root cause analysis kematian maternal di rsud dr soetomo

TESIS

ROOT CAUSE ANALYSIS KEMATIAN MATERNAL

DI RSUD DR SOETOMO SURABAYA TAHUN 2019

Dimas Ryan Desetyaputra, dr.

011528086301

PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN KLINIK JENJANG MAGISTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2021

IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA

ii

TESIS




011528086301

PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN KLINIK JENJANG MAGISTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2021



iii

TESIS



Untuk Memenuhi Syarat Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik

Dalam Program Studi Ilmu Kedokteran Klinik Jenjang Magister

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Oleh:


011528086301

PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN KLINIK

JENJANG MAGISTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2021



v

HALAMAN PENGESAHAN

Tesis ini telah diuji dan dinilai oleh panitia penguji pada Program Studi Ilmu

Kedokteran Klinik Jenajng Magister Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

pada tanggal 18 Maret 2021

Panitia penguji :

Ketua : Prof. Dr. Suhatno, dr. SpOG(K)

Anggota : Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG (K)

Hanifa Erlin Dharmayanti dr., SpOG

Dr. Pudji Lestari, dr., MKes

Dr. Eighty Mardiyan Kurniawan, dr., SpOG(K)

Budi Wicaksono, dr., SpOG(K)

Ditetapkan dengan Surat Keputusan

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Tentang Panitia Penguji Tesis



vii

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas karuniaNya yang telah

dilimpahkan sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dengan judul Root

Cause Analysis Kematian Maternal di RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tahun 2019.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih pada :

1. Prof. DR. Mohammad Nasih, SE., MT.Ak., CMA., selaku Rektor

Universitas Airlangga, atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk

mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Departemen/SMF

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya.

2. Prof. Dr. Budi Santoso, dr., SpOG (K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga Surabaya dan Prof. Dr. Soetojo, dr., SpU selaku mantan

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya atas kesempatan

saya yang diberikan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I

di Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga Surabaya.

3. Dr. Joni Wahyuhadi, dr., SpBS (K), selaku Direktur RSUD Dr. Soetomo dan

Harsono, dr. selaku mantan Direktur RSUD Dr. Soetomo atas kesempatan saya

untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di RSUD Dr.

Soetomo Surabaya.

4. Dr. M. Ilham Aldika Akbar, dr., SpOG (K), selaku koordinator penelitian

dan pengembangan, dan staf pengajar Departemen/SMF Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo



viii

Surabaya atas segala ilmu dan bimbingan selama saya mengikuti program

pendidikan dokter spesialis I.

5. Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG (K), kepala divisi Obstetri Sosial dan staf

pengajar Departemen / SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya sebagai pembimbing I

dalam penelitian ini atas ilmu dan bimbingannya selama penyusunan penelitian

ini.

6. Hanifa Erlin Dharmayanti, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD

Dr. Soetomo Surabaya sebagai pembimbing II dalam penelitian ini atas ilmu dan

bimbingannya selama penyusunan penelitian ini.

7. Dr. Brahmana Askandar Tj., dr., SpOG (K), ketua Departemen / SMF

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD

Dr. Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama

mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.

8. Dr. Ashon Sa’adi, dr., SpOG (K), sekertaris Departemen / SMF Obstetri


Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program


9. Prof. H. R. Hariadi, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF Obstetri






ix

10. Prof. R. Prayitno Prabowo, dr. SpOG (K) (Alm), guru besar Departemen /

SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD



11. Dr. Poedji Rochjati, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri




12. Prof. H. Muh. Dikman Angsar, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF

Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.

Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti

program pendidikan dokter spesialis I.

13. Prof. H. Lila Dewata Azinar, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF




14. Prof. Dr. Samsulhadi, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF Obstetri




15. Prof. Dr. H. Agus Abadi, dr., SpOG (K) (Alm), guru besar Departemen / SMF






x

16. Prof. H. Suhatno, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF Obstetri




17. Prof. Soehartono DS, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF Obstetri


Surabaya atas segala ilmu, nasihat, dan bimbingan selama mengikuti program

pendidikan dokter spesialis I, serta rekomendasi untuk melanjutkan sekolah

spesialis Obstetri Ginekologi.

18. Prof. H. Heru Santoso, dr., SpOG (K) (Alm), guru besar Departemen / SMF




19. Nadir Abdulah, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri




20. Sunjoto, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas

segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan

dokter spesialis I.

