romito celiachia 19 dicembre 2012
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il laboratorio nella diagnosi della celiachia
d.ssa Romito Alessandra Dipartimento di Diagnostica di Laboratorio OMV – ASLTO2
29 dicembre 2012
Gli anticorpi celiaco-correlati nella diagnosi di
celiachia
Quali sono ?
1958 Berger Anti-gliadina AGA
1971 Seah Anti-reticolina ARA
1983 Chorzelsky Anti-endomisio EMA
1986 Karpati Anti-digiuno JAB
1997 Dieterich Anti-transglutaminasi t-TG
2004 Clemente Anti-actina AAA
LA STORIA …
Gli anticorpi anti-actina (AAA)
MG Clemente et al. Immune reaction against the
cytoskeleton in coeliac disease. Gut 2000; 47: 520-6
Gli anticorpi anti-actina (AAA)
sono sicuramente un marker di atrofia intestinale; rispetto agli anticorpi
tradizionali sono in grado di discriminare i soggetti con atrofia di
grado maggiore ma ciò e’ ininfluente da un punto di vista clinico (non esiste correlazione tra grado di atrofia e
severità dei sintomi)
Gli anticorpi anti-actina (AAA)
Positività per ASMA di tipo T/G (riferibile ad ac.
anti-actina)
1958 Berger Anti-gliadina AGA
1971 Seah Anti-reticolina ARA
1983 Chorzelsky Anti-endomisio EMA
1986 Karpati Anti-digiuno JAB
1997 Dieterich Anti-transglutaminasi t-TG
2004 Clemente Anti-actina AAA
LA STORIA …
TUTTI DI CLASSE IgA !
1958 Berger Anti-gliadina AGA
1983 Chorzelsky Anti-endomisio EMA
1997 Dieterich Anti-transglutaminasi t-TG
Gli anticorpi celiaco-correlati…
• prevalenza nella popolazione generale 1/400 – 1/2.000
• tra i celiaci prevalenza 1.7 -3%
• solitamente negativi i comuni anticorpi celiaco-correlati
• gli equivalenti IgG degli anticorpi solitamente dosati (AGA,
EMA, tTG) sono utili nella diagnosi; promettenti gli
antigliadina deamidata.
F Cataldo et al. Gut 2000; 47:366-369
Sugai E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1112–7.
Volta U et al. J Clin Gastroenterol 2010;44:186–90.
...e a proposito di deficit di IgA
gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA)
26 studi
Hill ID Gastroenterology 2005; 128:s25-32
1
gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA)
Gli AGA hanno sensibilità e specificità relativamente basse sia nell’adulto che nel bambino … Alcuni studi hanno evidenziato una maggiore accuratezza degli AGA di classe IgA, rispetto agli EmA di classe IgA, nei bambini di età < 2-5 anni.
Ascher H et al. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 61–67 Burgin-Wolff A et al Arch Dis. Child 1991; 66: 941–947 Lagerqvist C et al. J Gastroenterol Nutr. 2008;47:428-35
1
gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA) 1
1.1.13 Do not use immunoglobulin G (IgG) or immunoglobulin A (IgA) anti-gliadin antibody
(AGA) tests in the diagnosis of coeliac disease.
gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA) 1
Kaukinen K et al. Scand J Gastroenterol 2007;42:1428–33.
Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012; 36:598-603
Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012; 36:598-603
2010
gli anti-gliadina deamidata
gli anti-gliadina deamidata
EMA e tTG 2
Non operatore/dipendente
Operatore/dipendente
Tempo elevato
tTG: immunoenzimatica
Tempo elevato
EMA: immunofluorescenza
Costi elevati
Costi contenuti
Risultati semiquantitativi
Risultati quantitativi
Poco etico
positività con pattern classico “a nido d’ape” a carico della muscolaris mucosae del terzo distale esofago di scimmia
Muscolaris mucosae
Positività a basso titolo
Muscolaris mucosae
EMA negativo: positività per ASMA (immagine “speculare”)
Muscolaris mucosae
Ac. anti-sostanza intercellulare (anti-ICS): fluorescenza a carico della sostanza Intercellulare delle pliche
pliche
Ac. rivolti verso la membrana basale (anti-BMZ)
membrana basale
Ac. rivolti verso le cellule epiteliali basali: senza alcun significato clinico
Cellule epiteliali basali
Non operatore/dipendente
Operatore/dipendente
Tempo elevato
tTG: immunoenzimatica
Tempo elevato
EMA: immunofluorescenza
Costi elevati
Costi contenuti
Risultati semiquantitativi
Risultati quantitativi
Poco etico
Lewis NR et al. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24, 47–54
EMA vs tTG 2
• sensibilità (> 93%) e specificita’ (> 98%) ottime per EMA e
tTG
• tTG vince per sensibilita’, EMA per specificita’
• la tTG è preferibile per motivi etici, per i costi e perché di
più facile lettura
Lewis NR et al. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24, 47–54
2 EMA vs tTG
NICE 2009 statement
2.5.3 Evidence statements • The IgA tTGA and IgA EMA serological tests show high levels of sensitivity and specificity in the diagnostic process for coeliac disease. • Gliadin antibody serological tests show lower levels of sensitivity and specificity than tTGA and EMA. • Based on limited clinical evidence, combination testing with IgA tTGA and IgA EMA does not appear to substantially improve accuracy in the diagnostic process.
RMTLSN64T46Z133B
EMA, tTG (IgA-IgG), AGA (IgA-IgG) sospetta malattia celiaca
… questo è quanto accade ancora oggi …
34%
13% 10%
43%
dati del laboratorio Osp. Maria Vittoria
2010
… non è tutto oro quello che luccica ….
nella “vita reale”, gli anticorpi celiaco correlati …
La sensibilita’ e’ sovrastimata perche’ ….
1) bias di pubblicazione
2) bias di selezione della casistica
Reeves GE et al. Eur J Gastroenterol Hepatol May 2006;18:493–501. Hadithi M et al. Ann Intern Med Sep 4 2007;147:294–302 CPC Boger et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:890–895
Bias
SENSIBILITA’ “reale” e’ stimata essere tra 62 e 85%
nella “vita reale”, gli anticorpi celiaco correlati …
CPC Boger et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2007, 19:890–895
nella “vita reale”, gli anticorpi celiaco correlati …
modificato da A.Tursi et al.Am J Gastroenterol 2001;96:1507–1510
“ “ A Tursi et al J of Clin Gastroenterol 2003; 36: 219-221
grado di atrofia
pre
vale
nza
e v
alo
re m
edio
EM
A
nella “vita reale”, gli anticorpi celiaco correlati …
M Li et al. Am J Gastroenterol. 2009;104:154-63
150 sieri (100 controlli sani, 50 celiaci) inviati in 20 laboratori,
dosati gli anti tTG
Sensibilita’ da 69% a 93%
Specificita’ da 96% a 100%
C’e’ bisogno di standardizzazione !
Cosa indicare in referto?
Cosa indicare in referto ?
Cosa indicare in referto ?
Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO
INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI
BIBLIOGRAFICI
Nota automatica da inserire nella refertazione della tTG e dell’EMA di isotipo IgA
“valore non accurato per pazienti con deficit selettivo di IgA”
-Sugai E et al. Clin.
Gastroenterol.Hepatol.
2006;4:1112–7.
-Volta U et al. J. Clin.
Gastroenterol
2010;44:186–90.
Sospetto deficit di IgA “nel sospetto di un deficit di IgA si è eseguito dosaggio delle IgA sieriche totali del paziente risultate < 6 mg/dL. Stante tale condizione il risultato dell’EMA (analogamente a quello della tTG IgA) non può considerarsi conclusivo. Si è perciò eseguito anche dosaggio della tTG di isotipo IgG (o della DPG IgG)”
-Sugai E et al. Clin
Gastroenterol Hepatol
2006;4:1112–7.
