Ronde Dr

Ronde Dr. Azdi

Pasien onkologi itu pasien seumur hidup, jadisiap-siap dirongrong pasien

dd: kongenital, trauma, neoplasma, hormonl, inflamasi,

1. tumbh cepat: vol 2x dlm 8-12 minggu Klo insidens jarang: nggak usah ditanya saat anamnesis

11 faktor risiko Ca mamma:

1. Umur > 30 tahun

Bertambah tinggi risikonya hingga umur 50 tahun dan setelah menopause

2. Tidak kawin (2-4x)3. Anak pertama lahir pada usia > 35 tahun (2x)4. Menarche < 12 tahun (1,7-3,4x) : durasi pajanan estrogen5. Menopause > 55 tahun (2,5-5x)

6. Riwayat infeksi, trauma, operasi tumor jinak payudara (3-9x)

7. Kanker payudara kontralateral (3-9x)

8. Riwayat operasi ginekologis, tumor ovarium (3-4x)

9. Riwayat radiasi di dinding dada (2-3x)

10. Riwayat keluarga (ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan kandung) menderita kanker payudara (2-3x) : first degree11. Kontrasepsi oral (11x)

12. hrt --: pajananmammografi..

foto thorax

usg abdomen

bone scan: t3

Pada saat pemeriksaan fisik, saat palpasi

Deskripsi konsistesi

Keras ~ tendon keganasan : perkapuran (fibrosis) : gambaran chopstick Padat ~ otot : padat

Kistik/fluktuatif ~ balon berisi air

Deskirpsi batas : infiltrasi Tegas Tidak tegas

Sebagian tegas

Deskripsi permukaan

Licin : kapsul Kasar : infiltrasi Licin berlobus/berbenjol ~ kentang

Deskripsi sensasi : nyeri spontan : ditekan/ selalu ada

Deskripsi mobilitas

Bebas

Terfiksir

( Gerakan tumor ke arah cranial-kaudal dan medial-lateralkmpnen fibroadenoma: fibros n kelenjar, lembek n keras jadi padat Menilai perlekatan massa tumor ke lapisan mana (~ untuk menentukan T): dilakukan saat otot pektoralis relaksasi dan kontraksi (pasien duduk: kecak pinggang/kedua tangan di krista ilika, pasien tiduran: tangan ke atas kepala memegang pinggir tempat tidur)Melekat ke:Otot Pektoralis

RelaksasiKontraksi

Fascia pektoralisTerfiksir Mobile

M. pektoralis Mobile Terfiksir

Dinding dadaTerfiksir Terfiksir

Tidak melekat ke mana-manaMobile Mobile

Fasia glandularis mamma superfisial Fasia yang membungkus glandula mamma

Ke arah:

Atas menjadi fasia colli Bawah menjadi fasia dinding perut

Terbagi menjadi pars:

Superfisialis

Profunda

Mamma terletak diantara kedua pars tersebut

Di antara fasia glandularis mamma superficial pars profunda dengan fasia pektoralis ada interfascial space yang berisi loose tissue yang membuat glandula mamma goyang Urutan infiltarasi sel tumor dari lapisan paling dalam ke lapisan kulit

2. Dimpling ( pemendekan ligament Cooper ( infiltrasi sel tumor ke ligament Cooper

3. Retraksi putting susu ( infiltrasi sel tumor ke duktus laktiferus

4. Peau d orange ( obstruksi system limfatik lapisan dermis kulit

5. Hiperemis ( warna merah ( venula tersumbat, tapi aliran arteri masih ada6. Livide ( kadar O2 s/d (-) ( arteri ikut tersumbat (biru kehitam2an)7. Borok ( nekrotik ( kadar O2 (-) ( iskemik ( sumbatan arteri makin hebat nekrosis -- ulserasiJADI saat anamnesis juga harus runut lig cooper: fasia gl.mammae superfisial n fasia profunda.. antaranya rongga interfasia Ulkus Sebelum terjadi kelainan ulkus, sesuai perjalanan infiltrasi tumor dari dalam ke arah luar, kulit (permukaan); maka urutan kelainan yang terjadi adalah: peau d orange ( hiperemis ( livide ( ulkus Bisa terjadi pada keadaan ganas dan jinak, namun beda patofisiologinya

Ganas:

Selain ulkus, masih ditemukan kelainan lain Terjadi karena infiltrasi sel tumor ke arteri ( iskemia ( nekrotik ( ulkus

Jinak:

Cuman ada kelainan ulkus saja

Terjadi karena penekanan arteri kulit oleh massa tumor yang terletak dibawahnya Discharge sanguinuous pada kelainan apa saja? Bagaimana patofisiologinya discharge? ca mammae: epitel intraduktal Kenapa gak semua Ca mamma mengeluarkan discharge?

