rotatorio spica

Sub-Programa de Integración y Coordinación Asistencial (SPICA)

Rotatorio externoEugenio MonteroMIR3 MFyC

Introducción

Sub-Programa de Integración y Coordinación Asistencial (SPICA)Rotatorio externoEugenio Montero

Introducción


Equipo y contextoEquipo de Atención Primaria en el HUC

Introducción


Funciones

. Abordaje integral de pacientes complejos

. Coordinar cuidados intrahospitalarios y al alta

. 15 años, 600 pacientes/año

Objetivos


Objetivos


Generales

1. Adquirir habilidades en el manejo del método clínico centrado en el paciente y de sus diversos componentes. 2. Mejorar el nivel de comprensión sobre la necesidad y la utilidad del abordaje integral, el método clínico centrado y el trabajo en equipo para la identificación y el manejo de pacientes complejos.

Objetivos


Específicos Relacionados con el método clínico

a. Actualizar los conocimientos adquiridos sobre la medicina centrada en el paciente

b. Actualizar los conocimientos adquiridos sobre los principios y las estrategias del abordaje biopsicosocial e integral del paciente.

c. Actualizar los conocimientos adquiridos sobre la familia y su importancia como recurso para el cuidado de los pacientes y su influencia en el binomio salud-enfermedad de los mismos.

Objetivos



d. Mejorar las habilidades para realizar una valoración integral del paciente y en el desarrollo de una relación clínica centrada en el paciente y de responsabilidades compartidas.

e. Mejorar las habilidades para la incorporación del abordaje familiar en el proceso diagnóstico y terapéutico de un paciente.

f. Mejorar las habilidades en la realización de una práctica clínica basada en la relación de ayuda y la resolución de problemas

Objetivos



g. Mejorar las habilidades en la realización de un plan de cuidados individualizado del paciente.

h. Conocer y aplicar los principios del trabajo en equipo

Objetivos


Específicos Relacionados con la atención a los pacientes complejosa. Conocer el concepto y las implicaciones de la fragilidad

b. Conocer los conceptos y los determinantes de la complejidad.

c. Aprender a valorar específicamente a la persona mayor e identificar su condición de fragilidad, riesgo y complejidad

d. Conocer en detalle los síndromes geriátricos más frecuentes y adquirir habilidades en su diagnóstico, clasificación y manejo

e. Conocer los aspectos específicos de la comunicación con las personas mayores y en el medio hospitalario

Métodos


Métodos


Horario Un día normal (horario aproximado)

8:00-8:30 hRevisión de evolutivos

8:30-10:00 hSesión de equipo:. Comentar los casos. Aportar soluciones en equipo. Lectura de artículos y debate

10:00-10:30 hDesayuno

Métodos


Horario Un día normal

10:30-11:00 h. Reunión con la tutora para planificación de tareas del día. Planificación de tareas con enfermería

11:00-14:30 hTrabajo con pacientes

14:30 h-15:00 hReunión con la tutora para comentar los acontecimientos del día

A partir de las 15:00 hComida. Terminar tareas pendientes

Métodos


Horario Los Martes

14:00 h-15:00 hCaso clínico de residentes

15:00 h-16:30 hComida

16:30 h-18:30 h. Sesión de investigación (Preguntas PICO)

Métodos


Horario Los Martes

. Modo de contar los casos muy completo:

Tipo de relación médico-paciente, en el cupo desde…, paciente poco habladora, genograma, cronograma patobiográfico personal y familiar.

