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MINISTERIO DE SALUD No.j.$ '1:.: .~8)HINSA

CONSIDERANDO:,Que, mediante Resoluci6n Ministerial N" 5972006JMINSA, se aprob6 la NT N"022MINSAlDGSPN,02: uNORMA TECNICA DE SALUD PARA LA GESTION DE LAHISTORIA cLiNICA~, cuyo objeto es el establecimiento de las norrnas para el manejo,conservaci6n y depuracion de las Historias Cllnicas en las diferentes unidadesproductoras de servicios de los establecimientos de salud del Sector; asl como establecer

y estandarizar el contenidobasico a serreqistrado en la Historia Clinica, teniendo encuenta los diferentes 'tipoe de atenclon, y respetando los aspectos' legales yadministrativos;

Que, debido al tiempo transcurrido desde la aprobacicn de la referida NormaTecnica de Salud, se ha considerado conveniente efectuar la actuanzacion de la misma,mediante la emlslon de una tercera version;Que, para tal efecto se elabor6 el Anteproyecto de ta Norma Tecnica de Saludpara la Gestion de [a Historia Clinica, la misma que fue validada en una reunion tecmcaen la que se han recibido diversas opiniones, observaclones y /o sugerencias alAnteproyecto precitado, las cuales han side evaluadas tecnicarnente en el Ministerio deSalud para su incorporaci6n;Que, en tal virtud, resulta necesario pubficar la version final del Proyecto de latercera version de Norma Tecruca de Salud para la Gestion de la Historia Cllnica para surespectiva revision por la ciudadania en genera~;

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c. Reyes J.

Con la visaci6n de los Directores Generales de la Direccion General de Salud delas Personas y la Oficina General de Asesorfa Jurldica, asl como del Viceministro deSalud; y ,

De conformidad can 10 dispuesto en el literal I) del articulo 8 de la Ley W 27657 ~Ley del Ministerio de Salud;SE RESUELVE:Articulo 1.~Disponer la publicaci6n del Proyecto de NT W 022 -MINSAlDGSPV.03: "Norma Tecnica de Salud .para la Gestion de la Historia Clinica", en la paqina webdel Ministerio de Salud (\IWIIN.minsa.gob.pe) a efecto de recoger las opiniones,observaciones y sugerencias de las entidades publicas y privadas vinculadas a la materia,

asl como de la ciudadania en general.Articulo 2".- Las opinlones, observacianes y sugerencias se recibiran hasta el 28de octubre de 2008 en la direcci6n electronics minsadss@mins8.gob.pe , al fax 3156600anexo 2700, a mediante carta dirigida a la Avenida Salaverry N 801, Jesus Maria.Articulo 3".- Dejar sin efecto la Resoluci6n Ministerial N 686-2008/MINSA, defecha 2 de octubre de 2008.

Registrese, comuniquese y publlquese

mailto:minsadss@mins8.gob.pemailto:minsadss@mins8.gob.pe

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N T S N 0 2 2 -M I N S .4 J D G S P .v .0 3N orm a T sc nlc a d e S alu d p ara la G es tio n d e la H is to ria C lin ic a

NTS W 022-MINSAlDGSP-V.03NORMA TECNICA DE SALUD PARA LAGESTION DE LA HISTORIA CLiNICAI. FINALIDAD

Contribuir a mejorar la calidad de atencion a los usuarios de los servicios desaluc a traves de una adecuada gestion de las Historias Clinicas; aslcomo aproteger los intereses legales de los usuarios. del personal de salud y de losestablecimientos del Sector Salud.II. OBJETIVOS

Establecer las disposiciones para el manejo, conservaci6n y depuraci6n de taHistorias Clinica en todos los establecimientos pubticos y privados del SectorSalud.Establecer y estandarizar el contenido basico a ser registrado en la HistoriaCllnica, teniendo en cuenta los diferentes tipos de atencion, respetando losaspectos legales y administrativos.

III. AMBITO DE APLICACIONLa presente Norma Tecnica es de aplicacion entodos los establecimientospublicos y privados del Sector Salud, que incluye a los del Ministerio de Salud, deEsSalud, las Fuerzas Armadas, la Policia Nacional del Peru, los GobiernosRegionales y los Gobiernos Locales.

IV. BASE LEGAL1. Ley N 26842 - Ley General de Salud.2. Ley N 27269 - Ley de Firmas y Certificados Digitales.3. Ley N 27444, ley del Procedimiento Administrativo General4. Ley N 27604, que modifico la Ley General de Salud, respecto de la Obligacionde los Establecimientos de Salud a dar atencion medica en casas deEmergencias y Partos.5. Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud6. Ley W 27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Informacion Publica.7. Decreto Supremo N 039-93-PCM, que aprob6 el Reglamento de Prevencion yControl de Cancer Profesional.8. Decreta Supremo N 016-2002-SA, que aprobo el Reglamento de la Ley N~27604,9. Decreta Supremo N 024-200S-SA, que aprob6 las Identificaciones Estandar deDatos en Salud.10, Decreto Supremo N 0132006-SA,. que ap robe el Reg lamento deEstablecimientos de Salud y Servleios Medicos de Apoyo

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NTS N 022 M INSA lDGSP V . 03Norma Tecnic a de Salu d par a la Gesti6 n de la H ls to rta C lin ic a

11. Resoluci6n Ministerial N 729-2003 SA/OM, que aprobo el Documento Tecnico:"La Salud Integral: Compromisa de Todos - EI Modelo de Atenci6n Integral deSalud".12. Rssolucion Ministerial N" 751-2004/MINSA, que aprob6 la NT N" 018-MINSAlDGSP-V.01: "Norma Tecnica del Sistema de Referencia yContrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud".13. Resoluci6 n Min isteria I N 769-2 0 0 4 / M INSA, que apro b6 la NT N" 021-MINSAlDGSP-V.01: "Norma Tecnica Categorlas de Establecimientos del SectorSalud".v . OISPOSICIONES GENERALES1, Las atenciones de salud brindadas a los usuarios deben registrarseobligatoriamente en una Historia Cllnica, debiendo consignarse: fecha, hora,nornbrs, firma y nurnero de colegiatura si correspondiera, del profesional que

brinda la atenci6n2. Todas las atenciones de salud prestadas fuera del establecimiento comoactividades del mismo, deben ser incorporadas en la Historia Clfnica del usuariocorrespond iente.3. Los formatos que forman parte de la Historia Cllnica, deben consignar losnombres y apellidos del paciente y numero de la histcria, en lugar uniforme y defacil visibilidad.4. Todas las anotaeiones contenidas en la Historia Cllnica, deben ser objetivas, conletra legible y sin enmendaduras, utilizando solo las abreviaturas 0 siglas quefiguren en la lista de abreviaturas internacionales y otras que hayan oficializado

las instituciones. En ninqun caso se perrnitira el usa de siglas en losdiag nostkos,5. Los diagn6sticos consignados corresponderan a la Ctaslficacion Internacional deEnfermedades debiendo estar codificados par quien realize la atenci6n, deacuerdo a la elE 10,0 la vigente.6, Los establecimientos de salud estan obligados a organizar, mantener yadministrar un archivo de historias clinicas en medias convencianales 0electronicos.7, Las Historias Clinicas deben estar accesibles al personal autorizada durante elhoratio de atenci6n del establecimiento.8. El establecimiento de salud queda obligado a entregar copra de la HistoriaCllnica, cuando el usuario a su representante legal 1 0 sollcite. en cuyo caso elcosta de reprocucclon sera asumido par el interesado (articulo 44~ de la LeyGeneral de Salud).9. EI director medico a responsable de la atenci6n de salud del establecimiento desalud debe disponer 1 0 conveniente para asegurar que al egreso del paciente, seIe entregue a el 0 a su representante, el informe de alta (articulo 44 de la LeyGeneral de Salud y articulos 63 y 64" del Decreta Supremo N 013-2006-SA).10, En el I nivel de atencion, en los establecimientos de salud con poblacionasignada, se utllizara la carpeta familiar, ficha familiar y los formatas sequn

etapas de vida: Nino, Adolescente, Adulto y Adulto Mayor. Los establecimientosde sa Iud del " nivel de atenci6n, que excepcionalmente tengan poblacion

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asignada. podran utilizar la carpeta familiar y los formatos antes mencionados deacuerdo a su realidad.11. Las Direcciones Regionales de Salud y Direcciones de Salud aprobaran losformatos de la Historia Cllnica, en concordancia con la presente norma.12. En las Direcciones Regionales de Sa Iud y Direcciones de Salud, se debeconformar el Cornite lnstitucional de Historias Clinicas, as! como- en losestablecimientos de salud del II y III nivel de atenci6n de su jurisdiccion.DEFINICIONES1. Acto MedicoEs toda acci6n 0 disposicion que realiza el medico en el ejercicio de ta profesionmedica. Ello comprende los actos de prevencion, promoci6n, diagnostico,terapeutica y pron6stico que realiza et medico en ta atencion integral depacientes, asi como los que se deriven directamente de estes.2. AltaEs el egreso de un paciente vivo del establecimiento de salud, cuando culminael periodo de hospitatizacion a internamiento. La razon del alta puede ser parhaber concluido el proceso de tratamiento, por traslado a otro establecimiento 0a solicitud del paciente a persona responsabls, requiriendo en todos los casasde la decision del profesional medico.3. Atenclon de SaludEs toda actividad desarrollada par el personal de salud para la prornocion,prevencion, recuperaci6n y rehabi!itaci6n de la salud, que se brinda al paciente,familia y comunidad.4. Carpeta FamiliarEs aquella que contiene datos referentes a 1 0 3 familia en su conjunto y a l avivienda en que reside; dentro de esta se archiva la ficha familiar y las HistoriasCllnicas de todos los miembros de la familia.5. Cornite de Historia ClinicaEquipo de profesionales del area asistencial y administrativa, desiqnados par laDireccion del establecimiento de salud, Tiene la responsabilidad de velar par lacalidad del registro de la Historia Clfnica y demas formatos, a trsves de tasupervision del cumplimiento de la Norma Tecnica de \a Historia Clinica, y de 105archivos. EI respansable del Area de Registros Medicos sera miembropermanente de este Comite.6. Consentimiento lnformadoEs la conformidad expresa del paciente 0 de su representante legal cuando elpaciente esta imposibilitado, can respecto a una atenci6n medica, quirurqica 0alqun otro procedimiento; en forma libre, voluntaria y consciente, despues que elmedico u otro profeslonal de salud competente Ie ha informado de la naturalezade la atenci6n. incluyendo los riesgos reales y potenciales. efectos colaterales yefectos adversos, as! como los beneticios, 1 0 cual debe ser registrado y firmadoen un documento, por el paciente 0 su representante legal y el profesionalresponsable. Se exceptua de consentimiento informado en case de situaci6n deemergencia, sequn artlculos 4 y 40 de la Ley General de Salud.7. EgresoEs la salida del establecimiento de salud de un paciente que estuvo

hospitalizado. Pudiendo ser esta, .por alta, retiro voluntario, defuncion, traslado aotro establecimiento 0 fuga.

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8. EpicrisisEs el resumen del episodic que amerit6 el internamiento, elaborado al alta delpaciente, incluye los datos mas relevantes de la Historia Clinica del referidoepisodio.

