Rodrigo Mariano da Costa de Angelis

ANESTESIOLOGIAANESTESIOLOGIA

DEFINIÇÃODEFINIÇÃOANESTESIA GERAL É UM TERMO UTILIZADO PARA ANESTESIA GERAL É UM TERMO UTILIZADO PARA

DESIGNAR UMA CONDIÇÃO TRANSITÓRIA E DESIGNAR UMA CONDIÇÃO TRANSITÓRIA E REVERSÍVEL DO SISTEMA NERVOSO INDUZIDA REVERSÍVEL DO SISTEMA NERVOSO INDUZIDA POR AGENTES FARMACOLÓGICOS EM QUE POR AGENTES FARMACOLÓGICOS EM QUE OCORREM SIMULTANEAMENTE:OCORREM SIMULTANEAMENTE:

1.1. INCONSCIÊNCIA (HIPNOSE)INCONSCIÊNCIA (HIPNOSE)

2.2. RELAXAMENTO NEUROMUSCULARRELAXAMENTO NEUROMUSCULAR

3.3. ABOLIÇÃO DA DOR (ANALGESIA)ABOLIÇÃO DA DOR (ANALGESIA)

4.4. BLOQUEIO DOS REFLEXOS AUTONÔMICOSBLOQUEIO DOS REFLEXOS AUTONÔMICOS

FarmacocinéticaDefinida por quatro parâmetros:

1. Absorção;

2. Distribuição;

3. Biotransformação;

4. Excreção.

Modelo de Compartimentos

Modelo de Compartimentos

Forma simplificada de caracterizar a distribuição e a eliminação de drogas pelo organismo;

Compartimento: grupo de tecidos que possuem características farmacocinéticas semelhantes;

Modelo de Compartimentos

Compartimento central: órgãos altamente vascularizados e plasma;

Compartimento periférico: músculo, gordura e pele.

Modelo de Compartimentos

Modelo de dois compartimentos: boa correlação com a distribuição e eliminação da maioria das drogas:

1. Administração da droga em bôlus: aumento instantâneo da concentração plasmática;

Modelo de Compartimentos

2. Declínio rápido da concentração plasmática: fase alfa: redistribuição da droga do compartimento central para o compartimento periférico;

3. Fase de Eliminação: fase beta: consiste em metabolismo e excreção.

Estrutura dos Anestésicos Não Voláteis

Barbitúricos

Mecanismo de ação: depressão da substância reticular ativadora ascendente;

Atuam preferencialmente na sinapse;

Barbitúricos

Absorção: administração intravenosa;

Distribuição: duração de ação dos barbitúricos de alta lipossolubilidade (tiopental) depende de redistribuição;

Barbitúricos

Tiopental:

Alta fração de ligada a proteína: 80%;

Barbitúricos

Alta lipossolubilidade;

Alta fração não ionizada: 60%;

Captação máxima pelo cérebro em 30 segundos;

Barbitúricos

Redistribuição reduz a concentração cerebral a 10% em 20 a 30 minutos;

Paciente perde a consciência em 30 segundos e acorda após 20 minutos de dose única de indução anestésica com tiopental;

BarbitúricosDoses repetidas de tiopental saturam o

compartimento periférico, impedindo a redistribuição da droga e a duração de ação passa a depender da eliminação;

Meia-vida de eliminação do tiopental = 3 a 12 horas;

Meia-vida contexto sensitiva muito alta .

Barbitúricos

Biotransformação: oxidação hepática;

Excreção renal: é limitada aos produtos finais hidrossolúveis provenientes de biotransformação hepática;

Barbitúricos

Efeitos em órgãos e sistemas:

Cardiovascular: queda de PA e aumento da FC;

BarbitúricosRespiratório: depressão do centro respiratório:

diminui a resposta a hipercapnia e a hipóxia;

Cerebral: vasoconstrição cerebral, queda da PIC, aumento da PPC (mesmo com a queda de PA), queda do consumo cerebral de oxigênio (50%);

Efeito do tiopental pode proteger o cérebro em casos de isquemia focal.

Barbitúricos

Dose Tiopental:

Indução anestésica: 2,5 a 5 mg/kg

Infusão contínua: titulada

BenzodiazepínicosMecanismo de ação: interação com

receptores do córtex cerebral, aumentando o tônus inibitório dos receptores GABA;

1. Farmacocinética:

Absorção: administração oral, IM ou IV;

Benzodiazepínicos

Distribuição:

Diazepam altamente lipossolúvel:

penetra rapidamente a barreira hemato-encefálica;

Benzodiazepínicos

Redistribuição: responsável pelo despertar;

Biotransformação: hepática;

Benzodiazepínicos

Extração hepática lenta e alto volume de distribuição contribuem para a meia-vida de eliminação longa (20 horas) do diazepam;

Midazolam tem alto volume de distribuição, mas a meia-vida de eliminação é mais curta (2 horas) devido à alta taxa de extração hepática;

Benzodiazepínicos

2. Farmacodinâmica:

SNC: amnésia, ansiólise, efeito anticonvulsivante, relaxamento muscular e sedação;

Benzodiazepínicos

Sistema cardiovascular: vasodilatação periférica, redução do DC (leve);

Sistema respiratório: depressão respiratória, com queda do volume corrente e da FR;

Dose: titulada e depende da via de administração.

Benzodiazepínicos

Flumazenil: antagonista competitivo dos benzodiazepínicos no SNC;

Reversão do efeito sedativo em dois minutos;

Benzodiazepínicos

Não reverte completamente a depressão respiratória por benzodiazepínicos;

Duração de ação menor que a dos benzodiazepínicos que antagoniza;

Benzodiazepínicos

Metabolismo: hepático;

Dose: 0.3 mg iv em bôlus a cada minuto até dose máxima de 5 mg.

