Fundamental Surgical Science 2015 การอบรมระยะสั้น วิทยาศาสตร์พื้นฐานศัลยศาสตร์

อนุกรรมการวิทยาศาสตร์พื้นฐาน ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย

23-25 ตุลาคม 2558

ROYAL COLLEGE OF SURGEONS OF THAILAND 2015

SURGICAL PRACTICE IS AN ART BASED ON SCIENCE

ยินดีต้อนรับผู้เข้ารับการอบรมระยะสั้น “วิทยาศาสตร์พื้นฐานสำหรับศัลยแพทย์” ทุกท่าน การอบรมครั้งนี้ อนุกรรมการวิทยาศาสตร์พื้นฐานได้จัดขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์หลักคือการเรียบเรียงและถ่ายทอดศาสตร์พื้นฐานซึ่งมีความสำคัญต่อการดูแลผู้ป่วยทางศัลยกรรม โดยใช้รูปแบบหลักคือการบรรยายในลักษณะ interactive lecture และการเรียบเรียงตำราศัลยศาสตร์วิวัฒน์ฉบับวิทยาศาสตร์พื้นฐานฉบับที่ ๕๘

ตลอด 3 วันเต็มของการอบรม นอกจากท่านจะได้เก็บ “คำสำคัญ” (keywords) ไปเพื่อเป็นแรงกระตุ้นในการศึกษาต่อเนื่องแล้ว ท่านยังจะได้ทราบทัศนะและทิศทางของศาสตร์แต่ละหัวข้อจากวิทยากรซึ่งจัดเป็นเนวหน้าของวงการ รับทราบแนวทางการเตรียมตัวเพื่อการสอบที่จะมีขึ้นในเดือนกุมภาพันธ์ ตลอดจนได้มีโอกาสพบเพื่อนไหม่และสังสรรค์เพื่อนเก่าจากต่างสถาบัน อนุกรรมการวิทยาศาสตร์พื้นฐานศัลยศาสตร์หวังเป็นอย่างยิ่งว่า ผู้เข้ารับการอบรมจะได้ความรู้และแรงบันดาลใจจากการอบรมครั้งนี้เต็มที่ และขอขอบคุณวิทยากร และเจ้าหน้าที่ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์ทุกท่าน ที่ได้ทุ่มเททำงานอย่างหนักเพื่อให้การอบรมครั้งนี้เกิดขึ้นได้ด้วยดี

อนุกรรมการวิทยาศาสตร์พื้นฐาน

ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย

FUNDAMENTAL SURGICAL SCIENCE 2015

FUNDAMENTAL SURGICAL SCIENCE 2015

23-ต.ค.-58 เวลา หัวข้อบรรยาย วิทยากร 1 8.30-10.00 Acute care in trauma patients นพ.กฤษณ์ แก้วโรจน์ (Chair)

นพ.บรรเจิด ประดิษฐ์สุขถาวร นพ.ศุภฤกษ์ ปรีชายุทธ นพ.จตุพร ศิริกุล

  10.00-10.30 Coffee Break

 2 10.30-12.00 Surgical critical care

- Biological basis of the management of shock for surgeon.- Coagulation problems in surgical ICU patients: difficulty clotting and hypercoagulable state- Surviving the ‘Survival sepsis campaign’

นพ.บุรภัทร สังข์ทอง (Chair)

พญ.โอสรี อัครบวร

นพ.ศุภฤกษ์ ปรีชายุทธ นพ.ภูษิต เฟื่องฟู

  12.00-13.00 Lunch

 3 13.00-15.00 Basic surgical oncology

- Molecular pathogenesis of cancer and its relation to clinical practice- Principles of cancer therapy (Surgery, Chemotherapy, Radiation)- Modern modalities in cancer management (molecular targeted therapy, immunotherapy, early diagnosis)

นพ.สุขไชย สาทถาพร (Chair)

นพ.วร์ ลุวีระ

นพ.ประกาศิต จิรัปปภา

นพ.ไนยรัฐ ประสงค์สุข

  15.00-15.30 Coffee Break

 4 15.30-17.00 Surgical pathology นพ.ปวัน จันท์แสนโรจน์ (Chair)นพ.นเรศ สาวะจันทร์ พญ.สมรมาศ กันเงิน

ศุกร์ 23

24-ต.ค.-58 เวลา หัวข้อบรรยาย วิทยากร5 8.30-10.00 Surgical infection นพ.ภิเษก บุญธรรม (Chair)

นพ.สิริพงศ์ สิริกุลพิบูลย์

  10.00-10.30 Coffee Break

6 10.30-12.00 Minimally invasive surgery and emerging surgical technologies

- Basic Laparoscopic Surgery.- Robotic and Endoscopic Surgery.- Emerging Surgical Technologies.

นพ.พุชฌงค์ ทิมรัตน์ (Chair)

นพ.พุชฌงค์ ทิมรัตน์นพ.ธวัชชัย อัครวิพุธ นพ.ปณต ยิ้มเจริญ

  12.00-13.00 Lunch

7 13.00-14.30 Surgical complications

- Risk identification and management in surgery- Perioperative care in specific patients; extreme age, endocrine, etc- Perioperative care in obese surgical patients

นพ.วรมินทร์ เหรียญสุวรรณ (Chair)นพ.กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์ พญ.ธีรนุช บุญพิพัฒนาพงศ์

นพ.วรบุตร ทวีรุจจนะ

  14.30-15.00 Coffee Break

8 15.00-17.00 Fluids Electrolytes and Nutrition in surgical patients- Physiology of fluid and electrolytes homeostasis- Common electrolytes imbalance in surgical patients and its management- Nutritional assessment and nutritional therapy in surgical patients

นพ.กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์ (Chair)นพ.เศรษฐบุตร เอื้อพานิชเจริญนพ.พงศศิษฎ์ สิงหทัศน์

นพ.กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์

เสาร์ 24

25-ต.ค.-58 เวลา หัวข้อบรรยาย วิทยากร 9 8.30-10.00 Organ transplantation

- Transplantation immunology- Donor management (Brain death, Organ procurement and Organ management)- Current status of clinical transplantation

นพ.บัณฑูร นนทสูติ (Chair)

นพ.ประเวชย์ มหาวิทิตวงศ์ นพ.เมธี สุธีรศานต์

นพ.บัณฑูร นนทสูติ

  10.00-10.30 Coffee Break

 10 10.30-12.00 What's new in wound-burn-ostomy care 2015- Update in wound healing.- Update in ostomy care.- Update in burn.

นพ.พุทธิพร เย็นบุตร (Chair)นพ.พุทธิพร เย็นบุตร นพ.กษิดิน วิทูภิญโญภาพพญ.วาสิตา เสริมสกุลวัฒน์

  12.00-13.00 Lunch

11 13.00-14.30 Palliative care Surgical safety

นพ.สกล สิงหะ นพ.มนวัฒน์ เงินฉ่ำ

  14.30-15.00 Coffee Break

 12 15.00-17.00 Surgical Technology

- Hemostats used in surgical procedures.- Evolving Endoscopic Surgery.

นพ.วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา (Chair) นพ.ปิติโชติ หิรัญเทพ  นพ.ณัฐพล อาภรณ์สุจริตกุล

อาทิตย์ 25

การได้รับบาดเจ็บจากความร้อน (Burns injury) การได้รับบาดเจ็บจากความร้อน ไม่เพียงทำให้เกิดผลกระทบต่อผิวหนังภายนอกเท่านั้น แต่ยังกระตุ้นทำให้เกิดการหลั่ง inflammatory mediators รวมถึง cytokines ต่าง ๆ ซึ่งมีผลต่อการทำงานของร่างกายโดยรวม โดยปัจจัยที่มีผลต่อความรุนแรง ประกอบไปด้วย ความลึกของการบาดเจ็บ พื้นที่ผิวกายที่ได้รับบาดเจ็บ และการได้รับบาดเจ็บต่อระบบทางเดินหายใจ (inhalation injury)

บาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก สามารถแบ่งระดับความลึกโดยลักษณะของบาดแผลดังนี้

1. 1st degree เป็นการบาดเจ็บของหนังกำพร้า(epidermal injury) มีอาการปวดแสบ แดงร้อนบริเวณผิวหนัง 2. 2nd degree เป็นการบาดเจ็บบางส่วนของหนังแท้ (partial dermal injury) แบ่งเป็นชั้นลึก และชั้นตื้น

- Superficial 2nd degree เป็นการบาดเจ็บชั้นตื้น บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บเป็นถุงน้ำ เห็นผิวที่อักเสบสีชมพู มีอาการปวดแสบร้อน (Bleb, pink, moist, pain)

- Deep 2nd degree เป็นการบาดเจ็บชั้นลึก ผิวหนังมีสีซีดกว่า แห้งกว่า มีความรู้สึกน้อย เนื่องจากบริเวณที่รับความรู้สึก และต่อมต่างๆ ถูกทำลาย (Mottle pink, less pain)

3. ระดับที่ 3 เป็นการบาดเจ็บต่อชั้นผิวหนังทั้งหมด ผิวหนังแห้ง แข็ง และหดตัว (Dry, leathery, firm)

การได้รับการบาดเจ็บจากความร้อน จะกระตุ้น inflammatory process ให้มี perfusion

ในบริเวณได้รับบาดเจ็บเพิ่มขึ้น และในขณะเดียวกัน ยังทำให้ มี vascular permeability

สูงมากขึ้นอีก จนเกิดการรั่วไหลของสารน้ำออกมายัง interstitial space เกิดเป็นภาวะ burn edema

ภาวะ burn edema โดยมากเกิดขึ้นเฉพาะในบริเวณที่ได้รับการบาดเจ็บ แต่เมื่อการบาดเจ็บมีบริเวณกว้าง ตั้งแต่ 20% ของพื้นที่ผิวกาย และเป็นการบาดเจ็บตั้งแต่ 2nd

degree ขึ้นไป จะทำให้เกิดการบวมในเนื้อเยื่ออื่นๆ (edema of non-burn tissue) จนนำไปสู่การเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ตามมาได้ ดังนั้น การให้สารน้ำจึงมีจุดมุ่งหมาย

