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Ronco e Apnéia Obstrutiva do Sono
Head and Neck Surgery- ORL-Byron Bailey e Jonas Johnson
Capítulo 46
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Epidemiologia• 1970 – 40% H e 28% M roncos• 30-60 a: 44% H e 28% M ronco habitual• 7ª década: 84% H e 73% M• Pré e pós UPFP: melhorias mínimas objetiva em contraponto
com a acentuada melhora subjetiva• 1993- 20 milhões americanos SAHOS• 87% de 156 motoristas de caminhão SAHOS• Wisconsim Sleep Cohort Study: 602 H e M entre 30 e 60 a - 24% H e 9% M: IAH: 5 ou + - 4% H e 2% M: sintomas + polissonografia SAHOS• M pré-menopausa: 0,6% e pós-menopausa: 2,7%
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Fisiologia do Sono• “um estado comportamental reversível de desligamento
perceptual e ausência de responsividade ao ambiente”• 7,5 e 8,5 horas no adulto jovem• Fatores genéticos, ritmo circadiano e controle voluntário• NREM: FC e FR regulares e lentas, baixa PA• REM: surtos de movimentos oculares, atividade autonômica
aumentada, sonho, hipotonia muscular
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NREM• 4 fases: evolução progressiva na profundidade do sono
• I duração curta, EEG ondas teta, 2-5%
• II EEG complexos K, 45-55%
• III Ondas delta, 3-8%
• IV Ondas delta, 20-25%
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REM• Período inicial é curto, mas vai aumentando com a progressão
do sono• Ondas em dentes de serra, 20-25%• Lactentes jovens e crianças: maior porcentagem de sono REM
e fase 4 NREM• Idoso: fase 3 e 4 diminui drasticamente
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Distúrbios Respiratórios do Sono• 84 transtornos CIDS• Dissonias, parassonias, distúrbios médico-psiquiátricos, novas
propostas• Ronco: parassonia fenômenos físicos que ocorrem
predominantemente enquanto dormimos e são considerados indesejáveis
• SAHOS: dissonia transtorno do sono que causa sonolência excessiva. Dissonia intrínseca
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Distúrbios Obstrutivos do Sono• Ronco • SRVAS e SAHOS• Apnéia: cessação da ventilação por 10s ou mais, levando ao
despertar• Hipopnéia: diminuição do fluxo aéreo em associação com
dessaturação da oxiemoglobina• Despertar relacionado com esforço respiratório (RERA):
ausência de apnéia/hipopnéia com uma duração de 10s ou mais, Pes torna-se progressivamente negativa
• Apnéia: Obstrutiva, central ou mista
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Ronco• Parassonia• Obstrução faríngea incompleta• Vibração do palato mole, úvula, pilares tonsilares, base da
língua• Som de baixa frequência
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SRVAS• Grupo de pcts: sonolência excessiva diurna e estudos de sono
normais• Despertares repetitivos no EEG• Pes: pressões negativas anormalmente altas• 15 ou mais RERAS por hora• Ronco não é observado em todos os pcts• M e H, não obesos, mais comum em adultos jovens
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SAHOS• IAH: 5 ou mais por hora• Acompanhado de sintomas: sonolência diurna, fadiga.• Idoso: IAH > 5 sem consequências clínicas• Leve: 5-14• Moderado: 15-29• Grave: 30 ou +
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Fisiologia da obstrução da via aérea superior
- Conhecimento fragmentado das anormalidades * Obstrução da VAS ocorre na faringe* Tamanho da luz faríngea ( equilíbrio ) - forças dilatadoras dos músculos dilatadores da faringe - pressão negativa intratorácica (diafragma)* Anormalidades anatômicas – estreitamento faríngeo
- Colapso em múltiplos lugares – explica porque a correção em um nível não é adequado no tratamento da apnéia
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Fisiologia da obstrução da via aérea superior
- Músculos: pterigóideo medial, tensor do véu palatino, genioglosso, genio-
hióideo e esterno-hiódeo são considerados músculos dilatadores da faringe
- Controle neuromuscular anormal = FATOR DE RISCO
- Estreitamento anatômico da faringe contribui para o colapso da VA, pois maiores pressões inspiratórias são necessárias para gerar fluxo aéreo
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Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
- História - informação do parceiro de cama ou da família - horas de dormir e acordar - tempo de vigília - posição do corpo durante o sono - sono inquieto - uso de álcool / sedativo / cafeína - respirador bucal noturno - menopausa / terapia de reposição hormonal
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Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
- História