9. Establecimiento de SaludConstituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud, clasificada enuna categoria e implementada can recursos humanos, materiales yequiposencargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que permitenbrindar atenciones sanitarias ya sean preventivas, prornocionales. recuperativaso de rehabilitacion tanto intramural como extramural, de acuerdo a su capacidadresolutiva y nivel de complejidad.10. Etapas de VidaGrupos poblacionales diferenciados por rangos de edades, en funcion a losciclos 0 periodos de vida del ser humano, establecidos en el Documento Tecnicodel Modelo de Atenci6n Integral de Salud como grupos objetivo de losProgramas de Atencion Integral de Salud, estes son: Etapa del Nino,Adolescente, Adulto y Adulto Mayor.11. Historia Clinica .Es el documento medico legal, en el que se registra los datos de identificaclon yde los procesos relacionados con la atenci6n del paciente, en forma ordenada,integrada, secuencial e inmediata de la atencion que el medico u otrosprofesionales de salud brindan al paciente. .12. Hoja de Retiro VoluntarioEs el documento en el que el paciente 0 su representante lega!, ejerciendo suderecho deja constancia de su decision de abandonar el establecimiento dondepermanecio hospltalizado 0 en cbservacion, para el caso de emergencias, en

contra de la opinion medica, asumiendo la responsabilidad de las consecuenciasque de tal decision pudieran derivarse, en caso que este en peligra la vida, sedebe comunicar al Ministerio Publico, para dejar expedita las acetones a quehubiere lugar en salvaguarda de la salud del paciente (Conforme a 10senaladoen el articulo 4 de la Ley General de Salud).13. Informe de AltaEs el documento emitido par el medico tratante en un establecimiento de salud,entregado a un paciente a su egreso de dicho establecimiento, que especifica losdatos del paciente, el diaqnostico de ingreso, los procedlmientos efectuados, eldiaqnostico de alta, pronostico y recomendaciones del padecimiento que amerit6el internamiento.

... . .i. ~ f l r ~ - ; : ! ( _ , - ~( { t ~ : : ~ ~ ~14. Medico TratanteEs el profesional medico que siendo competente para manejar el problema delpaciente, conduce el diagn6stico y tratamiento.En aquel establecimiento en el que hubiere un grupo de medicos a cargo de laatenci6n en internamiento, el medico tratante es aquel que atiende par primeravez a! paciente a su ingreso en el servicio de hospitalizaci6n en tantopermanezca en este Cuando el paciente es trasladado a otro servicio a unidad,el medico tratante es aquel que asume su tratamiento medico a quirurqico, Enambos casas, en ausencia del medico tratants. corresponde al medico jefe delservicio 0 quien haga sus veces asumir dicha responsabilidad. La dispuesto noincluye a los medicos residentes par estar en fase de tormaclcn.15. Metodos de Archivo de la Historia Clinica

Son las formas de organizar las Historias Clinicas en el archive cllnico.

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13.1 Metodo ConvencionalEs un metodo a traves del eua! las Historias Clinicas a carpetas familiaresse archivan en estrieto orden nurnenco ascendente, siguiendo unasecuencia consecutiva sequn el orden de inscripci6n.Es uti! en archives cllnicos con un valumen inferior a 10.000 historias,

13.2 Metoda Digito TerminalEs un metoda rapldo, segura y precise de archivar las Historias Clinieas acarpetas famlliares, basado en un principia rnatematico que asegura unadistribuci6n igual, entre 100 seccianes.- Metoda Digita Terminal SimpleEs una modalidad del metoda de archive digito terminal en el cual elarchivo se divide en 100 secciones que comienza del 00 al 99 y lashistorias se archivan en la seccion carrespondiente a los des ultimosdigitcs del numero yen orden consecutive. Es aplicable en archives cuyovolumen de hlstor ias es mayor de 10,000 Y menor de 100,000.- Metodo Oigito Terminal CompuestoEs un metodo mas complejo. Permite archivar las historias de maneramas rapida, segura y precisa. Se divide al Archivo inicialmente en 100secciones (00 al 99). cada una de las cuales a su vez se subdivide en100 divisiones. Para archivar una historia clinlca se toma como primerelemento los dos ultimos numeros, los cuales constituyen su secci6n;luego se taman los dos nurneros centrates y se ubica la division dentrode la secci6n correspondiente. Los dos primeros nurneros sirven paraubicar el orden consecutivo que Ie corresponde dentro de la drvislonrespectiva. Este metoda es aplicable en archivos cuyo volumen es mayorde 100, 000 historias.

16. PacienteEs todo usuario de salud que recibe una atancicn (Decreta Supremo W 024-2005-SA).

17. Tipas de archive15.1 Archivo ActivoEl archivo activo esta conformado par Historias Clinicas de los pacientesque estan recibiendo 0 han recibido atenci6n en el establecirnlento desalud en 105 ultirnos 5 anos.15.2 Archivo PasivoEI archivo pasivo esta conformado par las Historias Cllnicas de lospacientes que han fallecido y las historias de pacientes que no han

concurrido al establecimiento par mas de 5 aries. estas historiaspe rmaneceran por un period 0 de 15 anos, debiendo lueg0 entrar aIprocesa de depuraci6n total.15.3 Archivo EspecialEn este arch iva estan las historias clinicas de casas medico legales y deinteres cientifico 0 historico.15.4 Archivo CentralizadoEs el sistema par el cual se archivan todas las Historias Clfnicas activas,en un solo ambiente

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16. Sectorizaci6nEs el proceso de dernarcacion territorial y poblacional que Ie correspondeatender al estableclrniento, con el prop6sito fundamental de organizar lavigilancia familiar y comunal, con un enfoque integral y de rtesgo.VI. DISPOSICIONES ESPECiFICAS

VI.1 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLiNICAV1.1.1 ESTRUCTURA SASICA

1. Identificaci6n del paciente2. Registro de la Atencion de Salud3. Informaci6n complementaria

1. Identjficaci6n del pacienteEs la seccion de la Historia Clinica que contiene los datos de ideritificacion delpaciente, incluyendo el nurnsro de su Historia Chnica y datos sabre etestablecimiento de salud.2. Registro de la atenci6n de saludEn esta secci6n se encuentra el registro de la atencton de salud que se brinda alpaciente.3. Informacion complementariaCorresponde ala seccion de resultados de exarnenes auxiliares, asi como todosaquellos documentos que sirven como sustenta legal, tecnico, cientlfico y/oadrninistrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atenci6n.Entre la informacion complementaria se tiene la contenida en: el formato deconsentimienta informado, formato de referencia y contrarreferencia,documentaci6n de seguros y otros que se considere pertinente.V1.1.2 FORMATOS DE LA HISTORIA CLiNICAEI contenido minima de variables que deben estar inc!uidas en cada formata seespecifica a continuaci6n:VI.1.2.1 FORMA TOS SA.SICOS

1. Ficha Familiar2. Formatas en Consulta Externa3. Formatas en Emergencia4. Formatas en Hospitalizaci6n

1. FICHA FAMILIAREs el Formato que pennite la identificaci6n del grupo famil iar, as! como ladefinicion de riesgas familiares y el seguimiento correspondiente (Anexo W 01).El contenido rninirno de la ficha es el siquiente: Direcci6n Regional de Saiud Red/Microrred de Salud ldentificacion Estandar del Establecimiento de SaIud W de Ficha Familiar

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Direcci6n de la vivienda Calificacion para el Segura Integral de Salud (MINSA) Tiempo que demora en Ilegar al establecimiento de salud ldiorna predaminante Datos de los miembros de la familia: nombre y apellido, adad, sexo, grada deinstrucci6n, ocupacion. seguro medico, movimientos migratorios, Familiograma Riesgos familiares Paquete de atenci6n a la familia (EI Programa de Familias y ViviendasSaludables. sabre este punta, utiiizara adernas otros formatas especificos). Datos socioecon6micos de la familia Datos de vivienda y entorno Seguimiento deproblernas identificados Datos de las visitas damiciliarias integrales

2. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNAEN EL I NIVEL DE ATENCIONEn la consulta externa de los establecimientos de salud del primer nivel deatenci6n con poblacion asignada, se util izaran los formatos por etapas de vida.En los establecimientos que unicamente cuenten con tecnicos 0 auxiliares deenfermeria, elias registraran en los formatos par etapas de vida, la informaci6ngeneral, antecedentes, seguimiento de riesgos, lista de problemas identificadosy et plan de atenci6n integral correspondiente segun normatividad vigente.FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL NINO(Anexo W 02)En la primera atencion, sa debe incluir como minima: Fecha y hora de la atenci6n W de Historia Clinica Datos generales: apellidos y nombres del paciente, sexo, edad, fecha y lugarde nacimiento. procedencia, grado de instrucci6n, grupo sanguineo y factorRh. Nombre, edad y ONI de la madre, padre 0 acompafiante. Antecedentes personales Antecedentes familiares Esquema de vacunaci6n Vigilancia del crecimiento y desarrollo Datos en triaje: signos vitales, descarte de signos de alarma. Anamnesis: motive de consulta, forma de inlcio, tiempo de enfermedad Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia. Evaluaci6n de la alimentaci6n actual. Examen fisico.,Diagnostico (CIE 10), incluyendo diagn6stico nutricianal Tratamiento Exarnenas auxiuares Referencia si fuera el caso Fecha de proxima cita Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencion

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NTS W 0 2 2-M IN SA lDGSP - V_ 0 3Norma T ec nlc a d e S alu d p ara la G es tio n d e la H is to ria C lin ic a

Las siguientes cansultas deben considerar: Fecha y hora de la atenci6n Edad Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Funciones biol6gicas Examen fisico Oiagn6stico (CtE 10) T ratamiento Examenes auxiliares Referenda si fuera elcaso Fecha de proxima cita Firma, sella y colegiatura del profesional que prestaIa atencionHaja de lista de Problemas y Plan de Atencion IntegralFORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOlESCENTE(Anexo W 03)En la primera atenclcn, se debe incluir como minima: Fecha y hora de la atencion N " de Historia Cllnica Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugarde nacimiento, procedencia, grado de instrucci6n, centro educative, estadocivil, ocupaci6n, grupo sanguineo y factor Rh, nombre, edad, ONI de tamadre, padre 0 acompafiante. Antecedentes personates Antecedentes farniliares Antecedentes psicosociales... Salud sexual y reproductiva Salud bucal Motivo de consulta... Tiempo de enfermedad Funciones biol6gicas Examen fisico Diaqnostico (CIE 10) Tratamiento Examenes auxiliares Referencia si fuera el caso Fecha de proxima cita Firma, sella y colegiatura del profesional que presta la atenci6nHoja de Lista de Problemas y Plan de Atencion IntegralHoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo

"FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO(Anexo W 04)En la primera atenclon, se debe incluir como minima: Fecha y hora de la atenci6n W de Historia Cllnica

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Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, ON!, fecha y lugar denacimiento, procedencia, grado de lnstruccion, religion, estado civil,ocupaci6n, grupo sanguineo y factor Rh. Antecedentes personates Antecedentes familiares Atergia a medicamentos Sexualidad Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Funciones biol6gicas Examen flsico Oiagn6stico (CIE 10) Tratamiento Exarnenes auxiliares Referencia si fuera el caso Fecha de proxima cita Firma, sella y colegialura del profesional que presta la atenci6nHoja de Lista de Problemas y Plan de Atencion IntegralHoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de RiesgoFORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR(Anexo N " OS)En la primera atencion, se debe lnctulr como minimo: Fecha y hora de la atenci6n W de Historia Clinica Datos generales: apellidos y nornbres. sexo, edad, ONI, fecha de nacimiento,lugar de nacimiento, procedencia, grado de instruccion, religi6n, estado civil,ocupaci6n grupo sangurneo y factor Rh, nombre, edad , ON! Y parentesco delfamiliar 0 cuidador responsable. Antecedentes personales y familiares Medicamentos de usa frecuente Reaccion adversa a medicamentos Valoraci6n cllruca del adulto mayor VACAM: valoracion funcional, valoraci6nmental, va lo raci on soc io - ta r ruua r Calegorias del adulto mayor Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Funciones biologicas Examen fisico Oiagn6stico: funcional, mental, socio familiar, fisico Categorlas del adulto mayor Tratamiento Examenss auxiliares Referencia si fuera el caso "Fecha de pr6xima cita Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atenci6nHoja de Lista de Problemas y Plan de Atenclen IntegralHoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo

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EN EL II Y III NIVELEn la primera atenci6n, se debe lncluir como minima: Fecha y hora de la atenci6n Nombre y apellidos del paciente Valoraci6n clinica del adulto mayor VAGAM: valoracicn funcional, valcracionmental, valoraci6n socio- Iami l iar Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad, motivo de consulta, slntornas ysignos principales, funciones biol6gicas Antecedentes: personales y familiares E xarnen FIsico: funciones vitales, examen general, examen regional Diagn6stico (GIE 10) Plan de Trabajo: E xarnenes de ayuda dlaqnost ica P ro ce dirn le nto s e sp ed ale s