เพื่อรักษาระดับการไหลเวียนที่เหมาะสม โดยมีวิธีการให้สารน้ำต่างๆ หลายวิธี แต่ที่เป็นที่นิยม คือ Parkland’s formula ที่ให้ Lactated Ringer’s solution 4mL/kg/%BSA โดยแบ่งครึ่งให้ใน 8 ชั่วโมงแรก และ อีกครึ่งให้ใน 16 ชั่วโมงต่อมา

อย่างไรก็ตาม ไม่มีวิธีการให้สารน้ำใดที่ดีที่สด เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละรายมีความแตกต่างกัน การให้สารน้ำที่มากเกินไป เช่น จากการคำนวณ หรือปรับตาม CVP เพียงอย่างเดียว โดยเฉพาะเมื่อร่วมกับการเกิด inhalation injury ทำให้เกิดภาวะการรั่วไหลของสารน้ำ ที่เรียกว่า fluid creep นำไปสู่การเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น abdominal

compartment syndrome (ACS), Acute respiratory distress syndrome(ARDS) จนกระทั่ง multiple organ dysfunction (MODS) ได้

!1

บรรเจิด ประดิษฐ์สุขถาวร

สาขาศัลยศาสตร์อุบัติเหตุ

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

INITIAL MANAGEMENT OF BURN PATIENTS

ในปัจจุบัน เชื่อว่าการดู urine output อาจเป็นวิธีการติดตามการให้สารน้ำที่ดีที่สุด โดย

ต้องติดตามปรับการให้สารน้ำอย่างใกล้ชิด โดยในช่วงแรกอาจพิจารณาให้ hypertonic

saline รวมไปถึงการพิจารณาให้ colloid ในช่วงเวลาที่เหมาะสม คือหลัง 8 ชั่วโมงไป

แล้ว และเมื่อ serum albumin < 2 g/dL

ทั้งนี้ ได้มีการศึกษาหลายๆ การศึกษา เกี่ยวกับการให้ยาต่างๆ เพื่อยับยั้งการทำงานของ

inflammatory mediators เพื่อลดปัญหาที่เกิดขึ้น แต่ยังคงไม่พบประโยชน์ที่ชัดเจนทาง

คลินิกมากนัก ดังนั้น การดูแลผู้ป่วยยังคงเริ่มดูแลตามหลักการของ Advance trauma life

support ตั้งแต่ stop burning process, resuscitation ไปจนถึง การให้ early enteral nutrition

Suggested readings

1. Pham N. T, Cancio C. L, Gibran S. N, American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation, Journal of Burn Care & Research, Jan/Feb 2008, Vol 29, Number 1; 257-266

2. Herndon N.D, editor. Total Burn Care. 4th edition, USA: Elsevier Saunders; 2012; 115-124

- Warden D. G., Fluid resuscitation and early management - Kramer C. G, Pathophysiology of burn shock and burn edema,

!2

บทนำ ภาวะช๊อก หรือ inadequate tissue perfusion เป็นภาวะที่พบได้บ่อยใน การดูแลผู้ป่วยทางศัลยกรรม และมีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดตามมาได้สูง เช่น ภาวะล้มเหลวของอวัยวะหลายระบบ (multi organ failure) การทราบถึงวิทยาการแพทย์พื้นฐานของภาวะช๊อก ทำให้สามารถให้การรักษาผู้ป่วยได้ดีขึ้น ทั้งในแง่ของการ resuscitation ให้เหมาะกับพยาธิสรีรวิทยา หรือการหาหรือแก้ไขสาเหตุของช๊อก วัตถุประสงค์ของการบรรยาย 1. ประเภทช๊อก (shock) - Hypovolemic shock - Cardiogenic shock - Obstructive shock - Distributive shock

2. พยาธิสรีรวิทยาของช๊อก พยาธิสรีรวิทยาของการไหลเวียนโลหิต กลไกการเปลี่ยนแปลงระดับเซลล์ในภาวะช๊อก พยาธิสรีรวิทยาของภาวะช๊อกจากอุบัติเหตุ (traumatic shock)

3. การนำไปใช้ทางคลินิก (clinical correlation)

โอสรี อัครบวร Osaree Akaraborworn

หน่วยศัลยศาสตร์อุบัติเหตุ

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

BIOLOGICAL BASIS OF THE MANAGEMENT OF SHOCK

1. Fluid resuscitation in Trauma

Initial: Warm Isotonic solution

Permissive hypotension in acute phase? - Consider in selected patients and institution!! Massive bleeding - Avoid excessive crystalloid resuscitation - Massive Blood Transfusion > Plasma rich - Hemostatic agent > Tranexamic acid - Stop Bleeding ASAP!!

Optimal endpoints of resuscitation

2. Abnormal in coagulation in ICU

What surgeon should know about abnormal in coagulation - Test interpretation - Some common diseases - Antiplatelet and anticoagulant management - VTE prophylaxis, diagnosis, and treatment

Suggested readings

1. Burlew CC, Moore EE. Trauma. In : Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al, editors. Schwartz’s principles of surgery. 10th ed. New York : McGraw-Hill ; 2014 : P. 161-226.

2. Coagulopathy and Hypercoagulability. In: Bigatello LM, Alam H, Allain RM, et al. editors. Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010: p. 364-78.

ศุภฤกษ์ ปรีชายุทธ SUPPARERK PRICHAYUDH

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

FLUID RESUSCITATION IN TRAUMA MANAGEMENT OF COAGULOPATHY IN INTENSIVE CARE UNIT

Tumor เป็น complex tissue ที่มีคุณสมบัติที่แตกต่างจากเซลล์ปกติ เช่น

self sufficiency to growth signal, evading apoptosis, limitless replication เป็นต้น

ซึ่งความผิดปกติดังกล่าวเกิดจากการสร้างโปรตีนที่ผิดปกติ ทำให้เกิดความแปรปรวนของ cell signaling pathway

ความผิดปกติของการสร้างโปรตีนนั้น ส่วนใหญ่เกิดจากการสะสมของ

mutation ของ gene ต่างๆ คือ gain of function ของ proto-oncogene และ loss of

function ของ tumor suppressor gene

Carcinogen หรือสารก่อมะเร็ง คือ สารที่ทำให้เกิด mutation สามารถ

แบ่งระดับของ mutagenesis ได้ตาม IARC classification

Suggested reading

ปิติโชติ หิรัญเทพ : Cancer biology an carcinogenesis ศัลยศาสตร์วิวัฒน์ 38

วร์ ลุวีระ Vor Luvira

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

BASIC CARCINOGENESIS FOR SURGEONS

การรักษามะเร็งแนวใหม่

กลุ่มยาใหม่ๆที่ใช้รักษาโรคมะเร็งในปัจจุบันที่นอกเหนือไปจากยาเคมีบำบัด

นั้น มี 2 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่ ยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะจุดแบบมุ่งเป้า (Targeted therapy) และยาที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน (Immunotherapy) 1. การรักษาเฉพาะจุดแบบมุ่งเป้า (Targeted therapy) เป็นวิธีการรักษาด้วยยาหรือสารอย่างหนึ่งที่ยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็งโดยจะ

ไปทำปฏิกิริยากับโมเลกุลเป้าหมายจำเพาะ (targeted molecule)ที่จำเป็นต่อการเจริญ

เติบโตของเซลล์มะเร็งนั้นๆโดยมักจะพบโมเลกุลเป้าหมายเฉพาะนี้ในเซลล์มะเร็ง

มากกว่าเซลล์ปกติ ยาที่ยับยั้งวิถีสัญาณต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการกลายเป็นมะเร็งโดย

สามารถแบ่งยาดังกล่าวได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่ ยากลุ่ม monoclonal antibodies และกลุ่ม small molecule inhibitors 1.1 ยากลุ่ม monoclonal antibodies เป้าหมายของยากลุ่มนี้ประกอบด้วย - ตัวกระตุ้นต่างๆ(Ligands) เช่น vascular endothelial growth factor (VEGF) - ตัวรับต่างๆ (Receptors) ได้แก่ epithelial growth factor receptor (EGFR หรือ

HER1), human epidermal growth factor receptor 2 (HER2/neu)

1.2 ยากลุ่ม small molecule inhibitors ตัวอย่างเป้าหมายของยากลุ่มนี้ได้แก่เอนไซม์ tyrosine kinases ซึ่งจะพบได้บริเวณ receptorsต่างๆ เช่น EGFR, HER2, และ VEGF receptors

2. ยาที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน (Immunotherapy) จะเกี่ยวข้องกับเรื่องของimmune checkpoints และcheckpoint proteinsต่างๆที่มีผลต่อบทบาทการทำงานของ T-cells ทำให้มีการกระตุ้นการทำงาน T-cells มากขึ้น จากการที่ไปยับยั้ง regulatory T-cell function ในปัจจุบันนี้มียา 2 กลุ่มใหญ่ แบ่งตามกลไกและตำแหน่งที่ออกฤทธิ์ ได้แก่ anti-CTLA4 (anti-Cytotoxic T-lymphocyte antigen-4) และ anti-PD1/anti-PDL1(anti-Programmed-death 1/ anti-Programmed death-Ligand 1)

Suggested readings

1. Ajithkumar T., Barrett HH, Cook N. Chapter 3.8 Principle of Systemic Therapy. Oxford Desk Reference Oncology. Oxford: Oxford University Press, 2011

2. Loprinzi CL, Appelbaum FR, Hensley M. Chapter 2 Molecular Biology. ASCO-SEP 4th edition, American Society of Clinical Oncology, 2015.