21. Prof. Dr. Erry Gumilar Dachlan, dr., SpOG (K), guru besar Departemen /

SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD



xi



22. Prof. Dr. H. Hendy Hendarto, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF




23. Dr. Poedjo Hartono, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri


Surabaya atas segala ilmu, nasihat, dan bimbingan selama mengikuti program

pendidikan dokter spesialis I, serta rekomendasi untuk melanjutkan sekolah

spesialis Obstetri Ginekologi.

24. Hari Paraton, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri




25. Dr. Hermanto Tri Joewono, dr. SpOG (K), staf senior Departemen / SMF




26. Dr. Bambang Trijanto, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri






xii

27. Dr. Baksono Winardi, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri




28. Dr. Jimmy Yanuar Anas, dr., SpOG (K), kepala divisi Fertilitas dan staf

pengajar Departemen / SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat,

serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.

29. Dr. Agus Sulistiono, dr., SpOG (K), kepala divisi Fetomaternal dan staf




30. Dr. Wita Saraswati, dr., SpOG (K), kepala divisi Onkologi dan staf pengajar

Departemen / SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta

bimbingan selama mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.

31. Gatut Hardiyanto, dr., SpOG (K), kepala divisi Uroginekologi Rekonstruksi

dan staf pengajar Departemen / SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran



32. Dr. Ernawati, dr., SpOG (K), Ketua Program Studi dan staf pengajar

Departemen / SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta

bimbingan selama mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.



xiii

33. Dr. Eighty Mardiyan, dr., SpOG (K), Sekretaris Program Studi dan staf




34. Dr. Aditiawarman, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF Obstetri




35. Indra Yuliati, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF Obstetri




36. Relly Yanuari Primariawan, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF




37. Dr. Sri Ratna Dwiningsih, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF




38. M. Ardian Cahya Laksana, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF






xiv

39. Primandono Perbowo, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF




40. Budi Wicaksono, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF Obstetri




41. Pungky Mulawardana, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF




42. Hari Nugroho, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF Obstetri




43. Azami Denas Azinar, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri




44. Muhammad Yusuf, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF Obstetri






xv

45. M. Y. Ardianta Widianugraha, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF




46. Rizky Pranadyan, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri




47. Khanisyah Erza Gumilar, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF




48. Manggala Pasca Wardhana, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF




49. Rozi Aditya, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas

segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan

dokter spesialis I.

50. Cininta Marcianora, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri






xvi

51. Arif Tunjungseto, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri




52. Tri Hastono Setyohadi, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri




53. Birama Robby, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri




54. Pandu Hanindito Habibie, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF




55. Albar Heky dan Sulaiman, yang telah membantu dalam pengumpulan sampel,

pengurusan administrasi, dan melakukan diskusi Root Cause Analysis.

56. Rekan-rekan PPDS Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga sebagai teman angkatan Januari 2016 yang sudah seperti

keluarga kandung saya dr. Alfin Firasy (FID), dr. Zettira Maulida Prasha

(ZET), dr. Sonny Fadli (OLY), dr. Darmie Tumangger (MIE), dr. Yanuar

Prionggo (URO), dr. Devita Kurniawati (DEV), dan semua senior lainnya,



xvii

adik kelas, serta PPDS II, yang senantiasa memberikan ilmu, bimbingan, nasihat,

dan kerjasama selama penulis mengikuti pendidikan dokter spesialis I.

57. Seluruh karyawan dan karyawati (paramedis dan non paramedis)

Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga-RSUD Dr. Soetomo atas segala bantuan dan kerjasamanya selama

penulis mengikuti program dokter spesialis I.

58. Seluruh penderita dan keluarganya yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo,

khususnya Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi atas kesempatan merawat,

memberikan penanganan, sebagai guru atas ilmu yang diberikan selama penulis


59. Penghormatan setinggi-tingginya dan ucapan terima kasih tak terhingga kepada

kedua orang tua saya tercinta, ayahanda dr. Setijohadi, SpPD, FINASIM dan

ibunda drg. Nirawati Pribadi, Mkes, SpKG (K), yang senantiasa mengasuh,

mendidik, mendukung, dan mendoakan dengan penuh keikhlasan.