Interconsultas R efe re nc ia a o tro e sta ble cim ie nto Tratamiento Fecha de la proxima eita

Firma, sella y colegiatura del profesional que presta la atancionLas siguientes consultas deben cantener: Fecha y hera de \a atencion Motivo de consul ta Sintomas y signos mas importantes Tratamiento recib ido, cumplimiento y resultado det mismo (de ser el caso) Examen tlsico Oiaqnostico (GtE 10) Tratamiento Pr6xima eita Firma, sella y colegiatura del profesienal que presta la atencion3. FORMATOS EN EMERGENCIAPara las atenciones de emergencia se debe e!aborar una Historia Clinicabreve, en \a que se registra una informaci6n minima. Toda atenci6n deemergencia debe ser registrada en !a Historia Cltnica, siendo deresponsabi!idad de! medico tratante. sequn 1 0 establecido en el DecretoSupremo W 016-2002ISA.La adrms ion por emergencia sera registrada en el libra correspondiente,debiendo asignarse \a numeraci6n correlatlva.El formato de atenci6n de emergencia, debe contener como minimo: .Fecha y hora de atenci6n. Filiacion Anamnesis, enfermedad actual, motive pr incipal de la c onsu lts Antecedentes Examen flsieo Exarnenes auxi!iares Diagn6stico presuntivo Plan de Trabajo Terapeutica y seguimiento

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NTS N" 022 MINSA lDGSP-V .03N orm a Tecnlca de Salud para 1 3 Gest io" de la H i s to r ia C l in i ca

Fecha y hora Firma, sello y colegiatura del medico tratante4. FORMA TOS EN HOSPIT ALiZACIONLa atenci6n en hospitalizacion debe registrarse en un conjunte de fermatosespaclflcos que son los siguientes:ANAMNESISSe consignan los siguientes datos: Fecha y hora de la atenci6n Enfermedad actual: sintomas y signos principales. forma de irucio, curse,relato de la enfermedad y funciones biol6gicas Antecedentes personates: generales, fisioloqlcos y patol6gicos Antecedentes familiares .EXAMEN CLiNICO Controles vitales Examen cllnlco general Examen cunico regionalDIAGNOSTICO Diagn6stice{s) presuntivo(s) definitlvois) de acuerdo al C1E-10 Firma, sella y colegiatura del profesional que brinda la atenci6nTRATAMIENTO Incicaciones terapeutlcas: dieta, cuidados' de enfermerla y de otrosprofesionales que sean considerados necesarios, medicamentos(consignando presentaci6n, dosis, frecuencia y via de administraci6n) Nombres y apellfdos, sello, firma y colegiatura del medico que prescribePLAN DE TRABAJO Exarnenes de ayuda diagn6stica Procedimientos medico- quirurqlcos InterconsultasEVOLUCIONLa frecuencia de las evoluciones se reallzaran minima una vez at dla, pudiendoser mayor dependiendo del estado del paciente. Debe contener como minimo: .Fecha y hera de atencion Apreciaci6n subjetlva . Apreciacion ebjetiva Verificaci6n del tratamiento y dieta Interpretaci6n de examenes y comentario Terapeutica y plan de trabajo Firma, sella y colegiatura del medico que brinda la atencion

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NTS W 02 2M JNSA lDGSP V .0 3Norma Tecn ica de SaJud para JaGesti6n de la Histor ia Cl in ica

EPICRISISDebe ser elaborada par el medico tratante al egreso del paciente. Gontiene lasiguiente informaci6n: Fecha y hora de ingreso. Serviclo, numero de carna Diagn6stico de ingreso Resumen de la enfermedad actual, examen fisico, exarnenes auxiliares,evotuci6n y tratamiento Procedimientos terapeuticos y /o diagn6sticos realizados, con sus respectivosc6digos Compticaciones Fecha y hora del egreso, estadia total (dias) Tipa de alta, condici6n de egreso Diagn6stico principal y secundarios (CIE 10) Informacion sabre mortalidad (5i fuera el caso): indicar si se realizaranecropsia y causas de muerte Nombres y Apellidos, firma, sella y colegiatura del medico tratante en iahospital iz acio nEn el caso de parte, la epICriSIS materna perinatal, contiene ademas de 1 0descrito, informacion sabre el nacimiento y muerte perinatal si fuera el caso.VI.1.2.2 FORMATOS ESPECIALESRepresentan el resto de formatas no consignadas dentro de la categoria debasicos, como los de ldentitlcacion/tiliacion, solicitud de exarnenes auxiliares,interconsulta, anatornia patol6gica, consentimiento informado, oereferencia y decontrarreferencia, de seguros: SIS y SOAT, otrosFORMATO DE FlllACIONEI contenido minima es el siguiente: ldentificacion Estandar del Establecimiento de Salud Categoria del establecimiento Numero de Historia CHnica Nombres y apeilidos del paciente Lugar y fecha de nacimiento Edad Sexo Oamicilio actual Domicilio de Procedencia Telefono Documento de identiflcacion (ONI, Carne de extranjeria) W de segura social, SIS, SOAT, otros Estado civil Grado de instrucci6n Ocupacion Religion Nombre y ONI de la persona acampat'iante 0 responsable Oomicilio de la persona acornpanante a responsable

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NTS W Q2 2 -M 1NSA lDGSP .v .O JNonna T ecn ic a d e S alu d para la Gestion de la Historia Clinica

NOTAS DE ENFERMERiAContiene: Nota de ingreso: fecha, nora, forma en que el paciente ingresa. Brevedescripci6n de la condicion d e l paciente: Funciones vitales, funcionesbio!ogicas, estado genera! Evolucion durante la hospitalizaci6n: anotar los signos y sintomassignificativos, consignando fecha y hera Tratamiento aplicado Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de Ia enfermeraHOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS U HOJA DE CONTROLVISIBLEContiene: Nombres y apellidos de! paciente N de Historia Clinica . Denominaci6n Estandar abreviada del producto farrnaceutico Horario de administraci6n Fecha de lniclo y fecha en que se desccntinuo el rnedicamento. Nombres y apeHidos, firma, sello y colegiatura de I~enfermeraGRAFICA DE SIGNDS VITALESContiene: Nombres y apellidos de! paciente W de Historia ClInica Servicio, N de cama _ Registro de: Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria ypresi6n arterial del pacienteHOJA DE BALANCE HIDRO~ELECTROLiTICOContiene: Nombres y apeUides del paciente Servicio, W de carna Fecha y hora de registro Peso Registro de ingresos y egresos, par turnes y el total del dla Nornbres y apeWdos, firma, sello y co!egiatura de la enfermeraFORMATO DE INTERCONSUl TAConsta de dos seccionesSolicitud Servicio interconsultado Datos de Filiaci6n del paciente. Breve resumen de enfermedad actual Motivo de la interconsulta Diagn6stico presuntivo

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Fecha y hora de la solicitud Nombres y apellidos, cargo, firma, sella y colegiatura del profesionalsolicitanteInforme de Interconsulta Fecha y hora de la respuesta Descripci6n de los hallazgos Exarnenes y /c procedimientos realizados Diagn6stico. tratamiento y recomendaciones Nombres y apellidos, cargo, firma, selio y colegiatura del profesional querealiza la atanclonORDEN DE INTERVENCION QUIRURGICADebe cantener come minima: Fecha y hera de soficitud ldentificaci6n del paciente {nornbres y apellidos, W de H.C., edad, sexo,servicio, N cama) Diaqnostico Procedimiento qulrurqico F echa de programaci6n Nombres y apellidos del medico cirujano Nombres y apeUidos del primer ayudante Grupo sangu!neo, Hemoglobina, otros sequn el caso Tipo de anestesia prevista Firma y sella del medico cirujano Firma y sella del jefe del servicio a del departamentoREPORTE OPERATORIOEs el formate donde se registra la informaci6n referente al procedimientoqutrurqico u obstetrlcc.Debe contener como minima: Identificaci6n del paciente: nombres y apellidos, N" de H.C., edad, sexo Servicio, N ca rna Tipo de anestesia empleada Fecha, hora de inicio y terrnino de la intervenci6n, tiempo operatorio Intervenci6n quirurg iea prog ramada y efeetuada Diaqnostico pre y post-operatorlo Descripcion de la tecnlca a procedimiento reanzadc Hallazgos eperatorios Complicaciones durante la intervenci6n qulrurqica Nombres y apellidos del cirujano, del primer y segundo ayudante,anestesi61ogos y enfermera instrumentista.Estado y destine del paciente al salir del qulrofano Indicaci6n de si se ha solicitado 0 no examen anatomopatol6gico y /obacteriol6gico del material extraido en la intervenci6n Nombre, firma, sello y colegiatura del medico que realiza el intorme.

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tI TS N 022 M INSA /DGSP -V .OJNonna Tecnlca de Salud para la G(!stion d e la H isto ria Cllnlca

FORMATOS DE ANESTESIADebe incluir el resumen del reconocimiento pre- operatono, asi como lasactuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediatomientras est: bajo responsabilidad del anestesi6logo.Hoja de evaluaclon pre anestesica Nombres y apellidos del paciente, W de H.C. , edad, sexo, peso, service. Ncama Antecedentes clinicos de interes para la administraci6n de la anestesia Resumen de la enfermedad actual, tratamiento y otros datos que pudieraninfluir en la eleccion de la anestesia Datos importantes del examen fisico Tipo de anestesia prevista Riesgo anestesiol6gicQ Conclusiones Fecha y hora Nombres, apellidos, firma, sel lo y colegiatura del medico anestesi61agaHoja de anestesiaEs e\ formata donde se registra la actividad realizada par el anestesi61ogo en elque debera incluir el resumen del reconocimiento pre-operatorio, as! como lasactuaciones que se produzcan antes, durante y en el post-operatorio inmediatomientras este semetido a la actuaci6n de\ anestesi6logo. Debe contener: Nombres y apellidos del paciente, W de H.C., edad, sexo, peso, servicio, Wcama Diaqnosnco pre y post operatorio e intervenci6n quirurqica Medicaci6n pre anestesica utilizada Resumen de la valoraci6n pre operatoria Hora de inicio y fin de 1aanestesia Descripcion de la tecnica anestesica Medicaci6n administrada, indicando presentacion, dosis. frecuencia via ymomento de administraci6n Caracteristicas de la ventilaci6n mecanica, sl la hubiere Grafica minutada de constantes vitales durante la intervenci6n lncidencias de interes en relacion con el estado vital del paciente Balance hidrico Estado cunico del paciente durante y al final de la intervenci6n Fecha y hora Nombres. apellidos, firma, sello y colegiatura del medico anestesi61ogoHoja post anesteslca Nombres y apellidos del paciente, W de H.C., edad, sexo, servicio. W cama -Fecna, hera de ingreso y hora de egreso Registro del monitoreo de funciones vitales Condici6n de ingresQ a recuperaci6n Anataciones de la evoluci6n (estado de conciencia, motilidad, respiraci6n,dolor y perdidas) Balance hidrico Tratamiento administrado Condicion de egreso Nombres, apellidos, firma, sella y colegiatura del medico anestesloloqo

