonetti

GeneraliEFFETTO ANTIMICROBICO 13DELL’OZONO SU COLTURE DIPSEUDOMONAS AERUGINOSAE STAPHYLOCOCCUS AUREUSTHE ANTIMICROBIAL EFFECTOF OZONE: AN IN VITRO STUDYPRELIMINARY FINDINGSC. Luongo, B. Lettieri, A. Sammartino,C. Cipollaro, A. Terullo, L. Mascolo,M. Luongo

STUDIO SPERIMENTALE SULLA 19STABILITÀ DELL’OZONONELLE USUALI CONDIZIONI DI UTILIZZOEXPERIMENTAL STUDY ON THESTABILITY OF OZONEUNDER ROUTINE CONDITIONS OF USEL. Valdenassi, P. Richelmi, F. Bertè

VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI 25DELLA TERAPIA SISTEMICA CON O2 O3NELLE ARTEROPATIE OSTRUTTIVECRONICHE PERIFERICHETHE EFFECTS OF SYSTEMIC O2 O3THERAPY IN CHRONIC PERIPHERALOBSTRUCTIVE ARTERIOPATHIESC. Luongo, M. Luongo, C. Cipollaro,A. Curatolo, A. Coppola, A. Sammartino,P. Bianco

GinocchioRUOLO DELL’OSSIGENO- 31OZONOTERAPIA NEL TRATTAMENTODELLA CONDROMALACIAFEMORO ROTULEATHE ROLE OF OXYGEN-OZONE-THERAPY IN PATELLOFEMORALCHONDROMALACIAR. Manzi, D. Raimondi

SpallaL’ OSSIGENO-OZONOTERAPIA 37NELLA SPALLA DOLOROSAOXYGEN-OZONE THERAPYIN SHOULDER PAINA. Gjonovich, L.Girotto, GF. Sattin,T. Girotto, G. Preciso

NONOPERATIVE TREATMENT OF 41SHOULDER IMPINGEMENT SYNDROMEWITH TOPICAL INJECTIONS OF MEDICALOXYGEN-OZONE MIXTURETRATTAMENTO PERCUTANEODELLA SINDROME POST-TRAUMATICADELLA SPALLA CON INIEZIONIDI OSSIGENO-OZONOSt. Ikonomidis, EM. Iliakis, D. Charalambus,L. Vakirtzian

L’ASSOCIAZIONE OSSIGENO- 45OZONOTERAPIA E ONDE D’URTONEL TRATTAMENTO DELLAPERIATRITE SCAPOLO OMERALEEFFICACY OF OXYGEN-OZONE PAINTHERAPY ASSOCIATED WITH SHOCKWAVES TO TREAT CALCIFYINGTENDINITIS OF THE SHOULDERG.F. Trenti, G. Gheza

PiedeOSSIGENO-OZONOTERAPIA NEL 51TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIADOLOROSA DEL PIEDE NELL’ATLETAOXYGEN-OZONE THERAPYIN PAINFUL PATHOLOGIESOF THE FOOT IN ATHLETESG. Zanardi, A. Zorandi

IntermezzoLA FATICA DI SCRIVERE 57

Linee guida colonnaLINEE GUIDA NELL'INFILTRAZIONE 59PERCUTANEA PARAVERTEBRALEEXPERIMENTAL STUDYON THE STABILITY OF OZONEUNDER ROUTINE CONDITIONS OF USEL. Valdenassi

RIVISTA ITALIANA DI

OSSIGENO-OZONOTERAPIAORGANO UFFICIALE DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA DI OSSIGENO-OZONOTERAPIA

In copertina: Particolare da “La tempesta” di Giorgione: lampo ozonizzante

FOLLOW-UP A TRE ANNI 105IN PAZIENTE TRATTATOCON OSSIGENO-OZONOTERAPIAPER FRAMMENTOERNIARIO LOMBARECON ASSOCIATO MENINGIOMAINTRASPINALE THREE-YEAR FOLLOW-UPIN A PATIENT TREATEDBY OXYGEN-OZONE FOR HERNIATEDLUMBAR FRAGMENT ASSOCIATEDWITH INTRASPINAL MENINGIOMAC. Morosi

METATARSALGIA TRATTATA 109CON O2 O3 IN PAZIENTECON FIBROSI CICATRIZIALEPOST-CHIRURGICADOPO ASPORTAZIONE DI NEUROMADI MORTONMETATARSALGIA TREATEDWITH O2 O3 IN A PATIENTWITH POST-SURGICAL CICATRICIALFIBROSIS AFTER RESECTION OFMORTON’S NEUROMAG. Gheza

VeterinariaPROTOCOLLO DI TRATTAMENTO 113DELL’ERNIA DISCALE CONOSSIGENO-OZONOTERAPIANEL CANETREATMENT PROTOCOLFOR HERNIATED DISC WITHOXYGEN-OZONE- THERAPY IN DOGA. Castrini, E. Prignacca

IgieneEditorialeL’OZONO, 117AMICO PREZIOSO PER L’UOMOG. Agolini, M. Licciardello, A. Raitano,M. Vitali

Lettere al direttore 121

Informazioni & Congressi 8, 36, 58, 68, 72,86, 98, 112, 116,

120, 122, 124, 125

Norme Editoriali 127

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TECNICA INTRAFORAMINALE 63CON GUIDA FLUOROSCOPICAINTRAFORAMINAL INJECTIONUNDER FLUOROSCOPIC GUIDANCEG. Fabris

TECNICA INTRAFORAMINALE 69TC GUIDATACT-GUIDED INTRAFORAMINAL TECHNIQUEM. Bonetti

LA PUNTURA DISCALE 73SOTTO FLUOROSCOPIADISC PUNCTURE UNDERFLUOROSCOPIC GUIDANCEM. Leonardi

ERNIE DISCALI LOMBOSACRALI: 79TECNICA DI CHEMIODISCOLISICON NUCLEOPTESI CON O2-O3E INFILTRAZIONE PERIRADICOLAREE PERIGANGLIONARE SOTTO GUIDA TCLUMBOSACRAL HERNIATED DISCS:CHEMODISCOLYSIS WITHNUCLEOPHTHESIS WITH O2-O3AND PERIRADICULAR ANDPERIGANGLIONIC INFILTRATIONUNDER CT GUIDANCEC. Andreula

DermatologiaVALUTAZIONE DELLA VALIDITÀ 87DELL’OSSIGENO-OZONOTERAPIANEL TRATTAMENTO DELLA PEFSOZONE THERAPY IN FIBROSCLEROTICOEDEMATOUS PANNICULOPATHYA. C. Galoforo, D. Robecchi, M. Franzini

Medicina legaleOSSIGENO-OZONOTERAPIA OGGI 93OXYGEN-OZONE THERAPY TODAYB. Della Pietra, R. Landi, C. Luongo, M. LuongoL. Perna, N. Zarrillo

Case ReportERNIA DISCALE ESPULSA L4-L5 99CON FRAMMENTO MIGRATO ED ERNIADISCALE ESPULSA L5- S1 CON SINDROMEDELLA CAUDA E PARAPARESI, TRATTATOCON INFILTRAZIONI PARAVERTEBRALIDI OSSIGENO-OZONOA CASE OF L4-L5 HERNIATED DISCPROTRUSION WITH MIGRATIONOF A DISC FRAGMENT AND L5-S1HERNIATED DISC PROTRUSION CUREDBY OXYGEN-OZONE INJECTIONSG. Tabaracci

LA RICERCAFARMACEUTICA

PER MIGLIORARELA QUALITÀ

DELLA VITA.

MERCK SHARP & DOHME (Italia) S.p.A.Via G. Fabbroni, 6 - 00191 Roma -http://msd.mio.yahoo.it

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59-J

XVII SymposiumNeuroradiologicum

Paris - Palais des Congrès - France - August 18-24, 2002

President: Pr. L. PicardVice-president: Pr. M. Leonardi

Advisory Board

A. Valavanis

Main topics:Morphological and Functional Neuroradiology (Spine and Brain),

Head and Neck, Pediatric Neuroradiology, Interventional Neuroradiology,

Neuro Sciences, Related Human Sciences.

For further information, please contact:Pr. LUC PICARD

Service de Neuroradiologie Diagnostique et ThérapeutiqueCentre Hospitalier Universitaire

29, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny - 54035 Nancy cedex - FranceTel. +33 (0)3 83 85 16 20 - Fax +33 (0)3 83 85 13 91

E-mail: [email protected]

EUROPA ORGANISATION5, rue Saint-Pantaléon

BP 844 - 31015 Toulouse cedex 6 - France - Tel. +33 (0)5 34 45 26 45 - Fax +33 (0)5 34 45 26 46/47E-mail: [email protected]

www.symposium-neuroradiologicum.org

M.S. HuckmanP.L. LasjauniasC. ManelfeM. Sage

J.F. BonnevilleE.A. Cabanis

J.M. CailléO. Flodmark

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Ai Lettori

Dopo la Rivista di Neuroradiologiafondata nel 1988, dedicata allaNeuroradiologia Italiana, eInterventional Neuroradiology,fondata nel 1995, dedicata al mondodell’interventistica neuroradiologica,la nostra casa editrice propone oggila Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia.

Questo nuovo giornale scientificonasce dall’entusiasmo del Dr MatteoBonetti e dalla necessità di unriferimento rigoroso e credibile perl’incontro e lo scambio di esperienzefra i medici che, in vario modo,impiegano la miscela di ossigeno-ozono a fini terapeutici.Un campo molto vasto, spessoaffrontato empiricamente, ma conrisultati interessanti al punto darendere indispensabile questo passo.La Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia esce prevalentementein italiano, ma accetterà volentieriarticoli in inglese, nella speranza diuna diffusione sempre piùsovranazionale.

Avremo successo?Credo di sì, altrimenti non avremmoaccettato questa sfida.Per riuscire però abbiamo bisogno di

To Our Readers

Following Rivista di Neuroradiologiafounded in 1988 and devoted toItalian Neuroradiology, andInterventional Neuroradiologyfounded in 1995, covering worldinterventional neuroradiology, ourpublishing house is now launchingRivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia, devoted toOxygen-Ozone Therapy.

The new scientific journal is thebrainchild of Dr. Matteo Bonetti whofirst realised the need for anauthoritative forum disseminatingknowledge and encouragingcommunication among practisingclinicians on the therapeutic use of anoxygen-ozone gas mixture. Theexciting results being reported deservea dedicated journal.Although Rivista Italiana diOssigeno-Ozonoterapia mainlypublishes papers in Italian, articles inEnglish are welcome in the hope ofextending our readership.

In my view, the new publication hasall the makings of a successfuljournal. If I were not convinced ofthis, I would not have accepted thechallenge! But to succeed, we needyou, our readers: read the journal,

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voi: leggete la Rivista, mandateci ivostri articoli, commentate e criticateciò che pubblicheremo, e abbonatevi!

Sono grato in modo particolare aMatteo Bonetti per lo slanciotrascinatore con cui ci ha avviati,ringrazio gli autori degli articoli checi hanno consentito di prepararequesto fascicolo, ringrazio i primicento abbonati che ci hanno datofiducia senza aver visto nulla distampato ed infine ringrazio le ditteche con le loro inserzioni hannocontribuito al finanziamento diquesto primo numero.

send us your articles, comments andcriticism. And especially subscribe!

I am especially grateful to MatteoBonetti for his contagious enthusiasmand the authors of the articlespublished in this issue. I must alsothank our first hundred readers who,before seeing anything in print, havealready become subscribers. Thanksalso go to the companies whoseadvertising has helped sponsor thisfirst issue.

Marco Leonardi

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PLa presentazione di una nuovarivista è un rito dal quale spesso di-pende la fortuna della pubblicazionestessa. Rito difficile quindi per chi sene assume l’onere. Per questo scelgodi evitare la retorica per ricorrere allaverosimiglianza, alla attendibilitàdelle motivazioni. Ossigeno-Ozonote-rapia quindi.Perchè una rivista scientifica suquesta disciplina, forse fra le più re-centi, e per questo ancora ammantatada diffuso scetticismo? Direi che ilmotivo primario è proprio questo: of-frire significato e valenza scientifica inun settore dove l’approssimazione ele nebulose conoscenze diventano –permettetemelo – una mera giustifica-zione alla più comoda indifferenza.Comunque non ammissibile. Quindidare certezze probatorie mai scritteprima. È una rivista che nasce con lapresunzione di voler fare dottrina, invirtù della sempre maggior crescita dimedici che oggi praticano l’ossigeno-ozono terapia.I riscontri clinici, presentati ultima-mente nelle varie casistiche nazionalied internazionali, ci spingono ad unimpegno sempre maggiore nella ri-cerca del razionale dei vari mecca-nismi d’azione, basti pensare ai tratta-menti dell’ernia discale.

resentazione FAlthough a formality, the foreword toa new journal often affects the suc-cess of the publication, making thewriter’s task a difficult one.For this reason, I shall avoid rhetoricand discuss the reasons for foundingthe journal: Oxygen-Ozone Therapy.Why devote a scientific journal tosuch an innovative topic surroundedby widespread scepticism? First andforemost, to provide scientific dataand assessment in a field where ap-proximation and dubious knowledgejustify the general indifference. Wewant to be the first to publish reliableevidence and so create a literature, acorpus of case studies from thegrowing number of physicians cur-rently practising Oxygen-OzoneTherapy.Clinical findings recently presented innational and international series de-serve further investigation to identifythe rationale behind the variousmechanisms of action underlying thetreatments for herniated disc.The journal has ambitious aims. Itwill refute the myriad mystificationsand attempt to establish truth.The scepticism surrounding this med-ical specialty will only be dispelled by

oreword

Questa rivista si pone quindi obiettiviambiziosi. Vuole combattere il feno-meno delle mistificazioni fin dovepotrà riuscire a ristabilire verità in-controvertibili, finchè riuscirà a ri-muovere lo scetticismo dal quale – sideve ammetterlo - questa specialitàmedica è partita e che soltanto la con-cretezza del sapere riuscirà a ribal-tare.Vuole dare merito a chi nel silenzioha finora raggiunto risultati di inop-pugnabile valore e potrà, da oggi, dis-porre di un punto di riferimento e didibattito serio. Saranno queste legrandi risorse sui cui conterà la “Ri-vista”. Fornire opportunità di un ap-proccio corretto, offrire momenti diapprofondimento e dare certezzenelle quali l’esperienza mi ha portatoa credere fortemente.

Per questo mi sento fiero di tenere abattesimo la “Rivista Italiana di Ossi-geno-Ozonoterapia”, la prima almondo nel settore. Una grande “Tri-buna” per tutti coloro che vogliono eche intendono collaborare, confron-tarsi, offrire i risultati delle proprieconoscenze e delle proprie espe-rienze, ma soprattutto per coloro ca-paci della umiltà dei “perché?”Inviatemi quindi i vostri lavori, le vo-stre lettere, critiche e suggerimenti.Tenete conto che la Rivista nasce ita-liana in italiano, con però riassunti edidascalie in inglese. Accettiamomolto volentieri anche articoli in in-glese.Buon lavoro!

hard evidence. We acknowledge allthose who have worked so long in si-lence, to achieve outstanding resultswhich now have a point of referenceand discussion forum in this journal.Indeed, they are the resources thejournal will rely on in the future.As such we hope to encourage a rig-orous approach to clinical practiceand in-depth debate.The journal aims to reinforce cer-tainty borne of experience.I am therefore proud to presentRivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia, the first of its kind inthe world, a forum for all thosewishing to contribute, share views andsubmit their findings.Above all it is a journal for thosehumble enough to ask “why?”

Please send me your papers, letters,criticism and suggestions.The journal is an Italian publicationwritten in Italian but has summariesand figure captions in English. Weshall also be happy to publish orig-inal articles in English.

Enjoy your work!

Matteo Bonetti

Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 1: 13-18, 2002

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Effetto antimicrobico dell’ozono su colturedi Pseudomonas aeruginosae Staphylococcus aureus

C. LUONGO, B. LETTIERI, A. SAMMARTINO, C. CIPOLLARO, A. TERULLO,L. MASCOLO, M. LUONGODipartimento di Scienze Anestesiologiche, Chirurgiche e dell’Emergenza della Seconda Università di Napoli

RIASSUNTO - Scopo del presente lavoro è valutare gli effetti della miscela di ossigeno-ozono sullacrescita di alcuni ceppi di Pseudomonas aeruginosa e di Staphylococcus aureus.

Circa il 30% delle infezioni nosocomiali che interessano i reparti di terapia intensiva sono sostenutedallo Psedomonas aeruginosa e dallo Staphylococcus aureus ed elevata risulta la resistenza che tali bat-teri sviluppano verso gli antibiotici.

Alcune recenti indagini epidemiologiche italiane mostrano che nessuno degli antibiotici attualmentein uso supera la soglia del 90% di efficacia in vitro contro tali batteri.

La vancomicina rappresenta l’unico antibiotico verso il quale lo Sthaphylococcus non ha sviluppatoancora resistenza, mentre per lo Pseudomonas si ritiene utile l’associazione di un β–lattamico e di un am-minoglicoside. I risultati del nostro studio, effettuato in vitro su colture batteriche, mostrano gli effetti dellamiscela di O2-O3 sulle diluizioni 1 a 1000, 1 a 100 ed 1 a 10 di brodocolture positive per lo Pseudomonase per lo Staphylococcus. Nelle diluizioni 1 a 1000 non si è riscontrata crescita batterica.

L’ozono potrebbe risultare utile come presidio medico isolato e/o in associazione con altri farmaci inqueste infezioni.

The Antimicrobial Effect of Ozone: an In Vitro StudyPreliminary Findings

Key words: oxygen-ozone therapy, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus

SUMMARY – This study assessed the effects of an oxygen-ozone mixture on the growth of some strainsof Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. Around 30% of nosocomial infections in intensivecare units are caused by Pseudomonas aeruginosa or Staphylococcus aureus and these bacteria have devel-oped a high degree of antibiotic resistance.

Recent epidemiological surveys in Italy show that none of the antibiotics currently in use exceeds thethreshold of 90% efficacy against these bacteria in vitro. Vancomycin is the only antibiotic to which Staphy-lococcus has not yet developed resistance, whereas the association of a β-lactam and an aminoglycoside isconsidered useful for Pseudomonas infections.

Our in vitro study on bacterial cultures describes the effects of an O2-O3 mixture on 1: 1000, 1: 100 and1: 10 dilutions of culture media positive for Pseudomonas and Staphylococcus. No bacterial growth wasfound at 1: 1000 dilutions. Ozone could be a useful medical therapy either alone and/or in associated withother drugs in these bacterial infections.

Effetto antimicrobico dell’ozono su colture di Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus C. Luongo

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Epidemiologia

L’OMS considera rilevanti i mutamenti soprav-venuti nella natura degli agenti eziologici dellegravi infezioni batteriche, nel grado di virulenza ditali microrganismi e nell’acquisizione di mecca-nismi di resistenza multipla nei confronti degli an-tibiotici oggi disponibili 7,8,13,14,16,21.

Nell’unità di terapia intensiva lo Pseudomonasrappresenta il 30.9% delle infezioni nosocomiali elo Staphylococcus il 20.6%, isolati prevalente-mente su pus, espettorato e bronco-aspirato(GIMMOC Vol. III Suppl. A, 1999).

Recenti dati indicano che gli agenti eziologicimaggiormente responsabili delle polmoniti che siverificano nei reparti di rianimazione europei sonolo Pseudomonas aeruginosa, lo Staphylococcus au-reus e le Enterobacteriaceae 18,22,23.

Pseudomonas aeruginosa è un patogeno oppor-tunista temibile a causa della versatilità biochi-mica, della capacità di adattamento in ambientiostili, della resistenza agli antibiotici e dei mecca-nismi di patogenicità e virulenza 15.

I meccanismi di resistenza agli antibiotici delloPseudomonas aeruginosa sono rappresentati dallapresenza di una barriera di permeabilità offertadalla membrana esterna, che può rallentare il rag-giungimento dei bersagli molecolari dei β–latta-mici, dalla riduzione di affinità dei singoli bersagli,dalla presenza di pompe ad efflusso e dall’intera-zione con le β–lattamasi o altri enzimi di modifica4,9,12,19.

Recenti indagini epidemiologiche italiane mo-strano una variabilità dei dati sull’incidenza di re-sistenze agli antibiotici in cui l’attività dei farmacisui batteri è stata valutata mediante metodi quan-titativi 1,2,17.

Secondo tali studi l’incidenza (tabella 1) di ceppisensibili alla piperacillina-tazobactam oscilla tra il70-87%. Il ceftazidime mostra una analoga varia-bilità passando infatti da un valore minimo del73% all’86.7% 2.

L’imipenem oscilla tra il 71 e l’82.5%. L’amika-cina presenta valori che vanno dal 70 al 91% diceppi inibiti 1. La ciprofloxacina varia da un mi-nimo del 53 a un massimo del 70% di stipiti sensi-bili.

Tra le penicilline antipseudomonas solo l’asso-ciazione piperacillina-tazobactam appare dotata diun’utile potenza in vitro. I monobattamici risen-tono di una diffusa resistenza che coinvolge ancheil fluorochinolone.

Ceftazidime, la cefalosporina parenterale diterza generazione che, nell’ambito della classe, ri-sulta l’unica dotata di un convincente spettro antiP. aeruginosa, esprime un’attività in vitro total-mente sovrapponibile a quella dei carbapenemici.

Nelle gravi infezioni nosocomiali sostenute da P.aeruginosa la sensibilità del patogeno è infattiassai dipendente dal reparto in cui giace il pa-ziente. Tutte le indagini confermano che la terapiaintensiva è l’ambiente in cui più facilmente si svi-luppa il fenomeno della resistenza 2. Per questi mo-tivi e per l’intrinseca gravità delle infezioni da af-frontare, la terapia empirica iniziale da instaurareviene di solito affrontata con associazioni di far-maci, specie se il sospetto eziologico comprendeappunto P. aeruginosa 6,23. Tra le soluzioni più fre-quentemente adottate, l’uso contemporaneo di unβ-lattamico e di un aminoglicoside è favorito dalfatto che non infrequentemente i due farmaci pro-ducono effetto battericida sinergico, particolar-mente utile nel paziente immunodepresso.

Gli Stafilococchi sono cocchi gram positivi, im-mobili, aerobi o anaerobi facoltativi e catalasi-po-sitivi. Lo Staphylococcus aureus rappresenta laspecie più patogena e, insieme allo S. epidermidis,risulta essere la principale causa di infezioni ospe-daliere negli Stati Uniti; in particolare sono i germipiù frequentemente isolati in corso di batteriemie,sia primarie che secondarie, e nelle infezioni di fe-rite cutanee e chirurgiche. La resistenza antimi-crobica da parte degli Stafilococchi favorisce laloro persistenza in ambiente ospedaliero. Più del90% dei ceppi di S. aureus che causano infezioni,isolati in ambiente ospedaliero o in comunità, è re-sistente alla pennicillina, grazie alla produzione diβ–lattamasi che generalmente sono situate su pla-smidi.

Studi effettuati da Varaldo in Italia hanno dimo-strato un costante aumento della frequenza diceppi di Staphylococcus aureus meticillino-resi-

ANTIBIOTICO SENSIBILITÀ

(%)

Amikacina 70-91

Ceftazidime 73-86,7

Ciprofloxacina 53-70

Imipenem 71-82,5

Piperacillina-tazobactam 70-87

Tabella 1 Incidenza della sensibilità espressa in vitro dallo Pseu-domonas verso gli antibiotici comunemente utilizzati nelle infe-zioni nosocomialiTable 1 In vitro sensitivity of Pseudomonas to antibiotics com-monly used to treat nosocomial infections.


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stenti (MRSA) (dal 4-6% negli anni ‘70 al 30%negli anni ‘90).

Alcuni ceppi responsabili di infezioni ospeda-liere sono resistenti alla maggior parte degli anti-biotici, il glicopeptide vancomicina rappresental’unico antibiotico verso il quale lo Stafilococconon ha sviluppato resistenza. Inoltre lo S. aureusmostra resistenza anche verso antisettici e disinfet-tanti, come i composti a base di ammonio quater-nario.

La resistenza che lo Stafilococco acquisisce rapi-damente verso gli antibiotici è da riportare sia acomponenti del cromosoma batterico sia ad ele-menti plasmidici (acquisizione di plasmidi extra-cromosomici o l’acquisizione di informazioni ge-netiche addizionali tramite trasposoni; mutazioniin geni cromosonici) come riportato schematica-mente nella tabella 2 11.

Scopo del presente lavoro, data l’importanza delfenomeno della resistenza agli antimicrobici, è

stato lo studio dell’azione della miscela di ossi-geno-ozono su alcuni ceppi di Pseudomonas aeru-ginosa e di Stafylococcus aureus.

Materiale e metodi

Le singole colture di Pseudomonas aeruginosa edi Staphylococcus aureus sono state conservate interreno solido contenente 1,5% (w/v) di agar e 2%(w/v) di peptone (Difco).

Una brodocoltura, contenente 2% di peptone,per ciascun batterio è stata preparata, incubata a37°C per 24 h sotto agitazione (100 rpm).

La curva di crescita batterica di ciascun batterioottenuta da queste brodocolture è stata utilizzatacome controllo.

Sono state eseguite tre diluizioni, nelle propor-zioni 1/10, 1/100 e 1/1000, per lo Pseudomonas e treper lo Staphilococco, in ciascuna delle quali sonostati praticati quattro inoculi di 40 ml di una mi-

Grafico 1 Curva di crescita dello Pseudomonas aeruginosa in brodocoltura contenente 2% di peptone. I valori della densità ottica sonoottenuti mediante lettura spettrofotometrica a 470 nm.Graph 1 Growth curve of Pseudomonas aeruginosa in culture medium containing 2% peptone. Optical density values are obtained byspectrophotometric reading at 470 nm.

Pseudomonas aeruginosa


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scela di O2-O3 a 102 mg/cc ogni cinque minutiprevia fuoriuscita di gas dai matracci prima delsuccessivo inoculo. La miscela è stata prelevatadalla Multiossigen Medical 93 Multitech. La cre-scita batterica è stata eseguita mediante indaginenefelometrica, utilizzando un lettore Bacter-Alertdella Organon Teknica collegata ad un computerper la stampa dei grafici di lettura ed osservati pertre giorni. I valori della densità ottica sono stati ot-tenuti mediante lettura spettrofotometrica rispetti-vamente a 470 nm, per lo Pseudomonas aerugi-nosa, ed a 420 nm, per lo Staphylococcus aureus.

Risultati

Dall’analisi della curva di crescita ottenuta dalmatraccio positivo allo Staphylococcus aureus di-luito 1/1000 e trattato con la miscela di O2-O3 sievince la mancata crescita batterica, rispetto alcontrollo, in cui la crescita è stata immediata giàdopo la seconda ora.

Nelle diluizioni 1/10 e 1/100 trattate con l’ozono

la crescita dello Stafilococco è iniziata rispettiva-mente dopo 36 e 60 ore (grafico 1).

Nel matraccio positivo allo Pseudomonas aeru-ginosa a diluizione 1/1000, ugualmente trattato conla miscela di O2-O3, non si è osservata crescita bat-terica rispetto al controllo in cui la crescita è stataimmediata dopo la terza ora.

Mentre nelle diluizioni 1/10 e 1/100 tale crescitaè iniziata dopo 30 ore (grafico 2).

Discussione e conclusioni

L’azione disinfettante della miscela di ossigeno-ozono è ampiamente discussa e riconosciuta circala potabilizzazione delle acque e la disinfezionedegli alimenti, mentre risulta tuttora insoddisfa-cente lo studio delle implicazioni di tale compostocon il complesso sistema biochimico degli orga-nismi viventi.

L’analisi della letteratura medica mondiale,seppur esigua, circa le possibili applicazioni dell’o-zono in ambito infettivo e la nostra esperienza

Grafico 2 Curva di crescita dello Staphylococcus aureus in brodocoltura contenente 2% di peptone. I valori della densità ottica sonoottenuti mediante lettura spettrofotometrica a 420 nm.Graph 2 Growth curve of Staphylococcus aureus in culture medium containing 2% peptone. Optical density values are obtained by spec-trophotometric reading at 470 nm.

Staphylococcus aureus


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proveniente da studi effettuati in vivo, soprattuttonel trattamento delle infezioni complicanti le ul-cere diabetiche, ci hanno stimolato verso la ricercadi ulteriori conferme in tal senso.

In effetti l’ozono, tramite la produzione di ROS(H2O2, -OH•, O¯2), agisce come ossidante in modoanalogo a quanto avviene nei leucociti attivati du-rante la fagocitosi. È plausibile immaginare chetale aumento sia responsabile dell’effetto batteri-cida dell’ozono sia su germi aerobi che anaerobiconsiderando che questi ultimi sono sprovvisti dienzimi, quale la superossido dismutasi, in grado dineutralizzare l’azione ossidante di questi radicaliliberi.

In realtà recenti studi 3,5 hanno dimostrato che ilmeccanismo che vige alla base di tale effetto bat-tericida avviene indirettamente tramite l’intera-zione dei ROS con le strutture enzimatiche dei leu-cociti. In particolare sembra che l’H2O2, che siproduce dopo ozonizzazione del sangue, sarebberesponsabile dell’attivazione del fattore NFKB(nuclear factor-KB) necessario affinché venga atti-

vata la trascrizione dei geni per le diverse citochine(IFN-β, TNF-α, IL-2, IL-6) nei linfociti T e nei mo-nociti 19.

Evidenze cliniche sulla efficacia dell’ozono nelleinfezioni della sfera urogenitale condotte in unanostra precedente esperienza 10 hanno rilevato unaattività battericida su micoplasma, tricomonas,ureoplasma, una riduzione della carica batterica intoto con sostituzione di altri microrganismi menopatogeni e la ricomposizione della flora battericasaprofitica.

Purtroppo, i risultati ottenuti in vitro dal pre-sente studio non sono dirimenti la questione: la mi-scela di O2-O3, infatti, ha presentato attività bat-tericida soltanto a diluizioni 1 a 1000, laddove nellediluizioni 1 a 10 ed 1 a 100 ha provocato soltantouna iniziale attività batteriostatica ed una ripresadella crescita batterica dopo 24-30 ore. Bisogna co-munque considerare che in tale studio i microrga-nismi sono stati tenuti in condizioni di crescita ot-timali ed in assenza dei meccanismi di difesa pre-senti negli organismi eucarioti.

ANTIMICROBIAL RESISTANCE MECHANISM GENETIC BASIS

Penicillin β-lactamase. Enzymatic inactivation Plasmidof penicillin

Methicillin Expression of new penicillin-resistant Novel chromosomal locus acquiredpenicilli-binding protein. from unknown sourceBypass

Tetracycline 1. Efflux from cell Plasmid2. Modification of ribosome Novel chromosomal locus

acquired from unknown source Chloramphenicol Enzymatic inactivation PlasmidErythromycin Enzymatic modification of ribosomal RNA. Plasmid

Prevents drug binding to ribosome Transposon in chromosome Streptomycin 1. Mutation in ribosomal protein; Mutation in chromosomal gene

prevents drug binding encoding drug target2. Enzymatic inactivation Plasmid

Kanamycin enzymatic inactivation PlasmidGentamicin Trasposon in chromosomeTrimethoprim Alternative dihydofolate reductase. Bypass PlasmidFluoroquinolones 1. Altered DNA gyrase Mutation in chromosomal gene

encoding drug target2. Efflux Mutation increases expression

of natural afflux mechanismAntiseptics Efflux Plasmid

Tabella 2 Meccanismi di resistenza agli antibiotici per lo Staphylococcus aureus.Table 2 Staphylococcus aureus resistance mechanisms to antibiotics.


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Bibliografia1 Blandino G, Aleo G et Al: Studio policentrico sull’attività

antibatterica del cefepime nei confronti di patogeni gram-negativi. GIMMOC II: 22-32, 1998.

2 Bonfiglio G, Carciotto V et Al: Antibiotic resistance inPseudomonas aeruginosa: an Italian survey. J AntimicrobChemother 41: 307-310, 1998.

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23 Wiblin RT, Wenzel RP: Hospital-Acquired Pneumonia. In:Remington JS e Swartz MN: Currrent Clinical Topics in In-fectious Diseases 16: 194-214, 1996.

Prof. Carlo LuongoDipartimento di Scienze Anestesiologiche,Chirurgiche e dell’EmergenzaSeconda Università di Napolipiazza Miraglia 1, Napolie-mail: [email protected]


19

Studio sperimentale sulla stabilità dell’ozononelle usuali condizioni di utilizzo

L. VALDENASSI*, P. RICHELMI, F. BERTÈ*Laboratorio di Farmacologia, Università dell'Insubria; Varese*Dip. Medicina Interna e Terapia Medica, Sezione di Farmacologia e Tossicologia Cellulare e Molecolare; Università di Pavia

RIASSUNTO - L’Ossigeno-Ozonoterapia viene largamente impiegata nel trattamento di diverse pa-tologie, con notevoli riscontri di efficacia. Tale metodica si è dimostrata versatile nelle sue applicazioni cli-niche e di relativamente semplice utilizzo.

In relazione al grande numero di medici che praticano l’Ossigeno-Ozonoterapia ed alla sua progres-siva diffusione è parso utile porre l’accento su alcune condizioni imprescindibili riguardanti la pratica cli-nica quotidiana. È importante che la metodica sia eseguita correttamente per quanto riguarda le concen-trazioni ed i dosaggi della miscela in stretto rapporto con la sua rapida somministrazione al paziente, daeffettuare immediatamente dopo la sua produzione. Ciò in relazione all’instabilità di questa molecola equindi alle eventuali variazioni di concentrazione, con conseguenti dosaggi non corretti ai fini della te-rapia.

A tale scopo si è ritenuto interessante valutare, alle usuali condizioni di utilizzo, la stabilità dell’ozonoed in ultima analisi la concentrazione del gas che giunge realmente al sito di applicazione.

Experimental Study on the Stability of Ozoneunder Routine Conditions of Use

Key words: oxygen-ozone, stability, dose, concentration

SUMMARY – Oxygen-Ozone Therapy is widely used to treat different diseases, with excellent successrates. This treatment has proved versatile in its clinical applications and is relatively simple to administer.

In relation to the large number of doctors practising Oxygen-Ozone Therapy and the increasing use ofthe treatment, we focused on certain essential conditions for its use in daily clinical practice. It is importantfor the treatment to be given correctly in terms of concentration and dosage strictly related to its rapid ad-ministration to the patient which should take place immediately after gas production. This is because theozone molecule is unstable and hence any changes in concentration would result in incorrect doses for thepurposes of treatment.

We assessed the stability of ozone under routine conditions and analysed the concentration of gas ac-tually reaching the site of application.

Studio sperimentale sulla stabilità dell’ozono nelle usuali condizioni di utilizzo L. Valdenassi

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Introduzione

L’ozono è un gas instabile che si forma a partiredall’ossigeno con un processo endotermico:

3O2 2O3 - 68400 Cal.

Nella pratica medica è fondamentale utilizzarecome fonte di ozono l’ossigeno puro per uso medi-cale. La sua reazione costitutiva è caratterizzata dareversibilità in dipendenza dalla temperatura, ilche indica che l’ozono è un gas instabile 1.

La sua emivita si abbrevia con l’aumentare dellatemperatura, si è evidenziato sperimentalmenteche ad una temperatura di + 10 °C l’emivita è dicirca 80 minuti, a + 20 °C è di circa 40 minuti, a +30 °C è di circa 20 minuti. Risulta quindi evidenteche l’ozono utilizzato in medicina deve essere pre-parato estemporaneamente e non esistono meto-diche utilizzabili per la sua conservazione 2.

Caratteristica fondamentale dell’ozono è la rea-zione che avviene a contatto con sostanze orga-niche insature contenenti un doppio legame. Atale livello ne provoca la scissione con un processodefinito di “ozonolisi”. La reazione avviene in duefasi: nella prima l’ozono si addiziona al legamenon saturo generando un ozonide che nella se-

conda fase si decompone. In un mezzo acquosocome il sangue gli ozonidi si trasformano imme-diatamente in idroperossidi stabili. I perossidihanno la capacità di cedere ossigeno con l’aumen-tare del pH, per esempio negli ambienti protonici,caratteristica fisico-chimica tipica dei processi de-generativi e/o ischemici. I lipoperossidi derivantidalla rottura di una catena degli ozonidi perdonola idrofobicità caratteristica dei lipidi e diventanosolubili in acqua come composti lipidici a catenabreve 3.

Gli effetti e le indicazioni cliniche dell’Ossigeno-Ozonoterapia si basano essenzialmente sulle sueproprietà biochimiche. La principale è in relazionealla capacità da parte dell’ossigeno di legare elet-troni (essendo l’ozono una forma allotropica). Nerisulta che la massima energia libera si ottienedalla riduzione tetraelettronica ad acqua che per-tanto rappresenta il prodotto di massima riduzionedell’ossigeno. Le premesse biochimiche inerenti lecaratteristiche dell’ozono, rendono ragione del-l’ampio spettro di azione dello stesso sull’orga-nismo e dell’ampia gamma di indicazioni al suo im-piego 3,4.

Sono descritte azioni di tipo antibatterico e viru-statico ad opera di perossidi attivanti processi di di-struzione della capsula batterica o di competizionerecettoriale che impedisce la replicazione virale.

STEP TEMPI (approx)

Prelievo della miscela 0

Chiusura della siringa con l’ago incappucciato 5”

Avvicinamento al paziente 5”

Asportazione del cappuccio dall’ago 5”

Iniezione della miscela in circa 10 siti 30”-60”

TOTALE 45”-75”

Tabella 1 Tempistica teorica del trattamento per via sottocutanea degli arti inferiori nella pratica clinica

STEP TEMPI (approx)

Prelievo della miscela 0

Chiusura della siringa con l’ago incappucciato 5”

Avvicinamento al paziente 5”

Asportazione del cappuccio dall’ago 5”

Individuazione del punto di repere precedentemente determinato 15”

Iniezione lenta in un sito 30”

TOTALE 60”

Tabella 2 Tempistica teorica del trattamento per via intramuscolare paravertebrale nella pratica clinica


21

Esiste una reattività tra ozono e gli acidi grassiinsaturi componenti la membrana eritrocitaria (ad-dizione elettrofila) per cui i perossidi penetrandonegli eritrociti ne influenzano il metabolismo.

Inoltre lo stimolo antinocicettivo causato dall’in-tervento dell’ozono in associazione alla inibizionedella sintesi di prostaglandine pro-infiammatoriene giustifica l’attività antiflogistica e antalgica.Quest’ultima, oggi rappresenta il maggiore campodi applicazione dell’Ossigeno-Ozonoterapia, so-prattutto nel trattamento di patologie dell’appa-rato muscolo-scheletrico quali l’osteoartrosi 4.

Anche l’azione svolta dall’ozono sul disco inter-vertebrale erniato è particolarmente interessante;potrebbe infatti indurre un processo di proteolisisu alcune componenti del nucleo polposo oltre aprodurre una serie di azioni concatenate che, par-tendo dal miglioramento microvascolare locale,possono portare ad un allontanamento di sostanzealgogene e quindi al recupero dell’unità funzionalediscosomatica.

Denominatore comune delle attività svolte del-l’ozono è lo stimolo che esso induce e in quantogas instabile dà luogo alle successive reazioni. Leapplicazioni in campi così diversi richiedono al-trettante concentrazioni di ozono per poter svol-gere in modo adeguato l’attività farmacologicaspecifica.

Tali dati portano ad affermare che l’ozono uti-lizzato in medicina deve essere preparato in viaestemporanea da un apposito generatore e tale ge-neratore deve essere collocato nelle vicinanze delcampo di applicazione 3,4.