!1

ไนยรัฐ ประสงค์สุข Naiyarat Prasongsook

กองศัลยกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฏเกล้า

MODERN MODALITIES IN CANCER TREATMENT

การรักษาเนื้องอกชนิดมะเร็งด้วยวิธี Multidisciplinary โดยทั่วไปการผ่าตัดก้อนเนื้องอกชนิดมะเร็งออกไปเป็นวิธีการรักษาเนื้อ

งอกมะเร็งชนิดเป็นก้อนเนื้อ (solid) ได้มีประสิทธิภาพดีที่สุด แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังคงเสียชีวิตจากการกระจายไปอวัยวะอื่นของมะเร็งที่ผ่าตัดไปแล้ว ดังนั้นการรักษาที่จะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตให้ยืนยาวขึ้นจะต้องรับการรักษามากกว่าหนึ่งวิธี เรียกว่า

multimodality approach ซึ่งประกอบด้วย systemic therapy และ radiation therapy

ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญที่แพทย์ผู้ผ่าตัดรักษานอกจากจะต้องรู้วิธีผ่าตัดแล้วจะต้องรู้การรักษาอื่นเพิ่มเติมนอกเหนือจากการผ่าตัดด้วย อันรวมไปถึง ข้อบ่งชี้ของการให้ยาเคมีบำบัด ภาวะแทรกซ้อนของยาเคมีบำบัด รวมทั้งการฉายรังสีหลังการผ่าตัด

ดังนั้นแพทย์ผู้ผ่าตัดซึ่งเป็นแพทย์คนแรกที่รักษาผ่าตัดผู้ป่วยจำเป็นอย่าง

ยิ่งจะต้องให้คำแนะนำปรึกษาทั้งในแง่การผ่าตัด รวมไปถึงการรักษาร่วมหลังผ่าตัดอันประกอบด้วยยาเคมีบำบัดที่จะให้และการฉายรังสีร่วมกับการรักษาถ้ามีข้อบ่งชี้ ซึ่งทั้งหมดที่กล่าวมาถือว่า multimodality approach นั้นเริ่มต้นตั้งแต่เริ่มแรกที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ผู้ที่จะทำการผ่าตัดแล้วหลักการผ่าตัดเนื้องอกชนิดมะเร็งในตำแหน่งเริ่มแรก

เป้าหมายของการผ่าตัดรักษาโรคมะเร็งคือ ต้องผ่าตัดเอาเนื้องอกออกให้

หมดเพื่อหวังผลหายขาดจากโรคที่เป็น ซึ่งการผ่าตัดที่จะสามารถรักษาเนื้องอกชนิดมะเร็งให้หายขาดได้นั้น จะต้องประกอบด้วยการผ่าตัดเอาเนื้องอกชนิดมะเร็งและอวัยวะที่เป็นจุดกำเนิดของเนื้องอกชนิดมะเร็งรวมทั้งต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงที่เนื้องอกชนิดมะเร็งมักจะกระจายไปออกให้หมด แต่ถ้าการผ่าตัดนั้น พิจารณาแล้วว่าสามารถผ่าตัดเนื้องอกชนิดมะเร็งออกได้ แต่ไม่สามารถเอาออกได้ทั้งหมด อาจจะมีเนื้องอกชนิดมะเร็งบริเวณขอบด้านนอกหลงเหลืออยู่ให้ถือว่าเนื้องงอกชนิดมะเร็งนั้นเป็นชนิดที่ไม่สามารถผ่าตัดเอาออกได้

การประเมินขอบเขตของการผ่าตัดว่า สามารถผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้

หมดนั้น สามารถเลือกใช้เอ็กซเรย์ที่แสดงขอบเขตของเนื้องอกก่อนผ่าตัดให้เหมาะสมได้

เช่น การใช้เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิด Thin-section CT Scan สามารถประเมินก่อนผ่าตัดถึงความเป็นไปได้ในการผ่าตัดมะเร็งบริเวณตับอ่อน ซึ่งจะแสดงให้เห็นถึงการกระจายของเนื้องอกนอกตับอ่อนว่ามีหรือไม่หรือมีการรุกรานของมะเร็งไปยังเส้นเลือดแดง superior mesenteric หรือ celiac axis หรือไม่ ตลอดจนบ่งบอกถึงความปกติของเส้นเลือดดำชนิด superior mesenteric และ portal

โดยทั่วไปมะเร็งระยะแพร่กระจายไปตามอวัยวะต่างๆจะถูกพิจารณาเป็น

ระยะที่ไม่เหมาะสมในการผ่าตัด เนื่องจากไม่ได้เพิ่มระยะเวลาของการรอดชีวิต แต่เราอาจจะพิจารณาผ่าตัดก้อนเนื้องอกในตำแหน่งที่เป็น เนื่องจากเหตุผลของการบรรเทาอาการที่เกิดขึ้น เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในแง่การลดความเจ็บปวด กำจัดการติดเชื้อบริเวณแผล หรือลดภาวะเลือดออกจากตัวของมะเร็ง เช่น การผ่าตัดที่เรียกว่า toilet

ประกาศิต จิรัปปภา Prakasit Chirappapha

Breast and Endocrine Surgery Unit , Department of surgery, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University

PRINCIPLES OF CANCER THERAPY (SURGERY, CHEMOTHERAPY, RADIATION)

mastectomy ทำในมะเร็งเต้านมที่มีแผลขนาดใหญ่บริเวณเต้านม แม้ว่าผู้ป่วยจะมีการกระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะอื่นแล้วก็ตาม

การผ่าตัดในปัจจุบัน แตกต่างจากเมื่อ 20 ปีก่อน เนื่องจากความเชื่อเดิม

ที่ว่ายิ่งผ่าตัดให้มีขอบเขตกว้างมากเท่าไหร่และตัดเนื้อเยื่อออกปริมาณมาก จะยิ่งได้ผลของการผ่าตัดรักษาดีมากที่สุดเปลี่ยนมาเป็นการผ่าตัดที่ขอบเขตการผ่าตัดที่ลดลง แต่สามารถผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้ทั้งหมดไม่มีเนื้องอกหลงเหลืออยู่ทั้งในขณะผ่าตัด และจากผลตรวจทางพยาธิวิทยา

การผ่าตัดที่ต้องให้ได้ขอบเนื้อดีรอบเนื้องอกชนิดมะเร็ง และไม่ทิ้งให้มี

เซลล์มะเร็งหลงเหลืออยู่มีความสำคัญในแง่การลดการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง และระยะยืนยาวของการรอดชีวิตได้ ซึ่งเป็นความสำคัญของการผ่าตัดมะเร็งชนิด sarcoma มะเร็งเต้านม มะเร็งตับอ่อนและมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ในการผ่าตัดที่จะสามารถทำให้มั่นใจในขณะผ่าตัดว่าสามารถตัดขอบเขตของมะเร็งออกได้หมดโดยไม่มีเซลล์มะเร็งหลงเหลืออยู่ในการตรวจทางพยาธิวิทยานั้น สามารถทำได้โดยการตรวจขอบเขตของชิ้นเนื้อขณะผ่าตัดโดยพยาธิแพทย์ด้วยการใช้วิธีตรวจที่เรียกว่า frozen section analysis

และชิ้นเนื้อหลังจากการผ่าตัดสิ้นสุดแล้ว จะต้องมีการป้ายด้วยหมึกที่ขอบเขตของชิ้นเนื้อและจะต้องบ่งบอกขอบเขตในแต่ละด้านของชิ้นเนื้อให้พยาธิแพทย์ทราบด้วย ให้ระลึกเสมอว่า แม้จะมีการรักษาเสริมหลังผ่าตัดด้วยการฉายรังสีรักษาและยาเคมีบำบัด จะช่วยลดการกลับเป็นซ้ำได้ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแล้วและยังมีเซลล์มะเร็งหลงเหลืออยู่บริเวณขอบเขตการผ่าตัด แต่การรักษาเสริมเหล่านี้ ก็ไม่สามารถทดแทนการผ่าตัดที่สามารถเอามะเร็งออกได้ทั้งหมดโดยไม่มีเซลล์มะเร็งหลงเหลืออยู่ได้

ความก้าวหน้าของเทคโนโลยีในปัจจุบัน การตรวจเต้านมและการส่ง

เสริมการตรวจเต้านมด้วยตนเอง ทำให้ค้นพบมะเร็งในระยะแรกๆได้มากขึ้น ซึ่งทำให้อัตราการรอดชีวิตสูงขึ้น การผ่าตัดซึ่งเป็นการรักษาหลักได้พัฒนาเปลี่ยนแปลงจากอดีตที่มุ่งเน้นเพียงการรอดชีวิต เป็นการผ่าตัดที่จะคำนึงถึงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและความสวยงามมากขึ้น แนวคิดของ Oncoplastic breast surgery เริ่มเข้ามามีบทบาทในการรักษามะเร็งเต้านมมากขึ้น ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องถูกตัดเต้านมออกหมดทุกรายหรือในรายที่จำเป็นต้องผ่าตัดเต้านมออก ก็สามารถทำการผ่าตัดสร้างเสริมเต้านมได้ทันทีในการผ่าตัดนั้น ด้วยการใช้เต้านมเทียมหรือการใช้เนื้อเยื่อของตัวผู้ป่วยเอง ทำให้สามารถเพิ่มคุณภาพชีวิตในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม ทั้งในแง่ตัวผู้ป่วยเอง ครอบครัวและสังคม

หลักการการผ่าตัดรักษาต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่ของมะเร็ง มะเร็งส่วนมากมักจะกระจายโดยผ่านทางเดินน้ำเหลืองและต่อมน้ำเหลือง

ดังนั้นการผ่าตัดสำหรับมะเร็ง นอกจากจะผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งที่เป็นสาเหตุออกแล้วยังต้องผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงมะเร็งออกไปด้วย เช่นในมะเร็งลำไส้ใหญ่และท้วารหนักและมะเร็งกระเพาะอาหาร แต่มีมะเร็งบางชนิดต่อมน้ำเหลืองที่มะเร็งกระจายไปอาจจะอยู่ไกลจากตำแหน่งของมะเร็งได้ เช่นมะเร็งชนิด melanomas ทำให้แผลผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองกับแผลผ่าตัดก้อนมะเร็งอยู่คนละตำแหน่งกัน สำหรับมะเร็งชนิด

soft tissue sarcoma การกระจายไปต่อมน้ำเหลืองพบได้น้อยมากประมาณร้อยละ 5

เท่านั้น ดังนั้นการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองจึงไม่มีความจำเป็น

โดยทั่วไปเป็นที่ยอมรับว่าการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองจะมีประโยชน์ใน

การลดอัตราการเกิดซ้ำเฉพาะที่ของมะเร็งส่วนใหญ่ เช่นการผ่าตัด total mesorectal

excision (TME) ในมะเร็งทวารหนักสามารถลดอัตราการเกิดโรคซ้ำเฉพาะที่ได้อย่างมาก

และถือว่าการผ่าตัด TME เป็นมาตรฐานใหม่ในการรักษามะเร็งทวารหนัก2 แต่ก็มีความ

คิดและข้อมูลที่ขัดแย้งกันในการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองของมะเร็งเช่นเดียวกัน ในแง่