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Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura de la enfermeraFORMATO DE LA HISTORIA CLiNICA PERINATALPara el registro de la atencion materna perinatal se utilizara el Formato de laHistoria Clinica Perinatal Basica. pudiendo usarss los dernas torrnatoscomplementarios sequn corresponda a\ nivel de complejidad del estableclmiento.NOTAS DE OBSTETRICIAContiene: Nota de ingreso: consignar fecha, hera y el estado en que \a paciente ingresay breve descnpcion de 1 8 condici6n de la paciente: Funciones vltales.funciones biologicas, estado general Evolucion en el transcurso de la hospitalizacion, anotar techa, hera, lossignos y sintomas significativos y el tratamiento reallzado. El nurnero deanotaciones sera en cada turno, 0mas ssqun el caso, Tratamiento ap!icado. Nombre, firma, sella y colegiatura del profesional de obstetriciaFICHAS ODONTO-ESTOMATOLOGICASFicha del nino Edad Evaluaci6n Odontol6gica Odontograma inicial y final lndice de caries Estado clinico de higiene dental Riesgo estomatol6gieo- Diaonostico Tratamiento etectuado Firma y sello del profesionalFicha del adolescente, adulto y adulto mayor Edad Evaluaci6n odontol6gica Odontograma- Indiee de caries Indiee de higiene oral simplificado Indices de Placa Blanda y Placa Calcificada- Estado de higiene Riesgo estomatoloqico Oiagn6stico Tratamiento efectuado-Alta basica odontol6gica can fecha Firma y sella del profesionalFicha de la gestanteAdemas de los datos que contiene la ficha del adulto, se agrega lassemanas de gestacion

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FORMATOS DE PATOlOGIA CLiNICASe consideran los formatas de solicitud y de informe del examen.Solicitud del examenDebe cantener como mlnirno: Nombres y ape!lidos del paciente, edad, sexo, N de H.C., consuitorio a Wde cama y servicio Breve Historia Clinica en el easo de estudios especiales y cultivos Diaqnostico presuntivo Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del medico solicitante Fecha y hora de toma de muestraEI Formato de solicitud debe contener todos los procedimientos que se realizanen e! servicio, para marcar el examen requerido.Informe del examen Nombres y apellidos del paciente, edad, sexo, N de H.C., consultorio 0 N decama y servicio . Resultado Fecha y hora de emisi6n de resultado Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del profesional que elaoora elinformeFORMATOS DE DIAGNOSTICO POR IMAGENESSolicitud del examen Nombres y apeilidos del paciente, edad, sexo, N de H.C., consultorio N decarna y servicie Breve resumen de \a Historia Cllnica Diagn6stico presunlivo'" Nombres, apellidos, firma, selto y eolegiatura del medico solicitante'" Fecha y hora de solicitud del examen.EI Formato de solicitud debe contener todos los procedimientos que se realizanen el servicio, para marcar el examen requerido.

Informe del examen'" Nombres y apellidos del pacients, edad, sexo, N de H.C., consultorio a N decama y servicio Nde informe del examen'" Resultado: descripcion de los hallazgos y el diaqnosnco"',Nombres, apellidos, firma, sello y coleglatura del profesional que elabora elinforme Fecha y hera de ejecucion del informe

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FORMATO DE ANATOMiA PATOl6GICASolicitud del examen Nombres y apellidos del paciente, edad, sexo, W de H,C., consultorio 0N decama y servicio Breve resumen de la Historia Clinica Oiagn6stico presuntivo Fecha y hora de soticitud Fecha y hora de toma de muestra Nombres y apeUidos, firma, sello y cotegiatura del profesional solicitanteEI Formato de solicitud debe contener todos los procedirnientos que se realizanen et servicio, para marcar el examen requerido.

Informe del examen Nombres y apellidos del paciente, edad, sexo. N de H.C., consultorio 0 N decama y servicio N g de informe del examen Resultado: descripci6n de los hallazgos y el diagn6stico Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del profesional que elabora etinforme Fecha y hora de ejecuci6n del informeFORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADOEn el caso de tratamientas especiates, practicar procedimientos 0 intervencionesque puedan afectar psiquica 0 ffsicamente at paciente,. debe realizarse yregistrarse el consentimiento informado, para 1 0 cual se utlllza un formato. 5eexceptua de 1 0 dispuesto en situaciones de emergencia.En caso de menores de edad 0 pacientes con discapacidad mental se tamara etconsentimiente informado a su apoderade a representante legal.EI use del fermata de consentimienlo informado es obligatorio en todoeslablecimiento de sa lud y debe contener 10 s iqu ient e : ldentificacion estandar del establecimiento de salud N de Historia Cllnica Fecha Nambres y apellidos del paciente Nombre de la intervenci6n quirurgica a procedimiento a realizar Oescnpcion del mismo en terrninos sencillos Riesgos reales y polenciales del procedimiento vto de la intervenci6nquirurqica Nombres y apellidos firma, sello y numero de colegiatura del profesionalresponsabie de ta intervencion a procedimiento Conformidad firmada en forma libre y voluntaria par el paciente 0 surepresentante legal sequn sea et case, consignando nombres, apellidos yONl. En case de analfabetos se coloca la huella digital Consignar un espacio para caso de revocatoria del consentimientoinformado, donde se exprese esta voluntad consignando: nomores, apellidas,

firma y huella digital del paciente, 0 representante legal, de ser el caso.

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FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO Identificacion estandar del establecimiento de salud Fecha y hora El texto debe expresar que se inform6 al paciente a su representante legal,de los riesgos que irnplica la decision de retirarse de la institucion contra laindicaci6n del medico y se precise el descargo de toda responsabilidad a losmedicos tratantes y al establecimiento de salud Nombre y apellidos, firma, sella y colegiatura del medico que die informacionsabre los riesgos que implica el retire del paciente Datos de identificaci6n de la persona legalmente responsable que solicita elalta en caso que no fuera el p ac ie nte : s e registraran nombres, apeUidos y NONI Condici6n de salud del paciente al momento de firmar el formato de retirevoluntario. Firma del paciente a representante legal, huella digital si fuera analfabeto yN D NIFORMATO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIADe acuerdo a 1 0 ser ia lado en la Norma Tecn ica del Sistema de Referencia yContrarreferencia de los Establecimientos del MinisteriO de Salud.I N F O RME DE ALTAEI informe de alta se entregara a todo paciente al momenta de su egreso delestablecimiento de salud, sin ninqun coste; el cual debe estar redactado en unlenguaje clare y sin uso de abreviaturas, el rrusrno que debe cantener comorrunimo: Nombres y apellidos del paciente, Numero de Historia Clinica, edad, sexo,servlcio Diagn6stico de ingreso Procedimientos efectuados T ratamiento Oiagnostico de alta P ronostico Recomendaciones para el manejo de la enfermedad, problema a condici6nde! paciente que amerit6 el internamiento. Nombres y apellidos, firma, sello y calegiatura del medico tratante.VI. 2 ADMINISTRACION Y GESTION DE LA HISTORIA CLiNICA

1 Proceso Tecnico-Acrninistrativo2 Proceso Tecnico-AsistencialVI .2.1 PROCESO TECNICO - ADMINISTRATIVO.1. APERTURA DE LA HISTORIA CLiNICASe abrira Historia Clinica individualizada a todo usuario nuevo en elestablecimiento de salud, previa consulta en el indice de pacientes para asegurarque no tenga Historia Clinica anterior.

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AI a brir u na Historia Clinica, se Ie asigna un numero, el misrno que 1 0 identificaray debera ser registrado en toda documentaci6n que se genere a partir de ella.Diona numeracior; corresponde a un c6digo unico. sequn la codiflcacion estandarde usuario en salud estipulada en el Decreta Supremo N 024-2005-SA, queaprueba Identificaciones Estandar de Datos en Salud.Para los establecimientos del I nive\ de atenci6n se abre \a Historia Clinica atodos los recien nacidos. .En el ll y III nivel de atenci6n, solo se aperturara la Historia Clfnica a.los reciennacidos can patotoqta; y la documentaci6n e informacion cllnica de los reciennacidos normales 0 de los natimuertos sera incluida 0 archivada en la HistoriaClinica de la madre.2. ORGANIZACtON Y MANEJO DEL ARCHIVOEI archive de Historia Cllnica debe ser centratizado y contar con un archive activoy pasivo. Adicionalmente y , previa autorizacion de la direccion a jefatura delestablecimiento de saluo, se podra implementar el archive de Histarias CllnicasEspeciales. Dicho archivo funcionara en ambiente flslco separado y contieneHistorlas Cllnicas que por su contenida son potencialmente de implicanciamedico-legal, ya sea por el diagn6stico, par ias circunstancias que motivaron lademanda de atenci6n 0 cor las caracteristicas de los usuaries (HIV/SIDA,abortos, accidentes, suicidio 0 inlento de hamicidios, agresiones fisicas, asaltos,usuarios con antecedentes penates etc.), y que por Ie tanto, requieren de unmanejo especial. Asimismo, se incorporaran en este archive, las historias quehayan sido solicitadas par \a Policia Nacional, el Ministerio Publico 0 el PoderJudicial y aquellas que tengan interes htstorlco, Es responsabilidad de la unidadde registros medicos y estadlstica, implementar este Archivo Especial deHistorias Cltnicas, para evitar que se deterioren, manipulen y /o alteren, lasmismas que deben estar estrictamente feliadas.Los establecimientos de sa Iud que cuenten con menos de 10,000 HistoriasCllnicas deberan usar el rnetooo convencional para archivar en forma adecuadasus historias.Los establecimientos de salud que cuenten entre 10,000 y 100,000 HistoriasClinicas deberan usar el metodo dlgito terminal simple.Los establecirnientos que cuenten con mas de 100,000 Historias Clinicasdeberan usar el rnetodo digito terminal compuesto.Para el caso de las Historias cumcas del archivo pasivo y archive especial, sedebe utilizar para archivar las historias el mismo rnetodo que se usa en el archivoactivo.Para el primer nivel de atenci6n, en establecimientos con poblaci6n asiqnada. lasHistorias CHnicas se archivan tenienda en cuenta el proceso de sectorizaclondefinido per el establecirniento de salud,3. CUSTODIA Y CONSERVACION DE LA HISTORIA CLiNICALas establecimientos de salud, tienen la responsabilidad de la documentacioncllnica y las condiciones que garanticen su conservaci6n y seguridad para laatencion al paciente.EI director medico a responsable de la atencion de salud debe disponer 1 0conveniente para asegurar la proteccicn de la Historia Clinica como de ta

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informacion cantenida en elia, a fin de evitar perdidas, mutitacion, alteraciones 0usa por personas no autorizadas.El responsable del archive de las Historias Gtinicas. 1 0 es tarnbien de la custodiade las rnisrnas. Guando estas permanecen fuera del archive, corresponde sucustodia y conservaci6n al personal de salud que la soliclto y de forma subsidiariaal responsable del servicio aslstenciat a administrativo al que pertenezca.Toda Historia Ctinica solicitada para atenci6n del paciente, trarnite administrativo,investigaci6n, docencia, etc: debe devolverse al archivo correspondiente,inmediatamente despues de concluida la atenci6n 0 tramite respective.A solicitud del usuario 0 a petici6n de la Autoridad Judicial 0 Ministerio Publico seentrega copia autenticada de ta totalidad 0 parte de la Historia Clinica. En casoextremo que el Poder Judicial exija la Historia Clinica original, el responsable delArea de Registros Medicos sera el encargado de su custodia, previa autorizaci6ndel responsable del establecimiento de salud.Cuanda la Histaria Clinica sale del establecimiento par motivos de lnterconselta,el encargado de su custodia sera la persona que acampaf'la al paciente, previaautorizaci6n del responsable del Area de Registra Medicos y Director 0 Jefe delestablecimiento de salud.Cuando el paciente este hospitalizado, la enfermera responsable del servicio esla encargada de la admlnlstreclo de la Historia Clinica.EI tiempo de conservacion de las Historias Clinicas en el archive activo es decinco anos, considerando la fecha de la ultima atencion at paciente. Al pasar alarchive paslvo, las historlas conservan su nurnero originaLEl tiempo de conservacion de las historias en el archive pasivo es de 15 anos,considerando la techa de traslado al archivo pasivo. Este perlodo es igual para elcaso de Hlstorias Ctinicas de pacientes fallecidos.La conservacion de las Historias Clinicas de pacientes con cancer ocupacional esde minima 40 aries despues de terminada la exposicion, conforme a 1 0 dispuestopor el Reglamento de Prevencion y Control de Cancer ProfesionaJ, aprcbado porDecreto Supremo N 039-93-PCM.Si durante el periodo de conservaci6n en el archive pasivo, el usuaria solicitaseatenci6n, su historia pasara nuevamente al archive activo.4. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA CLiNICAEI paciente tiene derecho a que se Ie entregue, a su solicitud, copia de suHistoria Clinics 0Epicrisis (articulo 15 incise i de la Ley General de Salud). Paralos propositos de proporcionar la copia referida, se debe considerar 1 0 siguiente: Consultar al momento de comunicar el alta al paciente 0 de ser el casa a su'representante legal, si soncua copia de su Historia Clinica, lnformando's quelos costos de dicha copia seran asumidos par e l, pudienda entregarselecopia parcial 0 total de su Historia Clinica, segun 1 0 solicite. Proceder sequn se establece en el Texto Unice de ProcedimientosAdministrativos del establecimiento de saiud correspondiente sabre elProcedimiento "Copia de Historia Clinica 0 Epicrisis", sequn corresponda.