Métodos


Criterios de inclusión SPICA (1 > ó 3 <)Criterios mayores

. Atención domiciliaria

. Enfermedad terminal

. Deterioro cognitivo (Pfeifer > 4)

. Dependencia para ABVD (Katz > A)

. Ingreso por fractura incapacitante

. Vive sólo

. SPICA año previo

Métodos


Criterios de inclusión SPICA (1 > ó 3 <)Criterios menores

. Edad > 74 años

. > 2 enfermedades crónicas

. Mala salud autopercibida

. Diagnóstico previo de depresión

. Déficit auditivo o visual severo

. Malnutrición

. Ingreso en los 6 meses previos

. Dependiente para instrumentales

. Caídas en los 3 meses previos

Métodos


Búsqueda de pacientes que cumplen criterios

. Consulta informática prediseñada en plantas muy susceptibles: traumatología, cirugía digestiva, neurología y neurocirugía

. Interconsultas de otros servicios

. Confirmación de criterios de inclusión en los programas informáticos DRAGO y SAP

Métodos


Valoración integralFormulario de valoración

Datos generales del paciente

Antecedentes personales

Problemas activos previos al ingreso

Medicación previa al ingreso

Motivo del ingreso

Medicación durante el ingreso

Métodos



Valoración cognitiva (Test SQSMQ de Pfeiffer)

Índice de Katz (ABVD)

Lawton y Brody (AIVD)

Salud autopercibida

Valoración psicoafectiva (FIFE)

Valoración auditiva

Métodos



Valoración visual

Valoración nutricional subjetiva (VNS)

Estado de la piel

Riesgo de caídas

Métodos



Genograma familiar estructural y funcional

Dentro de la valoración del contexto Identificación de los cuidadores, principal y secundarios para valoración física, funcional, mental y social.

Métodos



Tipo de familia

Apgar familiar

Acontecimientos vitales estresantes en el último año

Cuidadores previos al ingreso (recursos sociales disponibles)

Vivienda

Métodos



Formulario de formulación de problemas y planes de cuidados

Métodos


SecuenciaRevisión de la historia clínica

. Revisión en DRAGO y SAP de los AP, problemas activos, medicación, anotaciones del MAP sobre la familia, etc.

. Evaluación correcta del grado de las patologías (últimas pruebas complementarias, últimas constantes, últimas analíticas, evolución, grado de cumplimentación y control de la enfermedad, comentarios de los distintos especialistas, etc.)

Métodos



. Establecer adecuación de los tratamientos medicamentosos con el grado de la patología

. Confirmación con el paciente de si acude al seguimiento con especialistas, si toma la medicación correctamente, del control tensional, peso actual, etc.

Métodos



. No es una DM sino una DM de diagnóstico en 2003, que inició tto con medidas dietéticas y ejercicio físico con falta de adherencia a las mismas y mal control de cifras de Glucemia y glicadas. En 2004 inicia con metformina y en 2008 con insulina detemir 12 UI/24 h que ha tenido que incrementar gradualemente hasta 26-30 UI/24 h sin conseguir glicadas menores de 8,5. Sigue controles anuales con oftalmólogo por retinopatía diabética, última evaluación del pie diabético en 2011.

. De esta revisión van surgiendo algunos de los problemas fundamentales (ej. Polimedicación, tratamiento con bifosfonato más de 5 años y densitometría normal, etc., sospecha de alergias múltiples no confirmada, etc.)

Métodos


SecuenciaNotificación de inclusión en SPICA en DRAGO y SAP

Paciente ingresad_ en el H.U.C (Servicio de ____) desde el día ___.Por sus características de fragilidad ha sido incluid_ en el Subprograma de Integración y Coordinación Asistencial (SPICA).Si necesitáis algún tipo de información no dudéis en contactar con nosotros en el teléfono 922678138.

Métodos


SecuenciaPrimer contacto con el especialista responsable

. Tiempo estimado de ingreso

. Plan con el paciente

. Línea de actuación común

Métodos


SecuenciaPrimer contacto con el paciente y familiares

. Importancia del papel conjunto enfermería-medicina

Métodos


SecuenciaValoración integral

. Al principio necesario formulario en papel

. Posteriormente mayor dominio de las áreas a explorar contacto más cercano. Extrañeza de los pacientes ante tanta pregunta pero satisfechos justamente por la atención recibida. Se realiza en varias visitas

Escribir valoración inicial en SAP

Métodos


SecuenciaFormulación de problemas y planes de cuidados

. Problema Objetivo Tareas roles

. Listar los problemas fundamentales correctamente “apellidados”

. Establecer objetivos de manera consensuada con el paciente en base a su disposición (significación compartida, búsqueda de un espacio común).