* Sinais e sintomas mais comuns: roncos e sonolência diurna (subjetiva)
* Sonolência : - escala de Epworth - escala de Stanford * Características mais comuns: sexo masculino, idade avançada, obesidade, grande circunferência cervical e hipertensão
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Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
- EXAME FISICO * Exame de cabeça e pescoço completo* Endoscópio flexível * Conjunto completo de sinais vitais* Calcular IMC * Medir circunferência cervical* Se tiver obesidade ( especificar )* Foco anatômico específico (difícil ser identificado )* NÃO HÁ CARACTERES ESTEREOTÍPICOS que garatam colapso das vias aéreas * Tamanho da língua/tonsilas palatinas/IMC =PREDITORES DE SAOS
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• Excessiva fadiga diurna• Ronco• Pirose retroesternal• Perda de memória• Irritabilidade • Depressão• Cefaléia matinal• Falta de ar• Nictúria• Impotência
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Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
- EXAME FISICO * Válvula velofaríngea avaliar padrão de fechamento: antero-posterior (coronal) latero-lateral (circular)
* Manobra de Muller – efetuado no nível da base da língua e imediatamente acima da válvula, paciente deve inspirar com a cavidade oral e nasal fechada
- Não existe padronização , sendo preferível descrever o grau de colapso em cada nível
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Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
• AVALIÇÃO RADIOLÓGICA
- TC / RNM / Manometria
- Reflexão acústica / Sonofluoroscopia
- CEFALOMETRIA (principal) * imagens bidimensionais ,VAS,paciente acordado e ereto * usado para medir certos espaços da VA e relações das estruturas
esqueléticas,tecido mole também é examinado
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Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
• AVALIÇÃO RADIOLÓGICA
- Padrões craniofaciais são vistos em associação com SAOS:
* Retrognatia * Espaço estreitado da VAS* Aumento do plano mandibular e osso hióideo * Encurtamento da base anterior do crânio* Palato mole aumentado
ESTRUTURA CRANIOFACIAL FAVORÁVEL x DESFAVORÁVEL
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Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
• ESTUDOS DIAGNOSTICOS
• Escalas de Epworth e Stanford
• Padrão ouro – PSG
• Porém devido ao alto custo, alternativas menos caras, mas eficazes têm sido procuradas avidamente
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Aparelhos de Monitoramento Portáteis
• Alternativa a PSG;• Vantagens: para o clínico e o paciente,
disponibilidade do aparelho, custo mais baixos, menos perícia técnica;
• Variam desde aparelhos simples com um sinal a semelhantes a PSG;
• Tipos: – 2) Sete canais incluindo EEG;– 3) Mínimo de 4 canais;– 4) Mede um ou dois parâmetro.
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Aparelhos de Monitoramento Portáteis
• Por exemplo: oximetria- usado como triagem de SAOS Grave, podendo ter alta sensibilidade e especificidade, a saturação abaixo de 90% em menos de 1% do tempo total de sono, a apnéia clinicamente grave está praticamente excluída;
• Dificilmente se realiza PSG de forma rotineira em crianças: uma opção é a gravação dos sons de uma criança dormindo;
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Polissonografia• PSG padrão registra:– 1)Eletroencefalograma;– 2)Eletrooculograma;– 3)Eletrocardiograma;– 4)Eletromiograma (submentoniano e tibial anterior);– 5)Saturação de O2;– 6)Fluxo aéreo oral ou nasal;– 7)Movimentos torácicos/abdominal;– 8)Posição do corpo no sono;– 9)Pressão arterial;Em alguns laboratórios: pressão esofágica (avalia esforços
respiratórios.
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Polissonografia• Informação é revista e registrada:– Latência do sono;– Eficiência do sono;– Índice de distúrbio respiratório;– Tipos de distúrbios respiratórios, bem como a duração
média e máxima de cada evento;– Arquitetura do sono;– Volume e presença do ronco;– Efeito da posição do corpo sobre os distúrbios
respiratórios;– Distúrbios respiratórios em fases do sono;– Número e gravidade da dessaturação de O2.
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Polissonografia
• Noite inteira– Registro básico;– Sem intervenção durante
a noite;– Mais precisa pois a
apnéia é mais frequente durante a segunda metade da noite.
• Splint night– Menos preciso pois
registra apenas 1 a 2 hs antes da colocação do CPAP nasal;
– Até um quarto dos pacientes necessitam de reajustes da pressão do CPAP depois de um estudo Splint night.
