ROTACIÓNDEOPIOIDEsesióngeneral09.02.2017

AbelBordalloConejeroMédicoadjuntoUHD

HospitalMaredeDeudelsLliris,Alcoi

Cambiodeopioide(EAPC):

Eselterminodadoalaprac=caclínicadesus=tuirunopioidedeltercerescalóndelasOMSporotrocuandonoseconsigueunequilibriosa=sfactorioentreelaliviodeldolorylosefectosadversosapesardeuna=tulaciónapropiadadelprimero.

DefinicióndeROP

9.02.2017

Rotacióndeopioide:Lasus=tucióndelopioidepotente,previamenteprescrito,por

otroopioidepotenteconelobje=vodeobtenerunamejorrespuestay/oreducirunatoxicidadinaceptable.Rotacióndevíadeadministracióndelopioide:

Lasus=tucióndeunavíadeadministracióndeunopioidepotente,previamenteprescrita,porotravíadeadministraciónconelobje=vodeobtenerunamejorrespuestay/oreducirunatoxicidadinaceptable.

Estádescritoconlamorfina,alpasardevíaoralaparenteral,alreducirelfenómenodeprimerpasohepá=co.

DefinicióndeROP

9.02.2017

Cambiodeopioideodevíadeadministracióndelopioide:

Ensituacióndedolorcontroladoyenausenciadetoxicidad,lasus=tucióndeopioidepotente,previamenteprescrito,porotroopioidepotentealterna=voodevíadeadministracióndelopioidepotente,conelobje=voenamboscasosdeop=mizarlaadministracióndelfármacooporlacomodidaddelenfermo.Rotaciónparcialdeopioideo“semiswitch”:

Usoconcomitantededosomásopioidesousodemismoopioidepordiferentesvíasdeadministración.

DefinicióndeROP

9.02.2017

EstudiosobservacionalesmuestranquelafrecuenciadelaROPestaentornoa20-25%.

FrecuenciadelaROP

9.02.2017

BasesempíricasyobservaciónHipótesisfarmacológicasAspectosfarmacodinámicos:

-Polimorfismogené=codelosdiferentesopioides-Fenómenodetolerancia-ReceptoresNMDA-Fraccióndeocupacióndereceptores

Aspectosfarmacociné3cos:-Biodisponibilidad-Diferenciasenelmetabolismo(UGT,P450)-Víasdeeliminación

ExperienciasclínicasdelaROP

BasesdelaROP

9.02.2017

Basesempíricasyobservación:Laexistenciadeunavariabilidadindividualenlarespuestaalosopioides.Laexistenciadeunarespuestaanalgésicadeterminadaporel=podedolor.Laexistenciadeunaasimetríaenlatoleranciaanalgésicaylaaparicióndeefectossecundarios.Larespuestaindividualacadaopioideesdiferente.

BasesdelaROP

9.02.2017

H.farmacológicas:Aspectosfarmacodinámicos:-PolimorfismogenéVcodelosdiferentesopioides:

ExisteunperfilindividualdelosROquepuedecondicionarunarespuestadiferenciadaacadaopioide.

Existeunaconcentracióndis=ntadecadaunodelossub=posROencadaindividuo.

Asimismocadaunodelosopioidesactúadeformaespecificaenlosdiferentessub=posdeRO.

BasesdelaROP

9.02.2017

H.Farmacológicas:Aspectosfarmacodinámicos:-Fenómenodetolerancia:

Sedefinecomoaquelenelcualexistelanecesidadde

aumentardeformaprogresivaladosisdeunfármacoparamantenerelmismoefectofarmacológicotrasadministracionesrepe=das.

BasesdelaROP

9.02.2017

H.Farmacológicas:Aspectosfarmacodinámicos:-Fenómenodetolerancia:Estárelacionadoconlaplas=cidadneuronal.Concambioscomplejosenlasproteínasdemembrananeuronal:

down-regula.on,enlaqueseproduceunadisminucióndelnºdereceptores. up-regula.on,enlaqueseproducelaes=mulacióndelossistemaspronociocep=vosparaleloscomolaac=vacióndelosreceptoresNMDAylaes=mulacióndeladinorfina,quefavorecenelflujodemorfinayoxicodonaenelcerebrofavoreciendoeldesarrollodetolerancia,esteefectoesmenosintensoconMTD.

BasesdelaROP

9.02.2017

H.Farmacológicas:Aspectosfarmacodinámicos:-ReceptoresNMDA:

Laac=vacióndelosreceptoropioideµprovocalaac=vacióndelsistemaNMDA,hechoquevadesencadenarladisminucióndelapotenciadelamorfinadebidoalafosforilacióndedichoreceptor.