-Volta U et al. J Clin
Gastroenterol
2010;44:186–90.
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO
INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI
BIBLIOGRAFICI
Nota automatica da inserire nella refertazione della tTG e dell’EMA di isotipo IgA
“valore non accurato per pazienti con deficit selettivo di IgA”
-Sugai E et al. Clin
Gastroenterol Hepatol
2006;4:1112–7.
-Volta U et al. J Clin
Gastroenterol
2010;44:186–90.
Sospetto deficit di IgA
“nel sospetto di un deficit di IgA si è eseguito dosaggio delle IgA sieriche totali del paziente risultate < 6 mg/dL. Stante tale condizione il risultato dell’EMA (analogamente a quello della tTG IgA) non può considerarsi conclusivo. Si è perciò eseguito anche dosaggio della tTG di isotipo IgG”
-Sugai E et al. Clin
Gastroenterol Hepatol
2006;4:1112–7.
-Volta U et al. J Clin
Gastroenterol
2010;44:186–90.
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO
INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI
BIBLIOGRAFICI
Discordanza EMA/tTG
“la discordanza tra i due test può essere dovuta alla loro differente accuratezza nella rilevazione della MC o ai diversi tempi di negativizzazione in corso di dieta aglutinata.”
-Lewis NR et al.
Aliment Pharmacol
Ther 2006; 24, 47–54
Valori border-line tTG
“stante i valori border-line della tTG si consiglia monitoraggio clinico e laboratoristico del paziente ed eventuale esecuzione dell’EMA”
-Volta et al.Expert Rev
Gastroenterol Hepatol
2010
-Simel: linee guida per la
diagnosi di laboratorio
della malattia celiaca
Richiesta di AGA nel soggetto adulto
“ esame non accurato nella rilevazione della MC del soggetto adulto
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO
INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI
BIBLIOGRAFICI
Discordanza EMA/tTG
“la discordanza tra i due test può essere dovuta alla loro differente accuratezza nella rilevazione della MC o ai diversi tempi di negativizzazione in corso di dieta aglutinata. ”
-Lewis NR et al. Aliment
Pharmacol Ther 2006;
24, 47–54
Valori border-line tTG
“stante i valori border-line della tTG si consiglia monitoraggio clinico e laboratoristico del paziente ed eventuale esecuzione dell’EMA. ”
-Volta et al.Expert Rev
Gastroenterol Hepatol
2010
-Simel: linee guida per la
diagnosi di laboratorio
della malattia celiaca
Richiesta di AGA nel soggetto adulto
“ esame non accurato nella rilevazione della MC del soggetto adulto
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO
INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI
BIBLIOGRAFICI
Discordanza EMA/tTG
“la discordanza tra i due test può essere dovuta alla loro differente accuratezza nella rilevazione della MC o ai diversi tempi di negativizzazione in corso di dieta aglutinata.”
-Lewis NR et al. Aliment
Pharmacol Ther 2006;
24, 47–54
Valori border-line tTG
“stante i valori border-line della tTG si consiglia monitoraggio clinico e laboratoristico del paziente ed eventuale esecuzione dell’EMA”
-Volta et al.Expert Rev
Gastroenterol Hepatol
2010
-Simel: linee guida per la
diagnosi di laboratorio
della malattia celiaca
Richiesta di AGA nel soggetto adulto
“ esame non accurato nella rilevazione della MC del soggetto adulto”
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
Y. Huang et al. / Clinical Biochemistry 45 (2012) 455–459
gli anticorpi nel follow-up
• ripetendo la biopsia duodenale
• con l’anamnesi alimentare
• con gli anticorpi celiaco-correlati
Come si verifica l’aderenza alla dieta?
