rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu litiaza biliara
TRANSCRIPT
ROLUL ASITENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU LITIAZÃ BILIARÃ
Cuprins
I. 1. Introducere: definitie, istoric
2. Noiuni de anatomie si fiziologie a cãilor biliare
3. Etiologie
4. Patologie
5. Anatomie patologicã
6. Simptomatologie
7. Investigatii complementare
8. Diagnostic de certitudine si diferential
9. Evolutie
10. Complicatii
11. Profilaxie
12. Tratament
II. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu litizã biliarã
III. Proces de nursing (trei cazuri de bolnavi cu litiazã biliarã)
Bibliografie
Motto:
„Un zâmbet nu costã nimic, dar oferã mult. El îmbogãteste pe cei ce-l
primesc, fãrã a-I face mai sãraci pe cei ce-l dãruiesc.
El ia numai o clipã, dar amintirea lui dãinuie uneori pentru totdeauna.
Nimeni nu este atât de bogat si puternic încât sã poatã trece în viata fãrã el
si nimeni nu este mai sãrac decât acela care poate fi îmbogãtit prin el.
Un zâmbet aduce fericirea în casã, bunã-voinþã în muncã si este
semnul prieteniei. El aduce odihna celor truditi, veselie celor tristi si este cel
mai bun leac al naturii pentru necazuri.
Cu toate acestea zâmbetul nu poate fi cumpãrat, cersit, împrumutat
sau furat, pentru cã el nu are valoare pentru nimeni pânã când nu este
dãruit.“
„DIN ÎNTELEPCIUNEA ANTICHITÃTII“
Motivatia lucrãrii
Întrucât litiaza biliarã este o afectiune larg rãspânditã în întreaga lume
cu o incidentã crescutã la toate vârstele începând de la populatia tânãrã,
pânã la vârstele cele mai avansate, solicitând o îngrijire adaptatã atât
particularitãtilor anatomo-patologice cât si personalitãtii pacientilor,
consider cã litiaza biliarã este o temã potrivitã pentru lucrarea mea de
diplomã.
În decursul celor 3 ani de învãtãmânt medical am observat o incidentã
crescutã în aceastã cazuisticã.
I
1. Introducere
Istoricul bolii
Litiaza biliarã este o afectiune larg rãspânditã în întreaga lume. Incidenta acesteia creste odatã cu vârsta, statisticile necropsice, pentru femeia de rasã albã, demonstrând 5% pentru decada a III-a ºi 30% pentru decada a VII-a.
La o populatie asimptomaticã cu media de vârstã de 48 ani, incidenta litiazei biliare a fost de 7,5%.
În tara noastrã, frecventa colelitiazei este apreciatã la 222,51/100.000 de locuitori.
Litiaza biliarã este raportatã la toate vârstele începând de la nou-nãscuþi pânã la vârstele cele mai avansate. Frecventa cea mai mare a bolii apare în decada a V-a. Cresterea frecventei litiazei biliare cu vârsta ar fi explicatã prin:
a. staza vezicularã, favorizatã, de reducerea aportului alimentar, viata sedentarã, reducerea contractilitãtii veziculare din cauza miasteniei, scãderea colecistokininei.
b. cresterea vâscozitãtii bilei cu tendinta de a trece din starea coloidalã de sol în cea de gel.
c. reducerea biligenezei cu alterarea compozitiei bilei. d. cresterea colesterolemieie. scãderea hormonilor sexuali.
În ceea ce priveste raportul dintre sexe, predominatia sexului feminin de 2-4 ori mai mare este recunoscutã de toþi autorii.
Pe o statisticã clinicã, raportul BF a fost de 1/3, iar pe o statisticã necroscopicã raportul a fost de 5/12. La femei boala devine mai devreme manifestatã clinic.
Predominanta femininã a afectiunii este explicatã prin compoziþia diferitã a bilei la cele douã sexe, prin afectiunea estrogenilor si prin interventia sarcinii. S-a demonstrat cã la femei bila vezicularã are concentratia mai mare în substanþe solide decât la bãrbati (14% faþã de 9%) ºi sunt mai mici raporturile: acizi biliari 12a – hidroxilaþi / acizi biliari nehidroxilati (1,11 la femei fatã de 1,53 la bãrbati), sãruri biliare glicuronoconjugate / tauroconjugate (2,31 la femei faþã de 4,49 la bãrbati), acid colic/acid deoxicolic (70,74 la femei fatã de 1,21 la bãrbati).
Influenta mai mare a colelitiazei la femei de vârsta procreãrii, care, însã, nu a nãscut niciodatã, ar fi atribuitã influentelor hormonale. Aceastã frecventã este redusã la fetite înaintea menarhei si scade mult dupã menopauzã. Contractilitatea veziculei biliare descreste progresiv cu ciclul menstrual. La femeile cu litiazã biliarã aceastã pantã manifestã o regresiune semnificativã în zona folicularã a ciclului menstrual. Actiunea foliculinei de hipotonizare a veziculei biliare, prin staza pe care o antreneazã, favorizeazã litogeneza.
Atât la om cât si la animale litiaza biliarã este mai frecventã la femeia care a nãscut si anume mult mai frecventã la multipare decât la primipare si cu incidenþã totusi mai crescutã la unipare faþã de nulipare.
Factorii care favorizeazã litogeneza în timpul sarcinii tin de hipercolesterolemie, de împiedicarea fluxului biliar prin cresterea presiunii abdominale si de hipotonia vezicularã din ultimul trimestru al sarcinii. Colecistografia efectuatã dupã nastere a demonstrat întârzierea evacuãrii veziculei biliare în 56% din cazuri.
Repartizarea geograficã diferitã a litiazei biliare sugereazã intervenþia unor factori genetici. Se stie cã litiaza biliarã este foarte frecventã în Europa, SUA, Orientul Mijlociu si necunoscutã în Indonezia, Egipt, Africa Centralã sau rarã în China, Japonia, India. Incidenta la europeni este aproape de douã ori mai mare decât la asiatici si africani.
Natura calculilor diferã dupã aria geograficã si dupã sex. În Europa si SUA, calculii sunt formati din colesterol si carbonat de calciu, în regiunea tropicalã predominã bilirubinatul de calciu – consecinþã a proceselor hemolitice ºi a parazitozelor, în Africa de Sud, colesterol, fosfat ºi palmitat de calciu. În Japonia, în 1940 predominau calculii din bilirubinat de calciu pentru ca astãzi incidenþa acestora sã scadã ºi sã predomine calculii de colesterol. Acest fenomen este atribuit europenizãrii regimului alimentar, în speranþa creºterii aportului de grãsimi. În general, tipul caucazian înregistreazã cele mai mari concentraþii în colesterol ale calculilor biliari, iar dintre sexe, sexul feminin.
Chiar dacã unii autori o considerã o boalã a civilizaþiei, incidenþa sa crescând cu gradul de civilizaþie ºi nivelul de trai, omul a cunoscut litiaza biliarã din antichitate.
Ea a fost evidenþiatã la mumiile egiptene ºi primele descrieri ale bolii le datorãm lui Sylvaticus (1314 î.e.n.), Gentile de Foligno din Padova (1348), Benivieni (1420) ºi Paracelsus (1500).
Definiþia bolii
Definiþia litiazei biliare este o afecþiune provocatã de dezvoltarea
unor calculi biliari în vezicula biliarã sau în cãilor biliare extra- ºi
intrahepatice ºi a cãror prezenþã poate sã nu se manifestã clinic sau poate
sã se însoþeascã de o simptomatologie zgomotoasã.
Vezicula biliarã este locul principal de formare a calculilor, pe de o
parte datoritã faptului cã bila din colecist este o bilã mai concentratã, pe de
altã parte la acest nivel se realizeazã mai frecvent staza ºi infecþia biliarã.
Frecvenþa este mare în populaþia adultã, 10-15% din oameni sunt
purtãtori de calculi. Dintre sexe, frecvenþa la femei este superioarã:
raportul de 4/1 – 5/1.
2. Notiuni de anatomie ºi fiziologie a cãilor biliare
Anatomia
Cãile biliare sunt conducte care asigurã transportul bilei de la celulele
hepatice pânã la duoden. Cãile biliare sunt comparate de Testut cu un
arbore ale cãrui ramuri sunt situate în parenchimul hepatic iar rãdãcina
unicã este implantatã în peretele intern al duodenului II. Ele alcãtuiesc
aparatul excretor al ficatului. Deosebim douã tipuri de cãi biliare: intra ºi
extrahepatice.
Cãile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canaliculele biliare
intralobulare fãrã perete propriu, colangiole, canale biliare interlobulare
situate în spaþiul port, canalele hepatice drept ºi stâng.
Cãile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatice
comun rezultat prin unirea canalului hepatic drept ºi a canalului hepatic
stâng, canalul coledoc, vezicula biliarã ºi canalul cistic. Canalul hepatic ºi
canalul coledoc alcãtuiesc împreunã canalul hepatocoledoc sau canalul
colector care dreneazã bila în duoden. Vezicula biliarã ºi canalul cistic
formeazã împreunã aparatul diverticular al cãilor biliare extrahepatice.
Canalul hepatocoledoc este un conduct cu diametrul de 4-5mm format din
douã segmente ºi anume canalul hepatic comun ºi canalul coledoc.
Canalul hepatic comun ia naºtere din cele douã trunchiuri biliare de
origine: unul drept ºi altul stâng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic,
întinzându-se pânã la confluenþa cu canalul cistic. Canalul hepatic comun
coboarã de-a lungul marginii libere a micului epiploon hepatoduodenal
împreunã cu artera hepaticã ºi vena portã. Lungimea sa variazã între 1-5
cm, iar diametru variazã între 0,4-1,5 (media 0,8 mm).
Din punct de vedere structural canalului hepatic i se descriu douã
tunici:
a. internã, mucoasã
b. externã, elasticã mai mult sau mai puþin bogatã în fibre
musculare.
H. Lang demonstreazã în 1947 existenþa în tunica externã a fibrelor
musculare cu dispoziþie spiralatã.
Canalul coledoc continuã direcþia canalului hepatic comun,
întinzându-se de la confluenþa canalului hepatic cu cisticul, îndreptându-se
de sus în jos ºi din afarã înãuntru, pânã la prima porþiune a duodenului.
Lungimea sa este variabilã, cuprinsã între 1,5-9 cm, în funcþie de locul
unirii canalului hepatic comun cu cisticul. Diametrul are valoarea, medie de
4-5 cm; el creºte cu vârsta, dar oricum dimensiuni de peste 10-12 mm, sunt
considerate patologice. În porþiunea terminalã, pe o lungime de 11-27 mm,
coledocul se îngusteazã mult, luând aspect infundibuliform, zonã
cunoscutã sub denumirea de sfincterul Oddi.
Canalul coledoc coboarã în jos ºi înãuntru, trece înapoia duodenului ºi
pancreasului ºi apoi strãbate peretele porþiunii descentrate a duodenului în
care se deschide împreunã cu canalul pancreatic principal Wirsung în
ampula hepatopancreaticã (Vater).
Ampula lui Vater se deschide în duoden printr-un orificiu mic la nivelul
papilei mari. Extremitãþile celor douã canale coledoc ºi Wirsung sunt
înconjurate de cãtre un fascicul muscular cu rol de sfincter.
Vezicula biliarã ºi canalul cistic
Vezicula biliarã este un organ cavitar, în formã de parã cu o lungime
de 8-10 cm, lungimea de 3-4 cm ºi capacitatea de 40-50 ml. Ea constituie
principalul component al aparatului diverticular care depoziteazã ºi
concentreazã bila. Vezicula biliarã este aºezatã pe faþa inferioarã a
ficatului, în segmentul anterior al ºanþului sagital drept, în fosa veziculei
biliare. Ea cuprinde 3 porþiuni: fundul, corpul ºi gâtul sau colul extern.
Vezicula biliarã are fundul rotund, situat la nivelul incizurii cistice a
marginii anterioare a ficatului, care, când vezicula este plinã, atinge
peritoneul parietal la extremitatea anterioarã a carilajului coastei a IX-a.
Corpul veziculei are o faþã superioarã, care aderã de faþa inferioarã a
ficatului ºi o faþã inferioarã, care este acoperitã de seroasa peritonealã ºi
care vine în raport cu colonul transvers ºi cu prima porþiune a duodenului.
Colul are lungimea de 2 cm ºi traiectul oblic de jos în sus, de la
dreapta la stânga ºi dinainte – înapoi, luând forma unui „S“ italic. Privit
dinãuntru are forma unei pâlnii. Importanþa colului este marcatã prin
prezenþa unui dispozitiv interior, alcãtuit din 3 valvule: una mare, situaþia
între infundibul ºi col, care este ºi cea mai importanþã, una plasatã la
mijlocul pâlniei, slab dezvoltatã, pur mucoasã, ºi o a treia situatã la
începutul cisticului, alcãtuitã dintr-un plin mucos circular, care poate fi
consideratã drept prima valvulã Heister. La extremitatea sa inferioarã, colul
se continuã cu canalul cistic, fãrã demarcaþie netã.
În vecinãtatea colului, pe marginea dreaptã a veziculei, se gãseºte o
dilataþie, denumitã „bazinetul veziculei“. Pe marginea stângã a bazinetului
se descriu o incizurã care gãzduieºte ganglionul cistic.
Vezicula biliarã este solidarã cu faþa inferioarã a ficatului, fiind strâns
legatã de patul veziculei în toatã lungimea, prin þesut conjunctiv
(mezocolecistul), rãmânând liber doar fundul acoperit de seroasã. Rezultã
deci cã deplasarea veziculei este în funcþie mai mult de elasticitatea
legãturii conjunctive decât de tonicitatea vezicularã.
În funcþie de fixarea sa, vezicula se deplaseazã împreunã cu ficatul
mai ales în timpul miºcãrilor respiratorii. În ptoza ficatului, ea coboarã
împreunã cu acesta, realizându-se hepato-colicistoptoza, iar când lobul
Riedel este situat mult caudal, vezicula va fi trasã de el în aceastã direcþie,
luând aspectul de veziculã alungitã.
Dacã ficatul este normal situat ºi fascia visceralã a peritoneului
(mezocolecistul) este oblic inseratã, cu direcþie ventrocaudalã, axa
veziculei biliare va fi oblicã nu numai în plan sagital, dar ºi în cel transversal
ºi frontal, întreprinzându-se medial, cranial ºi dorsal (de la fund spre col).
Raporturile veziculei biliare sunt anterior cu colonul, iar posterior cu
pilorul ºi bulbul duodenal. Colul veziculei vine în contact direct cu
ligamentul hepato-duodenal, ligamentul fiind situat oblic, dedesupt ºi medial
faþã de vezicula biliarã. Raporturilor cu acest ligament fasciculeazã
formarea aderenþelor cu duodenul în procesele inflamatorii.
Histopatologic, vezicula biliarã este alcãtuitã din trei tunici:
– tunica mucoasã
– tunica conjunctivo-muscularã
– tunica seroasã
Tunica mucoasã prezintã la examenul cu ochiul liber, o serie de pliuri,
dintre care unele dispar dupã întinderea peretelui, altele nu. Acestea din
urmã delimiteazã mici cavitãþi sau areole pe suprafaþa mucoasei.
Microscopia cu contrast de fazã ºi electro-microscopia au demonstrat
prezenþa unor microvilozitãþi care uneori conþin lipide ºi celule caliciforme.
Mucoasa nu conþine glande, cu excepþia regiunii colului unde în
lamina proprie se pot întâlni glande tubulo-alveolare cu epiteliu cuboid ºi
clar, secretante de mucus. O caracteristicã a acestei tunici este absentã
muscularei mucoasei, ca ºi prezenþa numeroaselor pliuri, dintre care
majoritatea dispar când vezicula se destinde.
Tunica muscularã este alcãtuitã din fibre musculare netede, dispuse
longitudinal, oblic ºi transversal, întretãiate de fibre conjunctive ºi elastice.
La unirea veziculei biliare cu canalul cistic se observã în 75% din cazuri, o
îngroºare a tunicii musculare, descrise de Lütckens cu 1917, ºi care joacã
rolul de sfincter al colului vezicular, cunoscut sub numele de „sfincterul
Lütckens“. În porþiunea externã tunica este dublatã de un înveliº fibros
bogat vascularizat cu rol de protecþie faþã de schimbãrile volumetrice ale
colecistului.
Tunica seroasã este formatã din peritoneul visceral se pe faþa
inferioarã a corpului veziculei ºi din regiunea fundului, pe faþa superioarã a
corpului se aflã þesutul conjunctiv lax.
Canalul cistic ia naºtere la nivelul colului vezicular, deobicei pe
marginea stângã a acestuia. Are traiect în „S“, îndreptându-se spre
extremitatea inferioarã a canalului hepatic, cu care se uneºte pentru a
forma canalul coledoc. Traiectul, lungimea ca ºi modul de terminare ale
cisticului sunt deosebit de variate. În literatura s-a semnalat chiar absenþa
cisticului în 18 cazuri.
