root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง...

71
จุดจี๊ดของปัญหา นพ.วิสุทธิอนันต์สกุลวัฒน์

Upload: others

Post on 19-Jan-2020

10 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

จดจดของปญหา

นพ.วสทธ อนนตสกลวฒน

Page 2: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

จดจดของปญหา

• 1.โรงพยาบาล, หนวยงานสามารถคนหา

AE ใหพบได แตไมสามารถทบทวน RCA

หนวยงานไดมากพอ

• 2. คณภาพของการท า RCA ของ

โรงพยาบาล ยงเกดAE เรองเดมขนอก

Page 3: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

ความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ(Risk, Safety, and Quality Management System)

ประสาน

โปรแกรมความเสยง

ระบบสารสนเทศ

คนหาและจดล าดบ

ความส าคญของความ

เสยง

ก าหนดมาตรการ

ปองกน, สอสาร, สราง

ความตระหนก

ระบบรายงานอบตการณ

รายงาน วเคราะห ใชประโยชน

ประเมน

ประสทธผลปรบปรง

วเคราะหสาเหต

แกปญหา

ก าหนดกลม/วตถประสงค

ก าหนด KPI

ใชวธการทหลากหลาย

ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

คณภาพการดแลผปวย

ทบทวนการดแลผปวยพฒนาคณภาพการดแลส าหรบกลมเปาหมาย

Page 4: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

จดเนนในการพฒนาทางคลนก

• อะไรคอโรคทส าคญ (เสยงสง, พบบอย, ผลลพธไมด, ตองประสานกน,ยดเยอ)

• อะไรคอประเดนส าคญในโรคดงกลาว

จะปรบปรงการดแลโรคดงกลาวไดอยางไร

ใชการทบทวนหาสาเหต / น าเหตการณไมพง

ประสงคมาวเคราะห (Adverse Event /

Root Cause Analysis)

ใชแนวคดองครวม/มมมองของทมสหสาขาวชาชพเขา

มามอง

ใชความรวชาการเขามาเทยบ (Gap Analysis)

ใชเครองชวดเขามาวด (Indicator Monitoring)

Page 5: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

RCA คออะไร

• การวเคราะหหาสาเหตทแทจรง หรอสาเหตราก

ของการเกดเหตการณไมพงประสงคนนๆ โดย

มงเนนทระบบ/กระบวนการ เพอขจดสาเหตท

แทจรงหรอสาเหตรากนใหหมดไป

Page 6: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

แบบจ าลองการเกดเหตการณไมพงประสงค

จากความผดพลาดของมนษย

ปราการ

ปองกน

“พลาด”

ละเมด

การท างาน

Active failure

เกด

ความ

เสยง

การตดสนใจ

ของ

ฝายบรหาร

และ

กระบวนการ

การท างาน

ขององคกร

สถานการณท

เออตอการ

“พลาด”

สถานการณท

เออตอการ

“ละเมด”

ปจจยทสงผลตอ

การท างาน

Latent failure

วฒนธรรม

องคกร

Page 7: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ
Page 8: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

• ชองโหวของระบบตางๆเกดจากปจจย 2 ประการ คอ

active failure และ latent failure

• Active failure (ความลมเหลวจรง) ไดแก การละเวน

ไมท าตามขอตกลง หรอท าในสงทไมไดเปนขอตกลง

มองเหนสาเหตเหตการณไมพงประสงคไดงาย

• Latent failure (ความลมเหลวแฝง) ไดแก ความ

บกพรองของระบบ ทเออใหเกดความผดพลงขน

มองเหนไดยาก

ถาไมมการวเคราะห จดออนทแฝงอยในระบบ

Page 9: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

1. องคกรมองเหนจดเสยงหรอจดออน ในกระบวนการ สาเหตทอยเบองหลง และแนวทางแกไขปรบปรงการเกดเหตการณไมพงประสงค จะท าให เกดความปลอดภย

2. ลดโอกาสเกดความเสยง เนนปรบปรงระบบไมเนนจบผดคน

3. สามารถเผยแพรใหองคกรหรอหนวยงานอนไดรบทราบ

ประโยชนของการท า RCA

Page 10: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

เมอไรจงควรท ำ RCA

1. Sentinel event

2. Adverse event esp. serious adverse

event (level G , H , I)