Estesistemaseac=vaendolorneuropá=coyenfenómenosdehiperalgesia.

BasesdelaROP

9.02.2017

H.Farmacológicas:Aspectosfarmacodinámicos:-Fraccióndeocupacióndereceptores:

Consisteenlanecesidaddetenerunnúmerorela=vodereceptoresocupadosnecesariosparaobtenerunefecto.

Hayopioidesqueparaobtenerunmismoefecto

necesitanocuparmásreceptoresqueotros.

BasesdelaROP

9.02.2017

H.Farmacológicas:Aspectosfarmacociné3cos:-Diferentebiodisponibilidaddecadaopioide:

Presentandis=ntasinteraccionesfarmacológicas,metabolismosdiferentes,asícomolaposibilidaddeformacióndemetabolitosac=vosdecadaunodeellos.

Estosfenómenosimplicanuncomportamientodis=ntoparacadaopioidefrenteaunmismoindividuoyunmismo=podedolor.-Víasdeeliminación:

Lasdiferentesvíasdeeliminacióntambiénintervienen.

BasesdelaROP

9.02.2017

H.Farmacológicas:Aspectosfarmacociné3cos:-Diferenciasenelmetabolismo(UGT,P450):

Lamorfinaylaoxicodonasonmetabolizadasenelhígadoporunprocesodeglucoronizaciónatravésdelsistemauridin-difosfoglucoronosiltransferasa(UGT).AlgunosestudioshandemostradodiferenciasindividualesenelsistemaUGT.

ElcitocromoP450estáimplicadoenelmetabolismodelametadona,laoxicodonayelfentanilo.Existenmúl=plesinfluenciasgené=casenestesistemaquepuedenprovocarvariacionesindividualesenelmetabolismodeestosfármacosy,enconsecuencia,tambiénensuefectoanalgésico.

BasesdelaROP

9.02.2017

ExperienciasclínicasdelaROP:SehapublicadounarevisiónsistemáVcaqueexplorabalaevidenciaclínicadeestamaniobraterapéu=caenloscasosdecontrolinadecuadodedolorporcáncerconopioidespotentes.Enestarevisiónseincluyeron52estudiosdecasosclínicos,15estudiosretrospec=vosy14ensayosclínicoscontrolados.EnlamayoríadeestudioslamorfinafueelopioidepotentedeprimeraelecciónylaMTDfueladrogamásusadacomoopioidealterna=voporausenciadecontrolanalgésicootoxicidadintolerablealopioideprevio.

BasesdelaROP

9.02.2017

ExperienciasclínicasdelaROP:LamayoríadeestudiosconcluyeronquelaROPfueeficazeneldolorrefractario,especialmentecuandoexisdatoxicidadneurológicay/odolorneuropá=co.LatasadecontroltraslaROPoscilóentreel60yel79%deloscasos.

BasesdelaROP

9.02.2017

Toxicidadsecundariaaopioides.-Neurotoxicidadinducidaporopioides(NIO).-Nauseasyvómitos.-Estreñimiento.-Prurito.-Otros.Malcontroldeldolor.MoVvoseconómicos.Intoleranciaalavíadeadministración.Deseodelpaciente.

Indicaciones

9.02.2017

Toxicidadsecundariaaopioides.-Neurotoxicidadinducidaporopioides(NIO):

Somnolencia,mioclonías,alucinaciones,delirium,convulsionesy/ohiperalgesia.

Factores: Dosisaltas. Deshidratación. Edadavanzada. Insuficienciarenal. Psicofármacos. Procesosinfecciosos.

Indicaciones

9.02.2017

Nosehandefinidocontraindicaciones.Noserecomiendaenlassiguientescircunstancias:

Nosedisponedeexperiencia(sobretodoconmetadona).Nosepuedeasegurarunseguimientoadecuado.Enpacientespróximosalamuerte.

Contraindicaciones

9.02.2017

TablasequianalgésicasyraVosdeconversión:Lasus=tucióndeunopioideporotrosevaabasarenlapotenciaanalgésicarela=vadecadaopioide.Lapotenciadeunfármaconosindicaladosisdedichofármaconecesariaparaconseguirunefectodeterminado.LapotenciarelaVvaanalgésicahacereferenciaalara=odedosisrequeridaparaquedosfármacostenganlamismaanalgesia.