Cisticului i se descriu douã porþiuni: una superioarã, moniliformã,
despãrþitã incomplet de col prin valvula Heister, care proeminã în lumen ºi
una inferioarã netedã. Prezenþa valvulei Heister la capãtul proximal al
canalului are rolul de a se opune picãrii acestuia de pe o parte, ºi de pe alta
de a permite trecerea bilei în veziculã, oricare ar fi presiunea sa.
Structura histologicã a cisticului este asemãnãtoare cu a veziculei
biliare, cu excepþia faptului cã fibrele musculare au dispoziþie exclusiv
longitudinalã.
Vascularizaþia ºi inervaþia cãilor biliare extrahepatice
Vascularizaþia arterialã a cãilor biliare este asiguratã de artera
hepaticã comunã, situatã pe marginea stângã a canalului hepato-coledoc.
La o distanþã variabilã de ficat, aceasta se divide în douã ramuri dreaptã ºi
stângã, situate posterior faþã de canalele hepatice corespunzãtoare. Din
ramura stângã arterei hepatice se formeazã artera cisticã, care dupã un
traiect iniþial, înapoia hepaticului stâng intrã în colul veziculei biliare. Existã
însã numeroase variante anatomice ale traiectului ºi raporturile arterei
hepatice cu canalele hepatice, precum ºi ale modului de formare a arterei
cistice, foarte variate de la un individ la altul.
Venele veziculei biliare, sunt ºi ele deosebit de variabile, relaþia lor cu
arterele hepatice nefiind constantã. Dintre numeroasele posibilitãþi
amintim: formarea unui plex venos în jurul hepatocoledocului ºi al canalelor
hepatice, vãrsarea direct în ficat dupã un traiect pe marginea stângã a
colului vezicular. În ficat se anastomozeazã la nivelul capilarelor hepatice,
fãrã a se uni cu ramurile intrahepatice ale venei porte.
Plexurile limfatice, prezente în toate tunicile veziculei biliare, sunt
colectate la nivelul marginii stângi ºi marginii drepte a acesteia. Primele
dreneazã direct în ganglionii limfatici ai hiatusului Winslow, în timp ce
celelalte ajung la ganglionii din col, de unde formeazã trunchiuri aferente ce
se varsã în ganglionii retropancreatici. Limfaticele veziculare se
anastomozeazã rar cu cele ale ficatului.
Intervenþia este asiguratã de plexurile hepatice: cel anterior dispus în
jurul venei porte. La formarea acestor plexuri participã nervii vagi (drept ºi
stâng) ºi plexul celiac, care conþine fibre simpatice provenite din
segmentele toracice VII, VIII, IX, X. Regiunea cea mai bogat inervatã este
confluenþa hepato-cisticã. La nivelul sfincterului Oddi, în ciuda bogatei
inervaþii a sa, nu existã receptori senzitivi cu rol de reglare a deschiderii ºi
închiderii sfincterului.
Fiziologia cãilor biliare
La om, existenþa sfincterelor aparatului biliar ºi a rezervorului biliar,
reprezentat de vezicula biliarã creeazã condiþiile unei excreþii biliare
intermitente, controlatrã de sistemul nervos prin intermediul sfincterelor
descrise ºi provocatã de prânzuri.
Funcþia principalã a cãilor biliare este de a transporta bila produsã de
ficat, care, dupã ce este secretatã de hepatocit, suferã un proces de
concentrare la nivelul capiliculelor biliare, modificându-ºi uºor compoziþia
pentru ca în cele din urmã sã fie cumulatã în rezervorul biliar. În vezicula
biliarã este intens concentratã ºi evacuatã la cerere în duoden, unde îºi va
executa rolul sãu în digestie.
Bila – produs de secreþie exocrinã a ficatului este secretatã în mod
continuu de celulele hepatice, aceasta poartã numele de bilã hepaticã.
În perioadele interdigestive, bila hepaticã este transportatã prin canalul
hepatic ºi cistic în vezicula biliarã, unde se acumuleazã ºi se concentreazã
de aproximativ zece ori, aceasta se numeºte bila vezicularã.
Bila este un lichid a cãrei culoare variazã în raport cu provenienþa ei.
Cea care se scurge din vezicula biliarã (bila vezicularã), fiind mai
concentratã, este de culoare brun-închis, iar cea care se scurge din canalul
coledoc ºi din canalele hepatice (bila hepaticã) este de culoare galben
aurie.
Bila hepaticã are o reacþie alcalinã pH = 6,5 - 8, iar bila vezicularã
uºor acidã, pH = 6 - 5. Bila este produsã continuu la o presiune de 150 -
200 mm apã; volumul zilnic secretat variazã între 600-800 ml de bilã,
variind în funcþie de circulaþia sãrurilor biliare ºi de acþiunea diferitelor
substanþe asupra colerezei.
Debitul maximal al bilei nu depãºeºte 3 ml/minut, secreþia biliarã
încetând la o presiune mai mare de 30 mm apã.
Creºterea cantitãþii de bilã secretatã de ficat se numeºte colerezã, iar
substanþele care produc colereza se numesc coleretici. Efect coleretic are:
umplerea stomacului cu alimente, sãruri biliare, gãlbenuºul de ou ºi carnea,
o serie de droguri cu acþiune colecitokineticã (de exemplu, extractele de
hipofizã posterioarã administrate parenteral).
1. Funcþia de concentrare este cea mai importantã.
Vezicula biliarã normalã concentreazã bila hepaticã recepþionatã de 5-
10 ori, atingând limita superioarã în 16-24 ore. Concentrarea bilei se
datoreazã în primul rând capacitãþii de absorbþie considerabilã a epiteliului
vezicular; ea diferã în timpul zilei (3-7 cmc apã) faþã de noapte (1,7 cmc
apã).
Prin acest proces se realizeazã îndepãrtarea a 90% din conþinutul de
apã al bilei hepatice. Consecinþa este creºterea progresivã a concentraþiei
bilei în acizii biliari, sodiu, potasiu ºi calciu ºi scãderea concentraþiei clorului
ºi bicarbonaþilor.
Funcþia de concentrare a veziculei biliare se realizeazã prin procesele
de transport activ ale electroliþilor.
Diamond, a produs o teorie, confirmatã ulterior, a transportului activ,
echimolecular, a anionilor ºi cationilor, clorul (Cl–) ºi bicarbonaþii (HCO3–)
pentru anioni sunt indispensabili pentru transportul activ, care nu este
posibil decât dacã anionii ºi cationii respectivi sunt disponibili. Ionii
anorganici cu molecula cea mai micã pot traversa celulele epiteliale prin
difuziune pasivã.
Dintre celelalte substanþe absorbite la nivelul epiteliului vezicular
trebuie amintite substanþele liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidului
chenodeoxicholic, fosfolipidelor.
Pigmenþii biliari ºi sãrurile biliare nu sunt absorbiþi decât într-o micã
proporþie. Absorbþia lor creºte, însã în condiþii patologice, cum este
inflamaþia sau iritaþia veziculei biliare.
2. Funcþia secretorie a veziculei biliare constã în secreþia unor
glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei biliare, cunoscute sub
diferite denumiri: mucus, mucine, mucoproteine, mucopolizaharide,
glucoproteine. Cantitatea secretatã este de cca. 20 ml pe zi, crescând în
litiaza vezicularã.
3. Funcþia motorie a veziculei biliare rezidã într-o activitate spontanã,
ritmicã ºi lentã a veziculei, care asigurã o presiune de 10-30 mm apã în
perioada de repaus ale rezervorului biliar.
Componentele bilei ºi rolul lor în digestie
Bila hepaticã este alcãtuitã din 97% apã ºi 3% substanþe organice ºi
substanþe anorganice.
Substanþele anorganice în proporþie de numai 0,7% sunt formate din
sãruri de Na, K, Mg ºi Ca (bicarbonaþi, fosfaþi, cloruri).
Substanþele organice în proporþie de 2,3% sunt reprezentate de
urmãtorii compuºi: acizii ºi sãruri biliare, prigmenþi biliari, colesterolul ºi
diferite grãsimi. Acizii biliari ºi sãrurile biliare joacã cel mai important rol
fiziologic în digestia ºi absorbiþia intestinalã.
În bila omului se gãsesc patru acizi biliari cu formule chimice
asemãnãtoare ºi anume:
– acidul colic
– acidul dezoxicolic
– acidul chenodezoxicolic
– litocolic
Acizii colici cuplaþi (conjugaþi) de celule hepatice cu glicocolul ºi
taurina (derivaþi al cistinei), formând acizii glicocolici, trombocolic,
glicodezoxicolic etc. La rândul lor, aceºti acizi se combinã cu sodiul ºi
potasiul formând sãrurile biliare. Dintre aceste sãruri glicocolatul ºi
taurocolatul de sodiu se gãsesc în cantitãþi mari, dupã care urmeazã
glicodezoxicolatul ºi taurodezoxicolatul de sodiu.
Sãrurile biliare au multiple roluri. Ele manifestã o acþiune
asemãnãtoare detergenþilor, scãzând tensiunea superficialã a particulelor
mari de grãsime ºi determinând astfel fracþionarea sau emulsionarea lor în
particule foarte fine. Prin emulsionare, suprafaþa de contact a grãsimilor
alimentare cu lipaza pancreaticã devine mult mai mare, ceea ce
accelereazã procesul de descompunere enzimaticã hidroliticã a acestora.
Intervin în procesul de absorbþie intestinalã a grãsimilor ºi vitaminelor
liposolubile: A, B, E, K, F.
De asemenea, se considerã cã sãrurile biliare au proprietatea de a
activa lipaza pancreaticã. În sfârºit, ele intervin, aºa cum vom vedea mai
departe, în procesul de absorbþie intestinal a grãsimilor ºi în stimularea
peristaltismului intestinal. Sãrurile biliare reabsorbite ajung din nou la ficat,
unde exercitã o acþiune stimulantã asupra secreþiei biliare (acþiune
colereticã).
Acizii biliari au ºi un rol antiputrid, care poate fi indirect; în lipsa din
intestin a sãrurilor biliare, grãsimile nedigerate se depun pe suprafaþa
proteinelor, împiedicând digestia lor, iar în colon proteinele nedigerate
suferã acþiunea florei de putrefacþie.
Pigmenþii biliari reprezintã produºii de degradare ai grupãrii prostetice
din molecula hemoglobinei. Ei sunt aceia care dau coloraþia bilei.
În bilã existã doi pigmenþi biliari:
– bilirubina care se gãseºte în cantitãþi mari;
– biliverdina care se gãseºte în cantitãþi mici.
Biliverdina este un produs de oxidare al bilirubinei.
Bilirubina existentã în plasma sanguinã circulã combinatã cu o
globulinã sau cu o albuminã. La nivelul celulelor hepatice, ea este
desprinsã de aceste proteine, cuplatã (conjugatã) cu acidul glucuronic,
dupã care se revarsã în canaliculii biliari, iar de aici trece în intestin, prin
cãile biliare extrahepatice.
Pigmenþii biliari nu au nici un rol în digestie, ei fiind produºi de
degradare ºi se eliminã prin urinã 1-2 g/zi ºi prin fecale 150 mg/zi.
Producerea excesivã de pigmenþi biliari sau împiedicarea eliminãrilor
din cauza unor leziuni hepatocelulare sau a obstruãrii cãilor biliare sunt
urmate de instalarea unui icter caracterizat prin creºterea concentraþiei
sanguine a pigmenþilor biliari ºi depunerea lor în piele ºi mucoase, cãrora le
oferã o coloraþie galbenã caracteristicã.
Colesterolul – este substanþa din care iau naºtere acizii biliari. Ca ºi
sãrurile ºi pigmenþii biliari, colesterolul din bilã este în parte eliminat prin
fecale, în parte resorbit, în sângele din teritoriul venei cave, ajungând astfel
din nou la ficat (este aºa-numitul circuit enterohepatic, al sãrurilor biliare, al
pigmenþilor biliari ºi al colesterolului).
Colesterolul nu are rol în digestie. Menþinerea raportului colesterol –
sãruri biliare (normal 1/20 – 1/30) are o deosebitã importanþã. Când
aceasta scade sub 1/13 se favorizeazã precipitarea colesterolului care
formeazã calculii biliari.
Rolurile bilei
Bila joacã un rol foarte important în digestie. Ea desface grãsimile în
particule din ce în ce mai mici, proces numit emulsionare. Astfel fãrâmiþele,
grãsimile sunt mai uºor atacate de anumiþi fermenþi digestivi care le
descompun în procese ce pot trece peretele intestinal în sânge.
Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele
ingerate, iar în cazul absenþei prelungite determinã ºi instalarea unor
hipovitaminaze complexe.
Dar, în afarã de acest rol digestiv, bila îndeplineºte ºi funcþia de
menþinere al unui echilibru al florei intestinale, excitã ficatul pentru a
fabrica o nouã cantitate de bilã, neutralizeazã sucul gastric acid, care se
varsã în intestin, excitã miºcãrile intestinului ºi prin acesta împinge
conþinutul intestinal spre ieºire (rol laxativ indirect).
Prin bilã se eliminã, de asemenea, o serie de produºi toxici proveniþi
din arderile ce se produc în mod normal în intestin. O serie de substanþe
vãtãmãtoare, introduse cu totul accidental în corp ºi care au fost mai întâi
neuralizate de ficat, sunt eliminate tot pin bilã.
În sfârºit, bila este cea care dã culoare materiilor fecale. Medicii
egipteni aveau cunoºtinþã de acest lucru pentru cã în unica scriere
medicalã rãmasã de la ei, „Papirusul Eberth“, se scrie: „lipsa bilei face ca
scaunul sã fie alb, ceea ce este socotit boalã.“
De asemenea, bila este mediul de formare a calculilor, iar sodiul
litiazei este constituit din cãile biliare.
Vezicula biliarã prin particularitãþile sale anatomice (ca un fund de sac
în care se adunã ºi stagneazã bila) ºi fiziologice (bila se concentreazã aici)
este locul unde calculii biliari se gãsesc cel mai frecvent. Urmeazã în
ordinea frecvenþei cãilor care se gãsesc sub vezicula biliarã ºi foarte rar se
gãsesc calculi pe canalele hepatice.
Reglarea secreþiei ºi excreþiei biliare
Reglarea secreþiei biliare: se face printr-un mecanism dublu: nervos ºi
umoral.
Mecanismul nervos se manifestã prin acþiunea excreto-secretoare a
sistemului nervos vegetativ parasimpatic ºi prin efectele inhibitoare ale
simpaticului.
Mecanismul umoral este reprezentat în special de secretinã, care ia
naºtere în mucoasa duodenalã, în urma excitanþilor alimentari. Printre
factorii principali care regleazã secreþia biliarã se aflã sãrurile biliare ºi
unele substanþe alimentare ca: grãsimile ºi produºii de degradare protidicã,
care sunt substanþe coleretice puternice, în timp ce glucidele inhibã
secreþia biliarã.
În perioadele interdigestive secretatã continuu, nu trece în duoden,
deoarece sfincterul Oddi este închis, iar pentru deschiderea sa este
necesarã o presiune de 100-200 mmH2O în timp ce în canalele biliare
extrahepatice presiunea este de doar 50-70 mmH2O. De aceea bila este
împinsã spre colecist care se destinde pasiv ºi la nivelul cãruia este
concentratã puternic (de 5-10 ori) ca urmare a resorbþiei de apã; se mai
absorb parþial CO3H+, Na+, Cl–, sãruri biliare ºi poate ºi lipide, ºi se
adaugã mucus secretat de celulele care tapeazã suprafaþa internã a
colecistului.
Cu timpul, sub influenþe complexe neuroumorale se produce
contracþia veziculei biliare ºi a canalelor biliare mari, urmatã de
deschiderea sfincterului Oddi ºi eliminarea bilei în duoden. Apoi, pe mãsurã
ce digestia avanseazã, tonusul sfincterului Oddi creºte din nou, ºi bila nu
mai poate ajunge în duoden, luând calea veziculei biliare.
Reglarea excreþiei biliare (evacuarea bilei din cãile biliare în duoden)
se face printr-un mecanism dublu: nervos ºi umoral. Astfel contracþiile
ritmice ale veziculei biliare, care au ca efect excreþia bilei în duoden, sunt
reglate atât pe cale nervoasã cât ºi umoralã.
Reglarea nervoasã se realizeazã prin reflexe la care participã nervii
simpatici ºi parasimpatici. Contracþiile veziculei biliare sunt stimulate de
excitaþiile parasimpatice ºi inhibate de excitaþiile simpatice. În cazul
musculaturii sfincterului Oddi fenomenele se petrec invers: parasimpaticul
inhibã contracþia acestui sfincter, iar simpaticul o stimuleazã.