KetaminaAgente sedativo-hipnótico de grande poder analgésico;

Análogo da fenilciclidina;

Mecanismo de ação: antagonismo de receptores NMDA;

Ketamina1. Farmacocinética:

Produz inconsciência cerca de 30 segundos após dose de indução iv;

Efeito termina em cerca de 15 a 20 minutos por redistribuição;

Metabolismo hepático e meia-vida de eliminação de 2 a 3 horas;

Bôlus repetidos podem resultar em acúmulo da droga.

Ketamina2. Farmacodinâmica:

SNC: produz estado dissociativo acompanhado de analgesia e amnésia;

SNC: aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, o metabolismo cerebral e a PIC;

KetaminaCardiovascular: aumenta a FC e a PAP por liberação

de catecolaminas;

Respiratório: depressão respiratória leve e pouca influência sobre a resposta ao CO2;

Respiratório: pode ajudar a reverter broncoespasmo graças à liberação de catecolaminas que promove

Ketamina

Dose:

Indução iv: 0,5 a 2 mg/kg;

Indução IM: 4 a 10 mg/kg;

Manutenção iv: 10 a 30 mg/kg/min

Ketamina

Efeitos adversos:

1. Aumento das secreções orais (sialorréia);

2. Agitação e alucinações (mulheres e idosos);

Ketamina

3. Movimentos mioclônicos;

4. Elevação da PIC;

5. Midríase, nistagmo, diplopia e elevação PIO;

6. Nível anestésico de difícil aferição

Etomidato

Hipnótico que age aumentando o tônus inibitório GABA do SNC;

1. Farmacocinética:

Alto clearance hepático e metabolismo por esterases plasmáticas;

Etomidato

Perda rápida da consciência após dose de indução;

Efeito rápido graças a redistribuição.

Etomidato

2. Farmacodinâmica

Não possui efeito analgésico;

Efeito hipnótico;

Etomidato

SNC: diminui a PIC e mantém a PPC;

Cardiovascular: alteração mínima da PA, da FC e do DC;

Respiratório: depressão dose-dependente da freqüência respiratória e do volume corrente;

Dose: 0,2 a 0,3 mg/kg.

EtomidatoEfeitos adversos:

1. Mioclonia;

2. Náuseas e vômitos no período pós-operatório;

3. Dor à injeção e tromboflebite superficial;

4. Supressão adrenal.

PropofolFármaco de ação hipnótica, sem efeito

analgésico;

Mecanismo de ação;

1. Farmacocinética:

Alto clearance hepático e extra-hepático;

Propofol

Perda rápida da consciência após dose de indução;

Meia-vida contexto-sensitiva curta;

Propofol2. Farmacodinâmica:

Sem efeito analgésico;

Induz sedação, hipnose e amnésia anterógrada;

Transição entre sedação e anestesia geral muito sutil;

Ação anti-emética;

PropofolSNC: diminuição da PIC e do consumo de oxigênio

pelos neurônios: efeito protetor (coma induzido);

Cardiovascular: diminuição da resistência vascular periférica e efeito inotrópico negativo: queda de pressão arterial;

Respiratório: relaxamento da musculatura brônquica;

Depressão da resposta ao CO2;

PropofolDose indução: 2 a 3mg/kg em bôlus;

Infusão contínua: dose titulada;

Infusão contínua: bombas com programas de farmacocinética;

TIVA: indicado uso do BIS

PropofolEfeitos Adversos:

Queda de PA;

Depressão respiratória;

Dor à injeção;

Mioclonia

Opióides Efeito primário: analgesia;

Mecanismo de ação: ligação a receptores localizados no cérebro, na medula espinhal e em neurônios periféricos;

Opióides de uso clínico são seletivos para receptores Mi;

Opióides 1. Farmacocinética:

Eliminação é primariamente hepática e depende do fluxo sangüíneo hepático;

Os metabólitos são excretados na urina;

O término da ação, com exceção do remifentanil, ocorre por redistribuição.

Opióides2. Farmacodinâmica

SNC: analgesia, sedação, amnésia e perda de consciência dose-dependentes;

Reduzem a CAM de anestésicos inalatórios e a dose de outros agentes não-voláteis;

Opióides

Reduzem o fluxo sanguíneo cerebral e o metabolismo cerebral, com exceção da meperidina, que pode provocar convulsões (normeperidina);

Cardiovascular: pouca alteração hemodinâmica, com exceção da meperidina e da morfina (liberação de histamina);

Geralmente produzem bradicardia, com exceção da meperidina (efeito atropina-like);

Bloqueio do SNA

Opióides

Respiratório: efeito depressor dose-dependente da resposta ventilatória à hipóxia e à hipercapnia;

Inibição do reflexo de tosse protetor da via aérea;

OpióidesOpióide Dose de

induçãoInfusão Contínua

Meia-vida de eliminação

Alfentanil 50 mcg/kg 0,2 a 2,0 mcg/kg/min

90 min

Fentanil 2 a 20 mcg/kg 0,o2 a 0,2 mcg/kg/min

219 min

Remifentanil Não usar dose bôlus

0,1 a 0,5 mcg/kg/min

4 min

Sufentanil 0,5 a 2 mcg/kg 0,2 a o,5 164 min

Discussão de CasosCaso 1: Paciente sexo feminino, 22 anos, ASA I,

será submetida a colecistectomia videolaparoscopia. História e exame físico OK. Conduta?

Caso 2: Paciente 88 anos, hipertenso, desidratado, com diagnóstico de abdome agudo obstrutivo, será submetido a laparotomia exploradora. Conduta?

FIM