Palpasi:

Bukan dengan ujung jari; tapi dengan dua buku terakhir Sentripetal; dari tengah ke perifer

Tangan pasien ke atas

Kenapa konsistensi keras curiga ganas? Keras karena ada degenerasi amiloid

2 kelainan payudara yang dapat menimbulkan rasa sakit

1. Infeksi

2. Gangguan hormonal

DD/: kelainan di payudara:

Neoplasma

Jinak Ganas

Hormonal

Infeksi

Post infeksi

Trauma

Post trauma

Kista retensi Post infeksi di DD/: dengan Ca karena terbentuk fibrosis ( membentuk massa yang: Keras

Batas tidak tegas

Permukaan kasar

Tidak nyeri

Post infeksi gejalanya bukan nyeri, tapi rasa tidak enak di payudara

Nyeri karena:

Infeksi (yang akut): terus menerus

Hormonal: dipengaruhi siklus haid

Benjolan apa di payudara yang tumbuh cepat juga selain keganasan?

Tanya meta ke hepar: keluhan-keluhan dyspepsia

Klo nanya meta ke paru mulai dari batuk-batuk dulu baru gejala sesak Benjolan lebih padat dari padat, berbatas tegas, pada usia:

20-an: pilirkan FAM 40-an: pikirkan phylloides

Siklus menstruasi disebut:

Normal:

Interval: 282

Lama: 5-7 hari

Terbanyak pada hari 1-2

Teratur: siklus normal dalam 3 bulan berturut-turut

Pada saat menstruasi ( retensi air ( sembab ( regangan massa ( nyeri

Sisanya saat setelah menstruasi akan menjadi jaringan ikat ~ seperti Ca Setiap benjolan yang diangkat harus dibelah kemudian didiskripsikan, kemungkinan mengandung meta/karsinoma bila:

Bentuk ireguler

Permukaan berbenjol-benjol

Ketika dibelah terasa kasar oleh karena teriris jaringan ikat atau kalsifikasi

Tampak lesi-lesi heterogen

3-5% fibrocystic disease akan menjadi ganas

Gimana bedain FCD dengan FAM

FCD: Konsitensi padat, kistik

Batas tidak tegas

Dipengaruhi menstruasi

Ditekan sakit saat PF

Benjolannya pindah-pindah JADIuntuk itulah periksa pasien dan USG (harus dilakukan di hari yang sama) saat 1 minggu post menstruasi

Tumor mamma curiga ganas, ukuran T2; kapan biopsy insisi, kapan biopsy eksisi? Pemilihan jenis biopsy pada benjolan payudara:

Ukuran > 3-4 cm dan diduga ganas: biopsi insisi

Pokoknya > T1 klo ganas: biopsy insisi karena supaya kita dapat control perdarahan, karena klo perdarahan banyak bisa terjadi spillage sel tumor Ukuran berapapun klo diduga jinak: biopsy eksisi, oleh karena dapat sebagai diagnostic dan terapeutik

Core biopsy

Prinsipnya kedua komponen (epithelial dan stromal harus ada)

Sekali tusuk bisa kelima arah

Biopsy eksisi: mengangkat massa tumor beserta jaringan sehat disekitarnya

Tanpa PA tidak boleh melakukan mastektomi Triple diagnostic:

Klinis

Imaging

FNAB: di RSCM tidak dapat dijaikan sebagai patokan

Fascia pektoralis tebalnya 2 cm

Fascia lata tebalnya 5 cm

(Ca mamma St. IV dengan meta ke tulang dan sudah berusia menopause harusnya pilihan terapinya adalah terapi hormonal

Meta ke tulang lebih bagus responnya dengan terapi hormonal daripada dengan kemo, karena

Menilai suatu lesi per-USG harus dengan ukuran, sebagai pegangan kita untuk evaluasi pasca kemo

Kalsifikasi bisa dilihat pada pemeriksaan USG

Mammografi dilakukan untuk menilai payudara kontralateral

Apakah ada massa juga? Apakah multisentrisitas?