ของการจะช่วยยืดระยะยืนยาวของการมีชีวิตว่าอาจจะไม่ได้ประโยชน์ ดังเช่นในมะเร็ง

เต้านมในข้อมูลและทฤษฎีของ Halsted ให้เหตุผลว่า การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองมี

ความสำคัญในการใช้บ่งบอกระยะของมะเร็งและช่วยเพิ่มระยะยืนยาวของการมีชีวิต ต่อ

มามีทฤษฎีใหม่เชื่อว่ามะเร็งเต้านมไม่ใช่โรคที่เป็นเฉพาะที่เต้านมและต่อมน้ำเหลือง

บริเวณรักแร้ตามทฤษฎี Halsted แต่เป็นโรคที่มีการกระจายไปตามอวัยวะอื่นในร่างกาย

ที่เรียกว่า systemic disease ดังนั้นการผ่าตัดเต้านมเฉพาะที่ที่มีการผ่าตัดเต้านมรวมทั้ง

ผิวหนังรอบเต้านมออกทั้งหมด รวมทั้งกล้ามเนื้อ pectoralis major กล้ามเนื้อpectolaris

minor และเลาะต่อมน้ำเหลือง 3 ระดับที่เรียกว่า Radical mastectomyไม่มีประโยชน์ใน

แง่เพิ่มอัตราการมีชีวิตที่ยาวนานขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดที่เรียกว่า Modified

radical mastectomy ซึ่งเป็นการผ่าตัดเต้านมที่มีการตัดเนื้อเยื่อที่น้อยกว่า กล่าวคือตัด

เต้านมออกแต่ไม่ตัดกล้ามเนื้อทั้ง 2 มัดดังกล่าว เลาะต่อมน้ำเหลือง 2 ระดับและเหลือ

ผิวหนังบริเวณเต้านมที่ไม่มีเนื้องอกลุกลามถึง เพื่อให้เย็บปิดแผลบริเวณหน้าอกได้ ดัง

นั้นในปัจจุบันการผ่าตัดที่เรียกว่า Modified radical mastectomy จึงทดแทนการผ่าตัด

ชนิด radical mastectomy แต่อย่างไรก็ตามทฤษฎีการเลาะต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่อย่าง

กว้างขวางของ Halsted ก็มีประโยชน์ในแง่สามารถค้นหาต่อมน้ำเหลืองที่อาจเป็นการ

กระจายของมะเร็งไปถึงได้ ซึ่งเราไม่สามารถรู้ได้ถ้าไม่ได้ทำการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำ

เหลือง ทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาเสริมหลังผ่าตัดได้ถูกต้องมากขึ้น ทำให้ระยะของ

มะเร็งดีขึ้นและทำให้ผู้ป่วยมีระยะของการรอดชีวิตยืนยาวขึ้นด้วย ที่เราเรียกว่า Will

Rogers effect ดังนั้นมาตรฐานของการรักษาโรคมะเร็งส่วนใหญ่ ยังคงจำเป็นต้องมีการ

ผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงควบคู่กันไป

มีการพัฒนาการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่ในผู้ป่วยมะเร็งที่จากการ

ตรวจร่างกายคลำไม่พบต่อมน้ำเหลืองโตด้วยการใช้เทคโนโลยีในการตรวจหาต่อมน้ำ

เหลืองที่เรียกว่า lymphatic mapping4 วิธีการ lymphatic mapping และการผ่าตัด

ตรวจต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลมีรายงานครั้งแรกโดย Cabanus ใช้ตรวจมะเร็งอวัยวะเพศ

ชายในปี 1977 ปัจจุบันการผ่าตัดตรวจน้ำเหลืองเซนติเนลถึงเป็นมาตรฐานในการรักษา

มะเร็งชนิด melanoma และมะเร็งเต้านม และเริ่มมีการใช้ในมะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิด

Papillary แต่ยังไม่ใช้เป็นที่แพร่หลายในมะเร็งชนิดอื่นๆ

ต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลคือ กลุ่มของน้ำเหลืองกลุ่มแรกที่รับการระบายผ่านท่อน้ำเหลือง

จากมะเร็ง ซึ่งถ้ามะเร็งมีการกระจายมาที่ต่อมน้ำเหลือง จะต้องกระจายมาที่ต่อมน้ำเหลือง

เซนติเนลก่อนเป็นอันดับแรกซึ่งจุดประสงค์หลักในการทำ lymphatic mapping และการ

ผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลคือ ต้องการตรวจหาและผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองที่มีการกระ

จายของมะเร็งออกไป และถ้าการตรวจต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลไม่พบว่า มีการกระจาย

ของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลก็ไม่ต้องผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองที่เหลือทั้งหมด

ออก ซึ่งเป็นการหลีกเลี่ยงการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองออก

กลุ่มผู้ป่วยที่พบว่ามีการกระจายไปอวัยวะอื่นของมะเร็งที่ตรวจพบพร้อม

การวินิจฉัยได้ว่าเป็นมะเร็ง ที่เรียกว่า synchronous metastases จะมีพยากรณ์โรคแย่กว่ากลุ่มผู้ป่วยที่พบว่ามีการกระจายไปอวัยวะอื่น ซึ่งตรวจพบหลังจากที่ได้รักษามะเร็งต้นกำเนิดไประยะหนึ่งแล้ว (metachronous metastases)

โดยสรุปแนวทางการผ่าตัดรักษาโรคมะเร็งในปัจจุบันจะมุ่งเน้นการผ่าตัด

ที่เป็นลักษณะการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ กล่าวคือเป็นการผ่าตัดที่มุ่งเน้นผ่าตัดมะเร็งออกให้หมด ร่วมกับตัดอวัยวะข้างเคียงที่มะเร็งรุกรานไปถึง โดยไม่ทำให้ก้อนมะเร็งหรือผนังหุ้มมะเร็งแตกออกขณะผ่าตัดและให้ได้เนื้อดีโดยรอบมะเร็ง (en bloc with negative

margin) โดยให้เกิดความทุพลภาพหรือผลข้างเคียงจากการผ่าตัดน้อยที่สุด และในปัจจุบันมีแนวทางการใช้เทคนิคผ่าตัดทำลายมะเร็งโดยใช้ radiofrequency ablation

cryoablation และการใช้เทคโนโลยีที่ผลิตความร้อน เช่น เลเซอร์ ไมโครเวฟ หรืออัลตราซาวน์ชนิดกำหนดเป้าหมายได้ มีหลายการศึกษาพบว่า radiofrequency ablation

มีประสิทธิภาพในการทำลายมะเร็งเต้านมขนาดเล็กได้ แต่อย่างไรก็ตามการรักษาเช่นนี้ยังอยู่ในขั้นทดลองและมีที่ใช้ในวงจำกัด เนื่องจากยังต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยาเต้านมร่วมอยู่ด้วยในการกำหนดตำแหน่งของมะเร็งเพื่อการทำลายให้ถูกต้อง และเทคโนโลยีนี้ใช้ได้จำกัดเฉพาะในมะเร็งที่ไม่รุกรานอวัยวะภายในที่เป็นลำไส้เท่านั้น สำหรับข้อโต้แย้งในการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่ยังมีอยู่เนื่องจากมีข้อมูลมากขึ้นเกี่ยวกับการเข้าใจในกลไกของการกระจายไปอวัยวะอื่นของมะเร็ง ซึ่งศัลยแพทย์จะต้องรู้ขั้นตอนของการกระจายมะเร็งไปที่ต่าง ๆ ซึ่งมีการใช้ข้อมูลที่ได้จากการแสดงออกของจีนของมะเร็งที่เป็นเซลล์ต้นกำเนิดที่เรียกว่า gene expression profile

ที่จะเป็นตัวบ่งบอกถึงการผ่าตัดเฉพาะที่ของต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงต่อไป

1. Surgical Oncology (หลักการของการผ่าตัดมะเร็ง) นายแพทย์ประกาศิต จิรัปปภา

(เอกสารประกอบการบรรยายการ อบรมวิทยาศาสตร์พื้นฐานทางศัลยศาสตร์ ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทยประจำปีการศึกษา 2558

2. ประกาศิต จิรัปปภา. Oncology. ใน: จุมพล วิลาศรัศมี, สุเมธ ธีรรัตน์กุล, เฉลิมพงษ์

ฉัตรดอกไม้ไพร, สมพล เพิ่มพลโกศล บรรณาธิการ. พื้นฐานศัลยศาสตร์.

กรุงเทพมหานคร. กรุงเทพเวชสาร ๒๕๕๐:๕๐๑-๕๒๙.