Reglarea umoralã se realizeazã prin intermediul unui hormon numit
colecistochinina, care se formeazã la nivelul mucoasei duodenale prin
contractul cu chimul gastric provenit din stomac ºi principiile alimentare
(lipide, gãlbenuº de ou, untdelemn, produse de degradare protidicã, HCl
etc.) precum ºi cu sulfat de magneziu.
Hormonul are multe similitudini cu pancreazimina, dar diferã de
aceasta prin faptul cã nu influenþeazã secreþia pancreaticã.
Deoarece dupã blocarea prealabilã a receptorilor duodenali prin
badijonarea cu cocainã, nu se elibereazã colecistorinina la contactul
mucoasei cu chimul gastric, este probabil cã secreþia acestui hormon sã
depindã de un mecanism reflex local.
3. Etiologie
Incidenþa litiazei biliare este apreciatã în jur de 20% din totalul
populaþiei care depãºeºte 40 de ani, frecvenþa ei crescând pe mãsura
înaintãrii în vârstã. Sexul feminin este afectat de 3-5 ori mai des decât cel
masculin, datoritã sarcinii care aduce variaþii mari hormonale, metabolice ºi
digestive.
Regimul alimentar bogat în grãsimi din anumite regiuni ale globului, ca
ºi viaþa sedentarã favorizeazã, de asemenea, formarea calculilor.
Factorul genetic poate fi incriminat în litogeneza la unele familii în care
sexul feminin este frecvent afectat. Probabil cã se moºteneºte un teren
constituþional metabolic caracterizat prin obezitate, aeromatozã,
hipotiroidie etc.
Alãturi de aceºti factori generali sau particulari, legaþi de mediu,
obiceiuri alimentare, caractere familiale, trebuie sã amintim o serie de
factori patologici care se întâlnesc mai des la purtãtorii de calculi ºi anume:
parazitozele digestive ºi biliare, ciroza hepaticã, alcoolismul cronic,
afecþiuni intestinale care evolueazã cu tulburãri de absorbþie, rezecþii de
intestin, rezecþii gastrice etc.
Cercetãri mai recente aduc argumente complementare în acest sens,
demonstrând cã în comparaþie cu bãrbatul, vezica biliarã a femeii, nu se
goleºte în momentul contracþiei decât în proporþie de 80%.
Printre alþi factori favorizanþi, astãzi unanim confirmaþi, mai
menþionãm unele boli infecþioase cu gemeni care au un trapism particular
pentru cãile biliare (ex. febra tiroidã), unele ictere hemolitice (exces de
pigmenþi).
4. Patologie
În ceea ce priveºte mecanismul fiziologic care stã la baza formãrii calculilor, acesta este foarte complex ºi cercetãrile recente au adus contribuþii substanþiale. Într-adevãr, vechile teorii care susþineau rolul determinant al infecþiei („catarul litogen“ – Naunum) sau al „stazei biliare“ (Aschoff) s-au dovedit cã nu pot explica întotdeauna numeroase cazuri, uneori reprezentând doar factorii asociaþi sau chiar consecutivi litiazei. Astfel, s-a constatat cã în condiþiile similare de infecþie sau stazã biliarã, unii calculi rãmân nemodificaþi vreme îndelungatã, în timp ce alþii îºi mãresc volumul.
Astãzi apare pe deplin câºtigatã noþiunea cã la baza litogenezei stã faptul cã bila – o soluþie coloidalã în care elementele constituante nu precipitã – suferã o modificare fizicã, trecând dintr-o stare de „sol“ într-una de „gel“. Aceastã „instabilitate coloidalã“ este consideratã a fi cauza determinantã a litogenezei, în condiþii favorizante, printre care ºi infecþia sau staza. Cu alte cuvinte, în funcþie de factorii favorizanþi coexistenþi la un anumit bolnav, forma, componenþa, ritmul de creºtere al calculilor poate fi diferit, dar mecanismul primar rãmâne acelaºi.
Analiza mai aprofundatã a acestui mecanism a dovedit cã solubilitatea colesterolului în bilã este dependent de cantitatea altor componenþi ai acestuia, îndeosebi a sãrurilor biliare ºi a fosfolipidelor, cu precãdere a lecitinei. Astfel s-a demonstrat cã lecitina, care, de asemenea, este insolubilã în soluþii apoase, este transformatã de cãtre sãrurile biliare în micelii care nu precipitã ºi în care este înglobat ºi menþinut colesterolul. În consecinþã, raportul cantitativ între colesterol, sãruri biliare ºi lecitinã determinã gradul de soluþionare al bilei, de care depinde în ultimã instanþã, momentul în care începe procesul de depunere ºi cristalizare.
Factorii care pot provoca acest mecanism s-au dovedit a fi foarte numeroºi: constituþia, anumite bacterii (bacilul tific, streptococul), staza biliarã, reflexul în cãile biliare a sucului intestinal sau pancreatic, disfuncþiile hepatice, acþionând fie prin creºterea colesterolului, fie prin scãderea sãrurilor biliare.
Deci nici unul dintre aceºti factori nu este obligatoriu, faptul cã în majoritatea litiazelor veziculare, o explorare amãnunþitã pre- ºi intraoperatorie evidenþiazã frecvent staza biliarã, pledeazã în favoarea unui rol mai important al acesteia.
Formarea calculilor se desfãºoarã în trei etape:
a. Producerea unei bile anormale. Bila anormalã este secretatã de
ficat ºi anomalia rezidã în disproporþia dintre colesterol pe de-o
parte ºi lecitinã ºi sãruri biliare pe altã parte. Bila suprasaturatã în
colesterol este litogenã pentru cã se separã în douã faze: lichidã
ºi solidã. În faza solidã, colesterolul devine precipitabil. Rolul
esenþial în elaborarea bilei anormale îl deþine hepatocitul, bila
secretatã de acesta putând fi modificatã în micã mãsurã în
tranzitul ei prin arborele biliar. Infecþiile pot deconjuga sãrurile
biliare. Sãrurile biliare libere rezultate, pe de o parte sunt
incapabile sã formeze miceliile, iar, pe de altã parte ele nu sunt
ionizate la pH-ul bilei ºi de aceea precipitã. Sãrurile biliare libere
vor intra în competiþie cu colesterolul pentru a fi solubilizate în
cristalul lichid de lecitinã, scoþând astfel colesterolul din micele
ºi agravând circumstanþele precipitante.
b. Nuclearea microcristalelor. Pentru ca precipitantul de
microcristale sã ducã la formarea calculilor, este necesarã
intervenþia unor agenþi nucleaþi: pigmenþi biliari, proteine,
bacterii, mucus, malformaþii ale veziculei biliare.
c. Creºterea calculilor. Calculii biliari odatã formaþi nu rãmân ca
atare, nu sunt statici. Ei sunt rezultatul dezechilibrului fizico-
chimic ai bilei ºi sunt în interdependenþã cu constituenþii
acesteia. Dacã bila continuã sã fie litogenã, calculii îºi mãresc
volumul, iar dacã înceteazã a fi litogenã, ei rãmân la acelaºi
volum sau pot sã descreascã.
Dimensiunile limitate ale veziculei biliare reduc volumul bilei care vine
în contact cu calculii, diminuând posibilitatea de schimb, dintre bilã ºi
calculi.
5. Anatomie patologicã
Structura calculilor diferã dupã zona geograficã ºi dupã sex. În
compoziþia sa intrã colesterolul în 85% din cazuri, bilirubinatul în 82% din
cazuri, carbonatul de calciu în 15% din cazuri, palmitatul de calciu în 6% ºi
mai rar apatita, clorura de sodiu, acidul palmitic, proteinele, cuprul, fierul,
magneziul.
La femei calculii sunt mai bogaþi în colesterol, iar la bãrbaþi în
carbonat ºi palmitat de calciu.
Spectroscopia cu infraroºu faciliteazã studiul compoziþiei calculilor.
Dupã suprafaþa care predominã în structura acestora, Kameda distinge:
– calculi predominant colesterolici 46,6%
– calculi predominant bilirubinici 41,5%
– calculi în care predominã acizii graºi 6,1%
– calculi în care predominã calciu 4,2%
– în rest calculi al cãror constituent principal este format din
trigliceride, polizaharide sau proteine.
Clasificarea dupã compoziþia calculilor este urmãtoarea:
a. calculi radiari din colesterol pur se întâlnesc în 6-14% din cazuri
de colelitiazã. Sunt etichetaþi drept calculi „metabolici“, deci
formaþi în condiþii aseptice. Au formã rotundã sau ovalã, cu
suprafaþa netedã, cu aspect radiar sau cu granulaþii fine,
transparenþe. Calculii de colesterol de cele mai multe ori sunt
solitari sau puþin numeroºi.
b. calculii de bilirubinat de calciu se observã în 3,2% din cazurile de
colelitiazã. Solowag ºi colaboratorii sãi eticheteazã drept calculi
pigmentari orice calcul de culoare neagrã sau maro închis care
conþine colesterol în proporþie mai micã de 25%, indiferent dacã
bilirubina este componentul principal. Ei au aspect muriform ºi
sunt formaþi tot în condiþii aseptice. Au formã sfericã, ovalã sau
fatetaþi, cu dimensiuni mici, cu înveliº de culoare închisã. În
general calculii pigmentari sunt numeroºi, fiind localizaþi atât în
veziculã cât ºi în cãile biliare.
c. calculii micºti sunt cei mai frecvent întâlniþi (82%). Ei sunt
numeroºi, de formã poliedricã, faþetaþi cu dimensiuni variabile.
Calculii micºti, spre deosebire de cei metabolici, descriºi pânã
aici, sunt însoþiþi adesea de inflamaþia cronicã a veziculei
biliare.
d. calculii combinaþi au calcul radiar de colesterol în centru, care
este acoperit de un înveliº cu structura calcului mixt.
e. forme rare:
– calculii laminaþi de colesterol – sunt rari. Ei se pot prezenta
sub douã variante: solitar sau numeroºi, mici, uniformi, de
culoare albã-strãlucitoare (calculi perlaþi).
– calculi din carbonat de calciu (foarte rari ºi niciodatã puri). În
general sunt solitari, voluminoºi, putând sã ocupe vezicula în
întregime. Sunt alb-cretoºi, mai friabili.
– calculii din trigliceride, polizaharide sau proteine.
– calculii care au ca nucleu un corp strãin.
– mulaje ale canalelor biliare.
Obstrucþia cisticului influenþeazã compoziþia calculilor veziculari.
Calculul care obtureazã cisticul poate sã aibã o coadã care sã rãmânã în
veziculã, fiind scãldatã de bila vezicularã. Pe aceastã coadã se depune un
strat gros de calciu în timp ce capul inclavat în cistic rãmâne nemodificat.
Litiaza coledocicã provine în 90% din cazuri din calculi migraþi din
vezicula biliarã.
Calculii intrahepatici – incidenþa acestora diferã dupã zona geograficã.
Vezicula biliarã
Dacã uneori vezicula locuitã de calculi poate avea un aspect
macroscopic normal, de regulã prezintã modificãri determinate de multiple
cauze: mecanice, inflamatorii, trofice sau degenerative (asociate capricios).
Remediile morfologice sunt cele mai frecvente ºi de regulã, datoritã
acþiunii mecanice a calculilor din lumen: pungi diverticulare, boseluri ale
peretelui, îndeosebi în regiunea infundibularã datoritã fixãrii în aceastã
regiune a unui calcul mai voluminos. În aceastã ultimã ipotezã, de regulã
apare o boselare pe versantul caudal al infundibulului, cunoscutã sub
denumirea de „guºa Hartmann“. În cazul în care în cistic se înþepeneºte un
calcul ºi împiedicã drenajul bilei, vezicula biliarã este global mãritã de
volum.
Leziunile inflamatorii ºi degenerative se proiecteazã foarte diferit dupã
gradul septicitãþii, fenomenele reactive ºi vechimea evoluþiei; leziunile
acute sunt caracterizate prin hiperemie, roºeaþã, aderenþe periveziculare,
îngroºarea peretelui, leziuni sclerohiperatrofice sau scleroatrofice. De
aceste remanieri morfopatologice, atât de diferite se pot, totuºi, desprinde
unele aspecte caracteristice mai importante pentru orientarea
diagnosticului intraoperator.
VEZICULA FRAGA în care modificãrile patologice sunt caracteristice
la nivelul mucoasei, care apare roºie-vie ºi „împãnatã“ cu granule mici, alb-
gãlbui, care rezultã din depunerea colesterolului în corion, fiind considerate
o consecinþã a stazei limfatice la nivelul infundibulo-cistic ºi ca un nucleu
potenþial al viitorilor calculi.
HIDROCOLECISTUL (hidropsul vezicular) în care vezicula apare
uniform destinsã datoritã unui calcul înþepenit în cistic. Colecistul, exclus
faþã de calea principalã, conþine în lumen bila clarã, uneori albã, vâscoasã
(mucocelul vezicular) datoritã rezorbþiei pigmentului biliar ºi acumulãrii
secreþiei de reacþie a mucoasei.
VEZICULA DIN COLECISTITA LITIAZICÃ ACUTÃ este, de
asemenea, mãritã de volum ºi cavitate, de regulã exclusã. Pereþii prezintã
modificãri fazei evolutive: cataralã, edematoasã, flegmatoasã, fiind
înconjuraþi de aderenþe care îl fixeazã mai mult sau mai puþin strâns de
formaþiunile învecinate (duoden, pilon, colon transvers, epiploon) sau
acoperiþi de false membrane roz-albicioase.
În cavitate se gãsesc calculi ºi bila tulbure sau cu flocoame, alteori
franc purulentã, echivalent septic al hidrocolecistului. Când virulenþa
microbilor este mãritã de la început sau evolutiv – datoritã stazei, peretele
veziculei prezintã zone fragmentate sfacelate (aspect de „frunzã veºtedã“)
sau perforaþii. Aceste leziuni sunt datorate faptului septic, în patologia lor
participând ºi tulburãri trofice vasculare (ischemie reflexã) sau mecanice
(compresie prin calcul care determinã tulburãri ischemice ºi trofice).
VEZICULA SCLEROATROFICÃ este, de asemenea, exclusã
funcþional printr-un calcul „înþepenit“ în infundibulul, redusã de volum, cu
pereþii îngroºaþi (proces degenerativ ºi sclerozã) ºi conþinând în lumen
unul sau mai mulþi calculi, o micã cantitate de bilã tulbure sau decoloratã,
de obicei cu intens proces cronic de pericolecistitã. Asemenea forme ce se
observã în cazurile de litiazã biliarã cu evoluþie îndelungatã, întretãiatã de
puseuri acute inflamatorii când s-a aplicat tratamentul medical repetat –
îndeosebi antibiotice dar, tratamentul chirurgical a fost mereu amânat.
Aceastã succintã enumerare a formelor morfopatologice ale litiazei
veziculare ne aratã marea lor diversitate. Pe planul aplicaþiei practice,
subliniem cã ele explicã diferite forme clinice evolutive ºi problemele tot atât
de diferite ale diagnosticului ºi taratementului chirurgical.
6. Simptomatologie
Formele clinice uzuale se pot sistematiza astfel:
a. forma latentã mutã clinic este de cele mai multe ori o descoperire
echograficã sau radiologicã. Bolnavul îºi poartã calculii fãrã sã
ºtie nimic de existenþa lor, ei fiind descoperiþi cu ocazia unor
intervenþii chirurgicale abdominale. Uneori descoperirea
calculilor este necroscopicã – bolnavii decedaþi din alte cauze
care n-au acuzat nici o suferinþã biliarã. Frecvenþa formelor
latente este mare - circa 40% din totalul litiazelor biliare.
b. forma cu tulburãri dispeptice, necaracteristice – plenitudinea
îndelungatã dupã mese, pirozis, gurã amarã dimineaþa, diaree
postprandialã – uneori se asociazã migrene (cefalee prelungitã,
reacþii vasomotorii variate), stare de somnolenþã postprandialã
etc. Asemenea manifestãri clinice constatate la o femei obezã cu
sarcini antecedente, trecutã de 40 de ani, ne sugereazã de multe
ori litiaza biliarã.
c. forma dureroasã se caracterizeazã prin colici biliare, care apar
tardiv, la 2-4 ore dupã mesele mai copioase. Durerea violentã cu
caracter de colicã are sediul în epigastru, mai rar în hipocondru
drept ºi radiazã în dreapta, în umãr, în scapulã ºi la baza
hemitotoracelui drept. Greþurile ºi vãrsãturile repetate, la început
alimentare, apoi biliare, însoþesc deseori durerea. Durata
colicilor este variabilã ºi se calmeazã la tratamentul cu
antispastice – analgetice, dar pot reveni la intervale regulate în
timp.