Infeksi payudara tidak harus demam

Infeksi di payudara yang lebih mencolok gejala local daripada gejala sistemiknya

Mastitis apa yang demam? Tuberculosis, mastitis ada 2 macam: PrimerMasuknya dari putting susu, tertular dari bayi yang menyusui

Sekunder

Dari tempat lain, ex.: paru Abses bisa terjadi pada masa laktasi dan

DD/: benjolan payudara

Infeksi Trauma

Sikatriksnya menjadi tumor di payudara Tumor

Jinak

Ganas

Kelainan hormonal

Ukuran tumor membesar saat menstruasi

Nyeri payudara saat menstruasi

Nyerinya harus pada kedua payudara, namun mungkin salah satunya lebih nyeri

Menstruasi teratur atau tidak

Menarche? menopause? Kenapa pilihan neoadjuvan itu kemoterapi instead of radiasi? Karena kemoterapi bisa mengatasi efek sistemik dari mikrometastasis sedangkan radiasi bisa menyebabkan: Vaskularisasi jelek

Fibrotik >>>

Penyembuhan luka buruk

Tidak bisa dilakukan skin graft Perlekatan hebat Margin tumor menjadi tidak jelas

Kapan radiasi bisa menimbulkan keganasan

Maknanya venektasi Kenapa Ca mamma yang besar bahkan sudah berulkus tidak ada venektasi sedangkan pada phylloides tumor ada venektasi?

Venektasi hanya terjadi pada kelainan yang jinak, tidak pernah pada yang ganas

Oleh karena lesi jinak pertumbuhannya lambat ( suplai arteri meningkat tapi tidak disertai peningkatan vena sehingga terjadi venektasi Sedangkan pada kelainan ganas terdapat banyak jaringan nekrotik sehingga tidak butuh banyak suplai arteri Kapan menentukan CRM >< MRM

Jika tumor sudah melekat ke fascia, maka pengangkatannya berdasarkan prinsip wide excision 2 cm sehingga m. pektoralis mayor harus diangkat juga which is that is a CRM Mastektomi harusnya s/d lemak subkutan diangkat,se hingga

Pakai pisau no. 22 Kulit ditegangkan dengan klem kocher

Sayatan mastektomi bisa

Horizontal

Miring: mulai dari prosesus coracoid s/d prosesus xiphoid

Posisi lengan saat mastektomi: 900 Jika sayatan tidak bebas tumor ataupun masih ada residu di bekas bed tumor; berarti harus tambah modalitas radiasi Kenapa fascia pektoralis harus diangkat saat MRM?

Kenapa tutup defek pada pasca mastektomi harus dengan FTSG instead of STSG

Kenapa Ca mamma yang diberi kemoterapi neoadjuvan dengan hasil complete response dilakukan CRM instead of MRM? Karena stadiumnya T4a Kenapa jaringan lemak harus diangkat saat diseksi aksila?

Cancer surgery is knife surgery Indikasi radiasi pasca mastektomi:

T3-T4 Margin tidak bebas tumor; masih ada residu

Berdasarkan ahsil PA:

KGB > 4 yang (+)

Ekstensi sel tumor ekstrakapsular KGB ~ berarti sudah terkontaminasi

Invasi limfovaskuler

Kemo jika T> 3 cm

Keterangang PA high grade ataupun poorly differentiated: berarti lebih mudah bermetastasis Post menopause: ER (+) & PR (+): beri terapi hormonal meskipun belum ada metastasis

Hormonal therapy untuk:

Post menopause: jaringan lemak perifer yang lebih aktif sehingga lebih baik pakai aromatase inhibitor Pre menopause: ovarium yang lebih aktif, sehingga lebih baik pakai anti estrogen

TAPI SYARATNYA: ER/PR (+) dan CerbB2 (-) KGB pada Ca mamma merupakan faktor prognostic kuat

Deskripsi benjolan: batas tegas, permukaan licin, padat ( berarti jinak Giant FAM bila ukuran > 5 cm