60. Terima kasih kepada adik saya tercinta, drg. Cindy Ramadhan Putri, yang

selalu memberikan doa dalam menjalani pendidikan dan menyelesaikan


61. Terima kasih saya sampaikan pada bapak mertua Drs. Setyo Utomo dan ibu

mertua Dra. Siti Iriyaningsih, yang selalu memberikan dukungan, bimbingan,

dan doa selama menjalani pendidikan dokter spesialis I.

62. Kepada istri saya tercinta, dr. Nur Annisa Nugraheningtyasari, terima kasih

sudah berjuang bersama dalam kehidupan ini, pendamping terbaik dalam hidup

saya, terima kasih atas kesabaran, doa, dan pengorbanan selama menjalani masa




xviii

63. Kepada Paman saya, S.D.A. Soesbandoro, dr., SpOG (K), terima kasih telah

memberikan saya inspirasi dan rekomendasi untuk mengikuti jejak beliau

menjadi seorang dokter spesialis Obstetri Ginekologi.

64. Kepada semua pihak yang namanya tidak dapat disebutkan satu persatu, atas

segala dukungannya baik secara langsung maupun tidak langsung selama

mengikuti pendidikan dokter spesialis I.

Saya berharap hasil penelitian ini dapat memberikan manfaat untuk

meningkatkan kualitas pelayanan terhadap ibu hamil dan mengurangi angka

kematian maternal serta sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya. Tak

lupa saya sampaikan mohon maaf atas segala tingkah laku dan sikap kurang

berkenan selama menempuh pendidikan dokter spesialis I ini. Semoga Allah

SWT senantiasa membalas budi baik yang diberikan pada saya dan menjadikan

ilmu yang saya peroleh bermanfaat untuk orang banyak.

Surabaya, 18 Maret 2021

dr. Dimas Ryan Desetyaputra NIM. 011528086301



xix

RINGKASAN

Root Cause Analysis Kematian Maternal di RSUD Dr. Soetomo Surabaya tahun 2019

Dimas Ryan Desetyaputra

Kematian maternal adalah kematian yang terjadi saat hamil, sewaktu melahirkan atau selama masa nifas yaitu 42 hari setelah melahirkan, tidak melihat usia kehamilan, akibat semua sebab yang berkaitan maupun diperparah dengan adanya kehamilan tersebut atau tindakan yang dilakukan, namun bukan dari sebab-sebab terkait kecelakaan. Pada penelitian ini difokuskan pada penyebab kematian maternal yang disebabkan oleh faktor organisasi, personel, peralatan, geografi dan hambatan keluarga. Penyebab kematian ini dianalisis dengan metode root cause analysis untuk mencari akar masalah dari kematian maternal. Dengan diketahuinya akar masalah penyebab kematian maternal tersebut, diharapkan dapat mencegah terulangnya kejadian yang sama dan dapat memberikan rekomendasi untuk mengurangi angka kematian maternal. Penelitian ini merupakan studi deskriptif retrospektif dengan desain Donabedian’s Quality of Framework untuk menganalisis secara kritis kematian maternal dengan root cause analysis yang berfokus pada kegagalan sistem yang berujung pada kematian maternal, kemudian menetapkan intervensi yang sesuai untuk mencegah kejadian berulang. Didapatkan total 87 kasus kematian maternal di RSUD Dr. Soetomo tahun 2019. Dari jumlah kematian maternal tersebut, didapatkan karakteristik usia pasien terbanyak adalah ≥35 tahun sebanyak 32 pasien, tingkat pendidikan pasien terbanyak adalah SMA sebanyak 37 pasien, asal domisili pasien terbanyak adalah Surabaya sebanyak 29 pasien, jarak tempuh dari rumah sakit perujuk ke RSUD Dr. Soetomo terbanyak adalah >60-120 menit sebanyak 41 kasus, dan status kehamilan pasien terbanyak saat meninggal adalah kondisi post partum sebanyak 72 kasus. Berdasarkan riwayat obstetri pasien, didapatkan jumlah gravida terbanyak adalah gravida 2 sebanyak 26 pasien. Berdasrakan riwayat abortus, IUFD, dan SC, didapatkan 46 kasus kematian tanpa riwayat-riwayat tersebut sebelumnya, dan 20 kasus dengan riwayat SC. Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, didapatkan 58 pasien tanpa riwayat penyakit dahulu, 9 kasus dengan riwayat penyakit jantung, dan 6 kasus dengan riwayat hipertensi. Penyebab kematian terbanyak adalah direct maternal death sebanyak 59 kasus (67,8%) yang disebabkan oleh preeklampsia/eklampsia sebanyak 31 kasus (35,6%). Faktor kontribusi yang