Þinând seama de marea varietate a simptomelor se pot sintetiza unele
forme clinice mai rare, dar importante pentru diagnostic.
a. forma torpidã prelungitã este rareori primarã, fiind de regulã
termenul evolutiv final al unei colecistite litiazice, care a prezentat
colici repetate, unele conturate cu complicaþii evolutive care nu
au cedat decât incomplet ºi trecãtor sub influenþa tratamentului
medical. Fenomenele subiective sunt în general mai atenuate, în
schimb la palpare se simte mai des vezicula modificatã
morfologic ºi dureroasã.
b. forma dispepticã se manifestã prin semne necaracteristice,
înºelãtorie ºi diagnosticul este anevoios. Fenomenele subiective
sunt foarte variate: arsuri epigastrice, eruptaþii, greþuri, vãrsãturi
care stimuleazã o afecþiune gastricã; durei retrosternale, disfagie
care ne orienteazã cãtre o afecþiune esofagianã; tulburãri de
tranzit (diaree, constipaþie); toate acestea asociate uneori cu
migrene, a cãror corelaþie cu colecistita a fost mult discutatã,
fãrã a se gãsi o explicaþie pe deplin satisfãcãtoare.
c. forma asimptomaticã (foarte rarã) pe care am amintind-o ºi
asupra cãreia vom reveni când vom analiza indicaþiile
tratamentului chirurgical.
Semne subiective
Semnele subiective ale litiazei biliare sunt foarte diferite ºi fãrã
corelaþie cu numãrul sau volumul calculilor. O litiazã multiplã poate evolua
(mai rar) asimptomatic vreme îndelungatã, în timp ce un calcul mic se
poate proiecta printr-o simptomatologie zgomotoasã, ceea ce, de altfel,
explicã aforismul autorilor clasici care susþineau cã „litiaza vezicularã este
o boalã fãrã simptome ºi doar cu complicaþie“. În majoritatea cazurilor,
însã, litiaza se manifestã clinic prin semne subiective importante pentru
diagnostic.
Debutul litiazei veziculare se face de cele mai multe ori brutal prin
colicã biliarã. Colica biliarã se caracterizeazã printr-o durere paroxisticã
localizatã în 1/3 medie a epigastrului ºi/sau în hipocondrul drept, uneori cu
iradiere subcostalã dreaptã la baza hemitoracelui drept, în umãrul drept
sau în regiunea subscapularã respectivã. În majoritatea cazurilor, durerea
este localizatã în epigastru.
Localizarea durerii în hipocondru drept sugereazã inclavarea calculului
în cistic sau edem important al regiunii infundibilo-cistic.
Sunt menþionate localizãri rare, atipice, în hipocondrul stâng, în
regiunea vertebralã, în regiunea subscapularã, stângã, substernalã, la
stânga ombilicului sau în hipogastru. Localizarea durerii la stânga liniei
mediane sugereazã participare pancreaticã. În 20% din cazuri, durerea
rãmâne în epigastru fãrã iradiere. Deºi iradierea durerii în stânga
abdomenului este consideratã rarã, Smith o menþioneazã în 24% din
cazuri.
Apariþia colicii este adesea perceputã de un abuz alimentar ºi în
special de exces de grãsimi (rântaºuri, ouã, friºcã, ciocolatã). La unii
bolnavi zdruncinãturile (motocicletã, camion, echitaþie) par sã declanºeze
colica. Cãlãtoriile, prin surmenaj, dar mai ales prin schimbarea obiceiurilor
alimentare pot sã aibã rol declanºator. La unele femei, repetarea colicii este
legatã de menstruaþie. La altele, prima colicã apare în timpul sarcinii sau
dupã naºtere.
Timpul de apariþie al colicii este mai ales nocturn, între orele 20-3.
Multe crize survin în somn, la puþin timp dupã ce bolnavul a adormit, la 3-6
ore dupã prânzul vinovat ºi curând dupã adoptarea poziþiei de culcat, în
pat.
Criza este adesea anunþatã de o durere slabã, dar persistentã în
epigastru, constantã, dar care, încet ºi progresiv, creºte în intensitate,
ajungând nesuporabilã, asemãnãtoare cu durerea din infarctul de miocard.
Bolnavul comparã durerea cu senzaþia de rupturã sau de menghinã. Fiind
accentuatã de inspiraþie, bolnavul îºi inhibã miºcãrile respiratorii. Îl gãsim
imobil, anxios, cu gambele flectare, cãutând fãrã rezultat o poziþie
antalgicã.
De obicei, intensitatea durerii este moderatã la început, pentru ca în 10
minute, pânã la o orã de la debut sã atingã intensitatea maximã. În 30% din
cazuri, durerea are intensitate maximã de la început. Dupã ce durerea a
atins pragul superior, evolueazã în platou, fãrã oscilaþii, pânã ce atacul se
terminã în urma tratamentului sau spontan. Durata unei crize depinde de
tratamentul aplicat. Frecvenþa crizei depinde de dimensiunea ºi numãrul
calculilor, de starea veziculei, de modul cum tolereazã ºi respectã dieta de
intervenþia factorilor precipitanþi. Colica biliarã se însoþeºte adesea de
greþuri, vãrsãturi bilioase, febrã. Transpiraþia ºi astenia însoþesc în mod
constant colica biliarã. Icterul este prezent în 70% în litiaza coledocã.
În colica biliarã comunã apare uneori sub icter, cu scaune mai
decolorate ºi urini colurice.
Important de reþinut, îndeosebi pentru diagnosticul diferenþial este
faptul cã, indiferent de localizare, iradierile au întotdeauna un sens
ascendent.
În paralel cu colica pot apare alte „simptome satelite“: ameþeli,
senzaþie de leºin, frison trecãtor (care trebuie deosebit de acela solemn, ce
anunþã o complicaþie evolutivã – colecistitã acutã) ºi care dispar toate
odatã cu încetarea durerilor.
Semne obiective
Inspecþia ºi palparea abdomenului ne dau informaþii variabile – cu
momentul când examinãm bolnavul – în perioada de colicã sau de calm ºi
cu constituþia acestuia (obez, musculatura peretelui mai mult sau mai
puþin dezvoltatã).
Dupã un examen obiectiv al întregului abdomen, ne apropiem treptat,
prin palpare superficialã de hipocondru drept, în locul unde presupunem cã
se aflã vezicula, orientaþi de sediul durerii ºi de poziþia ficatului, a cãrei
margine ventralã o putem, uneori, repera sau deduce prin percuþie
(reperele fixe, cum ar fi „punctul colecistic“ sau „zona pancreato-
duodenalã“, stabilite pe date obþinute pe cadavru).
În aceastã zonã vom insista cu palparea, cãutând sã pãtrundem cât
mai profund cu degetele în cavitate, prin intermediul peretelui.
În prima colicã, palparea este anevoioasã pentru cã bolnavul are, de
obicei, hiperestezie cutanatã, mai puþin intense, sau au retrocedat, în
parte, cu precãdere în intervalul liber, palpare blândã, la început
superficialã, apoi, treptat, mai profundã, produce de regulã o durere în
zona în care se presupune cã se aflã colecistul.
7. Investigaþii complementare
Examenul paraclinic se bazeazã pe echografia ºi explorarea
radiologicã.
Ecoscopia – echoscopia se dovedeºte un examen valoros, deoarece,
pe lângã prezenþa calculilor în colecist ºi, eventual, în calea biliarã
principalã, ne furnizeazã informaþii foarte corecte asupra morfologiei
veziculei biliare, hepatocoledocului, ficatului, pancreasului etc.
Radiologia simplã a hipocondrului drept poate arãta prezenþa
calculilor radioopaci. Uneori calculii renali, mai frecvent radioopaci se pot
proiecta pe radiografia de faþã în aria colecistului. În aceastã situaþie de
dubiu este necesarã radiografia de profil în care calculii biliari rãmân
totdeauna anterior de coloana vertebralã, cei renali sunt la nivelul coloanei
sau posterior.
Colecistografia oralã este metoda de radioopacifiere a veziculei biliare
ºi cãilor biliare prin administrarea unei substanþe de contrast iodatã,
captatã, metabolizatã ºi excretatã de cãtre hematocit în fluxul biliar. Prin
prezenþa ei în bilã determinã o opacitate detectabilã direct la nivelul
veziculei biliare ºi a cãii biliare principale sau numai dupã concentrarea
produsului de rezervorul biliar.
Colecistografia oralã depisteazã calculii radiotransparenþi, numãrul ºi
dimensiunea lor. Produsul triiodat se administreazã pe cale oralã ºi
fracþionat, cu 10-12 ore înaintea efectuãrii radiografiei. Substanþa de
contrast este absorbitã la nivelul intestinului ºi prin circulaþia cu acid
gluconic, sub aceastã formã este excretatã de bilã. Excreþia substanþei
iodate este stimulatã prin excreþia concomitentã a sãrurilor biliare.
Concentraþia acidului iopanoic în bila hepaticã este în general
insuficientã pentru a opacifia calea biliarã principalã. Rareori se
înregistreazã o slabã opacifiere a coledocului de secreþie, în condiþiile
colecistografiei orale.
Acumularea ºi concentrarea bilei în veziculã îi permite sã devinã intens
radioopacã. Evacuarea acesteia sub influenþa prânzului Boyden sau a
substanþelor farmacodinamice permite opacifierea coledocului de excreþie.
Opacifierea veziculei biliare ºi a coledocului prin metoda oralã este
condiþionatã de trei factori:
– absorbþia intestinalã;
– funcþiile normale ale hepatocitului de captare, metabolizare ºi
excreþie a anionilor organici;
– capacitatea de concentrare a veziculei biliare.
În condiþiile alterãrii uneia sau a mai multor funcþii din cele amintite,
substanþa de contrast ajunge la concentraþie insuficientã în bilã ºi
colecistografia rãmâne negativã, independent de vreun obstacol la nivelul
cisticului. De asemenea, colecistografia rãmâne negativã în caz de
colecistotonie, dacã vezicula biliarã nu a fost golitã în prealabil de bila
vezicularã stagnatã. Toþi aceºti factori sunt incriminaþi în neopacifierea
veziculei biliare în 30% din cazuri.
Colecistocolangiografia venoasã pune în evidenþã concomitent
calea biliarã principalã ºi vezicula biliarã, semnalând eventualii calculi
inaparenþi clinic în coledoc. Opacifierea numai a cãii biliare principale, fãrã
opacifierea colecistului este numitã vezicula exclusã radiologic – semn
important în litiaza vezicularã.
Este metoda de radioopacifiere rapidã a veziculei biliare ºi a cãilor
biliare în urma administrãrii intravenoase a substanþelor tri- ºi hexaiodate.
Aceastã metodã permite opacifierea de la început a coledocului (coledoc
de secreþie) independent de prezenþa sau funcþionalitatea veziculei
biliare.
La 10-20 de minute dupã injectarea substanþei de contrast,
concentraþia acesteia în bilã este suficientã ca sã opacifieze coledocul.
Cisticul ºi vezicula biliarã se opacifiazã pe cale retrogradã ºi sunt bine
vizibile la 30-60 minute de la administrare. Substanþa de contrast nu este
supusã ciclului entero-hepatic, în caz de funcþionalitate hepaticã normalã
fiind eliminatã prin fecale în proporþie de 90% ºi prin urinã în proporþie de
10%; în insuficienþa hepaticã creºte considerabil eliminarea renalã.
Tubajul duodenal permite recoltarea bilei care se scurge în duoden,
iar examenele macroscopic ºi de laborator aduc informaþii preþioase
pentru diagnostic. Tubajul duodenal se practicã ºi în scop terapeutic.
Tubajul se face cu ajutorul sondei Einhorn. Dimineaþa pe nemâncate
se introduce sonda pânã în stomac, la 45-55 de cm de la arcada dentarã,
bolnavul stând aºezat. Apoi bolnavul este aºezat în decubit lateral drept ºi i
se pune o pernã, nu prea mare, sub mijloc. Pacientul va înghiþi apoi încet
sonda, câte 1 cm la 1-2 minute, pânã se va ajunge cu diviziunea 65-67 la
arcada dentarã. La aceastã cifrã, oliva metalicã va ajunge în porþiunea a II-
a duodenalã. În acest moment se verificã dacã oliva a ajuns în duoden sau
nu cumva s-a încolãcit sonda în stomac. Vom ºti dacã oliva este în duoden,
dacã se scurge spontan un lichid galben, vâscos alcalin (albãstreºte hârtia
de turnesol) sau la aspiraþia cu seringa se obþine un astfel de lichid.
Dacã nu apare lichidul caracteristic, controlul se face în douã feluri:
– se injecteazã pe sondã 10-20 ml de apã sau soluþie
clorurosodicã izotonicã încãlzitã ºi se aspirã imediat; dacã
lichidul nu revine în seringã, oliva se aflã în duoden; dacã
lichidul revine în seringã sonda a rãmas cu oliva în stomac.
– se controleazã radiologic poziþia sondei. Dacã sonda nu a
pãtruns în duoden ea se retrage pânã la cifra 50 ºi va fi înghiþitã
din nou. Dacã nici de data aceasta nu se reuºeºte, vom
introduce pe sondã 10-15 ml dintr-o soluþie caldã de procainã
1% sau dintr-o soluþie cãlduþã Bourget sau se face o injecþie
cu Atropinã sau Papaverinã. La bolnavii iritabili este bine sã se
procedeze o sedare înainte de tubaj.
Dupã introducerea sondei în duoden se scurge un lichid galben închis,
pe care-l colectãm în eprubete; aceasta este bila A sau bila coledocianã.
Dupã ce fluxul de bilã A se micºoreazã, se introduce pe sondã o soluþie
colecistokineticã: 30 ml soluþie de sulfat de magneziu 33% cãlduþã sau
25-30 ml untdelemn cãlduþ; se mai poate face o injecþie cu extract de
retrohipofizã (oxiton). Dupã 15 minute se mai scurge puþinã bilã A, apoi se
mai scurge o bilã de culoare brun-verzuie, ºi care în mod normal este în
cantitate de circa 50 ml. Dupã ce se va termina bila B se va scurge pe
sondã un lichid de culoare galben-auriu deschis, numitã bila C sau bila
hepaticã.
Toate tipurile de bilã vor fi colectate separat, în eprubete etichetate
spre a fi supuse examenului macroscopic ºi de laborator. Macroscopic ne
intereseazã dacã s-a obþinut sau nu bila vezicularã, culoarea,
vâscozitatea, claritatea, cantitatea. Examenele de laborator urmãresc
aspectele: citologic, chimic, parazitologic ºi bacteriologic.
Pentru examenul parazitologic bacteriologic se recolteazã biliculturã în
condiþii de sterilitate.
La examenul citologic intereseazã prezenþa ºi cantitatea celulelor
epiteliale, a eritocitelor ºi cantitatea celulelor epiteliale, a eritrocitelor ºi
leucocitelor, precum ºi de bilirubinat de calciu.
La examenul chimic importanþa cea mai mare o are determinarea
conþinutului de bilirubinã. Pentru stimularea secreþiei biliare ºi a
contracþiei vezicii se introduce prin sonda de cauciuc o soluþie de sulfat de
magneziu (sare amarã) sau ulei comestibil.
Tubajul MELTZER-LYON este tubajul duodenal clasic constând în:
lipsa de bilã A cu toate cã sonda este în duoden.
Lipsa de scurgere a bilei A ne aratã cã sfincterul Oddi este închis (în
spasme, neoplasme, litiaze). Când bila A este vâscoasã ºi tulbure ne aratã
un proces de angiocolitã sau coledocitã.
Lipsa de scurgere a bilei dupã instalarea sulfatului de magneziu ne
aratã prezenþa unui obstacol în colul vezicii biliare sau în canalul cistic.
Acest obstacol poate fi un calcul sau o tumorã.
Evacuarea în cantitate mare a bilei B de culoare închisã aratã o
hipotonie biliarã.
Apariþia bilei B mai târziu dupã introducerea de sulfat de magneziu în
cantitate micã, slab coloratã ºi asociatã cu dureri în hipocondru drept aratã
o hipotonie biliarã.
Lipsa de scurgere a bilei C este posibilã atunci când este astupat
canalul hepatic comun. Din oricare din aceste tipuri de bilã se pot face
însãmânþãri pe medii de culturã (bilicultura). Din bilã se pot face examen
citologic când se poate observa prezenþa unor paraziþi Giardia.
Dacã bila recoltatã se lasã în aºteptate se formeazã un sediment în
care pot sã aparã celule epiteliale, leucocite, ceea ce ne aratã un proces
inflamator.
Tubajul duodenal MINUTAT (VARELLA). Pentru a obþine informaþii
mai precise despre funcþia motorie a cãilor biliare se urmãresc în timp
scurgerea bilei ºi modificãrile care apar în scurgerea ei. Tubajul minutat
comportã cinci timpi succesivi. Pentru fiecare se noteazã durata, cantitatea
ºi modul de scurgere a bilei (continuu sau sacadat) debitul din 5 în 5
minute, caracterul bilei ºi reacþiile succesive ale bolnavului.