3. Near miss

Page 11: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

• Near miss ,close call, potential adverse event

is an event or situation that has the potential to harm a patient but does not produce patient injury only because of chance, prevention, or mitigation

คอเหตกำรณ(มกเปน error) ทมโอกำสท ำอนตรำยตอผปวยแตไมเกดอนตรำยจรง เพรำะระบบดกจบปองกนไดกอนถงผปวย(intercept) หรอใหกำรแกไขทนทวงท หรอโชคชวย

• Aspden, P., M. Institute of, and I. NetLibrary, Patient safety:achieving a new standard for care . 2004, Washington, D.C.:

ความหมายของ near miss

Page 12: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

• Near Miss: "Used to describe any process variation which did not affect the outcome but for which a recurrence carries a significant chance of a serious outcome. Such a near miss falls within the scope of the definition of a sentinel event, but outside the scope of those sentinel events that are subject to review by the Joint Commission under its Sentinel Event Policy."

Page 13: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

โรงพยาบาล A ยงไมมระบบสงยาทางคอมพวเตอร

พยาบาลและเภสชกรตองเดาลายมอแพทยทเขยน

หวดวาสงยาอะไร ขนาดความแรงเทาใด ใน Doctor

order sheet แตคนไขยงไดรบยาขนาดถกตอง

1. กรณนนบเปนความผดพลง ( medical error) หรอไม

เปน medication error ? ระดบใด

2. จะนบเปน near miss หรอไม

Page 14: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

เฉลยค าถามขอท 1

1. ยงไมใช medical error เพราะทกคนท าตามแนวทาง

2. เปน medication errors level A

3. ไมใช near miss เพราะไมม potential ทจะท าให

เกดเหตการณไมพงประสงค

Page 15: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

ค าถามท 2

แพทยสงยา B complex ใหรบประทานวนละ 1 เมดแต

พยาบาลคนแรกลอกค าสงผด เปนรบประทานวนละ 2 ครง

หวหนาเวรตรวจพบจงไดแกไขจนถกตองกอนการจดยาแก

ผปวย

1.จะนบเปน error หรอไม ระดบใด

2. เปน near miss หรอ ไม

Page 16: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

เฉลยค าถามท 2

1. เปน medication error level B

2. ไมใช near miss เพราะถงแมจะถงผปวยคอไดยากไม

อนตราย

Page 17: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

ค าถามขอท 3 โรงพยาบาล B อยในขนแรกของการพฒนาคณภาพ

โรงพยาบาล เมอลงไปตรวจละเอยดพบวามการจดยาและ

บรหารยาแกผปวยโดยใชเบอรเตยง คนไขยงไดยาถก

ชนด ถกความแรง ตรงเวลา

จะนบเปน error หรอ ไม เปน near miss หรอไม

Page 18: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

เฉลยค าถามขอท 3

นบเปน medication error level A

ไมเปน near miss

Page 19: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

ค าถามขอท 4

คนไขเปน UTIแพยา Penicillin แพทยสงฉดยา

Ampicillin 2 g iv ทก 8 ชวโมง เมอพยาบาลเตรยมยา

ฉดใหแกผปวยไดถามประวตการแพยาของผปวยจง

ระงบการบรหารยา

1. เปน error ระดบใด

2. จะนบเปน adverse event หรอ ไม

3. เปน near miss หรอ ไม

Page 20: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

เฉลยค าถามขอท 4

1. เปน error ระดบ B

2. ไมนบเปน adverse event เพราะ AE เนนผลลพธท

เกดบาดเจบ อนตรายแกผปวย

3. เปน near miss แนนอน เพราะถาถงผปวยจะ

อนตรายสง ตองท า RCA (ม potential)