Al fine di codificare le basi dell’applicabilità del-l’ozono in ambito medico, si è inteso indagare lareale concentrazione del gas al momento della ge-nerazione nell’apparecchiatura, la sua permanenzaed il suo eventuale decadimento nel tempo estra-polando quindi i termini ottimali riguardanti lacollocazione del generatore in relazione alla posi-zione del paziente ed i tempi di utilizzo

Materiale e metodi

Per condurre la sperimentazione ci si è avvalsi diun generatore di ozono (PM95) munito di spettro-fotometro, presenza ormai indispensabile negli ap-parecchi di uso corrente, perché essendo l’azionefarmacologica esercitata dall’ozono compresaentro una finestra terapeutica ristretta, è indispen-sabile la massima accuratezza nello stabilire leconcentrazioni al momento del prelievo 1.

Un generatore di ozono medicale consiste gene-ralmente nella messa in serie di due o più tubi adalto voltaggio, collegati ad un reostato in grado diprovocare differenze di voltaggio tra 5.000 e 13.000Volt 2. L’energia generata viene impiegata per de-terminare la scissione di O2 in O atomico che,combinandosi con le molecole di ossigeno con-sente la sintesi della molecola di ozono che è ap-punto triatomico 2.

Si è inoltre utilizzato, a fini sperimentali, un do-simetro spettrofotometrico esterno di riferimentoper verificare la concordanza delle concentrazioniindicate dal generatore.

A tempi diversi, rispettivamente 30”, 1’, 2’, 3’, 5’,10’, 15’, 30’, 45’, 1 h, con il dosimetro esterno, si èvalutata la corrispondenza fra la concentrazioneiniziale e quella realmente presente in siringhe ste-rili apirogene da 50 ml in materiale plastico, al cuiestremo si è apposto un ago monouso con relativocappuccio inserito, onde simulare ciò che accadedurante una seduta terapeutica.

Lo studio è stato condotto su due diverse con-centrazioni di ozono: 2 µg/ml e 23 µg/ml, impiegatenella terapia infiltrativa rispettivamente nel sotto-cute e nelle masse muscolari paravertebrali.Queste concentrazioni sono state scelte per la loromaggiore diffusione nell’ambito delle diverse tipo-logie applicative dell’ozono 5,6.

Per ciascuna concentrazione e per ciascuntempo l’esperimento è stato condotto in triplicatoed è stata calcolata la media dei tre valori rilevati.

STEP TEMPI (approx)

Prelievo di una quantità di miscela dal generatore 0

Inserimento dell’ago munito di cappucio sulla siringa 5”

Avvicinamento della siringa al dosimetro esterno posto a un 1,5 m dal generatore 5”

Asportazione dell’ago 5”

Inserimento del cono della siringa nel dosimetro 5”

Misurazione della concentrazione di ozono nella siringa 30”

TOTALE 50”

Tabella 3 Simulazione della pratica clinica in laboratorio


22

Figura 1 Concentrazioni % di O3 a vari tempi (valore iniziale 2,5 mg/ml).Figure 1 Percentage concentrations of O3 at different times (initial value 2.5 mg/ml).

TEMPI valore 1 valore 2 valore 3 MEDIA

h/min/sec ug/ml ug/ml ug/ml ug/ml

teorico 2,5 2,5 2,5 2,5

0.00.00 2,3 2,3 2,4 2,3

0.00.30 2,3 2,1 2,3 2,2

0.01.00 1,9 2 1,9 1.09

0.02.00 2 1,9 2 2

0.05.00 2 2,1 1,9 2

0.10.00 1,5 1,8 1,6 1,6

0.15.00 1,5 1,5 1,4 1,5

0.30.00 1,2 1,3 1,3 1,3

0.45.00 0,9 1 0,9 0,9

1.00.00 0,8 0,5 0,6 0,6

TEMPI valore 1 valore 2 valore 3 MEDIA

h/min/sec ug/ml ug/ml ug/ml ug/ml

teorico 23 23 23 23

0.00.00 18,6 18,6 18,6 18,6

0.00.30 18,5 18,5 18,5 18,5

0.01.00 18,5 18,5 18,5 18,5

0.02.00 18,3 17,3 18,5 18

0.05.00 18,1 17,5 17,8 17,8

0.10.00 16 17 17 16,7

0.15.00 14,2 14,8 14,6 14,5

0.30.00 11,1 11,2 11 11,1

0.45.00 8,3 8,5 8,2 8,3

1.00.00 6,8 7 6,9 6,9

Tabella 5 Stabilità dell’O3 nel tempo, concentrazione iniziale di23 mg/ml

Tabella 4 Stabilità dell’O3 nel tempo, concentrazione iniziale di2,5 mg/ml


23

Figura 2 Concentrazioni di O3 a vari tempi (valore iniziale 23 mg/ml).Figure 2 Concentrations of O3 at different times (initial value 23 mg/ml).

Le condizioni ambientali in cui è stata effettuatala sperimentazione sono state quelle standard:temperatura di 22 °C e la distanza tra generatore eluogo di applicazione nel caso in studio la posi-zione del dosimetro di riferimento, di circa 1,5 m 7,8.

La modalità applicativa della terapia nella pra-tica clinica è stata suddivisa in step, calcolandone irelativi tempi, sia nel caso del trattamento per viasottocutanea degli arti inferiori sia nel trattamentoper via paravertebrale (tabelle 1 e 2).

È stata sperimentalmente operata una simula-zione della pratica clinica in laboratorio, sosti-tuendo lo spettrofotometro di riferimento al pa-ziente da trattare (tabella 3).

Risultati

Alle condizioni di concentrazione all’atto dellaproduzione di ozono ed ai diversi tempi rilevati, siè apprezzato un decadimento iniziale rapido pari acirca il 10% a 30”, una relativa stabilità di concen-trazione sino a 5’ ed un decadimento lineare perentrambe le concentrazioni studiate, quantificabilein circa 1% al minuto fino al raggiungimento del-

l’ora. Nello specifico, per quanto riguarda la con-centrazione iniziale di 2,5 µg/ml (esperimento 1) sigiunge a 2,2 µg/ml dopo 30” a 2,0 µg/ml dopo 5’fino a 0,6 µg/ml ad 1 h (tabella 4 e figura 1).

Nell’esperimento condotto con 23 µg/ml di O3 siè rilevata una diminuzione della concentrazione diozono a 18,5 µg/ml a 30” per poi passare a 17,8µg/ml a 5 min. ed a 6,9 µg/ml ad un’ora (tabella 5 efigura 2).

La differenza in questo secondo esperimento, ri-spetto a quello effettuato con una concentrazionedi un ordine di concentrazione inferiore, consistenelle presenza di un plateau più persistente, indicedi una maggiore stabilità tra 30” e 5 min.

Conclusioni

L’Ossigeno-Ozonoterapia è caratterizzata dauna facilità d’impiego, che nei fatti è solo appa-rente. È fondamentale che la sua applicazione av-venga secondo criteri di precisione non soltantovolti ad impedire errori o “malpratica” da parte delmedico, ma indispensabili per stabilire i criteri diefficacia 9, opera piuttosto complessa poiché ci si ri-


24

ferisce ad una metodica relativamente nuova, lecui specifiche di applicazione dipendono più dalleesperienze cliniche che non da una ricerca indut-tiva. Per questo diventa importante operare suparametri ben precisi al fine di individuare perogni patologia la concentrazione ottimale di mi-scela da somministrare.

La stabilità dell’ozono è pertanto uno dei para-metri principali da considerare, perché dalla preci-sione delle concentrazioni somministrate al pa-ziente dipende l’esito della terapia 10,11. È quindi ne-cessario somministrare l’ozono al paziente subitodopo la generazione dell’apparecchiatura e non èpensabile il trasporto della miscela in altri am-

bienti, tanto meno a distanza di tempo dalla pro-duzione di ozono 12,13,14.

Molto si deve fare per conoscere a fondo i mec-canismi d’azione di questa metodica, tuttavia le no-tevoli risultanze cliniche fanno sperare in un’ulte-riore evoluzione, a patto che siano rispettati glistandard tecnici di utilizzo.

Si ringrazia la sig.ra Nicoletta Breda per l’assistenzanella realizzazione di questo lavoro.

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Prof. Luigi ValdenassiDipartimento di Medicina Interna e Terapia MedicaUniversità di PaviaPiazza Botta, 1027100 Paviae mail: [email protected]


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Valutazione degli effetti della terapiasistemica con O2-O3 nelle arteropatieostruttive croniche periferiche

C. LUONGO, M. LUONGO, C. CIPOLLARO, A. CURATOLO, A. COPPOLA*,A. SAMMARTINO, P. BIANCOIstituto di Scienze anestesiologiche, chirurgiche e dell’emergenza; * Dipartimento di geriatria gerontologia e malattie del metabolismo;Facoltà di medicina e chirurgia della 2° Università degli studi di Napoli

RIASSUNTO – Scopo del presente studio è stato quello di osservare gli effetti dell’ozono terapianelle arteriopatie croniche periferiche. Tale patologia deve essere considerata fortemente invalidante e diassoluta importanza per frequenza e rilevanza clinica. Abbiamo esaminato un campione di 63 pazienti, dicui 35 con DM di tipo II, di età compresa tra i 65 e gli 81 anni, affetti da arteriopatia cronica periferica eclassificati secondo Leriche-Fontaine al III e IV stadio, valutandoli sotto il profilo clinico-strumentale.

Sono stati sottoposti a Treadmill test mediante deambulazione su tappeto rotante alla velocità co-stante di 2 Km/h e ad una pendenza del 5%. L’entità del dolore a riposo è stata valutata utilizzando la Nu-meric Rating Scale. È stato misurato l’indice di Windsor, per una valutazione indiretta del grado di ma-lattia. Successivamente sono stati trattati con metodica G.A.E.T. (grande autoemotrasfusione) della du-rata media di 6 settimane, con n° 3 somministrazioni di miscela ossigeno-ozono a 20 mg/ml settimanali perun totale di 18 applicazioni terapeutiche.

Nel 82,5% dei casi abbiamo osservato la totale cicatrizzazione delle ulcere, il restante 17.4% ha otte-nuto un buon grado di cicatrizzazione dei tessuti senza peraltro scongiurare l’evento amputazione.

Il dolore a riposo, da valori di partenza di NRS=7.6, è diminuito progressivamente sino a raggiungerevalori pari ad 1.02 della NRS al termine del ciclo di ozonoterapia. Il cammino libero risulta nettamentepiù lungo (da <50 metri a >400).

The Effects of Systemic O2-O3 Therapyin Chronic Peripheral Obstructive Arteriopathies

Key words: ozone theraphy, chronic arteriopathy

SUMMARY – This study assessed the effects of Ozone Therapy in chronic peripheral arterial disease,a severely invalidating condition of major importance because of its frequency and clinical severity. Clinicaland instrumental investigations were performed in a cohort of 63 patients aged from 65 to 81 years of whom35 had diabetes mellitus type II. All patients presented chronic peripheral arteriopathies and were classifiedas stages II and IV according to Leriche-Fontaine.

The patients did the Treadmill test walking on an endless belt at a constant speed of 2 Km/h at a 5%gradient. Pain at rest was determined by the Numeric Rating Scale. The Windsor index was measured for anindirect evaluation of disease stage. Patients were then treated by autohaemotherapy lasting an average ofsix weeks with administrations of an oxygen-ozone mixture at 20 mg/ml three times a week for a total of 18treatment sessions. Ulcers healed completely in 82.5% of cases. The remaining 17.4% presented a good de-gree of tissue healing but did not avoid amputation.

Pain at rest progressively subsided from starting values of NRS=7.6 to values of 1.02 after OzoneTherapy. Free walking was markedly extended from <50 to >400 metres.

Valutazione degli effetti della terapia sistemica con O2-O3 nelle arteropatie ostruttive croniche periferiche C. Luongo

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Introduzione

L’arteriopatia obliterante cronica degli arti infe-riori (AOCP) costituisce un quadro clinico fre-quentemente osservato nel paziente al di sopra dei60 anni di età, la cui eziogenesi è da imputare, nel90% dei casi, ad arteriosclerosi.

Secondo i dati più recenti della letteratura inter-nazionale, le AOCP, associate a patologie come ildiabete, costituiscono una importante causa di am-putazioni degli arti inferiori 5.

Spesso in tali soggetti l’approccio chirurgico puòrisultare controindicato o poco vantaggioso.

Il trattamento medico (PGE 1, pentossifillina,Buflomedil) risulta efficace nella maggior partedei pazienti in uno stadio iniziale. In caso diischemia critica (dolore a riposo, gangrena: stadioIII e IV di Fontaine) un trattamento invasivo èconsiderato elettivo (rivascolarizzazione, angiopla-stica, by-pass) 2. In un 25% dei casi, però, l’ostru-zione si estende ai vasi più periferici limitando lapossibilità di qualsiasi intervento chirurgico.

L’Ossigeno-Ozonoterapia ha riscontrato note-vole interesse in campo medico come terapia com-plementare nella cura delle AOCP grazie agli ef-fetti emoreologici, che facilitano il flusso san-guigno e l’ossigenazione dei tessuti a valle delleostruzioni, ed all’azione stimolante i fibroblasti e lagemmazione vascolare, che favorisce la cicatrizza-zione delle ulcere.

Il presente studio vuole osservare l’efficacia deltrattamento con ossigeno-ozono in pazienti affettida AOCP allo stadio III e IV di Fontaine.

Materiale e metodi

Lo studio è stato condotto nel periodo com-preso tra il 1992 ed il 1997 presso il servizio di Me-

dicina Iperbarica del Policlinico della facoltà diMedicina e Chirurgia della Seconda Università diNapoli.

Durante tale periodo sono stati analizzati i casiclinici di 63 pazienti, di età compresa tra 65 e 81anni, 28 femmine e 35 maschi, affetti da A.O.C.P.classificati secondo Fontaine in III e IV stadio.

35 pazienti su 63 erano affetti da diabete mellitonon insulino-dipendente (NIDD) mantenuti inbuon compenso glicemico. È stata eseguita un’ac-curata anamnesi delle patologie pregresse e dieventuali terapie in atto.

Tali soggetti assumevano prostanoidi (PGE1),60mcg/die in 500 ml di S.F. in 3 ore per 15gg, di sup-porto al circolo periferico. L’acido acetilsalicilicoveniva assunto ad una dose variabile dai 75 mg ai150 mg al giorno.

I criteri di inclusione sono stati:1) presenza di AOCP;2) presenza di lesioni ulcerative;3) anamnesi negativa per amputazioni pre-

gresse.

I pazienti selezionati sono stati esaminati dalpunto di vista clinico–strumentale tramite:

- misurazione delle pressioni periferiche (indicecaviglia-braccio - indice di Windsor). Lo studio del-l’indice di Windsor (v.n.=1) ha solo un valore indi-cativo della severità di malattia;

- valutazione della performance funzionale conesame sotto sforzo - Treadmill Test -, mediantedeambulazione sul tappeto rotante alla velocitàcostante di 2 Km/h ed alla pendenza del 5%. In talicondizioni è stato possibile sollecitare gli arti infe-riori e valutare con precisione l’autonomia dimarcia parziale (comparsa del dolore) e totale (ar-resto della marcia);

soggetti valutati(totale n. 63)

età (anni)sesso

Ac. acetilsalicico(mg/die)

Treadmill test (metri)Indice di Windsor

NRS(numeric rating scale)Stadio sec. Fontaine

amputazioni (%)

soggetti valutati(totale n. 63)

età (anni)sesso

Ac. acetilsalicico(mg/die)

Treadmill test (metri)Indice di Windsor

NRS(numeric rating scale)Stadio sec. Fontaine

amputazioni (%)

diabetici non diabetici

35 28

63 ± 2 65 ± 7

18 F + 17 M 10 F + 18 M100 ± 7 100 ± 9

41 ± 7 42 ± 80.6 ± 0.2 0.4 ± 0.17.5 ± 4 7.6 ± 5

17 III + 18 IV 20 III + 8 IV0 0

diabetici non diabetici

35 28

63 ± 2 65 ± 7

18 F + 17 M 10 F + 18 M100 ± 7 100 ± 9

340 ± 7 325 ± 80.9 ± 0.2 0.8 ± 0.20.9 ± 4 2.1 ± 2

25 II+8 III+2 IV 17 II+8 III+3 IV0 0

Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti reclutatiTable 1 Patient characteristics

Tabella 2 Parametri valutati al termine del trattamentoTable 2 Parameters assessed at the end of treatment


27

Grafico 1 Valutazione del progredire del dolore durante il ciclo terapeutico di GAET.Graph 1 Assessment of pain progression during the autohaemotherapy cycle.

Grafico 2 Treadmill test. - Graph 2 Treadmill test.


28

- una scala di valutazione numerica (NRS - Nu-meric Rating Scale) con valori compresi tra 0 e 10).

- L’evoluzione delle ulcere è stata semplice-mente seguita fino alla completa cicatrizzazione.

Il profilo di ingresso dei pazienti selezionati è ri-portato nella tabella 1.

I pazienti sono stati avviati ad un programma diterapia ambulatoriale con metodica G.A.E.T.(grande autoemotrasfusione) della durata mediadi 6 settimane, con n° 3 somministrazioni di mi-scela ossigeno-ozono a 20 µg/ml settimanali per untotale di 18 applicazioni terapeutiche.

Risultati

I dati sono stati ricavati dalla valutazione dei pa-zienti alla seconda, alla quarta ed alla sesta setti-mane del trattamento.

I risultati registrati al termine del ciclo terapeu-tico sono rappresentati nelle tabelle 2, 3 e 4, sepa-

ratamente per le arteriopatie arterioscleroticheobliteranti e per quelle diabetiche.

L’Indice di Winsor, i cui valori nei nostri pazientiall’ingresso oscillavano tra lo 0.6 e lo 0.05, con unvalore medio di 0.4, risulta al termine del ciclo te-rapeutico pari a 0.9.

Il Treadmill Test mostra il miglioramento delleperformances funzionali: l’autonomia di marcia,parziale e totale, inizialmente inferiore ai 50 m,raggiunge anche 400 m (grafico 2).

Il dolore a riposo, che nei pazienti all’ingressoera in media pari a 7.6, si riduce a valori medi di1.02 al termine del trattamento con ozono medi-cale (grafico 1).

La valutazione dello stato delle ulcere ha con-statato la completa guarigione in 52 dei pazientitrattati; nei restanti 11 pazienti le ulcere sonogiunte ad un buon grado di cicatrizzazione senzaperò guarire completamente: di questi, 5 sono af-fetti da diabete mellito di tipo II (tabella 5).

N° di malati RISULTATI - OUTCOME

% su totale pz Buono % Migliorato % Nessun risultato %

Stadio III 20 31,7 14 70 6 30 0 0

Stadio IV 8 12,6 3 50 2 25 3 25

TOTALE 28 17 60,7 8 28,5 3 10,7

Totale 63 44,4 26,9 12,7 4,7

N° di malati RISULTATI - OUTCOME

% su totale pz Buono % Migliorato % Nessun risultato %

Stadio III 17 26,9 16 94,1 1 5,9 - -

Stadio IV 18 28,5 9 50 7 38,8 2 11,1

TOTALE 35 25 71,4 8 22,8 2 5,7

Totale 63 55,5 39,7 12,7 3,2

Tabella 3 Risultati del ciclo di G.A.E.T. in rapporto allo stadio della malattia nei pazienti arteriopaticiTable 3 Outcome of the autohaemotherapy cycle in relation to disease stage in patients with arterial disease

Tabella 4 I risultati del ciclo di G.A.E.T. nei pazienti con NIDD in rapporto allo stadio della malattiaTable 4 Outcome of the autohaemotherapy cycle in relation to disease stage in patients with non insulin dependent diabetes

RISULTATI - OUTCOME

Non diabetici Diabetici

Cicatrizzazione ulcere Completa 22 (34,9%) Completa 30 (47,6%)al termine del ciclo di GAET Incompleta 6 (9,5%) Incimpleta 5 (7,9%)

Tabella 5Table 5


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Discussione

L’ozonoterapia si è dimostrata nella pratica cli-nica un metodo molto vantaggioso nel migliora-mento della perfusione tissutale nei malati arterio-patici.

Il protocollo terapeutico da noi applicato è ri-sultato valido nel migliorare la sintomatologia do-lorosa e la capacità di deambulazione e nel favo-rire la guarigione delle ulcere, incontrando la sod-disfazione dei pazienti nella quasi totalità dei casitrattati.

Dalle tabelle 3 e 4 si evince una maggiore re-sponsività al trattamento con la miscela di O2-O3delle microangiopatie diabetiche (3.2% non ha ot-tenuto alcun risultato) rispetto alle arteriopatie alquarto stadio (nessun risultato 4.7%).

Gli effetti sulla cicatrizzazione delle ulcere sievidenziano con la guarigione completa delle ul-cere nel 82,5% dei casi e con un miglioramentodegli effetti destruenti delle ulcere nell’altro 17.4%dei pazienti, differendo quindi l’intervento chirur-gico di amputazione.

Nei pazienti al III-IV stadio di Fontaine, il flussosanguigno è inadeguato a supportare le richiestemetaboliche dell’arto, soprattutto sotto sforzo. Sisviluppano ischemia e ipossia tessutale, in conse-guenza delle quali metaboliti acidi si accumulano eportano a modificazioni del pH e dell’osmolarità.

L’azione terapeutica dell’ozono si basa sulla ca-pacità di aumentare l’ossigenazione sanguigna,quantificabile attraverso lo spostamento a destradella curva di dissociazione dell’emoglobina, conl’aumento della pressione parziale dell’ossigenonel sangue (PO2); sulla formazione di ozonidi e diperossidi dai lipidi del sangue, attraverso l’ossida-zione degli acidi grassi non saturi con catena lunga,che si scindono in acidi grassi non saturi con catenapiù corta e, quindi, idrofili, modificando il metabo-lismo dei trigliceridi e del colesterolo 1,6; sulla nor-malizzazione dell’eritropoiesi e dell’ossigenazionedell’emoglobina; sulla stimolazione della cicatriz-zazione delle ulcere, favorendo la disinfezione(azione battericida, virucida e fungicida), la granu-lazione e l’epitelizzazione, con la diminuzionedella tendenza alla retrazione delle cicatrici.

Con il nostro lavoro abbiamo voluto osservare

gli eventi clinici associati alla somministrazione diozono, deducendone la validità degli effetti emo-reologici, senza però poterne supportare scientifi-camente i risultati con dati di laboratorio.

Dati relativi a nostre precedenti esperienze 3,evidenziano il divario tra gli effetti emoreologicidiretti dell’ozono ottenuti da studi “in vitro” equelli ottenuti dall’infusione in un sistema biolo-gico complesso, quale è quello umano, che suggeri-scono di indagare gli innumerevoli ed ancora sco-nosciuti meccanismi di interazioni tra questi duesistemi.

Purtroppo, i dati fornitici dalla letteratura me-dica in merito agli effetti emoreologici dell’ozonorisultano ancora insufficienti e lasciano emergerela necessità di sperimentare tali effetti in un mo-dello più semplice, che sia scevro da troppe varia-bili incalcolabili.

L’evidenza clinica, comunque, dimostra che l’o-zonoterapia rappresenta un ottimo metodo con-servativo di trattamento della sindrome diischemia cronica periferica nelle arteriopatie cro-niche obliteranti, arteriosclerotiche e diabetiche,soprattutto in associazione con terapie mediche.Come in qualsiasi metodo terapeutico, anche nel-l’ozonoterapia esistono dei limiti determinati dallostadio evolutivo della malattia e dal terreno biolo-gico sul quale questa si sviluppa. Resta comunqueun metodo semplice, economico e completamenteprivo di effetti collaterali se si rispettano le indica-zioni tecniche.

Conclusioni

Per una fascia di pazienti di età superiore ai ses-santa anni affetti da AOCP ad uno stadio avanzatocome quello al III-IV stadio secondo Fontaine iltrattamento con cicli di ossigeno-ozono rappre-senta senza dubbio un approccio terapeutico si-nergico alla terapia medica, rivelandosi moltomeno rischioso per il paziente e comportando si-curamente costi e tempi riabilitativi minori ri-spetto ad una scelta iniziale di tipo chirurgico.

È importante che il ruolo della Ossigeno-Ozo-noterapia non venga né sovrastimato né sottosti-mato e mantenga sempre un tratto di unione conla terapia prettamente medica.


30

Bibliografia

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Prof. Carlo LuongoDipartimento di Scienze Anestesiologiche,Chirurgiche e dell’EmergenzaSeconda Università di Napolie-mail [email protected]


31

Ruolo dell’Ossigeno-Ozonoterapianel trattamento della condromalaciafemoro rotulea

R. MANZI, D. RAIMONDI*Divisione di Anestesia e Rianimazione, Istituto Nazionale dei Tumori di Milano*Reparto di Ortopedia III, Ospedale Clinicizzato di San Donato Milanese

RIASSUNTO - Gli Autori hanno valutato con risultati favorevoli l’efficacia terapeutica dell’Ossi-geno-Ozonoterapia per infiltrazione intraarticolare nel trattamento delle complicanze conseguenti a chi-rurgia artroscopica in pazienti affetti da condromalacia femoro rotulea. Il recupero funzionale, la scom-parsa del dolore, la riduzione del versamento intraarticolare sono risultati più rapidi nel gruppo di pazientitrattati con ossigeno-ozono rispetto al gruppo controllo non trattato.

The Role of Oxygen-Ozone Therapyin Patellofemoral Chondromalacia

Key words: chondromalaia, oxygen-ozone therapy

SUMMARY – This study assessed the efficacy of Oxygen-Ozone Therapy in the post-surgical treatmentof patients with patellofemoral chondromalaia. This painful syndrome affects the knee joint and is associ-ated with involutional trophic changes to the joint cartilage ranging from simple softening (grade 1) to com-plete joint erosion with exposure of the subchondral bone (grade 4). Treatment for this condition is mainlysurgical (lateral release, patellar shaving), but 20% of operations result in sequelae of varying degrees. Sixtypatients who still had pain, limited range of movement and intra-articular fluid ten days after surgery un-derwent a cycle of oxygen-ozone joint infiltrations. Outcome was compared with that of a group of patientsenrolled with the same inclusion criteria who did not receive Oxygen-Ozone Therapy. Resolution of symp-toms after surgery was significantly faster and more long-lasting in the patients who had oxygen-ozone treat-ment.

Ruolo dell’Ossigeno-Ozonoterapia nel trattamento della condromalacia femoro rotulea R. Manzi

32

Introduzione

L’impiego dell’Ossigeno-Ozonoterapia nella pa-tologia delle grandi articolazioni, e in particolaredell’articolazione del ginocchio, è riservata preva-lentemente a patologie di tipo artrosico. Esiste pe-raltro un particolare tipo di affezione articolareglenoidea, di riscontro piuttosto comune, definitaCondromalacia Femororotulea (CFR).

La CFR può essere definita come una sindromedolorosa del ginocchio, associata ad alterazionitrofiche involutive progressive della cartilagine ar-ticolare femororotulea.

Classicamente la CFR viene classificata inquattro diversi gradi di gravità progressiva:

- Grado I: caratterizzato da rammollimento ededema, viene anche definito come “condromalacia

chiusa” in quanto la superficie cartilaginea risultaancora integra. Gli strati più profondi della cartila-gine presentano un aumento della sostanza fonda-mentale, descritto come edema, mentre nella zonasuperficiale le fibre collagene perdono la loro abi-tuale polarità ed assumono una distribuzione piùcasuale. I condrociti si riducono di numero e vannoincontro a metaplasia fibrosa. Otticamente la car-tilagine colpita si presenta lucida, interessata da unedema comprimibile, classicamente evidenziabilecon l’uso di una sonda. Frequente la presenza di“bolle”.

- Grado II: definita come “Condromalaciaaperta”, caratterizzata da fissurazioni della super-ficie articolare che possono arrivare sino all’ossosubcondrale. Lo scompaginamento della strutturafondamentale è in questo stadio ancora più evi-dente: le fibre collagene sono per lo più dissociate

Figura 1 Vie di accesso laterali.Figure 1 Lateral access routes.

A


33

e frammentate, mentre la superficie interna dellefissurazioni è ricoperta da materiale amorfo, cheviene considerato come matrice fondamentale instato di decomposizione.

- Grado III: la fissurazione procede in questostadio fino alla fibrillazione della cartilagine arti-colare con formazione di lembi cartilaginei(“flaps”) dovuti alla progressione orizzontale etangenziale delle fissurazioni rispetto all’osso sub-condrale.

- Grado IV: erosione della cartilagine fino adesposizione più o meno estesa dell’osso subcon-drale.

Come è stato ormai evidenziato da molti Autori,il riscontro casuale di lesioni istologiche da CFR(ad esempio in caso di interventi di meniscectomiao in sede autoptica) è di evenienza comune nel gi-nocchio del tutto asintomatico. Tale riscontro

tende ad aumentare con l’età, per frequenza e gra-vità, tanto che, nelle varie casistiche, la condroma-lacia asintomatica è presente, dopo la 6° decade, inuna percentuale >al 60%. In assenza quindi di sin-drome dolorosa, la CFR può essere definita come“degenerazione di superficie dipendente dall’età”.Se non si può presupporre che la CFR sia di per sécausa del dolore, bisogna dunque ricercarneun’altra origine. Quest’ultima è stata identificatadai vari Autori in un malallineamento femororo-tuleo causato da un accorciamento del legamentoalare esterno, con sindrome da iperpressioneesterna della rotula. L’alterato scorrimento dellasuperficie rotulea sul piatto femoro-tibiale, lungoanomale linee di forza, sarebbe responsabile del-l’insorgenza delle lesioni cartilaginee localizzate inparticolare a livello della cresta e della superficielaterale rotulea.

Figura 2 Vie di accesso mediali.Figure 2 Medial access routes.

B

Ruolo dell’Ossigeno-Ozonoterapia nel trattamento della condromalacia femoro rotulea R. Manzi

34

Qualora il trattamento conservativo, farmacolo-gico e fisioterapico, fallisca, esistono due tipi di in-tervento chirurgico:

1. Intervento di Lateral Release che ha come fineil riallineamento delle linee di forza tramite inci-sione del legamento alare esterno e mobilizzazionedella rotula.

2. Intervento di Shaving Rotuleo: è di regola as-sociato al Lateral Release. Ha come scopo, tramiteun’azione di abrasione, lavaggio e aspirazione,quello di ottenere una superficie articolare più li-scia, laddove esistano fibrillazioni cartilaginee conlembi mobili intraarticolari che tendono ad impi-gliarsi nei movimenti di flesso-estensione (GradoIII).

Tale patologia quindi prevede spesso un ap-proccio di tipo chirurgico ed è gravata in circa il20% dei casi da reliquati post-operatori di varia-bile intensità che, secondo la nostra esperienza,possono essere efficacemente trattati mediante in-filtrazioni intraarticolari di ossigeno-ozono .

Materiale e metodi

Sono stati inclusi nello studio 60 pazienti sotto-posti ad intervento di Lateral Release e in caso diCFR di Grado III ad intervento di Shaving rotuleoassociato. Tali pazienti presentavano a 10 giornidall’intervento:

- Dolore spontaneo e/o al carico e/o provocatodi grado 2/3 (0=assente; 1=lieve; 2=moderato;3=importante; 4=terribile).

- Limitazione funzionale in flessione (<70°).- Limitazione funzionale in estensione (<20°).- Versamento intraarticolare >20 cc.Tali pazienti sono stati sottoposti ad un ciclo te-

rapeutico con infiltrazione intraarticolare di 15 - 20cc di una miscela di O2-O3 alla concentrazione di10 γ/ml per un totale di 10 sedute a cadenza biset-timanale.

L’infiltrazione è stata eseguita con ago Terumoda 23 G., tramite accesso preferenziale anterolate-rale, o in alternativa anteromediale (figura 1A,B).Il gruppo di controllo era formato da 60 pazienti

che presentavano gli stessi criteri di inclusione mache non erano stati sottoposti ad Ossigeno-Ozono-terapia nel periodo post-operatorio.

Risultati

Nel gruppo dei pazienti trattati (Gruppo 1, ta-bella 1), la regressione del dolore fino a un valoredi grado 0 - 1 è stata ottenuta in media dopo 11giorni di terapia e un numero di tre infiltrazionicontro i 30 giorni necessari nei pazienti non trattati(Gruppo 2, tabella 1). La regressione ha interes-sato nell’ordine prima il dolore spontaneo, poi ildolore da carico e per ultimo il dolore provocato.Il versamento intraarticolare si è ridotto dopo 7giorni e due infiltrazioni, rispetto ai 16 giorni deipazienti non trattati.

La ripresa di una flessione articolare >90° si èrealizzata dopo 10 giorni e tre infiltrazioni intraar-ticolari rispetto ai 22 giorni dei pazienti non trat-tati. È interessante inoltre notare come, a due mesidi distanza dall’intervento, fossero presenti in 18dei pazienti non trattati dei segni di “disagio arti-colare” come dolorabilità occasionale e senso ditensione al movimento. Tale riscontro interessavainvece solo due dei 60 pazienti trattati con Ossi-geno-Ozonoterapia.

Discussione

In considerazione delle sue caratteristiche ana-tomiche l’articolazione glenoidea offre un am-biente favorevole all’azione terapeutica della mi-scela di ossigeno-ozono, in ragione della sua pro-lungata persistenza all’interno della cavità artico-lare, e per la presenza di un terreno fortementeidratato che ne favorisce la diffusione verso i tes-suti bersaglio.

Gli eventi fisiopatologici che portano al dannocondromalacico sono stati studiati da alcuni Au-tori. Si ritiene che traumi (o microtraumi) ripetutipossano innescare il danno cartilagineo tramite laproduzione di precursori delle PGE2 quali l’acidoarachidonico, con aumentata produzione di enzimiproteolitici, che liberati nella sostanza fondamen-tale sono in grado di generare la depolimerizza-zione dei glicosaminoglicani, con conseguenteedema e rammollimento cartilagineo. Tale “inter-pretazione della cascata”, peraltro comune alla pa-tologia artrosica di cui la CFR è una forma trans-itoria, rende ragione del benefico effetto dell’Ossi-geno-Ozonoterapia su un duplice fronte:

a) un effetto immediato inibente sulla produ-zione di mediatori della flogosi prodotti da traumachirurgico;

Pazienti Dolore 0-1 Flessione >90° Versamento <20cc

Gruppo 1 11 (± 2) 10 (± 2) 7 (± 1)

Gruppo 2 30 (± 5) 22 (± 4) 16 (± 3)

Tabella 1 Periodo di terapia, espresso in giorni, per il raggiungi-mento del risultato nei 2 gruppi di pazientiTable 1 Days of treatment to achieve the outcome in the twogroups of patients


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b) un blocco della produzione dell’acido arachi-donico, con interruzione del circolo vizioso de-strutturante innescato dalla malallineamento ro-tuleo e dal conseguente microtrauma cartilagineo.Esiste infine un’altra ipotesi di lavoro da verifi-care: in considerazione dell’assenza di doloreanche a distanza nei pazienti trattati con Ossigeno-Ozonoterapia si potrebbe ipotizzare un’azione divero e proprio “rimaneggiamento” della sostanzafondamentale alterata strutturante la cartilaginearticolare con un effetto di “shaving naturale”unico o a completamento nel tempo di quello ese-guito chirurgicamente.

Bibliografia1 Bocci V, Paulesu L: Studies on the biological effects of the

ozone: 1. Induction of interferon gamma on human leuco-cytes. Aematologica 75: 510-515, 1990.

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Dr R. Manzi,Divisione di Anestesia e RianimazioneIstituto Nazionale dei Tumorivia Venezian 120133 Milano

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Secondo la nostra esperienza l’infiltrazione in-traarticolare di ossigeno-ozono si è dimostrata es-sere una tecnica valida per ridurre i tempi di recu-pero post-operatorio complicato in pazienti affettida condromalacia femoro rotulea e sottoposti a in-tervento in artroscopia di lateral release e shavingrotuleo. Se la peculiare azione ristrutturante dellamiscela gassosa sulla cartilagine condromalacicadovesse essere confermata, la terapia con ossi-geno-ozono intraarticolare potrebbe rappresen-tare un importante sussidio terapeutico comple-mentare e in certi casi alternativo all’interventochirurgico stesso.

36

Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 1: 36, 2002

Il Magnifico Rettore, Prof. A. Grella,della Facoltà di Medicina e Chirurgia della Seconda Università di Napoli

ha decretato che dall’anno accademico 2000-2001è stato istituito il

Corso di Perfezionamento in Ossigeno-Ozonoterapiapresso il

Dipartimento di Scienze Anestesiologiche, Chirurgiche e delle Emergenze

Direttore del corsoPROF. CARLO LUONGO

Materie di insegnamento del corso:

• Applicazioni terapeutiche dell’O2-O3 in chirurgia plastica e ricostruttiva - PROF. D’ANDREA;

• Aspetti deontologici e medico-legali - PROF R. LANDI;

• BLS e O2-O3 - PROF. B. LETTIERI;

• Effetti tossici dell’O2-O3 - PROF. C. DE LISIO;

• La terapia antalgica e O2-O3 - PROF. C. AURILIO;

• L’O2-O3 nella chirurgia generale - PROF. M. AGRESTI;

• L’ozono in natura e le sue caratteristiche chimico-fisiche - PROF. D. DIANA;

• Effetti Farmacologici dell’ozono - PROF. E. LAMPA;

• Effetti biologici e biochimici - PROF. IRACE;

• Generatori di ozono, dosi, concentrazioni posologiche,tempi e vie di somministrazione - PROF. C. LUONGO;

• Monitoraggio bioelettrico e potenziale redox delle membrane cellulari -PROF. C. LUONGO;

• La miscela di O2-O3 e la malattia vascolare - PROF. L. COPPOLA;

• Arteriopatie e discopatie - PROF. R. GIMIGLIANO;

• Le infezioni virali, batteriche e micotiche - PROF. P. FILIPPINI;

• Le prospettive terapeutiche dell’ozono - PROF. C. LUONGO;

• Cenni di anatomia e O2-O3 terapia - PROF. V. ESPOSITO


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L’Ossigeno-Ozonoterapia nella spalladolorosaEsperienza clinica

A. GJONOVICH, L.GIROTTO, GF. SATTIN, T. GIROTTO*, G. PRECISOServizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica, * Unità Operativa Complessa di Terapia del Dolore e Cure Palliative,Ulss 17, Regione Veneto

RIASSUNTO - Gli autori hanno voluto verificare l’utilizzo dell’Ossigeno-Ozonoterapia nelle spalledolorose ribelli contraddistinte dalla presenza di fatti lesionali della cuffia dei rotatori in particolare a ca-rico del sovraspinato. I pazienti reclutati sono stati 30 suddivisi in due gruppi : A) sottoposto a terapia in-filtrativa con ossigeno-ozono B) gruppo di controllo sottoposto a mesoterapia. Per quanto riguarda l’Os-sigeno-Ozonoterapia i risultati sono stati più che soddisfacenti: oltre ad una ottima percentuale di risul-tati positivi (67%) va sottolineato sia il buon controllo del dolore sia l’ottimo recupero della funzione ar-ticolare.

Oxygen-Ozone Therapy in Shoulder PainClinical Experience

Key words: painful shoulder, oxygen-ozone therapy

SUMMARY - We investigated the use of Oxygen-Ozone Therapy in treating refractory painfulshoulder characterised by injury to the rotator cuff, especially lesions in the supraspinous region. Thirty pa-tients were enrolled and divided into two groups: A) a group receiving oxygen-ozone injections; B) a con-trol group undergoing mesotherapy.

Outcome was good in the group who received Oxygen-Ozone Therapy. In addition to an excellent per-centage of positive results (67%), pain was well controlled and patients had an excellent recovery of jointfunction.