• Capacità di riconoscere la perfetta aderenza alla
dieta
97% tTG
98% EMA
• Capacita’ di riconoscere errori nella dieta
52% tTG
62% EMA
• Capacita’ di riconoscere errori saltuari
31% t-TG
37% EMA
K Vahedi et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:1079-1087
la DGP può avere un ruolo nel follow-up?
la DGP e la tTG hanno mostrato la stessa accuratezza diagnostica nel predire lo stato della mucosa intestinale dopo dieta aglutinata
la loro persistenza infatti è significativamente associata con la mancanza di miglioramento della mucosa intestinale mentre la loro scomparsa è espressione di recupero della stessa
Gli anticorpi convenzionali non sono molto accurati nel
monitorare l’aderenza alla dieta e una loro negatività non
corrisponde ad una normalizzazione dell’istologia
In attesa di marcatori più accurati è comunque raccomandato
il monitoraggio con tTG IgA
test rapidi
… LA DIAGNOSI FAI DA TE
Can Fam Physician 2009;55:151-3
… LA DIAGNOSI FAI DA TE
PERPLESSITA’ …
Riguardano:
-i test POC possono avere una elevata precisione per la diagnosi di MC se eseguiti in soggetti sintomatici però...
-deve ancora essere dimostrato che funzionino altrettanto bene se applicati a popolazioni meno selezionate...
- e se gestiti da personale non sanitario…
Statement 1.1.14: Do not use of self-tests and/or point-
of-care tests for coeliac disease as a substitute for
laboratory-based testing.
NICE 2009
… LA DIAGNOSI FAI DA TE
… LA DIAGNOSI FAI DA TE
… due parole di genetica
Come eseguire correttamente l’esame?
gli alleli A
DQ2 DQ8 1:7
DQ2 omozigote 1:10
DQ8 e DQB1*02 1:24
DQB1*02 omozigote 1:26
DQ2 1:35
DQ8 1:89
solo DQB1*02 1:210
solo A1*05 1:1842
altri alleli 1:2518
alto rischio
basso rischio
ASSENZA DI RISCHIO
Megiorni et al. Human Immunology 2009
La tipizzazione deve includere:
Come eseguire correttamente l’esame?
La tipizzazione deve includere:
gli alleli
per maggiore completezza la tipizzazione può anche prendere in esame gli alleli DRB1*03, *04, *07, *11, *12 … non modificano il rischio di malattia!
A
B
C
Dei celiaci dell’Italia continentale positivi per DQ2 il 65% è DRB1*03; il 30% è DRB1*11-12/*07 mentre la maggior parte dei DQ8 è DRB1*04
è raccomandata la determinazione dello stato DQB1*02 omozigote
Megiorni et al. Human Immunology 2009
Come eseguire correttamente l’esame?
La tipizzazione deve includere:
gli alleli
per maggiore completezza la tipizzazione può anche prendere in esame gli alleli DRB1*03, *04, *07, *11, *12 … non modificano il rischio di malattia!
A
B
C
Dei celiaci dell’Italia continentale positivi per DQ2 il 65% è DRB1*03; il 30% è DRB1*11-12/*07 mentre la maggior parte dei DQ8 è DRB1*04
è raccomandata la determinazione dello stato DQB1*02 omozigote
Megiorni et al. Human Immunology 2009
Come eseguire correttamente l’esame?
La tipizzazione deve includere:
gli alleli
controlli negativi e positivi
per maggiore completezza la tipizzazione può anche prendere in esame gli alleli DRB1*03, *04, *07, *11, *12 … non modificano il rischio di malattia!
controlli negativi e positivi
A
B
C
D
Come eseguire correttamente l’esame?
For this reason HLA-DQ typing should be done by DNA testing for 4 alleles in
the HLA-DQ2 and DQ8 molecules.
Come refertare correttamente l’esame?
Come refertare correttamente l’esame?
Presso laboratori accreditati dalla Federazione Europea di Immunogenetica
Presso laboratori di Genetica Medica che rispondono ai requisiti di accreditamento SIGU
Presso laboratori con documentata esperienza nel campo della biologia molecolare
In quali laboratori eseguire l’indagine?
Contabilizzazione dell’indagine …
54,15 €
109,15 €
178,4 €
213,35 €
45,4 €