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Todo usuario de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de latnforrnacionrecistrada en su Historia Clinica, con las sxcepciones que la leyestablece (articulo 15 inciso b y art!culo 25" de la Ley General de Salud).La informacion sabre el diagnostico de las lesiones 0 danos en los casos deherida par arma blanca, herida de bala, accidente de transite 0 par causa de otrotipo de vio\encia que constituya dellto perseguido de oficio 0 cuando existanindicios de aborto criminal, debe ser proporcionada a la autoridad policial 0 'alMinisterio Publico a su requenmiento. (Ley General de Salud articulo 25." X 30)Para la entrega de informaciOn a terceros, se debe contar per escrito con laautorizacion del paciente. Esto no se aplica a la informacion que elestablecimiento tiene la obligaci6n legal y administrativa de proporcionar.La autorizaci6n dabera incluir Nombre del hospital que debe brindar la informaci6n. Nombre de la persona 0 institucion que solicita la informacion Nombre complete del paciente, ONI y direccion Proposito para el cual se requiere la informacion. Naturaleza y la magnitud de la informacion Fecha de autorizacion Firma del paciente, familiar responsable 0 representante legalEI formato de autorizacion se conserva en la Historia Clinica respectiva.Cuando se trate de un paciente fallecido, la autorizaclon para aeceder a laHistoria Cllnica sera de los familiares direetos (conyuqe, hijos, padres,hermanos) y , en ausencia de estos, los que la autoridad competente disponga.El establecimiento de salud onnoara copia 0 trascripci6n de la informacion de laHistoria Cllnica, cuando la autoridad judicial 1 0 solicite.S. OEPURACION DE HISTORIAS CLiNICASLa depuraci6n del archivo de Historias Cllnicas debera ser un proceso constante,debiendo evaluarse anualmente el movimiento de estas,Despues de 15 anos de inactividad de la historia en el archive pasivo, seprocedera a su destrucci6n setectiva, para los casas con episodios dehospitalizaci6n, y destrucci6n total para las que solo tengan consulta extern a(excepto las que contengan informacion que se considere relevante a efeetospreventives, epidemial6gicos, de investiqacion 0par razones judiciales).Previa a la destrucci6n total de la Historia Clinica se debe conservar un resumende informacion minima y basics. \a cual sera definida por el Cornite de HistoriasClinicas, debiendo esta ser registrada permanentemente en medios maqnencos,En el caso de la depuraci6n selectiva se conservara de manera definitiva enforma original 0 en media rnaqnetico los siguientes formatos:iI Hojas de consentimiento infarmado.iI Hojas de retire voluntario. Informes quirOrgicos y/o registro de partes.iI Hojas de anestesia. lnformes de exarnenes anatomopatol6gicos. lnformes de exploraciones complementarias. Epicrisis. Informe de necropsia.

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EI praceso de destrucci6n parcial 0 selectiva de Historias Clinlcas del primernivel, debe ser avalado par el Comite de Historia Clinica de la Direcci6n Regionalde Salud y en los niveles segundo y tercero par el Comite de Historia Cllnica delestablecimiento de saluc.Se debe registrar este acuerdo en un acta, as! como la tis ta d e Historias Cl!riicasdepuradas.En case que el paciente demande atenci6n de salud posterior a la destrucci6n desu Historia Clinica, los formatos conservados saran los documentos que reiniciensu Historia Ctlnica manteniendo el numero asiqnado originalmente.Et responsable del area de registros medicos y el responsable de archive debenactualizar el archive pasivo en forma anual, asl mismo, proporcionar al Cornite deHistoria Cllnica correspondiente una relaci6n de Historias Clinicas candidatas adepuracion cada fin de ana.6. PROPIEOAD DE LA HISTORIA CLiNICALa Historia Clinica y la base de datos, es de propiedad f isica del establecimientode salud.La informacion contenida en la historia es propiedad del paciente, sequn 1 0ser ia lado en la Ley General de Salud.En 105 casos que cese la actividad de un establecimiento de salud, las HistoriasCl!nicas deben ser remitidas al Cornite de Historia Cllnica de \a Direcci6nRegional de Salud a Oireccion de Salud correspondiente al ambito de ubicaci6ndel establecimiento de salud 0 al Nivel de Gestion Superior de la respectivamstitucion prestadora de servicios de saiud a la que pertenece, dando cuenta ala Autoridad Regional de Salud.VI. 2.2 PROCESO TECNICO - ASISTENCIAL.1,ELABORACION Y REGISTRO.El registro y codificaci6n del 0 los diagn6sticos seran de acuerdo a laClasificaci6n lnternacional de Enfermedades CIE 10 a la vigente, sequn 1 0normado por la Oficina General de Estadistica e Informatica.El registro de los procedimientos es de acuerdo a ta identificaci6n astandar delos procedimientos medicos, s eq un s en ala el Decreta Supremo W 024-2005-SA,que aprueba las Identificaciones Estandar de Datos en Salud.Un error en Ia Historia Cllnica se carrige trazando una linea con lapicero rajosabre el mismo y escribiendo el terrnino correcto por encima de la linea,anotando la techa, firma y sella de la persona responsable de la correcci6n.Las anotaciones de internos y /o residentes de medicina y otras profesiones de lasalud deben ser refrendadas con la firma y sella del profesional responsable.Toda hoja de la Historia Clinica debe ser identificada can el nombre completo ynurnero de Historia Chnica del paciente, en lugar uniforme y de faeil visibHidad.En el caso de pacientes hospitalizados se registrars adernas el servicio y elnumero de cams.

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2. ORDEN DE LOS FORMATOSEn nospnauzac ron se tiene un orden funcional, que difiere al que se sigue una vezproducido el egreso.Durante la hospitalizaci6n: Formato de Filiaci6n Graflca de Funciones Vita!es Hoja de Balance Hidro electrolttico (de ser el casal Historia CtlntcaAnarnnesls, examen cllnlco, diagn6stico, plan de trabajo Hojas de evoluci6nfTerapeuticallnterconsuitas Formato de Anestesia; de ser 81 caso Reporte Operatorio/ Registro del parte; de ser el caso Consentimiento lnformado Hoja de Anotacion de EnfermeriaJObstetricia Examenes auxiliares Otros formatosA I egresa, se o bs erva ra la siguiente secuencia: Epicrisis Formato de Fi l iacion Informe de alta Grafica de Funciones Vitales Anamnesis y examen fisico Evoluci6n Hoja de Anotacion de Enfermeria/Obstetricia Informe de interconsultas; de ser el caso Exarnenes de ayuda al diagn6stico y tratamiento Formato de Anestesia; de ser el caso Reporte operatoriol Registro del parte; de ser el caso Hoja de autorizacion de ingreso Consentimiento informado; de se r et caso Hoja de alta votuntaria, de ser el case Otros formatosAdernas de estos formatos, los establecimientos podran inclulr en la HistoriaClinlca, aquellos que consideren necesarios.3. usa Y MANEJO DE LA HISTORIA CLiNICAusaLa Historia Clinica tiene como principal usa: Proporcionar evidencia documentada score el curso de la enfermedad ytratamiento del paciente Servir como base para el estudio y evaluacion de la ca!idad de atenci6nprestada al paciente Proporcionar informacion para investigacion y docencia Proparcionar informacion para la proqrarnacion y evaluaci6n de actividadesde salud local, regional y nacional

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Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento desalud y del personal de saludEN DOCENCIA E INVESTIGACIONLas historias solicitadas para fines de docencia e investlqacion deoeran serrevisadas en los ambientes del archive, para 1 0 cual se estaotecera y ccmunicaraa los interesados los reqoisitos de solicitud, Y devoluci6n de las mismas. EIestablecimiento de salud debe. establecer dichos requerimientos.La infarmaci6n obtenida de ta Historia Clinica se consigna de forma an6nimapara salvaguardar la confidencialidad.MANEJO Para la atenciOn a los usuarios, las Historias Clinicas deben ser solicitadas alarchive per el personal que Ie cerresponde. Las Historias Cllnicas de consulta arnbulatcria, debeo ser devueitas elmismo dJa de la atenclon, can excepci6n de los pacientes que hayan sldohosp ital izad 05_ Toda retencion por causa justificada, debe ser reportada ese rnisrno dia a launidad de archive, precisando motivo y fecha de devoluci6n. Esta prohibido guardar Historias Clinicas en casil1eros, escritorios, arrnariosa cualquier otro tipo de archive personal. AI egreso del paciente hospitalizado, en un plaza no mayor a las 48 horas, laHistoria Clinica debe ser remitida al archive para el procesamiento de lamisma {compaginacion, codificaci6n, indizacion, etc.'. Las Historias Clinicas solicitadas por el servicio de emergencia deben serdevueltas dentro de las 24 horas siguientes, salvo que el paciente

permanezca en sala de observaci6n 0 haya sido hospitalizado. Los formatos de atenci6n en e1 .servicio de ernerqencla, deben serincorporadas a la Historia Clinica. Las historias entregadas a los diferentes departamentos 0 servicios parainformes medicos 0 para auditoria medica, deben ser devueltas a1archivo enun plaza no mayor a 72 horas. El persona! de salud debidamente acreditado que ejerza funciones desupervision, tiene acceso a las Historias Clinicas en cumplimiento de susIuncionss. Toda historia que se retira del archive para cualquiera de sus diferentesusos, debe ser registrada en el formato que establezca el area 0 la unidadde registros medicos. Todo profesional y personal en forrnacion que requiera hacer usa de laHistoria Clinica de un paciente, y no pertenezca al servicio de hospitalizaci6ndonde este se encuentre, debe soticitar verbalmente la autorizaci6n delprofesional encargado de su adrnmistracion.CAUDAD DE LA HISTORIA CLiNICAl.aevaluacton tecnica de la Historia Clinica consta de des partes: Anallslscuantitativo y ansusis cualitativo.EL ANALISIS CUANTITATIVOEs la revision de la Historia Clinica para comprobar su integridad y asegurar quese ajusta a la presente norma y a las establecidas par el Comlte de HistoriasClinicas del establecimiento 0 de la Direcci6n de Salud sequn corresponda. Esresponsabilidad de la unidad de archive realizar este anatisls.