Introduzione

Da anni l’Ossigeno-Ozonoterapia viene utiliz-zata in campo antalgico ed ortopedico per il con-trollo di patologie di svariata matrice 3. La miscelagassosa viene di fatto utilizzata per via infiltrativaa vari livelli quali intra-articolare, periarticolare,intramuscolare paravertebrale ecc.; questa tecnicaben tollerata dal paziente e di fatto priva di effetticollaterali, ha dato dei risultati più che soddisfa-

centi in quelle patologie dell’apparato locomotorein cui è stata utilizzata 10. Negli ultimi anni sonostati prodotti diversi lavori in particolare sull’uti-lizzo dell’ossigeno-ozono nelle sindromi dolorosesostenute dal conflitto disco-radicolare, ma solo ra-ramente gli studi sono stati condotti utilizzando ungruppo di controllo 4,5.

Abbiamo deciso di verificare l’efficacia dell’os-sigeno-ozono in una particolare condizione clinicain cui oltre all’importanza del sintomo dolore si ri-

L’Ossigeno-Ozonoterapia nella spalla dolorosa A Gjonovich

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scontra una grave compromissione della funzionearticolare. Facciamo riferimento a quelle partico-lari situazioni di spalla dolorosa sostenute da unapatologia, molto spesso post-traumatica, dellacuffia dei rotatori o meglio a quelle condizioni cli-niche ormai in fase di cronicizzazione in cui sonopresenti fatti degenerativo-lesionali a carico delsovraspinato spesso associati ad analoghi feno-meni a carico di altre unità della cuffia quali il sot-tospinato o il piccolo rotondo. Un paziente porta-tore di una simile patologia presenta fondamental-mente due problemi: il dolore ed il deficit funzio-nale articolare.

Generalmente le spalle che giungono all’osser-vazione di un terapista del dolore risultano di fattoselezionate negativamente; sono state infatti giàsottoposte a vari trattamenti fisiatrici e qualchevolta anche a protocolli antalgici comprendenti ilblocco del nervo sovrascapolare 1.

Abbiamo deciso di verificare l’efficacia dell’Os-sigeno-Ozonoterapia mediante terapia infiltrativaproprio in questo tipo di spalla dolorosa, per avereuna valutazione più accurata della metodica ab-biamo voluto confrontarla con la mesoterapia, unatecnica di uso consolidato sia in campo ortopedicoche antalgico 7.

L’Ossigeno-Ozonoterapia risulta a mio avvisoparticolarmente indicata in una tale condizione cli-nica dal momento che è in grado di esplicare siauna azione antinfiammatoria mediante l’attiva-zione di enzimi catabolici dell’istamina, l’inibi-zione di sintesi delle prostaglandine e della libera-zione di bradichinina 2,8,9, sia un aumento locale del-l’ossigenazione. Quest’ultimo fatto è probabil-mente in grado di migliorare la funzionalità ed il

recupero sia della fibra muscolare lesa che dellaporzione tendinea, in particolare del sovraspinosola cui struttura è già di per sé deficitaria a causa diuna particolare irrorazione sanguigna e quindi pre-disposta a fenomeni di sofferenza tissutale in sededefinita come zona critica preinserzionale, targetarea delle lesioni conflittuali 6.

Materiale e metodi

Oggetto del nostro studio sono stati 30 pazientidi età compresa fra i 25 e i 45 anni, 8 femmine e 22maschi, tutti portatori di spalla dolorosa invete-rata. Per l’ammissione allo studio abbiamo adot-tato i seguenti criteri di inclusione:

A) Età non superiore a 45 anni, questo per cer-care di ridurre al minimo la patologia artrosicaarticolare

B) Pregresso trauma della spalla o attività lavo-rativa o sportiva che comporti movimenti ripetitividi una certa intensità e frequenza

C) RMN o ecografia positiva per patologia delsovraspinato quale tendinosi-lacerazione, possibileassociazione di alterazioni del sottospinato, as-senza di calcificazioni

D) Patologia insorta da almeno tre mesiE) Già eseguiti protocolli fisiatrici o trattamenti

ortopediciF) Dolore di elevata intensità VAS>7G) Ridotta funzionalità articolare – II° Item

della scala di Constant<5Come criteri di esclusione abbiamo adottato 1) Terapia infiltrativa eseguita nei 30 gg antece-

denti il reclutamento2) Patologia della coagulazione

Figura 1 ✕ = infiltrazioniO2-O3, = mesoterapia.Figure 1 5 = oxygen-ozoneinjections, = mesoter-aphy.


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3) Obesità importante4) Allergia od intolleranza verso i farmaci utiliz-

zati per la mesoterapia5) Patologia insorta non oltre 6-8 mesi dal re-

clutamentoI 30 pazienti sono stati suddivisi in due gruppi il

più possibile omogenei per intensità del dolore,per grado di impotenza funzionale e per presenzadi lesioni di altre unità della cuffia: il gruppo Atrattato con ossigeno-ozono il gruppo B trattatocon mesoterapia. Le sedi scelte per le infiltrazionisono illustrate nella figura 1.

Per le applicazioni di mesoterapia si è utilizzatoun multi-iniettore lineare da 5 aghi raccordato adaghi da mesoterapia 27 G 4 mm . Il cocktail sceltoè quello tradizionalmente utilizzato 7 nelle periar-triti e nella patologia dello sport ovvero una asso-ciazione di fans-vasodilatatore - anestetico locale-

soluz. fisiologica fino ad un max di 20 ml.Le infiltrazioni con ossigeno-ozono sono state

eseguite con ago da insulina 25 G infisso in modotale da non lesionare direttamente la struttura mu-scolo-tendinea. In questo modo il gas diffonderàper contiguità evitando nel contempo di trauma-tizzare con ripetute infiltrazioni strutture già lesio-nate.

La concentrazione di ossigeno-ozono variava da12-15Y/ml fino ad una quantità massima di 35 ml.Per la valutazione dell’intensità del dolore è statoutilizzato il VAS medio relativo sia al dolore gior-naliero che notturno.

Per la mobilità articolare abbiamo utilizzato unodegli items della scala di “Constant” in particolarequello relativo alla attività quotidiana il cui valoremassimo di 20 corrisponde ad un normale funzio-namento e lo 0 equivale al completo blocco artico-

Figura 2 Risultato dei 2 gruppi: A) ossigeno-ozono, B) mesoterapia.Figure 2 Outcome in the two groups. A) Oxygen-ozone. B) Mesotherapy.

Tabella 1 Andamento del VAS nei pazienti che hanno rispostopositivamente ad entrambe le metodicheTable 1 VAS trend in patients responding positively to bothtreatments. A) Oxygen-ozone, B) Mesotherapy

Tabella 2 Funzionalità articolare: item della attività quotidianadalla scala di constant 20 = perfetta funz. articolare, 0 = bloccoarticolareTable 2 Joint function: items of daily activity on the constantscale. 20 = perfect joint function; 0 = joint block

A B

7 Pistor M: Manuale pratico di Mesoterapia. Salus (ed). In-ternazionale 1978.

8 Richelmi P et Al: Basi farmacologiche dell’azione dell’Os-sigeno-Ozonoterapia. Rivista di Neuroradiologia 14 (suppl1): 17-22, 2001.

9 Richelmi P et Al: Aspetti biochimici ed implicazioni tossi-cologiche in Ossigeno-Ozonoterapia. Attualità e prospet-tive in terapia antalgica. Evoluzione Gruppo San Marco(ed): 185-204, 1985.

10 Viedan R: The use of ozone in Medicine. Karl F, Haug Pub-lisher, Heidelberg 1994.

L’ Ossigeno-Ozonoterapia nella spalla dolorosa A Gjonovich

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lare. Questi parametri sono stati confrontati ai: T0T7 T14 T21 T28 T60

La suddivisione dei pazienti nei due gruppi èstata fatta nel modo più omogeneo tenendo contoche in alcuni pazienti potevano coesistere lesioni acarico di altre unità della cuffia.

Ai pazienti è stato consentito di assumere fans albisogno.

Abbiamo considerato come risultato positivouna riduzione del VAS al di sotto del 25% del va-lore iniziale al T21 T28 e T60.

Per quanto riguarda il recupero della funziona-lità articolare abbiamo considerato positivo un va-lore di almeno tre volte superiore a quello inizialeal T21 e mantenuto al T60.

Discussione

Va innanzitutto sottolineato che tutti i pazientihanno portato a termine lo studio. Non si sono ma-nifestati effetti collaterali indesiderati.

Nel gruppo A trattato con ossigeno-ozono hannorisposto positivamente 11 pazienti su 15 pari al67%. Nel gruppo B solo 7 pazienti (46%) hannotratto giovamento dalla mesoterapia (figura 2).

Le prossime tabelle analizzano il VAS e il II°item di constant solo dei pazienti che hanno ri-sposto positivamente ad entrambe le metodiche.

Dalla tabella 1 che ha analizzato l’andamentotemporale del VAS nei due gruppi si nota che ini-zialmente l’effetto antalgico della mesoterapia èpiù pronunciato, ma al passaggio da T21 a T28 i va-lori del VAS si invertono mantenendosi tali ancheal T60. Analizzando il recupero della funzionalitàarticolare si nota già a cavallo fra T14 e T21 un no-tevole recupero funzionale del gruppo di pazientitrattati con ossigeno-ozono. Al T60 questo gruppoha presentato un recupero quasi totale della fun-zionalità articolare.

Conclusioni

La terapia infiltrativa con ossigeno-ozono si è ri-velata decisamente più efficace rispetto alla meso-terapia sia come percentuale di risultati sia comequalità dei risultati stessi; ci riferiamo in partico-lare all’ottimo recupero della funzionalità artico-lare. Va comunque sottolineato come in nessunodei pazienti trattati fosse presente una degenera-zione calcifica a livello dell’area critica del tendinedel sovraspinato. Il fatto che l’effetto antalgico pre-senti nel gruppo trattato con ossigeno-ozono unamaggiore latenza rispetto ai soggetti trattati conmesoterapia può essere spiegato come effetto di-retto dei farmaci impiegati nel cocktail mesotera-pico (fans-anestetico locale).

Questa latenza iniziale è però controbilanciatada una azione antalgica più pronunciata alla di-stanza, in particolare al controllo finale dopo 60giorni.

Ciò che ci ha più colpito è il recupero progres-sivo della funzione articolare, già importante dopo15 giorni e questo potrebbe essere interpretatocome frutto di un aumento dell’angiogenesi e del-l’ossigenazione locale con conseguente stimola-zione di processi riparativi tissutali e migliora-mento della funzionalità delle fibre muscolaristesse, sia quelle lesionate sia quelle integre.

Della tecnica infiltrativa con ossigeno-ozono vacomunque sottolineato la facilità di esecuzione,l’ottima tollerabilità da parte del paziente, nonchél’assenza di effetti collaterali o indesiderati.

Riteniamo quindi indicato il trattamento con os-sigeno-ozono in questa particolare forma di spalladolorosa anche per una verifica critica dei risultatiriportati.

Non sarebbe infine azzardata l’ipotesi di un usocombinato delle due metodiche, utilizzate in modoalternato e forse con sedute più frequenti.

Bibliografia1 Cailliet R: Il dolore scapolo omerale. Lombardo (ed): 54-

57, 1977.2 Bocci et Al: Studies on the biological effects of ozone. Lym-

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5 Gjonovich A et Al: Lombalgie ribelli: L’ossigeno-ozono ter-apia a confronto con altre metodiche. Rivista di Neurora-diologia 14 (suppl 1): 35-38, 2001.

6 Lonati et Al: Spalla dolorosa conflittuale. CIDA-GEIGY(ed): 14-16, 1994.

Dr A. GjonovichServizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia AntalgicaUssl 17 Regione Veneto35100 Padova


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Nonoperative Treatment of ShoulderImpingement Syndrome with TopicalInjections of Medical Oxygen-Ozone MixtureA Double Blind Clinical Trial

ST. IKONOMIDIS, EM. ILIAKIS*, D. CHARALAMBUS**, L. VAKIRTZIAN***General Hospital of Edessa, Orthopaedic clinic, Edessa, Northern Greece;* 1st Hospital of I.K.A. Athens, Ortopaedic Clinic, Athens, Greece;** Private Clinic Panagia Drama, Northern Greece;*** Private Rehabilitation Institute Heraklion Krete island, Greece

Key words: shoulder impingement syndrome, oxygen-ozone therapy

SUMMARY - Medical oxygen-ozone mixture, taken in a syringe from ozone generators, due to itsanti-inflammatory, analgesic and revitalizing properties can be used to treat selected impingement syn-drome of the shoulder cases. The proposed doses are 6 µg/ml every third day, performed in two injectionsof 10 ml subacromialy into the subdeltoid bursa and 5 ml to the area of maximum pain very slowly. Weuse three to six sessions in total, with every day stretching, after a small period of relative rest, withoutusing NSAIDs or steroid injections.

Trattamento percutaneo della sindrome post-traumaticadella spalla con iniezioni di ossigeno-ozonoStudio clinico in doppio cieco

RIASSUNTO - La miscela di ossigeno-ozono per uso medico può essere utilizzata, per le sue proprietàanti-infiammatorie, analgesiche e rivitalizzanti, nel trattamento selettivo della sindrome post-traumatica dellaspalla.

Le dosi proposte sono di 6 mg/ml ogni tre giorni, con due iniezioni molto lente rispettivamente di 10 mlin sede sottoacromiale nella borsa del deltoide e di 5 ml nel punto più dolente.

Effettuiamo da tre a sei sedute, associate ad esercizi quotidiani di “stretching”, dopo un breve periododi relativo riposo, senza fare uso di iniezioni di steroidi o NSAIDs.

Nonoperative Treatment of Shoulder Impingement Syndrome with Topical Injections ... St. Ikonomidis

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Introduction

Subacromial impingement of the rotator cufftendons is probably the commonest shoulder con-dition seen by the orthopaedic surgeon.

If left untreated or misdiagnosed it results inchronic tendonitis, subacromial bursitis and par-tial or full thickness rotator cuff (RC) tears (small< 1 cm or larger) with mild or severe disability offorward flexion or abduction or both, of the af-fected arm 1.

There are four major causes of RC tendonitis-tears, secondary to:

1) external anatomic impingement, related toacromial morphology, glenohumeral instabilityand anatomic abnormalities such as fracturenonunion or malunion and displaced malunitedgreater tuberosity fracture,

2) internal anatomic impingement, caused bylabral anteroposterior lesions or deep surface ro-tator cuff tears seen by arthroscopic or MRI inter-vention,

3) functional overload of the shoulder, whichcauses strain and edema of the tendons or frictionand subsequent acute partial or complete tear ofthe supraspinatus tendon,

4) intrinsic tendinopathy, which is a degenerativeprocess occurring usually in the elderly populationand those suffering from diabetes mellitus, pre-senting with chronic pain and acute calcific de-posits or acute tear of the RC

Whatever the primary cause of RC tendinitis-tear is, most patients seen by the orthopaedic sur-geon or physical therapist have already developeda secondary anatomic-functional impingement dueto disuse atrophy of the humeral depressors (sub-scapularis, infraspinatus and teres minor) and apainful arc of movement caused by capsular andsubacromial bursa stiffness and adherence 5.

In elderly people, especially over 60 years of age,the deltoid muscle retains its strength longer thanthe RC muscles. This condition allows the deltoidto overpower the RC during anterior or lateral el-evation causing the head to rise upwards and theRC tendons impinge the anterior acromioncausing intrinsic tendinopathy with painful arc syn-drome, especially between 45° and 90° of abduc-tion.

There are two different ways of treating im-pingement syndrome and the underlyingpathology:

1) Operative: Anterior acromioplasty with orwithout suturing the defect (tear) of the RC andclearing the necrotic area of calcific depositswithin the tendons or the damaged bursa.

Anatomic restriction of free movement must alsobe corrected.

2) Conservative: (the issue of this paper) with astrenuous rehabilitation program, advisable inmost circumstances when we have to deal with noncompetitive athletes and no massive tear of the RCor large labral lesions. The majority of RC lesionsshould respond satisfactorily to conservative meas-ures 3,4,6.

Introducing the injections of O2-O3 mixture forthe first time in the treatment of impingement syn-drome of the shoulder five years ago, the authorsnoted shortness of duration of the total rehabilita-tion program with higher success rates than thosepreviously applied in three stages of: a) rest andsteroid injections subacromially, b) gentle passiverange of motion stretching program and (c) gentlestrengthening program known as orthotherapy, forcorrection of altered biomechanics.

In our multicenter double blind trial we com-pared two different rehabilitation programs with orwithout using ozone in our treatment modalities.

Patients selection: All of our patients sufferedfrom chronic or acute pain and restricted shouldermotion due to RC impingement syndrome of anyunderlined pathology. We excluded a) patients be-tween 20 and 50 years old with acute massive(>1cm) tear as estimated with sonography and re-sultant severe functional deficit (positive xylocaine1% injection into the subacromial bursa), b) highlycompetitive athletes, especially those involved inoverhead or throwing sports.

Before entering a patient to the program weperform simple face and profile X-rays of theshoulder (indicative of the underlined pathology)and ultrasound sonogram which shows the precon-dition of the tendons of the R.C. and possible cal-cified deposits.

Our first group (Base line group) of 94 patients(108 shoulders) were 40 males (average age 55)and 54 females (a.a. 60).They received the classicalrehabilitation program which consists of: a) a rela-tively short period of one to three weeks (averagetime 11.2 days) with relative rest, restriction fromrepetition of the insulting event, subacromialsteroid injections every four to five days (maximunnumber of three) and ultrasound, ionophoresis orother treatment modalities, b) a gentle passiverange of motion program with stretching exercisesfor the anterior, inferior and posterior shouldercapsule as soon as the pain has been decreased suf-ficiently; NSAIDs are very helpful with ultrasoundbefore and after stretching and (c) a group of ex-ercises designed to strengthen the remaining mus-cles of the RC, scapular stabilizers and deltoidwhile the patient continues to work on maintaining


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a passive range of motion once it is achieved (or-thotherapy) 5.

The average duration of phase b was 35 days(from 12 to 40 days) while the average duration ofphase c was 85 days (45 to 90). Patients are initiallyasked to perform the complete set of exercises, in-structed carefully, three times per day doing one setof five repetitions for each exercise. If the patientcomplains of pain, the exercise program must bemodified to eliminate the pain. If a patient progressto the next level of orthotherapy and experiencespain during exercise he drops back down a level.After stage c is completed patients are back intonormal activities including work, hobbies andsports with a gradual interruption of the highestlevel of rehabilitation program including range ofmotion and strengthening exercises.

Patients who do not respond to conservativetreatment require operative intervention. In ourbaseline group these patients were 17.

Our second group (O2-O3 group) of 69 patients(75 shoulder) were 32 males (a.a. 50) and 37 fe-males (a.a. 64). They received a rehabilitation pro-gram of three stages too: a) a relatively short pe-riod of four to 14 days (a.t. 5.1 days) with relativerest, restriction of repetition of the insulting eventand two injections of medical ozone mixture of 6µgr/ml every third day, one into the subacromialspace (bursa) and the other under the deltoid massonto the area of maximum pain (supraspinatustendon or tendon of the long head of bicepsmuscle).

The quantity of the gas inserted was well toler-ated, approximately 10cc into the subacromialbursa and 5cc onto the impingement area. Stage bwas the same as with the baseline group butwithout any use of physiotherapy or NSAID. In-stead, we used local injections of O2-O3 mixture of6µgr/ml concentration every third day, pluseveryday stretching exercises, until we developed afull range of passive motion shoulder within only 12days a.t. (from 6 to 18 days). Stage c was initiatedafter complete full range of passive motion was re-gained but lasted less than stage c in the baselinegroup: a.t. 39 days (20 to 45) without any O2-O3 in-jections. This phenomenon can be explained by thehigher good conditioning of the muscle groups andbetter revitalization performed by the previousozone injections during stages a and b. Suprisingly,we noted absorption of calcific deposits into thetendons or bursa, seen on X-rays (figures 1-3),within two to six months, demonstrating the revi-talizing effect of O3 in damaged necrotic tissue.

Only five patients of the O2-O3 group did notrespond to the ozone modified orthotherapy andrequired surgery.

Figures 1,2,3 Absorption of calcific deposits into the tendons ofbursa seen on x rays.Figure 1,2,3 Riassorbimento dei depositi calcici, tendinei, con-trollo radiologico.

Nonoperative Treatment of Shoulder Impingement Syndrome with Topical Injections ... St. Ikonomidis

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Discussion

Statistical analysis of the parameters: pain (in-tensity and duration) during stage a, painless arcsof motion and their improvement during stage band regaining maximum strength of any musclegroup according to time, shows superiority of our“modified O2-O3 orthotherapy”.

The patient suffering from impingement syn-drome of any kind receiving O2-O3 orthotherapyenters to second stage of rehabilitation fastergaining higher levels of painless passive movementand shortening the overall time of rehabilitation(a.t. total 11.2+35+85=131.2 days for the baselinegroup versus a.t. total 5.1+12+39=56.1 days for theO2-O3 group).

Conclusions

Ozone has three basic beneficial properties ap-plied to the living tendon tissue: 1)Anti-inflamma-tory as an arachidonic acid scavenger andmononuclear lymphocyte modulator. 2) analgesic

due to direct action on the nerve terminals and (3)revitalizing and tissue-collagen remodeling effectdue to ATP increase of the cells and direct actionon the elastic properties of the collagen fibres 7. Forthese reasons, applied every third to fourth day, ina total of five to six sessions onto damaged tendontissue such as impingement syndrome gives max-imum therapeutic results better than any otherknown modality including steroid injections or ul-trasound.

AcknowledgementsThe authors express special thanks to Mr. Alexander Ikonomidisfor collecting, writing, and PC printing all the above mentioneddata.

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7 Viebahn-Haensler R: The use of ozone in medicine. Karl FHaug Publisers. Heidelberg, 1999.

Dr St. IkonomidisGeneral Hospital of Edessa,Orthopaedic clinicEdessa, Greece


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Associazione Ossigeno-Ozonoterapiae onde d’urto nel trattamentodella periatrite scapolo omeraleEsperienza preliminare

G.F. TRENTI, G. GHEZA*Centro Terapia Antalgica (ESWA)- Golgi; Brescia*Servizio di Diagnostica per Immagini – Casa di Cura S. Anna; Brescia

RIASSUNTO - Scopo di questo lavoro è quello di valutare l’efficacia dell’associazione terapeutica diOssigeno-Ozonoterapia antalgica ed onde d’urto nel trattamento della periartrite scapolo-omerale, in con-siderazione sia delle numerose segnalazioni riscontrate in letteratura sulla validità dell’Ossigeno-Ozono-terapia applicata a patologie muscolo-scheletriche di natura infiammatoria acuta o cronica che sui posi-tivi riscontri ottenuti nella terapia con onde d’urto della periartrite scapolo-omerale.

Efficacy of Oxygen-Ozone Pain Therapy Associated withShock Waves to Treat Calcifying Tendinitis of theShoulderPreliminary Findings

Key words: oxygen-ozone therapy, shock waves, ESWA, calcifying tendinitis, shoulder

SUMMARY – Numerous literature reports have ascertained the validity of Oxygen-Ozone Therapy inacute or chronic inflammatory orthopaedic pathologies and positive results after shock wave application incalcifying tendinitis of the shoulder. This paper assessed the efficacy of a combination of oxygen-ozone paintherapy and shock waves in the treatment of calcifying tendinitis of the shoulder.

Introduzione

La periartrite scapolo-omerale è patologia estre-mamente frequente. In questa condizione morbosal’articolazione in senso stretto (membrana sino-viale, cartilagine articolare, capi ossei) non è coin-volta, mentre sono colpite da processi flogistici al-cune formazioni periarticolari: il tendine del mu-scolo sovraspinoso, la borsa sottoacromiondel-

toidea (SAD), il tendine del capo lungo del bicipitebrachiale (CLB), la capsula articolare. Nella mag-gior parte dei casi la flogosi si localizza a livellodella borsa SAD e del tendine del sovraspinoso,con coinvolgimento spesso associato delle duestrutture data la loro contiguità anatomica. I mi-crotraumi ripetuti costituiscono probabilmente unimportante fattore patogenetico. Le manifesta-zioni cliniche sono costituite dal dolore e dalla li-

L’Associazione Ossigeno-Ozonoterapia e onde d’urto nel trattamento della periatrite ... GF Trenti

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mitazione dei movimenti articolari. Il dolore puòinsorgere bruscamente (spesso in seguito ad untrauma di entità più o meno rilevante) o subdola-mente, si riesacerba in seguito a movimenti di ab-duzione e di rotazione esterna e durante il sonnonotturno, specialmente quando i pazienti dormonopoggiando sul lato interessato; la malattia tende acronicizzarsi con limitazione funzionale. La Radio-logia tradizionale (esame radiografico standard) el’ecografia 12 svolgono un ruolo essenziale nelladiagnosi, la prima infatti consente di visualizzare lecalcificazioni alla base della sintomatologia dolo-rosa (figura 1), la seconda ne definisce la perti-nenza tendinea o bursale oltre a evidenziare even-tuali alterazioni tendinosiche o versamento liquidonella borsa SAD associati (figura 2 A,B), ed iden-tifica inoltre rotture tendinee parziali o totali me-ritevoli di trattamento chirurgico; a tale ultimoproposito nei casi dubbi è consigliabile il ricorso adindagine di Risonanza Magnetica (figura 3). La te-rapia classica prevede l’utilizzo di farmaci antiflo-gistici non steroidei, ginnastica diretta al recuperofunzionale, cure fisiche (radarterapia, ultrasuoni,magnetoterapia, mesoterapia…) 11,26, cure termali(fanghi, bagni in piscina); di più recente introdu-zione è la frammentazione ed aspirazione per viapercutanea delle calcificazioni sotto guida ecogra-fica o scopica 13,19,20.

In caso di fallimento di tali presidi terapeutici èprevisto l’intervento chirurgico per via artrosco-pica (figura 4).

Figura 1 Radiogramma standard di spalla: calcificazioni periar-ticolari a livello della grande tuberosità omerale (frecce).Figure 1 Standard x-ray of the shoulder: periarticular calcifica-tions can be seen in the greater tubercle of the humerus (arrows).

Figura 2 Corrispondente ecografico del caso mostrato in figura 1: le scansioni longitudinale (A) e coronale (B) dimostrano la localiz-zazione delle calcificazioni nel contesto del tendine sovraspinoso.Figure 2 Corresponding ultrasound scan of the case shown in figure 1: longitudinal (A) and coronal (B) scans show the location of thecalcifications in the supraspinous tendon.

A B


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Alla luce delle numerose recenti segnalazioni inletteratura, abbiamo voluto valutare l’efficacia tera-peutica dell’associazione di due nuovi approcci altrattamento di tale patologia quali l’Ossigeno-Ozo-noterapia antalgica e la terapia con onde d’urto(ESWA=extracorporeal shockwaves application).

Materiale e metodi

Sono stati valutati 9 pazienti, 6 maschi e 3 fem-mine, di età compresa fra i 35 e i 58 anni (media49,4) affetti da periartrite scapolo omerale diagno-sticata clinicamente e successivamente confermatadalla presenza di grossolane (diametro compresofra 6 e 20 mm) calcificazioni nei tessuti molli pe-riarticolari all’esame radiografico standard; la va-lutazione ecografica della spalla, eseguita con ap-parecchio Power Vision 6000, Toshiba, e sonda li-neare multifrequenza 8-15 Mhz, ha escluso, poi, lapresenza di rotture tendinee totali o parziali nelcontesto della cuffia dei rotatori. In tutti i casi danoi selezionati si è trattato di calcificazioni radio-pache all’indagine radiografica confermate all’eco-grafia come focolai iperecogeni con cono d’ombraben definito, pertanto sempre calcificazioni“dure”.

In 5 pazienti le indagini sono state completatecon un esame di Risonanza Magnetica a confermadell’assenza di rotture tendinee a carico dellacuffia dei rotatori.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad infiltra-zioni con ossigeno-ozono e successivamante a trat-tamento con onde d’urto (ESWA). Per ciascunosono state effettuate 6 sedute terapeutiche con os-sigeno ozono infiltrando in sede periarticolare 14cc di miscela O2-O3 per seduta a 20 mg/ml con agoda 27G, utilizzando apparecchiatura dotata di rile-vatore fotometrico della concentrazione di ozononella miscela gassosa. Al fine di consentire il com-pleto riassorbimento della miscela gassosa è statoosservato un intervallo di 72 ore da ogni sedutaprima di procedere al trattamento con onde d’urto.

I trattamenti con onde d’urto (ESWA) sono statieffettuati con apparecchiatura Minilith SL 1-OG(Storz)

Il ciclo terapeutico completo è stato di 6 infiltra-zioni con O2-O3 e 6 trattamenti con onde d’urtoeffettuati nell’arco di 45 giorni. Per quanto ri-guarda le applicazioni, il numero, la frequenza discarica delle onde d’urto, il numero di applicazionie l’intervallo tra un trattamento e l’altro si è decisodi effettuare inizialmente 2 sedute a scopo antal-gico preliminari applicando per ogni trattamento2.000 colpi con una frequenza di 150 colpi al mi-nuto.

L’energia utilizzata in queste prime sedute va-

riava da 0.08 a 0.15 mj/mm2; ogni seduta aveva ladurata di 15 minuti circa, i successivi quattro trat-tamenti, invece, sono stati effettuati portando a3.000 colpi le sedute con intensità di 0.3 mj/mm2. Ilpuntamento è stato eseguito utilizzando sonda adultrasuoni orientata in modo coassiale rispetto allasorgente delle onde d’urto (figura 7). A distanza diun mese da fine trattamento è stato effettuato unesame obiettivo di controllo del paziente ed è statoripetuto l’esame radiografico della spalla.

Figura 3 Risonanza Magnetica scansione T1 pesata orientata sulpiano coronale obliquo: integrità del tendine sovraspinoso.Figure 3 T1-weighted MR scan oriented on an oblique coronalplane demonstrating the integrity of the supraspinous tendon.

Figura 4 Artroscopia di spalla.Figure 4 Arthroscopy of the shoulder.


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Risultati

In tutti i 9 pazienti l’esame obiettivo di controlloa un mese dal trattamento ha consentito di ap-prezzare il completo recupero funzionale dellaspalla con scomparsa dei “tender points” nell’areasottoacromiale. Il successivo esame radiograficostandard della spalla trattata ha inoltre documen-tato la completa scomparsa delle calcificazioni pe-riarticolari in 7 pazienti mentre nei rimanenti duepazienti (i portatori di calcificazioni più volumi-nose, entrambe di oltre 1,5 cm, e con matrice cal-carea molto compatta, come dimostrato dalla mar-cata opacità all’indagine radiografica e dall’assaievidente cono d’ombra riscontrato alla valutazioneecografica) si è avuta una parziale disintegrazionedelle componenti calcifiche (figure 5 A,B, 6). È dasottolineare come nella totalità dei casi l’infiltra-zione periarticolare preliminare con ossigeno-ozono abbia ridotto in maniera sensibile la com-ponente algica, consentendo di poter eseguire laterapia con onde d’urto già dalle prime sedute afrequenze ottimali, spesso non tollerabili con gravesintomatologia dolorosa in atto.


È ormai nota da diversi anni l’efficacia terapeu-tica dell’Ossigeno-Ozonoterapia nei trattamentidella patologia infiammatoria acuta e cronica delsistema muscolo-scheletrico 6,7,14,21,25, mentre le se-gnalazioni della validità della terapia con onded’urto nel determinare la scomparsa del dolore edil pieno ripristino della mobilità articolare sono piùrecenti 8,9,15,16,18,22,23,24.

La litotrissia è nata infatti nel 1971 come tratta-mento di patologie di interesse urologico, in parti-colare della calcolosi urinaria. Solo all’inizio deglianni novanta si è proceduto all’utilizzo di questametodica terapeutica nelle patologie ossee, esten-dendone successivamente l’applicazione ad altrepatologie del sistema muscolo-scheletrico, risaleinfatti al 1995 15 il primo lavoro con ESWA nel trat-tamento della periartrite scapolo omerale. La me-todica si basa sull’impiego delle onde d’urto, vale adire impulsi pressori della durata di microsecondistimolanti a livello locale effetto antiflogistico,neoangiogenetico e di riattivazione dei processi ri-parativi.

Secondo le più recenti teorie il loro meccanismod’azione sarebbe duplice, da un lato attraverso lamodificazione dell’eccitabilità della membranacellulare con conseguente effetto inibitorio nell’in-sorgenza dello stimolo nocicettivo, dall’altro favo-rendo la formazione a livello endocellulare di ra-dicali generanti sostanze antagoniste dei media-tori chimici del dolore. Per parte sua la miscela os-

Figura 5 Radiografia standard (A) ed ecografia (B) di spallaprima del trattamento: grossolana calcificazione periarticolarelocalizzata nel tendine sovraspinoso (frecce).Figure 5 Standard x-ray (A) and ultrasound scan (B) of theshoulder before treatment showing a large periarticular calcifica-tion in the supraspinous tendon (arrows).

A

B


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Figura 6 Radiogrammi di controllo a distanza di un mese da finetrattamento: completa scomparsa della calcificazione periartico-lare con completa risoluzione del quadro clinico.Figure 6 Follow-up x-rays one month after the end of treatmentshow a complete disappearance of the periarticular calcificationwith a resolution of clinical symptoms.

sigeno-ozono grazie alla normalizzazione dei livellidi prostaglandina E2 ha efficacia antiflogistica, an-talgica, eutrofica, miorilassante, decongestionante,e a sua volta antinoricettiva e neoangiogenetica1,2,3,4,5,14,21. Tutte queste caratteristiche pongono i pre-supposti teorici per il trattamento combinato me-diante queste due metodiche mininvasive con treobiettivi principali: terapia antalgica, terapia adiu-vante e terapia risolutiva. A conferma della fonda-tezza di tali considerazioni, nella totalità dei casi danoi trattati il risultato terapeutico può essere sud-diviso in due fasi cronologicamente distinte: unaprima, dopo le prime 2-3 applicazioni combinate,prettamente antalgica con riduzione della sinto-matologia dolorosa e recupero funzionale, ed una

Figura 7 Il puntamento è stato eseguito utilizzando sonda ad ul-trasuoni orientata in modo coassiale rispetto alla sorgente delleonde d’urto.Figure 7 Shock waves were directed using an ultrasound probeoriented coaxially with respect to the shock wave source.

Figura 8 Sicuro di sapere quel che fai?..!Figure 8 Are you sure you know what you’re doing?..!


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seconda caratterizzata dalla scomparsa completadel dolore con conferma radiografica dell’avve-nuta frantumazione della calcificazione periartico-lare.

Sebbene la nostra casistica sia purtroppo ancoralimitata, riteniamo i risultati ottenuti molto inco-raggianti per la definizione del trattamento combi-

nato Ossigeno-Ozonoterapia - onde d’urto comevalida alternativa alle cure tradizionali, in grado diportare a completa guarigione in un breve periodoil paziente con normalizzazione del quadro radio-grafico ed inoltre di limitare il ricorso all’inter-vento chirurgico (con le problematiche ad essoconnesse) a casi selezionati 10,17,27,28 (figura 8).

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Dr Gianfranco TrentiCentro Golgi- BresciaVia Triumplina 28 25123 Brescia


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Ossigeno-Ozonoterapia nel trattamentodella patologia dolorosa del piede nell’atleta

G. ZANARDI, A. ZORANDI*Centro di Medicina Sportiva Athena; Parma

RIASSUNTO - Scopo di questo studio è stato di valutare l’efficacia terapeutica dell’Ossigeno-Ozo-noterapia nel trattamento delle più frequenti patologie del piede nell’atleta. Patologie che fino ad ora ve-nivano trattate similmente con applicazioni fisiche locali con somministrazione di anti-infiammatori e mio-rilassanti associate a ionoforesi, laserterapia ed ultrasuoni, ad eccezione per i neuromi di Morton resistentialle terapie ove nella maggior parte dei casi si ricorre all’intervento chirurgico.

Abbiamo trattato 16 atleti afflitti da metatarsalgia dolorosa, fascite plantare e talalgia diagnosticateclinicamente e confermate con indagini strumentali. Il risultato terapeutico è stato poi verificato con con-trollo ecografico.

Oxygen-Ozone Therapy in Painful Pathologiesof the Foot in Athletes

Key words: oxygen-ozone therapy, foot, capsulitis, bursitis, Morton’s neuroma, plantar fascitis, talalgia

SUMMARY - This study assessed the efficacy of Oxygen-Ozone Therapy in the commonest footpathologies presenting in athletes. These conditions were previously treated by local physical applicationsand administration of anti-inflammatory drugs and muscle relaxants associated with ionophoresis, lasertherapy and ultrasound. An exception to this rule was Morton’s neuroma refractory to treatment which wasmostly referred for surgery.

We treated 16 athletes presenting with metatarsal pain and tenderness, plantar fascitis and talalgia diag-nosed clinically and confirmed by instrumental tests. The therapeutic outcome was then verified by follow-up ultrasound scan.

Introduzione

Il piede dell’atleta è sottoposto in molti sport acontinue sollecitazioni che possono derivare dallacorsa che può avvenire su terreno erboso o su ter-reno rigido (es. campi sintetici nel tennis) dall’im-patto con il pallone (es. calcio, rugby, football ame-ricano etc…), dalle torsioni violente che l’atletapuò compiere ad esempio durante la massima ac-celerazione o dalla postura forzata (esercizi sullapunta dei piedi) come avviene nella ginnastica edè, pertanto, spesso interessato da diversi fenomenipatologici 2,11,17,23,24. Escludendo la patologia ossea

(fratture, lesioni condrali ed osteocondrali) iquadri di più frequente riscontro sono: la metatar-salgia dolorosa (capsuliti, borsiti, neuroma diMorton), la fascite plantare, la talalgia (prevalen-temente nell’adolescenza) e la mioentesite dell’ab-duttore dell’alluce. La metatarsalgia dolorosa è si-curamente il quadro clinico di più frequente ri-scontro ed è causata da condizioni di sovraccaricodell’avampiede con stato infiammatorio e dolorelocalizzato ai metatarsi; nel calcio e nel rugby fat-tori predisponenti sono la calzatura con tacchettiposizionati sulle teste metatarsali ed i terreni duri.

Talora i ripetuti microtraumatismi a carico del-

Ossigeno-Ozonoterapia nel trattamento della patologia dolorosa del piede nell’atleta G. Zanardi

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l’avampiede possono portare alla formazione deineuromi di Morton che si localizzano prevalente-mente fra il 3° e 4° spazio intermetatarsale, causatida un processo degenerativo fibrotico che coin-volge il nervo interdigitale plantare. La diagnosiclinica viene confermata con ecografia o Riso-nanza Magnetica (RM) 10,12,13,14,19,21. La fascite plan-tare è anch’essa di frequente riscontro ed è dovutaall’infiammazione della fascia plantare con dolorea livello dell’aponeurosi plantare, talora il doloresi localizza esclusivamente a livello della voltaplantare mediale ed in questo caso si tratta dimioentesite dell’abduttore dell’alluce. I quadri ditalalgia, per contro, sono abbastanza rari e si ri-scontrano prevalentemente nell’adolescenza fra i10 ed 14 anni, soprattutto nei ragazzini che prati-cano pallacanestro, pallavolo e pallamano, il do-lore è localizzato al calcagno ed all’inserzione deltendine d’Achille con estensione alla regione mal-leolare; nell’adulto è sovente dovuta ad un traumadiretto mentre nel giovane è su base microtrau-matica a partenza dall’epifisi di accrescimento delcalcagno.

La terapia di queste patologie è molto simile e sibasa essenzialmente su infiltrazioni locali con som-ministrazione di anti-infiammatori, nella maggiorparte dei casi steroidei e di miorilassanti associatea ionoforesi, laserterapia ed ultrasuoni ed ultima-mente anche a terapia ad onde d’urto (shockwaves), ad eccezione per i neuromi di Morton resi-stenti alle terapie ove spesso si deve ricorrere al-l’intervento chirurgico (laser al diossido di car-bonio o intervento chirurgico tradizionale) 16,25.