Cei cinci timpi sunt urmãtorii:
– timpul coledocian (1) începe cu deschiderea sfincterului Oddi,
permite recoltarea a 10-15 ml de bilã ºi are o duratã nedefinitã.
Se recolteazã bila ºi se introduce pe sondã 20-40 ml de
untdelemn cãlduþ.
– timpul Oddi închis (2) dureazã 3-6 minute, în care scurgerea
bilei este întreruptã.
– timpul de scurgere a bilei A (3) dureazã 2-6 minute, în care se
scurge bila în hepatocoledoc când sfincterul Oddi a fost închis;
bila se scurge regulat cu un debit de 1-2 ml/minut.
– timpul vezicular (4) dureazã circa 20 minute ºi se scurge 35-45
ml bila B.
– timpul hepatic (5) începe cu apariþia bilei C; dupã ce se scurge
o cantitate de bilã C se face o instalaþie cu sulfat de magneziu
pentru a se constata dacã vezicula s-a golit complet în timpul 4.
Ecotomografia reprezintã o explorare, care pentru cei cu experienþa
comparatã a celor douã metode, are valoare competitivã cu aceea a
examenului radiologic. Informaþiile care ni le dã par mai fiabile în
diagnosticul afecþiunilor veziculare decât în cele ale cãii biliare principale.
Astfel cã, atunci când este pozitivã, unii autori considerã cã este suficientã
pentru a confirma diagnosticul indicând numai pe baza ei intervenþia, cu
condiþia unei explorãri preoperatorii corecte, incluzând colangiografia. Dar
acest punct de vedere nu e unanim admis.
Imaginile ecotomografiei. Mai caracteristice sunt acelea în care se
contureazã vezicula, având în lumenuri „ecouri“ dense ºi mobile cu
respiraþia. Astfel de imagini ar corespunde dupã unii autori, în 96% cu
confirmarea intraoperatorie a litiazei biliare. În condiþiile în care dispunem
de aparatura necesarã, ecotomografia reprezintã o primã explorare care
are avantajul de a fi simplã, lipsitã de orice risc ºi independentã de
condiþiile biologice ale bolnavului. Practic este deosebit de preþioasã la
bolnavii care au sensibilitate la iod, colangiografia fiind contraindicatã.
Radiomanometria uneºte colangiografia cu mãsurarea tensiunii
existentã în veziculã ºi în cãile biliare în timpul intervenþiilor chirurgicale.
Examenele de laborator vizeazã sângele, urina, bila ºi materiile
fecale.
Examenul sângelui: – HLG (hemoleucograma completã)
– VSH (viteza de sedimentare a hematiilor)
– Glicemie
– Grup sanguin ºi Rh
– TS (timp de sângerare)
– TC (timp de coagulare)
– Uree
– Ionogramã sanguinã
– Bilirubinã
– Colesterol
Examenul sângelui aratã în majoritatea cazurilor hipercolesterolemie.
Hipercalcemia este frecventã.
Hiperbilirubinemia ºi creºterea sãrurilor biliare (hipercolalia) existã mai
des în litiaza coledocului VSH crescutã ºi leucocitoza sunt martorii apariþiei
unei infecþiei.
Examenul urinei: – sumar de urinã
– uroculturã
Examenul urinei aratã creºterea urobinogenului ºi prezenþa bilirubinei
hipocolie sau acolie; dupã colici biliare pot fi gãsiþi, uneori, calculi în
materiile fecale.
Examenul bilei se face prin recoltarea bilei pe medii de culturã
(bilicultura) cu ocazia efectuãrii tubajului duodenal.
8. Diagnostricul de certitudine ºi diferenþial
Diagnosticul de certitudine
Diagnosticul de litiazã biliarã poate fi susþinut prin examenul clinic
numai în cazul în care bolnavul prezintã o colicã biliarã caracteristicã. Dar
nici atunci el nu poate fi afirmat cu certitudine deoarece colica biliarã este
în ultimã instanþã mãrturia unei suferinþe veziculare, datoritã contracþiei
spastice a peretelui, care poate fi determinatã ºi de alte leziuni – colecistita
nelitiazicã, diskinezii biliare etc.
De fapt singurul semn clinic caracteristic de litiazã biliarã îl constituie
prezenþa calculilor în fecale, în cazul unei complicaþii evolutive mecanice.
În aceste condiþii diagnosticul de litiazã biliarã, sugerat de examenul clinic,
trebuie confirmat prin explorãri paraclinice dintre care primul loc îl deþine
radiografia.
Diagnosticul diferenþial
În formele latente ºi mai ales în formele în care predominã fenomenele
dispeptice va trebui eliminatã ipoteza unei gastrite, a unui ulcer, a unei
colite sau apendicite.
Anumite semne clinice: localizarea durerilor, iradierea lor,
periodicitatea sezonierã ºi cotidianã; explorãrile radiologice: colangiografia,
radioscopia gastroduodenalã, chimismul gastric ºi alte examene
corespunzãtoare orienteazã diagnosticul. În formele de litiazã biliarã
proiectatã clinic prin colicã, trebuie, în primul rând, sã eliminãm unele boli
generale sau afecþiuni care se pot manifesta prin crize dureroase
abdominale.
Crizele gastrice tabetice sunt uºor de exclus prin absenþa semnelor de
neurosifilis (antecedente, reflexe rotuliene prezente, absenþa rigiditãþii
pupilare).
Colicile saturniene sunt mai difuze, nu au iritaþii, iar bolnavul, pe lângã
specificul profesional, are ºi alte semne de intoxicaþii cu plumb.
Dintre afecþiunile toracice, leziunile pleuro-pulmonare drepte pot da
dureri cu iradiaþii în hipocondrul drept, dar semnele respiratorii clinice ºi
radiologice ne ajutã sã le eliminãm. De asemenea crizele angioase sau
durerile din infarctul cardiac pot avea uneori iradiaþii atipice descendent,
dar ele se deosebesc de colica biliarã prin EKG, hipotensiune arterialã sau
colapsul grav, rezistenþa la calmantele uzuale.
În formele anatomo-clinice ale litiazei în care se identificã o formaþiune
tumoralã: colecistita cronicã hipertroficã, plastrom, piocolecist, trebuie sã
eliminãm unele afecþiuni ale viscerelor abdominale care dau la palpare o
senzaþie asemãnãtoare.
Mai ales trebuie sã eliminãm afecþiunile altor organe abdominale cãci
se pot proiecta, prin fenomene dureroase asemãnãtoare colicii hepatice:
ulcerul gastroduodenal în puseu acut, colica renalã, colica apendicularã,
pancreatita acutã.
Colica renalã are sediul lombar, durerile iradiazã ascendent ºi este
însoþitã de tulburãri urinare: micþiuni frecvente, hepaturie macroscopicã ºi
microscopicã.
Radiografia simplã ºi urografia contribuie la diagnostic.
Colica apendicularã are un sediu diferit ºi se însoþesc mai frecvent cu
semne de iritaþie peritonealã ºi leucocitoza (când apendicele este normal
aºezat). Dar în cazul unui apendice aºezat ectopic subhepatic, diagnosticul
clinic este aproape imposibil; în urgenþã ºi în caz de dubiu este bine sã
intervenim, precizând diagnosticul prin explorare preoperatorie. Pancreatita
acutã se caracterizeazã prin: intensitatea ºi sediul durerii (transversalã spre
hipocondru ºi baza hemitoracelui stâng), frecvenþa ºi precocitatea stãrii de
ºoc, probele biologice (amilazemie ºi amilazurie crescute). De asemenea
existã destul de des o „reacþie pancreaticã“ însoþitoare a suferinþei
veziculare, fãcând parte din sindromul de „colecistopancreatitã“ cu care se
definesc corelaþii ºi interdependenþa fiziopatologicã binecunoscutã dintre
cele douã organe – care poate da împreunã diagnosticul.
Diagnosticul clinic ne orienteazã în mare mãsurã pentru tumorile
renale, contactul lombar ºi semnele urinare; plastromul apendicular se
instituie mai brusc, dupã un episod acut scurt ºi este situat pe un plan mai
ventral decât plastromul colecistic. Uneori însã un piocolecist cu
pericolecistitã poate avea un fals contract lombar sau poate fi uºor
confundat cu o tumorã o feþei caudale a ficatului. De aceea este de regulã
necesar sã apelãm la explorãri paraclinice dupã caz: scintigrafie hepaticã,
urografie, colangiografie, examen de urinã etc.
9. Evoluþie
Evoluþia litiazei biliare este extrem de variabilã. În multe din cazuri se
observã prezenþa calculilor abia cu ocazia necropsiilor sau a unor
intervenþii chirurgicale. Alteori, evoluþia este cronicã ºi manifestãrile sunt
minore, de tip dispeptic sau poate sã evolueze supãrãtor, zgomotos, cu
colici biliare frecvente.
10. Complicaþii
Complicaþiile sunt însã cele care pot imprima litiazei biliare o evoluþie
de o deosebitã gravitate.
Pentru sistematizare vom expune complicaþiile evolutive diferenþiate
în:
– mecanice;
– infecþioase;
– degenerative.
Complicaþii mecanice
Hidropsul vezicular (hidrocolecistul, megacolecistul scut ºi cronic)
apare dupã inclavarea unui calcul în regiunea infundibulocisticã.
Începe de obicei brusc, proiectat sub forma unei banale colici hepatice;
mai rar se considerã insidios.
Precedatã sau nu de colicã, complicaþia se caracterizeazã prin
apariþia în zona colecistului a unei „tumori“ rotunde – ovalare, remitent –
elasticã, mobilã în sens craniocaudal cu respiraþia sensibilã la presiune.
În mod excepþional (la indivizii slabi) se poate observa ca o
proeminenþã a peretelui abdominal. În unele cazuri, ca urmare a
dezinfectãrii calculului, vezicula îºi reduce volumul, dar recidivele survin de
obicei repetat (vezicula în „acordeon“). De regulã, tumoarea persistã sau
se mãreºte, determinând durere, ºi cu totul excepþional ºi perforaþie).
În cavitatea veziculei, limitatã de pereþii subþiri, se resoarbe pigmentul
ºi rãmâne un lichid clar, de culoarea apei (de unde ºi numele) sau
conþinând mucus secretat în exces („mucocelul vezicular“). Adeseori se
supraadaugã infecþia ºi apar semnele unei colecistite acute.
Litiaza secundarã de coledoc este condiþionatã de volumul mic al
calculilor ºi permeabilitatea cisticului care le favorizeazã migrarea; mult mai
mare este consistenþa instituirii unei fistule biliare interne. Complicaþia se
manifestã la început ca o colicã hepaticã. Ca semn orientativ pentru
diagnostic, ori de câte ori colica se prelungeºte în timp ºi nu cedeazã la
calmante obiºnuite, trebuie sã se sugereze litiaza de coledoc sau colecistita
acutã.
Deplasarea spre regiunea dorsalã a durerilor pledeazã, de asemenea,
în favoarea componentei coledociene.
Fistule veziculare
În afarã de deplasarea calculilor pe cãile biliare, aceºtia pot pãrãsi
cavitatea veziculei prin efracþia peretelui. Mai mulþi factori concurã la
apariþia acestei complicaþii: compresiunea excitatã de canal (ulceraþia de
decubit), tensiunea crescutã din lumen, tulburãri trofice care diminueazã
rezistenþa peretelui. Dupã sensul traiectului pe care-l urmeazã calculul
(colicii) deosebim douã forme anatomoclinice:
a. Fistula externã spontanã – consecinþã a unei colecistite acute care
a evoluat multã vreme fãrã un tratament corespunzãtor – se observã
astãzi, cu totul excepþional. Fistula externã postoperatorie, de asemenea,
fãrã vârstã, se instituie în urma unei colecistostomii pentru cã tehnic a fost
incorectã (fixarea mucoasei la tegumente în ectropion), fie pentru cã
persistã un obstacol în drenajul bilei spre coledoc sau duoden.
Constituirea fistulei spontane este de regulã precedatã de semnele
unei colecistite acute (durere, febrã, leucocitozã), urmatã de apariþia
peretelui abdominal a unui flegmon, apoi a unei soluþii de continuitate prin
care se exteriorizeazã bila.
Dupã acest episod acut, fenomenele clinice se atenueazã datoritã
evacuãrii conþinutului vezicular septic, dar fistula persistã.
Examenul local, explorarea cu stiletul ºi fistulografia precizeazã
diagnosticul ºi cauza persistenþei fistulei (obstacol cistic, litiazic, oddita
etc.).
b. Fistula internã survine mai des ºi are la rândul ei douã variante
morfopatologice:
– fistula biliobiliarã apare consecutiv unui calcul inclavat în
regiunea infundibulocisticã. Procesul de pericolecistitã ºi ulceraþia
compresivã exercitatã de calculul inclavat într-un prim timp la aplicarea ºi
aderarea peretelui vezicular la cel al hepatocoledocului, urmatã de
stabilirea unei comunicãri directe între lumenul veziculei ºi cel al hepaticului
comun. Printr-un proces de sclerozã retractilã, vezicula se micºoreazã,
mulându-se în jurul unui calcul inclavat în joncþiunea dintre cele douã
cavitãþi biliare cu evoluþie îndelungatã, însoþite de puseuri inflamatorii
acute. Uneori este precedatã de o colicã mai violentã, febrã sau icter,
alteori se instituie insidios, constituind o surprizã în cursul explorãrii
preoperatorii. Colecistografia venoasã aratã, de regulã, un colecist exclus
sau este negativã, ºi, chiar când, pe cliºeu apare calea biliarã principalã, nu
ne oferã semne caracteristice pentru diagnostic. Semnele clinice nu sunt
nici ele caracteristice, cel mult evoluþia la care ne-am referit ºi unele semne
asociate periodic de suferinþã a cãii biliare principale ne-ar putea orienta
spre un diagnostic prezumtiv.
– fistula biliodigestivã uneºte direct sau prin intermediul unei
cavitãþi intermediare (peritonita închistatã) cavitatea vezicularã la duoden,
mai rar la colon. Mecanismul este similar cu acela al fistulei biliobiliare:
alipirea peretelui vezicular la duoden printr-un proces de pericolecisticã,
apoi perforaþia prin ulceraþie compresivã, favorizatã ºi de tulburãri trofice.
Simptomele iniþiale sunt variabile cu modul de constituire al fistulei direct
sau prin intermediul unei cavitãþi intermediare, în care caz este precedatã
de un episod de peritonitã acutã localizatã.
Dupã constituire, fistula biliodigestivã se proiecteazã printr-o
simptomatologie foarte variabilã, care depinde în bunã parte de lungimea ºi
calibrul traiectului fistulos, ca ºi de drumul urmat de calculul pãtruns în
traiectul digestiv. Uneori, în mod aparent paradoxal, observãm o atenuare
a eventualelor semne septice (febrã, leucocitozã) explicabilã prin efectul de
drenaj.
În cazul în care calculii migraþi sunt evacuaþi pe calea digestivã,
remisiunile pot fi de lungã duratã. Alteori, apar unele simptome noi,
nesistematizate, dar care, nefiind caracteristice litiazei ar trebui sã ne
atragã atenþia: puseuri de angiocolitã, datoritã infecþiei ascendente ºi a
dificultãþilor de drenaj, în urma apariþiei cicatricelor stenozante pe traiectul
fistulei lipsitã de pereþii proprii, uneori hemoragii digestive datoritã
ulceraþiilor de decubit (determinat de un calcul inclavat) sau dureri
asemãnãtoare cu cele de ulcer sau pancreatitã. Deºi antecedentele ºi
istoricul ne pot sugera ipoteza unei complicaþii, diagnosticul de fistulã
biliodigestivã nu trebuie afirmat decât prin radiografia gastroduodenalã care
ne poate evidenþia douã semne importante: reflexul substanþei baritate în
cãile biliare ºi aerobilia.
Icterul mecanic
Complicaþia este determinatã de obstrucþia canalului coledoc printr-
un canal format în vezicula biliarã ºi migrat în canalul coledoc, dar în acelaºi
timp poate fi determinat de infiltraþia inflamatorie propagatã la pancreas
sau de compresiunea directã a coledocului de cãtre vezicula biliarã.
Pigmenþii biliari (bilirubina) se adaugã o datã cu bila deasupra
obstacolului, dilatã cãile biliare, mai întâi pe cele mari ºi apoi pe cele din ce
în ce mai fine, pânã la nivelul celulei hepatice pe care o strãbat, vãrsându-
se în sânge ºi colorând pielea în galben (icter). Tot aºa se explicã de ce
scaunul devine alb ºi urina închisã la culoare.
Icterul mecanic de origine biliarã se caracterizeazã prin: durere cu
caracter continuu ºi progresiv, febrã, frison, sindrom icteric, scaune
acolurice. Acest lucru se produce datoritã imposibilitãþii vãrsãrii bilei în
duoden.