มากกวารอยละ 90 ของ near miss เปนกลมน

Page 21: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

ค าถามท 5

พยาบาลเวรบายไดเตรยมยา Ampicillin 2 g เพอจะ

ไปฉดใหแกผปวย แตพบวาผปวยใหประวตแพยา

penicillin และเวรเชาผปวยไดรบยาไปแลว 1 dose ได

รบไปตรวจรางกาย ซกถามอาการของผปวยไมพบม

ความผดปกตใดๆ

1. กรณนนบเปน adverse event หรอ ไม

2. เปน error หรอ ไม ระดบใด

3. เปน near miss หรอ ไม

Page 22: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

เฉลยค าถามท 5

1. กรณนไมนบเปน adverse event เพราะผลลพธไม

มอนตราย

2. เปน med error ระดบ D

3. เปน near miss เพราะม potential ทจะเกด

อนตรายสง คนไขไดยาทแพ ตองRCA หาจดออนของ

ระบบในโรงพยาบาล และวางแนวทางแกไข

คนไขบงเอญโชคด ไมอนตราย

Page 23: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

ค าถามขอท 6

ทหอผปวยพบวา มการฉด insulin แกคนไขผดคน

เมอ 10 นาท ทแลวจงแจงแพทยทราบ แพทยสงใหฉด

50% glucose 50 cc แกผปวย พบวาไมมอาการผดปกต

ตงแตแรกและในภายหลง เจาะ DTX ครงแรกได 92

mg% และ 155 mg% ในอกหนงชวโมงภายหลง

1.กรณนนบเปน adverse event หรอไม

2. จะนบเปน error ระดบใด

3. เปน near miss หรอ ไม

Page 24: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

เฉลยค าถามขอท 6

1.กรณนไมนบเปน adverse event เพราะคนไขไม

อนตราย

2. จะนบเปน error ระดบ D

3. เปน near miss เพราะมโอกาสท าใหคนไขเกด

อนตรายจาก hypoglycemia นบทงทถงตวผปวยแลว

คนไขรายนไดรบการชวยเหลอหลงเกด error จน

ไมมอาการเลย แตตองทบทวนRCA

Page 25: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

ค าถามขอท7

แพทยสงยาแกปวดหลงผาตด paracetamol (500

mg) oral 1 tab เมอมอาการปวดทก 6 ชวโมง

พยาบาลเกอบใหยา 2 เมดเมอผปวยแจงวามอาการ

ปวด แตพยาบาลคเวรดกจบได จงใหยาแกปวดแค 1

เมด

1. เปน error ระดบใด

2. เปน near miss หรอ ไม

Page 26: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

เฉลยค าถามขอท7

1. เปน error ระดบ B

2. ไมเปน near miss เพราะไมเกดอนตรายถงแมไดรบ

Paracetamol ไป 2 เมด

Page 27: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

สรปเราตองพจารณาวา error นนม potential ทจะ

ท าใหเกดอนตรายแกผปวย จงนบเปน near miss หรอ

potential adverse event ตองRCA

ไมใชวา error ทกอยางทไมถงผปวย(level A B)