Eseguiamo presso il nostro centro di medicinadello sport trattamenti con Ossigeno-Ozonote-rapia dal 1996 e ne abbiamo voluto valutare l’effi-cacia terapeutica nel trattamento della patologiadolorosa del piede dell’atleta.

Materiale e metodi

Sulla scorta dei risultati di vari studi sull’efficaciaterapeutica dell’Ossigeno-Ozonoterapia nella pa-tologia muscolo-scheletrica ed in relazione allanota azione antalgica ed anti-infiammatoria dell’o-zono 1,3,5,7,8,9,15,20,22, se ne è valutata l’efficacia su 16 at-

Figura 1 A) Ecografia: neuroma di Morton a livello del terzospazio intermetatarsale, la lesione si presenta come un nodulosolido ipoecogeno a margini netti e contorni regolari (frecce); B)Risonanza Magnetica scansione sagittale T1 pesate: confermadella presenza di neuroma di Morton del III° spazio intermeta-tarsale che si presenta isointenso rispetto al tessuto muscolareadiacente (frecce); C) controllo ecografico dopo trattamento conossigeno-ozono, è apprezzabile una discreta riduzione volume-trica della lesione.Figure 1 A) Ultrasound scan: Morton’s neuroma in the third in-termetatarsal space. The lesion is depicted as a solid hypoechoicnodule with clear margins and regular edges (arrows). B) T1-weighted sagittal MR scan confirming the presence of Morton’sneuroma in the third intermetatarsal space displayed as isointenseto the adjacent muscle tissue (arrows). C) Follow-up ultrasoundscan after Oxygen-Ozone Therapy showing a marked reductionin the size of the lesion.

A

C

B


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leti con patologia del piede; si è trattato prevalen-temente di giocatori di calcio 11, di giocatori di ba-sket 2, di rugby 1, di tennis 1 e di pallavolo 1.

Gli atleti inseriti nello studio sono tutti di sessomaschile di età variabile fra i 12 e i 38 anni (media27.4).

Nel periodo gennaio 1998-giugno 2001, abbiamotrattato 8 casi di borsite diagnosticata clinicamentee confermata con ecografia eseguita con sonda da7,5 MHz per tessuti molli a paziente supino, 3 casidi capsulite delle teste metatarsali anch’essi con-fermati con ecografia, 3 neuromi di Morton dia-gnosticati clinicamente (segno di Tinel positivo).Questi ultimi sono stati confermati sia con inda-gine ecografica ove il neuroma si è presentatocome nodulo solido, ipoecogeno, omogeneo a mar-gini netti che con Risonanza Magnetica (RM) ovesi è presentato come nodulo iperintenso nelle se-quenze T2 pesate ed iso-ipointenso al tessuto mu-scolare nelle sequenze T1 dipendenti (in tutti e trei casi si è trattato di giocatori di calcio, sport predi-sponente per tale patologia).

Sono stati, inoltre, trattati un caso di fascite

plantare ed un caso di talalgia in un ragazzino di 12anni.

I trattamenti sono stati effettuati utilizzandoaghi Terumo da 30G infiltrando 3-4 cc di miscela02-03 a 20 mg/ml; in particolare nei casi di borsite,capsulite dei metatarsi e di neuroma di Mortonl’infiltrazione è stata effettuata in corrispondenzadello spazio intermetatarsale interessato dalla le-sione, mentre nel caso di fascite plantare sono stateeffettuate più infiltrazioni partendo dalla zona cal-caneare, ove era presente un piccolo sperone osseo,estese a tutta la pianta del piede facendo 5-6 mi-croiniezioni a trattamento, anche nel caso di ta-lalgia le infiltrazioni sono state multiple nella zonacalcaneare e a livello dell’inserzione del tendine diAchille. Per i trattamenti è stata utilizzata apparec-chiatura dotata di rilevatore fotometrico della con-centrazione di ozono. In tutti i pazienti selezionatiabbiamo effettuato da 4 a 6 sedute terapeutichecon cadenza settimanale, seguendo clinicamentel’atleta per un periodo variabile dai 30 ai 45 giorni,ed a fine trattamento è stata effettuata un’indagineecografica di controllo.

Figura 2 Giocatore di calcio semiprofessionistico di anni 31 por-tatore di neuroma di Morton del terzo spazio intermetatarsaledel piede destro. A) Ecografia: localizzazione della lesione(frecce); B) Conferma con indagine di Risonanza Magnetica(frecce); C) controllo ecografico dopo trattamento con ossigeno-ozono, è apprezzabile una minima riduzione volumetrica dellalesione.Figure 2 A 31-year-old semi-professional footballer withMorton’s neuroma in the third intermetatarsal space of the rightfoot. A) Ultrasound scan showing location of the lesion (arrows).B) MR confirmation (arrows). C) Follow-up ultrasound scanafter Oxygen-Ozone Therapy showing a minimal reduction in thesize of the lesion.

A B

C


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Risultati

Da un punto di vista clinico si è ottenuta una ri-sposta ottimale nei casi di metatarsalgia dolorosacon risoluzione completa della sintomatologiadopo quattro sedute terapeutiche. Abbiamo no-tato come già dopo la prima seduta terapeutica ilbeneficio era notevole, tale miglioramento non èmai stato immediato, ma bensì era riscontrabile trale 24 e le 48 ore successive all’infiltrazione stessa.Tutti i pazienti con metatarsalgia dolorosa sonostati valutati clinicamente a fine trattamento ed intutti è stata effettuata un’ecografia di controllo. Vasottolineato come anche nei tre casi di atleti por-tatori di neuroma di Morton si è avuta un ottimarisposta clinica, tant’è vero che tutti i giocatorihanno ripreso l’attività agonistica senza più la-mentare alcun fastidio e a tutt’oggi non si è ancora

ricorsi ad una risoluzione chirurgica di tale pro-blematica. In tutti è stata eseguita un’ecografia dicontrollo a fine trattamento che ha evidenziatouna riduzione volumetrica del neuroma (figure 1-3) e la completa risoluzione dello stato infiamma-torio nei casi di borsite e capsulite (figura 4). Nelcaso di talalgia si è avuta solamente una remis-sione parziale della sintomatologia così come nelcaso di fascite plantare ove sono state effettuate 6sedute terapeutiche; in quest’ultimo caso si è trat-tato di un giocatore di pallacanestro di 32 anni nelquale la radiografia standard del piede destroaveva documentato anche la presenza di speronicalcaneari (figura 5), in questo paziente l’ozonote-rapia ha consentito all’atleta di concludere la sta-gione agonistica per poi essere operato nel maggio2001 di asportazione di entrambi gli speroni calca-neari.

Figura 3 A) Neuroma di Mortonaspetto macroscopico dopo inter-vento chirurgico. B) aspetto microsco-pico: a) lesioni endoarteritiche dellearterie digitali con frequenti trombosiintraluminali, b) fibrosi perineurale edell’interstizio del nervo plantare di-gitale con marcata deplezione asso-nale, C) proliferazione delle cellule diSchwann e dei fibroblastiFigure 3 A) Macroscopic view ofMorton’s neuroma after surgery. B)Microscopic view: a) intra-arterial le-sions in the digital arteries with fre-quent intraluminal thromboses, b) per-ineural and interstitial fibrosis of thedigital plantar nerve with severe ax-onal depletion, c) proliferation ofSchwann cells and fibroblasts.

A

B


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Nei vari quadri clinici di patologia dolorosa delpiede nell’atleta, la sintomatologia è strettamentecorrelata allo stato infiammatorio che può essereprevalente a livello della regione metatarsale(capsuliti, borsiti) od in corrispondenza della fa-scia plantare (fascite plantare). Si ha, infatti,un’aumentata produzione di citochine special-mente Interleuchina 1a (IL-1a) e come conse-guenza di prostaglandina E2 (PGE2) la quale au-menta la sensibilità alla bradichinina della re-gione in special modo delle terminazioni nervosee quindi l’irritazione della zona inducendo lo statoinfiammatorio 4,6,18. La terapia medica fino ad ora siè sempre rivolta verso quelle sostanze che erano ingrado di impedire la produzione di citochine comegli steroidi. Nel recente passato l’utilizzo dello ste-roide ed in particolare di desametasone spesso as-sociato ad anestetico locale (bupivacaina) èsempre stata la prima scelta nel trattamento con-servativo di questi pazienti, oggi, però, la ricercascientifica ha dimostrato come l’ozono sia in gradodi normalizzare i livelli di prostaglandina E2, conconseguente diminuzione del dolore e risoluzionedello stato infiammatorio.

Pertanto, fra i nuovi metodi conservativi pertrattare la patologia dolorosa del piede nell’atletaè stata proposta l’Ossigeno-Ozonoterapia come in-filtrazione locale di miscela O2-O3 nella zona in-teressata dalla sintomatologia con risultati eccel-lenti.

Nella nostra casistica, sebbene ancora limitata,sia il risultato clinico che le successive indaginiecografiche di controllo, hanno consentito di ap-prezzare la completa risoluzione della sintomato-logia dolorosa e dello stato infiammatorio locale(borsiti, capsuliti) ed una riduzione volumetrica incaso di neuroma di Morton, confermando le note-voli potenzialità terapeutiche dell’ossigeno-ozononel trattamento di queste patologie.

Per quanto riguarda i neuromi di Morton deveessere, tuttavia, fatta una considerazione a parte,infatti il riscontro ecografico di una riduzione vo-lumetrica del neuroma non deve essere riferito aduna vera e propria riduzione volumetrica dellostesso ma bensì ad una risoluzione del processo in-fiammatorio perineurinomatoso.

Va sottolineato, anche, come l’effetto antalgicosi sia sempre riscontrato tra le 24 e le 48 ore dal-l’infiltrazione in tutte le tipologie di patologia trat-tata.A nostro avviso tale dato è strettamente in re-lazione al meccanismo di distribuzione e di rias-sorbimento della miscela gassosa, infatti, nelle oresuccessive al trattamento l’effetto meccanico do-vuto alla distribuzione della miscela infiltrata ed iltraumatismo legato alla camminata quindi all’ap-

poggio plantare possono addirittura portare aduna accentuazione della sintomatologia dolorosache poi regredisce col passare delle ore, fenomenoparallelo al riassorbimento della miscela gassosastessa.

Alla luce dei risultati da noi ottenuti riteniamo,quindi, che l’Ossigeno-Ozonoterapia debba essereconsiderata una valida alternativa terapeutica allecure tradizionali soprattutto nel trattamento deicasi di metatarsalgia dolorosa nell’atleta.

Figura 4 Capsulite: scansione ecografica assiale. Si riconosconoi profili curvilinei delle teste che circoscrivono gli spazi interme-tatarsali con stato infiammatorio a carico delle capsule articolari(frecce).Figure 4 Capsulitis: axial ultrasound scan. Note the curvilinearmargins of the heads circumscribing the intermetatarsal spaceswith inflammation of the joint capsules (arrows).

Figura 5 Radiografia in proiezione LL del piede destro (gioca-tore di basket di anni 32): fascite plantare in atleta con speronicalcaneali (frecce).Figure 5 LL view x-ray of the right foot (32-year-old basketballplayer); plantar fascitis in an athlete with calcaneal spurs (arrows).


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Dr Giovanni ZanardiCentro Medicina Sportiva Athenavia Cantelli 7 - Pontetaro Parmae mail: [email protected]


Intermezzo

Lo scrivano: “La fatica di scrivere”Francesco Riccardo Monti, Cremona 1888 - Manila 1958

Anno 1938, bronzo, proprietà privata

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I.M.O.S. - International Medical Ozone Society

1° Simposio Internazionale dell’Ozono4e Giornate Trivenete di Ossigeno-Ozonoterapia

Segreteria Organizzativa / Organizing Secretariat

Colonna Servizi Italiavia Altinate 12535121 Padova

Tel: 049 8766097 - Fax: 049 8776917e mail: [email protected]

Università degli Studi di PadovaDipartimento di Farmacologia ed Anestesiologia “E. Meneghetti”

Sezione Anestesiologica e Rianimazione

A.I.R.A.S.Associazione Italiana per la Ricerca

e l’Aggiornamento Scientifico

L’OZONOTERAPIANELLA PREVENZIONE E CURA

DELLE MALATTIEDEL TERZO MILLENNIO

Abano Terme (Padova)21/22 Giugno 2002

Centro Congressi delle Venezie - Hotel Alexander


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Linee guida nell'infiltrazione percutaneaparavertebrale

L. VALDENASSIDipartimento di Medicina Interna e Terapia Medica, Facoltà di Medicina e Chirurgia , Università degli Studi di Pavia

Guidelines for Paravertebral Percutaneous Infiltration

Key words: oxygen-ozone therapy, paravertebral infiltration, spine

Introduzione

La terapia delle ernie discali mediante ossigeno-ozono viene praticata con sempre maggior fre-quenza, in relazione ai positivi risultati di efficaciariscontrati.

Risultati peraltro anch’essi in fase di migliora-mento costante grazie all’affinamento delle tec-niche di somministrazione derivate da un’accurataricerca scientifica praticata con l’aiuto delle stru-mentazioni diagnostiche di uso corrente.

Pertanto alla metodica infiltrativa percutaneaparavertebrale, si sono associate via via quelle: pe-riganglionare, intraforaminale ed intradiscale, tuttedi estremo interesse sia per ciò che attiene i risul-tati, sia per le diverse specificità nei target cui sonodedicate.

L’impiego sempre più frequente dell’Ossigeno-Ozonoterapia nel trattamento delle diverse tipo-logie di ernie discali e con le già citate metodiche,ha posto in essere la necessità di rendere operativedelle linee guida caratterizzate da estrema preci-sione e che, nella pur libertà di intervento in rela-zione alla variabilità biologica di ogni singolo pa-ziente, non consentissero l’insorgenza di errori do-vuti a imprecisione o peggio, a malpratica da partedel medico operante.

La metodica infiltrativa percutanea paraverte-

IntroductionHerniated disc is increasingly treated by oxygen-

ozone injection following the positive outcome oftherapy reported in the literature. Successful treat-ment has also been enhanced by ongoing improve-ments to administration techniques in the wake ofscientific research implemented with currently useddiagnostic instruments. Paravertebral percutaneousinfiltration has now been flanked by periganglionic,intraforaminal and intradiscal injections whichhave yielded encouraging results and offer differenttargetted treatments.

The growing use of Oxygen-Ozone Therapy totreat different types of herniated disc by variousmethods has led to the need to devise standard ac-curate guidelines.

Over and above the freedom of action related tothe biological variability of each individual patient,these guidelines should prevent mistakes due to in-accuracy or worse, erroneous administration by thephysician.

Paravertebral percutaneous infiltration, the firsttype of injection to be implemented and hence in-correctly referred to as the “classical technique” re-quires in-depth knowledge of the patient’s anatomy.In view of this, treatment can only be undertakenwith CT and/or MR imaging control without disre-

Linee guida nell'infiltrazione percutanea paravertebrale L. Valdenassi

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brale, la prima in ordine cronologico ad essere pra-ticata, e per questo chiamata in modo improprio“tecnica classica” prevede una conoscenza appro-fondita dell’anatomia del paziente che quindi puòessere trattato soltanto previ accertamenti perimaging come TC e/o RM ma senza trascurare lostudio della RX lombosacrale onde accertare e

Figura 1 Infiltrazioneintramuscolo paraver-tebrale, il punto di infil-trazione viene mante-nuto costante segnan-dolo con matita demo-grafica a 2 cm dall’apo-fisi spinosa in corri-spondenza dello spaziodiscale interessato dal-l’ernia.Figure 1 Paravertebralintramuscular infiltra-tion: the point of infil-tration is fixed bymarking the skin 2 cmaway from the spinousprocess over the herni-ated disc space.

Figura 2 ValutazioneTC della distribuzionedella miscela gassosadopo infiltrazione intra-muscolo paravertebrale(frecce).Figure 2 CT control ofdistribution of the gasmixture after paraverte-bral intramuscular infil-tration (arrows).

garding x-ray investigation of the lumbosacral spineto ascertain and confirm the match between theanatomic levels affected by disease and the refer-ence points on the skin surface.

After having identified and confirmed the lesionlevels, the skin is marked and the treatment started.A 20ml syringe is used as it is easy to handle, with a


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confermare la coerenza dei livelli anatomici coin-volti dalla patologia con i punti di repere di super-ficie. Dopo aver individuato e quindi confermato ilivelli di lesione si evidenziano con matita dermo-grafica e si procede all’intervento vero e proprio.

Si devono utilizzare a tale scopo, una siringa pre-feribilmente da 20 ml per la sua maneggevolezza,un ago da 23 G nel caso l’area da trattare sia insede lombare o lombo-sacrale in soggetto normo-peso. Nel caso il paziente sia obeso o in sovrappesopuò essere utile passare ad un ago di maggiore lun-ghezza: 22 G (4 cm). Se il livello erniario da trat-tare è situato nella zona cervicale, si procede conun ago 27 G 3/4 (0,4 x 19 mm). Questo consente dirimanere in ambito di sicurezza.

Naturalmente è fondamentale l’impiego di ge-neratori di ozono muniti di controllo spettrofoto-metrico, collocati relativamente vicino al paziente,ciò in relazione alla instabilità dell’ozono e quindialla sua efficacia d’azione.

Figura 3 A) Ernia discale L3-L4 paramediana - preforaminale destra (frecce); B) completa guarigione dopo trattamento infiltrativocon ossigeno-ozono.Figure 3 A) Right preforaminal-paramedian L3-L4 herniated disc. B) Complete recovery after infiltration of oxygen-ozone treatment.

A B

23 G needle if the area to be treated is in the lumbaror lumbosacral spine in a patient of normal weight.In obese or overweight patients, a longer needle maybe preferred: 22 G (4 cm). If the herniation is lo-cated in the cervical spine, a 27 G 3/4 (0.4 x 19 mm)needle is used for safety reasons.

Ozone generators must be equipped with spec-trophotometric controls and positioned relativelynear the patient given the instability of the gas, andhence its therapeutic efficacy.

The lumbar reference points refer to the bisliacline and the relative spinous process.

Moving about 2 cm away from the apophysis, theneedle is inserted with precision and linearity slightlysloping by about 45° in relation to the skin planes(figure 1).

Gas infiltration can be started after aspiration(essential to avoid accidental injection of gas into avessel), injecting about 10-12 ml of the mixture intoeach injection site.

Linee guida nell'infiltrazione percutanea paravertebrale L. Valdenassi

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I punti di repere in sede lombare fanno riferi-mento alla linea bisiliaca e alla relativa apofisi spi-nosa. Ci si discosta di circa 2 cm da tale apofisi e siprocede all'inserimento dell'ago con precisione elinearità di entrata, che deve avvenire con leggerainclinazione circa 45°) sui piani cutanei (figura 1).

L’infiltrazione del gas può avvenire dopo aspira-zione (prassi da non trascurare per evitare l’inseri-mento accidentale di gas in un vaso) e nella misuradi circa 10-12 ml di miscela per ogni sito iniettivo.L’intervento è bilaterale. La concentrazione utiliz-zata è di circa 25-30 mg/ml (figura 2).

Per ciò che riguarda la infiltrazione a livello cer-vicale, mantenendo la stessa distanza dall’apofisispinosa e la stessa inclinazione, si interviene con unvolume di miscela ridotto, in relazione alla minordisponibilità della zona da trattare.

A fronte dei risultati di efficacia di estremo ri-lievo (figure 3 A,B), va detto che la metodica per-cutanea paravertebrale ha un ottimale rapporto ri-schio-beneficio e può essere impiegata con grandesicurezza anche nel trattamento delle ernie discalicervicali.

Treatment is bilateral and the concentration usedaround 25-30 mg/ml (figure 2).

In cases of cervical infiltration, the same distancefrom the apophysis and the same inclination shouldbe respected with a smaller amount of gas mixturerelated to the smaller area to be treated.

In addition to the highly successful results oftreatment (figures 3 A,B), paravertebral percuta-neous infiltration also has an excellent risk-benefitratio and can be used with safety even in the treat-ment of cervical herniated disc.

Prof. Luigi ValdenassiDipartimento di Medicina Internae Terapia MedicaUniversità di PaviaPiazza Botta, 10 - 27100 Paviae mail: [email protected]


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Tecnica intraforaminalecon guida fluoroscopica

G. FABRISStruttura Operativa Complessa di Neuroradiologia, Azienda Ospedaliera di Udine

Intraforaminal Injection under Fluoroscopic Guidance

Key words: oxygen-ozone therapy, intraforaminal injection, spine

Introduzione

L’intuizione dell’approccio intra-foraminale èscaturita dall’osservazione che la miscela gassosad’ossigeno-ozono iniettata intramuscolo è assor-bita nel canale vertebrale passando per i forami ra-dicolari; tale transito rappresenta il percorso“ideale”, il più vantaggioso, efficace e privo di ri-schi per il paziente.

In oltre cinque anni d’esperienza con Ossigeno-Ozonoterapia percutanea foraminale sono statitrattati 1082 pazienti (350 livelli plurimi); si è ri-scontrata un’efficacia terapeutica superioreall’80% con un basso rischio di complicazioni: unasola complicanza transitoria (ematoma sottocu-taneo nella sede di puntura).

Il trattamento foraminale con guida fluorosco-pica è eseguito, nella maggior parte dei pazienti,con una sola iniezione foraminale d’ossigeno-ozono (86%); il ritrattamento è proposto 30 giornidopo un risultato insoddisfacente; al massimo sonostate effettuate cinque infiltrazioni foraminali. Ladurata della procedura interventistica è di circa 1ora, il paziente post-trattamento rimane in osser-vazione medica - infermieristica per circa 30-40 mi-nuti per un’accurata valutazione dei parametri cli-nici e vitali.

Le controindicazioni cliniche al trattamentosono: gravidanza, ipertiroidismo, favismo, gravi in-farti e stati ipertensivi, gravi emopatie, pazienti interapia anticoagulante.

Introduction

Intraforaminal injection of an oxygen-ozonemixture is based on the observation that injected in-tramuscularly the gas mixture is absorbed in thevertebral canal passing through the root foramina.

This is an ideal route and the most advantageous,effective and risk-free approach for the patient.

In over five years’experience with foraminal per-cutaneous oxygen-ozone therapy, we have treated1082 patients (350 with lesions at more than onelevel) with a success rate of over 80% and a lowrisk of complications: only one temporary compli-cation (subcutaneous haematoma at the injectionsite).

Foraminal treatment under fluoroscopic guid-ance is administered in most patients with a singleforaminal injection of an oxygen-ozone mixture(86%).

A second treatment is offered 30 days later if re-sults are unsatisfactory. A maximum of five foram-inal infiltrations were made.

The interventional procedure lasts about an hourafter which the patient remains under hospital ob-servation for 30-40 minutes monitoring clinical pa-rameters and vital signs.

Clinical contraindications to treatment includepregnancy, hyperthyroidism, favism, severe infarc-tion and hypertension, severe blood diseases andpatients on anticoagulant therapy.

Tecnica intraforaminale con guida fluoroscopica G. Fabris

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Figura 1Figure 1

Figura 2Figure 2

Tecnica della puntura intra-foraminale

Il paziente è posto, in decubito laterale, sull’ap-parecchio neuroradiologico (Advantx-GE) conarco a “C” posizionando il fianco in alto dal latodella sintomatologia. Per eludere l’incavo lombaree mantenere la colonna vertebrale su un pianoorizzontale, il più perfetto possibile, è utilizzato uncuscinetto gonfiabile o rigido; il paziente è imbra-cato con apposite cinghie di contenzione mante-nendo le gambe flesse a 60°-80°.

Con la matita dermografica sono disegnati i 3 re-peri fondamentali:

- linea apofisi spinose- linea che contorna la cresta iliaca- linea parallela a circa 8-10 cm. all’apofisi spi-

nosa, “target” per la via d’accesso al forame.

Durante la procedura è monitorata la funzionecardiaca e respiratoria, la saturazione d’ossigeno ela pressione arteriosa.

Un ago cannula endovena, 18-20 Gauge, è indi-spensabile per una via venosa prontamente dispo-nibile.

Dopo un’accurata disinfezione nel punto d’in-gresso cutaneo, il paziente è ricoperto con un telosterile, con foro centrale in corrispondenza delpunto d’inserzione dell’ago.

Per ridurre il rischio da radiazioni l’operatore èmunito di un guanto di piombo sterile, il campo ra-diante è molto collimato e si utilizzano brevi flashradioscopici.

La punta dell’ago è appoggiata sulla cute a li-vello del forame radicolare interessato (Target pre-fissato), è eseguita l’anestesia cutanea a base di“etile -cloruro” vaporizzato (10-15cc), successiva-mente si effettua la puntura dei forami radicolarilombari o sacrale utilizzando preferibilmente unago da 22-Gauge (0,70 mm x 90 mm).

L’accesso al forame si realizza tramite punturapostero-laterale, evitando il nervo spinale all’uscitadel forame; inoltre l’ago dovrà essere sufficiente-mente posteriore per evitare il colon ed il rene (nelcaso di puntura alta, L1-L3) e laterale per evitareil canale rachideo.

Il controllo fluoroscopico in proiezione Frontale eLatero-Laterale assicura l’esatta posizione dell’ago.

L’orientamento dell’ago differisce per i diversisiti foraminali:

- per la puntura dei forami L1, L2 e L3 (figura 1)è indispensabile, sul piano frontale, un’inclinazionecaudo-craniale, mentre sul piano sagittale è neces-saria un’angolazione di 45°-55°;

- per il forame L4 (figura 1) l’ago ha un’inclina-zione cranio-caudale ed è avanzato obliquamente


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Intraforaminal Puncture Technique

The patient is positioned in lateral decubitus onthe neuroradiological system (Advantx-GE) with aC-shaped arch and the lesion side uppermost. Aninflatable or filled cushion is used to avoid thelumbar hollow and keep the spine on a plane ashorizontal as possible.

The patient is strapped into a harness with legsbent at 60°-80°.

The three basic reference points are then markedon the skin:

- spinous process line- line around the iliac crest- parallel line 8-10 cm away from the spinous

process, the target for the access route to theforamen.

Heart and breathing, oxygen saturation and arte-rial pressure are monitored throughout the proce-dure.

An 18-20 gauge intravenous needle is essentialfor a readily available venous route.

After thoroughly disinfecting the skin entry point,the patient is covered with a sterile cloth with a cen-tral hole over the point of needle insertion. To re-duce the risk of radiation, the operator wears asterile lead glove, the radiation field is highly colli-mated and short radioscopic flashes are used.

The needle tip is placed on the skin at the level ofthe root foramen affected (prefixed target) and theskin anaesthetized by ethyl chloride vaporization(10-15 cc).

The lumbar or sacral root foramina are thenpunctured preferably using a 22 gauge needle (0.70mm x 90 mm). The foramen is reached by postero-lateral puncture avoiding the spinal nerve as itemerges from the foramen.

In addition, the needle must be sufficiently poste-rior to avoid the colon and kidney (in the punctureof L1-L3) and lateral to avoid the spinal canal.Frontal and laterolateral fluoroscopic control en-sures the exact position of the needle.

Needle orientation varies depending on theforaminal sites:

- for puncture of L1, L2 and L3 (figure 1) a cran-iocaudal inclination is required on the frontal planeand an angle of 45°-55° on the sagittal plane;

- for the L4 foramen (figure 1) the needle has acraniocaudal inclination and is inserted obliquelytowards the base of the corresponding peduncle;

- for the L5 foramen (figure 2) in addition to theslope on the sagittal plane, the needle must be in-serted with a craniocaudal inclination of 30° toavoid the iliac crest;

Tecnica intraforaminale con guida fluoroscopica G. Fabris

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in direzione della base del corrispondente pedun-colo;

- per il forame L5 (figura 2) oltre l’angolazionesul piano sagittale, basilare è l’inclinazione in sensocranio-caudale, di circa 30°, per evitare la crestailiaca;

- nella puntura del 1° forame sacrale (figura 3)l’ago, parallelo al fascio radiante, viene infisso nelforame sacrale con direzione cranio- mediale e coninclinazione di circa 30° per evitare la cresta iliaca.

Gli ostacoli alla puntura sono in genere ossei: su-perficiali, la cresta iliaca; medio profondi, l’apofisitrasversa, l’istmo ed il processo articolare poste-riore. L’approccio foraminale è difficile o impossi-bile nelle gravi artropatie degenerative dei mas-sicci articolari, nelle creste iliache in posizione par-ticolarmente alta, nell’ipertrofia dell’apofisi tra-sversa e dell’istmo o dei massicci articolari poste-riori.

Successivamente al corretto inserimento del-l’ago si procede ad iniettare la miscela d’ossigeno-ozono in “modo estremamente sicuro e accurato”.

La sicurezza si realizza garantendo la sterilitàdella procedura, iniettando la miscela d’ossigeno-ozono tramite degli appositi “filtri antibatterici”;inoltre ci si assicura di iniettare la miscela gassosa inmodo esangue, aspirando con discreta pressione inuna siringa da 5 cc, riempita di soluzione fisiologica.

Si procede quindi con estrema cautela all’inie-zione della miscela d’O2-O3 con siringhe in polie-tilene, un materiale che consente di non inficiare lecaratteristiche dell’ozono.

- for puncture of the 1st sacral foramen (figure3) the needle, parallel to the radiating beam, is in-serted into the sacral foramen in a craniomedial di-rection with an inclination of around 30° to avoidthe iliac crest.

The obstacles to puncture are usually bone: su-perficial bones, the iliac crest; average depth bones,the transverse process, isthmus and posterior artic-ular process.

The foraminal approach is difficult or impossiblein patients with severe degenerative joint disease ofthe facet joints, when the iliac crests are in a high po-sition, in hypertrophy of the transverse process andisthmus or posterior facet joints.

Following accurate needle insertion, the oxygen-ozone mixture is inserted in an extremely safe andaccurate way.

Safety is achieved by ensuring the sterility of theprocedure, injecting the oxygen-ozone mixturethrough the special antibacterial filters. In addition,the gas mixture is injected without loss of blood byaspiration with direct pressure into a 5 cc syringefilled with saline solution.

This is followed by careful injection of the O2-O3 mixture in syringes made of polyethylene, a ma-terial which does not affect the characteristics ofozone.

Usually, 20 cc of the oxygen-ozone mixture areinjected at a concentration of 30 µ/ml into the af-fected root foramen.

The mixture is injected slowly. Most patients ex-perience acute pain, the “awakened pain” caused by

Figura 3Figure 3


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In genere viene iniettata la miscela di ossigeno-ozono nella quantità di 20cc alla concentrazione di30µg/ml nel forame radicolare patogeno: l’’inie-zione della miscela è eseguita lentamente; nellamaggior parte dei casi si acuisce la sintomatologiadolorosa, “il dolore risvegliato”, causato dal riem-pimento della miscela nello spazio periradicolareed in genere correlato con un buon outcome.

Dopo l’iniezione della miscela gassosa, è buonanorma, prima di ritirare l’ago, reinserire il man-drino ed attendere qualche secondo affinché la mi-scela si diffonda e soprattutto non refluisca nel-l’ago spinale.

the mixture filling the periradicular space and usu-ally correlated with a good outcome.

After infiltration of the gas mixture, the tubeshould be reinserted before removing the needle,waiting a second for the mixture to spread andavoiding reflux into the spinal needle.

Bibliografia1 Bonetti M, Cotticeli B et Al: Ossigeno-Ozonoterapia vs in-

filtrazioni epidurali cortisoniche. Rivista di Neuroradi-ologia 13: 203-206, 2000.

2 Brayda-Bruno M,Cannella P: Il trattamento dell’ernia dis-cale con infiltrazione di ossigeno-ozono in paravertebrale.In: “Lombalgie e Lombosciatalgie: criteri di diagnosi ecura”Ed. Libreria Cortina, Torino: 361-366, 1998

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4 Fabris G, Tommasini G et Al: Percutaneous treatment oflumbar herniated disk. Rivista di Neuroradiologia 10: 13-22, 1997.

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9 Leonardi M, Simonetti L et Al: Trattamento percutaneodell’ernia discale lombare con iniezione intradiscale di mis-cela di ozono. Risultati preliminari. In: Ceccherelli F, GironG: L’Ozonoterapia nel 2000, Edizioni Libreria Cortina,Torino: 55-58, 1999.

10 Petralia B, Fabris G et Al: A tutto gas! Il “mal di schiena”curato con l’Ozonoterapia. Rivista di Neuroradiologia 14(suppl 1): 71-73, 2001.

11 Pietrogrande V: Tractamiento de la hernia discal con laOzonoterapia. 1° Congreso de la Sociedad Espanola deAbordajes percutaneos Vertebrales. Barcelona 29-30 junio1995.

12 Rabischong P, Salvolini U: La “logica” anatomica del-l’Imaging vertebro-nevrassiale. “Ouverture” a due voci. In:Pistolesi GF e Bergamo Andreis IA (a cura di): L’imagingdiagnostico del rachide. Edizioni Libreria Cortina, Verona:3-85, 1987.

13 Richelmi P, Franzini M,Valdenassi L, in: Ossigeno-Ozonoterapia, CAST-Torino, 1995

14 Tommasini G, Lavaroni A et Al: Ozonoterapia intradiscale.In: Ceccherelli F, Ricciardi A. In:”Lombalgie e lombosci-atalgie: criteri di diagnosi e cura”. Edizioni LibreriaCortina, Torino: 351-359, 1998.

15 Viton JM, Peretti-Viton P et Al: Short-term assessment ofperiradicular corticosteroid injections in lumbar radicu-lopathy associated with disc pathology. Neuroradiology 40:59-62, 1998.

16 Zennaro H, Dousset V et Al: Periganglionic foraminalsteroid injection performed under CT control. Am J Neu-roradiol 19: 349-352, 1998.

Dr Giuliano FabrisDirettore S.O.C.NeuroradiologiaAzienda Ospedaliera 33100-Udinee-mail: [email protected]@aoud.sanita.fvg.it


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4° Congresso Mediterraneodi Medicina Fisica e Riabilitazione

25-28 Giugno 2002 Siracusa, Italy Presidente

FRANCO CIRILLO

TEMI CONGRESSUALI:

Simposio satelliteRealtà riabilitative nei paesi del mediterraneo: stato dell’arte

Corso formativoScale di valutazione in riabilitazione

Workshops teorico-praticiosteoporosi, osteoartrosi, spasticità, dolore cronico,

depressione post-stroke, prevenzione delle t.e.v.

Segreteria Scientifica / Scientific Secretariat

B. FIONDINI, A. ROMEO, A. TROJADivisione di Medicina Fisica e Riabilitazione

Azienda Ospedaliera Umberto Ivia Testaferrata, 1 - 96100 Siracusa, Italy

tel (+39) 0931.724111 - fax (+39) 0931.724249e-mail: [email protected]

http://www.4mediterraneancongress.it

Segreteria Organizzativa / Organizing Secretariat

R. VANZETTIMEDICON ITALIA srlpiazza A. Mancini, 4 - 00196 Roma, Italytel (+39) 06.3233301fax (+39) 06.3233304e-mail: [email protected]://www.mediconitalia.it

Alimentazione e riabilitazione - Analisi del cammino - BiofeedbackBiotecnologie in riabilitazione - Distrofie muscolari - Elettrofisiologia

Esercizio terapeutico - Evidence based medicineFarmaci in riabilitazione - Indagini strumentali in riabilitazione

Imaging in riabilitazione - Informatica e riabilitazioneIsocinetica - Malattie reumatiche - Manipolazioni vertebrali

Mobilità e trasporto del disabile - Ossigeno-OzonoterapiaParalisi cerebrali infantili - Paramorfismi e dismorfismi vertebrali

Patologie del rachide - Performing art rehabilitation - PosturologiaProtesi, ausili, ortesi - Realtà virtuale e riabilitazione

Riabilitazione in:

Sessualità e riabilitazione - Sport e riabilitazione - Riabilitazione e termalismoTerapia fisica - Trapianti di arti

• lesioni capsuloligamentose• neuropsicologia

• paziente artroprotesizzato• paziente amputato

• paziente cardiopatico• disfunzioni minzionali

• lesioni nervose periferiche• pazienti mastectomizzate

• neurolesioni centrali• geriatria

• età evolutiva• oncologia

• pazienti ustionati• paziente mieloleso

• patologia respiratoria• traumatologia


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Tecnica intraforaminale TC guidata

M. BONETTIServizio di Neuroradiologia, Istituto Clinico Città di Brescia

CT-Guided Intraforaminal Technique

Key words: oxygen-ozone therapy, intraforaminal injection, spine

The treatment is administered in the day hospitalusing the same infiltration technique as discographywith a preliminary CT scan to establish the point ofinfiltration at skin level and subsequent measure-ment of the distance of the latter from the rootforamen (figure 1).

Local anaesthesia with ethyl chloride spray isthen administered. A 22 G needle of varying lengthis always used, generally a 9 cm Terumo needle. CTscans are then done to fix the correct positioning ofthe needle whose tip must be 4-5 mm from theforaminal region (figure 2).

Then 3 cc of the oxygen-ozone mixture are in-jected at 25 mg/ml, subsequently withdrawing theneedle for a few mm and then injecting 7-8 cc of thegas mixture into the facet joint. Another CT scan isdone to display the accurate distribution of theoxygen-ozone mixture (figure 2D, 3). The patient isclinically monitored for around two hours and thendischarged. The clinical benefit of treatment is al-most immediate. The patient is then reassessed clin-ically ten days later and a second treatment admin-istered if the outcome is not satisfactory. Treatmentcan be repeated once or twice more. All patients un-dergo CT follow-up of the treated disc three monthsafter the end of treatment. There are no contraindi-cations to treatment and no side effects have beenreported.

Il trattamento viene effettuato in regime di day-hospital e la tecnica d’infiltrazione è la stessa cheviene utilizzata per le discografie, è infatti previstoun esame TC preliminare per stabilire il puntod’infiltrazione a livello cutaneo e successivamenteviene misurata la distanza di quest’ultimo dal fo-rame di coniugazione (figura 1). Si procede adun’anestesia locale con etile cloruro spray. L’agoutilizzato è sempre un ago da 22G di lunghezza va-riabile, solitamente utilizziamo aghi Terumo da 9cm.. A questo punto si verifica tramite scansioniTC il corretto posizionamento dell’ago, la cuipunta deve essere a circa 4-5 mm. dalla regione fo-raminale (figura 2). Si iniettano 3 cc di miscela os-sigeno-ozono a 25mg/ml e successivamente si ritiradi alcuni mm. l’ago iniettando 7-8 cc di miscela gas-sosa a livello del massiccio articolare. Si procedequindi effettuando una verifica TC della correttadistribuzione della miscela di ossigeno-ozono (fi-gure 2 D, 3). Il paziente rimane sotto controllo cli-nico per circa 2 ore per poi essere dimesso. Il be-neficio clinico del trattamento è pressochè imme-diato. Il paziente viene poi rivalutato clinicamentea distanza di 10 giorni e se il risultato non è statosoddisfacente si effettua un secondo trattamento,tale operazione si può ripetere ancora una o duevolte. A distanza di tre mesi da fine trattamentoviene effettuato in tutti i pazienti trattati un con-

Tecnica intraforaminale TC guidata M. Bonetti

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trollo TC dell’ernia discale trattata. Non vi sonocontroindicazioni e non sono mai stati segnalati ef-fetti collaterali.