Dintre semnele de laborator, cel mai semnificatic este leucocitoza.
Asemenea semne colaborate cu o anamnezã corectã, deºi variabile, ne
îngãduie sã punem diagnosticul de colecistitã acutã ºi sã o diferenþiem de
alte suferinþe gastroduodenale.
Radiografia hipocondrului drept îl poate susþine în cazul în care
evidenþiazã calculii radioopaci. Deosebit de important este sã apreciem
dacã este vorba de o formã simplã ºi localizatã (cataralã, edematoasã,
purulentã) sau o formã distructivã ºi generalizatã (gangrena, perforaþia,
peritonita localizatã sau generalizatã).
Complicaþii infecþioase
Colecistita acutã este cea mai frecventã complicaþie a litiazei biliare.
În majoritatea cazurilor ea este consecinþa unei complicaþii mecanice:
obstrucþia cisticului, mai rar a coledocului printr-un canal inclavat în papilã.
Cauzele care explicã puseul inflamator acut – în condiþii favorizante ale
unei staze biliare – sunt multiple, uneori asociate. Iniþial s-a acordat cu rol
prevalent factorul septic.
Agenþii patogeni pot pãtrunde în cavitatea veziculei pe cale
hematogenã (direct din circulaþia generalã sau din intestin pe calea venei
porte), mai rar pe cale endocanalicularã (pe traseul papilo-coledoc, cistic).
Germenii obiºnuiþi sunt Escherichia Coli, bacilul perfrigens, stafilococul
auriu, bacilul tific, streptococul. Important este faptul cã germenii pot fi
identificaþi în bilã numai în proces de aproximativ 30% din cazuri, de aceea
este indicat sã facem culturi ºi din peretele vezicular, ceea ce sporeºte
ºansele de a preciza agentul patogen ºi a orienta alegerea antibioticului
corespunzãtor.
Teoria septicã a iscat controverse care au pus în discuþie rolul
prevalent al factorului infecþios; altora li se acordã credit ºi altor ipoteze
patologice. Prima susþine rolul activãrii în cavitatea vezicularã a enzimelor
pancreatice, refluate pe cale ascendentã prin coledoc ºi cistic, îndeosebi în
condiþiile favorabile ale unui obstacol oddian (bineînþeles unde existã un
canal „comun“, rezultat din unirea Wirsung-ului ºi a coledocului).
Aceastã ipotezã are ºi o susþinere experimentalã; injectarea enzimelor
pancreatice în cavitatea unei vezicule al cãrui cistic este obstruat determinã
constant manifestãri caracteristice de colecistitã acutã. Pe plan clinic, de
asemenea, par demonstrative unele cazuri când un canal inclavat în papilã
determinã colecistopancreatita acutã.
O altã ipotezã este cea a iritaþiei chimice ºi susþine cã, în condiþiile
unei obstrucþii a cisticului, bila vezicularã devine hiperconcentratã prin
rezorbþia apei – ºi în aceastã stare – provoacã o inflamaþie asepticã a
mucoasei (edem, infiltrat) a cãrei permeabilitate creºte în acest fel. Astfel s-
ar crea „patul favorabil“ supraadãugãrii factorului septic, în condiþiile în
care obstacolul cistic persistã.
Leziunile de colecistitã acutã sunt de dimensiuni variabile: de la
hiperemie, congestie, catar inflamator, pânã la ulceraþie, gangrenã,
perforaþie (forme distructive).
Leziunile inflamatorii se propagã de regulã ºi la organele vecine:
duoden, colon, pancreas, pediculul hepatic. Fapt important pentru
explorarea preoperatorie este acela cã leziunile încep, sau sunt mai
evidente în regiunea infundibularã (acþiunea canalului inclavat) sau în
regiunea fundicã (vascularizaþie mai precarã). Bila este tulbure, floconoasã
sau purulentã, acumulatã într-o veziculã sub tensiune.
Aspectele macroscopice sunt variabile cu faza evolutivã, virulenþa
microbianã ºi reacþia organismului.
Colecistita acutã, forma obiºnuitã, prezintã aspecte variabile dupã faza
evolutivã, mergând aºa cum am arãtat: de la o simplã congestie pânã la
gangrenã. În jurul veziculei se constituie un proces de reacþie peritonealã
care datoritã aderenþelor – blocheazã adesea propagarea centrifugã a
inflamaþiei. Uneori se formeazã un proces de peritonitã plasticã, adezivã,
asemãnãtoare cu plastromul apendicular. Între acestea existã unele
diferenþe determinate de topografia celor douã organe care le pot da
naºtere.
Plastromul colecistic este format majoritar din aderarea organelor
vecine – coledoc transvers ºi piloroduoden – fiind situat pe plan mai
profund. Spre deosebire de apendice – organ liber în cavitatea peritonealã
– epiploonul participã în micã mãsurã la componenta plastromului. Când
procesul de peritonitã plasticã nu a blocat extensia infiltraþiei inflamatorii,
se poate constitui o peritonitã supuratã localizatã (abcesul pericolecistic)
sau generalizatã. Asemenea procese de gravitate gradatã mai apar în
general pe etape evolutive în timp; dar, uneori poate debuta cu o formã
distructivã (gangrenã, perforaþie, urmatã de peritonita purulentã
generalizatã), fapt care subliniazã importanþa unui diagnostic precoce.
Simptomatologia colecistitei acute litiazice este determinatã de forma
anatomoclinicã ºi reactivitatea terenului. În forma tipicã se caracterizeazã
prin suprapunerea semnelor de infecþie – febrã, leucocitoza, frison – pe
fondul unei colici biliare, care iniþial nu prezintã nimic particular (rar ca o
primã manifestare a bolii).
Simptomul principal este durerea, asemãnãtoare ca sediu, în
intensitate ºi iradiere cu o colicã precedentã. Unele caractere evolutive ne
obligã sã ne gândim la colecistitã acutã: durerea este tot mai intensã, se
prelungeºte în timp, ºi este incomplet, temporar sau deloc influenþatã de
antialgice ºi antispastice.
Hidrocolecistul denumit ºi colecistita acutã hidropicã mai mult pe
considerentul instalãrii bruºte, are un conþinut de regulã steril.
Se datoreazã obstruãrii colului sau cisticului. Vezicula biliarã se
destinde ºi devine palpabilã sub forma subþiatã. Conþine bila sau lichid
albicios, clar, limpede, fãrã pigmenþi biliari, denumitã bila albã.
Hidrocolecistul poate sã disparã prin deblocarea spontanã a veziculei. Se
caracterizeazã prin: febrã, frison, sindrom icteric.
Piocolecistul este forma tipicã a complicaþiei infecþioase favorizatã
de o cauzã mecanicã. Vezicula destinsã prezintã semne caracteristice de
inflamaþie, bila e floconoasã sau purulentã.
Piocolecistul se caracterizeazã prin suprapunerea semnelor de
infecþie – febrã, frison, leucocitozã – pe fondul unei colici biliare care iniþial
nu prezintã nimic particular (rar ca o primã manifestare a bolii).
Simptomul principal este durerea. Dintre celelalte semne subiective,
asociate în proces variabil, reþinem vãrsãturile ºi îndeosebi frisonul, uneori
repetat ºi solemn, febrã oscilantã ºi în platou.
Dintre semnele obiective notãm: apãrarea muscularã, contracturã
localizatã sau generalizatã, perceperea la palpare a unui împãstãri sau
chiar a veziculei sub tensiune (în raport cu forma anatomo-clinicã).
Complicaþii degenerative
Hepatita satelitã: termen sub care sunt incluse leziunile hepatice în
absenþa unui factor colecistic. Ca mecanism patologic s-a produs ca
infecþia, s-ar propaga de la vezicula litiazicã, prin contigiutate, pe cale
limfaticã sau venoasã.
Pancreatita cronicã satelitã: leziunile sunt mai puþin grave ºi în
general reversibile dupã colecistectomie.
Ileus biliar, accident întâlnit frecvent la femeile în vârstã, produs prin
migrarea unui calcul voluminos la nivelul tubului digestiv – fie pe cale
naturalã, fie printr-o fistulã bilioduodenalã.
11. Profilaxie
Pentru a realiza profilaxia litiazei biliare, asistenta medicalã trebuie sã
facã educaþie sanitarã a populaþiei, indiferent de vârstã, sex,
personalitatea individului, grad de culturã sau religie, întrucât ºtim cã litiaza
vezicularã poate apare la orice persoanã care nu are un regim de viaþã
echilibrat ºi o alimentaþie echilibratã.
Profilaxia litiazei biliare se realizeazã pentru prevenirea apariþiei
tulburãrilor endocrine, bolilor de nutriþie (diabet zaharat, obezitate),
infecþiilor biliare sau intestinale, sau tratarea corectã a acestora în cazul în
care ele au fost deja depistate.
Prevenirea litiazei biliare se mai poate realiza printr-o alimentaþie
echilibratã, deci evitând abuzurile alimentare; prin evitarea sedentarismului
întâlnit frecvent în mediul urban ºi mai rar în mediul rural ºi evitarea
surmenajului prin respectarea orelor de odihnã ºi somn, prin activitãþi de
recreere ºi bunã dispoziþie.
12. Tratamentul
Tratamentul este cel al colicilor biliare ºi al litiazei biliare.
Tratamentul colicii biliare este medical. Bolnavul va rãmâne în repaus
complet; pe regiunea hipocondrului drept se fac aplicaþii calde, iar în caz
cã existã febrã se va aplica o pungã cu gheaþã. Regimul alimentar va fi
hidric, minimum 24 de ore: ceai, limonadã, suc de fructe; apoi se va trece
la supe de zarzavat, strecurate, cu griº, lapte îndoit cu ceai, iaurt, iar mai
târziu piureuri de legume, cartofi, paste fãinoase, compot; dupã 4-5 zile se
va trece la dieta litiazicului cronic.
Medicamentele folosite sunt antispastice pe bazã de nitraþi,
nitroglicerinã, petidinã sau asocierea Papaverinã-Atropinã, Scobutil,
Lizadon, Foladon, Fobenal. Rezultatele bune se obþin cu perfuzii cu
Atropinã ºi Papaverinã. Morfina nu este cea mai recomandatã, provocând
spasm oddian ºi vãrsãturi; dacã totuºi colica nu cedeazã, vor fi preferate
Mialgimul sau Hidromorfon-atropinã. Blocajul vagosimpatic regional cu
procainã 1% poate da rezultate bune. Dupã calmare se recomandã
evacuarea intestinului prin clisme uºoare.
Tratamentul litiazei biliare în afara colicilor este medical ºi chirurgical.
Tratamentul medical
Repausul va fi indicat numai în cazul unei vezicule sensibile sau caz
de febrã. Compresele umede alcoolizate sunt recomandate; în stãrile
febrile, punga cu gheaþã.
Medicamentele folosite sunt antispastice uºoare (Lizadon, Foladon,
Scobutil) eventual cu adausuri de tranchilizante (Hidraxizin, Meprobamat).
Colagoagele ºi colereticele se prescriu în perioadele de liniºte: 1-2 linguriþe
de ulei de mãsline dimineaþa pe nemâncate, cu puþinã lãmâie, prafuri
Bourget, Boldocolin, Peptocolin, Anghirol, Colebil, Fiobelin, Rowachol,
ceaiuri medicinale (hepatic, sunãtoare, Boldo). Laxativele nutritante pot fi
utilizate, dacã persistã constipaþia. Antibioticele nu se prescriu decât dacã
apar semne de infecþie.
Tubajul duodenal terapeutic se va face numai în perioade de liniºte,
când existã semne de atonie sau hipotonie colecisticã sau în caz de icter
cu obstrucþie incompletã. Dacã existã fenomene infecþioase
supraadãugate sau disbacterii intestinale, se pot instila pe tub ºi antibiotice.
Nu se va face în caz de veziculã hipertonã, în procesele aderenþiale de
pericolecistitã sau în litiaza cisticului.
Tratamentul medical poate fi temporar eficient, ameliorând starea
generalã, diminuând suferinþa bolnavului (durere, febrã), într-o mãsurã
redusã ameliorând ºi condiþiile locale, îndeosebi difuziunea pe cale
limfaticã a infecþiei; antibioticele nepãtrunzând în cantitatea suficientã în
vezicula biliarã, nu pot influenþa procesul septic constituit.
Litoliza chimicã este metoda care urmãreºte dizolvarea calculilor ºi se
face cu acid Chenodezoxicolic (Chenolith, Chenodol). Se administreazã
500-1000 mg/zi (4-8 capsule) în trei prize sau într-o singurã prizã, seara, la
culcare, timp îndelungat (6 luni – 2 ani).
Tratamentul hidromineral este recomandabil abia la cel puþin o lunã
dupã ultima colicã, staþiunile indicate fiind Sângeorz, Slãnic Moldova,
Olãneºti, Cãlimãneºti, Cãciulata. Acest tratament are efect coleretic ºi de
alcalinizarea bilei.
Litotriþia extracorporalã. Metoda de litiazã a calculilor biliari prin
mijloace fizice (ultrasunete, rezonanþã magneticã, laser). Dupã tratament
se administreazã acid chenodezoxicolic ºi Rowaschol ºi se efectueazã
colecitografie ºi/sau echografie de control. Contraindicaþii: infecþiile cãilor
biliare, vezicula nefuncþionalã ºi calculi mai mari de 3 cm.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este singurul mijloc eficient ºi radical în
tratamentul litiazei biliare. Este indicat în urmãtoarele situaþii: calcul
coledocian persistent; litiaza complicatã cu infecþie, vezicula plinã de
calculi; confirmarea diagnosticului la un bãrbat chiar dacã a existat o
singurã colicã antecedentã; dacã debitul sau colicile au survenit la o femeie
dupã menopauzã; când funcþia vezicularã este nulã sau redusã.
Tipul operaþiei este colecistectomia (extirparea colecistului calculos),
cu controlul cãii biliare principale, pentru a verifica absenþa calculilor în
canalul hepatocoledoc. Este o operaþie de amploare mijlocie, relativ
simplã, dacã nu sunt modificãri anatomice importante. Calea de acces este
mediana supraombilicalã sa subcostalã dreaptã.
Colecistectomia poate fi executatã direct, anterograd, pornind de la
fundul veziculei, eliberând apoi vezicula din patul ei hepatic ºi terminând cu
ligatura ºi secþiunea canalului cistic. Existã ºi metoda colecistectomiei
retrograde în care se fac întâi ligatura ºi secþionarea canalului cistic, apoi
eliberarea veziculei dinspre cãile biliare principale, având mai puþine riscuri
de traumatism al cãilor biliare principale.
Existã astãzi o unanimitate în ceea ce priveºte tratamentul chirurgical,
în toate cazurile de litiazã, atât datoritã riscului mare al complicaþiilor cât ºi
datoritã posibilitãþii transformãrii complete în cancer al litiazei biliare. Unii
medici recomandã intervenþia chirugicalã tuturor bolnavilor cu litiazã
biliarã.
Mortalitatea operatorie a colecistectomiei executatã „la rece“, în afara
complicaþiilor litiazei, este sub 1% (circa 0,5%). Rezultatele tardive sunt
foarte bune, cu condiþia de a nu fi existat ºi o litiazã a cãii biliare principale
rãmasã nedescoperitã ºi netratatã.
II
Rolul asistentei medicale în ingrijirea pacientului cu litiazã biliarã
Generalitãþi
Virginia Hendenson în 1966 defineºte nursingul, ca funcþie unicã a
asistentei medicale, este aceea de a asista individul bolnav sau sãnãtos, în
efectuarea acelor activitãþi care contrbuie la însãnãtoºirea acestuia sau la
o moarte uºoarã, activitãþi pe care individul le-ar face uºor dacã ar avea
puterea, voinþa sau cunoºtinþele necesare ºi de a face asta astfel încât
individul sã-ºi recapete sãnãtatea cât mai repede.
Virginia Henderson spune cã omul este unic, este o unitate
biopsihosocialã, astfel de îngrijire este individualizatã ºi planul de îngrijire
este individualizat.
Pentru Virginia Hendenson individul bolnav sau sãnãtos este un întreg
unic care prezintã 14 nevoi fundamentale. Rolul asistentei medicale este
de a-l ajuta pe omul sãnãtos sã-ºi menþinã independenþa în satisfacerea
nevoilor sale ºi de a-l ajuta pe omul bolnav sã-ºi recâºtige independenþa
cât mai repede posibil.
Îngrijirea bolnavului se defineºte ca un proces ºtiinþific care are ca
instrument de lucru planul de îngrijire.
Planul de îngrijire este influenþat de vârsta pacientului, temperamentul
sau statutul social, naþionalitatea sa, capacitatea sa fizicã ºi intelectualã.
