röntgenutrustningar -...

Röntgenutrustningar -

säkerhetsaspekter

Magnus Stridsman

Säkerhetschef MT

Centrum för verksamhetsstöd och utveckling

(CVU) - Medicinskteknik och IT

Intervention

Datortomografi

Slätröntgen

Endovaskulärt

Strålbehandling

https://d2dct7y3250e4n.cloudfront.net/ht-staging/user_answer/reference_image

/10589/large/External_Beam_Radiation_Therapy.jpeg?1349482933

Gammakamera

PET/CT

http://en.wikipedia.org/wiki/PET-CT#/media/File:PET-CT_Siemens_Biograph01.jpg

Agenda

• Krav (teori)

• Verkligheten - avvikelser

Säkerhetsrisker

• Strålrisker

• Elektriska risker

• Brandrisker

• Mekaniska (kläm) risker

• Kemiska risker (mindre idag)

• Risker vid kontrastinjektion

• Magnetfält

IEC 60601-2-32 - Particular requirements

for the safety of associated equiment of

X-ray equipment

IEC 60601-2-32

Särskilda fodringar på den mekaniska

säkerheten hos bärande och rörliga delar av

röntgenutrustningar

IEC 60601-2-32

Modifierar grundstandardens text i följande

avsnitt:

• 21 Mechanical strength

• 22 Moving parts

• 24 Stability in normal use

• Suspended masses

Avsnitt 22 Moving parts

• 22.4.1 Controls

• 22.4.2 Unintentional motion

• 22.4.3 Pressure and force limitation

• 22.4.4 Speed limitation and braking

• 22.4.5 Clearence

• 22.4.7 Removable guards

Avsnitt 22 Moving parts

”Utrustningen skall vara konstruerad så att kraft

och hastighet begränsas och/eller

positionering av rörliga delar begränsas så

att kollisioner sannolikt inte kan orsaka

skada.”

22 Moving parts 22.4.1 Controls

”Motordrivna rörelser som kan orsaka fysisk

skada skall vara försedda med nödstopp.

Detta skall vara rött, tydligt urskiljbart från

andra reglage och skall bibehålla från-läge.

Det skall krävas en annorlunda och avsiktlig

manöver för återställning.”

22 Moving parts 22.4.1 Controls

Om en utrustning vid normal användning är

försedd att eller sannolikt kan komma att göra

kontakt med patienten skall det finnas en

anordning som detekterar patientkontakt

och avbryter rörelsen om patienten skulle

kunna skadas.

- Kollisionsdetektorer

22 Moving parts 23.4.5 Fritt utrymme

Minsta avstånd mellan rörliga delar eller mellan

fast och rörlig del som är åtkomlig för patient

eller personal:

Skydd mot klämning av mm

Finger 25

Tå 50

Arm/fot 120

IEC 60601-2-32 är numera ersatt

• IEC 60601-1-3:2008 Radiation protection in diagnostic X-ray equipment

• IEC 60601-2-43:2010 Particular requirements for the basic safety and essential performance of X-ray equipment for interventional procedures

• IEC 60601-2-44:2009 Particular requirements for the basic safety and essential performance of X-ray equipment for computed tomography

• IEC 60601-2-45:2011 Particular requirements for basic safety and essential performance of mammographic X-ray equipment and mammomagraphic stereotactic devices

• IEC 60601-2-54:2009 Particular requirements for the basic safety and essential performance of X-ray equipment for radiography and radioscopy

• IEC 60601-2-63:2012 Particular requirements for the basic safety and essential performance of dental extra-oral X-ray equipment

• IEC 60601-2-65:2012 Particular requirements for the basic safety and essential performance of dental intra-oral X-ray equipment

Exempel

60601-2-45 ed2.0 Mammographic X-ray

equipment

• SECTION 3: PROTECTION AGAINST ELECTRIC SHOCK

HAZARDS

The clauses and subclauses of this section of the General

Standard apply except as follows:

15 Limitation of voltage and/or energy

This clause of the General Standard applies except as follows:

Addition:

aa) Detachable high-voltage cable connections to the X-RAY TUBE

ASSEMBLY shall be designed so that the use of TOOLS is

required to disconnect them or to remove their PROTECTIVE

COVERS


equipment

22.102 COMPRESSION DEVICE

22.102.1 General

All mammographic X-RAY EQUIPMENT shall be fitted with a breast COMPRESSION DEVICE.

22.102.2 Control of compression movements

All switches controlling movement for the application of compression shall be of the type requiring continuous actuation while movement takes place. The X-RAY EQUIPMENT shall provide means for hands-free initiation of compression. It shall include means for fine adjustment of motion during the application of the compression force and for decompression.