คอ near miss ไมตอง RCA

Page 28: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

1. มงเนนเปนระบบและกระบวนการ ไมใชการกระท าของ

บคคล

2. เรมจากหาสาเหตเบองตนในกระบวนการไปสสาเหตท

ซอนในระบบ

3. วเคราะหอยางถวนถงอยาดวนสรป

4. เจาะลกดวยค าถามท าไมซ าแลวซ าอก

5. ท างานเปนทมเนนการมสวนรวมของผเกยวของ

หลกการของ RCA

Page 29: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

a. ทรพยากรมนษย

b. การบรหารสารสนเทศ

c. การบรหารสงแวดลอม

d. การน า/วฒนธรรมองคกร

e. การสงเสรมการสอสาร

f. การสอสารสงส าคญ

g. ปจจยทควบคมไมได

a.คน

b. เครองมอ

c.สงแวดลอม

d. ปจจยภายนอกท

ควบคมไมได

e. อนๆ

เชอมโยงสาเหตเขาสระบบงาน

Page 30: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

การชวยเหลอผปวย &

การเยยวยา

การปองกนการฟองรอง &

การดแลบคลากรท

ประสบปญหา

การทบทวน & ปรบปรงระบบเพอปองกนการเกดซ า

ผ เขยน : นองนช ภมสนธ 24 พ.ย.2551

การจดการเพอควบคมความเสยหาย

Page 31: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

• เชญประชมผเกยวของ

• เดนยอนรอยเหตการณ

• เกบภาพ หลกฐาน

• ผเกยวของใหขอมล

• สรปสาเหตของทกขอ แยกอะไรปองกนได อะไรปองกนไมได

• ก าหนดเปนแนวทาง สอสารใหทกคนทราบ

• ใครจะเปนผใหขอมลและดแลญาต และเปนตวกลางในการตดตอ

ประสานงานจนกวาจะสนสด

• หลงการปรบเปลยน จะตดตามและประเมนผลอยางไร ทกเทาไร

ใครรบผดชอบ

สงทตองท ามอะไรบาง

Page 32: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

. การจดตงทม

อาจเปนทมทมอยแลวในหนวยงาน หรอทมเฉพาะกจ ตอง ประกอบดวย

- ผทเกยวของอยางใกลชด และมความรเกยวกบเรองนนเปนอยางด

- ผทจะไดรบประโยชนจากการเปลยนแปลง

- ผมอ านาจตดสนใจ

- ผทมทกษะในการวเคราะห

- ผทมฐานความรกวาง

- ผทมสวนส าคญตอความส าเรจในการเปลยนแปลง

การจดต งทม

Page 33: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

• ตงโจทย/ระบปญหาหรอ AE ใหชดเจน

• ศกษาปญหา/สถานการณใหเรว

• หาสาเหตเบองตน/ใกลชดกบเหตการณ (proximal

cause)

• วเคราะหหาสาเหตเบองหลง

• คดเลอก root cause ( เชอมโยงกบระบบอะไร )

• ออกแบบและแกไขปญหาเชงระบบ

เทคนคในการท า Root Cause Analysis

Page 34: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

1. เกดอะไรขน

2. ท าไมจงเกด

3. จะปองกนอยางไร ไมใหเกดขนอก

ทกเหตการณจะตองตอบค าถามเหลานใหได

Page 35: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Root Cause Analysis

•การแกปญหาทย งยนจะตองแกไขทปจจยทเปนสาเหตรากของปญหา

•การท า RCA อาจท าไดหลายแนวทาง ต งแตแนวทางทเรยบงาย ไปถงแนวทางทซบซอน

เหตการณ

แกปญหา

เฉพาะหนา

วเคราะห

Root causes

ปองกน

ปญหา

Page 36: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

RCA 1: แบบเรยบงาย(turning point)

ไมวเคราะหบนกระดาษ

วเคราะหจากเหตการณจรง

การเปลยนแปลงการตดสนใจหรอพฤตกรรม

ตรงจดใดทอาจท าใหผลลพธการดแลผปวย

เปลยนไป ตองหาจดเปลยน

จะออกแบบระบบหรอสรางสงอ านวยความสะดวก

อยางไร เพอใหเกดการตดสนใจหรอพฤตกรรม

ทคาดหวง

Page 37: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

RCA 2: ยอนรอยอดต(cognitive walk through)

ขอใหผอยในเหตการณยอนรอยอดต

ทเกดขนและบอกเลาความคด ความรสก

ความตองการในขณะทปฏบตงานออกมาดงๆ

Page 38: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

RCA 3: Conventional WHY

Hypoglycemia

Insulin

/

Monitor BS

/

Page 39: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

RCA 4: พจำรณำปจจยรอบดำน(comprehensive scan)

Page 40: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

เมอเกดเหตการณ ควรเขาใจสาเหตทแทจรง

เหตการณ

แกปญหา

เฉพาะหนา

วเคราะห

Root causes

ปองกน

ปญหา

• วเคราะหจากเหตการณจรง เขาไปดในสถานทจรง

คยกบผคนทเกยวของ

• ถาม “ท าไม” เพอโยงไปสปจจยองคกร

• ถามวา “ถาจดการตรงสาเหตนแลว ปญหาจะลดลงหรอหมดไปหรอไม”