La somministrazione intraforaminale di ozonoTC guidata con la modalità proposta associa laprecisione nel controllo del tragitto dell’ago con lapossibilità curativa di tutte le tecniche infiltrativedi O2-O3 fino ad oggi utilizzate. Il miglioramentodella circolazione locale con effetto eutrofizzantesia in vicinanza della radice nervosa compressa esofferente sia a livello dello spasmo muscolare; lanormalizzazione del livello delle citochine e delleprostaglandine con effetto antinfiammatorio e an-tidolorifico; l’aumento della produzione della su-perossido dismutasi (SOD) con minimizzazionedei reagenti ossidanti (ROS); e per ultimo lastretta vicinanza con il materiale erniato che de-termina accelerata disidratazione o distruzione di

Figura 1 Misure preliminari TC, approccio periganglionare bila-terale.Figure 1 Preliminary CT measurement, bilateral periganglionicapproach.

Figura 2 A) Ernia intra-extraforaminale destra L4-L5 (frecce); B) errato posizionamento dell’ago; C) corretto posizionamento del-l’ago; D) distribuzione della miscela gassosa a livello dell’ernia (punte di freccia) ed in corrispondenza del massiccio articolare (frecce).Figure 2 A) L4-L5 right intra-extraforaminal herniation (arrows); B) wrong needle position; C) correct needle position; D) distributionof the gas mixture in the herniation (arrowheads) and facet joint (arrows).

A B

DC


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Dr Matteo BonettiServizio di NeuroradiologiaIstituto Clinico Città di BresciaVia Gualla 1525123 Bresciae mail: [email protected]

Figura 3 Dopo infiltrazione intraforaminale è possibile apprez-zare la distribuzione della miscela gassosa fra legamento longi-tudinale posteriore ed astuccio durale.Figure 3 After intraforaminal infiltration the gas mixture is seenspreading through the posterior longitudinal ligament and duralsheath.

un tessuto non vascolarizzato che giustificano ilbuon risultato finale.

La rapida risoluzione della sintomatologia dolo-rosa con mancanza di complicazioni, la facilità diesecuzione del metodo ed il completo controllodell’ infiltrazione tramite TC consentono, oggi, diproporre l’Ossigeno-Ozonoterapia con tecnica in-traforaminale TC guidata come una valida alterna-tiva al trattamento chirurgico dell’ernia discalequalora quest’ultimo non si ritenga indispensabilee pertanto un metodo d’elezione fra le terapie con-servative.

Intraforaminal administration of ozone underCT guidance following these technical guidelinescombines the accuracy of needle control with all thecurative properties of O2-O3 infiltration techniquesused to date. The good final result is explained bythe improvement in local circulation with a eu-trophic effect both close to the compressed nerveroot and at the level of muscle spasm, normalizationof cytochine and prostaglandin levels with an anti-inflammatory and analgesic effect, increased pro-duction of superoxide dismutase with minimizationof oxidising reagents and lastly, the close link be-tween the herniated material which accelerates de-hydration or destruction of an unvascularizedtissue.

The rapid resolution of pain and the lack of com-plications, ease of execution and full CT control ofinfiltration make oxygen-ozone treatment a valid al-ternative to surgery for disc herniation when sur-gery is not deemed essential, and hence the methodof choice in conservative management.


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Neuroradiologia Interventiva Spinale:l’Esperienza Italiana

Catania21-22 Giugno 2002

Direttore del corsoDr. C. CRISTAUDO

Segreteria Organizzativa / Organizing Secretariy

Studio Exedrae mail: [email protected]

fax 095385021

Azienda Ospedaliera “Cannizzaro”

Elenco Relatori e Coordinatori Invited Speakers:

Segreteria Scientifica / Scientific Secretariat

Dr L. Manfrèe mail: [email protected]

V. Albanese (Catania)

C. Andreula (Bari)

G. Bonaldi (Bergamo)

C. Calafiore (Catania)

E. Costanzo (Catania)

C. Cristaudo (Catania)

F. Di Raimondo (Catania)

F. Ferraù (Taormina)

R. Gangitano (Catania)

J.R. Jinkins (Philadelphia - USA)

M. Leonardi (Bologna)

L. Manfrè (Catania)

F. Marletta (Catania),

M. Muto (Napoli)

G. Pellicanò (Firenze)

A. Perciavalle (Catania)

G. Pero (Catania)

F. Ventura (Catania)


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La puntura discale sotto fluoroscopia

M. LEONARDIServizio di Neuroradiologia, Ospedale Bellaria; Bologna

Disc Puncture under Fluoroscopic Guidance

Key words: discography, x-ray guidance, chemonucleolysis

Introduzione

La puntura del disco intervertebrale lombaresotto guida radiologica in fluoroscopia va conside-rata relativamente semplice, richiede però un ap-proccio tecnico rigoroso e estremamente preciso.

L’obiettivo è quello di inserire un ago al centrodel nucleo polposo per procedere poi, nel nostrocaso, all’iniezione della miscela di ossigeno-ozono.La tecnica nasce molti anni fa per l’esecuzionedella discografia, venne poi utilizzata per la nu-cleotomia secondo Onik, ed è alla base di tutti gliapprocci percutanei al disco.

L’approccio è più facile con un sistema angio-grafico isocentrico: quando avremo infatti posizio-nato nel centro di rotazione dell’apparecchio il nu-cleo polposo del disco, nostro obiettivo, potremoruotarvi intorno facilmente per trovare la strada.

L4-L5

Il livello L4-L5, come più raramente L3-L4 oanche L2-L3, è più diretto di L5-S1 ponendosi ildisco sull’asse di rotazione del sistema. Una voltaposizionato il paziente in decubito laterale e cen-tratolo, si porterà il complesso tubo-amplificatorein una posizione (figura 1) che veda il raggio cen-trale esattamente percorrere la via che dovrà es-sere seguita dall’ago (BD, Spinal Needle 22G) (fi-gura 2).

In questa posizione intorno ai 35° di inclinazionedall’asse verticale si riconosce l’articolazione inter-vertebrale di faccia a occupare il terzo posteriore

Introduction

Lumbar intervertebral disc puncture under radi-ological guidance in fluoroscopy is a relativelysimple technique, but requires a strict highly accu-rate technical approach.

The aim is to insert a needle into the centre of thenucleus pulposus and then inject an oxygen-ozonemixture. The technique was devised many years agoto perform discography and subsequently used forOnik’s nucleotomy and it underlies all percuta-neous approaches to the disc.

The approach is easier with an isocentric angio-graphic system.

When our target, the nucleus pulposus of the disc,has been positioned in the rotation centre of the de-vice, it can then be rotated to determine the correctpuncture route.

L4-L5

Level L4-L5, like the more uncommon L3-L4 orL2-L3, is more direct than L5-S1, the disc being lo-cated on the rotation axis of the system.

Once the patient has been placed in lateral decu-bitus and centred, the tube-amplifier is positioned(figure 1) so that the central beam displays the exactroute to be followed by the needle (BD, SpinalNeedle 22G) (figure 2).

In this position, an inclination of about 35% fromthe vertical axis will reveal the intervertebral facetjoint occupying the posterior third of the disc image.The needle is inserted into the middle third and its

La puntura discale sotto fluoroscopia M. Leonardi

74

Figura 1 Figure 1 Figura 2 Figure 2

Figura 3 Figure 3

A B


75

A B

Figura 4 / Figure 4

Figura 5 Figure 5 Figura 6 Figure 6

dell’immagine discale. L’ago va inserito nel terzomedio e la sua posizione controllata in antero-po-steriore e latero-laterale (figura 3 A,B). è oppor-tuno che il percorso intradiscale dell’ago venga se-guito in proiezione laterale per evitare il rischio dipassare oltre.

L5-S1

Il disco L5-S1 è più difficile e a volte può essereirragiungibile. Il problema deriva dalla morfologiae dalle dimensione delle ali iliache che coprono ildisco L5-S1 e per superare le quali oltre all’ango-lazione laterale, sempre di 35°, è necessario ag-giungere un’inclinazione cranio-caudale spessomarcata per “vedere il disco”.

A paziente in decubito laterale, eseguiamo lacentratura in latero-laterale (figura 4A): il nucleopolposo di L5-S1 è al centro dell’immagine. Nellafigura 4B si conferma la posizione centrale anchein antero-posteriore.

L’asse di rotazione del complesso arco-amplifi-


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Figura 7 Figure 7

position monitored in anteroposterior and laterolat-eral views (figure 3 A,B).

The intradiscal course of the needle should befollowed in a lateral view to avoid the risk ofmoving beyond the disc.

L5-S1

The L5-S1 disc is more difficult and in somecases cannot be reached because of the size andshape of the iliac crests covering the L5-S1 disc. Tomove beyond the crests, a much greater cranio-caudal slope is needed in addition to the 35° degreelateral inclination in order to “see the disc”.

The patient in lateral decubitus is centred in a lat-erolateral view (figure 4A) with the nucleus pul-posus of L5-S1 in the centre of the image. Figure 4Bshows confirmation of the central position in an-teroposterior view.

The rotation axis of the arch-amplifier is thus po-sitioned over the nucleus pulposus of L5-S1. A lat-eral angle of 35° will disclose the accurate relation

Figura 8 Figure 8

Figura 7 Figure 7


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catore è così posizionato in corrispondenza del nu-cleo polposo di L5-S1.

Con angolazione laterale di 35° riconosciamo ilcorretto rapporto con l’articolazione interverte-brale (figura 5) ma l’accesso al disco è mascheratodall’ala iliaca omolaterale.

Solo con un’ulteriore inclinazione cranio-cau-dale (figura 6) vediamo “libera” la “via” al disco;rappresentata dal triangolo delimitato superior-mente dal profilo inferiore del corpo vertebrale diL5, posteriormente dal profilo anteriore del pro-cesso articolare superiore di S1 e anteriormentedal profilo supero-posteriore dell’ala iliaca omola-terale. L’ago viene quindi diretto al centro dellospazio discale, la via segue il raggio centrale l’agoviene quindi visto in sezione (figura 7).

Infine la posizione dell’ago viene controllata siain latero-laterale che in antero-posteriore (figura 8A,B).

Un importante accorgimento, evitare di pungerein narcosi o in anestesia locale. L’ago dovrà passarevicinissimo alla radice nervosa e spesso può toc-

with the intervertebral joint (figure 5), but access tothe disc is concealed by the ipsilateral iliac crest.Only by further craniocaudal inclination (figure 6)will the route to the disc be displayed as a triangledelimited superiorly by the inferior margin of theL5 vertebral body, posteriorly by the anteriormargin of the superior articular process of S1 andanteriorly by the anteroposterior margin of the ipsi-lateral iliac crest.

The needle is then aimed at the centre of the discspace. The needle path follows the central beam sothat the needle is seen in section (figure 7). Lastly,the needle’s position is monitored in laterolateraland anteroposterior views (figure 8 A,B).

Precaution must be taken to avoid puncturingunder general or local anaesthesia as the needlepasses very close to the nerve root and may oftentouch it. Anaesthesia will prevent this event beingrecognised with the risk of nerve injury. If the pa-tient is fully conscious s/he will feel an unpleasantstrong electric shock sensation which is quite harm-less. Generally speaking, the needle can be readily

A B

78

carla. Le condizioni di anestesia impediranno il ri-conoscimento di questo fatto col rischio di una le-sione del nervo. Se in perfetta coscienza, il pazienteavvertirà invece una forte sensazione di “scossaelettrica”, fastidiosa, ma di nessun pericolo; gene-ralmente sarà facile spostare l’ago anche di pochimillimetri per passare senza ledere il nervo.

Ricordiamo infine l’esigenza assoluta che tuttala procedura venga eseguita nella migliori e più to-tali condizioni di sterilità.

shifted a few millimetres to pass through withoutdamaging the nerve.

Lastly it is important to emphasise that the wholeprocedure must be carried out under totally sterileconditions.

Prof. Marco LeonardiServizio di NeuroradiologiaOspedale Bellaria,Via Altura40122 Bologna



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Ernie discali lombosacrali: tecnica dichemiodiscolisi con nucleoptesi con O2-O3e infiltrazione periradicolaree periganglionare sotto guida TCPersonale esperienza

C. ANDREULAUnità di Neuroradiologia, A.O. Policlinico-Consorziale, Anthea Hospital. Gruppo Villa Maria; Bari

Lumbosacral Herniated Discs: Chemodiscolysis withNucleophthesis with O2-O3 and Periradicular andPeriganglionic Infiltration under CT GuidancePersonal Experience

Key words: chemonucleolysis, CT guidance

Introduction

Over a period of two years, more than 650 inter-ventions of discolysis with oxygen-ozone were per-formed with periradicular and periganglionic infil-tration of oxygen-ozone, corticosteroids ad anaes-thetics in patients aged between 89 and 14 years.

The following selection criteria for enrolmentwere adopted:

1) clinical: low back pan and sciatic nerve painresistant to previous medical management andphysiotherapy and other treatments (manipulation,acupuncture, etc.) for a period of not less than threemonths;

2) psychological: patient’s firm intention to getwell and commitment to cooperate and undergosubsequent physiokinesitherapy and postural andmotor rehabilitation;

3) neurological: presence of paraesthesias or hy-poaesthesias with corresponding dermatomeric dis-tribution, corresponding myomeric mild muscle

Introduzione

Nel periodo di 2 anni solari sono stati eseguitipiù di 650 discolisi con ossigeno-ozono, con infil-trazione periradicolare e periganglionare di ossi-geno-ozono, cortisonici e anestetici in pazienti dietà compresa tra 89 anni e 14 anni.

I criteri selettivi di arruolamento sono stati:1) clinici: presenza di lombalgie e/o lomboscia-

talgia resistenti a pregressi trattamenti medici, fi-sioterapici, ed altri (manipolazioni, agopuntura,ecc) per un periodo non inferiore ai 3 mesi;

2) psicologici: ferma volontà del paziente di gua-rire, e con impegno alla collaborazione e all’esecu-zione di successivo trattamento di fisiochinesite-rapia e riabilitazione posturale e motoria;

3) neurologici: presenza di parestesie o ipoe-stesie a distribuzione dermatomerica coerente,lieve debolezza muscolare miomericamente co-erente, positività ai segni di irritazione radicolare-gangliare;

Ernie discali lombosacrali: tecnica di chemiodiscolisi con nucleoptesi con O2-O3 ... C. Andreula

80

4) neuroradiologico (TC e/o RM):a) visualizzazione di ernie discali adeguate alla

sintomatologia complicate o meno da patologiadegenerativa dell’unità disco-vertebrale;

b) patologia degenerativa di unità funzionalidisco-vertebrali, complicate da alterazioni deldisco intersomatico (protrusione, ernia);

c) esiti di terapia chirurgica di (micro)-discec-tomia con rilievo di recidiva di ernia e/o cicatricefibrosa ipertrofica.

I criteri di esclusione:1) presenza di immagine neuroradiologica di

ernia espulsa o di frammento erniario libero e si-tuazione clinica di grave deficit motorio dell’arto.

A B

C

weakness and signs of root-ganglion irritation;4) neuroradiological (CT and/or MR):a) visualization of herniated discs accounting

from symptoms with or without disc-spine degen-erative disease;

b) degenerative disease of the functional disc-spine units complicated by intersomatic discchanges (protrusion, herniation);

c) residues of surgical treatment (micro)-discec-tomy with evidence of recurrent herniation and/orhypertrophic fibrous scarring.

Exclusion criteria comprised:1) neuroradiological evidence of disc extrusion

or free herniated fragment with severe motor deficitof the limb.


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Figura 1 Scanogramma in proiezione frontale e laterale: giustoposizionamento dell’ago.Figure 1 Frontal and lateral view scans showing the correct posi-tioning of the needle.

Metodo

1) Preliminare informazione precisa al pazientesulla procedura e sulle sensazioni che potrebberomanifestarsi durante la stessa: sensazione di scossaelettrica per stimolazione della radice nervosa, au-mento del dolore per l’ingresso dell’ago nel disco,ulteriore aumento del dolore in caso di sommini-strazione di m.d.c. intradiscale o dell’ozono intra-discale, periradicolare e periganglionare.

2) Creazione di ambiente confortevole per il pa-ziente (temperatura, umidità, silenzio, interesse altrattamento e concentrazione degli operatori).

3) Posizionamento del paziente in decubitoprono, con uso di cuscino rigido o di sistema in ple-xiglass o in altro materiale non radiopaco, oppor-

ED

Method

1) Firstly, informing the patients in detail on theprocedure and on any sensations they are likely toexperience during the intervention: electric shocksensation following stimulation of the nerve root,enhanced pain when the needle penetrates the disc,further increase in pain in the case of intradiscal ad-ministration of contrast or intradiscal, periradicularand periganglionic infiltration of ozone.

2) Setting up a comfortable environment for pa-tients (temperature, humidity, silence, interest in thetreatment and concentration of operators).

3) Positioning patients in prone decubitus using afirm cushion or system made of plexiglass or an-other non-radio-opaque material appropriately


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tunamente conformato (a dorso di mulo) per cer-care di ridurre la lordosi fisiologica lombo-sacrale.Si preferisce l’uso del cuscino che riduce la scomo-dità di posizione del paziente, a scapito però di unmigliore posizionamento per l’operatore.

4) Superfluo il ricorso alla sedazione del pa-ziente.

5) Individuazione mediante TC dello spazio in-tersomatico da trattare.

6) Calcolo della distanza dall’apofisi spinosa alpunto di ingresso cutaneo dell’ago, che permettacon un’angolazione di 45° un’agevole punturadella parte centrale del disco (preferibilmente ilnucleo polposo).

7) Posizionamento di punti di repere metallici etraccia mediante matita dermografica della di-stanza calcolata dall’apofisi spinosa.

8) Adeguata preparazione del campo: tricomo-tomia, lavaggio della cute con soluzione saponosa(durata minuti 5), e iodizzazione con tempo di at-tesa dal termine dell’operazione 3 minuti.

9) Creazione di ambiente asettico (uso di mate-riale e indumenti sterili).

10) Infiltrazione cutanea di 10 ml di anesteticolocale con siringa montando ago di lunghezza 4-5cm, in sede di puntura, prima nel sottocute conproduzione di un ponfo, e poi lungo il supposto tra-gitto dell’ago-operatore attraverso i muscoli.

11) Introduzione dell’ago-operatore lungo la di-rezione dell’infiltrazione anestetica (diametrocirca 70 mm, lunghezza circa 20 cm) con impugna-tura a penna e angolazione di 45° dal piano cu-taneo, con andamento progressivo fino alla sensa-zione di cedimento di struttura tesa (talvolta sen-sazione di “granulosità”), per l’ingresso dell’agonel disco.

12) Controllo, mediante scansioni assiali giu-

Figura 3 Controllo dopo ricostruzione computerizzata 3D con rotazione di 45° in senso latero-laterale (A), e di 30° in senso caudo-craniale. Corretta posizione dell’ago nella parte inferiore del forame di coniugazione, per evitare il contatto con la radice emergentenella parte superiore del forame.Figure 3 Control after 3D computer reformatting with laterolateral 45° rotation (A) and caudocranial 30% rotation. Correct position ofthe needle in the inferior root foramen to avoid contact with the nerve root emerging from the upper part of the foramen.

A B

shaped to reduce the physiological lumbosacral lor-dosis.

A cushion is preferred as it makes the patient’sposition less uncomfortable although it is less con-venient for the operator.

4) No sedation is required.5) CT identification of the intersomatic space to

be treated.6) Calculation of the distance from the spinous

process to the point of needle entry through the skinallowing easy puncture of the central part of the disc(preferably the nucleus pulposus) at an angle of 45°.

7) Positioning metal reference points on the skinand marking the distance from the spinous process.

8) Adequate field preparation: hair removal, thor-ough skin washing (lasting five minutes) and

Figura 2 Corretto posizionamento dell’ago rilevato in proie-zione frontale dopo ricostruzione computerizzata 3D.Figure 2 Correct positioning of the needle displaying in a frontalview after 3D computer reformatting.


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Figura 4 Corretta posizione dell’ago nel forame di coniugazione: rilevamento in proiezione assiale: dopo esecuzione di chemiodisco-lisi retrazione dell’ago sotto continuo controllo TC per verificare il giusto posizionamento nel forame.Figure 4 Correct position of the needle in the root foramen: axial view after chemodiscolysis and withdrawal of the needle under con-tinuous CT guidance to check its correct position in the foramen.

stapposte o sovrapposte di spessore 2-3 mm dellospazio intersomatico di interesse, della giusta posi-zione dell’ago.

13) Eventuale esecuzione di discografia TC me-diante somministrazione di minime quantità dim.d.c. (0.5-1 ml di m.d.c. idrosolubile non ionico aconcentrazione il più possibile inferiore ai 300 mgI/ml). L’esperienza e il rigore di posizionamento edi controllo rendono superflua spesso questa dis-cografia, con eliminazione della pur se minima oc-cupazione di spazio intradiscale.

14) Introduzione intradiscale di una miscela diO2 e O3 in quantità di 3-10 ml a concentrazione dicirca 27 micromoli. La resistenza iniziale esercitatadal disco tenderà a scemare dopo il mantenimentodello stantuffo della siringa in pressione per 10 se-condi. In caso di disco degenerato o di cedimentodell’azione di contenimento dell’anulus l’introdu-zione della miscela sarà più agevole.

15) Esecuzione di controllo TC della distribu-zione della miscela.

Dopo opportuno posizionamento dell’ago nelforame di coniugazione (calcolo sull’immagine TCassiale della distanza tra la punta e il forame), unaltro quantitativo di miscela (8-10 ml) viene som-ministrato in sede periradicolare e periganglionare,quindi somministrazione nella stesa sede di una so-luzione di cortisonico (es. Depomedrol 40 mg) eanestetico locale (es. marcaina al 0,50%, 2 ml).

16) Esecuzione di nuovo controllo TC.17) Al termine del trattamento il paziente viene

invitato a passare dalla posizione prona a supinasulla barella.

18) Viene consigliato quindi decubito supino percirca 2 ore.

iodization followed by a waiting time of three min-utes.

9) Creation of a sterile environment (sterile mate-rials and clothing).

10) Skin infiltration of 10 ml of local anaestheticwith a syringe, using a 4-5 cm long needle into thepuncture site first into the subcutaneous layer toproduce a wheal, then along the needle routethrough the muscles.

Figura 5 Introduzione di 5 ml di miscela ossigeno-ozono nel nu-cleo con visualizzazione dell’ernia in sede posteroparamedianadestra, ed introduzione in sede periradicolare e periganglionaredi 10 ml di miscela ossigeno-ozono, e di steroidi-anestetico.Figure 5 Infiltration of 5 ml of oxygen-ozone mixture into the nu-cleus with visualization of the herniation in a right posteropara-median location and periradicular and periganglionic injection of10 ml of oxygen-ozone mixture, steroids and anaesthetic.

All’atto di ammissione il paziente risponderà adun questionario concernente le caratteristiche deldolore, la sua durata, e l’influenza sulle capacità la-vorative, ricreative e sociali del soggetto, secondouna graduazione di gravità e di impedimento (co-lonna del “prima”).

Il trattamento può avvenire in regime di day ho-spital o di one-day-surgery, per soddisfare le ne-cessità burocratico-amministrative della strutturasanitaria. Viene somministrato per via parenteraleun antibiotico a largo spettro (es. Rocefim 2 g. e.v.)1 ora prima del trattamento. All’atto della dimis-sione viene consigliato un periodo di 48 ore di ri-poso domiciliare non assoluto, con inizio di fisio-chinesiterapia specifica e massoterapia dal 3°-4°giorno.

Viene consegnato un “libretto di istruzioni” cheinforma ulteriormente circa la patogenesi del do-lore, il trattamento eseguito, e guida alla gradualeripresa delle attività lavorative, sportive e ricrea-tive. Il paziente avrà un contatto telefonico colneuroradiologo operatore. La visita di controlloavverrà a distanza di 2 mesi dal trattamento,quando il paziente compilerà la colonna del

11) Insertion of the needle in the direction ofanaesthetic infiltration (diameter c. 70 mm, length c.20 cm) gripped like a pen at an angle of 45° from theskin plane, gradually inserting the needle until thereis a sensation of a taught structure giving way (some-times a feeling of “granulosity”) on needle penetra-tion.

12) Monitoring correct needle positioning by 2-3mm thick juxtaposed or superimposed axial scans ofthe intersomatic space involved.

13) Possible CT discectomy by administration ofa minimal amount of contrast medium (0.5-1 ml ofnon-ionic water soluble contrast at the lowest con-centration possible under 300 mg I/ml). Experienceand correct positioning and monitoring often makediscography superfluous, thereby eliminating thisminimal space filling.

14) Intradiscal infiltration of the O2-O3 mixtureat a concentration of c. 27 micromoles. The initialdisc resistance tends to subside when the syringeplunger is kept under pressure for ten seconds. Gasinfiltration is easier in cases of degenerated disc or atear in the annulus.

15) Control CT scan to check the distribution ofthe gas mixture.

After accurate positioning of the needle in theroot foramen (calculating the distance between thetip and the foramen on the axial CT image), somemore gas mixture (8-10 ml) is injected into the peri-radicular and periganglionic sites followed by infil-tration of a corticosteroid solution (e.g. 40 mg de-pomedrol) and local anaesthetic (e.g. 2 ml marcainat 0.05%).

16) A further CT control.17) At the end of treatment the patient is asked to

turn over to a supine position on the stretcher.18) S/he is then advised to rest in supine decubitus

for about two hours.

On admission, patients are given a questionnaireon the features of back pain, its duration and how itaffects their job, leisure and social lives. The ques-tionnaire adopts a sliding scale of severity and hand-icap (the “before” column). Treatment can be per-formed in the day hospital or as a one-day-surgerydepending on the administrative requirements of thehospital. A broad-spectrum antibiotic (e.g. 2g ro-cephin i.v.) is given one hour before treatment. Ondischarge, patients are advised to rest at home for 48hours, starting specific physiokinesitherapy andmassotherapy on the third or fourth day after treat-ment.

An “instruction booklet” is given to patients withfurther information on the cause of pain, the treat-ment performed and a guide to a gradual return towork, sport and leisure activities. Patients can con-


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Figura 6 Stesso paziente: ricostruzione 2D in parasagittale de-stra e coronale con visualizzazione dell’ernia contenuta dal lega-mento longitudinale.Figure 6 Same patient: 2D coronal and right parasagittal recon-struction with visualization of the herniation contained by the lon-gitudinal ligament.


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Dr Cosma AndreulaUnità di Neuroradiologia,A.O. Policlinico-Consorziale,Anthea HospitalGruppo Villa Maria70100 Bari

Bibliografia1 Fabris G, Lavaroni A, Leonardi M: Discography. Edizioni del

Centauro, Udine, 1991.2 Leonardi M, Fabris G, Lavaroni A: Percutaneous discectomy

and chemonucleolysis. In: Valavanis A (ed): Medical Radi-ology: Interventional Neuroradiology. Editor. SpringerVerlag: 173-190, Heidelberg 1993.

3 Muto M, Avella F: Percutaneous treatment of herniatedlumbar disc by intradiscal oxygen-ozone injection. Interven-tional Neuroradiology 4: 279-286, 1998.

4 Zennaro H, Dousset V et Al: Periganglionic foraminalsteroid injections performed under CT control. Am J Neu-roradiol 19: 349-352, 1997.

5 Andreula C: Ernie discali lombosacrali e patologia degener-ativa correlata: trattamento interventistico spinale conchemiodiscolisi con nucleoptesi con O3 e infiltrazione peri-radicolare e periganglionare: 250 casi. Riv Neurorad 14(suppl 1): 81-88, 2001.

6 Leonardi M, Barbara C et Al:Trattamento delle ernie discalicon ozono intradiscale. Riv Neurorad 14 (suppl 1): 51-54,2001.

“dopo” del questionario, che raffigurerà la situa-zione attuale.

Il suggerimento di utilizzo della TC invece dellatecnica già sufficientemente testata della scopiaradiologica su angiotomografo isocentrico conbraccio L/C, nasce dall’esigenza di un posiziona-mento meticoloso dell’ago nel nucleo polposo,dalla possibilità di rinunciare all’uso del mezzo dicontrasto intradiscale, che pur nella sua esiguità didose riduce la recettività del disco all’ozono e lospazio a disposizione, nonché dalla ricerca topo-grafica della sede di inoculazione intraforaminaledella miscela di ozono e steroidi-anestetico.

tact the neuroradiologist by telephone. Follow-upcontrols are done two months after treatment whenthe patient fills in the first “after” column of thequestionnaire describing the current situation.

The idea of using CT guidance instead of thewell-tested radiological monitoring on an isocentricangiotomograph with an L/C arm arose from theneed for meticulous positioning of the needle in thenucleus pulposus, avoiding the use of intradiscalcontrast medium which even in small quantities re-duces the disc’s absorption of ozone and the spaceavailable for infiltration. In addition CT aids thetopographic search for the location for intraforam-inal injection of the ozone mixture, steroids andanaesthetic.

86


Nel contesto della II Facoltà di Medicina dell’Università ”La Sapienza” diRoma si è costituito un Gruppo di Studio delle Biotecnologie e dei Biomaterialiche riunisce discipline diverse, tra le quali la nostra. La sede per svolgereadeguatamente il programma scientifico-didattico è stata individuata nel Tec-nopolo di Castel Romano.

Presso lo stabulario (suini adulti) di questa sede verranno svolti corsi residen-ziali di Neuroradiologia Interventistica con cadenza quadrimestrale ed incontri conl’industria per sperimentare nuovi prodotti.

Il calendario degli eventi prevede:

21 giugno 2002

Inaugurazione del Centroe presentazione del programma delle attività

23-25 ottobre 2002

I° Corso Residenziale:prima giornata: Stenting dei vasi epiaortici

seconda giornata: materiali embolizzanti, le colle

Costituzione di un Centrodi Neuroradiologia Sperimentale

Segreteria Organizzativa:

Prof. Luigi Maria Fantozzitel 06.80345284 - cell-335.5388738.

e-mail: luigimaria fantozzi@uniroma 1.it

Prof. Alessandro Bozzaotel 06.80345285 - cell 333.8603572


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Valutazione della validità dell’Ossigeno-Ozonoterapia nel trattamento della PEFSStudio RM

A. C. GALOFORO, D. ROBECCHI*, M. FRANZINI**Istituto Clinico Città di Brescia, *Servizio di Radiologia, **Centro Medico Polispecialistico, Gorle; Bergamo

RIASSUNTO - La PEFS (panniculopatia edemato-fibrosclerotica) è una patologia tissutale riguar-dante il connettivo sottocutaneo che riconosce come primum movens un’alterazione del microcircolo sullaquale si inseriscono momenti patogenetici diversi che ne determinano l’evoluzione in senso anatomopa-tologico e clinico.

L’ossigeno-ozono si inserisce come strumento terapeutico estremamente valido nel trattamento dellaPEFS in quanto in grado di fungere da regolatore del microcircolo in particolare per quanto riguarda irapporti di scambio tra capillare e adipocita.

Nel nostro studio abbiamo voluto valutare l’efficacia terapeutica dell’ossigeno-ozono nel trattamentodella PEFS tramite Risonanza Magnetica (RM).

Tale strumento diagnostico si è dimostrato in grado di evidenziare non solo le riduzioni volumetrichedel pannicolo adiposo, ma anche le modificazioni anatomiche del tessuto stesso, in particolare per quantoriguarda le variazioni dell’interstizio perilobulare.

Oxygen-Ozone Therapy in Fibrosclerotic OedematousPanniculopathyMR Study

Key words: oxygen-ozone, fibrosclerotic oedematous panniculopathy

SUMMARY - Fibrosclerotic oedematous panniculopathy is a disease affecting the subcutaneous con-nective tissue caused by an impairment of the microcirculation which constitutes the basic mechanism of theproduction of lesions with different anatomopathological and clinical evolution.

Oxygen-Ozone Therapy is a highly valid tool in the management of fibrosclerotic oedematous pan-niculopathy as it can regulate the microcirculation, especially exchange mechanisms between capillaries andadipocytes.

Our MR investigation studied the effect of Oxygen-Ozone Therapy for fibrosclerotic oedematous pan-niculopathy. MR disclosed not only volumetric changes in the panniculus adiposus, but also anatomicalchanges in the tissue, especially in the perilobar interstitium.

Valutazione della validità dell’Ossigeno-Ozonoterapia nel trattamento della PEFS A. C. Garofalo

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Introduzione

L’Ossigeno-Ozonoterapia ha trovato da alcunianni una sua precisa collocazione nell’ambito deltrattamento di alcune patologie, e ciò ha reso inte-ressante e necessario allo stesso tempo lo svilup-parsi di studi controllati e metodiche di oggettiva-zione dei risultati terapeutici raggiunti. La tecno-logia biomedica ci consente allo stato attuale didisporre di strumenti sempre più sensibili oltre chespecifici, in grado di monitorare ed inquadrare conprecisione maggiore i percorsi diagnostico-tera-peutici.

L’Ossigeno-Ozonoterapia riveste da alcuni anniun ruolo di primo piano nel trattamento dellaPEFS (panniculopatia edematofibrosclerotica)grazie alla capacità di inserirsi dal punto di vista

biochimico nei momenti cruciali della patogenesidella malattia stessa 6,18,19.

La PEFS riconosce dal punto di vista anatomo-patologico una degenerazione tissutale del connet-tivo sottocutaneo per alterazione del microcircolo,caratteristica che differenzia la patologia in esamedalle semplici adiposità localizzate.

Nella patogenesi della PEFS possiamo ricono-scere fattori genetico-costituzionali uniti a mo-menti aggravanti, tra i quali ricordiamo i disordinialimentari qualitativi e quantitativi, le turbe dige-stive ed intestinali (stipsi), gli atteggiamenti postu-rali viziati, le abitudini di vita scorrette (apportoidrico insufficiente, tabacco, abiti attillati), lo stress.

Vengono distinti essenzialmente 4 stadi evolu-tivi della PEFS:

- Stadio congestizio (stasi venosa e linfatica,ipoossigenazione, edema).

- Stadio essudativo-infiltrativo (iniziali altera-zioni dei lobuli adiposi, dissociazione delle fibre re-ticolari, dissociazione delle fibre connettivali, ri-stagno dei cataboliti).

- Stadio organizzativo fibrotico (incapsulamentodegli adipocitidegenerati con formazione di micro-noduli, iniziale sclerosi del connettivo).

- Stadio fibroso cicatriziale (liposclerosi diffusa,formazione di macronoduli).

Le alterazioni del microcircolo sono altrettantocaratteristiche:

- alterazioni funzionali degli sfinteri precapillari- rallentamento di flusso nelle metarteriole pre-

capillari- congestione capillare da iperafflusso o

ischemia capillare da blocco- aumento della permeabilità vascolare- edema interstiziale con compressione linfatica

8,9,10,11,12,13,,14,15,16,17.

I diversi quadri descritti permettono di intro-durci alla comprensione della efficacia dell’Ossi-geno-Ozonoterapia nella PEFS.

L’ozono, infatti, si lega ai doppi legami di car-bonio degli acidi grassi, consentendone la scissionee la possibilità di eliminazione. Inoltre si può valu-tare un aumento della deformabilità dei globulirossi che unito all’aumento del 2.3 DPG porta aduna migliorata irrorazione tissutale e quindi un mi-gliorato trofismo 1,2,3,4,5,7,20.

Fino ad oggi tali risultati sono stati oggettivatitramite indagini ecografiche e termografiche (au-mento della temperatura cutanea) oltre che conmisurazioni plicometriche volte a valutare la ridu-zione di spessore del tessuto edematofibrosclero-tico.

Paziente 8 settimane 15 settimane

AC 0,4 1,0

AC 0,2 0,5

AM 0,4 0,7

CB 0,6 1,1

CC 0,8 1,4

CD 0,2 0,5

CD 0,4 1,0

CR 0,2 0,6

DR 0,5 0,9

EB 0,3 0,7

EG 0,4 0,9

FG 0,4 1,0

JF 0,5 1,3

LA 0,5 1,1

LP 0,6 1,2

MD 0,1 0,5

MGB 0,7 1,3

SA 0,4 0,7

SI 0,5 1,1

SV 0,3 1,0

VR 0,3 0,5

VZ 0,4 0,9

Media 0,413 0,904

Tabella 1 Riduzione centimetrica media del pannicolo adiposocalcolata alla ottava e quindicesima seduta terapeutica in scan-sioni assiali mirate alla regione sottotrocantericaTable 1 Average reduction of the panniculus adiposus calcu-lated in centimetres at the eigth and fifteenth treatment sessionin axial scans over the subtrochanteric region


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Figura 1 EG di anni 26 affetta da PEFS. A) scansione RM as-siale T1 pesata al momento dell’arruolamento; B) controllo dopootto sedute terapeutiche ove si documenta una riduzione di spes-sore esterno del pannicolo adiposo di 0.4 cm; C) controllo dopoquindici sedute terapeutiche, la riduzione esterna del pannicoloadiposo è calcolata in 0.9 cm.Figure 1 26-year-old patient with fibrosclerotic oedematous pan-niculopathy. A) T1-weighted axial MR scan on enrolment; B)follow-up scan after eight treatment sessions showing an 0.4 cmreduction in external thickness of the panniculus adiposus; C)follow-up scan after fifteen treatment sessions showing an 0.9 cmreduction in external thickness of the panniculus adiposus.

Nel nostro lavoro abbiamo ritenuto utile avva-lerci di un mezzo sofisticato quale la RisonanzaMagnetica (RM) in quanto in grado di fornire ri-sposte sia di tipo quantitativo che qualitativo suitessuti in esame 21.

Materiale e metodi

Abbiamo selezionato 22 pazienti affette daPEFS diagnosticata clinicamente di età compresafra i 22 ed i 39 anni (media 27.4) al fine di valutarel’efficacia terapeutica dell’Ossigeno-Ozonoterapianel trattamento di tale patologia utilizzando comestrumento diagnostico la Risonanza Magnetica(RM).

Le pazienti sono state preventivamente sotto-poste ad una accurata anamnesi e ad un esameobiettivo volti a valutare le condizioni cliniche ge-nerali e ad evidenziare eventuali patologie conco-mitanti che potessero escludere le pazienti stessedallo studio (ipertensione arteriosa, patologie car-diovascolari non compensate, insufficienza renale,insufficienza epatica, alterazioni della coagula-zione, ipertiroidismo, favismo e gravidanza).

Il protocollo utilizzato ha previsto due sedutesettimanali durante le quali si è provveduto a som-ministrazione sottocutanea di una miscela di ossi-geno-ozono alla concentrazione di 2-5 mg/ml diozono, utilizzando un ago da 27G. e iniettando 3-5cc per sito per un totale di 200 cc.

In tutte le pazienti inserite nel nostro studio ab-biamo effettuato un esame di Risonanza Magne-tica prima dell’inizio terapia che abbiamo poi ripe-tuto dopo 8 trattamenti e a fine trattamento dopoaver effettuato 15 sedute.

L’esame è stato effettuato a livello degli arti in-feriori con ampio campo di vista esteso dalla crestailiaca al ginocchio nei piani coronali e completatopoi con scansioni assiali mirate alla regione sotto-trocanterica.

L’indagine di Risonanza Magnetica è semprestata condotta effettuando scansioni assiali T1 pe-sate per la valutazione del pannicolo adiposo che

A

C

B

si presenta spontaneamente iperintenso, e coronaliSTIR per la soppressione del segnale del tessutoadiposo al fine di valutare le variazioni di segnalea carico dell’interstizio perilobulare.

Risultati

In base ai risultati da noi ottenuti l’esame RM ciha consentito di dimostrare già all’ottava sedutauna riduzione della circonferenza dell’arto infe-riore, con successiva ulteriore conferma alla quin-dicesima seduta.

In particolare si sono evidenziate riduzionimedie di 0.413 cm alla ottava seduta e di 0.904 cmalla quindicesima (tabella 1) (figure 1-2).