Planul este, de asemenea, influenþat de stãri patologice ºi sindroame ca:
ºocul, febra, infecþia, deshidratarea ºi depresia. Un plan scris conceput de
persoanele în cauzã contribuie la unitatea ºi continuitatea îngrijirilor. Totuºi
trebuie avut în vedere cã acest plan va fi subiectul unor modificãri de la orã
la orã, în fiecare zi sau sãptãmânã, în funcþie de nevoile permanent
schimbãtoare ale pacientului.
Etica profesionalã
Asistentul generalist este cadrul sanitar cu o pregãtire pluridisciplinarã,
cu responsabilitãþi în pãstrarea sãnãtãþii, prevenirea îmbolnãvirii,
restaurarea sãnãtãþii, înlãturarea suferinþei. Asistenta medicalã este o
practicianã a nursingului, obligatã sã rãspundã pentru îngrijirea pe care o
acordã. Funcþiile asistentului medical derivã din rolul nursingului în
societate, sunt constante indiferent de timpul în care îngrijirea de nursing
este acordatã individului sau colectivitãþii, în munca de ocrotire a sãnãtãþii.
În scopul îngrijirii bolnavilor cu litiazã biliarã, asistentul medical trebuie
sã posede o serie de calitãþi psihologice: tact, stãpânire, blândeþe,
devotament faþã de bolnav ºi faþã de suferinþele lui, conºtinciozitate pentru
cã de aceasta depinde viaþa bolnavului. Asistenta medicalã trebuie sã aibã
curaj ºi tãrie, devotamentul sã se manifeste egal faþã de toþi bolnavii, iar
grijile personale nu trebuie sã-i afecteze atitudinea (comportamentul)
asistentei medicale faþã de bolnav, faþã de celelalte categorii de personal
sau faþã de vizitatori.
Asistenta trebuie sã urmãreascã perseverent asigurarea celor mai
bune condiþii de confort bolnavului, sã-i creeze acestuia sentimentul de
securitate, sã-i explice necesitatea intervenþiei chirurgicale.
Asistenta medicalã are responsabilitatea de a rãspunde de actele
sãvârºite în faþa autoritãþilor competente, dar în primul rând faþã de ea
însãºi.
Asistenta medicalã are oligaþia de a supraveghea minuþios bolnavul.
Se vor supraveghea:
– funcþiile vitale ºi vegetative: temperatura, pulsul, tensiunea
arterialã, respiraþia, diureza, scaunul;
– apariþia unor schimbãri în starea bolnavului: apariþia febrei ºi a
stãrii subfebrile, apariþia unor infecþii ale pielii, de exemplu
dermita în zona de intervenþie chirurgicalã ºi apariþia
menstruaþiei la femei.
Oricare din aceste manifestãri apãrute vor fi semnalate medicului ºi
dacã nu este o urgenþã,operaþia se amânã pânã la intrarea în normal a
stãrii bonavului.
În obligaþiile asistentei medicale mai intrã ºi pregãtirea bolnavului
pentru recoltãri ºi examene paraclinice.
Pregãtirea bolnavului pentru recoltãri
Rolul asistentei medicale în recoltarea sângelui ºi urinei este:
a. pregãtirea bolnavului – pregãtire psihicã ºi pregãtire fizicã care
constã în explicarea bolnavului cu o zi înainte sã nu mãnânce ºi sã nu
fumeze înaintea recoltãrii;
b. de a pregãti materialul necesar pentru recoltare;
c. de a efectua recoltarea sângelui ºi urinei, respectând mãsurile de
asepsie ºi tehnica corectã.
Analize hepatologice:
• VSH – viteza de sedimentare a hematiilor
• Hemoleuograma – se face prin înþeparea pulpei degetului sau
prin puncþie venoasã 2 ml/EDTA
– hematii (eritrocite)
– leucocite: neutrofile, eozinofile, bazofile
– limfocite
– monocite
– trombocite
– hemoglobina
– hematocrit: prin PV 3-5 ml de sânge, pe anticuagulant
heparinã
• TS – timp de sângerare
• TC – timp de coagulare
• Timp Quick – timp de protrombinã
Analize biochimice:
• Glicemie. Se recolteazã prin puncþie venoasã cu anticoagulant
(fluorurã de sodiu) 2-5 ml de sânge.
• Uree. Se recolteazã prin puncþie venoasã 5 ml de sânge cu sau fãrã
anticoagulant.
• Colesterol. Se recolteazã prin puncþie venoasã 5 ml de sânge.
• Pentru determinarea de grup sanguin ºi Rh se reolteazã prin puncþie
venaosã 2-5 ml sânge cu sau fãrã anticoagulant.
Pentru recoltarea urinii în scopul efectuãrii sumarului de urinã,
asistenta trebuie sã-i dea pacientului un recipient în care sã capteze urina
de dimineaþã, dupã ce a efectuat toaleta organelor genitale.
Pentru recoltarea uroculturii, asistenta medicalã trebuie sã procure
eprubeta sterilã, trebuie sã înveþe bolnavul sã-ºi efectueze toaleta
organelor genitale externe la femei ºi a glandului la bãrbat, dezinfectarea
lor cu substanþe dezinfectante, trebuie sã îl înveþe sã utilizeze dopul ºi
eprubeta fãrã a le desteriliza, se capteazã în alt recipient primul jet ºi se
capteazã apoi 10-15 ml urinã în eprubetã, adaptând apoi dopul eprubetei
fãrã al desteriliza.
d. de a eticheta corect produsele recoltate
e. de a transporta produsele recoltate, la laborator, corespunzãtor
ambalate ºi imediat pentru a nu fermenta sau suprainfecta.
Pregãtirea bolnavului pentru examene paraclinice
În scopul efectuãrii colecistografiei asistenta medicalã intervine în
pregãtirea psihicã ºi fizicã a pacientului, testarea bolnavului la substanþa
de contrast, introducerea corectã a substanþei de contrast, respectarea
intervalului între radiografii, supravegherea bolnavului pe toatã perioada.
Asistenta medicalã recomandã bolnavului cu 2-3 zile înaintea
examenului un regim uºor digerabil evitând celulozele ºi hidrocarbonaþii, se
indicã un regim bogat în grãsimi, cu smântânã, ou, iar cu o zi înainte pâine
prãjitã, carne, ceai, fructe.
Asistenta medicalã face testarea la substanþa de contrast, de obicei –
razebil – se sfãrâmã în gurã, se aºteaptã sã se dizolve, apoi se aºteaptã
reacþia. În caz de intoleranþã se manifestã prin: roºeaþã, senzaþie de
arsurã pe limbã, tahicardie, ameþeli, rãu general, se anunþã medicul
contraindicând examinarea. Când nu apar aceste semne, se efectueazã
colecistografia, asistenta medicalã spunându-i bolnavului sã-ºi prãgãteascã
„prânzul Boyden“ format din 2 gãlbenuºuri sau 50 g ciocolatã cu zahãr, ulei.
Pentru efectuarea colecistocolangiografiei se poate utiliza ca
substanþã de contrast pobilan sau alta similarã; testarea sensibilitãþii se
face cu o zi înainte sau în ziua respectivã cu 1-2 ore înaintea examenului
prin injecþie intradermicã sau prin picurare în sacul conjunctival.
Educaþia pentru sãnãtate a bolnavilor cu litiazã biliarã
Educaþia pacientului urmãreºte dezvoltarea încrederii lui în vindecare.
În aceastã acþiune de educaþie trebuie antrenatã cel puþin încã o
persoanã din familie, de obicei cea care pregãteºte alimentele.
Asistenta medicalã îl sfãtuiºte corect pe pacient cât de important este
tratamentul, dar ºi dieta, în vindecarea cât mai rapidã a bolii ºi în a evita
complicaþiile.
Dieta constã în supe, carne slabã, legume, lactate, fructe. Legumele ºi
carnea trebuie fierte ºi nu prãjite.
În cursul ºi spre sfârºitul spitalizãrii, asistenta va sfãtui pacientul privitor
la modul de viaþã, alimentaþiei ºi al necesitãþii controalelor periodice la
intervale precise, stabilite de medic.
În acest caz se fac urmãtoarele recomandãri:
– regim alimentar bine stabilit ºi respectat;
– tratamentul stabilit (de la caz la caz) bine respectat;
– controale periodice la policlinicã;
– prevenirea ºi depistarea complicaþiilor (icter, colecistitã acutã,
piocolecist);
– evitarea oricãrui fel de efort, multã odihnã, evitarea stresului.
Toate aceste recomandãri la indicaþia medicului.
Asistenta medicalã trebuie sã dea ultimele lãmuriri suplimentare în
cazul în care pacientul nu a înþeles perfect ºi sã se convingã cã pacientul a
înþeles. Asistenta medicalã trebuie sã se convingã cã pacientul va pãrãsi
spitalul însoþit de un memebru al familiei ºi cu un mijloc de transport
comod.
În cazul de complicaþii sau alte probleme ce pot interveni, pacientul
trebuie sã se prezinte urgent la control.
Alimente permise:
– lactate: lapte dulce, iaurt;
– pâine: albã sau intermediarã, veche sau prãjitã;
– supe de zarzavat cu griº, orez sau paste fãinoase;
– carne ºi peºte: slabã de vacã, viþel, gãinã, pui; rasol simplu,
periºoare fierte, peºte slab, rasol fiert;
– brânzeturi: brânza de vaci, caº slab, urdã, telemea;
– grãsimi: unt proaspãt ºi untdelemn neprãjit, adãugat la fiert;
– ouã, albuº, omletã dieteticã;
– legume ºi zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,
fructe dulci, coapte, compoturi fãrã coji ºi sâmburi;
– dulciuri: prãjituri din aluat uscat (cu brânzã de vaci, fructe, tarte
cu zeamã de fructe, gelatinã, miere, dulceaþã);
– condimente: sare normalã (dacã nu este contraindicatã), mãrar,
pãtrunjel, cimbru, þelinã, zeamã ºi coji de lãmâie.
Alimente interzise:
– carne grasã de porc, oaie, gâscã, raþã, mezeluri, peºte gras,
sãrat sau afumat;
– brânzeturi grase, fermentate;
– ouã în cantitate mare, prãjite sau gãlbenuºuri;
– pâine neagrã sau fãinoase nerafinate;
– unturã, slãninã, seu, grãsime prãjitã;
– legume bogate în celulozã grosolanã, ridichi ceapã usturoi,
varzã, legume uscate;
– fructe: alune, nuci, migdale;
– dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prãjituri cu nuci, alune, aluat cu
unt, îngheþatã;
– bãuturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.
III
Proces de nursing
Cazul clinic nr. 1
Doamna M.L. de sex feminin, în vârstã de 75 de ani, pensionarã cu
domiciliul în Bucureºti, se interneazã în „Spitalul Clinic de Urgenþã M.I.
Prof. Dr. Dimitrie Gerota“, la secþia de chirurgie, în urma unei colici biliare,
în data de 20.06.2002, fiind adusã de familie. Condiþiile de viaþã ale
pacientei sunt bune. Nu a nãscut niciodatã, însã a fãcut 3 avorturi, iar în
urmã cu 20 de ani (1982) rãmâne la menopauzã.
Din antecedentele patologice ale femeii menþionãm: hipertensiune
arterialã din 1982, aflatã sub tratament ºi pleurezie TBC dreaptã 1984.
Motivele internãrii sunt: durere în hipocondrul drept, meteorism
abdominal, greþuri ºi constipaþie.
Istoricul bolii: bolnava relateazã apariþia simptomelor de mai sus în
urmã cu 3 sãptãmâni, care se amelioreazã puþin sub tratament cu
Metoclopramid ºi Anghirol.
În urma unei echografii se pun în evidenþã mulþi calculi micºti, cu
diametrul de aproximativ 1-1,5 cm, polifaþetaþi.
Diagnosticul la internare este: colicã biliarã
Diagnosticul final, stabilit dupã efectuarea ecografiei este: litiazã
biliarã, hidrops vezicular cronic, fiind recomandat tratament de specialitate.
Obiectivul general: tratarea corectã a litiazei biliare ºi evitarea
complicaþiilor.
Obiective secundare:
– combaterea durerii, tratând cauza provocatoare;
– reluarea tranzitului intestinal;
– combaterea meteorismului;
– combaterea greþurilor;
– tratarea hipertensiunii arteriale;
– crearea condiþiilor favorabile pentru diminuarea anxietãþii ºi
insomniei.
Plan de îngrijire preoperator
1. Nevoia: a bea ºi a mânca
Problema: greþuri.
Sursa de dificultate: alimentaþie inadecvatã.
Obiective: – respectarea regimului alimentar;
– diminuarea senzaþiei de greaþã.
Intervenþii:
Se prescrie: Metoclopramid – 3 tablete administrate peros la orele 6-
12-18.
Regim alimentar: se explicã bolnavei sã nu facã abuz de alimente
bogate în grãsimi ºi sã respecte regimul prescris.
Se prescrie ecografie abdominalã: asistenta pregãteºte bolnava psihic
ºi fizic pentru ecografie ºi îl însoþeºte pentru investigaþii.
Evaluare: – a fost diminuatã senzaþia de greaþã;
– bolnava a respectat regimul alimentar.
2. Nevoia: a elimina
Problema: – constipaþie;
– meteorism abdominal.
Sursa de dificultate: alimentaþia inadecvatã.
Obiective: – combaterea constipaþiei ºi a meterismului;
– alimentaþie adecvatã.
Intervenþii:
Evaluare: tranzit intestinal normal.
3. Nevoia: a evita pericolele
Problema: – durere în hipocondrul drept;
– anxietate;
– insomnie;
– HTA.
Sursa de dificultate: – calculi în veziculã ºi cãile biliare;
– intervenþia chirurgicalã.
Obiective: – suprimarea durerilor;
– creºterea condiþiilor favorabile pentru diminuarea ºi
chiar
dispariþia anxietãþii ºi insomniei;
– prevenirea apariþiei complicaþiilor infecþioase;
– tratarea HTA.
Intervenþii:
Evaluare: – diminuarea durerilor;
– dispariþia parþialã a anxietãþii;
– somnul bolnavei este liniºtit;
– T.A. în limite normale.
Interevenþia chirurgicalã este efectuatã în data de 24.06.2002, sub
anestezia generalã a bolnavei cu Fentanyl 2 fiole, se practicã intubaþia
orotrahealã (I.O.T.). S-au descoperit circa 10 calculi micºti, cu diametrul de
aproximativ 1-1,5 cm.
Plan de îngrijire postoperator
1. Nevoia: a evita pericolele
Problema: – durere postoperatorie;
– dezechilibru hidroelectrolitic;
– HTA.
Sursa de dificultate: intervenþia chirurgicalã.
Obiective: – calmarea durerii postoperatorii;
– reechilibrare hidroelectroliticã;
– tratarea H.T.A. existente;
– prevenirea complicaþiilor inflamatorii;
– prevenirea apariþiei escarelor.
Intervenþii:
Evaluare: – durerea postoperatorie este suportabilã;
– echilibrul hidroelectrolitic normal;
– nu au apãrut complicaþii inflamatorii;
– nu au apãrut escare;
– T.A. în limite normale.
2. Nevoia: a se alimenta
Obiective: respectarea regimului alimentar.
Intervenþii:
Rol propriu:
21.06.2002 – în primele 12 ore regim absolut. Senzaþia de sete este
atenuatã prin umezirea buzelor cu un tampon umezit cu apã.
22.06.2002 – regim hidric: ceai neîndulcit, apã.
23.06.2002 – regim hidrozaharat – ceai îndulcit, compoturi, citronade,
supã de zarzavat.
24.06.2002 – bolnava consumã piureuri de legume ºi zarzavat.
25.06.2002 – se introduc carne albã fiartã sau friptã, lapte, iaurt.
Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.
3. Nevoia: a fi curat
Obiective: – igiena corespunzãtoare;
– supravegherea pansamentului ºi drenului.
Intervenþii:
Rol propriu:
– toaleta bolnavei ºi schimbarea lenjeriei de pat ºi de corp, ori de câte
ori este nevoie.
– schimbarea pansamentului o datã pe zi.
– schimbarea pungii de dren când este nevoie, în funcþie de cantitatea
drenatã.
23.06.2002 – drenaj 100 ml;
24.06.2002 – drenaj 75 ml;
25.06.2002 – drenaj minim;
27. 06.2002 – se scoate drenul;
30. 06.2002 – se scot firele.
Evaluare: – pansamentul curat;
– stare generalã bunã;
– plaga cu evoluþie spre cicatrizare.
4. Nevoia: a învãþa
Problema: lipsa de informaþii.