xx

berpengaruh terhadap kematian maternal antara lain adalah faktor organisasi, personel, peralatan, bahan, dan ruangan, lingkungan, serta hambatan keluarga. Dari faktor organisasi, faktor terbanyak yang menyebabkan kematian maternal adalah sistem yang buruk untuk berbagi infromasi di rumah sakit perujuk sebanyak 17 kasus. Dari faktor personel, faktor terbanyak adalah pengetahuan dan keterampilan yang kurang oleh petugas ANC sebanyak 42 kasus. Dari faktor peralatan, bahan, dan ruangan, faktor terbanyak adalah tidak tersedianya ruangan sebanyak 5 kasus. Dari faktor hambatan keluarga, faktor terbanyak adalah tidak mengerti tentang kondisi kegawatan pasien sebanyak 52 kasus. Penyebab kematian maternal di RSUD Dr. Soetomo tahun 2019 paling banyak disebabkan oleh faktor kontribusi hambatan keluarga yang tidak mengerti tentang kegawatan pasien sebanyak 52 kasus, diikuti dengan faktor kontribusi personel yaitu pengetahuan dan ketrampilan yang kurang oleh petugas ANC sebanyak 42 kasus.



xxi

SUMMARY

Root Cause Analysis of Maternal Death at RSUD Dr. Soetomo Surabaya in 2019

Dimas Ryan Desetyaputra

Maternal death is a death that occurs during pregnancy, during childbirth or during the puerperium, which is 42 days after delivery, regardless of gestational age, due to all causes related to or exacerbated by the existence of the pregnancy or the actions taken, but not from causes related to accidents . This study focuses on the causes of maternal death caused by organizational factors, personnel, equipment, geography and family barriers. The causes of death were analyzed using the root cause analysis method to find the root causes of maternal mortality. By knowing the root cause of the maternal death, it is expected that it can prevent the recurrence of the same incident and can provide recommendations to reduce the maternal mortality rate. This is a descriptive retrospective study with Donabedian’s Quality of Framework design to critically analyze maternal death with a root cause analysis method that focuses on system failure that leads to maternal death, then determines appropriate interventions to prevent recurrence. There were 87 maternal death at RSUD Dr. Soetomo in 2019. From all of the cases, the patient age characteristics were mostly ≥35 years as many as 32 patients, the highest level of patient education was senior high school as many as 37 patients, the domicile of the patient was mostly from Surabaya as many as 29 patients, the time needed from the referaal hospital to RSUD Dr. Soetomo were mostly >60-120 minutes as many as 41 cases, and most of the patients’ pregnancy status at death was post partum as many as 72 cases. Based on patients’ obstetric history, the highest number of gravida were gravida 2 as many as 26 patients. Based on history of abortion, still birth, and CS, 46 cases of death without prior history were obtained, and 20 cases were with a history of CS. Based on past medical history, there were 58 patients with no history, 9 cases with a history of heart disease, and 6 cases with a history of hypertension. The most common cause of death was direct maternal death as many as 59 cases (67,8%) caused by preeclampsia/eclampsia as many as 31 cases (35,6%). Contributing factors that influence maternal mortality include organizational, personnel, equipment, materials, ward, environment, and family barriers. From organizational factors, the most common factor that causes maternal death is a poor system to share information in the referring hospital as many as 17 cases. From the personnel factors, maternal death was mostly caused by lack of knowledge and skills by ANC personnels as many as 42 cases. From the factors of equipment, materials, and ward, the most common factor was the unavailability of ward as many as 5 cases.



xxii

From the family barrier factors, most maternal death were caused by the families that did not understand about the emergency condition of the patient, as many as 52 cases. The maternal deaths at RSUD Dr. Soetomo in 2019 were mostly caused by contributing factor of family barrier factor which did not understand about the emergency condition of the patient, as many as 52 cases, followed by contributing factor of personnel which was lack of knowledge and skills during antenatal care, as many as 42 cases.



root cause analysis kematian maternal di rsud dr soetomo

Documents