L’esame di Risonanza Magnetica ha inoltre con-


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Figura 2 DR di anni 31 affetta da PEFS. A) scansione RM as-siale T1 pesata al momento dell’arruolamento; B) controllo dopootto sedute terapeutiche ove si documenta una riduzione di spes-sore esterno del pannicolo adiposo di 0.4 cm; C) controllo dopoquindici sedute terapeutiche, la riduzione esterna del pannicoloadiposo è calcolata in 0.8 cm.Figure 2 31-year-old patient with fibrosclerotic oedematous pan-niculopathy. A) T1-weighted axial MR scan on eurolment; B)follow-up scan after eight treatment sessions showing an 0.4 cmreduction in external thickness of the panniculus adiposus; C)follow-up scan after fifteen treatment sessions showing an 0.8 cmreduction in external thickness of the panniculus adiposus.

A

C

B


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sentito di apprezzare come dopo trattamento conossigeno-ozono sia dimostrabile un incremento delsegnale di flusso in corrispondenza dei tessuti trat-tati, indice dell’azione diretta della miscela gassosasul microcircolo. In particolare utilizzando se-quenze STIR in grado di eliminare il segnale deltessuto adiposo esaltando al contrario il segnalederivante dalla concentrazione acquosa nei tessutihanno consentito di evidenziare una riduzione del-l’aumento volumetrico dell’interstizio perilobularedopo trattamento con Ossigeno-Ozonoterapia ca-ratteristico dell’edema cronico in caso di PEFS (fi-gura 3).

Clinicamente, parimenti ai dati strumentali evi-denziati possiamo sottolineare come durante iltrattamento si sia realizzato un progressivo miglio-

Figura 3 SA di anni 31 affetta da PEFS. A) scansione coronale STIR prima del trattamento che documenta ispessimento dell’inter-stizio perilobulare (frecce); B) controllo a fine trattamento, l’indagine consente di apprezzare la riduzione volumetrica sia dello stratoadiposo che dell’interstizio perilobulare.Figure 3 31-year-old patient with fibrosclerotic oedematous panniculopathy. A) STIR coronal scan before treatment showing thickeningof the periblobar interstitium (arrows); B) follow-up scan at the end of treatment showing a volumetric reduction in both the panniculusadiposus ànd the perilobar interstitium.

A B

ramento del tono cutaneo ed una riduzione delsenso di pesantezza degli arti inferiori avvertitodalle pazienti prima della terapia.

Conclusioni

Alla luce dei risultati diagnostici (RM) e cliniciottenuti riteniamo l’Ossigeno-Ozonoterapia meto-dica estremamente efficace nel trattamento dellaPEFS, non solo per la possibilità di contribuire aduna riduzione in termini di volume del tessuto ede-matofibrosclerotico ma in quanto in grado di por-tare ad un miglioramento del microcircolo contri-buendo in maniera determinante alla rimozione diuna delle cause fondamentali della formazione edella evoluzione della PEFS.


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Dr Antonio Carlo GaloforoIstituto Clinico Città di Bresciae mail: [email protected] Gualla 1525125 Brescia


d’applications clinique. Riv Le Bulletin Medical 42,15.10.1938.

2 Bertè F, Vairetti M, Richielmi P: Ozono: problemi tossico-logici con particolare riguardo alla formazione di radicaliliberi. Cong Naz SSIOOT Punta ala (Gr): 1-6, 1990.

3 Bocci V: Ozone as a bioregulator. Pharmacology and toxi-cology of Ozono Therapy today. J Biol Reg Homeo Agents10: 31-53, 1997.

4 Bocci V, Luzzi E et Al: Studies on the biological effect ofozone : 4, Cytokine production and glutathione levels inhuman erythrocytes. J Biol Regular Homeost Agent 7: 133-138, 1993.


6 Richelmi P, Valdenassi L, Bertè F: Basi farmacologiche del-l’azione dell’Ossigeno-Ozonoterapia. Rivista di Neuroradi-ologia 14(suppl 1): 17-22, 2001.

7 Siemsen C-H: Ozon-Anwendung bei akuten und chronis-chen Gelenkerkrankungen. In: Beck, Viebahn-Hansler, edsOzon-Handbuch. Grundlagen. Pravention. Therapie.Landsberg/Lech: Ecomed: V-9.2 1-V-9.2 14, 1995.

8 Ribuffo A, Bartoletti CA: La cellulite Atti IV congressonaz Med Estetica Roma. Salus internazionale (ed), 1983.

9 Braun-Falco O, Scherwitz C: Histopathologie der sogenan-nten Zellulitis. Hautartz 23: 71, 1972.

10 Binazzi M, Papini M: Aspetti clinico istomorfologici in “lacellulite”.

11 Bloom W, Fawcett DW: Trattato di istologia. Piccin (ed),Padova 1981.

12 Muller G, Nurberger F: Anatomische grundlagen der soge-nannten Cellulitis. Arch Derm Forsch 244: 171, 1972.

13 Conrad MC: Functional anatomy of the circulation to thelower extremities. Year Book Medical, 1972.

14 Andreozzi GM: Il microcircolo nell’isufficienza venosacronica, Monduzzi (ed), 1989.

15 Ribuffo A, Carlesimo OA et Al: Aspetti istologici ed is-tochimici della cellulite. Atti simp Int sulle mesenchi-mopatie e disangie dermo-epidermiche. SalsomaggioreTerme, 1977.

16 Curri SB, Rovesti G: Classificazione della cellulite edindagini morfoistochimiche sulla differenziazione indottadelle cellule mesenchimali. Atti IV cong Int Dermofar-macia. Sanremo, 1971.

17 Curri SB, Ceccato S, Gregoratti L: Modificazioni morfois-tochimiche e biochimiche del tessuto adiposo nella dermo-ipodermosi cellulitica. Riv it EPPOS, dicembre 1977.

18 Franzini M, Bignamini A et Al: Subcutaneous Oxygen-Ozone Terapy in inductive hypodermitis and in localisedlipodystrophies: a clinical study of efficacy and tolerability.Acta toxicol Ther XIV: 273-288, 1993.

19 Mattassi R: Ozonoterapia. OEMF (ed), Milano 1985.20 Rilling S, Wiebahn R: The use of ozone in Medicine, Haug

KF (eds), II edition: 7-187, 1987.21 Santino P: Tecniche di immagine. Sequenze convenzionali-

Fast imaging-Angio RM. In “Trattato Italiano di Risonanzamagnetica”: 29-52, 1998.


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Ossigeno-Ozonoterapia oggiAlcune riflessioni medico-legali

B. DELLA PIETRA, R. LANDI, C. LUONGO*, M. LUONGO*, L. PERNA, N. ZARRILLO*Dipartimento di Medicina Pubblica, Clinica e Preventiva, Sez. di Medicina Legale; * Ist. di Anestesia e Rianimazione,Seconda Università degli Studi di Napoli

RIASSUNTO - Gli Autori partendo dalle Circolari del Ministero della Sanità che considerano l’Os-sigeno-Ozonoterapia quale trattamento ancora sperimentale, sottolineano la libertà prescrittiva così comeinquadrata dal Codice di Deontologia medica. Le incertezze che circondano questo trattamento terapeu-tico impongono una notevole cautela, sia in merito alla raccolta di un valido consenso informato, sia inrapporto ad un’attenta valutazione dei rischi che il trattamento comporta. In ultimo viene segnalato l’ob-bligo della sorveglianza sanitaria per il personale esposto all’azione dell’ozono che è ricompreso tra lenoxae classiche delle malattie professionali.

Oxygen-Ozone Therapy TodaySome Legal Medicine Considerations

Key words: ozone therapy, liability, ethics

SUMMARY – We examine the lawfulness of Oxygen-Ozone Therapy in different Italian Ministry ofHealth circulars issued in recent years on the topic. We focus on the latest circular dated 14th March 1996and note that to date this treatment is still deemed experimental.

Examination of the code of ethics, however, would indicate that under the “power to treat” this therapycould be practised along with other treatments defined as ‘unofficial”.

This uncertainty creates a number of problems in implementing Oxygen-Ozone Therapy, also in viewof possible side effects which can be severe in rare cases. We emphasise the need to obtain informed patientconsent including the views expressed by the National Health Authority (Consiglio Superiore della Sanità).Consent should not be requested each time the patient is treated, but once informed on the need for a cycleof therapy, and consent given, it should be deemed implicit for subsequent treatment sessions.

The problems linked to this treatment demand special caution for patients and we suggest standardisingthe anaesthesia adopted. Health workers directly exposed to the gas must be safeguarded according to Leg-islative Decree n.626/94, since ozone is classified among the classic noxious substances in occupational dis-eases.

L’Ossigeno-Ozonoterapia è una pratica terapeu-tica che sin dai primi anni di questo secolo haavuto un riconoscimento di fatto quando, duranteil primo conflitto mondiale, numerosi soldati fu-rono salvati da morte certa per gangrena gassosamediante l’utilizzo di questa terapia.

Da quel momento, pur movendo grandi passi

nella conoscenza dei rapporti tra ozono ed alcunepatologie, l’utilizzo dell’Ossigeno-Ozonoterapia siè arenato, ha compiuto lentamente piccoli passialla ricerca di una consacrazione terapeutica per latenace convinzione di alcuni, pochi, assertori.

Eppure le capacità antimicrobiche ed antiviralidell’ozono sono ben conosciute ed utilizzate, ma il

Ossigeno-Ozonoterapia oggi B. Della Pietra

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timore di effetti collaterali nell’uomo, in specie diun’azione ossidante a carico delle cellule, hasempre rappresentato un freno nell’accettare e mi-gliorare questo trattamento terapeutico.

A ciò si aggiunga l’utilizzo improprio dell’Ossi-geno-Ozonoterapia nella pratica sportiva che hadeterminato l’intervento, con una Circolare, delMinistero della Sanità (n° 900.5.A.G:2/110/4965del 19.10.88) che rileva come “... l’ozonizzazionedel sangue al di fuori dell’organismo (autotrasfu-sione ozonizzata endovenosa) dovrebbe portaread una sovraossigenazione temporanea delsangue, dopo la sua reinfusione nel donatore. Taleprocedimento è stato, talvolta, utilizzato per mi-gliorare le prestazioni fisiche degli atleti, attra-verso una pratica che non rispetta la vigente legis-lazione sportiva e che rientra nel vasto capitolo deldoping”.

Questa serie di circostanze ha contribuito note-volmente ad alimentare le numerose perplessitàespresse nel tempo nei pronunciamenti del Mini-stero della Sanità ed hanno impedito un serio eproficuo lavoro di accertamento delle possibilitàterapeutiche dell’ozono.

Ancora oggi siamo ad interrogarci se l’Ossi-geno-Ozonoterapia è lecita nel nostro Paese op-pure se ne è di fatto impedita.

Il Ministero della Sanità con alcune Circolari hadapprima vietato l’utilizzo dell’ossigeno-ozono te-rapia per poi permetterne l’uso, previa sperimen-tazione, per meglio definire le patologie suscettibilidi tali trattamenti. A fugare ogni dubbio sulla pos-

sibilità di un libero agire è il penultimo commadella Circolare Ministeriale del 30.12.92 che im-pone a tutte le strutture, pubbliche e private, chevogliano intraprendere o continuare l’esecuzionedell’Ossigeno-Ozonoterapia, di predisporre i pro-tocolli operativi e finalizzare le metodiche utiliz-zate agli obiettivi da conseguire, previa informa-zione al Ministero della Sanità.

Si è passati, quindi, dalla negazione tout courtalla possibilità di un’accettazione futura in seguitoalle risultanze della sperimentazione.

La svolta nella decisione del Ministero della Sa-nità può essere attribuita all’emanazione del D.M.27.04.92 inerente le “Disposizioni sulle documen-tazioni tecniche da presentare a corredo delle do-mande di autorizzazione all’immissione in com-mercio di specialità medicinali per uso umano, inattuazione della direttiva CEE 91/507”.

Ancora più precisa è la successiva Circolare delMinistero della Sanità a del 14 marzo 1996 con laquale si “ritiene che la sperimentazione possa con-tinuare, secondo le indicazioni del Consiglio Supe-riore di Sanità, alle seguenti condizioni:

- le patologie che possono essere trattate in viasperimentale con l’Ossigeno-Ozonoterapia sonoquelle per le quali non esiste una valida alternativaterapeutica. In particolare: piede diabetico,ischemia cronica critica degli arti, discopatie oosteopatie degenerative ed altre analoghe indica-zioni. Non potranno essere prese in considera-zione, ai fini della sperimentazione, ipodermiti in-durative, lipodistrofie localizzate ed altre indica-

a) Si riporta integralmente l’ultima Circolare del Mini-stero della Sanità del 14.03.96.“Il Ministero della Sanità in conformità a detto parere (delConsiglio Superiore di Sanità) ritiene che la sperimentazionepossa continuare, secondo le indicazioni del Consiglio, alle se-guenti condizioni:- le patologie che possono essere trattate in via sperimentalecon la Ossigeno-Ozonoterapia sono solo quelle per le qualinon esiste una valida alternativa terapeutica. In particolare:piede diabetico, ischemia cronica critica degli arti, discopatie oosteopatie degenerative ed altre analoghe indicazioni. Non po-tranno essere prese in considerazione, ai fini della sperimenta-zione, ipodermiti indurative, lipodistrofie localizzate ed altreindicazioni per le quali il trattamento ha finalità puramenteestetiche;- la sperimentazione può essere intrapresa esclusivamente daUniversità, Istituti di Ricovero e Cura a carattere scientifico eAziende Sanitarie (UU.SS.LL.) e Aziende Ospedaliere.- I protocolli devono essere predisposti dalle strutture che at-tivano la sperimentazione e devono prevedere l’obbligo di te-nere schede aggiornate per ogni paziente trattato al fine dellasorveglianza lungo termine nonché di produrre dati clinici ebiologici di innocuità. Dei protocolli deve essere data preven-tiva informazione al Ministero;- Gli studi clinici controllati devono essere condotti, per cia-scuna patologia, in base ai predetti protocolli redatti secondo

le indicazioni del D.M. 27 aprile 1992 sulle cosiddette “buonepratiche cliniche” al fine di dimostrare l’efficacia e la tollera-bilità della Ossigeno-Ozonoterapia nelle indicazioni suddettecon risultati che siano statisticamente significativi;- L’attività sperimentale deve essere svolta soltanto in struttureospedaliere pubbliche o private accreditate: in attesa dell’at-tuazione dell’istituto dell’accreditamento l’attività può esseresvolta in Case di Cura private convenzionate con il S.S.N. edaltre strutture a tal fine ritenute idonee dal Ministero della Sa-nità ai sensi dell’art. 2 del D.M. 27/04/92; la sperimentazione cli-nica presso le predette strutture private è consentita solo se lestesse agiscono in stretta correlazione e sotto il controllo e laresponsabilità della struttura che ha attivato la sperimenta-zione;- L’attività sperimentale non può essere svolta in ambulatoriprivati, centri di estetica o di fitness e simili;- Le sperimentazioni devono concludersi entro un bienniodalla data di inizio e, comunque, entro il 31/12/1998;- Le apparecchiature utilizzate devono essere autorizzate aisensi della direttiva della U.E. 93/42. Tale Direttiva, entrata invigore il 01/01/95, prevede un periodo transitorio che cesseràcomunque il 13 giugno 1998. Durante tale periodo coesistonola normativa nazionale e quella comunitaria e, conseguente-mente, le apparecchiature dotate del marchio “CE” possonoessere commercializzate, senza ulteriori controlli, in tutto il ter-ritorio della Unione Europea”.


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zioni per le quali il trattamento ha finalità pura-mente estetiche;

- la sperimentazione può essere intrapresa esclu-sivamente da Università, Istituti di Ricovero eCura a carattere Scientifico e Aziende Sanitarie(UU.SS.LL. e Aziende Ospedaliere)…”.

Questa presa di posizione da parte del Ministerodella Sanità, giusta sotto il profilo metodologico,non tiene nel debito conto quanto da decenni si ègià raggiunto nella conoscenza degli effetti tera-peutici dell’Ossigeno-Ozonoterapia, ma tende aconsiderare il tutto senza distinzioni quale sem-plice sperimentazione.

In pratica considera l’Ossigeno-Ozonoterapiaquale presidio farmacologico del tutto nuovo, fa-cendolo ricadere nelle previsioni di “good clinicalpractice” previste dal D.M. 27.04.92, modificatodal D.M. 18.03.98 “Linee guida di riferimento perl’istituzione e il funzionamento dei ComitatiEtici”.

In contrapposizione a questa serie di divieti ap-pare essere il Codice di Deontologia Medica, ap-provato nell’ottobre ‘98, che all’articolo 4, relativa-mente a “Libertà e indipendenza della profes-sione”, propugna:“L’esercizio della medicina è fon-dato sulla libertà e sull’indipendenza della profes-sione”. Con il successivo articolo 5., inerentel’“Esercizio dell’attività professionale” b, sottolineal’estensione di questa libertà ed il campo di attivitàdel sanitario: “Il medico nell’esercizio della profes-sione deve attenersi alle conoscenze scientifiche eispirarsi ai valori etici fondamentali, assumendo

come principio il rispetto della vita, della salute fi-sica e psichica, della libertà e della dignità della per-sona; non deve soggiacere a interessi, imposizioni esuggestioni di qualsiasi natura...”.

Sullo stesso tema, relativo agli obblighi nei con-fronti dei trattamenti sanitari, il Codice di Deon-tologia Medica all’articolo 12 “Accertamenti dia-gnostici e trattamenti terapeutici” c, chiarisce chequalsiasi prescrizione e/o trattamento terapeuticodeve essere ispirato a conoscenze scientifiche ag-giornate e sperimentate, considerando che è il be-neficio del paziente che deve essere sempre tute-lato.

Lo stesso articolo indica, nella conoscenza pienadei farmaci e di ogni altro presidio diagnostico oterapeutico che si vuole utilizzare, l’obbligo delmedico, che verrebbe da questa conoscenza vinco-lato all’utilizzo di trattamenti fondati e consolidati.

Di contro sono vietate l’adozione di terapie nonadeguatamente documentate e sperimentate.

Sembra inutilmente ripetitivo dover dibattere diargomenti sempre più accettati dalla maggioranzadegli operatori sanitari, come la terapia in oggetto,quando nel nostro panorama sanitario si è liceiz-zata una sequela di trattamenti terapeutici che, eu-femisticamente, sono etichettati come “non uffi-ciali”. Né può valere come giustificazione chequesti stessi trattamenti alternativi non siano uti-lizzati nell’urgenza.

Certamente, come in ogni prestazione sanitaria,il medico sarà responsabile della corretta esecu-zione del trattamento terapeutico e dell’effettiva

b) Codice di Deontologia Medica - Art. 5 (Esercizio del-l’attività professionale) Il medico nell’esercizio della profes-sione deve attenersi alle conoscenze scientifiche e ispirarsi aivalori etici fondamentali, assumendo come principio il rispettodella vita, della salute fisica e psichica, della libertà e della di-gnità della persona; non deve soggiacere a interessi, imposi-zioni e suggestioni di qualsiasi natura. Il medico deve denun-ciare all’Ordine ogni iniziativa tendente a imporgli comporta-menti non conformi alla deontologia professionale, da qua-lunque parte essa provenga.

c) Codice di Deontologia Medica Art. 12 (Prescrizione etrattamento terapeutico) La prescrizione di un accertamentodiagnostico e/o di una terapia impegna la responsabilità pro-fessionale ed etica del medico e non può che far seguito a unadiagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospettodiagnostico. Su tale presupposto al medico è riconosciuta au-tonomia nella programmazione, nella scelta e nella applica-zione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in re-gime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarlee di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso. Le prescri-zioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e spe-rimentate acquisizioni scientifiche anche al fine dell’uso ap-propriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio delpaziente. Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della

natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, con-troindicazioni, interazioni e delle prevedibili reazioni indivi-duali, nonché delle caratteristiche di impiego dei mezzi dia-gnostici e terapeutici e deve adeguare, nell’interesse del pa-ziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evi-denze metodologicamente fondate. Sono vietate l’adozione ela diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provatiscientificamente o non supportati da adeguata sperimenta-zione e documentazione clinico-scientifica, nonché di terapiesegrete.In nessun caso il medico dovrà accedere a richieste del pa-ziente in contrasto con i principi di scienza e coscienza alloscopo di compiacerlo, sottraendolo alle sperimentate ed effi-caci cure disponibili.La prescrizione di farmaci, per indicazioni non previste dallascheda tecnica o non ancora autorizzate al commercio, è con-sentita purché la loro efficacia e tollerabilità sia scientifica-mente documentata.In tali casi, acquisito il consenso scritto del paziente debita-mente informato, il medico si assume la responsabilità dellacura ed è tenuto a monitorarne gli effetti. è obbligo del medicosegnalare tempestivamente alle autorità competenti, le rea-zioni avverse eventualmente comparse durante un tratta-mento.

Ossigeno-Ozonoterapia oggi B. Della Pietra

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indicazione dello stesso in quella specifica pato-logia.

L’Ossigeno-Ozonoterapia è considerata una tec-nica molto maneggevole e non abbisognevole ditecnologia ad alto rischio, come nel caso di altre te-rapie che, per incidenti molto gravi legati al difet-toso funzionamento delle apparecchiature, sonoassurte agli onori delle cronache.

Il dibattito che vede contrapposti il ConsiglioSuperiore di Sanità ed i sanitari che credono nellavalidità dell’Ossigeno-Ozonoterapia si traduce,nella pratica, in un agire lecito che deve essere per-meato di estrema cautela nell’approccio al pa-ziente e nell’erogazione della terapia.

I casi, anche se rari, di effetti collaterali talorapiuttosto severi, oltre alle già riferite eccezioni sol-levate dal Ministero della Sanità, fanno ritenerefondamentale l’attenta raccolta di un valido con-senso dell’avente diritto.

Nel caso dell’Ossigeno-Ozonoterapia il con-senso, oltre il requisito di libertà che non differiscedi certo da quello richiesto per ogni altro “attomedico”, offre problemi di non facile soluzione le-gati, in particolare, all’informazione d che deve es-sere data al paziente o a chi ne esercita la tutela.

In questi ultimi anni si è assistito ad una semprepiù attenta e scrupolosa tutela del cittadino in ma-teria sanitaria, con riflessi sull’informazione dadare per ottenere un consenso che sia giuridica-mente valido.

Avuto riguardo di quanto sinora prospettato enella consapevolezza che tale trattamento tera-peutico è tuttora utilizzato al di fuori delle strut-ture individuate dalla Circolari del Ministero dellaSanità, si ritiene che il paziente debba essere in-formato non solo dei rischi e dei benefici della te-rapia nella patologia che gli è stata diagnosticata,ma anche che la stessa terapia non è esente da ri-schi e non è accettata come valida da tutta l’opi-nione medica, anzi il Ministero della Sanità la con-sidera in fase sperimentale e. La consapevolezza diquesta fase di transizione tra la liceità discussa deltrattamento terapeutico e l’attuale liceità consen-tita solo in ambito “sperimentale” ci porterebbe adaffermare che l’Ossigeno-Ozonoterapia debba ne-cessariamente essere eseguita solo presso le strut-ture sanitarie pubbliche indicate dalla Circolaredel Ministero della Sanità e mediante un proto-collo - autorizzato da un Comitato Etico indipen-dente - attraverso il quale la terapia sia posta in es-sere anche per patologie nelle quali realizzare una“ricerca scientifica” sugli effetti a breve, medio elungo termine.

Solo in tale prospettiva - ed applicando le clas-siche indicazioni della sperimentazione - l’ade-sione del paziente a tale proposta terapeuticadovrà essere sottoscritta, in modo da documentarela scrupolosa informazione fornita.

In relazione alle perplessità di alcuni Autori inmerito alla necessità, nel caso di terapie ripetute

d) Codice di Deontologia Medica Articolo 30 (Informazione al cittadino)Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazionesulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali al-ternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conse-guenze delle scelte operate; il medico nell’informarlo dovrà te-nere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di pro-muoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-tera-peutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte delpaziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì, soddi-sfare le richieste di informazione del cittadino in tema di pre-venzione.Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali dapoter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, de-vono essere fornite con prudenza, usando terminologie nontraumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La do-cumentata volontà della persona assistita di non essere infor-mata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve es-sere rispettata.

e) Codice di Deontologia MedicaArt. 45 (Sperimentazione scientifica) Il progresso della medi-cina è fondato sulla ricerca scientifica che si avvale anche dellasperimentazione sull’animale e sull’Uomo.Art. 46 (Ricerca Biomedica e sperimentazione sull’Uomo) Laricerca biomedica e la sperimentazione sull’Uomo devono ispi-rarsi all’inderogabile principio dell’inviolabilità, dell’integritàpsicofisica e della vita della persona. Esse sono subordinate alconsenso del soggetto in esperimento, che deve essere espresso

per iscritto, liberamente e consapevolmente, previa specificainformazione sugli obiettivi, sui metodi, sui benefici previsti,nonché sui potenziali e sul diritto del soggetto stesso di ritirarsiin qualsiasi momento della sperimentazione. Nel caso di sog-getti minori o incapaci è ammessa solo la sperimentazione perfinalità preventive e terapeutiche a favore degli stessi; il con-senso deve essere espresso dai legali rappresentanti. Ove nonesistano finalità terapeutiche è vietata la sperimentazione cli-nica su minor, su infermi di mente o su soggetti che versino incondizione di soggezione o dietro compenso di qualsiasi na-tura. La sperimentazione deve essere programmata e attuatasecondo idonei protocolli nel quadro della normativa vigentee dopo aver ricevuto il preventivo assenso da parte di un co-mitato etico indipendente.Art. 47 (Sperimentazione Clinica) La sperimentazione clinica,disciplinata dalle norme di buona pratica clinica, può essereinserita in trattamenti diagnostici e/o terapeutici, solo inquanto sia razionalmente e scientificamente suscettibile di uti-lità diagnostica o terapeutica per i cittadini interessati. In ognicaso di studio clinico, il malato non potrà essere deliberata-mente privato dei consolidati mezzi diagnostici e terapeuticiindispensabili al mantenimento e/o al ripristino della stato disalute.

f) Codice di Deontologia Medica Art. 16 (Aggiorna-mento e formazione professionale permanente) Il medico hal’obbligo dell’aggiornamento e della formazione professionalepermanente, onde garantire il continuo adeguamento delle sueconoscenze e competenze al progresso clinico e scientifico.


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nel tempo, di richiedere il consenso ogni volta cheil paziente si sottoponga al trattamento, si ritienenon utile la ripetitività della richiesta di adesione;infatti una volta informato anche della necessità diun certo numero di trattamenti, se il paziente haaderito alla terapia, può essere considerato ancoraimplicitamente consenziente allorché si reca, vo-lontariamente, presso strutture idonee per esseresottoposto al trattamento terapeutico.

Per la gestione del paziente occorre tenere pre-sente le regole generali di una corretta esecuzionedel trattamento terapeutico che, secondo il Mini-stero della Sanità, non è del tutto ben conosciutoper cui i sanitari sono obbligati a “… tenere schedeaggiornate per ogni paziente trattato al fine dellasorveglianza a lungo termine nonché di produrredati clinici e biologici di innocuità”.

La particolarità di tale terapia ci spinge a consi-gliare che nell’applicazione di tale trattamento te-rapeutico si segua lo schema comportamentale ti-pico dell’anestesia, cioè, si faccia precedere al trat-tamento vero e proprio una visita medica conun’attenta anamnesi volta ad accertare le eventualipatologie che possano controindicare la terapiastessa e, più in generale, permettere una valuta-zione del rischio reale della prestazione terapeu-tica su quel determinato paziente.

Anche le apparecchiature utilizzate debbono es-sere conformi ai dettami della normativa comuni-taria (Direttiva CE 93/42) ed essere periodica-mente revisionate da personale specializzato.

Un cenno a parte merita la “sorveglianza sani-taria” da effettuare sul personale medico e para-medico che assiste all’esecuzione del trattamentoterapeutico, alla luce del Decreto Legislativo626/94.

In proposito è da ricordare come l’ozono siacompreso tra i rischi professionali, potendosi svi-luppare dalla saldatura ad arco e nell’utilizzo dieliografie, cianografie e fotocopiature; pertanto

sono esposti a tale noxa patogena i lavoratori siadell’industria che quelli che svolgono le loro man-sioni all’interno di uffici.

Questa valenza dell’ozono ha contribuito a farloconsiderare potenzialmente tossico e, quindi, pocomaneggevole se non francamente pericoloso. I la-voratori esposti all’azione dell’ozono erogato ascopo terapeutico, alla luce di queste considera-zioni, debbono essere trattati alla stessa stregua deilavoratori per la cui mansione è riconosciuta l’e-sposizione al rischio specifico.

Tenuto conto della particolarità di tale terapianecessita che l’impegno maggiore per farla cono-scere e crescere debba essere profuso dalla stessaSocietà Nazionale che dovrebbe, alla luce diquanto sperimentato nelle singole sedi in tuttiquesti anni, redigere un protocollo non solo tec-nico ma anche di valutazione dell’efficacia della te-rapia nelle diverse patologie suscettibili di tratta-mento, di modo che si possano superare gli equi-voci ed ammettere tale terapia in ogni ambito sa-nitario per le patologie riconosciute sensibili e nelsolo ambito pubblico per la ricerca mirata degli ef-fetti in altre patologie.

Soltanto dopo un riconoscimento scientifico e,quindi, istituzionale di tale portata l’Ossigeno-Ozonoterapia potrà rientrare nel novero di queitrattamenti che ogni sanitario deve conoscere inottemperanza al dovere di aggiornamento (Codicedi Deontologia Medica art. 16) f.

Dovere non solo etico ma anche contrattualeche lega i medici alla conoscenza di tutte le terapieche possono essere utilizzate nell’affrontare levarie patologie, nell’ottica dell’affermazione dellalibertà di prescrizione.

L’obbligo contrattuale diverrebbe cogente solonel momento in cui si riuscirà a definire le pato-logie per le quali l’Ossigeno-Ozonoterapia possaessere considerata indispensabile, indicata oppureutile.

Bibliografia1 Comitato Nazionale per la Bioetica. Informazione e con-

senso all’atto medico, Pres Consiglio dei Ministri, Roma,1992.

2 Comitato Nazionale per la Bioetica. La sperimentazione deifarmaci, Pres Consiglio dei Ministri, Roma, 1992.

3 Barni M: La prescrizione dei farmaci. Libertà terapeutica eresponsabilità del medico. Riv It Med Leg XVI: 555-556,1994.

4 Barni M: Responsabilità del Medico. Dalla bioetica albiodiritto. Giuffrè (ed), Milano, 1999.

5 Introna F: Riflessioni medico-legali sulla cosiddetta medi-cina alternativa in rapporto alla medicina scientifica. Riv ItMed Leg 19: 557-586, 1997.

Dr B. Della PietraDipartimento di Medicina Pubblica, Clinica e PreventivaSezione di Medicina LegaleSeconda Università di Napoli

6 Sciaudone G, Landi R: Medicina Legale ed Ossigeno-Ozonoterapia. Relazione al VI Congresso della Società Ital-iana di Ossigeno-Ozonoterapia. In Acta Toxic et TherapXVII: 2-3, 1996.

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2001 • 2002

INTERNATIONAL MASTER DEGREEIN NEUROVASCULAR DISEASES

Directors:Pierre LASJAUNIAS, Sirintara PONGPECH and Suthisak SUTHIPONGCHAI

The paedagogic committee is constituted by:A. Berenstein, I.S. Choi, J. Dion, R. Kwok, P. Lasjaunias, S. Pongpech, G. Rodesch,

S. Suthipongchai, K. terBrugge, V. Chanyavanich, R. Witoonpanich

Teaching sessions will take place in Chiang Mai University - ThailandLocal organisation Chusak Sirinvanichai M.D.

3-8 November 2001, 31 March - 5 April 2002, 3-8 November 2002

The diploma encompasses basic anatomy, biology and genetics as well as clinicaland general therapeutic aspects of neurovascular diseases

in the intra-cranial, maxillo-facial, and spinal regions in adults and children.

The official language of the diploma is English.

The theoretical courses will be organised in 3 one week sessions (seminars)spaced over 18 months, each of 40 hours, totalling 120 hours theory

Attendance of all courses is required.

At the end of this training there will be a final examination including:

• multiple choice questions, taken from a bank of questions created by the teaching body;

• a clinical presentation from a bank of cases generated by the teaching body and discussed during the seminars;

• the production of a case report by the applicant;

• a logbook of a three-week’s period spent in a specialist neurovascular centre (stroke centre, neurovascular surgicalunit, and interventional neuroradiology) chosen by the applicant and validated by the paedagogic committee.

REGISTRATION

The diploma is open to medical doctors and specialists certified or in training, in the fields of radiology,neuroradiology, neurology, neurosurgery, cardiology and research fellows.

Candidates can originate from any country and should have a good command of English

Tuition fees for the three sessions and final examination: 1500 Euro

The diploma will carry the stamps of both universities regardless of the site of registrationPre registration forms can be obtained from:

Hôpital de Bicêtre - Service de Neuroradiologie - Pr Pierre Lasjaunias78 rue du général Leclerc - 94275 Kremlin Bicêtre Cedex - France

Tel +33.1.45.21.33.91 - Fax: +33.1.45.21.34.33E-mail: [email protected]

Programmes & information on Internet: www.bicetre.neuroradio.net

MAHIDOL UNIVERSITYRAMATHIBODI AND SIRIRAJ MEDICAL SCHOOL

THAILAND

PARIS SUD UNIVERSITYBICÊTRE MEDICAL SCHOOL

FRANCE



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Ernia discale espulsa L4-L5con frammento migrato ed ernia discaleespulsa L5- S1 con sindrome della caudae paraparesiTrattatamento con infiltrazioni paravertebralidi ossigeno-ozono

G. TABARACCICentro Medico- Ortopedico San Rocco; Montichiari; Brescia

RIASSUNTO - L’Autore descrive il caso di un paziente affetto da ernia discale L4-L5 espulsa conframmento migrato associato e da ernia discale L5-S1 espulsa completamente risolto con trattamento in-filtrativo con ossigeno-ozono secondo la”tecnica classica” intramuscolo paravertebrale.

A Case of L4-L5 Herniated Disc Protrusion withMigration of a Disc Fragment and L5-S1 Herniated DiscProtrusion Cured by Oxygen-Ozone Injections

Key words: ozone, herniated disc, medical ozone

SUMMARY – A case report describing a male patient with L4-L5 herniated disc protrusion and a mi-grated disc fragment associated with L5-S1 herniated disc protrusion completely resolved by infiltrations ofoxygen-ozone by the classical paravertebral intramuscular technique.

Introduzione

L’Ossigeno-Ozonoterapia per il trattamentodelle ernie discali è stata introdotta per la primavolta nel 1985 a due anni di distanza dalla costitu-zione della Società Italiana di Ossigeno-Ozonote-rapia 2,9,15,16. Nel corso degli anni sono state presen-tate in letteratura numerose casistiche che ripor-tano risultati positivi varianti dal 75% fino al 90%1,3,5,6,7,8,10,11,12,13,14,17,18.

Le lombalgie e le lombosciatalgie sono pato-logie fortemente invalidanti, sempre più diffuse inogni categoria sociale ed in età sempre più pre-

coce. Insorgono acutamente a seguito di sforzi omovimenti inusuali o lentamente spesso con ag-gravamento progressivo. Possono avere numeroseetiologie riferite a patologia vertebrale: malattiedel disco, delle faccette articolari, spondilolisi-oli-stesi, stenosi del canale vertebrale, cisti radicolari,meningiomi, patologia tumorale primaria o meta-statica ecc.

È fondamentale quindi una precisa diagnosi for-mulata dopo un attento esame obiettivo e confor-tata da idonei esami strumentali, in particolareoltre ai radiogrammi standard della colonna verte-brale risultano indispensabili per una corretta dia-

Ernia discale espulsa L4-L5 ... G. Tabaracci

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gnosi la Tomografia Assiale Computerizzata e/o laRisonanza Magnetica Nucleare.

Eseguiamo presso il nostro centro Ossigeno-Ozonoterapia dal 1997 nel trattamento delle lom-balgie e lombosciatalgie da conflitto disco-radico-lare. In questa nota riportiamo il caso di un pa-ziente portatore di due ernie discali espulse con as-sociato frammento erniario migrato con quadroclinico di sindrome della cauda completamente ri-solto dopo ossigeno-ozono intramuscolo paraver-tebrale.

Caso clinico

P.F. di anni 35 giunge alla nostra osservazione ri-ferendo sintomatologia lombosciatalgica bilateralecon perdita di forza agli arti inferiori complicata dadisturbi minzionali e alla erezione da circa 15giorni; clinicamente viene valutato deficit nel terri-

torio di distribuzione di L5 con paresi del tibialeanteriore, dell’estensore lungo dell’alluce e dell’e-stensore comune delle dita prevalentemente a si-nistra, e di S1 con ipostenia del tricipite surale bi-lateralmente, accompagnata da sindrome dellacauda equina con perdita del controllo della min-zione e deficit della erezione associata ad ipoe-stesia a sella.

Il paziente si presenta con una Risonanza Ma-gnetica eseguita in data 30.10.2000 nella quale sisegnala una grossa ernia espulsa L4-L5 con volu-minoso frammento migrato verso il basso e una se-conda ernia di discrete dimensioni espulsa ad L5-S1 (figura 1).

In prima istanza, valutando la gravità della sin-tomatologia soggettiva e dell’esame clinico e visio-nando la RM, seguendo i criteri logici della medi-cina classica, viene consigliato al paziente di sotto-porsi ad intervento chirurgico con sollecitudine. Il

Figura 1 RM (31.10.2000)- Ernia discale espulsa L4-L5 (frecce), ernia discale espulsa L5-S1(frecce): A) scansione sagittale T2 pesata, B) scansione assiale T1 dipendente ad L4-L5, C) scan-sione assiale T1 ad L5-S1.Figure 1 MR scans (31.10.2000) L4-L5 herniated disc protrusion (arrows).A) T2-weighted sagittalscan, B) T1-weighted axial scan of L4-L5, C) T1-weighted axial scan of L5-S1.

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paziente, tuttavia, rifiuta l’intervento chirurgicoproposto e si candida per il trattamento con ossi-geno-ozono; dopo essere stato ampiamente edottodella gravità della patologia e dei rischi in cui in-correva nel non sottoporsi all’intervento chirur-gico, liberamente opta per effettuare un tentativocon Ossigeno-Ozonoterapia (ovviamente fir-mando preventivamente il consenso informato pertale decisione). Si procede, pertanto, effettuandociclo di ossigeno-ozono utilizzando ago da 23G in-filtrando ad una concentrazione di 20 mg/ml som-ministrando 6 cc di miscela gassosa per ogni infil-trazione. Vengono trattati contemporaneamentesia il livello L4-L5 che L5-S1 iniettando bilateral-mente.

Eseguita la prima seduta il paziente viene riva-lutato clinicamente dopo sei ore e riferisce unnetto miglioramento della sintomatologia algicalombare con iniziale aumento della forza degli

estensori dei piedi e una scomparsa della sindromedella cauda (minzione ed erezione ritornano nor-mali). Alla luce di questo iniziale dato estrema-mente incoraggiante si decide di proseguire neltrattamento, procrastinando l’intervento chirur-gico. Dopo ulteriori due sedute (quindi dopo 10giorni dall’inizio del trattamento) la sintomato-logia soggettiva e motoria appare completamenteregredita.

Il paziente non assume farmaci antidolorifici edantiinfiammatori durante tutto il trattamento conO2-O3.

Si prosegue effettuando due sedute settimanalicontrollando clinicamente il paziente. In data22.11.2000 viene effettuato un controllo con Riso-nanza Magnetica (figura 2) dove si apprezza unainiziale riduzione volumetrica dell’ernia discaleL4-L5 in particolare appare parzialmente ridottala componente migrata caudalmente.