. Para conseguir los objetivos hay que diseñar un mapa de tareas que serán desempeñadas por el paciente, cuidador principal o profesional sanitario.

Métodos


SecuenciaTrabajo de campo

. Aplicar los conocimientos adquiridos del “método clínico centrado en el paciente”

. Realizar la coordinación necesaria entre los profesionales (médicos, enfermeras, trabajadoras sociales,...) implicados en la atención del paciente tanto a nivel hospitalario como de Atención Primaria y entre el ámbito sanitario y social.

. Realizar las intervenciones necesarias, tanto clínicas como informativas, capacitadoras y de apoyo emocional al paciente y a los cuidadores y a la familia si fuese necesario para el correcto manejo posterior del paciente en el domicilio.

Métodos


SecuenciaEjemplo de problema objetivo tareas roles

. DEPENDENCIA PARA LA MEDICACIÓN

Objetivo: facilitar la comprensión del hijo del plan medicamentosoTarea (roles):1. Pedir al hijo que traiga pastillero y analizarlo (hijo y MAP) 2. Diseñar plantilla de medicación adaptada al pastillero (MAP) 3. Explicar plantilla al hijo y nuera (MAP en entrevista familiar)

Métodos


Notas. Decisiones clínicas documentadas según evidencia: ej. retirar memantina por no estar indicada en Alzheimer grave y no porque “escuché en un rotatorio que la memantina no era efectiva”

. Trabajo en equipo: todo el mundo piensa en tu caso y aportan posibilidades para los planes de cuidados.

Métodos


El altaCoordinación de cuidados al alta

. MAP (dar cita en una semana, dar cita en domicilio si el paciente ya no puede salir del mismo)

. Rehabilitación

. Enfermería de enlace

. Necesidad de atención domiciliaria (SAD, Ley de dependencia)

Métodos


El alta “Papeleo” al paciente

. Recetas

. Informe SAD

. Pañales

. Andadora, silla de ruedas, etc.

Notificación de alta al MAP, EAP y Trabajo Social

Métodos


El altaInforme de alta (para el MAP y EAP)

Motivo

Narración de los detalles del ingreso (fecha de ingreso, servicio, motivos (causalidad circular), procesos intercurrentes durante el ingreso, estudios realizados que no culminan en ningún problema fundamental, fecha de alta).

SE COMPLEMENTA CON INFORME DE VALORACIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA:

. Patrones de Gordon (NANDA – NOC – NIC)

Métodos



Valoración integral

. De cada una de las áreas valoradas en el formulario (biopsicosocial)

Problemas fundamentales

Planes de cuidados

. Para cada problema un plan

Métodos



Plan de terapia farmacológica

. Medicación que suspende

. Medicación que mantiene

. Medicación nueva

Métodos



El paciente recibe al alta

. Receta de medicación

. Receta de pañales

. Informe SAD

. Ley de dependencia

. Carta para neurología

. Planilla de medicación ajustada a pastillero…Atentamente

. Firma de todo el equipo SPICA que ha llevado el caso

Métodos


El altaActualización de la historia clínica electrónica (DRAGO)

. CIE-9-MC con observaciones sólo de los problemas fundamentales médicos y enfermeros

. La CIE-9 a veces se queda pequeña para albergar los problemas fundamentales tal y como los detallamos

Cronograma


Cronograma


Días 1º y 2º

. Expectativas del tutor y residente

. Revisión de la programación docente

. Establecer un plan de trabajo

. Acompañamiento al tutor para ver sistemática valorativa y conocer las plantas de trabajo

. Claves y token para los programas

Cronograma


Días 3º-5º

. Inicio de las valoraciones integrales con el tutor

. Presentación en sesión de equipo de las actividades realizadas

Cronograma


Semana 2ª

. Realización de 2 valoraciones integrales por semana

. Sesión tutorial 1: repaso elementos teóricos de la valoración integral

. Sesión tutorial 2: repaso de los pacientes valorados y las actividades previstas con ellos

Cronograma


Semana 3ª

. Realización de valoraciones exhaustivas de la estructura y dinámica familiar, del cuidador principal y comenzar con el paciente y familia.