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NTS N " 0 2 2M INSAlDGSP V .O lN o rm a T ec nlc a de Salud para la Gestio" de la Histotia Clinica

EL ANAuSIS CUAUTATIVOEs la revision de \a Historia Cllnica para asegurar que esta contiene datossuficientes para justificar el diagn6stico, el tratamiento y el resultado final, quetodas las opiniones esten debidamente fundamentadas; que no .exlstandiscrepancias ni errores. ASi. mismo, que el registro sea con letra 'legible,consignando el nombre, firma y sella del personal de salud que -presta laatenci6n. Es de responsabilidad del Cornite de Historia Clinica correspondiente.HISTORIA CLiNICA INFORMATIZADALos establecimientos de sa Iud podran optar par el usa de la Historia CllnicaInformatizada, debiendo sujetarse a la presente norma.EI usa de soportes inforrnaticos, opticos a de cualquier otra naturalezatecnol6gica debe garantizar su autenticidad, integridad y conservaciOn.EI sistema de Historia Clfnica lntormatizada debe estar acreditado par laDireccion Regional de Salud a Direcci6n de Salud correspandiente.EI diserio, desarrollo e implementacion de la Historia Clinica Infarmatizada, debetener en consideraci6n el uso de los datos, procesos y metodologiasestandarizadas a traves de la Oficina General de Estadistica e Informatica delMINSA (Directiva 001-2002 - OGEI, aprobada con Resciucion Ministerial 19422002-SAiDM del 27 de diciembre de 2002).EI sistema de Historia Cllnica tntcrmat izada debe ser peri6dicamente auditadopar el Cornite de Historia Clinica correspondiente, para garantizar la calidad deeste documento.La Historia Cllnica lntorrnatizada debe contar con: Base de datos relacionados Estructura de datos estandarizada Control de acceso restringido - PrivBegio de accesos Sistema de capias de resguardo Registro lnforrnatizado de firmas de usuarios (ajustarse a 1 0 establecido en laLey W 27269 Ley de Firmas y Certificados Digitales y su Reglamento) Simultaneidad de accesibilidad Confidencialidad Recuperabilidad Inviolabilidad de los datosAcernas: Debe soportar la auditoria Debe permitir \a secuencialldad de las atenciones -Debe permitir la lrnpreslon

VII. RESPONSABILIDADESLa apllcacion de la presente Norma Tecnica es de responsabilldad de lasautoridades sanitarias regionales de salud, asi como de las diferentesinstituciones publicas y no pubiicas que integran el Sector Salud.

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NT S N 022MINSAlDGSPV.03Norm a T ec nic a d e S alu d p ara la G es ti6 n d e la Hlstoria Cllnica

VIII. DlSPOSICIONES FINALESLas Direcciones Regionales de Salud y las Direcciones de Salud seran lasencargadas de elaborar el plan de irnplementacion de 18presente norma en losestablecimientos de salud de su jurisdicci6n e incorporarlas en sus planesoperat ives. As; mismo, al interior de cada estabiecimiento de salud publico y nopublico, sera el director medico 0 responsab\e de atenci6n de salud quiencumpla esta disposicion. :La implementaci6n de la presente norma debe estar acompaf'\ada paractividades de capacitaci6n e informacion al personal de los establecimientos desa\ud.Las Direcciones Regionales de Salud y [a s Direcciones de Salud seran lasencargadas del seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la presente norma.La Direcci6n General de Salud de las Personas, a traves de la Oirecci6n deServicios de Salud, S8 encarqara de Ia difusi6n y supervis ion del cumplimientode la mencionada Norma Tecmca de Salud.EI incumplimiento de las dtspos i c iones establecidas en Ia presente norma serasaneionado de acuerdo a las disposiciones administrativas existentes, a la LeyGeneral de Salud, al Reglamento de Establecimlentos de Salud y ServiciosMedicos de Apoyo aprobado por decreta Supremo W 013-2005-SA Y al C6digode Etica y Deonto loq la de los respectivos Colegios Prores iona les , sin perjuicio dela s a ce tones civiles 0 p en ate s a que hubiere lugar.Queda sin etecto \a NT W 022-MINSNOGSP-V.01 "Norma Tecnica de la HistoriaClinica de los Estabtecimientos de Salud del Sector Publico y Privado", aprobadapor Resolucion Ministerial N 776-2004/MINSA.

IX . ANEXOSAnexo 01: Ficha FamiliarAnexa 02: Formato de Atenci6n Integral del NinoAnexo 03: Formato de Atencion Integral del AdolescenteAnexo 04: Formato de Atenci6n Integral del AdultoAnexo 05: Formato de Atenci6n Integral del Adu!to Mayor

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NTS N- D22 M INSA IOGSPV .D3Norma Teen lea de Sal ud para la Geat ion de 11 H l lt or ia C l in i ca

Anexo 01FICHA FAMILIAR

.. ,

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en 000000.>-nI: : ! ! :

o>CZ_;

"tIAI"tI'c: : : : JEouFECHA DE APERTURAI Idd r mm ! aaaa

DIRECCION REGIONAL DE SALUD

RED I MICRO RED DE SALUD . ~:i " ..,

ESTABLECIMIENTO DE SALUO " .

FICHA FAMILIARI N O I IDATOS DEL DOMICILIO . .

Comite J localidad:Sector I Urbamzaclon:Calle, Jr.. Av. 0 Pasaje:N' 610te:Referencia:Telefono:

Familia cali fica para el SIS l S i I n o 1Tiempo que darnora e n lIegar al

EESS Hrs minutos

Idioma predominante dela familiaTiempo de resldencia enel domicilio actualDonde vivieron antes

VISTA DOMICILIARIA rFECI-IA RESPONSABlE RESUlTADO DE LA VISITA errsdd mm a n a Atendido Ausente Rechazo Abandona dd r n m aa

,

- .t_ly . : . r 0 t ~f

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~uWu,

zQu>0::U/IJImo

o< .>'6~ u ;1-------,t--t-----i--i---t-+---I--f--t--I--t-- c-O= :i01< lI SIS~ t-~-----~~-+--+---I--f--t-~I--t-----i-~-+-+--~

1 f lzoU: : : -0: :W(/Jm'0

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c u~(IJQ. 0o :E..... ::ln J ( / )"0 Zou

~C ' I lE::JIII-...J~o r : : (L L .-c...JU Jo(/)oo~ozoowQuoCI )CI )aI-~

e na...Jo~

a ::.:(C)oJ:.oJWo(/)oI-o4( CU. -0w 'iiiI- 0-I l:: . - :>'Z J'~~"- ~Q: ;- ./u ,. " 'c , '>.' A0 : : . \ : . I_~" ;';'J .. ...;~W . "'I'I";;J(f)IIIo

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SEGUIMIENTOFECHA DE PROBLEMAS IDENTIFICADOS SEGUIMIENTOVISITA Nombre (vacunas, planiflcaclon familiar, RECOMENDACtONdd mm aa cumplimlento de tratamiento) Cumple NoCumple

OBSERVAC10NES-,

J_-"": 0) ,,~>;.- ; . ' - ' . \ j , . ' " ,J : ; : ~-",~, . - 1 1 ' ' ' ' ' ~ '-: r . . . "'-~ z: , t} .~ : < ;J ,: ' -l, :t

< ; ( - \ . , ; , ,"'\olV" ,''1",,,, i .&--_ .

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NTS HI>022.MINSNDGSPV,OlHonna Tecn iCI dB Sa lud para la Gest lon de II Historta Clinlea

Anexo 02FORMATO DE ATENCI6N INTEGRALDEL NINO

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,.- , " ". LIS T A DE PROBt.:EMAS . . ; ~ . . . . _ .- : .-~ :PROBLEMA CRCNICOS OBSERVACIONECHA INACTIVO

OBSERVACIONROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA

PLAN DE ATENCION INTEGRALDESCRfPCION FECHA FECHA FECHA LUGAR

2 INMUNIZACIONES3 EVAlUACION BUCAl

4 lNTEF>VIONCIONES PKEVCNTIVASADMINISTRAC10N DEMICRONUTRIENTES

6 CONSEJERIA INTEGRAL

IAPr:LUOOS If NOMBRE:

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2~:\i1_ktl'du !!. ~t!_h!_~ 1.~~~:;:'J'E~\7FbRMATO~DE-i)\TENCI6N;lNTEGRAL"DEltt~NIN0~it11,l;~,!~l'lil!llU."H .. ~l\n~ 4'lIt-nlit"mC!l. "'1I:"1Sn";I=i. ~ " ,":;;'; '::'~.t::{~"".r~:-~: I~ _ '" ....t sc-, ~.'..""",~_, "t. ". .. , .. , ,~ ,.._~_._~ ~ .. -- '_- ~ " "" " ~~ . )._r1.~ ". ~ F ~~. >k ='_. ~. :b."c-.~."""'oj.~:;-\:.'_!!r,iY~

dia mss arlO I N ECHA DDc=J HORA c=JDATOS GENERALES " .. ", ,. ," . . ,- . . . 'v

Apellldos Nombres Sexo: MO FO Ecad: CII J F N a c : D D ILugar de Nacimiento: Dornicilio I Referencia: l Grupo

~I _ 1 sanguineoGQde tnstruccion Centro Educativo Telefonotiomic. :J J lMadre 0 Padre, acompanante 0 cuidador Edad ldentificacion (ONI) Af il iacion SIS U ouo SeljurQ :j I II J lAntecedentes Personates:I. A n teced.mlGs PerinatalBs: Normal Cornpticaou 1.32 NOlcimlento 3.Patologicos si no1.1 Embarazo 0 0 E d a d GeSl_ al nacer (sem): 0 TBe DOi"utol{)Oia(s) durante la !;lc~lacion: Peso al nacer (gr): ()BA I Asma all,'! ,'II nacer (em) Transfuslones sang,Perimelro cetalico Hosp i tauzac ionesCoutrol Prenatal: SI 0 No 0 Respiracion y l Ianto al nacer; Cirugia DON" erN 0 N de embarazo 0 Fue inmediato SiD N O D Neurologico DOL"gare~ de contro] I APGAR 1 min 0m D Alergia a medic. : DO

1.2 Parte: ReanimilCion s: 0 No8 I oJar\o Eutocico 0 Comptlcadn 0 1 icrnpo de h05pilalilacion(d): Olrus :Cvmplir.acior!i.'s rif t! parte Pah")logias pennatates 0 UU

4. Famlllares Qilien Si NoLugal ilel parte 2. Allmcntaclcn Tuberculosis OCTIEES5 0 LJomicliio 0 Priemros 6 meses: lME 0 VIH-SIDA. Pkb 1Atonoico por , Mlxta: ~ Artincrat 0 LJlabelcsrlofc~innal de Salutl DTecnico 0 lnlcio de la a l ll lcnlaci6n F.piiepsi(l r--- l-t-cornplementar la (m) 8 Alp.rgia a rnedlcirias j--- r-r-ACS 0 F.'Imilia I 0 Suplemel. Fe ( en< 2 a.i'ios) V;olf!nci~ f~miliar j--- r-r-Alcoholismo t-- 10-f--Otro (esoecificar] D Drogadiccion t----Hepat.B t- -c-,___ '--'--Padre(P).MOldre(MJ.Hno(ll)

AtlUeIO/a_iA),UrrO(U)Descripcion de antecedentes y otros:ESQUEMA DE VACUNACION (Anctar FECHA) VIGILANC1A DEL CRECIMIENTO Y DESARRROLLO

Vacunas Dosis F.dad i=echa EDAO CONTROL TEST FECHA Admin. RESULTADO'J) BeG UlliC-l S\III. Fe DESARROLLO CRECIMIENTO0Z HvBl 1 (1 nil -IA4; 0HVB Hvl:>2 '" 2 : 0 (Jill) EEDPU) . .0 HvB3 0 : : : :)0 (Jm) TA;la VOI~l 4> 4 (4m) TAUJ '0;0 /\F'(l vorz . .. 5' (6m) TA:U'l 0 : : :V 0 f ' J 0: > B O (7m) T I < ,- w E~:i 'l:: OPT! 7" (9m) TA0.'Z Df'T DPT2 1(12m) TAUJ 2" Wim) TA~ DPT3 1 ano0 : : : PHJTA'V,;L(;IHE f'ENT 1 3 (18m) EEDP< i: (DPT-HV8"'~I PENT2 4 (21m) r AU: : : : ; TETRA (Of-'T-Hib Uilica 2 aries TAa. />SA / :>PR Unica :) anos TA

Arlli.lmariliC

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'Ii u bU:r -i l It ~;. ,II utI..~.. "" ~.;,.,j.... 10"""-"Vt- p... ~lIlIj\. L

I 3CONSULTA

SIONOS ....TALES:TRIAJE

j r-: Peso: T I E "Oeseart " de signos d. , pe ligro; (rnarcur los h; il laz~os)ME" lOR Of' 2 ME3ES ;

N o qu.:i~ffll'; r n O ! ma r I~i 1~1"=1".J1)(1j!CC('I'Ii'vi:ilOl'nf Q!I t~ n f l .101 ; :UJQH lb i l d i l~!I~.,)lec,ml~I~!;:' oet ~l1b"::i"":!O~ 1I ' ;~t. tende a la pit'lF h o r b t e - 0 U'I!:"i~p~131ur, i;J-

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~~.."--

n 4~lillbli ' I ' ij) . 1 1 : 0 ; :111111 ' T~ ; 1~ :~ :B )~~ \~ , : ; s '% t~~_fPRMATO~~~ .P~~ !~AENCloNli ; ; i l f \ lT_t ;G_~I2 '~~~1~f t~1ff~~i::~n-:;~-I\~-;1t: 'nl .c~.y1

. L;UN:::iUL IA , . . ~ : : _ ~ . ; = : ~~ . , '- : " ; : - . ; " - ~ ~.~~~~t~- .. .. . ' ,~ -.' '.Fi:GHA: HORA: Fdad:Motivo de cousulta: Ticmpo de Enfermcdad:'__-----r--f-.