Obiective: conºtientizarea bolnavei de necesitatea respectãrii
regimului igieno-dietetic
Intervenþii:
Rol propriu:
– educaþia pentru sãnãtate a bolnavei;
– trebuie explicat bolnavei regimul alimentar:
Alimente permise:
– lactate: lapte dulce, iaurt;
– pâine: albã sau intermediarã, veche sau prãjitã;
– supe de zarzavat cu griº, orez sau paste fãinoase;
– carne ºi peºte: slabã de vacã, viþel, gãinã, pui; rasol simplu,
periºoare fierte, peºte slab, rasol fiert;
– brânzeturi: brânza de vaci, caº slab, urdã, telemea;
– grãsimi: unt proaspãt ºi untdelemn neprãjit, adãugat la fiert;
– ouã, albuº, omletã dieteticã;
– legume ºi zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,
fructe dulci, coapte, compoturi fãrã coji ºi sâmburi;
– dulciuri: prãjituri din aluat uscat (cu brânzã de vaci, fructe, tarte
cu zeamã de fructe, gelatinã, miere, dulceaþã);
– condimente: sare normalã (dacã nu este contraindicatã), mãrar,
pãtrunjel, cimbru, þelinã, zeamã ºi coji de lãmâie.
Alimente interzise:
– carne grasã de porc, oaie, gâscã, raþã, mezeluri, peºte gras,
sãrat sau afumat;
– brânzeturi grase, fermentate;
– ouã în cantitate mare, prãjite sau gãlbenuºuri;
– pâine neagrã sau fãinoase nerafinate;
– unturã, slãninã, seu, grãsime prãjitã;
– legume bogate în celulozã grosolanã, ridichi ceapã usturoi,
varzã, legume uscate;
– fructe: alune, nuci, migdale;
– dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prãjituri cu nuci, alune, aluat cu
unt, îngheþatã;
– bãuturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.
Evaluare: bolnava a învãþat sã se protejeze de factorii dãunãtori ºi a
înþeles necesitatea regimului prescris.
5. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Sursa de dificultate: intervenþia chirurgicalã.
Obiective: obþinerea unui somn liniºtit al bolnavei.
Intervenþii:
Evaluare: bolnava are un somn liniºtit.
Bolnava s-a externat în data de 30.06.2002, cu stare generalã bunã.
Cazul clinic nr. 2
Pacienta F.A. de sex feminin, în vârstã de 28 de ani, cu domiciliul în
Bucureºti, în prezent fiind vânzãtoare la o societate comercialã, se
interneazã în „Spitalul Clinic de Urgenþã M.I. Prof. Dr. Dimitrie Gerota“, la
secþia de chirurgie, în data de 4.06.2002.
Este cãsãtoritã, are un copil în vârstã de 5 ani. Condiþiile de viaþã nu
sunt cele mai bune, iar în familie existã unele neînþelegeri. Fumeazã circa
20 þigãri pe zi ºi consumã circa 5-6 cafele pe zi.
Din antecedentele personale menþionãm: rupturã uterinã cu
hemoragie internã în august 2001 într-un accident rutier, când avorteazã o
sarcinã de 15 sãptãmâni ºi se practicã histerectomie totalã.
Motivele internãrii: durere în hipocondrul drept cu iradiere în umãrul
drept, constipaþie, arsuri epigastrice, gust amar, vãrsãturi.
Istoricul bolii: boala debuteazã în urmã cu o lunã, cu dureri epigastrice
ºi în hipocondrul drept, pirozis, regurgitaþii acide, ce se amelioreazã la
ingestia cu Ranitidinã. Durerile sunt mai accentuate dupã consumul de
alimente grase. Scaun constipat la 2-3 zile. Dupã vãrsãturi durerea de
amelioreazã.
Diagnosticul la internare este: colicã biliarã
Diagnosticul la 72 ore: litiazã vezicularã
Obiectivul general: tratarea corectã a litiazei biliare ºi evitarea
complicaþiilor.
Obiective secundare:
– ameliorarea durerii;
– reluarea tranzitului intestinal;
– combaterea vãrsãturilor.
Plan de îngrijire preoperator
1. Nevoia: a bea ºi a mânca
Problema: – vãrsãturi;
– durere în hipocondrul drept.
Sursa de dificultate: alimentaþie inadecvatã.
Obiective: – combaterea vãrsãturilor;
– suprimarea durerii.
Intervenþii:
Evaluare: – diminuarea durerii;
– calmarea vãrsãturilor.
2. Nevoia: a elimina
Problema: constipaþia.
Sursa de dificultate: perturbarea tranzitului intestinal.
Obiective: reluarea tranzitului intestinal.
Intervenþii:
Evaluare: s-a reluat tranzitul intestinal.
3. Nevoia: a evita pericolele
Problema: anxietate.
Sursa de dificultate: intervenþia chirurgicalã.
Obiective: – combaterea anxietãþii;
– prevenirea apariþiei complicaþiilor inflamatorii.
Intervenþii:
Evaluare: – bolnava nu este anxioasã;
– nu au apãrut complicaþii.
4. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Sursa de dificultate: teama de operaþie.
Obiective: asigurarea unui somn odihnitor.
Intervenþii:
Evaluare: bolnava are un somn liniºtit.
Intervenþia chirurgicalã este efectuatã în data de 6.06.2002, sub
anestezia generalã, cu intubaþie orotrahealã. Anestezia se efectueazã cu
Fentanyl 2 fiole. La intrarea în sala de operaþie TA este 120/70 mm Hg, AV
= 80 bãtãi/minut, caracter regulat.
În urma operaþiei s-au gãsit în vezicula biliarã circa 20 calculi
polifaþetaþi, de culoare negricioasã.
Plan de îngrijire postoperator
1. Nevoia: a se alimenta
Obiective: respectarea regimului alimentar prescris.
Intervenþii:
Rol propriu:
6.06.2002 – regim absolut. Senzaþia de sete este atenuatã prin
umezirea buzelor cu un tampon umezit cu apã.
7.06.2002 – regim hidric: ceai neîndulcit, apã.
8.06.2002 – regim hidrozaharat – ceai îndulcit, compoturi, citronade,
supã de zarzavat.
9.06.2002 – regim lactat: se introduc piureuri, lapte, iaurt.
10.06.2002 – se introduc fructe, carne albã fiartã sau friptã.
Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.
2. Nevoia: a evita pericolele
Problema: – durere postoperatorie;
– dezechilibru hidroelectrolitic;
– posibilitatea apariþiei escarelor.
Sursa de dificultate: intervenþia chirurgicalã.
Obiective: – calmarea durerii postoperatorii;
– prevenirea apariþiei escarelor;
– reechilibrare hidroelectroliticã;
– urmãrirea funcþiilor vitale.
Intervenþii:
Evaluare: – durerea postoperatorie este suportabilã;
– nu au apãrut escare;
– starea generalã a bolnavei este bunã;
– echilibrul hidroelectrolitic normal;
– T.A., puls, temperaturã – normale.
3. Nevoia: a fi curat
Obiective: – igiena corporalã corespunzãtoare;
– supravegherea pansamentului ºi drenului.
Intervenþii:
Rol propriu:
– ajutarea bolnavei în scopul efectuãrii toaletei corporale.
– schimbarea lenjeriei de corp ºi de pat.
– schimbarea pansamentului ori de câte ori este nevoie.
– schimbarea pungii de dren o datã pe zi.
13. 06.2002 – se scoate drenul;
17. 06.2002 – se scot firele.
Evaluare: – pansamentul curat;
– plaga cu evoluþie spre cicatrizare;
– starea generalã a bolnavei este bunã.
4. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Obiective: obþinerea unui somn liniºtit al bolnavei.
Intervenþii:
Evaluare: bolnava are un somn liniºtit.
5. Nevoia: a învãþa
Problema: lipsa de cunoºtinþe.
Obiective: conºtientizarea bolnavei de necesitatea respectãrii
regimului alimentar.
Intervenþii:
Rol propriu:
– educaþia pentru sãnãtate a bolnavei;
– trebuie explicat bolnavei regimul alimentar:
Alimente permise:
– lactate: lapte dulce, iaurt;
– pâine: albã sau intermediarã, veche sau prãjitã;
– supe de zarzavat cu griº, orez sau paste fãinoase;
– carne ºi peºte: slabã de vacã, viþel, gãinã, pui; rasol simplu,
periºoare fierte, peºte slab, rasol fiert;
– brânzeturi: brânza de vaci, caº slab, urdã, telemea;
– grãsimi: unt proaspãt ºi untdelemn neprãjit, adãugat la fiert;
– ouã, albuº, omletã dieteticã;
– legume ºi zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,
fructe dulci, coapte, compoturi fãrã coji ºi sâmburi;
– dulciuri: prãjituri din aluat uscat (cu brânzã de vaci, fructe, tarte
cu zeamã de fructe, gelatinã, miere, dulceaþã);
– condimente: sare normalã (dacã nu este contraindicatã), mãrar,
pãtrunjel, cimbru, þelinã, zeamã ºi coji de lãmâie.
Alimente interzise:
– carne grasã de porc, oaie, gâscã, raþã, mezeluri, peºte gras,
sãrat sau afumat;
– brânzeturi grase, fermentate;
– ouã în cantitate mare, prãjite sau gãlbenuºuri;
– pâine neagrã sau fãinoase nerafinate;
– unturã, slãninã, seu, grãsime prãjitã;
– legume bogate în celulozã grosolanã, ridichi ceapã usturoi,
varzã, legume uscate;
– fructe: alune, nuci, migdale;
– dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prãjituri cu nuci, alune, aluat cu
unt, îngheþatã;
– bãuturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.
Evaluare: bolnava a învãtat sã se protejeze de factorii dãunãtori.
Bolnava s-a externat în data de 17.10.2012, cu stare generalã bunã.
Cazul clinic nr. 3
Pacienta B.Z. în vârstã de 60 de ani, de sex feminin, pensionarã, cu
domiciliul în Buzau, se interneazã în spital în urma unei colici biliare, în
data de 28.09.2012.
Motivele internãrii: durere în hipocondrul drept, inapetentã, meteorism
abdominal, greatã, constipatie.
Istoricul bolii: boala relateazã aparitia în urmã cu 3 sãptãmâni a unor
dureri în hipocondrul drept, însotite de pirozis. De atunci durerile au devenit
aproape permanente, accentuându-se în special postprandial. Bolnava mai
sesizeazã si o scãdere în greutate, datoritã inapetentei si senzatiei de
greatã. Nu a urmat nici un tratament medicamentos.
În urma unei ecografii se pun în evidentã prezenta în vezicula biliarã a
numerosi calculi cu dimensiuni cuprinse între 1-2 cm. În urma examenului
clinic se mai depisteazã prezenta unui ulcer duodenal.
Diagnosticul la internare este: colicã biliarã
Diagnosticul final: litiazã vezicularã
Obiectivul general: tratarea corectã a litiazei biliare cât si a ulcerului
duodenal si prevenirea complicatiilor.
Obiective secundare:
– ameliorarea durerii eliminând cauza provocatoare;
– combaterea stãrii de greatã;
– combaterea meteorismului si constipatiei
– asigurarea conditiilor favorabile stimulãrii apetitului.
Plan de îngrijire preoperator
1. Nevoia: a bea si a mânca
Problema: inapetentã, senzatie de greatã, pirozis.
Sursa de dificultate: abuz alimentar.
Obiective: – stimularea apetitului;
– combaterea senzatiei de greatã;
– diminuarea senzatiei de arsurã.
Interventii:
Evaluare: – a dispãrut senzatia de greatã si de pirozis;
– apetit alimentar prezent.
3. Nevoia: a evita pericolele
Problema: dureri în etajul abdominal superior si în hipocondrul drept.
Sursa de dificultate: boala ulceroasã prezentã: alimentatie
inadecvatã.
Obiective: – tratarea ulcerului;
– prevenirea complicaþiilor infecþioase;
– suprimarea durerilor.
Interventii:
Evaluare: – durerile s-au diminuat;
– nu au apãrut complicaþii inflamatorii.
3. Nevoia: a se odihni
Problema: insomnie.
Sursa de dificultate: teama de interventia chirurgicalã.
Obiective: asigurarea unui somn linistit al bolnavei.
Interventii:
Evaluare: bolnava are un somn linistit.
Intereventia chirurgicalã s-a efectuat pe data de 30.10.2012, sub
anestezia generalã a bolnavei cu Fentanyl 2 fiole, cu I.O.T.
În urma operatiei s-au gãsit în vezicula biliarã circa 20 calculi
polifatetati, de culoare negricioasã.
Plan de îngrijire postoperator
1. Nevoia: a evita pericolele
Problema: – durere postoperatorie;
– dezechilibru hidroelectrolitic;
– ulcer duodenal.
Sursa de dificultate: intervenþia chirurgicalã.
Obiective: – calmarea durerii postoperatorii;
– reechilibrare hidroelectroliticã;
– prevenirea complicatiilor inflamatorii;
– prevenirea aparitiei escarelor;
– continuarea tratamentului ulcerului duodenal.
Interventii:
Evaluare: – durerea postoperatorie este suportabilã;
– echilibrul hidroelectrolitic normal;
– nu au apãrut complicatii inflamatorii;
– nu au apãrut escare.
2. Nevoia: a se alimenta
Obiective: respectarea regimului alimentar prescris.
Interventii:
Rol propriu:
În primele 24 de ore dupã operatie regim absolut. Senzatia de sete
este atenuatã prin umezirea buzelor cu un tampon udat cu apã.
31.09.2012 – regim hidric: ceai neîndulcit, apã.
1.10.2012 – regim hidrozaharat. Se permite ceai îndulcit, compoturi
deoarece a eliminat gazele. Se introduc supe de zarzavat.
2.10.2012 – piureuri de legume, apoi se introduce carne albã fiartã si
regim lactat.
Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.
3. Nevoia: a-si menþine tegumentele curate
Obiective: – igiena corporalã corespunzãtoare;
– supravegherea pansamentului si drenului.
Interventii:
Rol propriu:
– toaleta bolnavei;
– schimbarea lenjeriei de corp si de pat de câte orie este nevoie;
– schimbarea pansamentului si schimbarea lui o datã pe zi;
– schimbarea pungii de dren ori de câte ori este nevoie, în funcþie de
cantitatea drenatã.
5.10.2012 – se scoate drenul;
10. 10.2012 – se scot firele.
Evaluare: – pansamentul curat;
– plaga operatorie evolueazã spre cicatrizare.
4. Nevoia: a învãta
Problema: lipsa de informaþii.
Obiective: educaþia sanitarã a bolnavului.
Interventii:
Rol propriu:
– constientizarea bolnavie de necesitatea respectãrii regimului igieno-
dietetic;
– învãtarea bolnavului sã evite tutunul, cafeaua, condimentele,
alcoolul, frigul, umezeala si efortul fizic.
Alimente permise:
– lactate: lapte dulce, iaurt;
– pâine: albã sau intermediarã, veche sau prãjitã;
– supe de zarzavat cu gris, orez sau paste fãinoase;
– carne si peste: slabã de vacã, viþel, gãinã, pui; rasol simplu,
perisoare fierte, peste slab, rasol fiert;
– brânzeturi: brânza de vaci, cas slab, urdã, telemea;
– grãsimi: unt proaspãt si untdelemn neprãjit, adãugat la fiert;
– ouã, albus, omletã dieteticã;
– legume si zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,
fructe dulci, coapte, compoturi fãrã coji ºi sâmburi;
– dulciuri: prãjituri din aluat uscat (cu brânzã de vaci, fructe, tarte
cu zeamã de fructe, gelatinã, miere, dulceaþã);
– condimente: sare normalã (dacã nu este contraindicatã), mãrar,
pãtrunjel, cimbru, þelinã, zeamã si coji de lãmâie.
Alimente interzise:
– carne grasã de porc, oaie, gâscã, ratã, mezeluri, peste gras,
sãrat sau afumat;
– brânzeturi grase, fermentate;
– ouã în cantitate mare, prãjite sau gãlbenusuri;
– pâine neagrã sau fãinoase nerafinate;
– unturã, slãninã, seu, grãsime prãjitã;
– legume bogate în celulozã grosolanã, ridichi ceapã usturoi,
varzã, legume uscate;
– fructe: alune, nuci, migdale;
– dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prãjituri cu nuci, alune, aluat cu
unt, înghetatã;
– bãuturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.
Evaluare: bolnava a învãtat necesitatea respectãrii recomandãrilor
fãcute.
Bolnava s-a externat în data de 10.07.2002, cu stare generalã bunã.
Bibliografie selectivã
1. „Compediu de anatomie si fiziologie a omului“ de Mozes si
Ianculescu
2. „Chirurgie“, vol.2 de Al Priscu
3. „Patologie chirurgicalã“, vol. 6 de E. Proca
4. „Fiziologia umanã“ de Groza
5. „Boala litiazicã“ de Caras, Traian si Filip
6. „Bolile ficatului, cãilor biliare si pancreasului de C. Buligescu si
A.Ribet
7. „Manual de medicinã internã pentru cadre medii“ de C. Borundel
8. „Tehnica îngrijirii bolnavului“ de C. Mozes
9. „Complicatii de medicinã internã“ de Leonard D. Domniºoru