. Sesión tutorial 1: repaso de elementos teóricos sobre atención familiar.

. Sesión tutorial 2 : repaso de los pacientes valorados por el residente haciendo más hincapié en el abordaje familiar y las actividades previstas con ellos

Cronograma


Semana 4ª

. Formulación de problemas: priorizar aquellos de atención inmediata o preferente y planes de cuidados diferenciando aquellas actividades que requieren ser hechas en el hospital de aquellas a realizar en AP.

. Entrevistas familiares

. Realizar las intervenciones pre-alta y los informes de alta con la supervisión necesaria

Cronograma


Semana 4ª

. Sesión tutorial 1: se repasa los elementos teóricos sobre los síndromes geriátricos

. Sesión tutorial 2 : repaso de los pacientes con tutor

Cronograma


Semana 5-8ª

. Asunción de responsabilidades plenas con pacientes propios. Supervisión tutorial y en sesión y apoyo en caso de complicaciones o dificultades

. Repaso en sesión matutina de los pacientes y el plan de intervención con ellos con todo el equipo

Cronograma


Semana 5-8ª

. Sesión tutorial una vez por semana para valorar dificultades especiales

. Repaso de los fundamentos del trabajo en equipo

. Evaluación con el tutor de la rotación

Resultados


Resultados


Actividades de revisión y estudio

1. Los principios del MCCP y del abordaje biopsicosocial. 2. La valoración e intervención familiar (genograma y entrevista

familiar)3. Los conceptos y los determinantes de la complejidad 4. El Programa de atención a las personas mayores en Atención

Primaria, con sus herramientas valorativas y de clasificación de pacientes, así como los modelos de atención a pacientes crónicos.

5. Los síndromes geriátricos más frecuentes: estreñimiento, desnutrición, incontinencia, caídas, deterioro cognitivo y delirium, inmovilidad y úlceras por presión.

6. El diseño del programa Spica: fundamentos, perfil de riesgo, estrategias de captación de pacientes, protocolos de valoración, sistemas de registro y organización del trabajo.

7. Los principios del trabajo en equipo.

Resultados


Actividades de revisión y estudioBibliografía de referencia1. “Patient centered clinical method”: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22patient

%20centered%20clinical%20method%22 2. The values and value of patient-centered care. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21403134 3. The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific inquiry. 4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15576544 5. Case and care complexity in medically ill: 6. http://www.mdconsult.com/das/article/body/326253385-2/

jorg=journal&source=&sp=16311008&sid=0/N/540231/1.html?issn=00257125&_returnURL=http%3A//linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025712506000356%3Fshowall%3Dtrue

7. Chronic care model: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14674182 8. Programa de Atención a las personas mayores. Servicio Canario de Salud. 9. http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/96706858-ec54-11dd-9b81-

99f3df21ba27/GUIA_PERSONAS_MAYORES.pdf 10. Prevención y promoción de la salud en las consultas de atención primaria: apuntes sobre su pasado,

presente y futuro. Martín Zurro. Editorial. Aten Primaria 2004 Apr 15;33(6):295-6. 11. Recomendaciones PAPPS – Resumen. SEMFyC y grupo de trabajo PAPPS. 12. http://www.papps.org/upload/file/03%20PAPPS%20ACTUALIZACION%202009.pdf 13. http://www.papps.org/upload/file/ADULTO%20PERSONAS%20MAYORES.pdf 14. Actividades preventivas en los mayores. C. Litago-Gil, I. Martín-Lesende y col. Aten Primaria