Cystosarcoma phylloides lebih berat daripada FAM oleh karena jaringan stromanya lebih dominan

Tumor phylloides

Klo komponen fibrosisnya yang dominant: lebih berat dari seharusnya

Bisa saja komponen kistik tidak teraba bila letaknya di dalam tumor

Phylloides tumor:

2 konsistensi

Padat ~ jaringan stroma >>>

Kistik

Saat duduk: tumor BERAT

Konsistensi tumor filoides bisa ada

Keras ~ komponen stroma

Padat

Kistik Keistimewaan tumor filoides: jinak borderline ganas

Th/: tumor filoides

Jika jinak: cukup eksisi, fascia pektoralis tidak ikut diangkat

Jika ganas: eksisi luas, fascia pektoralis ikut diangkat

Th/: cystosarcoma phylloides: simple mastectomy Batas-batas lesi mammary aberans:

Puncak: fosa aksilaris yang mengandung

Medial: jaringan payudara normal

A.V. aksilaris

Pleksus brachialis

Lateral: distal jaringan tumor

Kenapa mesti tau batas eksisi lesi mammary aberans? Supaya lesi terangkat semua sehingga:

Tidak ada rekurens

Jaringan yang sisa tersebut berdegenerasi menjadi ganas Indikasi eksisi mammry aberans? Oleh karena kemungkinannya berdegenerasi ganas, karena semua jaringan ektopik kemungkinan berdegenerasinya sangat tinggi

Pagets disease:

Ca insitu yang tumbuh ke muara putting; JADI.. belum ada massa tumor

Th/: cukup simple mastectomy tanpa diseksi aksila oleh karena masih insitu yang berarti belum menembus membrane basalis, berarti belum menginvasi stratum papilare yang ada pembuluh darah dan pembuluh limfe, sehingga belum ada meta ke saluran limfe

Paget disease adalah karsinoma intraduktal yang:

Belum menembus membrane basalis

Tumbuh keluar ke arah putting susu sehingga memberikan gambaran eczema TIDAK ADA MASSA

Sehingga Th/: nya cukup simple mastectomy Jika sudah ada massa, berarti menjadi ca mamma i.e. ca duktal invasif

Klo ada pus kompres kassa tidak boleh dengan NaCl, tapi dengan betadine

TIROID

Kista duktus tiroglosus

Lokasi paling sering: antara foramen sekum dengan os hyoid; bisa juga antara os hyoid dengan lobus piramidalis

Jika benjolan di leher tidak bergerak ke atas saat lidah dijulurkan keluar, berarti: Tract nya sudah tidak ada

Letak kista di bawah os hyoid, karena os. hyoid tidak terangkat saat lidah dijulurkan Saat motong os. hyoid:

Pakai knobble tang

Sebelumnya disingkirkan dulu jaringan lunak disekitarnya

Hati-hati jangan sampai mengenai mukosa trakea yang terletak posterior dari os hioid

Jika tract:

Bisa ditelusuri sampai ke foramen sekum: tract diikat

Tidak bisa ditelusuri sampai ke foramen sekum: trac dipotong saja, karena cairan eksudat yang keluar diharapkan akan diserap oleh jaringan sekitar; jangan diikat karena jika masih ada stumpnya bisa kambuh lagi DD/: ectopic thyroid tissue Benjolan di leher

Limfadenopati Limfadenitis TB: limfadenitis spesifik, terletak superficial, berjumlah banyak, berkonglomerasi, tidak sakit

Limfangioma: bulat, batas atas tidak teraba, fluktuatif, jika ditekan mengecil Bronchiogenic cyst: lonjong, arahnya horizontal, letaknya lebih di bawah Higroma colli

KGB dari KNF biasanya terletak antara level II-III, biasanya berjumlah hanya 1 dan berbentuk lonjong

Limfadenitis colli non spesifik biasanya berjumlah banyak, terletak di lapisan superfisisal dan profunda

Kista brachialis terletak in front scm muscle Beda kistik:

Kista brakhialis >< kista ateroma

Limfangioma >< kista ateroma

Kenapa perabaan tiroid pada tiroiditis keras? Karena mengalami fibrosis

Gimana bedainnya dengan Ca? Klo karsinoma keras tapi terdapat beberapa konsistensi, sedangkan klo tiroiditis kerasnya homogen Saat palpasi tiroid, pasien disuruh dongak dan suruh menelan