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Teste de Latência Múltipla do Sono
• Estudo da Soneca;• Mede objetivamente a sonolência diurna;• Quatro ou mais oportunidades de tirar uma
soneca durante o dia, com intervalos de 2 horas;
• Avaliado a Latência do sono e o Sono REM;• Mais comumente usada para documentar
sonolência em paciente com PSG normal.
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Avaliação médica pré operatória- SAOS
• Obrigatória antes de propor um tratamento cirúrgico, fatores que podem predispor e exacerbar a obstrução e possam ser corrigíveis;
• Doença cardiovascular: pode resultar da SAOS, ser exacerbada pela SAOS e ser melhorada quando obtido tratamento para SAOS;– HAS 50% dos pacientes com SAOS;– Hipertensão pulmonar 10 a 20%– Além de arritmias cardíacas.
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Avaliação médica pré operatória- SAOS
• Hipotireoidismo: triagem rotineira;• Acromegalia: menos comum que o
hipotireoidismo, triado apenas se notar alterações no corpo;
• Obesidade: não é pré requisito, mas há alta associação desses pacientes. Obesidade é definida com IMC >30, maior relação com padrão central de obesidade,– Ganho de peso de 10% aumenta 32% no AIH e a
perda de 10% leva a uma diminuição de 26% no AIH;
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Avaliação médica pré operatória- SAOS
• Doença do Refluxo: freqüentemente coexiste com SAOS, a obesidade predispõe o DRGE e alterações de pressão intratorácica. O refluxo aumenta o números de despertares, o que aumenta a sonolência diurna, além disso, um brando edema faríngeo devido ao refluxo contribui mais para a obstrução de vias aéreas.
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Tratamento• INDICAÇÕES: deve ser individualizada, levar em
consideração a gravidade de sinais e sintomas, a função cardiopulmonar e resultados de PSG;
• Pacientes assintomáticos: menos obedientes e menos entusiasmados com o tratamento; discutível em pacientes com apnéia leve, mas quando AIH> 20 a mortalidade aumenta, portanto deve ser tratado;
• Pacientes com fatores de risco cardiopulmonar (tabagista, hipertensão, colesterol) com apnéia leve podem beneficiar-se com tratamento;
• Todos pacientes com apnéia moderada e grave independente dos sintomas.
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Tratamento não cirúrgico• Comportamental (adjuvante): perda de peso, evitar álcool,
medicações que causam sedação, eliminação de tabaco e cafeína;
• Aparelhos de Pressão Positiva na Vias Aéreas: são eficazes, usados durante à noite, reduz ou elimina a respiração obstruída;– Vários tipos de aparelhos, máscaras e umidificadores: CPAP-
mais usado, BiPAP- fornece 2 pressões diferentes (uma inspiratória mais alta e outra expiratória mais baixa), APAP- autotitulado, novo e ajusta continuamente a pressão;
– Pacientes jovens, com doença leve, assintomáticos, obstrução nasal importante brigam com os aparelhos e devem tentar uma opção cirúrgica.
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Tratamento não cirúrgico
• Aparelhos orais: com finalidade de alterar a posição da mandíbula ou língua para aliviar o ronco ou apnéia;
• Aparelhos de posicionamento: ronco é mais grave em posição supina, o mais popular é a camiseta com a bola de tênis costurada nas costas.