Figura 2 RM (22.11.2000)-Iniziale riduzione volumetrica dell’ernia L4-L5: A) scansione sagit-tale T2 pesata, B) scansione assiale T1 dipendente ad L4-L5, C) scansione assiale T1 ad L5-S1.Figure 2 MR scans (22.11.2000) Initial reduction in size of the L4-L5 herniation: A) T2-weightedsagittal scan, B) T1-weighted axial scan of L4-L5, C) T1-weighted axial scan of L5-S1.

CBA


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Vengono praticate complessivamente 14 sedutea cadenza bisettimanale. Il paziente durante il trat-tamento manifesta un progressivo miglioramentofino al completo benessere. In data 31.01.2001viene effettuata una nuova RM di controllo (figura3) dove si evidenzia una ulteriore riduzione volu-metrica del materiale discale erniato.

Nei quattro mesi successivi viene praticata unainfiltrazione a cadenza mensile. Il paziente non ri-ferisce più alcuna sintomatologia algica né deficitmotori e riprende normalmente la sua attività la-vorativa.

In data 11.06.2001 viene eseguita una terza RMdi controllo (figura 4) dove si evidenzia completascomparsa delle ernie discali L4-L5 e L5-S1

Nei mesi successivi trascorsi senza praticare Os-sigeno-Ozonoterapia (ultimo controllo clinico ese-guito a fine novembre 2001) il paziente non ha maiavuto dolore e nessun deficit sensitivo e motoriotanto da potersi ritenere completamente guarito.

Discussione e Conclusioni

Il caso clinico presentato risulta di indubbia gra-vità sia da un punto di vista clinico che neurora-diologico, caratterizzato dalla presenza contempo-ranea di due ernie espulse responsabili di una im-portante sintomatologia algica, con deficit motorie sindrome della cauda equina tali da invalidarepermanentemente il paziente. Nella pratica clinicadi tutti i giorni di fronte ad un caso simile l’opzioneterapeutica prevista è solo chirurgica e così è statoanche il nostro atteggiamento nei confronti del pa-ziente. Tuttavia, vista l’insistenza del paziente adeffettuare un tentativo con ossigeno-ozono ab-biamo voluto assecondare tale richiesta con la con-vinzione di rimandare solo di alcuni giorni l’even-tuale soluzione microchirurgica. La realtà si è in-vece dimostrata ben diversa con una immediata ri-sposta clinica del paziente alla terapia tanto da farscartare completamente nell’arco di pochi giorni

Figura 3 RM (31.01.2001)- Notevole riduzione volumetrica sia dell’ernia L4-L5 che L5-S1: A)scansione sagittale T2 pesata, B) scansione assiale T1 dipendente ad L4-L5, C) scansione assialeT1 ad L5-S1.Figure 3 MR scans (31.01.2001) Marked reduction in the size of both L4-L5 and L5-S1 hernia-tions.A) T2-weighted sagittal scan, B) T1-weighted axial scan of L4-L5, C) T1-weighted axial scanof L5-S1.

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l’opzione chirurgica. Con l’esperienza maturatanel trattamento di questo caso “limite“, fino adoggi non vi sono state segnalazioni in letteratura dirisoluzioni di sindromi della cauda con Ossigeno-Ozonoterapia, si può affermare che l’Ossigeno-Ozonoterapia può essere efficace nel trattamentodelle ernie discali espulse, anche multilivello, com-plicate da importante sintomatologia neurologica.La precocissima risposta alla terapia fa, inoltre,ipotizzare che l’azione dell’ozono sia molto più di-retta e quindi più efficace e veloce nel trattamentodi un frammento erniario espulso piuttosto che diuna protrusione discale o di un’ernia subligamen-tosa (contenuta). A nostro avviso tale considera-zione può essere supportata dal fatto che la mi-scela gassosa per poter interagire con il materialediscale erniato non debba superare il filtro del le-gamento longitudinale posteriore oramai ampia-mente rotto in caso di ernia estrusa 4. Alla luce delrisultato da noi ottenuto va considerata, inoltre, la

assoluta innocuità del trattamento al contrario del-l’intervento di erniectomia che comporta possibi-lità di rischi anastesiologici, eventualità di recidiveerniarie, sindromi aderenziali perimidollari e peri-radicolari e non ultimi una degenza ospedaliera eduna convalescenza non lavorativa più o menolunga.

In conclusione abbiamo voluto segnalare questocaso clinico estremamente particolare per due mo-tivi essenziali:

1) l’Ossigeno-Ozonoterapia intramuscolo para-vertebrale trova indicazione anche nel trattamentodi pazienti con erniazioni discali multiple e pare-tizzanti.

2) non si deve rinunciare al trattamento con os-sigeno-ozono anche di fronte a pazienti con sin-drome della cauda fino ad oggi ritenuto di esclu-siva competenza chirurgica (a condizione che il pa-ziente venga attentamente monitorato durantetutto il trattamento).

Figura 4 RM (11.06.2001)- Completa scomparsa delle ernie L4-L5 ed L5-S1: A) scansione sa-gittale T2 pesata, B) scansione assiale T1 dipendente ad L4-L5, C) scansione assiale T1 ad L5-S1.Figure 4 A-C MR scans (11.06.2001) Complete disappearance of L4-L5 and L5-S1 herniations.A) T2-weighted sagittal scan, B) T1-weighted axial scan of L4-L5, C) T1-weighted axial scan ofL5-S1.

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Bibliografia1 Andreula C: Ernie discali lombosacrali e patologia degen-

erativa correlata. Trattamento interventistico spinale conchemiodiscolisi con nucleoptesi con O3 e infiltrazione peri-radicolare e periganglionare. Rivista di Neuroradiologia 14(suppl 1) 81-88, 2001.

2 Barbara C, Simonetti L et Al: Trattamento percutaneo del-l’ernia discale con iniezione intradiscale di miscela diozono. Risultati preliminari. Rivista di Neuroradiologia 12(suppl 4): 39, 1999.


4 Bonetti M, Cotticelli B et Al: Analisi dei risultati dopo trat-tamento con O2-O3 nelle ernie intra ed extraforaminalilombari. Rivista di Neuroradiologia 14 (suppl 1): 89-92,2001.

5 Bonetti M, Cotticelli B et Al: La risonanza magnetica congadolinio nella valutazione dell’efficacia terapeutica deltrattamento con O2-O3 nelle ernie discali lombari. Rivistadi Neuroradiologia 14 (suppl 1): 109-111, 2001.

6 Bonetti M, Valdenassi L: Oxygen-Ozone Therapy in percu-taneous treatment of discal hernias. In atti “Unconven-tional medicine at the beginning of the third millenium”,Pavia, 1998.

7 Cinnella P, Brayda-Bruno M: La nostra esperienza nel trat-tamento dei conflitti disco-radicolari e delle radicolopatiepostchirurgiche con Ossigeno-Ozonoterapia infiltrativaparavertebrale. Rivista di Neuroradiologia 14 (suppl 1) 75-79, 2001.

8 D’Erme M, Scarchilli A et Al: Ozone Therapy in lumbarsciatica. Radiolol Med 95 (1-2): 21-24, 1999.

9 Fabris G,Tommasini G et Al: L’zonoterapia nel trattamentopercutaneo dell’ernia discale lombare. Rivista di Neurora-diologia 12 (suppl 4): 23, 1999.

10 Fabris G, Tomassini G et Al: L’Ossigenoterapia intraforam-inale. Rivista di Neuroradiologia 14 (suppl 1): 25-30, 2001.

11 Gualandi G, Bonetti M et Al: Ossigeno-Ozonoterapia neltrattamento della patologia dolorosa del rachide lombare:esperienza preliminare. Acta Toxicologica Therapeutica 17(2-3): 261-264, 1996.

12 Iliakis E: Ozone treatment in low back pain. Orthopaedics1: 29-33,1995.


14 Iliakis E, Valadakis V et Al: Rationalization of the activityof medical ozone on intervertebral disc and histologicaland biochemical study. Rivista di Neuroradiologia 14(suppl 1): 25-30, 2001.

15 Leonardi M, Barbara C et Al: Trattamento percutaneo del-l’ernia discale lombare con iniezione intradiscale di misceladi ozono. Rivista di Neuroradiologia 14 (suppl 1): 51-53,2001.

16 Leonardi M, Simonetti L et Al: Effetti dell’ozono sul nu-cleo polposo: reperti anatomo-patologici su un caso op-erato. Rivista di Neuroradiologia 14 (suppl 1): 57-59, 2001.

17 Tabaracci G: L’Ozonoterapia con “tecnica classica” intra-muscolo paravertebrale. Rivista di Neuroradiologia 14(suppl 1): 67-70, 2001.

18 Scarchilli A: Tre anni di follow-up nel trattamento dellelombalgie e lombosciatalgie con ozono intradiscale. Rivistadi Neuroradiologia 14 (suppl 1): 39-41, 2001

Dr G. TabaracciCentro Medico-Ortopedico San Rocco25018 Montichiari, Bresciae mail: [email protected]


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Controllo a tre anni in pazientetrattato con Ossigeno-Ozonoterapiaper frammento erniario lombarecon associato meningioma intraspinale

C. MOROSICentro Ortopedico Medical House ISPRA, Varese

RIASSUNTO - L’autore descrive un caso di frammento erniario lombare postero-laterale prefora-minale destro associato a meningioma intraspinale omolaterale L4-L5, completamente guarito dopo Os-sigeno-Ozonoterapia, con follow-up clinico-neuroradiologico a quattro mesi e tre anni dal termine deltrattamento.

Three-Year Follow-up in a Patient Treatedby Oxygen-Ozone for Herniated Lumbar FragmentAssociated with Intraspinal Meningioma

Key words: oxygen-ozone therapy, herniated disc, meningioma

SUMMARY – This case report describes a 58-year-old male patient with right preforaminal postero-lateral herniated lumbar fragment associated with ipsilateral L4-L5 intraspinal meningioma completelycured by Oxygen-Ozone Therapy with a clinical and neuroradiological follow-up of three years four monthsafter the end of treatment.

Caso clinico

M.G. di anni 58 giunge alla nostra osservazionea seguito dell’improvvisa comparsa di lombalgiaacuta complicata da sciatalgia destra. Obiettiva-mente viene rilevato deficit dello sciatico popliteoesterno destro, con ipovalidità dei ROT, ipoestesianel territorio di distribuzione di L5 destra e La-sègue positivo a 60°. I radiogrammi standard delrachide lombosacrale eseguiti dal paziente mo-strano una scoliosi sinistro-convessa del rachidelombare con fulcro ad L2-L3 ed una riduzione inaltezza degli spazi L4-L5 ed L5-S1 con associate

diffuse note di spondiloartrosi, caratterizzate daosteofitosi marginale e degenerazione delle zygoa-pofisi. Si decide pertanto di eseguire una TC lom-bosacrale che documenta due protrusioni discaliad L4-L5 ed L5-S1 non giustificanti il quadro cli-nico (figura 1). Di fronte a tale diagnosi non diri-mente, vengono approfondite ulteriormente le in-dagini con una Risonanza Magnetica (RM) lom-bosacrale con sequenze sagittali, assiali e coronalipesate in T1, T2 e DP e completata con sequenzeT1 dipendenti dopo somministrazione di mezzo dicontrasto paramagnetico (gadolinio). Alla RMviene evidenziato un frammento erniario in sede

Controllo a tre anni in paziente trattato con Ossigeno-Ozonoterapia C. Morosi

106

paramediana–preforaminale destra ad L4-L5 chepresenta impregnazione periferica a cercine dim.d.c. con associato processo espansivo intraspi-nale a margini netti e contorni regolari con intensaed omogenea impregnazione di m.d.c del diametrobipolare massimo di 1,5 cm diagnosticato comemeningioma (figure 2,3).

Di fronte a tale quadro viene effettuata una va-lutazione neurochirurgica urgente nella quale sipone indicazione chirurgica con sollecitudine, non-ostante ciò il paziente rifiuta l’intervento. In rela-zione a tale volontà si tenta, quantomeno a scopoantalgico, con un ciclo di Ossigeno-Ozonoterapiadi risolvere la sintomatologia acuta, sicuramentelegata alla presenza del frammento erniario. Il pa-ziente già dopo 3 sedute terapeutiche mostra unanotevole riduzione della sintomatologia dolorosa.Alla sesta seduta la sciatalgia appare completa-mente risolta. Si conclude il ciclo terapeutico con10 sedute effettuate a cadenza bisettimanale iniet-tando 12+12cc di O2-O3 (20 ug/ml) con completarisoluzione del quadro clinico. A 4 mesi dal ter-mine del trattamento è stato effettuato un con-trollo con indagine RM che documenta la com-pleta scomparsa del frammento erniario, persi-stendo la completa risoluzione della sintomato-logia dolorosa. A distanza di tre anni abbiamo ri-chiamato il paziente, il quale visto il persistere

Figura 1 TC assiale: protrusione circonferenziale del disco L4-L5 (punte di freccia), tuttavia, valutando retrospettivamente èpossibile notare un’area debolmente iperdensa con piccolo nu-cleo calcifico (punte di freccia) nel suo contesto all’interno delsacco durale sull’emilato destro (frecce), tale reperto verrà suc-cessivamente diagnosticato come meningioma intraspinale.Figure 1 Axial CT scan: circumferential protrusion of the L4-L5disc (arrowheads). Retrospective assessment denotes a weakly hy-perdense area with a small calcified nucleus (arrowheads) withinthe dural sac on the right side (arrows). This finding was subse-quently diagnosed as intraspinal meningioma.

Figura 2 RM assiale T1 dipendente: frammento erniario a L4-L5 che oblitera parzialmente il recesso laterale ed impegna il forame diconiugazione al suo imbocco (frecce).Figure 2 T1-weighted axial MR scan: L4-L5 herniated fragment partially obliterating the lateral recess and impingement on the root canal(arrows).

A B


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delle buone condizioni cliniche, non ha ancora op-tato per effettuare l’intervento di asportazione delmeningioma che permane immodificato alla RMdi controllo (figura 4).


Abbiamo voluto segnalare questo caso per treaspetti peculiari che lo caratterizzano.

1) Conferma dell’efficacia terapeutica dell’Ossi-geno-Ozonoterapia nel trattamento delle ernie dis-cali espulse; nel nostro caso particolare, inoltre, taletrattamento si è dimostrato in grado di controllareil sintomo dolore in poco tempo, già alla terza se-duta terapeutica abbiamo ottenuto una pressochétotale risoluzione della sintomatologia dolorosa, li-mitando quindi l’uso di farmaci antalgici, nonscevri da effetti secondari e con possibili intera-zioni con altre terapie già in atto per precedentipatologie 1, 2, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19.

2) Disponibilità di un follow-up a tre anni ingrado di documentare la completa risoluzione delquadro con stabilità del risultato terapeutico, datodi fondamentale importanza che testimonia comel’Ossigeno-Ozonoterapia determini una guari-gione definitiva dell’ernia discale con rischio prati-camente nullo di recidiva dopo trattamento 10.

3) Mancanza di effetti collaterali e di interazioni

Figura 3 RM assiale T1 dipendente dopo somministrazione dimezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio): meningioma in-traspinale (punte di freccia) a livello L4-L5 situato cranialmenterispetto al frammento erniario preforaminale destro.Figure 3 T1-weighted axial MR scan after administration of para-magnetic contrast medium (gadolinium): intraspinal meningioma(arrowheads) in L4-L5 located cranially to the right preforaminalherniated fragment.

Figura 4 RM di controllo a tre anni: il meningioma appare immodificato rispetto ai controlli precedentiFigure 4 MR follow-up scan three-years after treatment: the meningioma appears unchanged with respect to previous controls.

Controllo a tre anni in paziente trattato con Ossigeno-Ozonoterapia C. Morosi

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con altre patologie in atto; riteniamo infatti, datonon trascurabile, il fatto che a tre anni di distanzail meningioma intraspinale, localizzato alla stessaaltezza dell’ernia trattata, non abbia subito alcunamodificazione morfologico-strutturale, tanto èvero che non si sono determinati deficit neurolo-gici ed il paziente persiste nel rinunciare alla solu-zione chirurgica di asportazione del meningioma.Vogliamo pertanto sottolineare ed enfatizzarecome l’Ossigeno-Ozonoterapia possa esplicare lapropria azione terapeutica senza danneggiare i tes-suti normali e senza interferire con tessuti patolo-gici eventualmente presenti 3,4,5,14.

In conclusione, anche se da molti Autori è statoripetutamente sottolineato come la ricerca scienti-fica non abbia ancora chiarito completamente ilmeccanismo d’azione dell’Ossigeno-Ozonote-rapia, ipotizzando prevalentemente una azione di-retta sulle catene di mucopolisaccaridi del nucleo

polposo con ossidazione delle stesse e rilascio dimolecole d’acqua e conseguente risoluzione mec-canica del conflitto disco-radicolare, sono percontro ampiamente conosciuti i meccanismi d’a-zione indiretti: antinfiammatorio con normalizza-zione dei livelli di prostaglandine, analgesico, eu-trofico, riduzione dei fenomeni degenerativi discalie di decongestione delle radici nervose 5,6,8,11,12,14,15, 16.

Pertanto alla luce dei risultati ottenuti con ra-pida risoluzione della sintomatologia dolorosa conmancanza di complicazioni e verifica della com-pleta scomparsa dell’ernia discale trattata, pos-siamo, oggi, proporre l’Ossigeno-Ozonoterapiacome una valida alternativa al trattamento chirur-gico dell’ernia discale qualora quest’ultimo non siritenga indispensabile e pertanto, un metodo d’e-lezione fra le terapie conservative, a nostro avviso,a tal punto, da essere considerato primo approccionon chirurgico ai pazienti con sintomatologia daconflitto disco-radicolare da ernia discale.

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erativa correlata. Trattamento interventistico spinale conchemiodiscolisi con nucleoptesi con O3 e infiltrazione peri-radicolare e periganglionare. Rivista di Neuroradiologia 14(suppl 1): 81-88, 2001.

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Dr Claudio MorosiCentro Ortopedico Medical House ISPRAvia Carera 421018 Sesto Calende, Varesee mail: [email protected]


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Metatarsalgia trattata con O2-O3in paziente con fibrosi cicatrizialepost-chirurgica dopo asportazionedi neuroma di Morton

G. GHEZAServizio di Diagnostica per Immagini, Casa di Cura S.Anna; Brescia

RIASSUNTO - Grazie alle sue caratteristiche ormai unanimemente riconosciute di presidio analge-sico privo di controindicazioni ed effetti collaterali, i campi di applicazione della terapia con O2-O3 vannovia via aumentando, proponendosi anche per il trattamento di patologie dolorose fino ad ora consideratedi pertinenza indiscussa di altre tecniche, come nel caso del dolore metatarsale.

Descriveremo ora il caso di una paziente affetta da metatarsalgia persistente dopo asportazione chi-rurgica di neuroma di Morton trattata con infiltrazione locale di O2-O3.

Metatarsalgia Treated with O2-O3 in a Patientwith Post-Surgical Cicatricial Fibrosisafter Resection of Morton’s Neuroma

Key words: metatarsalgia, Morton’s neuroa, ultrasound, magnetic resonance

SUMMARY – Thanks to its widely recognised analgesic properties and lack of contraindications andside effects, the field of application of O2-O3 therapy has widened to include the treatment of painful dis-eases previously deemed the prerogative of other treatments. This is the case of metatarsal pain. We describethe case of a female patient presenting persistent metatarsalgia after surgical resection of Morton’s neuromatreated by local infiltration of O2-O3.

Introduzione

Il dolore metatarsale isolato (metatarsalgia) ècondizione di riscontro non raro, causata per lo piùda microtraumatismi locali ripetuti determinanticondizioni flogistiche locali (capsuliti, borsiti).Condizioni predisponenti possono essere conside-rate la pratica sportiva con corsa su terreni duri(es. campi da tennis in sintetico), l’utilizzo di cal-zature particolari (le scarpe con tacchetti infissi al-

l’altezza delle teste metatarsali in calciatori e rug-bisti) o incongrue, difetti posturali in genere 10, 12, 17,

18, 19. Una trattazione particolare merita il neuromadi Morton, una alterazione di natura fibro-sclero-sante di uno dei nervi interdigitali plantari, più fre-quentemente, ma non esclusivamente, localizzata alivello del III spazio intermetatarsale e di incertaeziopatogenesi (neuropatia da intrappolamentodel nervo, genesi microtraumatica, esito fibroticodi conflitto meccanico tra nervo interdigitale e le-

Metatarsalgia trattata con O2-O3 in paziente con fibrosi cicatriziale post-chirurgica ... G. Gheza

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gamento traverso). È prevalentemente monolate-rale e più spesso si riscontra in soggetti di sessofemminile.

La singolarità di questa patologia rispetto allealtre cause di metatarsalgia consiste nel fatto chespesso richiede una terapia di tipo chirurgico (enu-cleazione o trattamento con laser al diossido dicarbonio) 2,8,9,11,15,16,20.

Il caso che intendiamo presentare riguarda l’ap-plicazione di terapia con O2-O3 in paziente meta-tarsalgica sottoposta senza beneficio ad asporta-zione chirurgica di neuroma di Morton.

Caso riportato

B.M. di sesso femminile di 51 anni, da circa 1anno lamenta dolore di tipo puntorio localizzatoselettivamente a livello del III° spazio intermeta-tarsale, in corrispondenza delle teste metatarsali.

Dopo esame clinico viene posto il sospetto dipresenza in tale sede di neuroma di Morton, con-fermato da una successiva indagine RMN.

Si procede ad intervento di asportazione delneuroma senza alcuna remissione della sintomato-logia dolorosa che persiste, sostanzialmente immo-dificata, a distanza di circa 2 mesi.

La paziente esegue allora indagine ecograficache evidenzia in corrispondenza del punto di elet-tiva dolenzìa la presenza di area ipoecogena, dis-omogenea, con profili sfumati del diametro di 7mm (figura 1).

Nell’impossibilità di porre sicura diagnosi diffe-renziale fra esiti cicatriziali e recidiva o persistenzadi malattia si rimanda ad altra indagine RMN; que-st’ultima definisce quanto rilevato ecografica-mente come area sclerotica in esiti chirurgici,escludendone con certezza la natura neuromatosa(figure 2,3).

A scopo terapeutico vengono quindi eseguite 4sedute di Ozonoterapia, ciascuna con infiltrazionelocale 8 cc di miscela O2-O3 alla concentrazione di30 µg/ml, mediante l’esecuzione di 4 iniezioni lo-cali da circa 2 cc con ago da 27 G.

Già 72 ore dopo la prima seduta la paziente ri-ferisce un’importante riduzione della sintomato-logia, al termine del ciclo terapeutico si ha com-pleta e persistente remissione del dolore.


I presidi terapeutici tradizionalmente impiegatinel trattamento della metatarsalgia sono di tipomedico-conservativo, fatta eccezione per i casi dineuroma di Morton resistenti a tali terapie per iquali si impone di necessità l’intervento chirur-gico.

Figura 1 All’esame ecografico in corrispondenza del III spaziointermetatarsale presenza di area ipoecogena, con profili sfu-mati, del diametro di 7 mm compatibile sia con recidiva di neu-roma di Morton che con tessuto cicatriziale in esiti chirurgici.Figure 1 Ultrasound scan of the III intermetatarsal space showinga hypoechoic area with blurred margins measuring 7mm in di-ameter and compatible with both recurrent Morton’s neuromaand surgical residue of cicatricial tissue.

Figura 2 La sostanziale identità di segnale nelle scansioni RMassiali ottenute nelle sequenze GE (A) e DPT2 (B) consente diescluderne la natura neuromatosa.Figure 2 A broadly identical signal in axial MR scans in GE se-quences (A) and T2-weighted PD scans (B) rules out neuro-matosis.

A

B


111

Il noto effetto dell’O2-O3 di normalizzazionedei livelli di prostaglandina E2 (Pg E2), mediatorechimico del dolore attraverso l’abbassamento dellasoglia di sensibilità delle terminazioni nervose allabradichinina, pone i presupposti teorici per il suoutilizzo a scopo antalgico così come già avviene peri più diffusi farmaci steroidei, rispetto ai quali pre-senta il non trascurabile vantaggio della universa-lità di impiego, intesa come assenza di controindi-cazioni ed effetti collaterali 1,3,4,5,6, 7,13,14.

Se ciò è ampiamente dimostrato per altri di-

stretti anatomici nei quali l’utilizzo dell’ O2-O3 èormai routinario e standardizzato in ambiti ben co-dificati, per quanto riguarda la regione metatarsalesi è ancora di fronte ad esperienze preliminari ocomunque con casistiche ancora limitate. I primi ri-sultati riportati sono comunque incoraggianti.

È intuitivo come patologie essenzialmente di na-tura flogistica quali capsuliti o borsiti dell’avam-piede possano beneficiare di questo tipo di terapia,analogamente a quanto si ottiene in altre sedi cor-poree, e ciò è di per sè sufficiente a proporne l’uti-lizzo in questi casi; il fatto sorprendente, e certa-mente meritevole di approfondimenti, è l’efficaciaterapeutica del trattamento con O2-O3 anche incondizioni cliniche apparentemente non concilia-bili con i meccanismi d’azione dell’ozono, come nelcaso del neuroma di Morton.

La peculiarità del caso presentato risiede nelfatto che l’Ozonoterapia ha avuto efficacia tera-peutica in una situazione limite, dove anche la te-rapia più radicale, quella chirurgica, si era rivelatainadeguata.

Naturalmente, proprio perché isolato, questodato non ha alcuna valenza, tanto meno statistica,tuttavia porta sicuramente a riflettere sulle poten-zialità (a nostro parere notevoli) della metodicanel trattamento di questo tipo di patologie, in par-ticolare nel trattamento della componente flogi-stica che si accompagna quale epifenomeno diqueste condizioni e che potrebbe giocare un im-portante ruolo nel determinismo della compo-nente algica correlata.

Figura 3 La sequenza RM STIR evidenzia versamento liquidodi minima entità a livello della II articolazione metatarso-fa-langea.Figure 3 STIR MR scan shows a minimal fluid collection in theII metatarsal-phalangeal join

Dr G. GhezaServizio di Diagnostica per ImmaginiCasa di Cura S.Annavia del Franzone 31 - Bresciae mail: [email protected]


d’applications clinique. Riv. Le Bulletin Medical 42,15.10.1938.

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112


SOUS LSOUS L’ÉGIDE DU CEPUR’ÉGIDE DU CEPUR

I R Mdu Rachis et de lamoelle Épinière

Strasbourg, 6-7 juin 2002

organisé par leProfesseur JL DIETEMANN

à l’Institut de Radiologie11, rue Humann F-67085 Strasbourg

Protocoles d’examen, nouvelles séquencesCours magistraux consacrésaux principales pathologies

de la moelle épinière et du rachis

Inscriptions limitées à 30 participants

Renseignements et inscriptions

Professeur JL DIETEMANNService de Radiologie 2

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Hôpital de HautepierreAvenue Molière

F-67098 Strasbourg CedexTél 03 88 12 78 89 - Fax 03 88 12 71 18


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Protocollo di trattamento dell’ernia discalecon Ossigeno-Ozonoterapia nel cane

A. CASTRINI, E. PRIGNACCAOspedale Veterinario, Montichiari, Brescia

RIASSUNTO - Alla luce dei brillanti risultati ottenuti con l’Ossigeno-Ozonoterapia nel trattamentoconservativo dell’ernia discale lombare nell’uomo, gli Autori propongono un protocollo di trattamentodell’ernia discale nel cane, patologia riscontrabile nella pratica veterinaria con una certa frequenza ed inparticolare nei cani di razza bassotto e basset hound.

Treatment Protocol for Herniated Discwith Oxygen-Ozone Therapy in Dog

Key words: herniated disc, dog, dachshund, basset hound, oxygen-ozone therapy

SUMMARY – Following the excellent results obtained with Oxygen-Ozone Therapy in the conserva-tive management of lumbar herniated disc in man, we propose a treatment protocol for herniated disc indog.This condition is quite common in veterinary practice, especially in dachshund and basset hound breedsof dog.

Introduzione

Nel nostro Ospedale da circa un anno appli-chiamo l’Ossigeno-Ozonoterapia in varie pato-logie animali ed in particolare abbiamo iniziato iltrattamento dell’ernia discale nel cane con tecnicaintramuscolo paravertebrale.

Il cane in relazione alla morfologia della sua co-lonna vertebrale che è costituita da 7 vertebre cer-vicali, 13 toraciche, 7 lombari e 5 sacrali (figura 1),può essere predisposto all’ernia discale. Tra lerazze canine quelle che risultano essere maggior-mente colpite da tale affezione sono il bassotto te-desco ed il basset hound. Anche i cani da pastorepossono esserne colpiti mentre risultano essere ra-rissimi i casi segnalati in cani di razza toy 2,4. L’erniadiscale si manifesta prevalentemente a livello del-

l’area lombare ed in particolare gli spazi discalimaggiormente interessati da tale patologia sono gliultimi cinque lombari coinvolti in percentuale pra-ticamente similare, rarissime sono le ernie a livellocervicale e dorsale. La diagnosi di ernia discale nelcane viene fatta basandosi inizialmente sul datoclinico, durante l’esame obiettivo viene valutato iltreno posteriore provando i riflessi degli arti po-steriori, mentre da un punto di vista strumentale ladiagnosi veniva fino ad alcuni anni fa confermatacon indagine mielografica iniettando alcuni cc dimezzo di contrasto idrosolubile a livello lombareeffettuando successivamente proiezioni radiogra-fiche in latero-laterale e dorso-ventrale. Negli ul-timi anni invece con l’introduzione anche in campoveterinario della Tomografia Computerizzata(TAC) e della Risonanza Magnetica (RM) si tende

Protocollo di trattamento dell’ernia discale con Ossigeno-Ozonoterapia nel cane A. Castrini

114

a ricorrere sempre meno all’indagine mielograficache risulta essere comunque troppo invasiva perl’animale. La TAC viene effettuata con scansioniassiali solitamente dello spessore di 3 mm mirateallo spazio discale interessato dall’ernia, mentre leRM, per il momento poco effettuate in quantosono pochissimi in Italia i centri veterinari dotati ditale apparecchiatura, vengono effettuate con scan-sioni multiplanari prevalentemente secondo pianitrasversali e sagittali. La soluzione terapeuticaadottata nel trattamento dell’ernia discale nel canea fronte di un evidente deficit neurologico fino adora è sempre stata di tipo chirurgico. L’interventochirurgico viene eseguito previa anestesia totaleincidendo i fasci muscolari esponendo la laminaossea che viene asportata entrando così nel canalespinale per togliere l’ernia discale. In relazione agliottimi risultati ottenuti con Ossigeno-Ozonote-rapia nell’uomo 1,6 confortati dalla ricerca scienti-fica sull’animale 3,5 abbiamo voluto trattare con taletecnica, previo consenso da parte dei proprietaridegli animali, due cani portatori di ernia discalelombare.

Materiale e metodi

Abbiamo effettuato trattamenti con O2-O3 indue cani (un bassotto maschio di anni 8 e un bassethound femmina di anni 9) con ernia discale lom-bare che presentavano alla visita, dolorabilità altreno posteriore, incapacità a sorreggere il peso delcorpo, l’arto interessato collassato o trascinato,mancanza di sensibilità a livello della faccia me-diale della coscia, del ginocchio, della gamba e delpiede.

Riflesso patellare ridotto o assente (figure 2,3).Quadro indicativo di una lesione spinale compresatra L4 e L6.

La diagnosi clinica è stata confermata con inda-gine strumentale T.A.C., che ha documentatoun’ernia discale L5-L6 nel bassotto ed un’erniadiscale L4-L5 nel basset hound.

Per il trattamento abbiamo utilizzato apparec-chiatura ALNITEC FUTURA 2 dotata di rileva-tore fotometrico della concentrazione in O3 dellamiscela gassosa.

I cani sono stati preventivamente sottoposti ablanda sedazione per facilitarne il contenimento.

Sono state complessivamente effettuate n° 10sedute terapeutiche, due a settimana per 5 setti-mane.

Il trattamento è stato condotto iniettando 2+2 ccper il bassotto e 3+3 cc per il basset hound, di mi-scela gassosa di O2-O3 alla concentrazione di 30mg/ml pungendo bilateralmente intramuscolo inparavertebrale all’altezza dello spazio discale inte-ressato dall’ernia discale. Per l’infiltrazione sonostati utilizzati aghi Terumo da 25 e 27 G. Non èstata effettuata una TAC di controllo per l’even-tuale valutazione della riduzione volumetrica del-l’ernia. Nel periodo di trattamento non ci siamoavvalsi di alcun supporto farmacologico sia a scopoantalgico che antinfiammatorio.

Figura 2 Ginevra, basset hound femmina di anni 9 al momentodel reclutamento guarita da ernia discale L4-L5 dopo tratta-mento con O2-O3.Figure 2 Ginevra, a 9-year-old female basset hound on admission,subsequently cured of L4-L5 herniated disc after O2-O3 therapy.

Figura 1 Rappresentazione anatomica della colonna vertebralelombare nel caneFigure 1 Schematic drawing of the anatomy of the lumbar spinein dog.

3a vertebra lombare,processo articolare caudale

a. lombare

dura madre spinale in situsul lato destro

plesso vertebrale interno ventralenel cavo epidurale

m. quadrato dei lombi

radice dorsale del V n. lombare

estremità caudaledel midollo spinale

radice dorsale del VII n. lombare

cauda equina

Ileo

articolazione sacrolliaca

radici dorsali dei nn. sacrali I-III

sacro

1a vertebra coccigea,processo trasverso

t. lombosacrale

legamento sacrotuberale


115

Risultati

Dopo solo due sedute terapeutiche abbiamo no-tato una parziale riduzione della sintomatologiadolorosa in entrambi gli animali, mentre già allasesta seduta in entrambi gli animali si potevano ap-prezzare notevoli miglioramenti clinici caratteriz-zati dalla scomparsa del deficit motorio nel bas-sotto e da un parziale recupero nel basset houndche riprendeva la capacità a sorreggere il peso delcorpo.

Al termine del trattamento ambedue gli animaliavevano recuperato il deficit neurologico, risul-tando pertanto completamente guariti.

Abbiamo deciso di non effettuare un’eventualeTAC di controllo, come invece viene regolarmentefatto nell’uomo, in relazione ad alcune considera-zioni che vanno dal costo elevato dell’indagine peril proprietario dell’animale, alla necessità di un’a-nestesia totale del cane per poter effettuare cor-rettamente l’indagine, evitando così un secondo ri-schio anestesiologico.

Conclusioni

Nella pratica veterinaria esiste una difficoltà og-gettiva ad ottenere la disponibilità da parte delproprietario a sottoporre il proprio animale conernia discale lombare al trattamento con O2-O3.Anche a fronte del fatto che tale procedura risultiminiinvasiva e priva di pericoli per il suo animale,spesso preferisce l’intervento chirurgico nella con-vinzione di avere una risoluzione più immediatadel problema.

Sebbene la nostra casistica sia limitata ed in let-

teratura non siano ancora stati segnalati casi ditrattamento con O2-O3 di ernia discale lombarenel cane, alla luce degli incoraggianti risultati cli-nici da noi ottenuti vogliamo proporre l’Ossigeno-Ozonoterapia come una valida alternativa al trat-tamento chirurgico classico dell’ernia discale cheriteniamo invasivo, non privo di complicanze, alcontrario dell’Ossigeno-Ozonoterapia che risultadi facile applicazione, priva di effetti collaterali esenza controindicazioni.

Figura 3 Tobia, bassotto tedesco maschio di anni 8 al momentodel reclutamento guarito da ernia discale L5/L6 dopo tratta-mento con O2-O3.Figure 3 Tobia, an 8-year-old male German dachshund on ad-mission, subsequently cured of L5-L6 herniated disc after O2-O3therapy.

Bibliografia1 Bocci V: Ossigeno-Ozonoterapia, C.E.A.2 Bojrab MJ, Eleison GW: Slocum B. Tecnica chirurgica orto-

pedico-traumatologica, rachide, scheletro appendicolare (2),Torino, UTET 2001.

3 Brayda M et Al: Protocollo sperimentale in vivo per la val-utazione dell’effetto di miscele di O2-O3 a diverse concen-trazioni sul disco intervertebrale. Rivista di Neuroradiologia14 (Suppl 1): 31-33, 2001.

4 Done SH, Goody PC et Al: Atlante di anatomia veterinaria(3). Il cane e il gatto, Torino, UTET, 1997.

5 Iliakis E, Valadakis V et Al: Rationalization of the activity ofmedical ozone on intervetebral disc a histological and bio-chemical study. Rivista di Neuroradiologia 14 (Suppl 1): 23-30, 2001.

6 Tabaracci G: L’Ozonoterapia con tecnica classica intramus-colo paravertebrale. Rivista di Neuroradiologia 14 (Suppl 1):67-70, 2001.

Dr Arturo CastriniOspedale Veterinario,viale Europa25018 Montichiari, Bresciae mail: animalhouseonline


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The 7th Congress of World Federationof Interventional and Therapeutic

Neuroradiology

WFITN2 0 0 3B R A Z I L

November 1st to 5th, 2003

In parallel with the 10th Congress of Brazilian Academyof Neurosurgery and Continuous Education Course

of World Federation of Neurosurgery Societes

Hosted by Brazilian College of Radiology andSouth American Working Group of Interventional

and Therapeutic Neuroradiology - SAWITN

General Secretary: [email protected]


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L’ozono, amico prezioso per l’uomo

G. AGOLINI, M. LICCIARDELLO*, A. RAITANO**, M. VITALI***Dipartimento di Scienze Biomediche, Farmacologia, Università di Trieste;*Laboratorio Analisi, Divisione Acqua, Acegas,Trieste;**Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera, Università di Bologna;***Istituto di Igiene, Università “La Sapienza”, Roma

In precedenti pubblicazioni abbiamo esaminatole proprietà dell’ozono ed alcune sue applicazionisuggerendo criteri appropriati affinchè le stessepotessero venire effettuate nelle migliori condi-zioni di sicurezza 1,2,3.

Per diverse ragioni l’ozono non gode di buonastampa. È infatti molto più temuto che amato.

A nostro parere, invece, questo gas deve essereconsiderato spesso un amico prezioso per l’uomoperché, in aggiunta al suo impiego nella auto-emo-terapia ozonizzata oppure per somministrazionelocale o sistemica (con frequenti ottimi effetti te-rapeutici dovuti a meccanismi complessi), in questiultimi anni si sono evidenziate sue nuove applica-zioni particolarmente importanti per la difesa am-bientale e sanitaria.

* * *Come è noto l’ozono, forma allotropica dell’os-

sigeno, venne scoperto nel 1783, quando M VanMarum segnalò la sua presenza in base all’odorepungente che si poteva percepire negli ambienti vi-cini alle macchine che producevano scariche elet-triche. In seguito alla scoperta delle sue proprietàmicrobicide, già agli inizi del ‘900 si pensò, in Eu-ropa, di utilizzarlo per la potabilizzazione del-l’acqua.

Tale applicazione ebbe da noi un successo gra-duale, poichè a tal fine era ampiamente diffusol’impiego dell’ipoclorito di sodio o di altri clorode-rivati, di elevata attività antibatterica e poco co-

stosi. Negli Stati Uniti, fino a pochi anni or sono,l’ozono veniva adoperato quasi esclusivamente peril trattamento delle acque reflue, per le sue capa-cità di abbattimento della carica microbica e deicontaminanti, organici ed inorganici.

Oggi, invece, negli USA, si assiste ad una cre-scente applicazione dell’ozono per la potabilizza-zione delle acque, tanto è vero che mentre 10 annifa i nuovi impianti basati sul suo impiego eranopoche unità al mese, dall’inizio del 2000 si sono su-perati i 300 impianti/anno.

Cosa è cambiato in questo ultimo decennio?

Va detto subito che il cloro è tuttora ricono-sciuto come biocida potentissimo.