All functions shall be accessible from both sides of the position of the PATIENT.

22.102.2 Control of compression

movements (forts)

• Means shall be provided for the OPERATOR

to prevent automatic decompression.

• In the event of interruption of SUPPLY

MAINS, the compression shall be

maintained. However, means shall be

provided for manually achieving complete

decompression.


equipment

Addition:

CONTROLLED AREA

The INSTRUCTIONS FOR USE shall draw the attention of the

USER to the need to restrict access to the EQUIPMENT in

accordance with local regulations for RADIOLOGICAL

PROTECTION.

MR säkerhet

När är MR farligt?

Avvikelser

Brandrisk

Mobil CT

• Batteridrift

• Saknar elektriskt nödstopp

Händelse:

• Lyftmotor slutar ej att gå

• Bränd lukt och rökutveckling

Klämrisk mammografi

• När sista bilden ska tas och

kompressionsplattan stoppats manuellt med

15 kg tryck, fortsätter kompressionen att

fungera av sig självt!!

• Stoppar us vid 19 kg tryck genom att släppa

på kompression. Pat klagade över hårt tryck.

Klämrisk röntgen (reidar nr.00926)

Vid inställning via APR (lägesautomatik) av röntgenröret för bildtagning av lungor på väggstativet fungerade inte det automatiska stoppläget av rörelsen i rätt läge för bildtagning. Inte heller stoppfunktionen som ska utlösa vid ett ev. hinder.

Patientens huvud kom i kläm mellan röntgenröret och vertikalstativet (detektorn). Detta trots att personal försökte stoppa rörelsen med sin hand så hårt att huden skrapades. Patientens framtänder skadades.

Strålrisk (reidar nr. 01119)

Förhöjd stråldos pga felaktig synkronisering mellan röntgenrör och detektor

Den 10 september upptäckte man att tagna röntgenbilder såg annorlunda ut än vanligt och att doserna var högre än normalt.

Det visade sig att detektorn inte synkroniserade sig med röntgenröret som den borde (detektorn centrerades inte under rörets exponeringsfält).

Detta gjorde att exponeringsautomatiken inte kände av mängden strålning som skickades mot detektorn på korrekt sätt.

Lab med lägesautomatik

Magnetfält (reidar nr. 00433)

Infusionsstativ fastnar i MRT-apparat

Vid förflyttning av infusionsstativ bakom magnetkamera rycks detta ur händerna på personal och fastnar i mynningen på baksidan av MRT-apparaten.

Personen som lyfte stativet visste inte om att hjulhusen var ferromagnetiska på stativet utan förutsatte att allt var ok.

Stativet kunde med hjälp av fyra (4) personer brytas loss. Ingen patient fanns i tunneln för tillfället.

Infusionpump fastnar i MR-gantry

Händelsedatum: 2015-02-27

• Sista pat för dagen när vi städar efter MRSA patient går narkos-SSK in i rummet

med sprutpump i famnen o ska hämta mer ytsprit...sekunden innan stod hon

utanför MR rummet o torkade sprutpumpen.

• Pumpen far rakt in i kameran med en smäll!!!

• Söker våra MR-fysiker. Kan med gemensamma krafter avlägsna pumpen.

• ETT ÖGONBLICKS VERK!!!!

Händelsedatum: 2015-03-10

• Narkossköterska (1) var på väg in i magnetrummet med en pump

• En annan kollega upptäckte vad som höll på att hända och lyckades stoppa

sköterska

• Sköterska (1) hade ingen MR-säkerhetsutbildning (vilket är ett krav för att få

arbeta i magnetrummet).

Övervakningsutrustning fastnar på MR

2013-09-10

• Övervakningsutrustning drogs i samband med narkosundersökning in och fastnade på 3 T magnetkamera (framsidan av magneten invid patientbordet).

• Övervakningsutrustning och ventilator är båda ganska otympliga och stora.

• Utrustningen fördes (av en både erfaren och välutbildad narkossköterska) över den röda 20 mT linjen i golvet.

• Syftet var att byta plats på MR-övervakningsutrustning och MR-ventilator.

• Tre personer drog gemensamt bort övervakningsutrustningen från magneten.

Takarm för kontrastinjektor (reidar nr.

01114)

En cirkulär spricka har uppstått runt

huvudarmen. Denna spricka skulle kunna

leda till att armen går helt av.

Oavsiktlig rörelse genomlysning

Genomlysningslab Fluorospot TOP.

• Stativet började plötsligt att röra sig

okontrollerat. Fotänden på stativet gick uppåt

och stannade inte förrän det krockade med

takhängda monitorerna.

