rm 2. asesmen pasien igd

RS ANANDA PURWOKERTOJl. Pemuda Purwokerto

Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417E-mail :[email protected]

ASESMEN PASIEN IGD

Tanggal dan Jam datang di IGD: ............................................................ Jam : ..................WIB No. Reg. :...........................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................,Pendidikan: ......................................................... Agama :..........................................

Suku/Bangsa : ......................................................., Pekerjaan : .............................................................Status : ..................................................

Alamat dan No.Telp./HP Pasien : .............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Keluarga yang dapat dihubungi : .................................................................................................... Telp/HP. : ......................................................

Rujukan dari : ........................................................................................................ Tanggal :...................................................................................

Jenis Pelayanan : ............................................................................................................ Debitur : ...........................................................................

DPJP : ......................................................................................................

PPJP : ........................................................................................................

PERNAH DIRAWAT DI RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO :

Rawat Inap : Ke .............. Ruang :...................... Keluar Terakhir Tgl. :......................

Rawat Jalan : Ke .............. Ruang :...................... Keluar Terakhir Tgl. :......................

Petugas Pendaftaran Pasien/TPPGD

(.........................................................................)

ASESMEN TRIASE

PENGKAJIAN PUTIH MERAH KUNING HIJAU

Jalan Napas Obstruksi Obstruksi - Paten

Pernapasan Gagalnapas

Distress

nafasberat/gangguankes

adaran,sianosis,retraksio

totpernapasan, tidak

bias bicaralancar

Gagal nafas

Distress nafas berat

(gangguan kesadaran,

sianosis, retraksi otot

pernafasan , tidakbisa

bicara lancar)

Distress nafas

ringan (masih bisa

mengucapkan

kalimat, retraksi

otot nafas minimal)

Bicara lancar, tak ada

reaksi otot nafas

Sirkulasi Naditakteraba

Bradikardi

/denyuttakteratur

Akraldingin

Perdarahantakterkontrol

Nadi tak teraba

Bradikardi/denyut tidak

teratur

Akral dingin

Pendarahan tidak

terkontrol

Takikardi

Akral hangat

Nadi kuat

Akral hangat

GCS GCS 3 GCS < 7 GCS 9-13 GCS 14-15

Nyeri - - Nyeri sedang –

berat

Nyeri ringan

Kondisi Mental - - Agitasi

Tidak Kooperatif

Kooperatif

Hitam Diteruskan ke Pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam

Diteruskan Kepada Unit :

Tanda Tangan Petugas Triage

(...............................................................................)

Tanggal : ......................................... Jam :........................ WIB

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

NRM :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal Lahir :Klinik / Ruangan :Kelas :

(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

RM 2

RUMAH SAKIT



ASESMEN KEPERAWATANPASIEN IGD

Tgl. Masuk :No. Register :DPJP :PPJP :

DAFTAR ALERGI1.2.3.

Tanda VitalKondisi Umum :BB : Kg TB/PB : cm

TD :HR :

mmHgx/menit

RR :Suhu :

x/menitC

SKRINING NUTRISIBerilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuaiNO Kriteria Jawaban1. Apakah IMT < 20,5 Ya Tidak2. Apakahpasienkehilangan BB dalam 3 bulanterakhir Ya Tidak

3.Apakahpasiendenganpenyakitberat ? ( ICU ) Ya Tidak

- Jikatidakuntuksemuakreteria → skriningdiulang 1 minggukemudianJikaada 1 ataulebihkreteriadenganjawabanya → dilakukansekrininglanjut

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah Terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?

................................................... Onset : Akut

SKRINING RESIKO JATUH

SKO

R R

ESIK

O J

ATU

H

ASESMEN FAKTOR RESIKONilai Skor

Riwayat Jatuh Tidak termasuk kecelakaan kerja atau rekreasional

Jatuh Satu kali atau lebih dalam 6 bulan terakhir

25

Status MentalAgitasi/konfusi (Gelisah/kesadaran berkabut 15Demensia (pikun) 15

Medikasi

Anelgesik/sedatif dll 10Post Anestesi umum atau regional dalam 24 jam terakhir

20

Mobilitas

Jalan Timpang Gait Tak Stabil

Cacat 20Lemah 10Normal 0

Alat Bantu

Bantuan Alat disekitar mis : dinding, kursi, meja,

30

Tongkat, walker, dll 15Kondisi Medis Diagnosis sekunder 15

Terapi Infus Kontinu 20SKOR MAKSIMAL 195 Total

SkorKategorikan resiko sesuai dengan skor total :Resiko tinggi (RT) apabila 45 ke atas, Resiko Sedang (RS) bila 25 hingga 44, Resiko Rendah (RR) bila 0 hingga 24