• ใชสถตวเคราะหเมอจ าเปน

ขอมลขาวสาร

การศกษา/ฝกอบรม

การสอสาร

สงแวดลอมในการท างาน

สงแวดลอมทางกายภาพ

ความพรอมของเครองมอ

การออกแบบกระบวนการท างาน

การควบคมกระบวนการท างาน

การบรหารความเสยง

การน าและวฒนธรรมองคกร

Page 41: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake

หญงครรภท 1 ครบก าหนด มน าเดนปาก มดลกเปด 2

ซม. Effacement 80% Station -2 moderate meconeum

stained FHR สม าเสมอด 140-160 ครง/นาท คะเนน าหนก

เดกประมาณ 3,200 กรม หลงสงเกตอาการในหองคลอด

6 ชม. เกด arrest of dilatation 2 ชม. FHR ไมสม าเสมอ

ประมาณ 100-120 ครง/นาท พยาบาลหองคลอดตาม

แพทยแตตดผาตดอยหลงจากนน 1 ชม.ไดน าผปวยไป

ผาตดคลอดพบเดกคลอดน าหนก 3,940 กรม Apger 2,5

ไดตามกมารแพทยมาดเดกตอ เดกอาการไมดตองเขา

NICU 2 วนตอมาเสยชวต ผปวยและญาตไมพงพอใจมาก

Page 42: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake

Background : Term in labor moderate meconeum

stained of amniotic fluid

Intervention 1 : ประเมนผคลอด ขนาดและทาของเดก

ตดสนใหลองคลอด

Outcome 1 : arrest of dilatation และหวใจลกเตนไม

สม าเสมอ

Intervention 2 : ตดตอแพทยมาตดสน

Outcome 2 : แพทยตดผาตดตองรอ

Page 43: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake

Intervention 3 : น าผปวยไปผาตดคลอด

Outcome 3 : เดกเกดน าหนก 3,940 กรม Apger 2,5

Intervention 4 : ตามกมารแพทยมาดแลเดกตอ

Outcome 4 : เดกเกด Meconeum aspirated syndrome

ตองยายเขา NICU

Intervention 5 : ไดใหยาตามมาตรฐานเตมท

Outcome 5 : เดกเสยชวต 2 วนหลงคลอด ญาตไมพอใจ

Page 44: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake

หลงเหตการณน ซงเปน serious adverse event

จงตองรบเกบขอมลซกถามจากผเกยวของ

จะตองท า root cause analysis แบบสหสาขา

วชาชพ

- ทมสตแพทย กมารแพทย พยาบาลหอง

คลอด พยาบาลNICU หวหนาพยาบาล ตวแทน

องคกรแพทย และคณะกรรมการบรหารความเสยง

Page 45: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake- โจทย เดกเสยชวตจากขาดออกซเจนและส าลกขเทา

- RCA 4 แบบ

1. แบบเรยบงาย มองไปตรงจดเปลยนแปลงส าคญทท าใหเกด

เรอง “การขาดความพรอมของแพทยมาประเมนและผาตดผปวยท

หองคลอดเมอเกด arrest of dilatation รวมกบหวใจลกเตนไม

สม าเสมอ”

2. ยอนรอยอดต ใหผอยในเหตการณ ยอนรอยอดตและบอก

เลาความคดความรสก ความตองการออกมาดงๆ สวนใหญวธนทาง

โรงพยาบาลไมคอยไดใช แตไดใชการไลเลยงล าดบเหตการณ

ตงแตตนเพอหาขอมล errors ทส าคญกอนมาเขาประชม

Page 46: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

มองทกมมอยางไมมอคต

เมอมองยอนหลงเราเหนจดออนหรอโอกาสพฒนาอะไร

เมอมองในมมมองของผปฏบตงาน ขณะนนมขอจ ากดอะไร

เมอมองในมมมองของการพฒนา จะลดขอจ ากดทเกดขนกบผปฏบตงาน เพอใหเกดการกระท าทพงจะเกดขนไดอยางไร

Page 47: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake

RCA 4 แบบ (ตอ)