Recentemente però, sia nelle acque superficialiche in quelle destinate al consumo umano, comenelle linee di distribuzione idrica degli ospedali, siè evidenziata con frequenza la presenza di batteri,come la Legionella pneumophila, e di protozoi,come il Cryptosporidium parvum, che, per venireeliminati, richiedono concentrazioni di cloro moltopiù alte di quelle abituali.

Le quantità elevate di cloroderivati sono facilida ottenere per l’elevata solubilità in acqua dell’i-poclorito di sodio, del sodio dicloroisocianurato(NaDCC), ecc. Queste sostanze rendono di im-piego comune le diverse quantità di cloro disponi-bile necessarie nelle varie situazioni, che vannodallo 0,02% (200 ppm), per la semplice sanitizza-

Editoriale

L’ozono, amico prezioso per l’uomo G. Agolini

118

zione, alle massime concentrazioni, che raggiun-gono il 15% (150.000 ppm), e vengono usate perdecontaminare perdite ematiche infette da virustrasmissibili per via parenterale: HIV, HBV edHCV 4.

La situazione è del tutto diversa quando il cloroviene impiegato nella disinfezione dell’acqua im-messa nelle linee di distribuzione e destinata allecase degli utenti (disinfezione secondaria), oppurenel trattamento della sola acqua potabile ospeda-liera (disinfezione terziaria).

In ambedue queste indicazioni, in presenza, ades., degli agenti patogeni sopra citati, le elevatequantità di cloro necessarie risultano di fatto in-compatibili, per gli effetti corrosivi sulle tubazionimetalliche, perchè sono sgradite dal punto di vistaorganolettico, nonchè soggette a limiti normativiristretti dal punto di vista eco-tossicologico. In-fatti, la reazione tra il cloro ed alcuni tipi di so-stanze organiche: acidi umici, acidi fulvici ecc.,spesso presenti nell’acqua, determina, come ènoto, la formazione di trialometani, potenzial-mente cancerogeni.

Se consideriamo che centinaia di milioni di abi-tanti della terra ogni giorno, per tutta la vita, uti-lizzano acqua potabilizzata con derivati del cloro,possiamo facilmente comprendere come sia neces-sario porre un’elevata attenzione verso tutti i pro-blemi posti dal consumo umano abituale di acque“clorate”. Ad esempio, la Direttiva Europea98/83/CE, relativa alla qualità delle acque desti-nate al consumo umano, recepita in Italia con ilDecreto Legislativo 02/02/2001 n° 31, fissa per ilparametro trialometani totali un limite massimo ac-cettabile di 30 µg/l.

Alcuni particolari pericoli per la salute, ai qualipoi sono esposti i lavoratori addetti all’uso delcloro, hanno fatto anche si che, oggi, negli StatiUniti, come da tempo in Italia, le varie applicazionidi questo gas debbano avvenire sotto il controllo dipersonale qualificato, con competenza specifica 5.

Se dunque il cloro resta un disinfettante insosti-tuibile in tanti casi, l’ozono, sulla base delle nuoveconoscenze, ha fatto però un “salto di qualità”.

Non molti in Italia sanno che il Cryptosporidiumparvum, il protozoo sfuggito all’effetto biocidadelle comuni dosi di cloro impiegate nell’impiantocentrale di potabilizzazione di Milwaukee (Win-sconsin - USA), ha causato, qualche anno fa, su unapopolazione di 800.000 persone, la comparsa, in unmese, di diarrea in più della metà degli abitanti.Per oltre 4.000 di questi è stato necessario il rico-vero ospedaliero e si sono verificate alcune decinedi decessi 6.

Epidemie con centinaia di casi di diarrea si sonoavute, per la stessa causa, in altri Paesi, tra i quali,

vicina a noi, l’Inghilterra, mentre sembra che ilresto d’Europa sia relativamente protetto, perchè“vaccinato” dalla presenza costante nell’acqua dipiccole quantità di Cryptosporidium.

* * *Un quadro diverso, con aspetti meno eclatanti,

ma certo più pericolosi, è quello parimenti eviden-ziato in questi ultimi anni per la Legionella pneu-mophila.

Anche questo microrganismo, presente nel-l’acqua potabile e riscontrato in Italia anche nel-l’acqua di moltissimi ospedali, ad esempio in Pie-monte 7, sfugge all’attività biocida del cloro nelleconcentrazioni abituali. Dato che la Legionella sinutre di amebe e di altri protozoi, che la difendononei riguardi dell’alogeno, questo dovrebbe essereusato in dosi molto più elevate, con una vera e pro-pria iperclorazione, con tutti gli aspetti negativi chene conseguono 8.

Poichè poi la Legionella trova condizioni otti-mali di sviluppo nell’acqua calda, (non in quellabollente) dell’ospedale, alle polmoniti comunitariecausate da questo microrganismo si associano lepolmoniti nosocomiali, rare, ma non certo da sot-tovalutare. Esse si evidenziano per lo più in pa-zienti immunodepressi, per cui, ad esempio, sonorisultate letali in pazienti sottoposti a trapianti car-diaci, non solo in ospedali di alto livello sanitario 9,ma anche in ospedali molto sensibilizzati ed attivisull’argomento 10.

È evidente pertanto l’interesse dei responsabilisanitari per pubblicazioni scientifiche che trattinonon solo di epidemiologia 11,12, ma anche dei varimetodi di prevenzione di queste patologie 13,14,15.

È proprio in questo campo che si evidenziano ivantaggi dell’ozono nei riguardi dei cloroderivati.

La ragione fondamentale, come ripetiamo, non ènella “scarsa” attività biocida del cloro poichèquesto alogeno ha un range di alta efficacia, chespazia dai germi ai virus, ai più resistenti protozoie prioni 16,17,18.

I vantaggi dell’ozono si basano sulla sua possibi-lità di utilizzo in concentrazioni che, nella maggio-ranza degli impieghi proposti, restano sempre rela-tivamente basse, per cui non causano problemiecologici od organolettici, quando viene richiestal’efficacia necessaria nei casi in cui l’alogeno puòrisultare poco sicuro.

Il problema di una sempre più valida potabiliz-zazione dell’acqua non è ancora risolto negli StatiUniti e neppure in Europa, perché se le legionel-losi, meno frequenti delle criptosporidiosi, sonopericoli gravi solo per alcuni soggetti a rischio, èproprio la sicurezza che, specie in ospedale, vienead essere messa in discussione. Secondo Rutala e


119

Weber, l’acqua ospedaliera risulta spesso una ri-serva abbondante di patogeni pericolosi 19.

Ma qui si può discutere anche sui livelli di sicu-rezza dell’acqua fornita dagli impianti di potabiliz-zazione alla popolazione, poichè in questa, in ag-giunta ai neonati, alle donne gravide, agli anziani,per ragioni economiche si riscontra un continuoaumento di soggetti non del tutto guariti e dimessidagli ospedali e di pazienti, anziani e non, trattaticon farmaci immunodepressivi. Questo, nel quadrodi una frenetica corsa gestionale alla riduzione deiposti letto nosocomiali (siamo oggi infatti al limitedel quattro per mille).

È in ospedale, comunque, che si concentra ilmaggior numero di pazienti ad alto livello di infet-tabilità, sia nei confronti di microrganismi patogeniche di quelli opportunisti, per cui quella che non sipuò certo porre in dubbio è la necessità di fornireagli ospedali acqua che raggiunga i livelli di sicu-rezza più elevati possibile. A tale scopo, adesempio, recentemente in Italia è stato anche bre-vettato, da M. Franzini ed A. Goglio, un nuovo si-

stema per ottenere, sempre con l’ozono, ottimi ri-sultati contro la legionella.

Ma, come accennato, l’uso dell’ozono va vistonell’ottica di una efficacia biocida ben più vasta,senza dimenticare, ad es., anche la sua possibile uti-lizzazione contro il “bioterrorismo”, dato che, neilaboratori specializzati di Los Alamos (USA),studi sperimentali hanno dimostrato come, in pre-senza di un’adatta umidità, alte concentrazioni diozono possano eliminare in tempi brevi le spore diBacillus globigii (germe test alternativo al Bacillusanthracis) 20.

Quello che è certo è che l’attività microbicidaspecifica dell’ozono può contribuire alla preven-zione delle infezioni non solo da Legionella eCryptosporidium, ma anche da altri patogeni peri-colosi possibilmente presenti nell’acqua ospeda-liera ed elencati negli studi di Rutala e Weber 19.

Per concludere, siamo convinti che l’utilizzo sa-nitario dell’ozono vada attualmente riconsiderato,perchè questo gas può effettivamente diventare unamico prezioso per l’uomo e per l’ambiente 21.

Bibliografia1 Agolini G, Gemiti F et Al :Utilizzazione delle propietà mi-

crobicide dell’ozono nella prevenzione delle infezioni os-pedaliere. Giorn It Inf Osp 6: 130-139, 1999.

2 Agolini G, Celona Mele A et Al: Strategie utilizzabili pereradicare la Legionella dalla rete idrica ospedaliera. AttiConv ANIPIO, 14 ottobre 2000: 5-13.

3 Agolini G, Elice I et Al :L’ozono nella disinfezione del-l’acqua e dell’aria. L’Igiene Moderna 115: 213-281, 2001.

4 Viti V: Cloroderivati come disinfettanti. View & Review,settembre /novembre: 42-46, 1999.

5 Scharfenaker MA: Water,wastewater community scram-bling to make sense of USEPA action declaring chlorinegas a restricted-use pesticide. Journal AWWA: 24-34, de-cember 2000.

6 Otterstetter O, Craun G: Disnfection in the Americas: a ne-cessity. Journal AWWA:8-9, september 1999.

7 Ditommaso L, Guidetti L et Al:Contaminazione da Le-gionella degli impianti idrici degli ospedali piemontesi.View & Review: 11-15, gennaio 2000.

8 Agolini G, Raitano A: Metodi di disinfezione dell’acquafredda e calda per prevenire le infezioni da Legionella.View & Review: 13-28, maggio 2001.

9 Redazionale: Padova, Trapiantato di cuore muore per laLegionella. La Direzione esclude una epidemia in ospedale.Il Piccolo: 21, novembre 1999.

10 Junge-Mathis E, Mathis W: Fatal nosocomial Legion-naires’disease in a heart transplant recipient. J Hosp Infect40 (suppl A): P.3.9.3., 1998.

11 Regione Piemonte, Università Degli Studi, SITI ,ARPA:Legionellosi: un problema di sanità pubblica: 30, marzo2000.

12 Atti Conv Naz: Le infezioni da Legionella: aspetti microbi-ologici ed epidemiologici. Ist Sup San: 1-2, Roma 2000.

13 Ministerio de Sanidad y Consumo: Recomendaciones parala prevencion y control de la legionellosis. Madrid, 1999.

14 Freije MR, Barbee JM: Legionellae control in health carefacilties. Ed HC Inform-Res Failbrock,Ca, 1996.

15 US EPA-Office of Water (4607) EPA 815-R99-014-EPA:Alternative disinfectants and oxidants. Guidance Manual,april 1999.

16 Dychdala GR: Chlorine and chlorine compounds. In: BlockSS: Disinfection ,sterilization and preservation. V Ed, Lip-pincott, Williams & Wilkins: 135-58, Philadelphia 2001.

17 Agolini G, Clementi M et Al: Decontaminazione da virus atrasmissione parenterale: HIV ,HBV ed HCV. In stampa,2002.

18 Legnani PP, Faggioli A, Leoni E: Encefalopatie spongiformitrasmissibili. Misure di prevenzione delle infezioni iatro-gene. Giorn It Inf Osp 8: 72-82, 2001.

19 Rutala WA,Weber DJ: Water as reservoir of nosocomialpathogens. Infect Control Hosp Epidemiol 18: 609-616,1997.

20 Currier RP, Torraco DJ et Al: Deactivation of clumped anddirty spores of B globigii. Ozone Science & Eng 1991, 23:285-294.

21 Privitera G, Porretta A, Panceri ML: Pandora ‘s box: Oldand new emerging infections in at-risk populations. Am JInfect Control 29: 222-24, 2001.

Dr G. AgoliniDipartimento di Scienze Biomediche,FarmacologiaUniversità di Trieste


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Concorso al Premio«Angelo Minich»

Istituto Veneto di Scienze, Lettere ed Arti30124 Venezia - Campo Santo Stefano 2945

Tel 041 2407711 Fax 041 5210598e.mail: [email protected] - http://www.istitutoveneto.it

L’Istituto Veneto di Scienze, Lettere ed Arti bandisce il Premio «AngeloMinich» di Euro 13.000 (tredicimila) per la Medicina. Il Premio è riservato auno studioso italiano, di età inferiore ad anni 36 (rispetto alla data di scadenzadel presente bando), che dimostri di aver sviluppato una ben definita person-alità e maturità di ricercatore, documentata da pubblicazioni scientifiche nel-l’ambito sperimentale e/o clinico significative per il progresso della medicina.

Il Premio A. Minich viene assegnato con giudizio insindacabile da unaCommissione giudicatrice di tre membri norninata dal Presitlente dell’lstitutotra i soci effettivi e corrispondenti su proposta dell’Assemblea dei soci dell’l-stituto.

Le candidature dovranno pervenire, in forma di domanda o di seg-nalazione, alla Segreteria dell’lstituto (S. Marco, 2945 - 30124 Venezia), entroil 15 gennaio 2003. Esse dovranno essere accompagnate da un breve profilo,da una sintesi della sua attività scientifica e da una copia delle pubblicazionidel candidato ritenute più significative. La commissione prenderà in consider-azione soprattutto le pubblicazioni apparse su riviste a diffusione inter-nazionale dotate del sistema di peer review. Qualora venga ritenuto oppor-tuno per la varietà delle segnalazioni, la Commissione potrà consultare altristudiosi italiani o stranieri esterni all’Istituto. La relazione della Commissione,da pubblicarsi nella Parte generale degli «Atti» dell’Istituto, concerneràsoltanto il vincitore o i vincitori del Premio.

Il Presidente Bruno Zanettin


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Lettere al Direttore

Apparecchi ozonizzatori ad uso elettromedicale:sviluppo di uno standard di realizzazione

In seguito alla segnalazione della ECO3 deten-trice del marchio OZONLINE International cisiamo attivati per verificare lo stato dell’arte nellafabbricazione dei generatorı per Ossigeno-Ozono-terapia sia dal punto di vista tecnico che normativo.

Ci siamo quindi accorti che non sempre vengonoimpiegati materiali sıcuramente idonei a resıstereall’aggressività chimica dell’ozono e che la norma-tiva esistente (carente) non aiuta certo a migliorarela situazione. Gli unici controlli che oggi si ese-guono su questa tipologia di apparecchiature sonolegati alla normativa relativa alla classe di rischio diappartenenza e riguardano esclusivamente la sicu-rezza elettrica dell’operatore e del paziente.

Al fine quindi di elevare lo standard di produ-zione, e di garantirne il mantenimento costante neltempo, è stata avviata una collaborazione con il di-partimento di Scienza dei Materiali e IngegneriaChimica del politecnico di Torino attraverso laquale si sta sviluppando uno standard per la co-struzione di apparecchiature per Ozonoterapia cer-tificabili ai sensi della Direttiva 96/42/CEE e delsuo D. Lgs. di recepimento, il n 46/97.

La collaborazione in fase di avviamento, sarà svi-luppata secondo un piano di lavoro che si articoleràin tre fasi principali:

• Fase 1: Materiali di CostruzioneIn questa fase saranno indagate le caratteristiche

di resistenza alla corrosione da ozono dei materialiutilizzati o uti|izzabili nella realizzazione della com-ponentistica delle macchine, sia attraverso indaginivolte a definire lo stato dell’arte al momento at-tuale, sia attraverso valutazioni sperimentali. Le in-dagini saranno effettuate con particolareriferımento al rilascio di contaminanti nel flussogassoso.

• Fase 2: Componenti dell’apparecchioQuesta fase di studio ha lo scopo di definire le

caratteristiche tecniche minime della componenti-stica al fine di garantire il raggiungimento ed ilmantenimento nel tempo degli standard di qualitàdell’ozono prodotto dagli apparecchi.

• Fase 3: Procedure di assemblaggioQuesta fase di studio ha lo scopo di evidenziare

gli effetti delle procedure di lavorazione sulla qua-lità del prodotto, con particolare riferimento allapossibilità di contaminazione dei materiali, al finedi definire le procedure minime necessarie a man-tenere in esercizio un apparecchio confacente aglistandard di qualità del prodotto richiesti.

La presente ricerca consentirà di raccogliere in-formazioni e indicazioni tecniche che sarannomesse a disposizione della autorità competente nel-l’eventualità che essa intenda procedere alla ste-sura di una linea guida per regolamentare la realiz-zazione degli apparecchi ozonizzatori per uso me-dicale.

Katia Demetri e Luca MarmoPolitecnico di Torino, Dipartimento di Scienza

dei Materiali e Ingegneria Chimica

Il numero di pazienti che oggi vengono trattaticon Ossigeno-Ozonoterapia ha raggiunto propor-zioni notevolissime e consensualmente è in costanteincremento il numero di medici che si avvicina aquesta terapia. A fronte di una sempre maggiore ri-chiesta oggigiorno siamo chiamati a profonderesempre maggiori energie nella ricerca al fine di co-noscere sempre meglio i meccanismi d’azione del-l’Ozonoterapia. Tutto ciò è per noi indispensabileper poter uscire dall’empiria che per diversi anni hacaratterizzato l’impiego clinico dell’ozono, la-sciando spesso ai vari colleghi grandi margini nelladiscrezionalità dei vari trattamenti sia in termini divolumi iniettati che di concentrazioni utilizzate;esponendo, talora gli stessi medici sia a rischi di inef-ficacia terapeutica che a possibili complicanze iatro-gene, ovviamente con effetto deleterio per la meto-dica stessa. È, pertanto, con grande interesse che ac-colgo la vostra segnalazione in attesa di poter pub-blicare i risultati del vostro studio; ritenendo fonda-mentale per l’ozonoterapia un costante impegnonella ricerca sia da un punto di vista medico-scienti-fico che tecnologico.

Matteo Bonetti

Areas of interest:


Announcement of

37th Annual Meeting of the European Societyfor Clinical Investigation

“The Pathophysiology of Diseases:from bench to bedside”

Dear Collegue,

Welcome to Italy, the “country of Saints, Poets, Artists, Heroes, Sailors …. and scientists as well”.We invite you to join us to the 37th Annual Meeting of the European Society for Clinical Inves-tigation that will be held in Verona, April 2003. Verona, inextricably linked to Romeo and Juliet,is a very hold historical city situated in the north of Italy, close to Venice, in the hearth of Europe.It is full of historical buildings, including the world famous “Arena di Verona”, with its equally fa-mous opera season.

This congress will stress “The Pathophysiology of Diseases: from bench to bedside” and wouldlike to act as a service for all interested scientists to discuss specific topics at a very high level. Atthe beginning of the new millenium we invite you to collaborate with us in the success of an ex-citing and productive meeting with topics ranging from basic to clinical research. This meetingwill allow you to acquire information and imputs relevant to your daily medical practice and re-search. The meeting will offers several plenary sessions, main and keynote lectures, symposia,workshops, debate sessions, “meet the expert” sessions, free oral communication, poster sessions,and joint symposium with other societies.

Enjoy the interesting topics discussed, enjoy hystory, art and music too. Strengthen old friend-ships and make new ones and above all enjoy the beauty of Italy!

I hope to see you in Verona.Giovanni Ricevuti

- Biochemistry- Cardiology- Carcinogenesis- Clinical Chemistry- Clinical Pathophysiology- Clinical Trials- Cytometry- Emergency medicine and critical care- Endocrinology/Diabetology- Gastroenterology/Liver- Haematology/Oncology- Immunology and Inflammation- Infectious Diseases- Internal Medicine- Lipid Metabolism- Methodology in Research

- Methods in cellular analysis- Methods in Immunology- Molecular Pathophysiology- Molecular Biology- Nephrology/Hypertension- Neurology- Nutrition- Occupational Medicine- Periodontology- Pharmacology- Respiratory Medicine- Rheumatology- Thrombosis and Haemostasis- Therapeutic Protocols- Transfusion Medicine- Toxicology


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Topics:

- Hypolipemic drugs- Immunocompromised host- Immunointervention in cancer- Immunity and Infection- Immunodeficiency- Immunotherapeutics- Inborn error of metabolism- Informatic in medicine- Iron- Ischaemic Heart Disease- Lymphocytes- Membrane signalling- MHC- Microbes and phagocytes- Molecular biology- Molecular Mimicry- Molecular and cellular pathology of

lung cancer- Nervous system metabolism- Nitric Oxide- Nutrition- Oxygen-Ozone Therapy- Oxygen radicals, oxidative stress and

antioxidants- Paraneoplastic disease- Platelets- Procalcitonin- Red Blood Cells- Signals and signal processing- Stem cells- Stroke- Structural genomics- Structure-based drug design and protein

engineering for therapy- The anorexia-cachexia syndrome- The Research in General Practice:

background, present and future- Translational control- Vascular medicine- Wound healing

- Adhesion Molecules- Alpha-1 antitrypsin deficiency- Alzheimer disease- Angiogenesis- Antiangiogenesis- Antimicrobial defence- Anti-inflammation and drugs- Apoptosis- Arachidonic Acid Signalling- Arterial hypertension- Atherosclerosis- Autoimmunity- Biology of phagocytes- Biological Response Modifiers- Carcinogenesis- Carnitina- Cell-Cellular Therapy- Cytokines, Chemokines- Coagulation and haemostasis- Complement- Complementary and Alternative

Medicine- Diabetes/Metabolism/Lipids- EFA signalling in oncogenesis- Eating disorders- Endothelium function and dysfunction- Endothelial and tissue damage- Erythropoietin- Fc receptors- Fluorescent probes- Genetics, genomics, and proteomics- Gene targeting - gene transfer for

cardiovascularsystem diseases- Gene targeting - gene transfer for

Diabetes an Hypertension- Graft engineering- Growth Factors- Guidelines- Heath shock proteins- Helicobacter Pilory

Information and RequestsGiovanni Ricevuti, M.D.

Department of Internal Medicine and TherapeuticsUniversity of Pavia, IRCCS Policlinico San Matteo

P.le Golgi 2, 27100 Pavia - ItalyTel +390382502499 -+390382526944 - Fax +390382526950

E mail: [email protected] - [email protected]


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Douzièmes Journées d’ImagerieClinique de Vittel

30, 31 mai et 1er juin 2002

Palais des Congrès de Vittelavenue Bouloumié

BP 57F 88802 Vittel Cedex

Responsables

Docteur MICHEL G. DUPUISProfesseur PHILIPPE PEETRONS


FranceDr Michel G. Dupuis

Département d’lmagerie ostéo-articulaireCentre de Traumatologie et d’Orthopédie de Strasbourg

10 avenue A. BaumannF 67403 ILLKIRCH Cedex

Tél: 03 88 55 22 58 - Fax: 03 88 55 22 58 ou 03 88 67 45 15Email:

[email protected]

BelgiquePr Philippe Peetrons

Service de RadiologieHôpital Molière Longchamp

rue Marconi, 142B 1190 BRUXELLES

Tél: + (0)2 348 54 73 - Fax: + (0)2 348 54 72

Thème

Imagerie du mouvementFonction essentielle de l’appareil locomoteur, le mouvement requiert

une imagerie particulièrement riche et variée: imagerie etarticulations, imagerie fonctionnelle, imagerie du muscle.

L’échographie sera le chef d’orchestre de cette imagerie, mais elledevra, au cours de ces trois journées, défendre sa place vis à vis des

autres techniques d’imagerie, conventionnelle, scanographique et IRM.Plusieurs ateliers d’échographie seront proposés pour donner à

chacun une approche vivante et dirigée.


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COURS CEPUR-STRASBOURGCOURS CEPUR-STRASBOURG

APPLICATIONS CLINIQUES de

l’ I R Men Pathologie

Cranio-Encéphalique

Strasbourg, 12 - 14 septembre 2002

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aux principales pathologies de l’encéphale

Inscriptions limitées à 30 participants


Professeur J.L. DIETEMANNService de Radiologie 2

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Hôpital de HautepierreAvenue Molière

F-67098 Strasbourg CedexTél +33.3.88127889 - Fax +33.3.88127118

RIVISTA ITALIANADI OSSIGENO-OZONOTERAPIAOrgano Ufficiale della Società Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia

Si prega restituire a:

CENTAURO SRLVia del Pratello, 8

I-40122 Bologna - ItalyTel. 051.227634 - Fax 051.220099

Comunicazione all’Abbonato – In relazione a quanto disposto dall’art. 10 della L. n. 675/1996, Le assicuriamo che i suoi dati(nome, cognome, titolo di studio, attività svolta e indirizzo), presenti nel nostro archivio informatico, verranno utilizzati esclusi-vamente per l’invio di lettere commerciali e avvisi promozionali inerenti al rapporto tra editore-abbonato. Ai sensi dell’art. 13della L. n. 675/1996, Lei potrà opporsi all’utilizzo dei dati in nostro possesso se trattati in maniera difforme a quanto dispostodalla legge.

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� Italia: Euro 50,00 � Paesi Europei: Euro 55,00 � Paesi Extraeuropei: Euro 60,00

� Italia: Euro 75,00 � Paesi Europei: Euro 84,00 � Paesi Extraeuropei: Euro 90,00

� accludo assegno intestato a Centauro s.r.l.

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Vogliate mettere in corso un abbonamento alla Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapiaper l’anno 2003 (2 numeri)

Vogliate mettere in corso un abbonamento alla Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapiaper il secondo numero 2002 e per l’anno 2003 (tre numeri)

Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia is a clinical and prac-tice journal documenting the current state of neuroradiology prac-tice. The journal publishes original clinical observations, descrip-tions of new techniques or procedures, case reports and articles onthe ethical and social aspects of health care. Papers are accepted onthe understanding that they are subject to peer review, editorial re-vision and, in some cases, comment by the editors. Manuscripts areexamined by independent anonymous reviewers. All authors re-main anonymous to the reviewers, in line with international stan-dards. Manuscripts submitted in English will be edited and correct-ed if necessary.Articles and other material published in the journalrepresent the opinions of the authors and should not be construedto reflect the opinions of the publisher.

Submissions should be accompanied by a covering letter signedby all authors stating that a) the paper is not currently being con-sidered for publication elsewhere; b) all authors have been person-ally and actively involved in work leading to the report and willthus hold themselves jointly and individually responsible for itscontent; c) all relevant ethical safeguards have been met in relationto patient protection; d) an acknowledgement of any financial sup-port from commercial sources or pecuniary interest in such enter-prises that could pose a conflict of interest including consultationsfor any product or process mentioned in the submission. Failure tomake such disclosure in the covering letter will result in the manu-script being rejected. All manuscripts and correspondence shouldbe sent to the Editor- in-Chief, Marco Leonardi. Manuscript selec-tion is based on peer review.The guidelines to authors are based onthe Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomed-ical Journals (Ann Intern Med 108: 258-265, 1988).

The publishers will inform the author(s) in case they want tomake use of their limited copyright. In case of sales of reprints or ofother reproductions of the article in printed or electronic media,the publisher will compensate the authors financially or by othermeans. The authors retain the right to reject publication for pur-poses they deem to be conflicting with their personal or scientificintegrity.

GENERAL GUIDELINES – Original articles should be organ-ized in the customary format of: Summary, Introduction, Methods,Results, Discussion, and Conclusion. Case reports should be con-cise, clear and well documented.Technical notes will offer brief de-scriptions of techniques with possible applications. Summaries andcaptions will be published in English and in Italian.

REFERENCES – References should be prepared carefully.Journal names should be abbreviated according to Index Medicususing the following format:

1) Names of authors, Capitals of given names (in the case ofmore than three authors use “et Al”):Title of article. abbrevi-ated Journal name volume: page-page, year.

i.e.: Laredo JD, Bard M: Thoracic Spine: Percutaneous TrephineBiopsy. Radiology 160: 485-489, 1986.2) Names of authors, Capitals of given names (in the case ofmore than three authors use “et Al”): Title of book. Printer,City year.

i.e.: Valavanis A: Medical Radiology: Interventional Neuroradi-ology. Springer Verlag, Heidelberg 1993.3) Names of authors Capitals of given names (in the case ofmore than three authors use “et Al”):Title of chapter. In: Ed-itor’s name: Title of book. Printer, City year: page-page.

i.e.: Bonneville JF, Clarisse J et Al: Radiologie Interventionnelle.In: C Manelfe (Ed): Imagerie du rachis et de la moelle. VigotEditeur, Paris 1989: 761-776.

ILLUSTRATIONS – Figures should be submitted as original x-ray or laser films, glossy prints or slides (all originals will be re-turned to the authors with offprints). Clearly indicate on one sidethe top of the figure and number. Do not label the image with ar-rows, numbers or letters, but indicate on a duplicate copy or on asketch where these indications are desired. Do not cut or attach fig-ures with scotch tape or use paper clips.

SOCIETÀ ITALIANADI OSSIGENO-OZONOTERAPIA

PRESIDENTE VICE PRESIDENTEProf. Giovaanni Ricevuti Prof. Plinio Richelmi

SEGRETARIO TESORIEREProf. Luigi Valdenassi Prof. Cesare D’Ambrosio

RIVISTA ITALIANA DIOSSIGENO-OZONOTERAPIA

ORGANO UFFICIALE DELLAASSOCIAZIONE ITALIANA DI OSSIGENO-OZONOTERAPIA

COMITATO EDITORIALECosma Andreula (neuroradiologia), FrancAntonio Bertè (farmacologia),

Velio Bucci (fisiologia generale), Marco Brayda-Bruno (ortopedia),Giuliano Fabris (neuroradiologia), Carlo Luongo (vascolare),

Giovanni Pierucci (medicina legale), Giovanni Ricevuti (immunologia),Plinio Richelmi (tossicologia), PierLuigi Sapelli (odontoiatria),

Luigi Valdenassi (farmacologia), Giuliano Agolini (Igiene e antisepsi)

COMITATO DI LETTURAGiovanni Agostini, Filippo Albertini, Alberto Alexandre, Carlotta Barbara,

Liberato Berrino, Josip Buric, Franco Cirillo, Ludovico Coppola,Cesare D’Ambrosio, Paola D’Aprile, Giovanni Battista Di Mauro,

Amelia Filippelli, Marianno Franzini, Riccardo Giunta,Antonio Gjionovich, Giorgio Gombos, Stergios Ikonomidis

Emmanuel Iliakis, Enrico Lampa, Raffaele Landi, Biagio Lettieri,Antonino Levita, Carlo Maria Longo, Renato Manzi,

Filippo Roberto Marcolongo, Enzo MarinoniGiuseppe A. Marra, Mario Muto, Marco Pasquali Lasagni

Hector Salgado, Adriano Sammartino,Francesco Silvano Sasso, Alberto Scarchilli, Luigi Simonetti,

Umberto Spagnoli, Marco Spreafico,Anteo Tomasso, Giulia Tommasini

DIRETTORE SCIENTIFICOMatteo Bonetti

Servizio di Neuroradiologia - Istituto Clinico Città di Bresciavia Gualla, 15 - 25100 Brescia

Tel. ..39/030/3710311 - Fax ..39/030/3710370e mail: [email protected]

DIRETTORE RESPONSABILEMARCO LEONARDI

Servizio di Neuroradiologia – Ospedale Bellariavia Altura, 3 - 40139 BOLOGNA

Tel. ..39/051/6225520 - Fax ..39/051/6225785e mail: [email protected]

LANGUAGE EDITORAnne Collins

REDATTORE CAPODoriano Angeli

c/o Gutenberg 2000Divisione della Centauro s.r.l.

Via Tolmezzo, 97 – 33100 UdineTel. & Fax ..39/0432/485297

e-mail: [email protected]

PUBBLICITÀGerardo Dall’Occa

e mail: [email protected]

STAMPAArti Grafiche Friulane – 33010 Tavagnacco (UD)

Per informazioni: Centauro s.r.l.Via del Pratello, 8 - I-40122 BolognaTel: ..39/051/227634 - Fax: ..39/051/220099e mail: [email protected]

NUMERO SINGOLO: Euro 26,00numeri arretrati: maggiorazione 50%

Reg. Trib. di Udine n. 14 del 10-5-1988

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

Instructions for Submission of Electronic Illustrations

Colour figures: Images must be acquired using the QUADRI-CROMIA-CMYK method. The RGB method is only recommend-ed for video reproductions as the quality of printed figures is poor:

Black and white figures: Images must be acquired using theGREY SCALE with a minimum scanner resolution of 300 pixelsper inch or 150 pixels per cm. Images should be saved in .TIFF for-mat.

It is important that images retain their original acquisition fea-tures. Subsequent changes do not improve the initial resolution. Ifthese minimum requirements are not satisfied, the print quality willbe poor. Definition also depends on the enlargement factor: a largeimage can be reduced for publication thereby improving the reso-lution, but enlargement of a small image highlights all its flaws andseverely reduces the resolution. Images submitted for publicationmust be the original acquisitions. Images already paged in Word,

PowerPoint or other documents or inserted in web pages contain alow-resolution image unsuitable for printing.

Graphic paging will be done using the Macintosh system.Illustrations can be submitted on a CD-ROM copied in ISO 9006

format legible on PC or MAC. Other media can be used, compress-ing files with Stufflt, Aladdin or Zip, as long as the original is inhigh-resolution TIFF format.

Submissions can be sent via the Internet, but maintaining thesame initial characteristics.The time required to send files will varydepending on the number of figures, but image resolution must notbe reduced to speed up transmission times. When naming the fig-ures, please check that the name corresponds to the figure number.

Typewritten manuscripts – doubles spaces – should be submit-ted in triplicate (illustrations in one original copy and two foto-copies). They should be typed on one side of the paper, doublespaced, with margins of at least 25 mm, accompanied by a diskette(3 1/2”) indicating the programme used (IBM, MS/DOS or Mac-intosh are acceptable). Send everything to the Editor in Chief.

1) Si accettano solo lavori originali.

2) Lingua: la Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia accettaarticoli in inglese ed in italiano con didascalie e riassunto nelle duelingue o almeno in italiano.

3) Traduzioni: le traduzioni e le revisioni dell’inglese verrannoeffettuate da un traduttore specializzato (omaggio dell’editore agliautori). Ciò consente la migliore uniformità dei testi inglesi.

4) Il testo dei lavori va presentato in tre copie (complete di ico-nografia) stampato a doppia spaziatura. Nella prima pagina vannoindicati solo il titolo, gli autori, il reparto di appartenenza. Indicareoltre al nome, indirizzo e numero telefonico della persona riferi-mento per ogni comunicazione. Nella seconda pagina vanno inse-riti il titolo (senza i nomi degli autori, per permettere la letturaanonima) e le parole chiave, seguiranno poi i riassunti ed il testo.

I riassunti dovranno essere due: uno breve e descrittivo, che saràpubblicato in italiano, ed uno molto ampio ed esaustivo che saràtradotto in inglese e dovrà consentire la piena comprensione dellavoro.

Da ultimo vanno inserite le didascalie dell’iconografia e delle ta-belle e la bibliografia (completa, ma essenziale), numerata ed in or-dine alfabetico.

5) Bibliografia: si prega di seguire le norme editoriali in modomolto accurato, limitando le citazioni alle essenziali:

– Cognome dell’autore Iniziale del nome: Titolo del lavoro.Nome abbreviato della rivista Volume: pagina iniziale-pagina fi-nale, anno.

– Cognome dell’autore Iniziale del nome: Titolo del libro Edi-tore, Città, Paese; Anno: pagina iniziale-pagina finale.

Qualora gli autori siano più di tre si consiglia di indicare i primidue più: «et Al».

6) Inviare il testo anche su dischetti da 3 1/2’’ per Macintosh,IBM, MS-DOS o comunque in formati tipo Word, Write, Xpress.Esso dovrà essere battuto senza formattazione od impaginazione.In caso di tabelle, grafici o disegni specificare il programma con ilquale sono stati creati.

7) Iconografia: si raccomanda la presentazione di iconografiadella migliore qualità, sotto forma sia di lastre originali (preferi-bilmente) o diapositive, sia di stampe bianco/nero. Le tabelle de-vono essere numerate. Ogni immagine o tabella va corredata dauna didascalia sintetica in italiano (traduzione in inglese a curadella redazione). Indicare sempre i parametri RM.

Istruzioni per l’invio del materiale iconografico

L’impaginazione grafica dei lavori avviene in ambiente Macin-tosh.

Immagini a colori: L’acquisizione delle immagini deve essereeseguita in modalità (metodo) QUADRICROMIA - CMYK . La

NORME EDITORIALI

modalità RGB è indicata solo per immagini da riprodurre in video,ma perde la qualità con la riproduzione su carta.

Immagini in bianco e nero: L’acquisizione delle immagini deveessere eseguita in SCALA DI GRIGIO.

Tutte le immagini devono essere acquisite in scanner ad una ri-soluzione di 300 pixel per pollice minimo o di 150 pixel per cm mi-nimo.

Le immagini devono essere poi salvate in formato .TIFÈ importante che le immagini abbiano queste caratteristiche al-

l’origine dell’acquisizione. Le modifiche successive non miglioranola risoluzione iniziale. Se non è possibile ottenere queste caratteri-stiche minime, il risultato in stampa sarà a bassa definizione. La de-finizione dipende inoltre dal fattore di ingrandimento: un’imma-gine di grandi dimensioni può essere ridotta per la stampa e mi-gliorare le caratteristiche di risoluzione; ma un’ingrandimento diun’immagine piccola mette in luce tutti i più piccoli difetti, oltre aridurre in modo evidente la risoluzione.

Le immagini inviate per la stampa devono essere assolutamentegli originali di acquisizione. Le immagini già impaginate in docu-menti Word o PPT (o altre applicazioni) o contenute in pagineweb, contengono un’immagine virtuale in bassa risoluzione, nonadatta alla stampa tipografica.

Per l’invio dell’iconografia si può utilizzare un cd-rom, masteriz-zato in formato ISO 9006 perché sia leggibile da PC a MAC.

Si può utilizzare altri supporti, comprimendo i files con Stuffleto Aladdin o Zip, raccomandando che l’originale sia in formato TIFe in alta risoluzione.

Il lavoro può essere inviato tramite la rete Internet, ma semprecon le stesse caratteristiche iniziali. Naturalmente il tempo d’inviosarà lungo in relazione al peso delle immagini, ma queste non de-vono assolutamente essere ridotte di risoluzione per facilitarnel’invio.

Se le caratteristiche iniziali delle immagini non fossero quelle ri-chieste, perché acquisite con macchinari ospedalieri, sarebbe utilefare una verifica del risultato finale: dopo averle salvate in un sup-porto con le caratteristiche sopraddette, utilizzando un altro com-puter non collegato alla rete di archivio delle immagini che si vo-gliono stampare, provate a fare un’uscita in carta. Da qui si potràverificare la nitidezza delle immagini da stampare. Per questo tipodi immagini si può utilizzare il formato JPG.

Quando viene dato un nome all’immagine, verificare che il nomedato corrisponda alla numerazione delle didascalie.

8) Estratti: è indispensabile uniformare al massimo la prepara-zione degli estratti. Pertanto, verranno preparati sempre 30 estrattidi ogni lavoro, che saranno inviati agli autori e addebitati in ra-gione di Euro 155.-, se inferiori a 10 pagine, o Euro 258.- se piùlunghi (IVA compresa).

9) Tutto il materiale va inviato al Direttore Scientifico.

Edita da CENTAURO s.r.l. - Sede legale: Via del Pratello, 8 – I-40122 BolognaC.F. e P. IVA 01896531207 – Cap. soc. Euro 15˙493,70 i.v. – Reg. Impr. BO n. 58365/1998 – R.E.A. BO n. 397358

rivista italiana di ossigeno-ozonoterapia · volume 1 - n.1 - aprile 2002 centauro s.r.l.,bologna...

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