Meriksa mobilitas tiroid ke arah kanan-kiri oleh karena ke arah kranio-kaudal pasti terfiksir Permukaan licin pada massa tiroid bisa 2 kemungkinan:

1. Massanya berkapsul

2. Massanya terletak intratiroid

Tremor terjadi oleh karena tonus simpatis, diperiksa saat otot kontraksi

Tiroiditis bakterial

Nyebabin demam Berapa % frekuensinya

Bagaimana dan kapan sifat nyerinya

Nyeri pada tiroid? Kemungkinan autoimmune

Hashimoto: tiroid papan, semua kena

Riedle: hanya satu nodul

Dosis terapi subtitusi supaya gak hipertiroid: dosis subtoksik

Subtitusi untuk pasca operasi total tiroidektomi a.i. Ca: 3x100 Kemungkinan kelainan pada nodul pada tiroid

Endemic

Metabolic

Neoplasma

Inflamasi

Congenital

Kenapa ( lebih banyak/lebih mungkin ganas dibanding(? Karena ( ada pengaruh hormone estrogen Kenapa tiroid bergerak ke atas saat menelan? Oleh karena saat menelan, epiglottis tertutup, esophagus bergerak ke bawah, trakea tertarik ke atas sehingga tiroid (dan paratiroid) yang nempel ke trakea oleh ligamentum Berry ikut tertarik ke atas Struma adenomatosa termasuk kelainan metabolic

Criteria Struma menurut WHO?

Letak n. laringeus rekurens:

Patokannya bukan lobus inferior, karena bisa berpindah tempat sesuai massa tumornya

Di sulcus trakeoesofagus

Persilangan dengan a. tiroidea inferior di daerah posterolateral

Dari anamnesis bagaimana taunya seraknya disebabkan karena infiltrasi tumor? Tanya: Klo karena infiltrasi ke N.laringeus superior: tidak ada batuk

Klo karena infiltrasi ke trakea: ada batuk

Bagaimana membedakan suara serak oleh karena infiltrasi nervus dengan obstruksi saluran napas? Klo karena obstruksi saluran napas ada gejala-gejala saluran napas; ex.: batuk, sesak

Serak karena infiltrasi saraf bagaimana bedain dengan influenza:

Terus-menerus

Makin parah

Kesulitan menelan karena infiltrasi: makin lama makin parah

Logikanya trakea tersumbat dalu baru esophagus oleh karena posisi/letak trakea lebih anterior ( harusnya secara anamnesis: sesak dulu baru kesulitan menelan Metastasis Ca tiroid ke:

Paru

Tulang

Hepar

Dari anamnesis bagaimana membedakan lesinya memang metastasis atau bukan? Obatnya dihentikan, keluhan timbul kembali Keluhan tidak dapat dihilangkan dengan obat

Dari USG terdapat gambaran lesi kistik dengan didalamnya ada gambaran inhomogen, kemungkinannya: Kista koloid

Kista perdarahan

Gambaran USG pada:

Kista koloid

Lesi hipoekhoik berbatas tegas

Tidak ada bekuan dan debris

Merata

Kista perdarahan

Lesi hipoekhoik berbatas tegas

Terdapat bekuan ~ debris (sel darah merah)

Yang bisa dinilai dari scan tiroid:

Kontur tiroid Aktivitas

Lokasi, ke intratorakal?

Sifatnya

Otonom Hipo iodine

Uptake Cold Hot Warm Ukuran dan letak massanya

Di dalam tiroid: berarti nodul tiroid

Seluruh lobus tiroid

Scan tiroid Kista biasanya cold nodule Endemic goiter: bentuknya tidak berubah, konturnya normal, namun besarnya bertambah

Ca tiroid: Scan tiroid dilakukan bila dari USG didapatkan nodul yang padat Benjolan di tiroid yang membesar dengan cepat, kemungkinannya: Kista perdarahan (lebih cepat dari neoplasma)

Neoplasma; anaplastik Pertumbuhan massa tiroid, ada periode waktu pertumbuhannya berlangsung cepat, pikirkan:

Malignansi

Kista perdarahan

Pembesaran massa kista perdarahan lebih cepat daripada malignansi

Kista perdarahan neoplasia Terapi kista perdarahan, jika:

Jaringan yang sehat masih tebal:

Jaringan yang sehat sudah tipis: lobektomi

3 macam kista pada tiroid:

1. Kista keganasan

2. Kista perdarahan

3. Kista koloid

Benjolan padat; homogen?