3. conventional why ถามท าไมไลเรยงเหตการณตงแตตน

4. พจารณาปจจยใหรอบดาน จะน ามาใชคดตอนทาย เพอหา

จดออนของโรงพยาบาล คดถงปจจยของผปวย ผใหบรการงาน

(การออกแบบและควบคมกระบวนการ) การสอสาร สงแวดลอมรวม

เครองมอ องคกรเรองการใหความร ฝกอบรม มขอมลขาวสารท

จ าเปน อาจใชผงกางปลามาชวยคด

Page 48: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake

ในกรณนหากไลเลยงตงแตคนไขมาหองคลอด อาจม errors

ของระบบหลายอยาง

1. การประเมนผปวยของพยาบาลหองคลอด มความคลาด

เคลอนในการคะเนน าหนกเดก และควรตองรวากรณเดกตว

คอนขางโต น าเดน ม moderate meconeum stained เปน case

ไมปกต ควร notify แพทยตงแตแรก

Page 49: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake

ท ำไมพยำบำลหองคลอดไมไดตำมสตแพทยขาดประสบการณ : จดระบบดแลพยาบาลจบใหม

เรายงไมมแนวทาง : จดท าแนวทางตามแพทย

เรามแนวทางแตบางคนไมร? : สอสารในหนวยงานไดดไหม

ดกจบคนละเมด?

Page 50: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake

2. หำกตำมแพทยมำดแลว บอกใหลองคลอดม error เรองแพทยวำงแผนผด? หรอคดใหลองด progressแค 2-4 ชม. หำกลำชำจะผำคลอดเลย

แพทยไมไดสอสำรชดเจนถงแผนกำรรกษำใหพยำบำลหองคลอดหรอไม เลยตองรอถง 6 ชวโมง

ตกลงตงแนวทำงวำในกรณมควำมเสยง แพทยควรมกำรสอสำรชดเจนในแผนกำรดแลผปวยแกพยำบำลหองคลอด

Page 51: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake

3. ยอนดหลกฐำน fetal heart rate pattern มหลกฐำนกำรเฝำระวง อำจเปนกรำฟ หรอเปนบนทกทก 15 - 30 นำทหรอไม

หากไมม ท าไมยงไมม เราม guideline? และปฏบตหรอยง

เราควรม Continuous monitor record? แลวแตบรบทของโรงพยาบาล ถามจะเกบขอมลจากกลมใด?

Page 52: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake

4. ท ำไมไมมแพทยมำประเมนหรอผำตดคนไขเวลำเกดกรณฉกเฉน

เรามแนวทางขอตกลงใหมการตามแพทยคนท 2 หรอ 3หรอทกคนในแผนก เพอมาชวยผปวยหรอไมถาบอกเราไมเคยม ตองท าขอตกลงนและสอสารใหทกคนรบทราบวาอาจถกตามใหมาชวยผปวย

Page 53: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake

5. error เรองควำมลำชำในกำรตำมกมำรแพทยมำดแลหลงผำตดคลอดท ำไม? เพรำะถำกมำรแพทยมำรบเดกแตแรกควรจะดกวำ

โรงพยาบาลเรามแนวทางตามกมารแพทยมารบเดกทนท

ทคลอดหรอผาตดคลอดหรอไม ถายงไมมตองคยกน

จดท าขนและปฏบต

Page 54: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake

6. กำรแจงขำวรำยทำงกำรแพทยของโรงพยำบำลเรำท ำไดดแลวหรอยงทนทหลงผำตดคลอด ลกเขำ NICU สำมผปวย ตวผปวยและญำตอนตองมควำมกงวล

เราไมไดแจง หรอแจงลาชา?

เราขาดทกษะการแจงขาวรายทางการแพทย ถาขาดควรจดแผนการอบรมทกษะแกแพทยและพยาบาลในโรงพยาบาลนอกจากทมไกลเกลยหนางานแลวเรามทมไกลเกลยกลางของโรงพยาบาล?

Page 55: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Learning from Error & Mistake

7. อนๆการวนจฉยการพยาบาลมปญหาหรอไม?คณภาพของเวชระเบยนทงของแพทยและพยาบาล

เปนอยางไรมปญหาบนทกดตามเวลาหรอไม พรอม

เปนหลกฐานในศาลได? แนใจวารอดแน?