2005;36(Supl 2): 93-101

Resultados


Actividades de revisión y estudioBibliografía de referencia15. Programa Spica. Memoria Spica. HUC.16. Programación docente: Medicina de Familia en el Hospital (Spica)17. Recopilación de monográficos que tratan sobre temas relacionados con las personas mayores 18. http://www.imsersomayores.csic.es/documentacion/especiales/index.html 19. Guía de prestaciones para personas mayores, personas con discapacidad y personas en situación de dependencia. Recursos estatales y autonómicos. 20. http://www.imsersomayores.csic.es/documentacion/biblioteca/registro.htm?id=58495 21. Atención a las personas mayores en atención primaria. Necesidad de formación. I Martín Lesende. Aten Primaria. 2004;33:415-6 22. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. 23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1466262524. Overview of falls in the elderly. Douglas P Kiel, MD, MPH Associate Professor of Medicine Harvard Medical School. http://www.uptodate.com/ 25. Comprehensive geriatric asseessment for older hospital patients. Ellis G, Langhorne P. Br Med Bull. 2005 Jan 31; 71:45-49. Print 2004. 26. La atención integral centrada en la persona. Principios y criterios que fundamentan un modelo de intervención en discapacidad, envejecimiento y dependencia 27. http://www.imsersomayores.csic.es/documentacion/biblioteca/registro.htm?id=57590 28. Discapacidad y dependencia en Canarias 29. http://www.imsersomayores.csic.es/documentacion/biblioteca/registro.htm?id=58127

Resultados


Actividades docentes1.Sweeney K, Heath I. A taxonomy of general practice. Br J Gen Pract. 2006 May;56(526):386–8.

2.Centre for reviews and dissemination. University of York. Promoting patient-centred care planning consultations. NIHR Health Services. 2015 Feb.

3.Baarts C, Tulinius C, Reventlow S. Reflexivity--a strategy for a patient-centred approach in general practice. Fam Pract. 2000 Oct;17(5):430–4.

4.Walker J, Delbanco T. Interval examination: moving toward open notes. J Gen Intern Med. 2013 Jul;28(7):965–9.

5.Borrell-Carrio F, Suchman AL, Epstein RM. The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific inquiry. Ann Fam Med. 2004 Dec;2(6):576–82.

6.Glasgow RE, Kaplan RM, Ockene JK, Fisher EB, Emmons KM. Patient-reported measures of psychosocial issues and health behavior should be added to electronic health records. Health Aff (Millwood). 2012 Mar;31(3).

Resultados


Actividades asistenciales

Nº de pacientes atendidos : 12

Nº de altas planificadas: 9

Nº de entrevistas familiares realizadas : 6

Resultados


Otras actividadesEstudio 8180

. Llamada a las 48 h

. Se indagaba cómo había sido el proceso de alta para ver si algo había fallado

Resultados


Otras actividades

Curso de formulación de problemas y planes de cuidados

Conclusiones


Conclusiones


Avances fundamentales

. Potenciación de la mente del principiante

. Evitación de la pereza intelectual

. Coordinación con enfermería

. Recomendaciones menos vagas (ej. “reposo relativo” no es decir nada idealmente habría qué conocer qué actividades realiza para decir cuáles sí y cuáles no)

Conclusiones



. Mirar a los pacientes desde el Teide:Desgranar los problemas y establecer planes de cuidados teniendo en cuenta el contexto.

Conclusiones



. Comunicación con otros especialistas (ej. Momento oportuno para informar de carcinomatosis, dar el alta cuando los cuidadores estén organizados, etc.)

. Abordaje del cuidador es esencial

. Importancia de manejar información basada en la evidencia (ej. no es lo mismo planificar un alta si la reabsorción de un hematoma retroperitoneal es en 1 mes que en 6 meses)

. Indagar mejor las circunstancias de los procesos (ej. caídas no existe la caída causal)

Conclusiones



. Recomendaciones más centradas en la persona

. Diferencia de información a familiares respecto a otras especialidades (“su madre ha tenido un ACV que está recuperando bien” “tendrá problemas para salir de paseo, alguna mujer (indagado el contexto cultural) tendrá que encargarse del baño y vestido”, etc.).

. FIFE general (¿qué sentido tiene su vida?) y FIFE específico (¿hasta dónde cree que podría llegar?) Feelings, Ideas, Fears, Expectations

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