RT/RS/RR

Lingkari jika pasien selalu ditempat tidur :Selalu ditempat tidur artinya tergantung pada perawat secara total (RT + Selalu di tempat tidur = RR) Selalu Di Tempat Tidur

SIKOLOGISTakut Terhadap terapi/ tindakan/ lingkungan Cemas Marah/tegang Sedih Menangis Senang

Tidak mampu menahan diri Rendah diri Gelisah Tenang Mudah Tersinggung

SOSIAL




Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Lokasi Nyeri Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?□ Tidak □ Ya

Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □> 3 bulan = kronik

Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti dibakar□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram

Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ <30 menit □ >30 mnt

Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?□ Kompres hangat/dingin □ Aktivitas dikurangi / bertambah

RM 2RM 2

Pasien tinggal di Rumah Sendiri Rumah orang tua Kos/kontrak Lainnya .........................................................

Bantuan yang dibutuhkan pasien dirumah Mandi BAB/BAK Makan Berjalan/ambulasi Perawatan luka

Pemberian Obat Keluarga/orang yang membantu di rumah :...................................................................................................................... (sebutkan)

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Gangguan Napas Gangguan Peredaran darah Gangguan suhu tubuh Gangguan volume cairan tubuh alergi Nutrisi

nyeri Mobilitas/ambulasi/resiko jatuh psikologis sosial Lainnya ..........................

Tanggal/Jam Rencana Tindakan Keperawatan Jam Diberikan Paraf

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

Tanda Tangan dan Nama Terang PPJP

......................................................

Tanggal..................................... Jam ..........WIB.






LEMBAR OBSERVASI PASIEN IGD

Tgl.masuk : DPJP :

No. Register : PPJP :

Tanggal/Jam

Catatan Kemajuan Tindakan dan TerapiNamaTerang

dan Tanda Tangan

Tanggal/Jam Catatan Kemajuan Tindakan dan Terapi Nama Terang dan

Tanda Tangan


RM 2RM 2RM 2

RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

RS ANANDA PURWOKERTORS ANANDA PURWOKERTO

Jl. Pemuda PurwokertoTelp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417

E-mail :[email protected]

ASESMEN PASIEN IGD

Tgl. Masuk : DPJP :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat

1.

2.

3.

Reaksi Tanggal/Tahun

Anamnesis/Alloanamnesis * dengan : ................................................................ Hubungan dengan pasien : ............................................................

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

:


RM 2RM 2



RM 2

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien pada saat ini :

1.

2.

3.

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN IGD

Tanda Vital

Tekanan darah mmHG Denyut Jantung .................. /menit Pernapasan.................../menit

Suhu °C Reguler/Ireguler/ ................................ Saturasi O2 .........................% Tipe :

SKOR GCS = E M V

Mata

Tidak ada respon (1)

Respin terhadap nyeri (2)

Respon terhadap kata-kata (3)

Terbuka spontan (4)

Motorik


Ekstensi terhadap rangsangan nyeri (2)

Fleksi terhadap rangsang nyeri (3)

Menjauhi rangsang nyeri (4)

Melokalisir rangsang nyeri (5)

Mematuhi perintah (6)

Verbal


Suara tanpa arti (2)

Kata-kata tidak sesuai (3)

Kalimat tidak sesuai/konfusi (4)

Orientasi sesuai (5)

Kondisi Umum : Baik Tampak sakit Sesak Pucat Lemah Kejang

Lainnya

Gambaran umum lainnya :

Nutrisi : ........................................................................... Edema : .........................................................................

ClubingFinger ......................................................................................................

Hidrasi : ........................................................................... Pucat : ............................................................................ Jaundice

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DAFTAR MASALAH :1. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..

2. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..

3. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..

4. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..

5. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................


HASIL PEMERIKSAAN LOKAL GAMBARTAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG

..

6. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..

7. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..

8. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..

9. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..

10. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..

DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING (Bila Ada) :

RENCANA PEMECAHAN MASALAHPROGRAM :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TERAPI :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

MONITORING :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TUJUAN TERAPI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RENCANA TINDAK LANJUT Rawat Inap Ruang : Indikasi

DPJP Pasien Rawat Inap

Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial)

Rujuk Ke : RS.............................................

Puskesmas ................

Dokter

Keluarga : ............................

Dokter : ....................................... Home

Care : .....................................

Kontrol/Klinik Homecare di :

EDUKASI PASIEN Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :

Pasien

Keluarga pasien, nama :.....................................................

Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : ..................................................

Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP IGD

.............................................................................................

Tanggal ..................................................... Jam ....................WIB


rm 2. asesmen pasien igd

Documents