• Det fanns en sövd patient på bordet och

mycket personal i rummet. Turligt nog så kom

ingen till skada.

Oavsiktlig rörelse genomlysning

(forts)

Oavsiktlig rörelse skelettlab

• Patient har suttit i stol framför detektorn.

Detektorn rör sig utan att personal har

tryckt på knapp.

• Detektorn rör sig ganska fort nedåt mot

golvet i cirka 50-70cm, personals hand

kläms fast på patientens knä.

• De behöver hjälp för att ta sig loss.

Oavsiktlig rörelse skelettlab (forts)


(forts)


(forts)

• Oklart om personal eller patient har kommit åt knapp på den knappsats som finns på detektorstativet.

• För att knappen ska vara aktiv krävs att en funktionsknapp först är nedtryckt, dock finns ingen timeout eller liknande funktion på funktionsknappen utan har den tryckts in en gång är den aktiv.

• Därefter krävs en knapptryckning på en knapp med dubbelpil nedåt

• Säkerhetsrisk att patient själv kan komma åt att trycka på knappsatsen.

CT stannar under drift (Reidar: 02050)

• Pat. körs i CT 1 då maskinen stoppar och ett

felmeddelande kommer upp.

• Undersökningen (med kontrast) stoppas.

• Maskinen går inte igång så patienten får dras

ut och hjälpas ner från bordet.

• Risker med att patienterna får ökad

strålbelastning och ökad belastning på njurar.

CT stannar under drift (Reidar: 02050)

(forts)

Orsaker

• Kontakten till manöverpanel hade dragit ur sig. Detta ledde till att nödstoppet aktiverats.

• Problemet är att det inte finns någon bra kabelavlastning. Tillfällig avlastning med silvertejp och buntband.

• Kontaktdelen hade inte 100% passform i ytterhöljet som omger panelen vilket gör att man ej kan sätta i kontakten 100%,

• Tillverkaren löste detta genom att gröpa bort lite av plasten på ytterhöljet så att kontakten går att trycka den ordentligt. (Detta gjordes även för CT2). Manöverpanelen kommer bytas ut till en ny modell vid uppgradering av konsolen den 13 april.

Kontrastinjektorspruta lossnat

från takarm (Reidar 02053)

• Vid användande av kontrastinjektorsprutan lossnar plötsligt denna från sitt fäste i takarmen.

• Röntgensjuksköterska fångat den.

• Sprutans fäste till takarmen är av konstruktionen att en aluminiumtapp (diam c:a 20mm längd c:a 80mm) omsluts av hylsa i takarm resp. spruta som låses med stoppskruvar.

• Då bägge stoppskruvarna satt löst så ramlade tappen rakt igenom och det fanns inget kvar som höll samman takarmen och sprutan.

Kontrastinjektorspruta lossnat

från takarm (Reidar 02053) (forts)

Antivirusprogram tar bort nödvändig

fil (Reidar 02054)

• Undersökning av nyfött barn på neonatalavdelningen.

• När maskinen startats upp anges det att ingen kontakt finns med andra enheten dvs direktdigitala plattan, trots upprepade försök ingen kontakt.

• Det som har inträffat är att antivirusprogrammet F-secure har tagit bort en av programfilerna (mcmanager.exe).

• Detta har resulterat i att kommunikationen med de direktdigitala detektorerna har slutat fungera.

• Maskinerna fungerade fortfarande som röntgenkälla för bildtagning på bildplatta.

Vagn fastnar på MR-gantry (1.5 T)

• Vagnen är till att samla upp wellpap och

kartong.

• Den står normalt i sköljen.

• Personal tog den för att använda den som

vagn när hen skulle tömma säckarna med

skräp och tvätt från undersökningsrummet.

• Ingen personskada

• Hen hade genomfört MR-

säkerhetsutbildningen.

• Otydlig zonindelning av lokalerna.

Hantering

• Nedrampning av magnetfältet.

• Risken för quench bedömdes av tillverkaren vara alltför stor om vagnen skulle dras bort, handkraft sannolikt otillräcklig.

• TIDSÅTGÅNG: c:a en dag

• FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER: Säkerhetsinspektion och bortforsling av alla otillåtna vagnar från lokalerna (Zon III). Mer säkerhetsutbildning, inklusive webutbildning. Information om händelsen på kommande sköterskemöten.

Märkning av takarm

Symboler

Märkning genomlysning

Märkning CT

Märkning intervention

Tack!

Kontakt:

[email protected]

010-1032251

röntgenutrustningar -...

Documents