ทั้งหมด การทำ lymphatic mapping สามารถทำได้โดยใช้สีที่เรียกว่า isosulfan blue

หรือการใช้สารกัมมันตภาพรังสีคือ technetium-labeled sulfur colloid และ technetium-labeled albumin หรือใช้ 2 วิธีร่วมกันในการค้นหาต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล

การใช้วิธีฉีดสี isosulfan blue ร่วมกับการใช้กัมมันตภาพรังสี technetium สามารถเพิ่มความไวและความเฉพาะเจาะจงในการค้นหาต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลได้ดีมากยิ่งขึ้น

ต่อมน้ำเหลือง เซนติ เนลสามารถแสดงให้ เห็นก่อนการผ่าตัดโดยการทำ

lymphoscintigram ก่อนผ่าตัด และในขณะผ่าตัด เราสามารถเห็นต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลโดยเห็นต่อมน้ำเหลืองและหรือท่อทางเดินน้ำเหลืองมีสี และถ้าตรวจซ้ำด้วย gamma

probe จะพบว่ามี radioactivity หรือที่เรียกว่า hot ที่ต่อมน้ำเหลืองพยาธิแพทย์จะทำการตรวจต่อน้ำเหลืองด้วยวิธีที่เรียกว่า frozen section และใช้การย้อมให้ติดสีด้วย

hematoxylin และ eosin ในการตรวจ สำหรับมะเร็งชนิด melanoma จะใช้วิธี

immunohisto chemical analysis ด้วยโปรตีนชนิด S-100 ร่วมด้วย แต่ถ้าตรวจมะเร็งเต้านมนอกจากใช้ hematoxylin และ eosin แล้วยังใช้การย้อมให้ติดสี cytokeratin

ร่วมด้วย

ปัจจุบันมีการศึกษาที่ยังดำเนินอยู่ใช้เทคนิคระดับโมเลกุล เช่น RT-PCR

ซึ่งเป็นวิธีตรวจต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลขณะผ่าตัดได้อย่างรวดเร็ว เช่น มีการศึกษาการใช้วิธีการวิเคราะห์โดยใช้ RT-PCR สำหรับ mammaglobin และ cytokeratin 19

mRNA (Gene Search) ในการตรวจหาต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลในมะเร็งเต้านม พบว่ามีความไวสำหรับตรวจสอบขนาดของการกระจายของมะเร็งมาที่ต่อมน้ำเหลืองที่มากกว่า 2

มิลลิเมตร เท่ากับ 98.1% และความไวสำหรับการตรวจหาขนาดของการกระจายของมะเร็งมาที่ต่อมน้ำเหลืองที่มากกว่า 0.2 มิลลิเมตร อยู่ 77.8% และวิธีนี้ได้รับการอนุมัติให้ใช้โดย FDA

การผ่าตัดรักษามะเร็งที่มีการกระจายไปอวัยวะอื่น การรักษาผู้ป่วยที่มีมะเร็งกระจายไปอวัยวะอื่นขึ้นอยู่กับจำนวน และ

ตำแหน่งของการกระจายของมะเร็ง ชนิดของมะเร็ง อัตราการเติบโตของมะเร็ง การรักษาที่ได้รับมาก่อนและการตอบสนองต่อการรักษาเหล่านั้น นอกจากนั้น อายุของผู้ป่วย ความแข็งแรงและความพร้อมของร่างกาย ตลอดจนความต้องการของผู้ป่วยก็มีความสำคัญในการพิจารณาเพื่อการรักษา

โดยทั่วไป เมื่อมะเร็งมีการกระจายไปอวัยวะอื่น การรักษาด้วยการผ่าตัด

ไม่สามารถทำให้ผู้ป่วยหายขาดได้ การคัดเลือกผู้ป่วยให้เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดในมะเร็งที่มีการกระจายไปอวัยวะอื่นเป็นหัวใจสำคัญในการประสบผลสำเร็จในการผ่าตัดรักษา ดังเช่น ในมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่มีการกระจายไปที่ตับ ถ้าสามารถผ่าตัดเอามะเร็งที่ลำไส้ใหญ่และทวารหนักออกได้ รวมทั้งสามารถตัดมะเร็งลำไส้ที่กระจายไปที่ตับได้ทั้งหมด โดยที่ยังคงการทำงานของตับได้เป็นปกติ จะมีประโยชน์ในการเพิ่มระยะการมีชีวิตที่ยืนยาวได้ ซึ่งจะแตกต่างจากมะเร็งตับอ่อน หรือมะเร็งเต้านมที่กระจายไปที่ตับที่การผ่าตัดเอาตำแหน่งที่มะเร็งกระจายไปบริเวณตับออกไป ไม่มีประโยชน์ในแง่การเพิ่มระยะการมีชีวิตรอดที่ยาวนานขึ้น

บทนำ การวินิจฉัยทางชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา มีการพัฒนามาอย่างต่อเนื่อง และ

เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา การตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษเข้ามามีบทบาท

ในการวินิจฉัยมากขึ้น เช่น Immunohistochemical study, Cytogenetic study, และ

Molecular study และในบางโรคอาจมีการตรวจด้วย Immunofluorescence และ

E l e c t r o n m i c r o s c o p y ม า เ กี่ ย ว ข้ อ ง ด้ ว ย ในที่นี้จ ะ ก ล่ า ว ถึ ง B a s i c

immunohistochemical study ซึ่งจะมุ่งเน้นในส่วนของการแปลผลและนำไปใช้สำหรับ

Non-pathologist physician โดยเฉพาะที่จะต้องดูแลผู้ป่วยที่มีก้อนเนื้อ (Tumor) ชนิด

ต่างๆ เนื่องจากปัจจุบัน Immunohistochemical study นั้น เข้ามามีส่วนช่วยในการ

วินิจฉัย การแบ่งกลุ่มของโรค (classification) การพยากรณ์ของโรค (prognosis) และ

การรักษาแบบจำเพาะเจาะจง (targeted therapy)

การส่งสิ่งส่งตรวจ - Fresh frozen sections - Cytological preparations - Formalin-fixed, paraffin-embedding specimens - Fine-needle aspiration (FNA) specimen

Antibody ที่ใช้ตรวจด้วยวิธี Immunohistochemistry ในชิ้นเนื้อ

ศัลยกรรม การใช้ Immunohistochemical studies ใน Cancers of Unknown Primary

ตัวอย่างการตรวจด้วยวิธีอิมมูโนฮีสโตเคมี ในผู้ป่วย CUP

1. ผู้ชายอายุ 45 ปี มาด้วย supraclavicular lymph node โตมา 3 เดือน

2. ผู้ชายอายุ 53 ปี มาด้วยเดินเซมา 1 เดือน

3. ผู้ชายอายุ 66 ปี มาด้วยอาการปวดหลังมา 2 เดือน

4. ผู้หญิงอายุ 82 ปี มาปวดปวดสะโพกมา 1 เดือน

5. ผู้ชายอายุ 53 ปี ตรวจพบ large pancreatic mass

Suggested readings

1. Lin F, Prichard J, Liu H, Wilkerson M, Chen ZE. Handbook of Practical Immunohistochemistry. 2nd ed. Philadelphia, USA: Sprinker; 2015

2. Bahrami A, Truong LD, Ro JY. Undifferentiated tumor: true identity by immunohistochemistry. Archives of pathology & laboratory medicine. 2008 Mar;132(3):326-48.

3. Dabbs, D. Diagnostic Immunohistochemistry, 2nd ed. Philadelphia

นเรศ สาวะจันทร์ Nares Sawajan

กลุ่มงานพยาธิวิทยา

โรงพยาบาลตำรวจ

BASIC IMMUNOHISTOCHEMICAL STUDIES FOR SURGEONS

Tissue is the Issue: how to work with your pathologists to optimize biopsy strategy and clinical-pathologic correlation

การดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยทาง

ศัลยกรรม จำเป็นที่ศัลยแพทย์จะต้องได้ข้อมูลการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อ

และ/หรือของเหลวที่ถูกต้อง ครบถ้วน ในเวลาที่เหมาะสม แม้ว่าขั้นตอนในการวินิจฉัยดังกล่าวจะไม่ได้เกิดขึ้นในห้องผ่าตัด แต่ปฏิเสธไม่ได้ว่า ศัลยแพทย์เป็นผู้มีส่วนเกี่ยวข้องกับคุณภาพในการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาของพยาธิแพทย์ การนำส่งสิ่งส่งตรวจที่ถูกต้อง และการให้ข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับผู้ป่วย เป็นขั้นตอนสำคัญที่ศัลยแพทย์ควรทราบและยึดปฏิบัติ ความรู้พื้นฐานที่เกี่ยวกับงานด้านพยาธิวิทยามีส่วนช่วยให้ศัลยแพทย์เข้าใจในหลักการ ข้อจำกัด และข้อควรระวังในการส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ความรู้เกี่ยวกับผลการวินิจฉัยพยาธิวิทยารวมทั้งเทคนิคทางอิมมูโนฮีสโตเคมีและอณูชีวโมเลกุลของโรคที่พบได้บ่อยทางศัลยกรรมช่วยให้ศัลยแพทย์มีความเข้าใจเกี่ยวกับโรคนั้นๆ เพิ่มมากขึ้น

ความรู้ดังที่ได้กล่าวมานี้ มุ่งหวังให้ศัลยแพทย์เข้าใจในบทบาท และการทำงานของพยาธิแพทย์ ส่งเสริมการทำงานเป็นทีม อันก่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดในการดูแลผู้ป่วย

Suggested readings

1. Susan C. Lester. Manual of Surgical Pathology. 3rd ed. Elsevier Saunders,

2010.

2. สมรมาศ กันเงิน. Principle and technique of pathology, ศัลยศาสตร์วิวัฒน์ 51:

update basic science in surgery, 411-433. กรุงเทพเวชสาร, 2556.

สมรมาศ กันเงิน Samornmas Kanngern

แผนกพยาธิวิทยาศัลยกรรม โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์

FROM A SENIOR PATHOLOGIST TO YOUNG SURGEONS

ภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต เป็นภาวะที่พบได้เสมอในผู้ป่วย ศัลยกรรม ทั้งที่เกิดจากตัวโรคเอง และ หรือภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด จึงจำเป็นที่ศัลยแพทย์จะต้องมีความรู้ในการรักษาผู้ป่วยที่เกิดสภาวะนี้ขึ้น โดยหลักการ การรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต นั้น ประกอบไปด้วย 1 สามารถตรวจวินิจฉัยให้ได้เร็วที่สุด 2 แก้ไขสภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต และ 3 พิจารณาผ่าตัดแก้ไขเมื่อมีข้อบ่งชี้ การแก้ไขภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต นั้นมีองค์ประกอบดังนี้ 1 การให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุม 2 ให้สารน้ำเพื่อชดเชย และ เพิ่มการนำพา ออกซิเจน 3 การยาเพื่อเพิ่มแรงดันโลหิต และ 4 การรักษาสมทบอื่นๆ

สิริพงศ์ สิริกุลพิบูลย์

หน่วยศัลยศาสตร์ลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

กลุ่มงานศัลยกรรม โรงพยาบาลราชวิถี

SURGICAL INFECTION

Minimally invasive surgery (MIS) เป็นรูปแบบการผ่าตัดผ่านแผลเล็ก

โดยยังคงหลักการเหมือน การผ่าตัดแบบเปิด ข้อดีของการผ่าตัดผ่านแผลเล็กคือ การลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจากแผลผ่าตัดที่ใหญ่ อย่างไรก็ตาม MIS ต้องการ high

technology และทักษะของการผ่าตัดผ่านกล้อง นอกจากนั้นในการผ่าตัด MIS จำเป็นต้องมีการสร้างพื้นที่ เพื่อช่วยในการผ่าตัด เช่น laparoscopy ต้องใช้ carbon dioxide