Tidak boleh membuat diagnosis benjolan di tiroid dengan SNNT atau SMNT karena itu berarti hanya bahasa/istilah pasien yang dikerenkan saja

Tumor tiroid dibelah, keluar cairan, apa artinya? Jika cairannya sanguinous, kemungkinannya: Kelainan hormonal

Trauma

Papiloma (80%)

Ca (20%)

Cara pemeriksaan kistik: memegang tepi tumor dengan ujung jari-jari kedua tangan yang saling berhadapan (kemudian mengetuk-ngetuknya) pada dua arah yang saling tegak lurus (cranio-caudal & medio-lateral) Dunhill procedure: meninggalkan pool atas

Tiroidektomi subtotal: meninggalkan kapsul posterior

Klo Grave disease di tiroidektomi total saja, sebelumnya dilugolisasi

Darah yang mengenang saat operasi tiroid yang toksik bisa menimbulkan krisis tiroid ES radiasi interna: leukemia pada dosis

Radiasi eksterna gak bisa untuk meta paru-paru oleh karena gerakan respirasi sehingga sinarnya tidak akan tepat

Radiasi interna bisa untuk meta paru-paru oleh karena kan radioaktifnya diminum

Kenapa sudah meta tetap dilakukan tiroidektomi total? Karena kan kita akan melakukan radiasi interna untuk mengatasi lesi meta nya. Jika masih ada jaringan tiroid, maka yodium radiofarmaka nya justru diambil sama jaringan tiroid yang masih sisa buka menyerang lesi meta nya Bagaimana tata laksana pasien struma

Follow up pasien pasca tiroidektomi subtotal, jika PA tidak ganas, diberikan thyrax dosis suplemen, trus

KGB leher (+) anak sebar Ca tiroid, tidak perlu dilakukan RND jika:

Sudah terjadi metastasis

KGB di fosa Gruber (+)

Bagaimana pilih KGB untuk VC ganas pada Ca tiroid? Superficial

Jauh dari tempat infeksi

Dosis thyrax untuk:

Supresi: 2x100 Ablasi: 3x100

Terapi ablasi akan bermanfaat dilakukan apabila saat intraoperatif dipastikan tiroid diangkat semua namun dari thyroid scan masih terdapt sisa jaringan tiroid ( maknanya: sisa jaringan tiroidnya minimal sekali Cara pemberian RAI

Syarat: pasien dapat mandiri

Bisa per: Oral

Parenteral

80 mCurie

Setelah pemberian: isolasi 2-3 hari

Setelah RAI, dilakukan thyroid scan lagi; jika masih ada sisa, maka

Jika batas sayatan pada KSB sudah bebas tumor; tidak perlu diberi adjuvan KSB:

Hiperpigmentasi

Krusta

Ekstirpasi kista ateroma, biusnya tidak perlu field block, cukup dikulit yang akan kita sayat elips

Bedanya osteosarkoma pada tulang kepala dengan tulang panjang? Pada tukang panjang didahului riwayat trauma Kenapa liposarkoma tidak kemosensitif neither readiosensitif? Karena jaringan lemak itu suplai darahnya rendah ( oksigenasi rendah Hemangioma:

Saat operasi: harus cari feeding artery (a. lingual cabang dari a. karotis eksterna) Ekstensi sejauh mana ~ batas-batas massa tumor

Tipenya:

Carvernous: ke interstisial juga

Strawberry

Gambaran x-ray periosteal reaction: Penebalan periosteum

Irregularitas

Ada nggak ca lidah yang mukosanya intak? Ada 4 tipe Ca lidah

Tumor lidah suspek malignant, apa faktor-faktor yang dilihat?

Ca mukoepidermoid itu harus dideskripsikan malignancynya, apakah low grade atau high grade m. glosofaringeus dan m. hipoglosus adalah batas medial eksisi KGB submandibula

PAGE 4