Page 56: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

อาจใชแผนภมCAUSE AND EFFECT

ควำมคลำดเคลอน

กำรประเมนผปวย

ควำมไมชดเจนกำรสอสำรระหวำง

แพทยและพยำบำล

ขำดแพทยมำตดสนและผำไดทนเวลำ

เดกขำดออกซเจนระหวำงกำรคลอดเสยชวตญำตไมพงพอใจ

วำงแผนกำรคลอด

คลำดเคลอน

ขำดควำมสมบรณของ FHR monitor

ไมไดตำมกมำรแพทยมำรบเดกแต

แรก

ลำชำในกำรแจงขำวรำยทำงกำรแพทย

Page 57: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Risk correction action plan

• 1. กำรจดท ำแนวทำงกำรตำมสตแพทยเมอพยำบำลพบควำมผดปกต ผรบผดชอบ PCT สต

• 2. กำรเพมประสทธภำพกำรสอสำรระหวำงแพทย พยำบำลในหองคลอด ผรบผดชอบ PCT สต

• 3. กำรจดท ำแนวทำงกำรบนทกควำมกำวหนำของกำรคลอด ขอมลจำก vital signsแม และ FHR pattern จะcontinuous monitor ในกลมใด

Page 58: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Risk correction action plan

• 4. การจดท าขอตกลงใหแพทยทานอนมาประเมนผ ปวยหรอผาตดแทนกรณแพทยคนแรกตดcase ผ รบผดชอบ PCT สต

• 5. การท าแนวทางตามกมารแพทยมารบเดก ผ รบผดชอบ PCT สต กมาร

• 6.การเพมพนทกษะการแจงขาวรายทางการแพทย ผ รบผดชอบ คณะกรรมการบรหารความเสยง องคกรแพทย พยาบาล

Page 59: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

คนไขรายท 2หญงอาย 28 ป มาหองอบตเหต เนองจากมบาดแผลยาวทขอมอจาก

การท าราย ตนเอง หลงจากแพทยตรวจรกษา เยบแผลใหแลวพบวา

ยงมอาการซมเศราดแปลกๆ ตงใจจะใหรบไวในโรงพยาบาลและปรกษา

จตเวช แตพบวาเตยงเตมไดใหนอนพกในหองสงเกตอาการ เมอถงเวลา

16.00 น. มการเปลยนเวรพยาบาล สดสวนพยาบาลตอผปวยเวรเชาเปน

1:1 แตจะเปน 1:2 ในเวรบายและดก พยาบาลสงเกตวาผปวยนอนหลบ

พกผอนบนเตยง ผปวยอกคนในความดแลขอใหพยงไปเขาหองน า 5

นาทหลงจากนนพบวาคนไขหายไปออกตามแตไมพบ วนรงขนพบหญง

คนดงกลาวลอยตดทาน าใกลโรงพยาบาล ต ารวจคาดวาเปนการฆาตว

ตาย

กรณศกษา ผปวยหลบหนออกจากหองอบตเหตและเสยชวตจากการฆา

ตวตาย

Page 60: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

RCA วธท 1 แบบเรยบงาย

หาจดเปลยน

ขาดพยาบาลหรอเจาหนาทเฝาระวงผปวย

ตลอดเวลาทมอาการซมเศรานอนสงเกตอาการ

ท าใหหลบหนจากโรงพยาบาลไปกระโดดแมน า

จมน าเสยชวต

Page 61: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

RCA วธท 2 ยอนรอยอดต (Cognitive walk through)

กำรไลเรยงเรองรำวจำกผปฏบตงำน

ผ ปวยกรดขอมอมาทหองอบตเหต

ไดรบการประเมนและเยบแผลโดยแพทย

พบพฤตกรรมแปลกไมกลาใหกลบบานตงใจใหรกษาในโรงพยาบาล

เตยงเตมใหนอนสงเกตอาการในชดทใสมาโรงพยาบาล พยาบาลเฝา 1 คน

ตลอดเวลา

พยาบาลเปลยนเวรอตราพยาบาล 1:ผ ปวย 2 คน

ผ ปวยอกคนขอใหพาไปหองน า ผ ปวยไมไดรบการเฝา

สามารถหลบหนออกจากโรงพยาบาล

Page 62: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

RCA วธท 3 Conventional Why

1. ท าไมไมมพยาบาล/เจาหนาทเฝาระวงคนไขซมเศรา

พยายามฆาตวตายตลอดเวลา เพราะขาดก าลงคน/ขาดการ

จดการท างานเปนทมในเวรเดยวกน?