ในการยกผนังหน้าท้องขึ้นจากอวัยวะ ในช่องท้อง ในขณะเดียวกัน carbon dioxide ก็จะมีผลต่อร่างกายคือ เมื่อมีการ absorb ผ่าน peritoneal membrane เข้าสู่ circulation

ทำให้เกิด hypercarbia และrespiratory acidosis นอกจากนั้นผลของ pressure ที่เพิ่มขึ้นในช่องท้อง ทำให้ venous return และcardiac output ลดลง นอกจากนั้น อาจจะมี

vagovagal respond และมี bradycardia ซึ่งอาจจะทำให้มี hypotension ได้ การมี

venous return ลดลงอาจทำให้เกิด deep venous thrombosis ได้ การมี pressure ที่สูงในช่องท้อง ก็อาจทำให้มี renal blood flow ลดลง และมี urine output ลดลง และการ เพิ่ม abdominal pressure ก็มีผลทำให้มีการเพิ่มของ intrathoracic pressure อาจทำให้มี barotrauma ในผู้ป่วยบางรายได้ การดมยาสลบในการทำผ่าตัด laparoscopy

จึงต้องมีความรู้ pathophysiology ของ CO2 pneumoperitoneum ในส่วนของศัลยแพทย์ จำเป็นต้องมีความรู้เกี่ยวกับ laparoscopic access (trocars) และ instruments, patient positioning และ operative technique เป็นอย่างดี การผ่าตัด

laparoscopy มีความแตกต่างจากการผ่าตัดแบบดั้งเดิม หลายอย่าง เช่น

การมองเห็นใน laparoscopy จะเป็น 2 มิติ การใช้และการเคลื่อนไหว

ของเครื่องมือก็จะแตกต่างกันอย่าง มากทำให้ผู้ที่จะต้องทำการผ่าตัด MIS จำเป็นต้องมีเรียนรู้และฝึกฝน โดยอาจใช้ simulator หรือ training box จะช่วยเพิ่มความสามารถในการผ่าตัด MIS ได้เป็นอย่างดี

Suggested readings

1. Spight DH, et al. Minimally Invasive Surgery, Robotics, Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, and Single-Incision Laparoscopic Surgery in Brunicardi FC, Andersen DK, Billar TR, et al (editors). Schwartz’s principles of surgery (10th edition). 2014. McGrawHill, New York. pp.415-442

2. Minimally invasive surgery. in Tawnsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL (editors) Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice (19th edition) 2012 Elsevier

พุชฌงค์ ทิมรัตน์ Poochong Timratana

กลุ่มงานศัลยกรรม โรงพยาบาลราชวิถี

MINIMALLY INVASIVE SURGERY (MIS)

3. Soper NJ, Scott-Conner (editors). The SAGES Manual: Volume 1 Basic Laparoscopy and Endoscopy (3rd edition) 2012. Springer

4. Whelan RL, Fleshman JW, Fowler DL (editors). The SAGES Manual: Perioperative Care in Minimally Invasive Surgery 2006. Springer

Vessel Ligation in Minimally Invasive Procedures

I. Mechanical occlusion devices

1. Sutures Advantages Can be used just about anywhere Varieties of sizes, lengths and materials Disadvantages The process to clamp, cut and tie is time-consuming Limited access into difficult-to-reach areas Learning curve for laparoscopic suturing Foreign material left behind may leads to formation of adhesions and can result in bowel obstruction Instrument change to scissors when cutting is needed

2. Clip Advantages Easy to use Can be used just about anywhere Varieties of sizes, lengths and materials Disadvantages Clips can become dislodged post operatively Foreign material left behind may leads to formation of adhesions and can result in bowel obstruction Instrument change to scissors when cutting is needed

3. Vascular Staplers Advantages Hemostatic results may be consistently reproducible and reliable. Easy to use Varieties of sizes, lengths and materials Disadvantages Multiple staple reloads can become expensive. Stapler can misfire which will provoke the knife blade to be activated without the staples on a vessel. Foreign material left behind may leads to formation of adhesions and can result in bowel obstruction

ปณต ยิ้มเจริญ Panot Yimcharoen

กองศัลยกรรม โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช

HEMOSTASIS IN MINIMALLY INVASIVE PROCEDURES

II. Energy-based coagulation devices

1. Electrosurgical coagulation Monopolar and Bipolar use RF energy to generate heat in tissue resulting in

cutting

and coagulation

Advantages Relatively inexpensive

Easy to use

Varieties of sizes and lengths

No foreign materials left behind

Disadvantages Limited ability to seal medium or large sizes of vessels

Proximal thrombus coagulation

Thermal spread depending on the instruments used

2. Ultrasonic coagulation Ultrasonic technology: Conversion of electrical

Energy to mechanical motions

Advantages Facilitate dissection

Easy to use

No foreign materials left behind

Disadvantages Limited ability to seal vessel up to 3-5 mm in diameter (depending on the

instrument’s models)

Proximal thrombus coagulation

Surgical plume may reduce visibility in MIS

Thermal spread depending on the instrument used

3. Vessel Sealer Use RF energy + pressure to achieve tissue fusion (permanent seal)

Advanced Bipolar (Lower voltage systems, Ability to seal 7mm vessels,

Mechanical cutting)

Advantages Reliable seal on vessel up to and including 7 mm in diameter

Permanent tissue fusion

May facilitate dissection (depending on instrument used)

Easy to use

Reduce blood loss and operation time

Varieties choices of instruments

No foreign materials left behind

Disadvantages Surgical plume may reduce visibility in MIS

Thermal spread depending on the instrument used

4. The Synergistic Energy technology Enhanced sealing and coagulation capability Enhanced cutting speed Simultaneous coag & cut No mechanical blade for cutting Cutting occurs regardless of tissue impedance level. Reduced sticking due to the probe oscillation.

We have a wide selection of tools dedicated to vessel ligation in Minimally Invasive Procedures. However it is a necessity that we properly select the most suitable tools in a specific situation.

การปลูกถ่ายอวัยวะเป็นการนำgraftไม่ว่าจะเป็น cell, tissue, organ จาก ที่ใดที่หนึ่งหรือบุคคลใดบุคคลหนึ่งไปยังอีกที่หนึ่งหรืออีกบุคคลหนึ่งโดยแบ่งชนิดตาม

ประเภทของgraft ได้เป็น autograft, allograft และ xenograft การปลูกถ่ายอวัยวะใน

ทางคลินิกนั้นถือเป็นการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยที่มีการทำงานของอวัยวะล้ม

เหลวระยะสุดท้ายไม่ว่าจะเป็น หัวใจ ปอด ไต ตับ ตับอ่อน ลำไส้เล็กและอื่น ๆ ในที่นี้จะ

กล่าวเฉพาะการปลูกถ่ายอวัยวะในช่องท้องที่ผ่าตัดกันอย่างแพร่หลายในประเทศไทย

เท่านั้นได้แก่ การปลูกถ่ายไต ตับและตับอ่อน

การปลูกถ่ายไตเป็นการปลูกถ่ายอวัยวะที่พบมากที่สุดโดยทั่วไปผู้ป่วยที่

เข้ารับการปลูกถ่ายไตจะมีค่า creatinine clearance น้อยกว่า 15 ml/min และต้องผ่าน

การประเมินในด้านต่าง ๆ ได้แก่ด้านอายุรกรรม ศัลยกรรม จิตเวชและด้านภูมิคุ้มกัน

โดยทั่วไปผู้ป่วยจะต้องมีหมู่เลือดที่ตรงกันหรือเข้ากันได้ มี HLA ที่ใกล้กันมากที่สุดและมี negative cross matching

การปลูกถ่ายตับเป็นอวัยวะที่มีปัญหาการเกิด rejection น้อยที่สุดโดยจะ

พิจารณาเฉพาะหมู่เลือดที่ตรงกันหรือเข้ากันได้ ไม่ต้องพิจารณาความเหมือนกันของ

HLA และไม่ต้องรอผล cross matching การปลูกถ่ายตับนั้นโดยทั่วไปจะทำในผู้ป่วยที่

MELD score ตั้งแต่ 15 เป็นต้นไปเนื่องจากผู้ป่วยจะมีอัตราการรอดชีวิตที่ 1 ปีด้วยการ

ปลูกถ่ายตับมากกว่าอยู่ด้วยตับเดิมของตนเอง

การปลูกถ่ายตับอ่อนเป็นการปลูกถ่ายอวัยวะที่คำนึงถึงคุณภาพชีวิตเป็น

สำคัญในผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 1 โดยมักทำร่วมกับการปลูกถ่ายไตในผู้ป่วยที่เป็น

เบาหวานประเภทที่ 1 และมีภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายร่วมด้วย โดยจะทำให้ การ

ควบคุมน้ำตาลในเลือดดีมากขึ้นทำให้อัตราการรอดชีวิตของไตและผู้ป่วยดีขึ้น

บัณฑูร นนทสูติ Bunthoon Nonthasoot

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

BASIC PRINCIPLES OF ORGAN TRANSPLANTATION

Brain death - Etiology of brain death - Brain death criteria - Physiologic effect of brain death - Cardiovascular instability - Pulmonary instability - Endocrine & Metabolic instability - Hypothermia - Coagulopathy Donor management - Organ preservation - Organ cooling - Preservative solution - Euro-Collins solution - UW (University of Wisconsin) solution - HTK solution - Organ procurement - Donor operation - Preparation for cold perfusion - Organ cold perfusion - Cold dissection

เมธี สุธีรศานต์ Methee Sutherasan

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

DONOR ORGAN MANAGEMENT

Risk identification and management in surgery

วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ทราบถึงการจัดแบ่งกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงของการผ่าตัด

2. เพื่อให้ทราบถึงเครื่องมือที่ใช้สำหรับการแยกกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงของการผ่าตัด

3. เพื่อสามารถเตรียมการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม

4. เพื่อสามารถประเมินความเสี่ยงเกี่ยวกับระบบหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด

Suggested readings

Sabiston Textbook of Surgery 19th editions

1. Al-Mousawi A, et al. Chapter 6 Metabolism in surgical patients.

2. Neumayer L, et al. Chapter 11 Principles of preoperative and operative

surgery

3. Mahmoud N, et al. Chapter 13 Surgical complications

Schwartz’s Principles of Surgery 10th editions

1. Corbett SA, et al. Chapter 2 Systemic response to injury and metabolic

support

กวีศักดิ ์ จิตตวัฒนรัตน์ Kaweesak

Chittawatanarat

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

RISK IDENTIFICATION AND MANAGEMENT IN SURGERY

บทนำ aging คือ กระบวนการที่นำไปสู่การลดภาวะสมดุลของร่างกายและเพิ่ม

ความอ่อนแอของอวัยวะต่างๆ ในขณะที่ senescence (ความชราภาพ) หมายถึงกระบวนการของอายุที่เพิ่มขึ้นและความเสื่อมลง

Characteristics of aging ประกอบด้วย 1.increased mortality with age after maturation 2.changes in biochemical composition in tissues with age

3.progressive decrease in physiologic capacity with age เช่น การลด glomerular

filtration rate, maximal heart rate และ vital capacity 4.reduced ability to respond adaptively to environmental stimuli with age 5.increased susceptibility and vulnerability to disease

โดยทั่วไปใช้ 30-day mortality and morbidity เป็นตัวชี้วัดความสำเร็จ

ของการผ่าตัด แต่ในผู้สูงอายุให้คำนึงถึง functional and cognitive impairment เป็นหลัก เนื่องจากร้อยละ 56 ของผู้ป่วยที่พักรักษาตัวในสถานดูแลผู้ป่วย มีความรู้สึกว่าการเสียชีวิตดีกว่าการที่ต้องพักรักษาตัวในสถานดูแลผู้ป่วย การรักษาผู้ป่วยสูงอายุ โดยเฉพาะที่ต้องการการผ่าตัดรักษาจำเป็นต้องได้รับการประเมินว่าผู้สูงอายุรายนั้นจะได้ประโยชน์จากการผ่าตัดรักษาจริงหรือไม่ โดยการใช้ comprehensive geriatric

assessment (CGA) ซึ่งประกอบด้วยการประเมินความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน การใช้เครื่องมือในการดำเนินชีวิต โรคร่วม การพบ geriatric syndrome ภาวะโภชนาการ การได้รับการดูแลจากสังคม

Specific postoperative complications แม้ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดจะคล้ายคลึงกันในทุกกลุ่มอายุ แต่ผู้สูง

อายุซึ่งมี physiologic capacity และ reserve ต่ำ จะมีภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่างจากกลุ่มอายุอื่น ได้แก่ delirium, aspiration และ deconditioning

Suggested readings

1. Hardin RE, Zenilman ME. Surgical considerations in the elderly. In: Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, et al, editors. Schwartz’s principles of surgery. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2014: p. 1923-39.

2. Dardik A, Berger DH, Rosenthal RA. Surgery in the geriatric patient. Sabiston’s text book of surgery. 19th ed. p: 328-57.

ธีรนุช บุญพิพัฒนาพงศ์ Teeranut Boonpipattanapong

หน่วยศัลยศาสตร์ลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

PERIOPERATIVE CARE IN GERIATIC PATIENTS

3. Rosenthal RA, Zenilman ME, Katlic MR, editors. Principles and practice of

geriatric surgery. 2nd ed. New York: Springer. 2011.

ในภาวะปกติร่างกายผู้ใหญ่ประกอบด้วยน้ำ (total body water) ประมาณ

60% ของน้ำหนักตัว โดยค่าประมาณนี้อาจจะแตกต่างกันไปตามอายุ เพศ และน้ำหนัก

แบ่งออกเป็น 2 ส่วนหลักคือ intracellular fluid (ICF) ประมาณ 40% ของน้ำหนักตัว และ extracellular fluid (ECF)ซึ่งประกอบด้วย interstitial fluid และ plasma รวมกันประมาณ

20% ของน้ำหนักตัว น้ำในร่างกายประกอบด้วย ionized และ non-ionized substance

และมีผลรวมcation และ anion ในแต่ละcompartment เท่าๆกัน cation หลักใน ECF

คือ sodium มีความเข้มข้นประมาณ 142 mEq/L ส่วน ICF cation หลักคือ potassium

ประมาณ 150 mEq/L องค์ประกอบเหล่านี้ทำให้เกิด osmoticity ขึ้น และปกติจะมีค่าเท่ากันทั้ง 2 compartments เมื่อมีการเปลี่ยนแปลง osmolarity ร่างกายจะปรับสมดุลโดย

redistribution free water เพื่อให้ osmolality ในแต่ละ compartment เท่ากัน ปริมาตรของ total body water จะมีความสัมพันธ์ กับ serum sodium concentration

ผู้ป่วยศัลยกรรมมักจะมีความผิดปกติของ body fluid และ electrolytes

เช่นการเสียสารน้ำทาง GI tract หรือ third space loss ซึ่งอาจจะเกิดจากตัวโรค หรือเป็นจากหลังการผ่าตัด ซึ่งต้องนำมาพิจารณาในการเลือกให้สารน้ำ

Figure: Body fluid compartment in a 70-kg man

Suggested reading

Greenfield’s surgery scientific principles&practice, 5th edition

Chapter 10: Fluids, Electrolytes, and Acid–Base Balance, p189-213

เศรษฐบุตร เอื้อพานิชเจริญ Setthabutr Eaupanitcharoen

โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

BODY FLUID PHYSIOLOGY AND ELECTROLYTES HOMEOSTASIS

Nutrition assessment and nutritional therapy in surgical patients

วัตถุประสงค์ 1.เพื่อให้ทราบการคัดกรองและการประเมินภาวะโภชนาการในผู้ป่วยศัลยกรรม

2.เพื่อให้เข้าใจการเตรียมภาวะโภชนาการทีเหมาะสมในผู้ป่วยสำหรับการผ่าตัด

3.เพื่อให้เข้าใจถึงการให้อาหารแก่ผู้ป่วยที่มีภาวะเครียดและการอดอาหาร 4.เพื่อสามารถคำนวณการให้พลังงานที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย

5.เพื่อให้ทราบถึงแนวทางปฏิบัติในการให้อาหารในผู้ป่วย

Suggested readings

Sabiston Textbook of Surgery 19th editions

1. Al-Mousawi A, et al. Chapter 6 Metabolism in surgical patients.

2. Neumayer L, et al. Chapter 11 Principles of preoperative and operative

surgery

3. Mahmoud N, et al. Chapter 13 Surgical complications

Schwartz’s Principles of Surgery 10th editions

1. Corbett SA, et al. Chapter 2 Systemic response to injury and metabolic

support

กวีศักดิ ์ จิตตวัฒนรัตน์ Kaweesak

Chittawatanarat

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์

NUTRITION ASSESSMENT AND NUTRITIONAL THERAPY IN SURGICAL PATIENTS

วิวัฒนาการของ endoscope นั้นเริ่มมีมาตั้งแต่สมัยอียิปต์แต่ถูกใช้ตรวจ

ในส่วนของ vagina และ anus เท่านั้น ต่อมาที่มีหลักฐานการตีพิมพ์บันทึกในปี ค.ศ.

1800 Boziniได้ในใช้เครื่องมือ endoscope เพื่อตรวจbody orifice ได้แก่ Urethra, urinary bladder, vagina

ปี ค.ศ. 1950 เป็นช่วงที่เข้าสู่ยุคของ Fiberoptics scopes และได้ถูก

พัฒนาเครื่องมือให้ดีขึ้นต่อมาเรื่อยๆอีกทั้งยังได้นำเครื่องมือ endoscope มาประยุกต์ช่วยในการผ่าตัดเพื่อลดการบาดเจ็บจากแผลผ่าตัดอีกด้วยเช่น NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)

พื้นฐานของ NOTES จะคล้ายกับหลักการผ่าตัดแบบ Laparoscope

ได้แก่ insufflation , intracavitary visualization of target organ , retraction ,

exposure dissection , tissue removal เพียงแต่หลักการที่ต่างกันออกไปคือ การใส่

camera และเครื่องมือผ่าตัดผ่าน natural orifice (mouth , anus , urethra , vagina)เข้าสู่ช่องท้อง (Intraperitoneum) หรือช่องอก(Intrathoracic) เพื่อทำการผ่าตัดอวัยวะในช่องท้องหรือทรวงอก

การผ่าตัดแบบ POEM (Per oral endoscopic myotomy) ซึ่งเป็นส่วน

หนึ่งของการผ่าตัดแบบ NOTES ที่มีประโยชน์มากในการรักษา achalasia

!1

ณัฐพล อาภรณ์สุจริตกุล Nuttapon Arpornsujaritkun

หน่วยศัลยศาสตร์หลอดเลือดและปลูกถ่ายอวัยวะ ภาควิชาศัลยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