ARetito: Sed: Suefio: Estado de Animo:Orina: Deposiciones:Ex. Fisico TO : PA: Fe: FR: Peso: Talla: IMe:

---1--'------1------

DIAGNQSTICO TRATAMIENTO:

Exitmenes auxutares:Refcrencia (Iug_ar v . motivo);

Proxima Cna: Firma y Sella:l>,t(',fll_ii',IU por (Colegio p ro f, )Obsclvacion: .

;';'"',CONSUL TA"

.~ r -. ~~- - , - -~, ;~.--L; ~ ~ ~ ~> ,.} , ' . '. '_~ . ..' ~. - - " .. = '; -, .FECHA: HORA: Edad:Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:

,-;----:-:,/\peillo: Sed: Sl ICI ' iO : Estado de Animo:~----.----Orina: Deposicion cs:Ex. Fisico T O : PA : Fe: FR: Peso: Taila: (Me:-'

1)1AG J\l(HHICf) TRATAMIENTO:-

Exarnanes auxillares:

- t Referencia (Iugar y motlvo):J '/ -.-, ;," ":~'~.,,;'[\ .~F:;~g\ima e n . Firma y Sello:- . N i Atcl_1dl

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NTSN 022MINSAlDGSPV,OJN orm a T knic:a de Salud para la G esti6n de II H iltorla C lin ica

Anexo 03FORMATO DE ATENCION INTEGRALDEL ADOLESCENTE

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~~'I_,~!,~'du~~.~.thu~" , ~ o i l l il t ' 1.rfl'" "'.~ Soll~~"~ , 1 1

. . . . ,. ""FECHI\ PROBLEMAS CRONICOS INACTIVO OBSERVACION~

PROBLEMAS AGUDOS OBSERVACION

- . , .

OESCRIPCION FECHA FECHA FECHA LUGAR

1 EVAWAC10111"~IIIERA~. CRfCIM1ElliTYDEsARR~LO ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ ~ - - + - - - - - ~ - - - - - 4 - - - - - - - - - - - - - - ~23 EVALUACION 8UCAL4 INTERVEllie IOIliES PREV!IIITlII AS

5 AD M!MS TRACIOIII DEMICRONll THIEl'llES

6 COI'IS~J"IlIA INTEGRAL

7 i llS' A00MlC!\.IAR'A

8 U"'A5 EDlJCATIV()S

ATE I l iC I O Il i DE P R IOR ID. o .t lE 'SANITARIAS

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~. ,. :; ~. .. .. .t~I~h..1' ....;,~.....~~..';i,~.,";";_;.-""~"I""''''' 1 '1 , u""" I 2

DATOS GENERALESAp,Hi .. ;. .,~~...~.: . _ r. , ~ t~~,.\~.~'i....~_.;-~ ~t:~~~~: ~'=: ~{ t~'~ l " ~ > ~. ~ . ~ ~ ~nD.!r,M~'[.\L U",UTUIt.; " " ~"~n:5.Af'1'''''.'IDO 00 E.J !.11. . 'k :1IQ~ 00

UI.~I(]"'Ii(JIIl.- lDO 00 T.\.UlV 0 01 P : l .T . . .s . . . .. ' I A Z - u v . 00 A(fJHf.ll. 0 0

( . . - : o o . . ~ ~ D C I : _ 0 0 I*....... 0 0nt.M]o ......~11 0 D ."I!:\U I _I_UI(" 00J"C.K"ll{"-I;~ t'/"PlllI.t[1l 00 n:L"'~I:lIJ4~}.;I!D" ..... ' c:=J'1It~""~U,~,Jli't.1>.:11I.S 0 0 \'u : I i ,11 I ~ {;(o I t I...... d4. ! 1 c=:J

~I ~IIDOD~...."" 000HI n';:5.f, ' .~J>.\ - ,l t: . .: f \~ 000~KrIL>li~I~~~."- 000

... .J tl...:.sl.'I.okJPl:LNuIfl"Lll 0 0 01" II"at.. foI_Ql~tltVRr;:;W,~:L 0 0 0

I--,--,-_'I--+-"'-.+-,-"'--j ...EI:~;H~ 0 0 0~ ~ r.11'I'tJjr,:-,~u 0 0 0

1-- f-_+-_+_-II1II~n'II:"!ooIIIiII."..""jIlllIIll ....1 !> 0 0 0" J~ ' 1 I . . . "(". \I .u ."" , . . L L" ~ 0 0 0

ODD000000

DODODDDOD

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__ f .~' . . . .. . . . . . -

~\lIu...,,iu ,I..--.;.i~hul. . .. .. ~ . .. . ; .: . " I. .: . . .. . ~1,.. j"O - . ~ ~'~ . fI...~CO.. ~NTARIO

CO,.[NTNHO,n,,",- d~ ""'"" ~ ..

> - D 9 , " " ' I I~ S"'UOl" ' ' " Mama,0",'d;t WIIC~utli

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[ 4FEClf_A: HO~:Motivo de consulta: Tiempo de Enfennedad:

o

Apetito: Sed: Suel'to: Estado de Animo:IPA: Fe: liMe:

LOrina: Daposiciones: lFR: [Peso: JTalla:x. Fisico

IDIAGNOSTICU TRATAMIENTU:

Examenes auxiliares:Refe..-encia (Iugar!:f_ motivoj:

Proxima Cita:Atendido par: Firma y Sello:( Colegio prof, )Observaci6n:

FECHA: Edad:ORA:MotiVQ de consulta: Tlernpo de Enfennedad:

Apetito: Sueno: Estado de Animo:ed:!TaRa

Orina: Deposiciones:Ex. Fisico IPA : Fe:

DIAGNOSTICO TRATAMfENTO:

Examenes auxjliares:Referencia (Iugar y motivo):

Proxima Cita:Ate.ndido par: Firma y Sello:( C oleg io p ro t. )-":..- Ocservaoon:. -. ~. '" = . ~~ : ~~ ~ ;; ~ , _~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

FORMATO 4]APELLlDOS Y NOMBRE:

~ORMATO ,DE ATENCION 'INTEGRAL

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NTS N 022 M INSA lDGSP V . 0 3Norm a T ic nic a d e S alu d p ara II Gestl6 n de la Hi s to n . . Cllnica

Anexo 04

FORMATO DE ATENCION INTEGRALDELADULTO

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I 1L1STADE PROBLEMAS

FECHA PROBLEMA CRDNICOS INACTIVO OBSERVACIDN

PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACION

PLAN DE ATENCION INTEGRALOESCRIPCION FECHA FECHA FECHA LUGAR

1 VA lUACION GENERAL,2 INMUIJIZIICIONES3 EVALUACION B llCA l4 OTRAS INTERVENCIONESPREVENTIVAS5 ADMINISTRACION DEMICRONUTRIENTES

6 CONSEJERiA INTEGRAl7 VISITA DOMICILIARIA8 TEMAS EDUCATIVOS

9 ATENCION DE I 'RIORIDADESSANITARIAS" " _[)~.".: ; ' J A J ! i E l - L J D O S Y NOMBRE; N )

. " _ ~ i, ;_",j FORMATO 1I.:,' L~) FORMATO DE ATENCI6N INTEGRAL ]

'. ,

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< : , ~ ' :. ,' . . r3~...

A 2\Jillbl.".-iH lie- S"hHIpi".~' ;!,,; ' ; ;~ l I I L O iii:'I.""~lt~r-;'-"""~- ._ FO~MAT9 ~ ;_ PE>;~E~G!QNJ:~ IN_: t~R~L;~Q~ l i ; f .~R9~tq f , ,$R~) ~ l~Mt.'~

era mes ano I N cECHA DOeJDATOS GENERALES

Apellidos Nombres Sexo: MU1 - l _ Edad:J I I FNac:O_D

Lugar de Nacimiento: Procedencia: Grupo RhI [ I sanquineoGO de lnstruccion Estado civil OcujJ_aci6nII II IAcomp_afiante 0 cuidador Edad Identificaci6n (ONI}J ! II IANTECEDENTESPersonales si no Ign. Personales si no Ign. Familiares si no Ign.Tuberculosis 8 8 8 Consumo de tabaco B O B Tuberculosis B a Bnt. Transmision Sexual Consumo de alcohol Q r= VIH - SIDAVIH-SIDA

~~:Consumo otras drogas8 ITSF- F r-= i== =Hepatitis Hospitalizacion ~ F=- Hepatitis F = = p ===oMDiabetes lnterv. Ouirurqlca~

OBMHTA 1-= f = = o Transfusiones F= F= HTA ' " " " " 1= ===00Sobrepeso P

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.\li".,..((,.-j .. d.' 40 a~os)

de colesterol ( ~ 45 anos)de ylucosade mamaspelvico y PAP (CIano, 03 a)mamografia (> 50 Bilos, c/ 2 a)Pslcosocial: Ansiedad -oepresien

Violcncia familiarViolencia politicaHabltos: ActJvidad fisiwUso de alconolUsc de tabacoUso d(! alms drogasSel(ualidad: Acti\l.dad sexuul

PlanlhG.1ci6nfamili.1r

I ~ " , " , _ c r , - .?;if",: CUIOAO_OS.PREVENrIVOS'~.'SEc;UIMI_ENT9,:DE,RIESGOJf~~~19\HO_M_B..~ES~~ft~~:1!,;tW',1Illata: se puede coteear s; 0 check, 1100 .spa, nonnal 0 anonnal Yvilores

CADA CONSUL TA JFecha I - COMENTARIOFiebre en 105ul\imos 15dlasTos mas de 15dlasSecrecion a lesion en genitalesPERIODICAMENTE IFccha COMENTARIOFiSico: Indlce de masa corporalPresion arterial

Vllcunas: anutetanlca ( zonas de riesgo)antiam;uilica (zona de riesqo)contra la hepati tis B ( 3 dosis)~amBn bueal, t f k ~ " " Encia~'" . . . . . . . . \ .