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Tratamento Cirúrgico do Ronco - UPFP
- LAUP (laser [CO2] assisted uvulopalatoplasty)
- RFTA (radiofrequency tissue ablation)
- “Roncoplastia” (Snoreplasty)
- Pillar® Soft Palate Implants
- Cirurgia Nasal
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LAUP - ambulatorial
- Anestesia local c/ lidocaína + epinefrina
- Incisões verticais paramedianas (1cm) e vaporização parcial da úvula
- 1 a 5 procedimentos, intervalados por 1 mês
Tratamento Cirúrgico do Ronco
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RFTA - ambulatorial
- anestesia local
- inserção próximo a transição duro/mole, intramuscular. Geralmente 3 agulhas
- NÃO deve se estender a base da úvula ou a margem livre mucosa
- 3 a 5 cessões
- estudo by Terris, n=20: LAUP 86% resulatados satisfatórios x RFTA 60%
Tratamento Cirúrgico do Ronco
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Roncoplastia - ambulatorial, anestesia local
- 2ml de tetradecil sulfato de sódio a 1% ou 3%, ao longo da linha média
- se necessário, as áreas laterais serão tratadas após 6 semanas
Tratamento Cirúrgico do Ronco
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Implantes palatais (Pillar® ) - antibiótico pré-operatório - anestesia local 2ml, da transição a 2cm abaixo - implantes de 18mm de extensão, de polyester - auxílio de um dispositivo de inserção (descartável) - intramuscular, a partir da transição - mediano e 2 laterais a 2mm - procedimento único - removível
Tratamento Cirúrgico do Ronco
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NOVO ACORDO ORTOGRÁFICO DA LÍNGUA PORTUGUESA
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NOVO ACORDO ORTOGRÁFICO DA LÍNGUA PORTUGUESA
Hipopnéia Hipopneia
Apnéia Apneia
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
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CIRURGIA NASAL
• A resistência nasal elevada aumenta a colapsabilidade da faringe;
• Obstrução nasal: fragmentação e privação do sono, esforço respiratório aumentado, assim como hipopneias e apneias obstrutivas;
• Series et al: pré e pós-op de cirurgia nasal aumento do tempo de REM não houve alterações no
IAH ou na gravidade das dessaturações;
• Útil em aumentar a tolerância ao CPAP
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CIRURGIA PALATAL
• 3 tipos: UPFP, uvulopalatoplastia, faringoplastia de avanço transpalatal;
• Candidatos à UPFP: colapso retropalatal isolado, apneias menos graves associar a tonsilectomia (melhores resultados);
• Contra-indicações à UPFP: insuficiência velofaríngea, fenda palatina submucosa, distúrbios da voz e deglutição
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CIRURGIA PALATAL
• Uvulopalatoplastia: ambulatorial (LAUP) , múltiplas sessões;
tecido redundante do palato mole e úvula;
Walker et al: redução em mais de 50% no IAH;
melhores resultados em apneias leves
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CIRURGIA PALATAL
• LAUP: alternativa à UPFP se PSG demonstrar IAH< 20 e se a SatO2 mín não for abaixo de 85%
ou em apneias mais graves, o paciente deve ser usuário regular de CPAP
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CIRURGIA PALATAL
• Faringoplastia de avanço transpalatal: após falha ou em conjunto com a UPFP;
avanço do palato mole na junção dos palatos duro e mole;
Woodson et al: redução de 67% no IAH
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CIRURGIA DA LÍNGUA
• Tonsilectomia lingual, glossectomia mediana a laser, linguoplastia, sutura de suspensão da base da língua, RF da língua;
• RF: reduziu o índice de hipopneia (mas não o de apneia), recidivas a longo prazo são comuns;
• Sutura de suspensão: parafuso de titânio colocado na mandíbula e a base posterior da língua é fixada
reduz parcialmente a gravidade da apneia do sono
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PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES
• Princípio: avançar o suporte esquelético dos tecidos moles que colapsam durante o sono;
• Riley et al (1985): protocolo cirúrgico em duas fases para reconstruir VAS em pacientes com SAHOS;
• Avanço mandibular com avanço do genioglosso, miotomia e suspensão hiódea e osteotomia e avanço maxilomandibular
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PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES
• Fase I: osteotomia mandibular sagital inferior e avanço do genioglosso com miotomia e suspensão hiódea (com ou sem UPFP);
• Fase II (6 meses ou mais após falha da fase I): avanço maxilomandibular
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PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES
• Osteotomia mandibular com avanço genioglosso: aumenta a via aérea retrolingual
avanço dos músculos genioglosso e genio-hiódeo sem mover a mandíbula inteira;
• Miotomia e suspensão hiódea: avanço hióide, epiglote e base da língua
Riley et al: 65% de resposta (redução >
50% do IAH)
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PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES
• Osteotomia e avanço mandibular (cirurgia bimaxilar): alternativa à traqueostomia
pacientes com SAHOS grave, obesidade mórbida e que tentaram cirurgias mais conservadoras
taxa de sucesso de 97.8%
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TRAQUEOSTOMIA
• SAHOS grave que não toleram CPAP e falharam em outros procedimentos cirúrgicos;
• Riscos altos: obesidade cervical, pescoço curto e traqueia baixa;
• Indicações: obesidade mórbida, arritmias cardíacas associadas a eventos apneicos, apneia grave com dessaturação de oxigênio abaixo de 40%, cor pulmonale e sonolência incapacitante;
• Resultados: alívio quase completo da sonolência, das arritmias e do cor pulmonale
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SONO
“O sono é considerado o refúgio de todos os sofrimentos e preocupações” (Cícero)
“Se você desprezar seu sono, estará destruindo o reator da vida” (Augusto Cury)
“O sono é o melhor médico” (Provérbio judaico)