ENDOSCOPIC SURGERY

ความปลอดภัยของผู้ป่วย

ความผิดพลาดในการให้บริการทางการแพทย์เกิดขึ้นได้บ่อย ผลอันไม่พึง ประสงค์จากการดูแลรักษาอาจส่งผลให้แพทย์ พยาบาล และฝ่ายผู้ป่วยและญาติผิดใจกัน ความผิดพลาดเพียงครั้งเดียวอาจทำลายอาชีพของแพทย์ได้ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไม่ควรเป็นเหตุในการลงโทษบุคคล แต่ควรมองว่าเป็นปัญหาของระบบ ความปลอดภัยผู้ป่วยเป็นศาสตร์ที่ประกอบด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์ และสามัญสำนึกเพื่อลดผลจากความผิดพลาดของมนุษย์ในงานประจำ ประมาณ ¾ ของความผิดพลาดที่พบในการฟ้องร้องแพทย์นั้น เกิดในมือของศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ และได้รับการฝึกอบรมครบถ้วน แม้การบาดเจ็บในระหว่างผ่าตัดจะเกิดขึ้นถึง 40% ในคดีที่ผู้ป่วยฟ้องร้องแพทย์ แต่มีผลเป็นจุดอ่อนของคดีเพียง 12% เท่านั้น แต่ปัญหาการสื่อสาร และการฝ่าฝืนไม่ทำตามเวชปฏิบัติที่ดี เป็นส่วนสำคัญของข้อบกพร่องถึง 1/3 ของคดีเหล่านั้น การทำงานเป็นทีม และการสื่อสารเป็นปัจจัยที่มีความสำคัญทีมีผลต่อคุณภาพการ ดูแลรักษา และเป็นสิ่งที่จำเป็นสำหรับการสร้างวัฒนธรรมเพื่อความปลอดภัย 60-72% ของอุบัติการณ์ที่ต้องเฝ้าระวัง เป็นผลสืบเนื่องจากการสื่อสารที่คลาดเคลื่อน โดยเฉพาะในช่วง perioperative period WHO จึงได้พัฒนา surgical safety checklist เพื่อตรวจสอบทั้งช่วงที่นำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด (sign in) การขอเวลานอกก่อนลงมีดผ่าตัด (time out) รวมถึง briefings และการสรุปก่อนจะเสร็จผ่าตัด (sign out, debriefings) เพี่อช่วยให้ทีมรับรู้ข้อมูลที่สำคัญโดยทั่วถึง และสามารถช่วยพัฒนาวัฒนธรรมความปลอดภัยและลดความล่าช้าในห้องผ่าตัด เหตุการณ์ที่ไม่ควรให้เกิดขึ้น (surgical “never events”) ได้แก่ เครื่องมือและ อุปกรณ์ตกค้าง การผ่าตัดผิดตำแหน่ง และการเสียชีวิตในวันที่ผ่าตัดของผู้ป่วยที่เดิมมีสุขภาพดี (ASA Class 1)

ความเข้าใจและเห็นใจของผู้ป่วยเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดที่มีผลต่อการตัดสินใจว่าจะฟ้องร้องแพทย์หรือไม่

suggested readings

- Chen CL, Cooper MA, Mark L. Shapiro ML, Angood PB, Makary MA. Patient Safety. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al., editors. Schwartz’s Principles of Surgery. 1. 10 ed. New York: McGraw-Hill Education; 2015. p. 365-97.

มนวัฒน์ เงินฉ่ำ

สาขากุมารศัลยศาสตร์

คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

TOWARD SURGICAL PATIENTS SAFETY

RCST%BS%coursesOther%RCST%courses

Ins2tu2onSelf5study

1.Acute(care(in(surgical(pa1ents%

%%

%

Ini2al%care%in%trauma%pa2ents

■■■■

■■

Evalua2on%of%trauma%pa2ents

■■■■■

■■

Triage%system%in%traum

a%

%■

■■Mass%causalty%m

anagement

■■

%■

Neurological%m

anagement%In%traum

a%pa2ents%

■■%

■Acute%m

anagement%in%burn%

■■■%

■%

Burn%severity%assessment

Ini/al%fluid%managem

ent%in%burn

Managem

ent%of%trauma2c%w

ounds■

%■■

■Bites%and%strings%

%%

%■■

Acute%managem

ent%of%common%surgical%em

ergencies%

%■■■

■■Peritoni/s

Gut%obstruc/on

Gastrointes/nal%bleeding

กรอบเนื้อหาซึ่งใช้ในการสอบวิทยาศาสตร์พื้นฐานทางศัลยศาสตร์ ปีการศึกษา 2558 และน้ำหนักของกระบวนการเรียนรู้ที่คาดหวัง

RCST%BS%coursesOther%RCST%courses

Ins2tu2onSelf5study

2.Surgical(cri1cal(care%

%%

%

Fluid%and%electrolytes%care■■■

%■■

■■■Ven2latory%support

%%

■■■%

Shock%and%hemodynam

ic%support■■■

%%

%

Nutri2on

■■■%

%%

Nutri/onal%assessment

Metabolic%response%to%stress/nutri/onal%depriva/on

Nutri/onal%support%(enteral,%parenteral)

RCST%BS%coursesOther%RCST%courses

Ins2tu2onSelf5study

3.Specific(areas(in(surgery

Surgical%oncology■■■

%■

■■Basic%cancer%biology

Principles%of%cancer%managem

ent%

Organ%transplanta2on

■■■%

■■■

Basic%transplanta/on%immunology

Brain%death%and%organ%procurement

Donor%and%organ%managem

ent%in%Thailand

Common%transplanta/on%in%Thailand

Surgical%infec2on■■■

%%

%

Basic%microbiology

Pharmacology%of%an/m

icrobial%agents

Sources%control

Risk%of%infec/on%in%surgeons

Survival%sepsis%campaign

RCST%BS%coursesOther%RCST%courses

Ins2tu2onSelf5study

4.Surgical(technology/innova1on(and(opera1ve(surgery

Common%m

aterials%used%in%surgery%(suture,%prosthesis)%

%■■■

■■Com

monly%used%surgical%instrum

ent%

%■■■

■■Minim

ally%invasive%surgery■■■

%%

%

Endoscopic%surgery■■■

Laparoscopic%surgery■■■

Robo/c%surgery■■■

Hemosta2c%m

aterials%and%instruments

%%

■■■%

Wound%care%and%m

aterials%used%in%wound%m

anagement

■■■%

%%

Basic%science%of%wound%healing

■■Managem

ent%of%various%types%of%wound

■■■

Surgical%techniques%used%in%anastomoses

■■■

Opera2ve%surgery

■■■

Posi/oning■

■■

Asep/c%techniques■

■■Manner%in%surgical%opera/on

■■Applied%Surgical%anatom

y■■■

Applied%%surgical%anatomy%of%the%neck

■■■

Applied%surgical%anatomy%of%the%abdom

en%and%pelvis■

■■Surgical%anatom

y%of%the%vascular%system■

■■

RCST%BS%coursesOther%RCST%courses

Ins2tu2onSelf5study

5.Periopera1ve(care(and(surgical(complica1ons

Preopera2ve%assessment

■■■%

%%

Cardiovascular%evalua/on

Principles%of%anesthesiology%

%■■■

%

Anesthesia%(Local/Regional/General)

Pain%managem

ent

PreManesthe/c%evalua/on%and%preMmedica/on

Periopera2ve%care%in%specific%pa2ents■■■

%%

%

Pa/ents%undergoing%endocrine%surgery

Morbid%obesity

Pregnant%pa/ents

Extreme%age%pa/ents%(Pediatric,%Geria/c)

Surgical%complica2ons

■■■%

%%

Risk%assessment

Detec/on%and%managem

ent%of%common%com

plica/ons

อนุกรรมการวิทยาศาสตร์พื้นฐานศัลยศาสตร์ ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย 2558-2560

ที่ปรึกษา นายแพทย์ธนพล ไหมแพง นายแพทย์พรชัย โอเจริญรัตน ์นายแพทย์สุทธจิต ลีนานนท์ นายแพทย์ทรงชัย สิมะโรจน ์ นายแพทย์วิทูร ชินสว่างวัฒนกุล

ประธานคณะอนุกรรมการ นายแพทย์สุขไชย สาทถาพร อนุกรรมการ นายแพทย์กฤษณ์ แก้วโรจน์ นายแพทย์กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์ นายแพทย์กษิดิน วิทูภิญโญภาพ นายแพทย์กิตติพงศ์ ชัยบุตร นายแพทย์เกรียงศักดิ์ เจนวิถีสุข นายแพทย์ขวัญชัย ลาวัลย์วงษ์ นายแพทย์เจษฎา อธิกคุณากร นายแพทย์ชีพาคม ภาภัทราดล นายแพทย์เชิดศักดิ์ ไอรมณีรัตน์ นายแพทย์ณัฐวุฒิ เสริมสาธนสวัสดิ ์นายแพทย์ดุลยพัฒน์ สงวนรักษา นายแพทย์ต้น คงเป็นสุข นายแพทย์ทวิวัฒน์ สุโรจนะเมธากุล นายแพทย์ธวัชชัย อัครวิพุธ นายแพทย์บุรภัทร สังข์ทอง นายแพทย์ปณต ยิ้มเจริญ นายแพทย์ปรีดา สัมฤทธิ์ประดิษฐ์ นายแพทย์ปวัน จันท์แสนโรจน์ นายแพทย์พลวิช นัยสวัสดิ์ นายแพทย์พุชฌงค์ ทิมรัตน์ นายแพทย์พุทธิพร เย็นบุตร นายแพทย์พรเทพ ศรีมโนทิพย์ นายแพทย์ภาณุวัฒน์ เลิศสิทธิชัย นายแพทย์ภิเษก บุญธรรม นายแพทย์มาวิน วงศ์สายสุวรรณ นายแพทย์เรวัต วาราชนนท์ นายแพทย์วร์ ลุวีระ นายแพทย์วรเทพ กิจทวี นายแพทย์วรมินทร์ เหรียญสุวรรณ นายแพทย์วรัญญู จิรามริทธ์ นายแพทย์วรุตม์ โล่ห์สิริวัฒน์ นายแพทย์วันปรีดี ตันเสนีย์

นายแพทย์วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา นายแพทย์เศรษฐบุตร เอื้อพานิชเจริญ นายแพทย์สกล สิงหะ นายแพทย์สมชาย เรืองวรรณศักดิ์ นายแพทย์สมฤทธิ์ มหัทธโนบล นายแพทย์สรวิชญ์ วิจิตรวารกุล นายแพทย์สาธิต ศรีมันทยามาศ นายแพทย์สิริพงศ์ สิริกุลพิบูลย ์นายแพทย์สืบวงศ์ จุฑาภิสิทธิ์ นายแพทย์โสภณ ศิวชาติ นายแพทย์องอาจ วิจินธนสาร นายแพทย์อธิศพันธุ ์ จุลกทัพพะ นายแพทย์อัครพร ดีประเสริฐวิทย์ นายแพทย์อัฐพร ตระการสง่า นายแพทย์อัศวิน คนชม แพทย์หญิงจิราภรณ์ โกรานา แพทย์หญิงธีรนุช บุญพิพัฒนาพงศ์ แพทย์หญิงปิยนุช พูตระกูล แพทย์หญิงวรรณนิสา ภู่เจริญ แพทย์หญิงวิจิตรา อาสาฬห์ประกิต แพทย์หญิงศิริลักษณ์ ประภาศรีวรกุล นายแพทย์สุรศักดิ์ สังขทัต ณ อยุธยา (เลขานุการ)