> " . }. ,,~.;ranesdentaI I,~, "lE~",""'m'P''''''''_:- P01tadorde pr6k~is denial:' ~ ; ~5JadOde higiene dental _

,-.i~ \ ~ e n ~isual ( ;> till arias), ,de colesteroi ( :> 35 alios)de gllJcosa_Qrostata(> de 50 ilnos)Psicosocilll: Ansiedad -oepresicnVlolencia lamiliarvioieocia politlcaHabitos: SadentansrnoUsa de alcoholUSade tabacoUso r1eotras droqasSexualidad: Actividad sexualPlandlcacicn fanlili.1rAPELLlOOS Y NOMBRE: N

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" l 4" i~t";"~l,";;,I"dP't'.~tII.dI.i"""IIt"'~4;r;JI,j.,:.tL~ ~': ' i""", : ;~n;v;'-,' .:;, '. . .r ~ ; : -- ...i"'FORMA TO '!;~jDE,_ATENCJ6N'~7JNTEGRAL"'j1"-'~".i;"jjl~~'7"'~:;-""'~"lw,,,,~'~',:;.;,"',"\ l '.": :~ . 5:~_ ~~~~ . .~:"~j. , "J.:~~;;1'*f)~_ ..r :!~ ~.. ..t~~.=";:'..{~ .'~;:;~~:i-i~~.~- : 7 i - _ ~ _ , r . ~ J ; .'. CONSULTAIFEC~: _t-lOR~: Edad:Motivo de consulta: Tlempo de Enfermedad:

Apetito: Sed: Sueno: Estado de Animo:Onna: Deposiciones:Ex. FiSico i T o : _lPA: FC: IFR: lPeso: ,ITalla: jlMe:

rllAI _I_~O TRATAMIENTO:

Examenes auxillares:Referencia (Iugar y motive]:

Proxima Cita: Firma y Sello:Atendido per: { Colegio prof. )Observacion:

CONSULTAFECHA: HORA: Edad:Motivo de consulta; Tlernpo de Enfcrmedad:

Apetito: Sed: Sueno: Estado de Animo:Orina: Deposiciones:Ex. Fisico LP: L P A: FC: IFR: IPeso: jTalla: "Me:

DIAGNOSTICO TRATAMIENTQ:' .Examenes auxiliares:

- : 1 . ' . . . ~L Refercncia (Iugar y motive):.:~ i,- ,Proxima Cita: Firma y Sello:Atendido par: ( Colegio prot)Ooservacron :

IAPElLiDOS Y NOMBRI=: Fa M A iO ilFORMATO DE ATENCION INTEGRAL

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M T S N 022MINSAIOGSp.v .03Norma Tecnlc a de Salu d par a I . G e st io n dela Histon. Clinlca

Anexo 05FORMATO DE ATENCI6N INTEGRALDEL ADUL TO MAYOR

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e 1~.~:,~~t-!:Q:,.~!~~m-~f}i:fr~~9,J;~M6!lRjI~,~l2f!~ii!I.~~l!eili[Q1g:~q~9

FECHA PROBLEMAS CRONICOS CONTROLAOOINQCQNTROLADO OBSERVACI6N

PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACION

PLAN DE ATENCION INTEGRAL

2 INMUNIZACIONES

DESCRIPCION " FECHA FECHA FECHA LUGAR1 I;VALUACIONGENERAL; FUNCIONAL,MENTAL,SOCIALY FISICO 1-----------~+----+-----+-----I----------1

3 EVAWACI6N BUCAl4 INTERVENCIONESPREVENTIVAS5 AOM1NISTRACI6NDEMICRONUTRIENTES6 CONSEJERIAINTEGRAL

VISITADOMICILIARIA7~ 8 TEMASEDUCATIVOS

" / ~ " ' f : ~' : \ 1 = - ' . : : : " ,-I---A-TE-N-C-.O-N-O-EP-R-JO-R-m-A-oE-S--+-----------+---I---+----+---------1' ~ " ~ \ N v - : - _ " " ~ . . . ; : " ; ~ . . L :; _ ~ . SA_N_IT_A_RI_AS -l -..i .l-__ ....... ...... ___

IAPELLIOOS Y NOMBRE:FORIMTO 1

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,.

0- I 2~ I;~~~,;:.):t"F . Q ~ "" A TO _DE_',A:rE~~~9t{lrn.~~~.~;,; _ L ; r ~ D . l J _ ~ - I QM~,(9B~W;~~U1;_r4-1:i1~ II.~nll' I '- ... _~............. r......._...;...~ _._~ ...~cia rnes ano I NECHA [ " ]__Q 1.. DATOS GENERALES ~ .~ ~; ,. f ~ ~~.\-." J < : ~ " '- _ ; . ~.-.L ~I;~I.;'~.~.~~;,:~~. = , . : t.{~-{:~.~

Apellldes Nombres Sexo: ML__ J Fy_ Edad:\ \ _ \ F Nac: DO

Lugar de Nacimiento: Procedencia: - ' I Grupo I Rh1 1 sanguineaG' d~ Instruceicn Estado civil Ocu_pacionI' -'lOemicilio TelelonoII IFamiliar a cuidadar responsable

. .ANTECEDENTES ~~ . ' ~ _, ' : ". i r ~~#f~S+~:~)il;;~~.~::f~-':~1~'I":'. - , . >.~ANTECEDENTES PERSONALES I~NTECEDENTES

51 NO 51 NO FAMILlARE5 51 NOHipertension Arterial B B Hepatitis 88 Tuberculosis 88iabetes Tuberculosis Hipertension ArterialOislipidemias (Colesterol Hcspitalizado elAlto) f-= ~ ult imo ana r-= ~ Diabetes ~ -TranSfusiones -Osteoartrins Infarto de Miocardio~ - - - r-= - ~ -CV (Delr:lme Cerebra!) Iintervencion Quirurgica r-- ~ Demencia ----- ~ ~Enlerme,!a d Cardklva5Cula r Cancer: ( Mama,(In!atto, ArTilmil, ICC) Accidentes esternaqn, colon)l=- F- ~ ~ '--- ~Cancer 8 8 -"( C'nc", de cervix I mamaJ Cancer rle pr6$talaDuclipcion de antecedentu y olro$:

Medicamento do usa frecuente INo, Nombre Dosis Observaclonss

REACCION ADVERSA A J N O U s ,U ICU

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3

2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer)II. VALORACION MENTAL "

I.DomJc nacio?

Coloear 1 punto por cada errori .CUii l as ta tecna de Hoy? (dia, rnes ana)lQue dla de 10semana?(.En que lugar estamos? (liale cualqulerdesCfipci (\nco rreeta deI lug ar)",Cuill es SII numero de telefono? 5i n o tiene lCUillc=Jes su direCCion completa?LCuanlcs Mios tiene?

ij VALORACION COGNITIVA~ NORMAL Dtit DC LEVE ntj DC MODERAOO D~ DC SEVERO D ~ DC: Deterioro Cognitivo

Nota: Calocar un punta per cad a error, Niveleducativo bajo: se admite 1 error mas, Niv e leducative alto: se ad mite un error menos.DC = Deterioro cognitivo, E= errores,- N o Deterioro Cognitivo ;: > 2 E ;

Digame el primer apellido de su madre c=J -Deteriora Cognitivo Leve : 3 a 4 EReMar de 3 en :) desde 30 (cualquier error haec c=J -Deterioro Cognitivo MOderado : 5 a 7 Eerr6nea I.. resouesta) - Deterioro Coqnitivo Severo : 8 a 10 E

i .Cual as el nornbre del presidente del Peru?i .Cuai es el nornbre del anterior presidente delPel'll?

2.2 ESTADO AFECTIVO (Escala abrevlada de YesavageJ~ tt! SIN MANIFESTACIONESL J : ! 2 .J ~ DEPRESIVAS~ Colocar IInp p (0 - 1 marc_)r .::ISI rnacca (X l . L~: = = : : : : : : : : : : : = = = = = = = = = :~ si cerrespcnce ~ CON MANIFESTACIONES

LSiente desgano 0 se siente imposibilitado r-;I - ill DEPRESIVASrespecto a actividades e intereses? LJ m (2 0 mas marc as)

LEsta satisfecho con su vida?LSe siente impotente 0 indefenso?LTiene problemas de memoria?

DDIII. VALORACION SOCIO-FAMILIAR

hp~t-S~1-.~S~IT~U~A-C~I~O~N~F~A~M~I~ll~A~R---------------'-p~t-sT2~.~S~IT~U~A~C~I~6~N~E~C~O~N-6~M~I~C-A------------1 Vive con familia, sin conflicto familiar 1 Dos Veces e l Salario mlnimo vitalVive con familia, presenta algun grado de Menos de 2, pero mas de I, salaries mlnimos vitales

2 dependencia fisicai'Qsiquica3 Vive can c6nyuge de similar edad4 Vive solo y liene hijos con vivienda proxima

Vive solo y carece de hijos 0 viven lejos5 (interior del p_als a exlranj_ero)

P ts 3. VIV IENDA1 Adecuada a las necesidades

Barreras arquitect6nicas en la vivienda (pisos2 irregulares, gradas, puertas estrachas.)Mala conservaci6n, h u m e d a d , mala higiene,

3 squipamtento madecuado (banO incornpleto).4 Vlvienda semi construida de material rustico

f = = * - 5 ; : . ~A;PO;::Y;:O;: ; :D~E:; :L=A:: :R~E~D:;S~O~C;: IA:: : : ;L=( ; :M;: ; :U~N~IC; 'P; : I: ;O=,: : : : tiP ts CLUBES, O NG , SEGURO SOCIA L V IV IENDA t ! VALORACION SOCIOFAMILIAR1 No neceslta apoyo ~ ~ Buena/aceptable situaci6n sociat"";;~:..,2 Requiere apoyo familiar 0 vecinal ;~ Existe riesgo SOCialI -:.-~~.: \ Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de este 0 4 ; Existe problema socialo f ' ; ' . ) ' " J'j voluntariado socialh~~ " I ~~

"'.; \ ,! 4 ,: No cuenta con Segura Social 5 a 9 pts : Buena/aceptable situacion social,: . ' > . , " ~ . . , . ,, '. ', : , . ~ , ' -- : 5 : : -- 1 ~ S : " ' : i l- U - a c - : i .. , .o n - - - : d - e - a - : - b - a n - d . . , .. . o - n - o - : f- a m - - : -: c i l i, . .. a - r---------41 0 a 1 4 pis: Existe rissqo social," . ' < : : 15 pis : Exists problema social

5 A s e n t a m i c n t o humano (Invasion) 0 sin vivienda

23 Un Salario mInima vital4 Ingreso irregular (menos del minima vital)

Sin pension, sin otros ingresos5

G,PELLIDOS Y NOMBRES:

P ts 4. RELACIO NES SO CIA LES1 Manliene relaciones soclales en la comunidad

r-- Relacion social s610can familia y vecinas2- Relaci6n social solo con la familia3

- No sale del dornicilio pero recibe visitas de familia4rr No sale del domicilio y no recibe visitas

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(Colocar 5i 0 No)Consume de alcoholConsume de tabacoAdividad

mamaspe\vico y PAP (Claflo,CI3 anMamografia (c J 2 aMs)Evafuaci6n de Prostata(tacto rectal) y /o PSA

Hemograma completeGlucosaUreaCreatininaColesterolTrigbceridos

de orin a

Caidas en el Ctltimo anoCaidas ( NCtmero de>caldas: )Fractures

COMENTARIO

Comentario

IA PElL iDOS Y N OMBRE: I wF-nRMAf04I ' . . - . FORMATO X"DE..; ATENCION ._;INTEGRAl' DEL"APUl: TOJVIAYOR~{:\:';;~' ; . ; . , : : t " ' ~ : > , ' . ~ ; . , ~ ]

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'CONSULTA ." " ~Y ."ENFERMEDAD ACTUALMotivo de consulta: Tiompo de Enfermedad:FECHA: HORA Edad:

Apetito: Sed: Sueno: Eslado de animo:ITalla: liMe:

Orina: Deposiciones: Perdida de peso:Ex. Fisico IT": IFC: IFR: [Peso:PA:Piel:TCSC: Edemas Estado de los pi!'!s (pulsos):Cabeza VCuello:Cavidad oral:Torax y Pulmones:

Aparato Genitourinario: Tacto Recl:'!l:Aparato Cardiovascular:Abdomen:

Sislema Nervioso:Aparato Locomotor:

DIAGNOSTICOS: . .. ~ . , -; . .. . .. .. _ . . " - .. , ,_ C ' ' ': .= :.i'DependienteOParcia

oependieliteDTotalndependienteD. FUNC10NALII. MENTAL2.1 Estado Cognitivo NormalD DC LeveD DC ModeradoD DC SeveroD2.2 blado Afectivo Sin rnanilestaciones DepresivasD Con manifestaciones depresivasD

ltI.SOCIO-FAM1LtAR:IV. FISICO 1.-3.-

Buena D Riesgo sOcialD Problema Socialc::::::J2.-4.-

CATEGORIAS DEL AD ULTO MAYOR:

FRAGIL(AI final de la pnrnera consulta)SALUDABLEENFERMO GERIATRICO COMPLEJOTRATAMIEN~T,~O~ ~E_x~am~{!~n~{!s~a_u_xi_li_a_m~s~ ~

Referencia (Lugar y motive):

Pr6xima Cila: [Firma y Sello:Atendido par: IC;