2. ท าไมไมมจตแพทยมาประเมนผปวยดานสขภาพปกต

เพราะขาดแพทย?

3. ท าไมคนไขสามารถหนไปจากโรงพยาบาล เพราะ

ขาดการประเมนความเสยงทจะหลบหนจากโรงพยาบาล?

4. ท าไม รปภ. หนา ER ไมสามารถดกจบเวลาคนไข

หลบหนออกนอกโรงพยาบาลได เพราะไมไดตกลงซอมไว

กอน ไมใหผปวยทางจตเวชทมความเสยงจะหลบหนเปลยน

ชดเปนของโรงพยาบาล

Page 63: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

RCA วธท 4(comprehensive scan)

1. ผปวย : เปนกลมเสยงดยากมภาวะทางจต พยายามฆาตวตาย

มาแลว

2. ผใหบรการ : จ านวนไมพอ / ขาดทกษะการประเมนทางจต

3. ระบบงาน : การออกแบบ / CNPG / การควบคม / การก ากบโดย

หวหนาหนวยงาน

4. สงแวดลอม : เขาออกไดทางเดยว / ระบบรกษาความปลอดภย /

ออกแบบประตใหตองใช Key Card

Page 64: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

Risk Correction action plan

1. ใหคนไขสงเกตจากท ER เปลยนเสอผาใสกาวนของโรงพยาบาลทกคน

2. ตองแกไขบคลากรไมเพยงพอ / ให OT

3. ปรบ CNPG ประเมนผปวยเสยงฆาตวตาย หรออาจหลบหนออกจาก

โรงพยาบาล หวหนาควบคมก าชบใหมการปฏบตจรงจงในทกเวร

Page 65: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

การทบทวนปจจยทอาจเปนจดออนของระบบ

Page 66: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

งานกลมยอยทบทวน RCA

• ทบทวนกรณผปวย RCA

• 1 น ำเสนอสำเหตรำก 3-5 รำก

• 2 risk correction action plan

• 3 เสนอแนวคดให โรงพยำบำลมกำรทบทวน RCA มำกขน มกำรปรบปรงระบบเพอควำมปลอดภยแกผปวย

Page 67: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

ผลของการท า RCA

Page 68: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

จดจดของปญหา

• 1.โรงพยาบาล, หนวยงานสามารถคนหา

AE ใหพบ แตไมสามารถทบทวน RCA

หนวยงานไดมากพอ

• 2. คณภาพของการท า RCA ของ

โรงพยาบาล ยงเกดAE เรองเดมขนอก

Page 69: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

1 แนวทางแกปญหาใหมการท าRCAมากขน

1. ไมรอทมใหญจนครบ ไมคดวาจะท าใหสมบรณไรทต

2. Simple RCA วธท1 คอ หาจดเปลยน

3. RCA หาแนวทางปรบปรงแกไขหนางาน หาก

เกยวของกบคนอนสอสารขอความชวยเหลอมารวมทบทวน

Page 70: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

• 2.แนวทางแกRCA แลวยงเกดเรองเดมอก

• ทบทวนด Risk correction action plan

ของเดม

– หาlatent failure จรงไหม หรอดแต action failure

– ดแนวทางของโรงพยาบาลอน, Internet

– สอบทานกบค าแนะน า

Page 71: Root cause analysis · โปรแกรมความเสี่ยง ระบบสารสนเทศ ค้นหาและจัดล าดับ ความส าคัญของความ

สรป

• Patient safety is the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum

Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms

• WILLIAM RUNCIMAN1*, PETER HIBBERT2, RICHARD THOMSON3, TJERK VAN DER SCHAAF4,HEATHER SHERMAN5 AND PIERRE LEWALLE6

• International Journal for Quality in Health Care 2009; Volume 21, Number 1: pp. 18–26