RecomendacionesgeneralesparalaROP

9.02.2017

TablasequianalgésicasyraVosdeconversión: Existennumerosastablas

equianalgésicaspublicadas.

RecomendacionesgeneralesparalaROP

9.02.2017

TablasequianalgésicasyraVosdeconversión:Entrelastablasexisteunagranvariabilidaddelasra=osdeconversiónentreellas,nosoloentredis=ntosopioides,sinotambiénentrecambiosdevíadeadministracióndeunmismoopioide.Lavariabilidadexistenteentrelasequianalgésicaspresentesseatribuyeaquesebasanenestudiosan=guos,dedosisúnicaodoloragudo,nodiseñadosparaevaluarlasra=osdeconversiónentreopioides,opinionesdeexpertos,estudiosrealizadosenpacientesnooncológicosysintenerencuentalavariabilidaddelospacientesenlaprác=caclínica.

RecomendacionesgeneralesparalaROP

9.02.2017

TablasequianalgésicasyraVosdeconversión:Diferenciasexistentesentrelasdis=ntastablasdeconversiónnonosdebenlimitarelusodelaROPenaquellospacientesenlosqueestéindicadosuuso.Estamaniobranoesunmerocálculomatemá=co.Esfundamentalrealizarunamonitorizaciónestrechayrealizarunajustepersonalizadodeladosisquerequieraelpaciente.

RecomendacionesgeneralesparalaROP

9.02.2017

PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:Seguirunprotocoloestablecido,u=lizandotablasdeconversiónbasadasenelusocrónicodeopioidesynoendoloragudo.Seguirlamismatablaparalosdis=ntoscambiosqueseproduzcan.Lastablasequianalgésicassonsolounaguíaapar=rdelacualcalcularladosisinicialdelnuevoopioide.Espreferibleiniciarporunadosisbajay=tularquepordosisaltas.OPIOIDEYCONSTITUYENUNPUNTODEPARTIDA

RecomendacionesgeneralesparalaROP

9.02.2017

PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:

RecomendacionesgeneralesparalaROP

9.02.2017

Conversiónamorfinaoral Ra=o

Morfinavo x1

Morfinasc x2

Morfinaev x3

Oxicodonavo x2

Hidromorfonavo x5

Tapentadolvo ÷2,5

PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:

RecomendacionesgeneralesparalaROP

9.02.2017

Morfinaoral Fentanilotransdérmico

Morfinavo x24y:10

aproximadamente60mg.o90mg. Parchede25µg

PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:

RecomendacionesgeneralesparalaROP

9.02.2017

Morfinaoral Metadonaoral

Menosde90mg. ÷4

Entre90mg.y300mg. ÷8

Más300mg. ÷12

PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:

RecomendacionesgeneralesparalaROP

9.02.2017

Morfinaoral Metadonaoral

1ºdía 2/3dosistotal 1/3dosistotalcalculada

2ºdía 1/3dosistotal 2/3dosistotalcalculada

3ºdía Dosistotalcalculada

PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:-Calcularladosistotaldiariadeopioideinicial.-Elegirelnuevoopioideenfuncióndelaevaluaciónclínicarealizada.-Calcularladosisequivalentedemorfinaoraldiaria(DEMOD),basándonosenunatablaequianalgésicas.-EnfuncióndelaDEMODcalcularladosisdelnuevoopioide.-Reducirentreun25o50%ladosiscalculada.

RecomendacionesgeneralesparalaROP

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PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:-Sielcambioserealizaporcambiodevíadeadministraciónconelmismoopioideolaexistenciadedolormuyseverosinefectossecundarios,sepuederealizarlaconversiónsinrealizarestareducción.-Tampocoesnecesariorealizarestareducciónalpasarafentanilotransdérmico.-Redondearsiemprealabaja.-Calculardosisderescates.

RecomendacionesgeneralesparalaROP

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Bibliograaa1.J.González,J.Porta,J.Trelis,XGómez.Manualderotacióndeopioidesenelpacienteoncológico.Madrid:EnfoqueeditorialS.C.;20132.J.González,J.Trelis,A.Tuca,XGómezRotacióndeopioides:unaalterna=vaeneltratamientodeldolorrefractarioenpacientesconcáncer.MedClin(Barc).2010;135(13):617–6223.J.Vidal.Manualdemedicinadeldolor,fundamentos,evaluaciónytratamiento.Madrid:EDITORIALMEDICAPARAMERICAS.L.;20164.D.Walsh.Medicinapalia=va.Barcelona:ElsevierEspañaS.L.;2010.

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